Anda di halaman 1dari 55

Kelainan degeneratif otak yang mempengaruhi

gerakan
Gejala disebabkan defisiensi zat kimia di otak
yaitu Dopamine; mengapa hal ini terjadi, tak
ada yang tahu

Tahun 1817 James Parkinson di London


tremor pada tangan, wajah, gerakan
lambat, dan langkah yang kaku.
Bahkan setelah 1900, dokter belum dapat
mengetahui patologi spesifik Parkinson.
Arvid Carlsson menemukan bahwa
penderita Parkinson kekurangan
dopamine pada substantia nigra tahun
1950.

Terjadi setelah dekade ke 5 kehidupan

Penyakit otak tersering setelah Penyakit


Alzheimer

Tidak ada remisi pada Penyakit Parkinson

Meskipun diobati, variasi gejala terjadi dari


keparahan, dan waktu pada orang ke orang, hari
ke hari, jam ke jam penyakit ini sukar
diperkirakan

Obat-obatan terbatas saat efektif. Kurang


efektif saat timbul efek samping

Stress meningkatkan gejala & mengurangi efek


obat-obatan

Pasien sering disertai depresi, kecemasan


berat dan gangguan emosi

Sedikit terjadi gangguan intelek

Faktor lingkungan dan genetik mungkin


berperan pada perkembangan Parkinsons
Disease

Tremor (tremor biasanya dimulai pada satu sisi


tubuh, tersering pada tangan dan jari)

Rigidity (kekakuan pada anggota gerak)


Akinesia (kesulitan untuk memulai gerakan dan
lamban dalam bergerak)

Problem dengan keseimbangan

Rest tremor, postural tremor


Kasar, 3-7 getaran / detik
Tangan, kaki, badan, bibir

Fenomena Roda Gigi (cogwheel


phenomenon)

Leher, Lengan, Tungkai, Badan

Kesulitan untuk
memulai gerakan dan
lamban dalam
bergerak/
bradikinesia
Muka topeng,
kurang berkedip

Mudah terjatuh, propulsi

Pada stadium lanjut

Kriteria Klinis

Dua dari 3 gejala kardinal (TRA)

Tiga dari 4 gejala utama (TRAP)

Responsif terhadap L-dopa

Stadium
1 : gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala
yang ringan, terdapat gejala yang mengganggu
tetapi tidak menimbulkan kecacatan, biasanya
terdapat tremor pada satu anggota gerak, gejala
yang timbul dapat dikenali orang terdekat (teman)
2 : terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan
minimal, sikap/cara berjalan terganggu
3 : gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan
mulai terganggu saat berjalan/berdiri, disfungsi
umum sedang
4 : terdapat gejala yang lebih berat, masih dapat
berjalan hanya untuk jarak tertentu, rigiditas dan
bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor
dapat berkurang dibanding stadium sebelumnya
5 : stadium kakhetik, kecacatan total, tidak mampu
berdiri dan berjalan, memerlukan perawatan tetap

TREMOR ISTIRAHAT (kepala, ekstremitas atas dan bawah)


0: tidak ada
1: ringan dan jarang ada
2: ringan tetapi menetap atau sedang, tetapi jarang timbul
3: sedang tetapi selalu timbul
4: sangat keras dan selalu timbul
RIGIDITAS
Diukur dengan gerak pasif pada sendi besar dengan penderita duduk
relaks
0: tidak ada
1: ringan timbul saat ada aktivasi (slight / detectable only when
activated by mirror or other movements)
2: ringan hingga sedang
3: jelas dan gerak sendi secara penuh dapat dicapai (marked, but full
range of motion easily achieved)
4: berat dan gerak sendi secara penuh dicapai dengan kesukaran
(severe, ranged of motion achieved with difficulty)

BRADIKINESIA tubuh dan hipokinesia ( gerak


lamban, malas, sukar menjawab, suara rendah
dan malas bergerak )
0: tidak aad
1: agak lambat, mungkin normal pada orang tua,
amplitudo berkurang
2: agak lambat ringan, miskin gerak dan amplitudo
berkurang
3: agak lambat sedang, miskin gerak dan
amplitude berkurang
STABILITAS POSTURAL
0: normal
1: terayun ke belakang dan kembali tanpa dibantu
(retropulsion, but recovers unaided)
2: tidak ada respons postural dan jatuh bila tidak
dipegang
3: sangat tidak stabil dan secara spontan
kehilangan keseimbangan
4: tidak mampu berdiri tanpa dibantu

Care givers: depresi, masalah keuangan,

menutup diri, frustrasi, marah,


perubahan peran, merubah
rencana masa depan

Keluarga:

perasaan tidak mampu, masalah


keuangan, perubahan peran,
frustrasi, resentment

Lingkungan: kurang bersosialisasi, peningkatan


biaya kesehatan, penurunan
produktivitas

Neuron dalam
substantia nigra
(SN), bagian dari
otak tengah,
mengalami
kerusakan.
Neuron ini
menghasilkan
dopamin.

