Anda di halaman 1dari 298

Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Tata kelola Klinik

Standar :
Pengelolaan
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tuju
Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan
Kriteria :
pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola.
Maksud dan Tujuan :

v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap karyawan yang m
jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.

Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada struktur organisasi yang
ditetapkan oleh Pemilik.

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
SK Pemilik ttg struktur organisasi
Fasyankes

2. Pimpinan menetapkan
Penanggung Jawab pada tiap
jabatan yang ada pada struktur.

SK Kepala Fasyankes

3. Ditetapkan alur komunikasi dan Kepala Fasyankes dan Alur komunikasi dan
koordinasi antar jabatan yang ada pemangku jabatan pada koordinasi
struktur
pada struktur.

SPO komunikasi dan koordinasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan karyawan.

1.3

Maksud dan Tujuan :

v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksa
pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi
fasilitas kesehatan

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
Uraian tugas Kepala dan masingmasing pemangku jabatan

Kepala Fasyankes dan Pemahaman terhadap


2. Pimpinan fasilitas kesehatan,
Pemangku jabatan, dan karyawan pemangku jabatan pada uraian tugas
memahami tugas, tanggung jawab struktur
dan peran dalam penyelenggaraan
kegiatan pelayanan di fasilitas
kesehatan.

3. Dilakukan evaluasi terhadap


pelaksanaan uraian tugas.

Kepala Fasyankes dan Evaluasi pelaksanaan


pemangku jabatan pada uraian tugas
struktur

Bukti evaluasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :

v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan keb
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan kajian terhadap
struktur organisasi fasilitas
kesehatan secara periodik

Sasaran

Materi Telusur

Kepala Fasyankes dan Pelaksanaan kajian


pemangku jabatan pada
struktur

Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
Bukti kajian

Kepala Fasyankes dan Tindak lanjut kajian


2. Hasil kajian ditindak lanjuti
dengan perubahan/penyempurnaan pemangku jabatan pada
struktur
struktur

Bukti tindak lanjut kajian

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah

Maksud dan Tujuan :


v Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, penanggung jawab pro
Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Fasilitas
Kesehatan, Pemangku jabatan, dan
pelaksana kegiatan pelayanan.

2. Ada rencana pengembangan


pengelola dan karyawan sesuai
dengan standar kompetensi.

Sasaran

Dokumen
Materi Telusur

Dokumen di Fasilitas Kesehatan


Persyaratan kompetensi untuk Kepala,
pemangku jabatan, dan pelaksana

Kepala Fasyankes dan Proses penyusunan


Pola ketenagaan, peta kompetensi,
pemangku jabatan pada rencana pengembangan rencana pengembangan kompetensi
struktur
kompetensi karyawan

3. Ada pola ketenagaan yang


disusun berdasarkan kebutuhan.

Pola ketenagaan, peta kompetensi

4. Ada pemeliharaan
catatan/dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman.

Kelengkapan file kepegawaian

5. Ada dokumen bukti kompetensi Kepala Fasyankes dan Pelaksanaan


dan hasil pengembangan pengelola pemangku jabatan pada pengembangan
struktur
kompetensi
dan pelaksana pelayanan.

Bukti-bukti pelaksanaan
pengembangan kompetensi

6. Ada evaluasi penerapan hasil


pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan.

Kebijakan tentang kewajiban


menindaklanjuti pelatihan yang telah
diikuti. Bukti evaluasi penerapan hasil
pelatihan

Kepala Fasyankes dan Pelaksanaan evaluasi


pemangku jabatan pada penerapan hasil
struktur
pelatihan/pendidikan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wa
yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja pelayanan fasilitas kesehatan
Maksud dan Tujuan :

v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jaba
orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Elemen Penilaian

Telusur

Dokumen

Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen di Fasilitas Kesehatan

1. Ada ketetapan persyaratan bagi


Pimpinan Fasilitas Kesehatan,
Pemangku jabatan dan pelaksana
yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.

SK Kepala Fasyankes tentang


kewajiban mengikuti orientasi bagi
karyawan baru

Kepala Fasyankes dan Pelaksanaan kegiatan


2. Ada kegiatan orientasi atau
pelatihan bagi karyawan baru baik pemangku jabatan pada orientasi
struktur dan pelaksana
Pimpinan Fasilitas kesehatan,
Pemangku jabatan, maupun
pelaksana pelayanan dan tersedia
kurikulum sesuai program.

