Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. GS DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHRONIC


KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG HEMODIALISA
RSUD Dr. M. SOEWANDHI SURABAYA
Tanggal 22-27 September 2014

Oleh :
ANIS ALRIYANTI PUTRI (143.0007)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN 2014

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. GS DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHRONIC
KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG HEMODIALISA
RSUD Dr. M. SOEWANDHI SURABAYA
Tanggal 22-27 September 2014

Oleh :
ANIS ALRIYANTI PUTRI (143.0007)

Mengetahui

Surabaya, 27 September 2014

Penguji pendidikan

Penguji Lahan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CHRONIC KIDNEY DISEASE
STIKES HANG TUAH SURABAYA

I. PENGKAJIAN
1.1 Identitas
Nama
: Tn. GS
Umur
: 52 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Kristen
Status
: Menikah
Alamat
: Surabaya
Suku/ bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SLTA
Penanggung jawab : ASKES
I.2 Riwayat Sakit dan Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan BAK sedikit, sering merasa lapar dan kadang pusing.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke ruang hemodialisa pada tanggal 22 september 2014 pukul
11.00 WIB diantar oleh istrinya. Pasien terpasang AV shunt sinistra. Pasien
menderita CKD sehingga harus dilakukan hemodialisa. Pasien melakukan
c.

hemodialisa 2x seminggu. Hasil TD 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit, Suhu 37.


Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sudah menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu,

kemudian pasien di anjurkan untuk melakukan hemodialisa.


d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan ibunya mengalami hipertensi.

e. Susunan keluarga
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: klien
: Tinggal serumah
: Ada hubungan
: Meninggal di rumah

5
2

f. Riwayat Alergi :
Suami klien mengatakan bahwa klien tidak mempunyai alergi terhadap
makanan maupun obat-obatan.
I.3 Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pasien mengatakan selalu rutin check up dan melaksanakan
hemodialisa 2x seminggu pada hari senin dan kamis.
b. Pola aktivitas dan latihan
1) Kemampuan aktivitas dan latihan
SMRS : Pasien mampu mandiri dalam melakukan perawatan dirinya serta
klien melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik.
MRS : Selama melaksanakan hemodialisa pasien membutuhkan bantuan
istri.
2) Kebersihan Diri

SMRS : Pasien mandi 2x sehari dan menggosok gigi pada saat mandi dan
setelah makan, keramas dalam 3 hari sekali dan potong kuku 1 minggu
sekali.
3) Rekreasi
Pada saat di rumah sakit yang dilakukan pasien untuk mengisi waktu
luangnya yaitu mengobrol dengan pasien hemodialisa lainnya atau
biasanya dibuat istirahat tidur.
c. Pola Nutrisi Metabolik
1) Pola makan
SMRS : Istri pasien mengatakan, pasien makan 3 kali/hari, habis 1 porsi,
dengan komposisi nasi, lauk.
MRS : ( sebelum HD : 54,6 Kg, setelah HD terakhir : 57,4 Kg )
2) Pola minum
SMRS : Frekuensi 5-6 gelas/hari, jenis air putih , 800 cc/hari
MRS : Frekuensi 1 botol , jenis air putih dan jumlah 200cc
d. Pola Eliminasi
1) BAB
SMRS : 3x/minggu biasanya pagi hari, konsistensi lunak berwarna kuning.
2) BAK
SMRS : BAK 1-2x/hari, jumlah 100 cc warna kuning.
MRS : BAK sekali sebelum HD, jumlah 10 cc.
e. Pola Istirahat Tidur
1) SMRS : pasien tidur siang jam 13.00 -14.00 WIB sedangkan tidur malam
selama 7 jam mulai jam 21.00-04.00 WIB. Jadi total tidur sehari 8 jam.
Pada saat dirumah tidak ada keluhan pola istirahat.
2) MRS : pasien mengatakan tidur siang selama 3 jam mulai jam 07.00-10.00
WIB . Pada saat dirumah sakit pasien mengalami susah tidur karena
merasa lapar
1.4 Pemerikasaan Fisik
1) Keadaan umum
klien sadar dengan kesadaran compos metis, GCS 4-5-6.
TTV
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu/Nadi
: 37,5 C/ 88x/menit
Pernapasan
: 24x/menit
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : sebelum HD : 54,6 Kg, setelah HD terakhir : 57,4 Kg
3) pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernafasan ( B1 : Breathing )
1) Inpeksi : Frekuensi nafas 24x/menit, pergerakan dada simetris, bentuk dada
normoches.

