PERMOHONAN BANTUAN DANA

UNTUK PEMBANGUNAN

DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH

MANHAJUL ULUM

SEKRETARIAT :
Dusun Cigoong RT.02/RW.01 Desa Sirnabaya
kecamatan Rajadesa Kab. Ciamis Jawa Barat
Kode Pos. 46254 HP. 085223435589

DAFTAR ISI
Halaman

Daftar Isi ..............................................................................................................................

Surat Permohonan Bantuan ...............................................................................................

ii

Proposal
BAB I

PENDAHULUAN .................................................................................................

1.1 Latar belakang ...............................................................................................

1.2 Dasar Pemikiran ............................................................................................

1.3 Permasalahan yang dihadapi ........................................................................

1.4 Rencana sumber Dana dan Rencana Penggunaan Dana.............................

MAKSUD DAN TUJUAN......................................................................................

2.1 Maksud ..........................................................................................................

2.2 Tujuan ............................................................................................................

2.3 Visi .................................................................................................................

2.4 Misi..................................................................................................................

BAB III TEMPAT DAN JANGKA WAKTU PELAKSANAAN ..............................................

3.1 Tempat ...........................................................................................................

3.2 Jangka waktu Pelaksanaan kegiatan ............................................................

3.3 Metode/Cara Pelaksanaan ............................................................................

3.4 Target kinerja ( Satuan Hasil) ........................................................................

BAB IV PENUTUP ..............................................................................................................

BAB II

LAMPIRAN LAMPIRAN
1. Surat keterangan Domisili dari Desa
2. Struktur DTA
3. Struktur Panitia pembangunan
4. Profil DTA
5. RAB
6. Sertifikat Tanah/Akta ikrar Wakaf
7. Gambar Situasi bangunan DTA
8. Gambar kegiatan DTA
9. KTP Kepala DTA
10. SK Kepala DTA dari Yayasan
11. Nomor Statistik DTA dari Kemenag
12. Rekening bjb atas nama DTA Manhajul Ulum
13. Surat keterangan Belum Pernah menerima bantuan
14. Gambar Detail/Sketsa bangunan
15. Denah Lokasi

DINIYYAH TAKMILIYYAH AWWALIYYAH

MANHAJUL ULUM
Dusun Cigoong RT/RW 02/01 Desa Sirnabaya
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis
Nomor
Lampiran
Perihal

: 11/Pemb.DTA.MU/X/2015
: 1 (satu) berkas
: Permohonan bantuan dana untuk pembangunan DTA Manhajul Ulum.

Rajadesa, 10 Pebruari 2015

Kepada Yth.
Bapak Gubernur Jawa Barat
Di
Bandung
Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh
Puji Syukur hanyalah milik Alloh SWT Rabb semesta alam. Sholawat dan
Salam semoga tetap dilimpakan kepada sang pembawa rahmat bagi
seluruh alam Nabi Muhammad SAW.
Bersama ini kami
sampaikan dengan hormat, dalam rangka ikut
mensukseskan program pemerintah dalam bidang peningkatan sumber
daya manusia terutama dalam mencetak generasi yang beriman dan
bertaqwa kepada Alloh SWT. Kami pengurus pembangunan Diniyyah
Takmiliyyah Awwaliyyah Manhajul Ulum Nusa Sirnabaya Rajadesa
Ciamis, bererencana membangun sarana pendidikan berupa Ruang belajar
dan Asrama. dengan kebutuhan biaya sebesar Rp. 501.567.000 (Lima
Ratus Satu Juta Lima Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Rupiah)
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami berupaya semaksimal
mungkin untuk menampung swadaya yang bersumber dari masyarakat dan
para donatur di sekitar lingkungan serta dari pemerintah. dengan
mengajukan Proposal permohonan bantuan pembangunan, dengan
harapan dapat terealisasi dan selesai dengan baik.
Demikian Proposal permohonan ini kami buat kiranya Bapak berkenan. Atas
perhatian dan kesediaannya kami haturkan terimakasih dan penghargaan
yang setinggi-tingginya.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh
DINIYAH TAKMILIYYAH AWWALIYYAH
MANHAJUL ULUM
Kepala
Sekretaris,

UST. W A W A N

DEDI JAKARIA
Mengetahui :

CAMAT RAJADESA

Drs. H. D. SUKENDAR, M.Si.