Kerangka acuan program orientasi, dan


bukti pelaksanaan kegiatan orientasi

Peluang mengikuti
SPO seminar, pendidikan, pelatihan
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Kepala Fasyankes,
pemangku
jabatan,
dan
kegiatan
seminar,
Fasilitas kesehatan, Pemangku
pendidikan dan pelatihan
jabatan, maupun pelaksana kegiatan pelaksana
untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

Kriteria :
Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait d
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar mampu
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, Kepala Fasyankes


dan tata nilai yang menjadi acuan
penyelenggara pelayanan

Proses penyusunan visi, SK Kepala Fasyankes ttg visi, misi, tata


misi, tujuan, tata nilai
nilai, tujuan

2. Ada mekanisme untuk Pelaksana


mengkomunikasikan
tata
nilai dan tujuan fasilitas
kesehatan
kepada
pelaksana pelayanan, dan
pengguna pelayanan

Komunikasi visi, misi,


tata nilai, tujuan

SPO komunikasi visi, misi, tata nilai,


tujuan

Peninjauan ulang visi,


3. Ada mekanisme untuk meninjau Kepala Fasyankes,
ulang tata nilai dan tujuan , serta pemangku jabatan, dan misi, tata nilai, tujuan
menjamin bahwa tata nilai dan pelaksana
tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan

SPO peninjauan ulang visi, misi, tata


nilai, tujuan

4. Ada mekanisme untuk menilai


apakah kinerja fasilitas kesehatan
sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai fasilitas kesehatan

Kepala Fasyankes,
Penilaian kinerja
pemangku jabatan, dan fasyankes
pelaksana, dan
pelanggan

Kebijakan dan SPO penilaian kinerja

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
1.3.7.Pimpina
dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan penggunaan sumber daya.

Maksud dan Tujuan :


v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arah
kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Pelaksana
1. Ada mekanisme yang jelas
bahwa Pimpinan mengarahkan dan
mendukung pemangku jabatan dan
pelaksana dalam menjalankan
tugas dan tanggung jawab mereka.

Materi Telusur
Pengarahan dan
dukungan pimpinan

Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
SPO pengarahan, bukti pelaksanaan
pengarahan oleh atasn

Pelaksana
2. Ada mekanisme penelusuran
kinerja pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.

Pelaksanaan penilaian
kinerja

3. Ada struktur organisasi yang


efektif.

Efektifitas struktur yang Struktur organisasi, hasil evaluasi


ada dalam pelaksanaan efektivitas struktur yang ada dan tata
tugas
hubungan kerja

Kepala fasyankes,
pemangku jabatan,
pelaksana

4. Ada mekanisme pencatatan dan


pelaporan yang dibakukan.

SPO penilaian kinerja, bukti penilaian


kinerja

SPO pencatatan dan pelaporan.


Dokumen pencatatan dan pelaporan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan

Maksud dan Tujuan :

v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam menyediakan pela
masyarakat/pengguna layanan.

Telusur

Dokumen

Elemen Penilaian
Sasaran

Materi Telusur

Dokumen di Fasilitas Kesehatan

1. Rencana operasional fasilitas


kesehatan yang disusun sesuai
dengan visi, misi, dan tujuan
fasilitas kesehatan

Kepala fasyankes,
pemangku jabatan

Kepala fasyankes,
2. Rencana operasional disusun
berdasarkan hasil penilaian kinerja pemangku jabatan
pelayanan

Proses penyusunan
rencana operasional

Rencana operasional

Apakah penyusunan
Rencana operasional dan hasil
rencana operasional
penilaian kinerja
berdasar hasil penilaian
kinerja

3. Rencana operasional tersebut


memuat rencana kegiatan dan
penganggaran untuk meningkatkan
kinerja pelayanan.