2) Palpasi
: gerakan dada simetris.
3) Perkusi
: Suara yang ditimbulkan sonor.
4) Auskultasi : suara napas vesikuler
b. Sistem Kardiovaskuler ( B2 : Blood )
1) Inspeksi
: Ictus cordis tak tampak teraba pada mid calvicula ICS 5, tidak
ada tanda- tanda pembesaran jantung.
2) Palpasi
: denyut nadi 88x/menit
3) Auskultasi : tekanan darah 120/80 mmHg dan mempunyai riwayat
Hipertensi
c. Persarafan ( B3 : Brain )
1) Tingkat kesadaran : Compos metis, klien sadar sepenuhnya, dapat
menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
2) GCS : 4-5-6 (Membuka mata spontan, bicara orientasi baik, gerakan
motorik mengikuti perintah ).
NI
: Penciuman normal
N II
: Mata klien normal
N III
: Klien mampu menggerakkan bola mata, mengangkat kelopak
mata, kontraksi pupil.
N IV
: Klien mampu menggerakkan mata ketaas dan kebawah
NV
: Klien mampu menggerakkan rahang bawah dan atas.
N VI
: Klien mampu menggerakkan mata kearah lateral.
N VII
: Klien mampu tersenyum dan semitris.
N VII
: Pendengaran klien normal
N IX
: Klien tidak ada kesulitan menelan dan tidak ada muntah
NX
: Klien mampu menelan dengan baik dan tidak ada kesulitan
unutuk membuka mulut
N XI
: Klien mampu menggerakkan leher dan kepala.
N XII
: Klien bicaranya jelas dan lidahnya simetris tidak ada
gangguan.
d. Perkemihan (B4 : Bladder )
BAK 1-2 x/hari, jumlah 100 cc warna kuning jernih tidak ada keluhan
dan pasien tidak terpasang kateter dan tidak ada masalah pada BAB.
e. Sistem Pencernaan (B5 : Bowel )
1) Inspeksi
: Keadaan kulit normal dan bersih, jumlah gigi lengkap, saliva
normal.
2) Auskultasi
: Bunyi peristaltic usus : 15x/menit ( N : 5 35 x/menit )
3) Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada pembesaran
lien dan tidak ada nyeri di titik Mc.Burney.
f. Muskuloskeletal (B6 : Bone )
1) Extermitas atas dextra : 5,5.5,5
2) Extermitas bawah dextra : 5,5.5,5
3) Extermitas atas sinistra :5,5.5,5
4) Extermitas bawah sinistra :5,5.5,5
j Pemerikasaan Penunjang

A. Laboratorium :
- Hemoglobin : 8,7/g%
( L.13,0-17/g%, P.11,5-16/g%)
- Eritrosit
: 2,84J/mm3 (L 3,9-5,0 Jl/mm3 , P 11,5-16 Jl/mm3)
- Hematokrit : 27,6%
(L.40-54% P. 35-45%)
- LED
: 65
(P <7 mm/jam L < 15 mm/jam)
- Eosinofil
: 2,6
- Basofil
: 0,4
- Neutrofil
: 52,8
- Limfosit
: 32,3%
( N : 50-70%)
- Monosit
: 11,9%
( N : 20-40%)
3
- Trombosit : 306 ribu/mm ( N : 150-400 ribu/mm3)
- MCV
: 30,6 fl
( N : 82-92 fl)
- MCH
: 31,5pg
( N : 27,0 31,0 pg )
- RDW-CV : 14,4g/dl
( N : 32,0 37,0 g/dl )
- MPV
: 8,40 fl
( N : 9,00 17,00 fl )
1.5 Pelaksanaan / terapi
Amlodipin
: 1x/hari
Sohobion
: 1x1

ANALISA DATA
Nama

: Tn.G

Jenis kelamin : Laki-laki


Ruang

Diagnosa keperawatan : CKD


Hari/ Tanggal

: 22 September 2014

: Hemodialisa

Data

Penyebab

o
1.