Usia
Herbisida
Pestisida
Polutan

logam
Obat-obatan
Genetik

Jenis Kelamin
Pria>wanita

Usia
- 0.3% populasi
- 3% yang berusia > 65 tahun;
- Hanya 5-10% pasien didiagnosis PD sebelum
usia 40
(young-onset Parkinsons Disease)

Lokasi
10% Sering pada pasien yang tinggal di
daerah pedesaan pestisida

Gaya hidup Merokok dan kafein menurunkan


risiko PD hingga setengahnya, tetapi
mekanismenya tidak diketahui

Anti-oksidan
- Satu studi di Netherlands asupan rendah
Vitamin E PD

Etnis
Insiden PD pada orang Asia dan Afrika kulit
hitam < kulit putih
kulit hitam Afrika < kulit hitam Amerika
Meskipun pembentukan Lewy Body di otak
penduduk Nigeria mirip dengan populasi
negara barat

Source: Anthony et al., New England Journal of Medicine

Paraquat Herbisida yang


digunakan untuk
tanaman jagung, kedelai,
kapas, dan buah-buahan

Maneb Fungisida yang


digunakan untuk
tanaman kentang, tomat,
dan jagung

Source: Lazaroff, ENS

Ketidak seimbangan saraf


dopaminergik dan kolinergik
DA

AK
NORMAL
(AK=DA)

PENYAKIT PARKINSON
(AK>DA)
AK = ASETIL KOLIN
DA = DOPAMIN

B R AI N
Ganglia basalis
Dopamin

Acetylcholin
MAO

Receptor

D2

MAO I ) selegiline (

Perokside

Dopamin

Radical H

Decarboxylase

Tissue
damage

Acetylcholin

Levodopa

Normal
Anticholinergic
(Trihexylphenidyl)

PD

BLOOD BRAIN BARIER


Levodopa
COMT

Dopamin Agonist

Ergot
)bromocryptin(

Non Ergot
(pramipexole)

OMD 3
COMT Inhibitor

Decarboxylase
Decarboxylase Inhibitor
(Benzeraside)
(carbidopa)
PERIFER

Dopamin

(entacapone )

Young-onset Parkinson genetik

Pasien yang didiagnosis < usia 40

Late-onset Parkinson keterlibatan


genetik ???

Pasien yang didiagnosis > usia 50

Faktor genetik lebih


menonjol sebagai
penyebab YoungOnset PD
Dijumpai mutasi
kromosom
Mutasi pada DNA
Mitokondria
Contoh kasus
Michael J. Fox

Dua penelitian
utama:

Satu studi orang


kembar tahun 1999
tdk ada bukti
keterlibatan genetik

Studi 2001
kemungkinan 2 gen
yang bertanggung
jawab terjadinya PD

Satu studi oleh the


National Academy of
Sciences/National
Research Council
World War II Veteran
Twins Registry

Penelitian melibatkan
16,000 pasang
orang kembar

Terapi bersifat simtomatik


Meningkatkan Dopaminergik
2. Menurunkan Kolinergik
3. Pembedahan
1.

Meningkatkan Dopaminergik

L-dopa + Dopa dekarboksilase Inhibitor

Slow released L-dopa

pelepasan Dopamin (Amantadin, Nikotin)

Agonis Dopamin (Pramipexole, Bromokriptin)

degradasi Dopamin (Comt inhibitor:


Entacapone, MAOB inhibitor: Selegilin)

Menurunkan kolinergik
Trihexyphenidyl, Sulfas Atropin

Pembedahan

Bila Tx medis gagal

Palidotomi, Talamotomi

Deep brain stimulation

ALGORITMA
PENATALAKSANAAN
PENYAKIT PARKINSON

Konsensus POKDI
Gangguan Gerak
PERDOSSI 2003

Stimulasi langsung reseptor dopamin


Tidak memerlukan konversi presinaptik
Tidak terjadi kompetisi di usus dan BBB
Aktivasi reseptor selektif mungkin
terjadi
Cara pemberian yang berbeda-beda

IC 50/1

Dopamine Agonists:
Receptor Specificity -- D2 Subfamily

Adapted from Piercey MF et al, European Journal of Pharmacology. 312(1996)35-44


In-vitro data. The comparative clinical significance has not been established

Indication

Agent
Bromocriptine

Monotherapy

Early

Ropinirole

Late

side effects

Sleep
attack

NS

combination L-dopa

Pergolide

Pramipexole

Possible SEs

Ergot

+++

+++

,ergot side effects )coronary vasoconstriction, Raynauds phenomenon


retroperitoneal fibrosis, pleural pulmonary fibrosis(; NS = non significant

Suggested titration
schedule

Titration
(weeks)

