Anda di halaman 1dari 49

PENYAKIT PARKINSON

Definisi:
Parkinsonism:
suatu sindroma yang ditandai oleh tremor istirahat,
rigiditas, bradikinesia/akinesia dan hilangnya refleks
postural akibat penurunan kadar dopamin dengan
berbagai macam sebab
Penyakit Parkinson:
bagian dari parkinsonism yg secara patologi ditandai
oleh degenerasi ganglia basalis terutama di substansia
nigra pars kompakta (SNC) yang disertai adanya inklusi
sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies)

Parkinsons Disease
EPIDEMIOLOGI:

Prevalensi dari Penyakit Parkinson belum


diketahui secara pasti diperkirakan 1 %
dari jumlah penduduk antara usia 50 th s/d
70 th dari pria atau wanita dengan ras
Kaukasian lebih banyak dibanding Afro
Amerika .

Parkinsons Disease
ETIOLOGI:

Etiology dari Penyakit Parkinson belum


diketahui secara pasti , namun ada beberapa
faktor yang dapat meningkatkan Resiko dar
Penyakit Parkinson :

Parkinsons Disease
Faktor yang dapat menyebabkan
meningkatnya Resiko Penyakit Parkinson :
Usia
Jenis kelamin
Ras
Riwayat Keluarga (genetik)
Trauma
Stress Emosional
Personality ( Shyness and Depressiveness)
Environmental Exposures
Metals ( Manganese , Iron )
Farming
Herbicide and Pepticide exposure
MPTP ( methyl phenyl tetrahydropiridine)

ETIOPATOGENESIS
Teori penuaan yang cepat

Kadar glutathion peroxydase & katalase menurun


Monoamine oxydase menurun & melanin berakumulasi

Teori toksin

Mempercepat
kematian sel2
dopamine

MPTP memblokir reseptor2 dopamine


Merusak neuron2 dopamine

Teori genetik

Pola herediter yang dominan termasuk defek genetik yang menyebabkan


kerusakan di subtantia nigra
Mutasi alpha synuclein ( merupakan katalisator)

Teori peroksidasi oleh radikal bebas

Proses oksidasi meningkat dan mempercepat proses kematian sel neuron


dopamin

KLASIFIKASI PARKINSONISM

Parkinsonism Idiopatik / Primer


= Penyakit Parkinson
Parkinsonism Sekunder
Drug Induced, Infeksi, Trauma,
Tumor/paraneuplastik, Vaskuler, Toksin, Metabolic,
Hidrosefalus.
Parkinsonism Plus
Alzheimers Disease, Multiple System Atrophy
Heredodegenerative Disease
Huntingtons Disease, Familial Olivopontocerebellar

Anatomi
Serebrum ( Otak Besar ) memiliki 2 belahan (Hemisfer)
besar kanan dan kiri .
Setiap hemisfer tdd :
Substansi Kelabu atau disebut Kortek serebri
berfungsi sebagai area motorik dan sensorik.

Substansi Putih yang pada bagian bawahnya tempat


bersatunya hemisfer melalui Korpus kalosum (Massa
substansi putih )
Ganglia Basalis: substansia kelabu yg terdiri
dari nukleus kaudatus, putamen, klaustrum dan
amigdala. Terletak di bagian bawah hemisfer.

Basal Ganglia Circuit


M1,PM
SMA

Striatumreceivesinputfromall
corticalareasexceptV1&A1

Cortex

inputsareroughlytopographical
(multipleparallelcircuits)

GPi/SNrarethemajoroutput
nuclei

Striatum
Indirect
pathway

SNc

Direct
pathway

GPe

Thalamus

STN
excitatory
inhibitory

GPi/SNr

Outputisinhibitory
Gpi/SNrneuronshavehigh
baselinefiringrates(baseline=
inhibition)
Gpi/SNrinputfromthestriatum
isfocalandinhibitory,whereas
inputfromtheSTNisdiffuseand
excitatory

Directvs.indirectstriatal
pathwayshaveopposingeffects
(inhib.vs.excit.)
Outputofthalmusisprimaryto
motorareas

M1,PM
SMA

Cortex

The Brake hypothesis:

Striatum
Indirect
pathway

SNc

Direct
pathway

GPe

Thalamus

STN

excitatory
inhibitory

GPi/SNr

B.G. essentially acts like a


brake to prevent unwanted
movement.
Excitation of STN via
motor input leads to
diffuse increase in
inhibition.
Excitation of the
striatum in one motor
circuit decreasing this
inhibition focally thus
releasing the brake
for the selected
movement.