Rencana operasional dan isi dari


rencana operasional

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait untuk menc

Maksud dan Tujuan :


v Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan peni

v Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Dokumen
Materi Telusur

Dokumen di Fasilitas Kesehatan

1. Pihak-pihak yang terkait dalam Kepala fasyankes


penyelenggaraan pelayanan fasilitas
kesehatan diidentifikasi

Pihak-pihak di luar
fasyankes yang terkait
dengan kegiatan
fasyankes

2. Peran dari masing-masing pihak


ditetapkan

Daftar pihak di luar fasyankes yang


terkait dengan pelayanan fasyankes dan
peran masing-masing.
SPO komunikasi dengan pihak terkait

3. Dilakukan komunikasi dan


koordinasi dengan pihak-pihak
terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap
peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan klinis
fasilitas kesehatan

Kepala fasyankes,
pemangku jabatan

Evaluasi peran pihak


terkait

Hasil evaluasi peran pihak terkait

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan disusun, didokumentasikan, dan dikendalik
Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja
penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu pelayanan.
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus

Telusur
Elemen Penilaian

Dokumen

Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen di Fasilitas Kesehatan

1. Ada panduan mutu fasilitas


kesehatan

Panduan mutu fasyankes

2. Ada pedoman atau panduan


kerja penyelenggaraanpelayanan

Pedoman dan panduan kerja fasyankes

3. Ada prosedur pelaksanaan


kegiatan pelayanan sesuai
kebutuhan

SPO pelayanan di fasyankes

4. Ada prosedur yang jelas untuk


pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.

SPO pengendalian dokumen

5. Ada panduan yang jelas untuk


menyusun pedoman dan prosedur

Panduan penyusunan pedoman,


panduan, kerangka acuan, dan SPO

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :

1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan a
dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal dengan pemangku
dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan

1. Ada ketetapan tentang


pelaksanaan komunikasi internal di
semua tingkat manajemen.

SK Kepala Fasyankes ttg komunikasi


internal

2. Ada prosedur komunikasi


internal.

SPO Komunikasi internal

3. Komunikasi internal dilakukan


untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan program
kegiatan fasilitas kesehatan

Kepala fasyankes,
pemangku jabatan,
pelaksana

Kegiatan komunikasi
internal

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi


internal

4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi


internal

Ada tindak lanjut yang nyata


terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal

Bukti tindak lanjut thd rekomendasi


hasil komunikasi internal

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai
sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.

v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, ke
keamanan gangguan lingkungan
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ada kajian dampak kegiatan


fasilitas kesehatan terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan

Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
SK dan SPO ttg kajian dampak
kegiatan pelayanan thd lingkungan

Kepala fasyankes,
2. Ada ketentuan tertulis tentang
pengelolaan risiko akibat program pemangku jabatan,
pelaksana
dan kegiatan fasilitas kesehatan.

Pelaksanaan manajemen SK tentang penerapan manajemen


risiko
risiko. Panduan manajemen risiko.
Hasil pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko,
penanganan risiko, pencegahan risiko

Kepala fasyankes,
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut
terhadap gangguan/dampak negatif pemangku jabatan,
pelaksana
terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.

Pelaksanaan tindak
lanjut hasil kajian
dampak negatif
pelayanan thd
lingkungan

Hasil kajian dan bukti tindak lanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan kegiatan fasilitas kesehatan dan meng
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.

Maksud dan Tujuan :


v Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari hasil monitoring
terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja fasilitas kesehatan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan

1. Ada mekanisme monitoring yang Kepala fasyankes,


pemangku jabatan,
dilakukan oleh Pimpinan dan
Pemangku jabatan untuk menjamin pelaksana
bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.

Pelaksanaan monitoring SPO monitoring kegiatan fasyankes


kegiatan fasyankes

Kepala fasyankes,
2. Ada indikator yang digunakan
pemangku jabatan,
untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan pencapaian pelaksana
hasil pelayanan.

Pelaksanaan monitoring Daftar Indikator-indikator untuk


kegiatan fasyankes
monitoring
dengan menggunakan
indikator yang
ditetapkan

3. Ada mekanisme untuk


melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Pimpinan maupun pemangku
jabatan

SPO monitoring dan tindak lanjut


pelayanan fasyankes. Bukti tindak
lanjut hasil monitoring

Kepala Fasyankes,
4. Ada mekanisme untuk
pemangku jabatan
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan.