Pangkat : Pembina Tk.I, IV/b
NIP : 19640618 198903 1 006
KATA PENGANTAR

Kepala Desa Sirnabaya

MAMAT ROHMAT

Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Alloh SWT. Berkat rahmat dan
karunia-Nya akhirnya kami dapat menyusun proposal permohonan pembangunan ruang
belajar dan Asrama diniyyah Takmiliyyah Awwaliyyah Manhajul Ulum yang insya Alloh
Akan dilaksanakan oleh pengurus pembangunan Diniyah Takmiliyah Awwaliyyah Manhajul
Ulum yang berada di Dusun Cigoong Desa Sirnabya Keacmatan Rajadesa Kabupaten
Ciamis.
Dalam penyusunan proposal ini kami berusaha semaksimal mungkin agar seluruh
permasalahan dan hambatan yang ada dalam pelaksanaannya dilapangan baik dari segi
pengetahuan maupun yang lainnya dapat diatasi dengan sebaik-baiknya.
Atas dasar ingin ikut serta mensukseskan program pemerintah dalam bidang
meningkatkan sumberdaya manusia yang beriman dan bertakwa kepada alloh SWT.
Danmerupakan hal yang paling penting dalam kehidupan sehari-hari dan tidak dapat
dipisahkan antara manusia dengan penciptanya, maka kami sedikit demi sedikit ingin
mempunyai penerus atau keturunan yang dapat berguna unrtuk negara, bangsa dan
agama.
Pengajuan permohonan bantuan pebangunan Diniyyah Takmiliyyah Awwaiyyah
anhajul Ulum ini kami susun dan kami buat Dalam nbentuk proposal dan merupakan
sebagai bahan data-data yang dianggap menujang untuk bahan pertimbangan
selanjutnya.
Rajadesa, 10 Pebruari 2015
Penyusun

DINIYYAH TAKMILIYYAH AWWALIYYAH

MANHAJUL ULUM
Dusun Cigoong RT/RW 02/01 Desa Sirnabaya
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis
Bismillahirrohmanirrohiim
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
1. Diniyah Takmiliyyah Awwaliyyah (DTA) merupakan sarana pendidikan dalam
menuntut ilmu agama islam
2. Diniyah Takmiliyyah Awwaliyyah (DTA) Manhajul Ulum yang berada di Dsn.
Cigoong RT/RW 02/01 Desa Sirnabaya ini tidak hanya digunakan warga Dusun
Cigoong saja melainkan warga dari luar daerah bahkan dari luar kabupaten dan luar
provinsi.
3. Diniyah Takmiliyyah Awwaliyyah (DTA) Manhajul Ulum saat ini keadaanya sudah
perlu perbaikan bahkan perluasan lagi, pembangunannya sampai saat ini belum
selesai.
4. Dengan latar belakang di atas maka umat isam harus menyelesaikan bangunan
tersebut
1.2. DASAR PEMIKIRAN
1. Al-quran surat surat al-baqoroh ayat ; 261 Menyatakan :
Yang artinya : Perumpamaan orang-orang yang membelanjakan harta bendanya di
jalan alloh SWT, bagai menanam sebutir benih yang tumbuh menjadi 7 (Tujuh).
Setiap tangkai akan menghasilkan seratus butir. Begitlah alloh SWT melipat
gandakan pahala bagi orang dikehendakinya. Alloh SWT maha luas pemberian-Nya
dan maha mengetahui (QS. Al-baqoroh : 261).
2. Hadits Rosululloh SAW, menyatakan :
Yang artinya : apabila anak Adam meninggal dunia, maka terputuslah semua amal
perbuatannya, kecuali 3 hal, yaitu
a. Shodaqoh jariyyah
b. Ilmu yang bermanfaat, dan
c. Anak yang sholeh yang selalu mendoakannya
3. Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945
4. Undang-Undang No. 20 Tahun 2003 Tentang Syistem Pendidikan Nasional
5. Undang-Undang No. 73 Tahun 1982 tentang pendidikan luar sekolah
6. PP. No. 39 Tahun1982 tentang peran serta masyarakat dalam Pendidikan Nasional.

1.3.