Parkinsons Disease
M1,PM
SMA

DecreasedoutputofSNc
dopaminergicprojections
Decreaseinhibitionindirect
pathway
Increaseexcitationinindirect
pathway
Neteffect:moreinhibitionof
thalamusandthereforeless
excitatoryinputtomotorcortex

Cortex

Striatum
Indirect
pathway

SNc

Direct
pathway

GPe

Thalamus

STN
excitatory
inhibitory

GPi/SNr

NEUROTRANSMITTER BALANCE IN NORMAL


AND DOPAMINE DEPLETED BRAIN
PARKINSON

NORMAL

CORTEX

CORTEX

PUTAMEN
D2
D1

PUTAMEN
D2
D1

SNc

SNc

GPe

GPe
VL

VL
STN

GPi/SNr

Brain stem Spinal cord

STN

GPi/SNr

Brain stem Spinal cord

NEUROTRANSMITTER BALANCE IN NORMAL


AND DOPAMINE DEPLETED BRAIN
NORMAL
GLUTAMATE
ACETYLCHOLINE

DA ( D1 )
direct
path

DA ( D2 )
movement
PARKINSONISM

DA ( D1 )
GLUTAMATE
ACETYLCHOLINE

indirect
path
DA ( D2 )
akinesia

SKEMATIS SIRKUIT SISTEM SARAF MOTORIK


AREA MOTORIK KORTIKAL

THALAMUS

BASAL GANGLIA

CEREBELLUM

BATANG OTAK

MEDULA SPINALIS

Gangguan pada sistim Extra piramidal menyebabkan:

1 Hiperkinetik ( Gerakan berlebihan & abnormal ) mencakup :


a. Korea
: gerakan menari yang involenter & cepat
b. Atetosis
: gerakan menggeliat kontinu yang lambat
c. Ballimus : gerakan involunter yang menyentak, hebat
& kasar yang muncul bila nukleus subtalamus rusak
2 Hipokinetik ( Gerakan Lambat )
a. Akinesia
: kesulitan dalam memulai gerakan &
penurunan spontan
b. Bradikinesia: Lambatnya gerakan

Parkinsons Disease
Definisi by James Parkinson 1817 :

Penyakit
Parkinson

T
R
A
P

Parkinsonisme

PENYAKIT PARKINSON
GEJALA UTAMA (TRAP)

TREMOR

RIGIDITY

AKINESIA

POSTURAL INSTABILITY

Tremor
Rest tremor, postural tremor
Kasar, 3-7 getaran / detik
Tangan, kaki, badan, bibir

Rigidity
Cogwheel phenomenon
Leher, Lengan, Tungkai, Badan

Akinesia
Lama tidak bergerak atau lambat
(Bradikinesia)
Muka topeng, kurang berkedip
Mask face, Hipofonia, Drooling,
mikrografia
Langkah pendek dan diseret
Sulit mengenakan baju.

Postural Instability
Mudah terjatuh, propulsi
Pada stadium lanjut

Diagnosis
KRITERIA KLINIS

Possible: Satu dari gejala utama

Probable: Dua dari 3 gejala kardinal (TRA) atau


satu dari 3 gejala kardinal yang tidak simetris

Definite: Tiga dari 4 gejala utama (TRAP) atau 2


gejala dengan satu gejala yang tidak simetris

GAMBARAN KLINIS
GEJALA TAMBAHAN
Motorik

Freezing ( berhenti ditempat saat mau mulai melangkah, sedang


berjalan, atau berputar balik ), ragu ragu memulai langkah (
start hesitation ), distonia, nyeri otot, kifosis

