DOKUMEN MEDIK

IDENTITAS
Nama

: Ibu BR G2P1A0H1

Umur

:25 tahun

Alamat

: Sedau, Narmada

Pekerjaan

:Ibu Rumah Tangga

ANAMNESIS

KU
RPS

: Pasien datang ke RSUP NTB dengan keluhan ketuban pecah.

: Pasien merupakan rujukan dari PKM Narmada.Pasien
mengeluh sakit perut sejak jam 02.00 pada tanggal 27 Maret 2012.
Ia mengeluh air ketubannya sudah pecah. Selain itu dari

pemeriksaan di PUSKESMAS dikatakan ia menderita anemia.

RPD
: (-)
RPK
: (-)
Riw. Pengobatan
: Pasien rutin melakukan ANC di PKM Narmada
Riw. Kehamilan Dahulu : Pernah melahirkan anak perempuan hidup, ditolong oleh bidan,
dengan berat 3 kg, sekarang berumur 6 tahun.

PEMERIKSAAN FISIK

Keluhan BAK
Keluhan BAB

Data Psikososial

Komunikasi

Pemeriksaan fisik
a. Tanda vital

: Baik

: (-)
: (-)

b.
c.

d.
e.
f.
g.
h.

1. Tekanan darah
: 100/80 mmHg
2. Nadi
`
: 88 kali/menit
3. Suhu
: 36,70C
4. Pernafasan
: 20 kali/menit
Sistem persarafan
GCS
: 15 (kesadaran kompos mentis)
Sistem sensorik
1. Penglihatan
: baik
2. Sclera
: tidak ikterus
3. Konjungtiva
: anemis
4. Pendengaran
: baik
Sistem pernafasan
Keluhan : tidak ada
Sistem jantung/peredaran darah
Keluhan : tidak ada
Leher
Keluhan : tidak ada
Abdomen
: membesar (+), striae gravidarum (+), scar (-)
Sistem reproduksi
Kawin
: 2 kali
Dengan suami sekarang : 3 tahun
Kawin pertama kali
: 18 tahun
Haid menarke
: 15 tahun
Lamanya
: 7 Hari
Darah
: Encer
Siklus
: 28 hari teratur
HPHT
: 15 juli 2011
HPL
: 22 april 2012
Darah putih
: Ya
Payudara
: pembesaran simetris, putting susu menonjol dan bersih,

areola mama hitam

Riwayat ANC
Umur Kehamilan

- Jam 10.20
Palpasi

Auskultasi DJJ
VT

Jam 11.30

: 7 kali
: 36 minggu
: TFU 28 cm, TBJ 2635 gram, single, Puki, kepala sudah
masuk PAP teraba 4/5 bagian
: Irama 11-11-11/menit, frekuensi 132 kali/menit
: pembukaan 1 cm, eff 10%, teraba kepala,penurunan HI,
tidak teraba bagian bagian terkecil/ umbilical cord,
ketuban jernih

His
Auskultasi DJJ

- Jam 14.00
His
Auskultasi DJJ
VT

- Jam 15.00
His
Auskultasi DJJ

- Jam 15.30
His
Auskultasi DJJ
VT

- Jam 16.00
His
Auskultasi DJJ
VT

:: Irama 11-11-13/menit, frekuensi 140 kali/menit

:+
: Irama 11-12-12/menit, frekuensi 140 kali/menit
: pembukaan 2 cm, eff 25%, teraba kepala, penurunan HII,
tidak teraba bagian bagian terkecil/ umbilical cord
:: Irama 11-12-13/menit, frekuensi 144 kali/menit
:: Irama 11-12-12/menit, frekuensi 140 kali/menit
: pembukaan 2 cm, eff 25%, teraba kepala, penurunan HII,
tidak teraba bagian bagian terkecil/ umbilical cord

: + (4x dalam 10 menit , durasi 40 detik)

: Irama 12-12-13/menit, frekuensi 148 kali/menit
: pembukaan lengkap, teraba kepala, penurunan HIV, tidak
teraba bagian bagian terkecil/ umbilical cord, ketuban
jernih.
Ibu sudah ingin mengedan

RESUME
Seorang wanita berumur 25 tahun dibawa keluarganya atas rujukan dari PKM Narmada ke RSUP
NTB, dengan keluhan sakit perut dan KPD. Sakit perut dirasakan sejak jam 02.00 pada tanggal
27 maret 2012. Saat itu ia juga mengeluh ketubannya sudah pecah. Dari pemeriksaan di
PUSKESMAS dikatakan ia menderita anemia. Pasien mengaku rutin melakukan ANC di PKM
Narmada. Riwayat Kehamilan Dahulu, pasien pernah melahirkan anak perempuan hidup,
ditolong oleh bidan, dengan berat 3 kg, dan sekarang berumur 6 tahun. Berdasarkan pemeriksaan
fisik ditemukan masih dalam batas normal, namun konjungtiva tampak pucat.

ASSESMENT

Tidak pernah haid menunjukkan adanya kehamilan

Sakit perut sakit perut dengan frekuensi yang semakin tinggi mengarah pada semakin

dekatnya waktu melahirkan

Ketuban Pecah jam 02.00 ketuban sudah pecah sebelum tanda in partu (KPD)
Abdomen membesar menunjukkan terdapat janin dalam Rahim pasien
Striae gravidarum dan areola mama berwarna hitam karena peningkatan sekresi MSH

pada ibu hamil sehingga menimbulkan garis-garis hitam di bagian tengah perut ibu.
Pembesaran payudara pembesaran payudara terjadi karena peningkatan sekresi

hormone-hormon seperti estrogen, progesterone, hCS, dan lain-lain.

Konjungtiva pucat merupakan tanda anemia

PLANNING
-

Diberikan Ampicilin injeksi 1 gr karena ketuban sudah pecah sebelum tanda in partu.
Cek laboratorium : DL, HBsAg
Pemberian Larutan RL dan diberikan drip oksitosin
o 14.00 : 8 drip
o 15.00 : 12 drip
o 15.30 : 16 drip
o 16.00 : 20 drip
Melakukan observasi kesra ibu dan janin
Melakukan Persiapan dan asuhan persalinan normal