DS : Pasien mengatakan susah BAK

Retensi cairan

Masalah
Kelebihan

dan volume sedikit

volume cairan

DO :

dan elektrolit

- BB HD terakhir : 54,6 kg
- BB

: 57,4 kg

- turgor kulit menurun


- Input :1200 cc
- output : 100cc
- TD : 120/80 mmHg
- N : 88x/menit
- S : 37 C
DS : -.

3.

Sindrom uremia

Gangguan

DO :
-

integritas kulit
Kulit

ekstremitas

bawah

menghitam
Turgor kulit menurun
3
DS : Pasien mengatakan cepat lelah Peruboksigenasi
saat beraktivitas

jaringan yang tidak

DO :
-

Intoleransi
aktivitas

adekuat
Pasien

terlihat lemas
Pasien
terlihat

agak

pucat
- Hemoglobin : 8,7/g%
( L.13,0-17/g%, P.11,5-16/g%)
- Eritrosit
: 2,84J/mm3

PRIORITAS MASALAH
Nama

: Tn. GS

Jenis kelamin : Laki-laki


Ruang

: Hemodialisa

Diagnosa keperawatan : CKD


Hari/ Tanggal

: Senin, 22-09-2014

No

Masalah Keperawatan

Tanggal
Ditemukan

1.

Gangguan
keseimbangan 22 september
cairan
dan
kalium 2014
berhubungan dengan retensi
cairan

2.

Gangguan integritas kulit


22 september 2014
Berhubungan
dengan

Paraf
Teratasi

perawat

sindrom uremia
3.

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
oksigenasi jaringan yang
tidak adekuat

22 september 2014

DIAGNOSA
1. Gangguan keseimbangan cairan dan kalium berhubungan dengan retensi cairan
2. Nyeri berhubungan dengan proses infeksi
3. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan Proses filtrasi yang terganggu akibat
terganggunya kerusakan atau disfungsi GFR
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan akumulasi ureum dalam tubuh
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat

1.6
1.7
N

RENCANA KEPERAWATAN
1.8

Diagnosa

1.9

keperawatan

o
1.11 1.12 Gangguan
1.15
keseimbangan cairan dan
1
elektrolit
berhubungan
dengan
retensi
cairan,
natrium, dan kalium
1.13 Definisi: penurunan 1.16
cairan
intravaskuler,
interstitial, dan / atau
intraseluler. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
1.14 Batasan karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit
- Membran
mukosa/kulit kering
- Peningkatan
denyut
nadi,
penurunan
tekanan darah
- Pengisian
vena
menurun
- Perubahan
status

Tujuan dan

1.10

Intervensi

kriteria hasil
NOC :
1.17
Fluid balance
1.18
Hydration
Nutritional status :
food and fluid
Kriteria hasil:
Mempertahankan
urine output sesuai
dengan usia dan
BB,
BJ
urine
normal, HT normal.
Tekanan
darah,
nadi, suhu tubuh
dalam
keadaan
normal
Tidak ada tandatanda
dehidrasi,
elastisitas
turgor
kulit baik, membran
mukosa
lembab,
tidak ada rasa haus
berlebihan

