PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BERITA ACARA UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Pada hari ini . tanggal .. bulan ... tahun dua ribu
empat belas.
a.

Telah diselenggarakan Ujian sekolah dari pukul .. sampai dengan pukul ..

Pada sekolah
:
Ruang
:
Jumlah peserta seharusnya
: () orang
Jumlah peserta yang hadir
: () orang
Jumlah peserta yang tidak hadir : () orang, yakni nomor-nomor :
..
..
..

b.

Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran *)

dengan nomor kode .**) di ruang Ujian dengan disaksikan oleh para peserta,
yang berisi Lembar Soal sebanyak eksemplar, Blanko Berita Acara sebanyak
eksemplar, Blanko Daftar Hadir sebanyak eksemplar, Blanko Daftar Nilai sebanyak
eksemplar. Juga telah dibuka sampul LJUS sebanyak eksemplar,
Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

c.

Catatan selama pelaksanaan Ujian ***)

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Pengawas II

Yang membuat Berita Acara :

Pengawas I

1. Tanda tangan

: ..

1. Tanda tangan

: ..

2. Nama

: ..

2. Nama

: ..

3. NIP

: ..

3. NIP

: ..

Keterangan :
*)
Diisi dengan mata pelajaran yang diujikan pada waktu itu.
**)
Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima;
2) Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran);
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.