PERMASALAHAN YANG DIHADAPI

Kami

selaku

panitia

pelaksanaannya

sudah

pelaksana
siap

pembangunan

menyumbangkan

dalam

semua

masalah

yang

dapat

teknik
kami

sumbangsihkan untuk mewujudkan keinginan bersama yaitu dapat menyelesaikan

pembangunan Diniyah Takmiliyyah Awwaliyyah (DTA) Manhajul Ulum yang kami
harapkan. Namun kami menyadari bahwa masalah yang selama ini sering muncul
dan dapat menghambat keinginan kami adalah masalah pendanaan yang kurang
memadai.
1.4

RENCANA SUMBER DANA DAN RENCANA PENGGUNAAN DANA

a. Rencana sumber Dana :
1. Swadaya Masyarakat

: Rp.

26.567.000,-

2. 0rang tua santri

: Rp.

25.000.000,-

3. Pemerintah

: Rp.

450.000.000,-

Jumlah

: Rp. 501.567.000,-

Terbilang: (Lima Ratus Satu Juta Lima Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Rupiah)
Sebagaimana terlampir dalam RAB
b. Rencana penggunaan Dana
Adapun Rencana penggunaan dana akan di sesuaikan dengan RAB yang
terlampir.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
2.1 MAKSUD
a. Meningkatkan iman dan taqwa umat islam Dusun Cigoong RT/RW 02/01 Desa
Sirnabaya khususnya dan seluruh umat islam pada umumnya
b. Menyediakan sarana ibadah, pembelajaran santri dan sebagai pusat kegiatan
belajara masyarkat lainnya.
c. Meningkatkan dan lebih menyemarakan syiar islam disekitar pondok pesantren
khususnya dan umat islam pada umumnya.

2.2 TUJUAN
Adapun tujuan dari pembangunan Diniyah Takmiliyyah Awwaliyyah (DTA) tersebut
adalah sebagai berikut:
1. terwujudnya sarana peribadatan dan pembelajaran yang lebih memadai dan dapat
menampung jamaah/santri yang lebih banyak
2. sebagai salah satu pusat kegiatan social kemasyarakatan demi mencapai tali
ukhuwah islamiyah yang berakhlak mulia
3. turut berperan aktif dalam melaksanakan program pemerintah dalam rangka
pembinaan mental dan keagamaan sehingga terwujud suasana Negara yang
Baldatun Thoyyibatun Warabbun Ghafur.
4. mencetak generasi muda yang berakhlaq mulia berilmu beramal serta beramal
sholeh
2.3. VISI.
Dengan

ketakwaan

dapat

meningkatkan

propesionalisme

serta

semangat

kerjasama dan keteladanan untuk menjadikan anak didik yang berkualitas didasari
iman dan takwa dimasa mendatang
2.4. MISI

Membina anak didik berdasarkan keimanan dan ketakwaan

Melaksanakan KBM yang efektif

Memacu anak didik agar nampu mengembangkan diri dan dapat menjadi geberasi
penerus demi kemajuan masyarakat, bangsa, negara dan Agama

BAB III
TEMPAT DAN JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
3.1 TEMPAT
Kegiatan ini bertempat di Dususn Cigoong RT/RW 02/01 Desa Sirnabaya Kecamatan
Rajadesa Kabupaten Ciamis.
3.2 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
Adapun waktu pelaksanaan pembangunan Insya Allah akan dikerjakan dalam Jangka
3 bulan/90 hari kerja, dimulai seteh diterimanya bantuan baik dari swadaya maupun
dari pemerintah. dengan target pekerjaan sebagai berikut :
a. 30 hari Pertama

: - Pekerjaan Persiapan
- Pekerjaan konstruksi

b. 30 hari kedua

: - Pekerjaan Pasangan Pondasi

- Pekerjaan Pasangan beton

c. 30 hari ke tiga

: - Pekerjaan Atap dan Lantai

- Pekerjaan Finishing

3.3 METODE / CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Cara pelaksanaan kegiatan yang pital diserahkan pada tukang dan yang lainnya
dengan cara gotong royong di lingkungn Diniyah Takmiliyah Awwaliyah

Manhajul

Ulum Dusun Cigoong RT/RW 02/01 Desa Sirnabaya Kecamatan Rajadesa.

3.4 TARGET KINERJA (SATUAN HASIL)
Terbentuknya suatu bangunan yang bias di manfaatkan oleh masyarakat secara umum.

BAB IV
PENUTUP
Demikian Proposal permohonan bantuan pembangunan ini kami sampaikan, atas segala
bantuan dan perhatiannya kami haturkan terima kasih semoga Allah SWT senantiasa
membalas dengan balasan yang berlipat ganda. Amiin.