Pelaksanaan revisi
rencana operasional

SPO revisi rencana operasional

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan fasi
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program
yang disusun.
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
Elemen Penilaian
1. Ada mekanisme untuk
melakukan penilaian kinerja
pelayanan yang dilakukan oleh
Pimpinan dan pemangku jabatan

SK dan SPO tentang penilaian kinerja

2. Penilaian kinerja difokuskan Kepala fasyankes, dan


pemangku jabatan
untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan program dan kegiatan
pelayanan

Pelaksnaan penilaian
kinerja

3. Pimpinan menetapkan
tahapan pencapaian indikator untuk
mengukur kinerja fasilitas
kesehatan sesuai dengan target
yang ditetapkan

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja


dan tindak lanjutnya

SK dan Daftar indikator-indikator


untuk penilaian kinerja

Kepala fasyankes,
4. Monitoring dan Penilaian
Kinerja dilakukan oleh pimpinan pemangku jabatan
dan pemangku jabatan untuk
mengetahui kemajuan pelaksanaan
program kegiatan.

Pelaksanaan monitoring
dan penilaian kinerja
serta tindak lanjutnya

5. Ada tindak lanjut terhadap


hasil penilaian kinerja fasilitas
kesehatan.

Tindak lanjut monitoring Bukti tindak lanjut penilaian kinerja


dan penilaian kinerja

Pelaksana

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan keuangan
Kriteria :
1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
1. Pimpinan fasilitas kesehatan
mengikutsertakan pemangku
jabatan dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran fasilitas
kesehatan mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan
anggaran

Sasaran
Kepala Fasyankes,
pemangku jabatan

Materi Telusur
Keterlibatan dalam
penyusunan dan
pengelolaan anggaran

Dokumen di Fasilitas Kesehatan


SK Kepala Fasyankes dan panduan
pengelolaan anggaran

2. Ada kejelasan tanggung-jawab


pengelola keuangan fasilitas
kesehatan

SK dan uraian tugas pengelola


keuangan

3. Ada kejelasan mekanisme


penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program dan kegiatan

Panduan penggunaan anggaran

4. Ada kejelasan pembukuan

Panduan pembukuan keuangan

5. Ada mekanisme untuk


melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan fasilitas
kesehatan

SK dan SPO audit penilaian kinerja


pengelola keuangan

6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Kepala Fasyankes,


pengelola keuangan
keuangan

Kegiatan audit kinerja


pengelola keuangan

Bukti penilaian kinerja pengelola


keuangan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku

Maksud dan Tujuan :


v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundang
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan

1. Ditetapkan Petugas Pengelola


Keuangan

SK dan uraian tugas pengelola


keuangan

2. Ada uraian tugas dan tanggung


jawab pengelola keuangan.

SK dan uraian tugas pengelola


keuangan

Pengelola keuangan
3. Pengelolaan keuangan sesuai
dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana
operasional

Pelaksanaan pengelolaan Panduan pengelolaan keuangan,


keuangan, penyusunan dokumen rencana anggaran, bukti
rencana anggaran
evaluasi pelaksanaan anggaran
fasyankes, evaluasi
pelaksanaan anggaran

4. Laporan dan Pertanggung


jawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku

Dokumen lapoaran dan pertanggung


jawaban keuangan

Kepala Fasyankes,
5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan hasilnya pengelola keuangan
ditindak lanjuti

Proses audit keuangan


dan tindak lanjutnya

Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut


audit keuangan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Data dan Informasi


Kriteria :
1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelaya
regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).
Maksud dan Tujuan :
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebu
di fasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh regulator.

v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, p
evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
SK Kepala Fasyankes tentang data dan
informasi yang harus tersedia di
fasyankes

Pengumpulan,
SPO pengumpulan, penyimpanan, dan
2. Tersedia prosedur pengumpulan, Kepala Fasyankes,
penanggung jawab data penyimpanan, retrieving retrieving data
penyimpanan, dan retriving
data
(pencarian kembali) data

3. Tersedia prosedur analisis data


untuk diproses menjadi informasi

Kepala Fasyankes,
Analisis data dan
penanggung jawab data informasi

4. Tersedia prosedur pelaporan dan Kepala fasyankes,


distribusi informasi kepada pihak- pemangku jabatan,
pelaksana
pihak yang membutuhkan dan
berhak memperoleh informasi

5. Dilakukan evaluasi dan tindak


lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi

Analisis data dan


informasi

SPO analisis data

SPO pelaporan dan distribusi informasi

Bukti evaluasi dan tindak lanjut


pengelolaan data dan informasi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar :
Kewajiban Pengguna Pelayanan
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan

Kriteria :
pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur fa

Maksud dan Tujuan :


v Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada pelanggan. Pengelola d
memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ada kejelasan hak dan


kewajiban pengguna pelayanan

Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
SK Kepala fasyankes ttg hak dan
kewajiban pengguna pelayanan

Pengguna pelayanan
2. Ada sosialisasi kepada
masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban
pengguna pelayanan

Hak dan kewajiban


pengguna pelayanan

Brosur, leaflet, poster ttg hak dan


kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna pelayanan

3. Ada kebijakan dan prosedur


pemyelenggaraan mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna pelayanan.