Otonom

Polakisuria, konstipasi, impotensi seksual

Mental

Lambat berpikir, depresi, demensia

Lain lain

Refleks glabela ( tanda Myerson ), refleks mencucur, lirikan mata


keatas terbatas, seborea, ocular persuit terganggu

SPEKTRUM GEJALA
PARKINSON

RECURRING
PARKINSONISM
DYSTONIA

MOTOR

PARANOIA,
HALLUCINATION
DEPRESSION
PANIC

PSYCHIATRIC

Parkinsons
Disease
Symptoms
SENSORY
PARESTHESIAS
PAIN

AUTONOMIC
SHORTNESS OF BREATH
CONSTIPATION
TACHYCARDIA
BEICHING
SWEATING

DIAGNOSIS
KRITERIA KLINIS
PERBAIKAN NYATA PADA
PENGOBATAN DENGAN L- DOPA

STAGING ( SKALA HOEHN AND YAHR )


STADIUM I

UNILATERAL
EKSPRESI WAJAH BERKURANG
TREMOR , FLEKSI , DAN AYUNAN BERKURANG PADA LENGAN

STADIUM II

BILATERAL
POSTUR BUNGKUK KEDEPAN
GAYA JALAN LAMBAT DENGAN LANGKAH KECIL
SUKAR BERBALIK BADAN

STADIUM III

GANGGUAN GAYA JALAN MENONJOL


INSTABILITAS POSTURAL , TETAPI JARANG JATUH

STADIUM IV

DISABILITAS JELAS
BERJALAN TERBATAS TANPA BANTUAN
LEBIH CENDERUNG JATUH

STADIUM V

HANYA BISA BERBARING ATAU DUDUK DI KURSI RODA


BICARA TIDAK JELAS , WAJAH TANPA EKSPRESI , JARANG BERKEDIP
TIDAK MAMPU BERDIRI / BERJALAN MESKIPUN DIBANTU

PENATALAKSANAAN
COGNITIVE
FUNCTIONAL

C
O
M
O
R
B
I
D
I
T
I
E
S

TREATMENT
PLAN

FUNCTIONAL
DISABILITY /
SEVERITY
OF SYMPTOMS

A
G
E

TERAPI SIMTOMATIK

Meningkatkan Dopaminergik
L-dopa + Dopa dekarboksilase Inhibitor
Slow released L-dopa
Pelepasan Dopamin (Amantadin, Nikotin)
Agonis Dopamin (Pramipexole, Bromokriptin)
Degradasi Dopamin (Comt inhibitor: Entacapone,
MAOB inhibitor: Selegilin)

Terapi Simtomatik

Kolinergik

Trihexyphenidyl

Terapi Simtomatik
Operatif

Bila Tx Medis gagal

Palidotomi, Talamotomi

Deep brain stimulation

Neuroproteksi
Melindungi neuron untuk menghambat progres
penyakit

Antioksidan (-tokoferol), FR Scavenger,


Antagonis glutamat, growth factor

Levodopa
Paling sering dipakai dengan efektifitas yang
tinggi dalam memperbaiki defisit motorik.
Masalah : Pemakaian yg lama berhubungan
dengan komplikasi motorik (diskinesia),
halusinasi ,psikosis dan berkurangnya efektifitas
obat yg dikenal sebagai fenomena Wearing off
dan on-off .
Komplikasi ini biasanya terjadi setelah 5 tahun
pemakaian levodopa (40%).

ALGORITMA
PENATALAKSANAAN
PENYAKIT PARKINSON

Konsensus POKDI
Gangguan Gerak
PERDOSSI 2003

B R AI N
Ganglia basalis
Dopamin

Acetylcholin
MAO

Receptor

D2

MAO I ( selegiline )

Perokside

Dopamin

Radical H

Decarboxylase

Tissue
damage

Acetylcholin

Levodopa

Normal
Anticholinergic
)Trihexylphenidyl(

PD

BLOOD BRAIN BARIER


Levodopa
COMT

Dopamin Agonist

Ergot
(bromocryptin)

Non Ergot
(pramipexole)