NIC :
Fluid management
Timbang berat badan
1.19 R/ Asupan yang melebihi haluaran dan
peningkatan berat jenis urine dapat mengindikasikan
retensi cairan.
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
1.20 R/ Asupan yang melebihi haluaran dan
peningkatan berat jenis urine dapat mengindikasikan
retensi cairan.
Monitor vital sign
1.21 R/ perubahan parameter dapat mengindikasikan
perubahan status cairan dan elektrolit
Kolaborasikan pemberian cairan IV
1.22 R/ kelebihan cairan IV dapat memperburuk
kondisi pasien
Monitor status nutrisi
1.23 R/
Pembatasan
diet
dianjurkan
untuk
meningkatkan pemahaman dan kepatuhan cairan
Berikan penggantian nasogastrik sesuai output
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburukn (Lakukan dialisis)
1.24 R/ untuk mengawasi kelebihan cairan yang

mental
Konsentrasi
urin
meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan
berat
badan seketika
1.25 1.26 Nyeri
akut 1.30
berhubungan dengan proses
2
infeksi
1.27 Definisi : sensori yang
tidak menyenangkan dan 1.31
pengalaman profesional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya
kerusakan
serangan
mendadak
atau
pelan
intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir
yang dapat di prediksi dan
dengan durasi kurang dari 6
bulan
1.28 Batasan karakteristik :
- Laporan
secara
verbal/nonverbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi

meningkat.

NOC
1.32
Pain level
1.33
Pain control
Comfort level
Kriteria hasil :
Mampu mengontrol
nyeri
Melaporkan bahwa
nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
managemen nyeri
Menyatakan rassa
nyaman
TTV normal

NIC
Pain management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
Ajarkan teknik non farmakologik
Tingkatkan istirahat.
1.34

Tingkah laku berhatihati


Gangguan tidur

1.29
1.35 1.36 Gangguan eliminasi 1.39
urin berhubungan dengan
3
proses
filtrasi
yang
terganggu
akibat 1.40
terganggunya
kerusakan
atau disfungsi GFR
1.37 Definisi : disfungsi
pada eliminasi urin
1.38 Batasan karakteristik :
- Disuria
- Sering berkemih
- Anyang-anyangan
- Nokturia
- Retensi
- Dorongan
1.43 1.52 Kerusakan
1.53
4

integritas
berhubungan

kulit

kondisi gangguan metabolik


diharapkan
integritas
1.45
kulit pasien membaik.
1.54
Kriter
1.46
1.56
iahasil :
1.57
1.47
1.58
- mempertahankan
kulit
1.44

dengan

NOC
1.41
Urinary elimination 1.42
Urinary contiunence
Kriteria hasil :
Kandung
kemih
kosong
Tidak ada residu
urine > 100-200 cc
Intake cairan dalam
rentang normal
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme
bladder
Balance
cairan
seimbang
Setel
ah
dilakukanasuhan
keperawatan 2x24 jam

NIC
Pain management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
Ajarkan teknik non farmakologik
Tingkatkan istirahat.

Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor,


Pantau masukan cairan dan hidrasikulit dan membran
mukosa.
Inspeksiareatergantung terhadapedema
Ubahposisidengansering
Pertahankan linen kering, bebas keriput
Selidiki keluhan gatal.
Anjurkanpasienmenggunakankompreslembabdandingin

1.48

utuh,

1.49

- menurunkan
perilaku/tekhnik

1.50

mencegah

1.51

untuk

kerusakan/

cedera kulit.

1.59
1.60
1.61
1.62
1.63
1.64
1.65
1.66

- turgor kulit lembab merah


dan akral hangat,
- CRT < 2 detik.
- Warna kulit normal

1.67 1.68
5

1.55
Intoleransi aktivitas 1.72

Batasan karakteristik :

1.74
1.75
Berpartisipasi dalam
aktivitas
fisik
disertai
tanpa

Melaporkan

disertai peningkatan

berhubungan

dengan

perubahan otot
1.69
-

verbal
keletihan
kelelahan

secara
adanya

Kriteria hasil :

nadi,RR,tekanan

atau

1.76
1.77
1.78
Mampu melakukan
1.79
darah

NIC
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam
merencakanan program terapi
Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
Bantu pasien untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik

Respon abnormal dari


tekanan

darah

atau 1.73

nadi
-

Adanya
ketidaknyamanan saat
beraktivitas

1.70

Faktor-faktor

yang

berhubungan :
-

Tirah

baring

atau

imobilisasi
-

Kelemahan
menyeluruh

Ketidakseimbangan
antara suplai oksigen
degan kebutuhan

1.71
1.82
1.83
1.84

aktivitas sehari-hari

1.80
1.81

Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas


Banu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien membuat jadwal saat waktu luang
Energy management
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
Dorong anal untuk mengungkap perasan
Kaji adanya faktor yang mrnyrbabkan kelelahan
Monitor pola tidur
Monitor nutrisi adekuat

1.85
1.86
1.87
1.88
1.89
1.90
1.91
1.92

2.7 Implementasi
1.94

1.98

Waktu
1.96

(Tanggal

Tindakan Keperawatan

1.97
TTD

&
1.188

1.

