FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PPA DAN

BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BBP-PPA)

UNIVERSITAS JEMBER TAHUN 2015

Kepada Yth : Bapak R E K T O R

Up. PEMBANTU REKTOR III
Universitas Jember
DiJember
Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini mahasiswa Universitas Jember :
1. Nama
:......................................................................................................
2. NIM
:......................................................................................................
3. Fakultas / Jurusan / Prog. Studi
:......................................................................................................
4. Semester
:......................................................................................................
5. I P K
:......................................................................................................
6. Jenis Kelamin
:......................................................................................................
7. Tempat, Tanggal Lahir
:.....................................................................................................
8. Alamat di Jember / Telephone
:......................................................................................................
Identitas Orang Tua :
1. Nama Ayah
a. Pekerjaan Ayah
b. Penghasilan Ayah/Ibu
2. Nama Ibu
3. a.Pekerjaan Ibu
b.Penghasilan Ibu/buan
4. Alamat Orang tua / Telephone
5. Jumlah Anak Kandung
6. Tanggungan Orang Tua

:.............................................................................................
:...........................................................................................
:...................................................................................... ....
:...........................................................................................
:......................................................................................................
:......................................................................................................
:......................................................................................................
:......................................................................................................

Bersamaan ini, kami mengajukan permohonan BEASISWA PPA / BBP-PPA untuk menunjang
Kelancaran pendidikan kami,
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Fotocopy transkrip nilai IPK
2. Surat Keterangan penghasilan orangtua / wali pemohon
3. Surat Keterangan Tidak Mampu (bagi BBP-PPA)
4. Kartu Keluarga
5. Fotocopy KTM dan KRS
6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain
7. Surat Rekomendasi
Kami berjanji akan mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan Universitas Jember.
Mengetahui :
Jember, ....................................2015
Pembantu Dekan III / Sekertaris III

..............................................
NIP........................................
Catatan :
-Pilih salah satu

Tanda Tangan Pemohon

................................................
NIM..........................................