Bromocriptine 1.25 mg

Increase by 1.25 mg/week

3 - 33

7.7
45

0.25 mg
qds

Increase by 0.125 mg/week

3 33

0.75
4.5

50 mg
od

50 mg/week until 4 tablets


then 50 mg/2 weeks

37

150
250

Pramipexole

0.125 mg
tds

Followed by 0.25 mg tid for


one week, then 0.5 mg tid
for one week and then
increase by 0.5 mg/week

37

1.5
4.5

Ropinirole

0.25 mg
tds

Increase by 0.25
mg/dose/week, up to 3
mg/day; then increase by
0.5 mg/dose/week

4 18

3 24

Agent

dose for the


1st week

qds

Pergolide
Piribedil

Qds = quarter die sumendus )four times daily(; tds = ter die sumendus
od = omni die )once daily((; three times daily)

dose range
(mg/day)

Sifrol (pramipexole) :
Dopamin agonist non-ergot yang
secara selektif terikat terutama
pada reseptor D3 dari subfamili D2

Pramipexole
N

N 2 HCl

S
H

H 2O

H 2N

C10 H17 N3 S . 2 HCl . H2O


2-amino-4,5,6,7-tetra-(-S)
hydro-6-)propylamino(
benzothiazole

Ropinirole
N

HCI
O
NH

Absorption
Rapidly absorbed: peak concentration
between 1 - 3 hours
Absolute bioavailability >90%
Can be administered without regard to
meals
Distribution
Protein binding <20% in plasma
Metabolism
Primarily excreted via the urine
8.5 hr terminal elimination half life
(12 hrs in the elderly)

Penyakit Parkinson lanjut


kombinasi dengan L dopa

Penyakit Parkinson dini

Setiap 5 hari

Dosis

Dosis total sehari

0,125

0,375

0,25

0,75

0,5

1,5

0,75

2,25

Penghentian terapi :
Dikurangi bertahap dengan 0,75 mg / hari,
setelah itu dikurangi jadi 0,375 mg / hari.

Klirens Kreatinin

Dosis

> 50 ml/menit

tetap

20 50 ml / menit

2 X 0,125 mg

< 20 ml / menit

1 X 0,125 mg

Pasien dengan gangguan fungsi hati :


Tidak perlu penyesuaian karena ekskresi
lewat hati < 2 %

Mual
Konstipasi
Rasa ngantuk (sleep attack)

E.S. cenderung hilang bila terapi dilanjutkan


Mengantuk terjadi dengan dosis > 1.5
mg/hari
Titrasi cepat terjadi hipotensi, oedema
perifer

Percentage of patients
JAMA 284:1931-8,2000

time (month)

Penderita

Jenis
kelamin

Umur(tahun)

Lama (tahun)

wanita

74

10

wanita

75

pria

66

1,5

pria

80

0,2

wanita

66

pria

71

pria

63

16

pria

64

pria

68

10

wanita

49

DATA OBSERVASI
NM

JK

UMUR

Lama

HYR1

TR1

RIG1

BRD1

PI1

AntiKol

Levodopa

Dop.Agonist

ES

Zn

Wnt

74

10

SR

Wnt

75

AD

Pr

66

1.5

ngantuk

Al

Pr

80

0.2

insomnia

Ms

Wnt

66

Bs

Pr

71

Mn

Pr

63

16

ngantuk,
mlt.kering

WS

Pr

64

Mlt.kering

Dn

Pr

70

Sr

Wnt

63

HYR2

TR2

RIG2

BRD2

PI2

HASIL OBSERVASI
- 8 pasien skor Hoehn & Yahr yang masih tetap sama
- 4 pasien perbaikan tremor
- 5 pasien perbaikan rigiditas
- 1 pasien perbaikan bradikinesia
- 8 pasien skor instabilitas postural belum berubah
- 4 pasien efek samping : insomnia,mengantuk, dan
mulut kering

Number of Patients

at 2 years

JAMA 284:1931-8,2000

Sifrol

Bromocr

DA
non ergot

DA ergot

L dopa

Selegilin

Entacapone

MAO I

COMT I

tidak

ya

tidak

PP dini

ya

Monoterapi

ya

tidak

ya

tidak

Dosis L dopa

27 %

n.a

ya

12 %

ADL

27 %

14 %

ya

ya

ya

Motorik

34 %

24 %

ya

sedikit

22 %