FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
c
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
d
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

Menyusun konsep program Tata Usaha Sekolah

1

laporan

100

bln

laporan

100

12

bln

lap

100

bln

lap

100

12

bln

lap

100

bln

lap

100

12

bln

lap

100

12

bln

lap

100

12

bln

lap

100

12

bln

2
3
4
5
6

Mengelola keuangan sekolah

Menyusun RUP (rencana umum pengadaan) sekolah
Menyusun administrasi pegawai, guru dan siswa
Menyusun inventarisasi data sekolah
Me

10

lap

100

12

bln

11

12

lap

100

12

bln

12

sk

100

12

bln

Pejabat Penilai,

Jakarta, Januari 2013

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

DINILAI

T
BIAYA

Januari 2013
Sipil Yang Dinilai

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

Menyusun konsep program Tata Usaha Sekolah

REALISASI
AK

Kuant/
Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN
13

Mengelola keuangan sekolah

Menyusun RUP (rencana umum pengadaan) sekolah

lapora
1
n
lapora
1
n
1 lap

Menyusun administrasi pegawai, guru dan siswa

3 lap

100

12 bln

6 lap

97

12 bln

#VALUE!

1 lap

100

2 bln

6 lap

96

12 bln

#VALUE!

6 lap

100

12 bln

2 lap

50

12 bln

#VALUE!

6 lap

100

12 bln

6 lap

97

3 bln

#VALUE!

6 lap

100

12 bln

3 lap

92

3 bln

#VALUE!

6 lap

100

12 bln

6 lap

50

12 bln

#VALUE!

10

5 lap

100

12 bln

3 lap

50

12 bln

#VALUE!

11

12 lap

100

12 bln

2 lap

95

12 bln

#VALUE!

12

5 sk

100

12 bln

5 sk

90

12 bln

#VALUE!

Menyusun inventarisasi data sekolah

100

2 bln

1 laporan

100

3 bln

#VALUE!

100

12 bln

12 laporan

100

3 bln

#VALUE!

100

3 bln

10 lap

97

3 bln

#VALUE!

Me

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

(tugas tambahan)
(memeriksa atau meminta keterangan PNS yang diduga
melakukan tindakan indisipliner)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,
c

ember 20..

NILAI
CAPAIAN
SKP

persen waktu persen biaya kuantitas kualitas

waktu

biaya

RW<24

RW>24

14

#VALUE!

-50

#VALUE!

100

100

26 #VALUE!

26

#VALUE!

75

#VALUE!

1200

100

25 #VALUE!

151

25

#VALUE!

#VALUE!

1000

97

76 #VALUE!

76

100

#VALUE!

#VALUE!

200

97

76 #VALUE!

76

100

#VALUE!

-500

#VALUE!

600

96

-424 #VALUE!

-424

600

#VALUE!

#VALUE! 33.3333333

50

76 #VALUE!

76

100

#VALUE!

75

#VALUE!

100

97

25 #VALUE!

151

25

#VALUE!

75

#VALUE!

50

92

25 #VALUE!

151

25

#VALUE!

#VALUE!

100

50

76 #VALUE!

76

100

#VALUE!

#VALUE!

60

50

76 #VALUE!

76

100

#VALUE!

#VALUE! 16.6666667

95

76 #VALUE!

76

100

#VALUE!

#VALUE!

90

76 #VALUE!

76

100

100

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
0
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
222
(Buruk)

12

150

Penilai,

RB<24

RB>24

#VALUE! #VALUE!

#VALUE!

-50.0000

#VALUE!

226

226

226

#VALUE! #VALUE!

#VALUE!

75.0000

#VALUE!

1451

1325

1451

#VALUE! #VALUE!

#VALUE!

0.0000

#VALUE!

1173

1173

1173

#VALUE! #VALUE!

#VALUE!

0.0000

#VALUE!

373

373

373

#VALUE! #VALUE!

#VALUE!

-500.0000

#VALUE!

272

272

272

#VALUE! #VALUE!

#VALUE!

#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!

#VALUE!
#VALUE!

75

#VALUE!

348

75

#VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE!

#VALUE! #VALUE!

#VALUE!

#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!

0.0000

#VALUE! 159.333333

159.333333
159.3333
348

293

222
167

#VALUE!

226

226

226

#VALUE!

186

#VALUE!

#VALUE! 187.666667 187.6667 187.666667

#VALUE!

#VALUE!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

266

186

266

293

186

266

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

60%

1. Orientasi Pelayanan

(Buruk)

2. Integritas

(Buruk)

3. Komitmen

(Buruk)

4. Disiplin

(Buruk)

5. Kerjasama

(Buruk)

6. Kepemimpinan

(Buruk)

0.00

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

7. Jumlah
8. Nilai rata rata
9. Nilai Perilaku Kerja

(Buruk)
x

40%

0.00

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

0.00
NILAI PRESTASI KERJA

(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.

YANG DINILAI
a. N a m a

b. N I P

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

c
2.

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
3.

11.DITERIMA TANGGAL, ....................

ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P

0
0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

60%

1. Orientasi Pelayanan

30

(Buruk)

2. Integritas

30

(Buruk)

3. Komitmen

30

(Buruk)

4. Disiplin

50

(Buruk)

5. Kerjasama

50

(Buruk)

6. Kepemimpinan

50

(Buruk)

7. Jumlah

240

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

Tanggal, .

40.00
40.00

0.00

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

(Buruk)
x

40%

16.00

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

16.00
NILAI PRESTASI KERJA

(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.

YANG DINILAI
a. N a m a

b. N I P

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

c
2.

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
3.

11.DITERIMA TANGGAL, ....................

ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P

0
0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

Menyusun rencana kegiatan sub bidang disiplin

Menghimpun bahan dan data terkait tindakan
indispiliner PNS
Mengelola bahan dan data terkait tindakan indisiplliner
PNS
Meminta keterangan pihak-pihak terkait tindakan
indisipliner PNS
Menyusun kronologis terkait tindakan indisipliner PNS
Koordinasi dengan Badan Pertimbangan Kepegawaian
(BAPEK) terkait upaya banding administrastif yang
dilakukan
PNS yang
diberhentikan.
Koordinasioleh
dengan
kepolisian
terkait status hukum
dalam
proses
penyidikan/penyelidikan
tindak
pidana/perdata
yang
dilakukan
oleh
PNS
Koordinasi dengan Kejaksaan terkait perkembangan
penuntutan
atas
tindakan
pidana/perdata
yang
dilakukan
oleh
PNS
Koordinasi dengan pengadilan terkait hasil putusan
perkara yang dilakukan oleh PNS
Merumuskan rekomendasi penjatuhan hukuman disiplin
bagi PNS yang terbukti melakukan tindakan indisipliner
Monitoring kehadiran masuk kerja dan pelaksanaan
tugas PNS di lingkungan Pemerintah Kota Depok
Menyusun naskah surat keputusan penjatuhan hukuman
disiplin

196811231988032000