1.189

1.102

2014

1.103 1.147

(Tan
ggal
&

jam)
1.101 1.146
22-09-

1.100

Waktu

1.93 1.95
No

1.99

1.190

1.218
Membina hubungan baik dengan

pasien, keluarga secara baik dan terbuka

jam)
1.219

1.220

10.30

1.221

S:-

1.259

O : - BB sebelum

HD : 57,4 kg
1.222

- BB setelah HD

1.104 06.00
1.105 1.148
1.106 1.149

(memberi salam)
1.191

56 kg

Menimbang berat badan pasien dan

observasi TTV

1.223

sebagian

1.107 1.150

1.192

- BB HD terakhir : 54,6 kg

1.108 06.05

1.193

- BB

1.109 1.151

1.194

1.110 1.152

1.195

Memeriksa TTV pasien

1.226

1.111 1.153

1.196

- TD : 120/80 mmHg

1.227

1.112 1.154

1.197

- N : 88x/mnt

1.228

1.113 1.155

1.198

- S : 37 C

1.229

1.114 06.10

1.199

1.230

1.115 1.156

1.200

1.231

1.116 1.157

1.201

1.117 1.158
1.118 1.159
1.119 1.160
1.120 1.161
2

06.15

1.121 1.162
1.122 1.163

1.224

: 57,4 kg

Intervensi

dilanjutkan
1.225

Melakukan dialisis pada pasien

- UF = 3300, QB = 200 QD = 500


1.202
- Mengobservasi reaksi nonverbal

akan menempati bed pasien.


- Menganjurkan pasien untuk

1.232
1.233

dari

ketidaknyamanan
- Pasien terlihat meringis menahan sakit saat

1.234
1.235
1.236
1.237

tidur

atau

menonton tv untuk mengalihkan rasa nyeri.


1.203

A : Masalah teratasi

1.238
1.239

S : Pasien mengatakan

1.123 1.164

1.204

1.124 06.15

1.205

1.125 1.165

1.206

1.126 1.166

1.207

1.127 1.167

1.208

masih sedikit nyeri


1.240

- Menghitung balance cairan

1.128 1.168

pasien

1.129 1.169

1.209

1.130 1.170

1.210

1.131 1.171
3

1.172

1.132 1.173
1.133 1.174
1.134 1.175
1.135 10.00
1.136 1.176
1.137 1.177
1.138 1.178
4

1.179

1.139 1.180
1.140 1.181

1.211

1.241

- output : 100cc
Menginstruksikan

pada

pasien

Menyediakan

privacy

untuk

eliminasi
1.213
- Inspeksi kulit terhadap perubahan warna
- Kulit kaki bersisik dan menghitam
- Turgor kulit menurun
- Mempertahankan linen pasien kering
1.214
- Membantu pasien mengidentifikasi aktivitas
yang dapat dilakukan
1.215
- Mengobservasi pembatasan aktivitas klien
1.216

A : Masalah terataasi

sebagian
1.242

mencatat output urine


1.212

P : nyeri seperti ditusuk


Q : sering
R : pinggang kanan belakang
S : 3 (1-10)
- T : saat beraktivitas terlalu
berat

- Input :1200 cc

O:

dilanjutkan
1.243
1.244
1.245
1.246
1.247
1.248
1.249
1.250
1.251
1.252

Intervensi

1.141 1.182

1.217

1.253

1.142 08.00

1.254

1.143 1.183

1.255

1.184

1.256

1.144 1.185

1.257

1.145 1.186

1.258

1.187
08.15
1.260