Rajadesa, 10 Pebruari 2015

DINIYYAH TAKMILIYAH AWWALIYYAH
MANHAJUL ULUM
Kepala

Sekretaris,

W AW AN

DEDI JAKARIA

LAMPIRAN-LAMPIRAN:
1. Surat keterangan Domisili dari Desa
2. Struktur DTA
3. Struktur Panitia pembangunan
4. Profil DTA
5. RAB
6. Sertifikat Tanah/Akta ikrar Wakaf
7. Gambar Situasi bangunan DTA
8. Gambar kegiatan DTA
9. KTP Kepala DTA
10. SK Kepala DTA dari Yayasan
11. Nomor Statistik DTA dari Kemenag
12. Rekening bjb atas nama DTA Manhajul Ulum
13. Surat keterangan Belum Pernah menerima bantuan
14. Gambar Detail/Sketsa bangunan
15. Denah Lokasi

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RAJADESA

KEPALA DESA SIRNABAYA

Jalan Raya Rajadesa Rancah No. 29 Sirnabaya
R A J A D E S A

46254

SURAT KETERANAGN DOMISILI

Nomor : 420.I/

-Kesra

Yang Bertanda tangan di bawah ini Saya kepala Desa Sirnabaya Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa Barat, Menerangkan Bahwa ;
Nama Lembaga

: Diniyah Takmiliyyah Awwaliyyah Manhajul Ulum

Tahun Berdiri

: 2000

Nomor Statistik Diniyah (NSDTA) : 311232071223

Alamat :
Dusun
: Cigoong
RT/RW

: 02/01

Desa

: Sirnabaya

Kecamatan

: Rajadesa

Kabupaten

: Ciamis

Menurut sepengetahuan kami lembaga tersebut benar benar berada di alamat tersebut
diatas.
Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sirnabaya, 28 Januari 2015

Kepala Desa Sirnabaya

MAMAT ROHMAT

DINIYYAH TAKMILIYYAH AWWALIYYAH (DTA)

MANHAJUL ULUM
Dusun Cigoong RT/RW 02/01 Desa Sirnabaya
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis

STRUKTUR PENGURUS
DINIYYAH TAKMILIYYAH AWWALIYYAH (DTA)
MANHAJUL ULUM
Pelindung

: Kepala Desa Sirnabaya

Kepala Dusun Cigoong

Penasehat

: K. Anas Nasruddin
K. Kamaludin Barizy

Komite

: K. Endang, S. Pd.I

Kepala DTA

: Wawan

Sekretaris

: Dedi Jakaria

Bendahara

: Usth. Tuti Nurhayati

Seksi-seksi
1. Pembanguan

: Bpk. Oban Maulana

2. Usaha dan dana

: Bpk. Taufik Hidayat

3. Peralatan

: Bpk. Dedi Setiadi

4. Humas

: Bpk. Irfan Nurhidayat

DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH

MANHAJUL ULUM
Kepala

Sekretaris,

Ust. W A W A N

DEDI JAKARIA

DINIYYAH TAKMILIYYAH AWWALIYYAH (DTA)

MANHAJUL ULUM
Dusun Cigoong RT/RW 02/01 Desa Sirnabaya
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis

STRUKTUR PANITIA PEMBANGUNAN

DINIYYAH TAKMILIYYAH AWWALIYYAH (DTA)
MANHAJUL ULUM
Pelindung

: Kepala Desa Sirnabaya

Kepala Dusun Cigoong

Penasehat

: K. Anas Nasruddin
K. Kamaludin Barizy

Ketua

: Wawan

Sekretaris

: Dedi Jakaria

Bendahara

: Usth. Tuti Nurhayati

Seksi-seksi
1. Pengadaan material

: Bpk. Muchlis

2. Usaha dan dana

: Bpk. Ocad Abdul Rosyad

3. Humas

: Bpk. Irfan Nurhidayat

4. Konsumsi

: Ai Juju Siti Jubaedah

DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH

MANHAJUL ULUM
Kepala

Sekretaris,

W AW AN

DEDI JAKARIA

DINIYYAH TAKMILIYYAH AWWALIYYAH

MANHAJUL ULUM
Dusun Cigoong RT/RW 02/01 Desa Sirnabaya
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis

PROFIL
DINIYYAH TAKMILIYYAH AWALIYYAH MANHAJUL ULUM
1. Nama DTA

: MANHAJUL ULUM

2. NSDTA

: 311232071223

3. No Piagam

: Kd. 10.07/5/PP.00.8/1543/2013

4. Alamat

: Dusun Cigoong RT/RW 02/01 Desa Sirnabaya

Kec.Rajadesa Kabupaten Ciamis

5. No. Tlp/Hp

: 085223435589

6. Setatus Diniyyah

: Terdaftar

7. Tahun Berdiri

: 2000

8. Nama Kepala

: Ust. WAWAN

9. Jumlah Siswa
a. DTA (Th Ajaran : 2012/2013) : Putra : 30 Orang Putri 34 Orang
b. DTW (Th Ajaran : 2012/2013) : Putra : 105 Orang Putri 150 Orang
c. Jumlah Total: 219 Orang
10 Jumlah Guru dan TU

: 8 Orang

11. Luas Tanah

: 1369,5 M2
Sirnabaya, 10 Januari 2015
Kepala
Diniyyah Takmiliyyah Awaliyah
Manhajul Ulum

WAWAN

DINIYYAH TAKMILIYYAH AWWALIYYAH (DTA)

MANHAJUL ULUM
Dsn. Cigoong RT/RW 02/01 Ds.Sirnabaya Kec.Rajadesa Kab.Ciamis
RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )
PEMBANGUNAN DINYYAH TAKMILIYYAH AWWALIYYAH
MANHAJUL ULUM
NO
I.

II.

III.

URAIAN JENIS PEKERJAAN

VOLUME
FISIK

HARGA
SATUAN
Rp.

PEKERJAAN PERSIAPAN
1.1
Meratakan tanah untuk bangunan
1.2
Pembuatan las bahan
1.3
Pemasangan bouplank
PEKERJAAN TANAH
2.1
Galian tanah untuk pondasi
2.2
Urugan tanah dipadatkan
2.3
Urugan pasir dibawah lantai
PEKERJAAN PASANGAN
3.1
Pasangan samping batu kali
3.2
Pas Pondasi batu kali aduk 1 : 5
3.3
Pas Dinding bata aduk 1 : 5
3.4
Pas stoop beton bertulang aduk 1:2:3
3.5
Pas ring beton bertulang aduk 1:2:3
3.6
pas lantai dan atap bertulang aduk 1:2:3
3.7
Pas Pondasi bertulang beton aduk 1:2:3
3.8
Pas plesteran dinding bata aduk 1 : 4
3.9
Pas lantai keramik ukuran 30x30 cm
Pas dinding dan lantai keramik ukuran 20 x20
3.10
cm
3.12 Pas neut di bawah kusen

Sub Total

1,300,000
1,100,000
700,000
3,100,000

295 M3
299 M3
29 M3

7,300
17,600
44,740
Sub Total

2,153,500
5,262,400
1,297,460
8,713,360

154 M3
192 M3
1231 M3
35 M3
37.9 M3
62.1 M3
23.3 M3
2411 M2
810 M2

64,150
163,690
49,991
1,661,380
1,661,380
1,661,380
1,661,380
13,700
59,375

9,879,100
31,428,480
61,538,921
58,646,714
62,966,302
103,171,698
38,710,154
33,030,700
48,093,750

40 M2
46 BH

77,420
4,000

3,096,800
184,000
450,746,61
9

Sub total
IV

VI

VII

PEKERJAAN KAYU
4.1
Potongan kusen pintu/jendela kayu lokal
Pasangan watang kaca jendela kayu lokal dan
4.2
pintu kayu tebal
PEKERJAAN CAT DAN LABURAN
5.1
Laburan dinding dengan cat tembok
5.2
Laburan langit-langit dengan cat tembok
5.3
pengecetan bidang kayu yang berlebihan
5.4
Pengecetan daun pintu dengan teab oil
PEKERJAAN BESI DAN KACA
6.1
Pasangan kunci tanam
6.2
Pas kaca bening tebal 3 mm
6.3
Pas engsel Pintu
6.4
Pas engsel jendela
6.5
Pas grendel Pintu dan jendela
6.6
Pas hak angin
PEKERJAAN SANITARI
7.1
Pasangan Bak mandi traso