OMD 3
COMT Inhibitor

Decarboxylase
Decarboxylase Inhibitor
)Benzeraside(
)carbidopa(
PHERIFER

Dopamin

)entacapone (

Rationale for Dopamine


Agonists
Direct stimulation of dopamine
receptors
No need for presynaptic conversion
No competition at the gut or BBB
Selective receptor activation possible
Alternate routes of administration

Indications and possible side-effects


of dopamine agonists
Indication

Agent
Bromocriptine

Monotherapy

Early

Ropinirole

Late

side effects

Sleep
attack

NS

combination L-dopa

Pergolide
Pramipexole

Possible SEs

Ergot

+++

+++

,ergot side effects (coronary vasoconstriction, Raynauds phenomenon


retroperitoneal fibrosis, pleural pulmonary fibrosis); NS = non significant

Initiating therapy and titration doses of


dopamine agonists
Suggested titration
schedule

Titration
(weeks)

Bromocriptine 1.25 mg

Increase by 1.25 mg/week

3 - 33

7.7
45

0.25 mg
qds

Increase by 0.125 mg/week

3 33

0.75
4.5

50 mg
od

50 mg/week until 4 tablets


then 50 mg/2 weeks

37

150
250

Pramipexole

0.125 mg
tds

Followed by 0.25 mg tid for


one week, then 0.5 mg tid
for one week and then
increase by 0.5 mg/week

37

1.5
4.5

Ropinirole

0.25 mg
tds

Increase by 0.25
mg/dose/week, up to 3
mg/day; then increase by
0.5 mg/dose/week

4 18

3 24

Agent

dose for the


1st week

qds

Pergolide
Piribedil

Qds = quarter die sumendus (four times daily); tds = ter die sumendus
od = omni die (once daily)); three times daily(

dose range
(mg/day)

TERAPI PADA KOMPLIKASI MOTORIK


RESPON MOTORIK

TATALAKSANA

WEARING OFF

MORE FREQUENT DOSING OF LEVODOPA


COMT inhibitor
DOPAMINE AGONIST
CONTROLLED RELEASE LEVODOPA

OFF PERIOD DYSTONIA

CONTROLLED RELEASE LEVODOPA


DOPAMINE AGONIST
COMT inhibitor
DIETARY ADJUSTMENTS

ON OFF

LIQUID LEVODOPA
DOPAMINE AGONIST
CLOZAPINE

DRUG FAILURE

DOMPERIDONE
CISAPRIDE

PEAKS DOSE DYSKINESIA /


DYSTONIA

REDUCE EACH DOSE OF LEVODOPE


USE DOPAMINE AGONIST
ADD ANTICHOLINERGIC
AMANTADINE

GANGGUAN GERAK LAIN- NYA


Penyakit

Gambaran klinis

Gambaran
patologik

Etiologi

Korea

Gerakan 2 ekstremitas yang


involunter, irreguler, asimetrik
cepat, berlangsung singkat

Degenerasi selluer dari sel


nukleus kaudatus dan
putamen

Bersifat genetik , infeksi,

Atetosis

Gerakan 2 ekstremitas yang


involunter,lambat, lokasi
bervariasi. Postur anggota badan
yang berlebihan

Putamen, nukleus kaudatus


dan bagian eksternal globus
palidus

Kerusakan sejak lahir,


bersifat genetik, lesi desak
ruang,

Hemibalismus

Gerakan 2 yang sering, involunter,


irreguler, seperti kilat, berlebihan,
sentrifugal yang meliputi berbagai
kelompok otot

Nukleus subtalamikus Luysi

Infark serebri, tumor

Sindroma distonik
- Tortikolis spastik
- Distonia torsi
- Distonia lokal

Kontarksi tonik, yang lama,


involunter pada otot - otot atau
kelompok otot ( melawan tahanan
otot otot antagonis )

Putamen, talamus

Bersifat genetik, kerusakan


sejak lahir ( tu kernicterus )

Mioklonia

Sentakan singkat, yang sering,


irreguler, involunter dari otototot
tertentu atau kelompok otot

Nukleus dentatus, oliva


inferior, nukleus ruber
mungkin juga sistem saraf
perifer ?

Kerusakan sejak lahir,


vaskuler, toksik