JUMLAH
BIAYA

4.11 M3

1,511,125

6,210,724

10.6 M2

123,311

1,307,097

Sub Total

7,517,820

3506 M2
810 M2
110 M3
80 M2

5,300
5,300
12,100
9,200
Sub Total

18,581,800
4,293,000
1,331,000
736,000
24,941,800

22 BH
54 BH
44 BH
96 M2
58 BH
58 M2

37,500
23,140
6,500
5,400
6,600
7,300
Sub Total

825,000
1,249,560
286,000
518,400
382,800
423,400
3,685,160

4 BH

72,000

288,000

7.2
7.3
7.4
7.5

VIII

IX

Pas kloset jongkok KIA

Pembuatan septictank
Pemasanagan kran air lengkap
Pemasangan pipa pembuangan air kotor
lengkap

PEKERJAAN INTALASI LISTRIK

8.1
Pasangan zebering bok
8.2
Biaya penyambungan
8.3
Pasangan titik lampu
PEKERJAAN PEMBANTU
9.1
Pembuatan esteger bambu
9.2
Pembelian Perabot kecil
9.3
Membereskan, membersihkan

4 BH
1 BH
4 BH

56,000
700,000
23,000

224,000
700,000
92,000

60 BH

4,600
Sub Total

276,000
1,580,000

1 BH

150,000
200,000
4,700
Sub Total

150,000
200,000
141,000
491,000

30 BH

10 M

9,120
340,000
360,000
Sub Total

91,200
340,000
360,000
791,200
501,566,95
Jumlah total Rp
9
501,567,00
Di Bulatkan Rp
0
Terbilang : (Lima ratus satu Juta lima ratus enam puluh tujuh ribu rupiah)

Bendahara

Usth. Tuti Nurhayati

FHOTO PEMBANGUNAN GEDUNG DTA MANHAJUL ULUM

Pekerja sedang memasang tembok pondasi

Santri dan masyarakat bergotong royong melakukan pengurugan tanah Lahan Bangunan
setelah diturunkan mobil pengangkut Dum Truck dan Alat Berat

Santri dan masyarakat bergotong royong melakukan pengurugan tanah lahan bangunan
setelah diturunkan mobil pengangkut dum truck

SEBAGIAN KEGIATAN SANTRI

DINIYAH TAKMILIYYH AAWWALIYYAH (DTA)
MANHAJUL ULUM

GAMBAR SKETSA BANGUNAN

FHOTO COPY KTP KEPALA

DTA MANHAJUL ULUM

PHOTO COPY REKENING BJB DTA MANHAJUL ULUM

DINIYYAH TAKMILIYYAH AWWALIYYAH (DTA)

MANHAJUL ULUM
Dusun Cigoong RT/RW 02/01 Desa Sirnabaya
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Ust. WAWAN

Jabatan

: Kepala Diniyyah Takmiliyyah Awwaliyyah (DTA) Manhajul Ulum

Alamat

: Dusun Cigoong Desa Sirnabaya Kecamatan Rajadesa Kabupaten

Ciamis

Jenis Kegiatan

: Pembangunan Diniyyah Takmiliyyah Awwaliyyah (DTA) Manhajul

Ulum
Saya selaku Kepala Diniyyah Takmiliyyah Awwaliyyah (DTA) Manhajul Ulum dengan ini
menyatakan bahwa Pembangunan Diniyyah Takmiliyyah Awwaliyyah (DTA) Manhajul
Ulum tersebut diatas belum pernah Menerima Bantuan Belanja Hibah dari Pemerintah
Provinsi Jawa Barat.
Apabila dikemudian hari diketahui pernyataan tersebut diatas tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat
lampiran permohonan bantuan dari Pemerintah provinsi Jawa Barat sebagaimana
Proposal yang kami ajukan Nomor : 11/Pemb.DTA.MU/X/2015 Tanggal: 10 Pebruari 2015
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rajadesa, ........................................
Diniyyah Takmiliyyah Awwaliyyah (DTA)
Manhajul Ulum
Kepala

Ust. W A W A N

KOMPLEK
DTA MANHAJUL ULUM
NUSA SIRNABAYA

MTsN
RAJADESA

KOMPLEK
DTA
MANHAJUL ULUM
MIN
RAJADESA

PASAR
Ke Rancah

Jalan Raya Rajadesa

KANTOR
KEPALA DESA
SIRNABAYA

MAPOLSEK
RAJADESA

TERMIN
AL
SIRNABA
YA

PERTOKOAN
MIG

ALUN-ALUN
MASJID
AGUNG

SDN 1 SIRNABAYA
MA IBADUL GHOFIR

KANTOR KUA
RAJADESA