Sikap dan perilaku


dalam pelayanan

SK Kepala Fasyankes dan SPO untuk


memenuhi hak dan kewajiban
pengguna pelayanan

Pelaksana

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses penyelenggaraan pelayanan klinis fas
tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.

Maksud dan Tujuan :


v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayana
dan tujuan fasilitas kesehatan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan

Kepala fasyankes,
1. Ada aturan yang disepakati
bersama oleh pimpinan, pemangku pemangku jabatan,
pelaksana
jabatan, dan pelaksana kegiatan
pelayanan klinis dalam
melaksanakan kegiatan pelayanan.

Pelaksanaan aturan ttg


perilaku dalam
pelayanana

2. Aturan tersebut sesuai dengan


visi, misi, tata nilai, dan tujuan
fasilitas kesehatan.

SK Kepala Fasyankes dan kesepakatan


ttg aturan perilaku dalam pemberian
pelayanan

SK Kepala Fasyankes ttg aturan


perilaku dalam pemberian pelayanan
dan kesesuaian dg visi, misi, tata nilai
dan tujuan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kontrak pihak ketiga


Standar :
ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang d

Kriteria :
kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuh

Maksud dan Tujuan :


v Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menja
pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan

1. Ada penunjukkan secara jelas


petugas pengelola Kontrak
Kerja/Perjanjian Kerja Sama

SK Kepala Fasyankes ttg


penyelenggaraan kontrak pihak ketiga.
SPO kontrak pihak ketiga

2. Ada dokumen kontrak dan


perjanjian kerja sama yang jelas
dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku

Dokumen Kontrak (MOU)

3. Dalam dokumen
kontrak/perjanjian kerja sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
kontrak/perjanjian kerja sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja

Dokumen Kontrak (MOU)

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.

Maksud dan Tujuan :


v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggun
penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Ada kejelasan indikator dan


standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.

Indikator dan standar kinerja pada


dokumen kontrak

Kepala Fasyankes,
2. Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola pelayanan pemangku jabatan
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja,

3. Ada tindak lanjut terhadap hasil


monitoring dan evaluasi

Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan

Monitoring kinerja pihak SK dan SPO ttg monitoring dan


ketiga
evaluasi kinerja pihak ketiga.
Instrumen dan bukti monitoring

Bukti tindak lanjut hasil monitoring


dan evaluasi kinerja pihak ketiga

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pemeliharaan sarana dan prasarana

Standar :
sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.

Maksud dan Tujuan :


v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan y
v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai d
v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegi
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
Elemen Penilaian
SK dan uraia tugas pengelola barang

1. Ditetapkan penanggung jawab


barang inventaris
Daftar inventaris

2. Ada daftar inventaris sarana


dan peralatan yang digunakan di
fasilitas kesehatan
Pengelola barang

Pelaksanaan program
pemeliharaan

Pengelola barang

Pelaksnaan program
kerja

Pengelola barang

Ketersediaan tempat
penyimpanan dan
peralatan yang
memenuhi syarat

3. Ada program kerja


pemeliharaan sarana dan peralatan
4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja
5. Ada tempat
penyimpanan/gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi
persyaratan.

Program pemeliharaan dan bukti


pelaksanaan pemeliharaan

SK dan SPO ttg penyimpanan barang


termasuk bahan berbahaya

6. Ada program kerja kebersihan


lingkungan di fasilitas kesehatan
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan sesuai dengan
program kerja.
8. Ada program kerja perawatan
kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja
10. Pencatatan dan pelaporan
barang inventaris.

Penanggung jawab
kebersihan

Pelaksanaan program
kebersihan

Program kebersihan fasyankes

Penanggung jawab
kebersihan

Pelaksanaan program
kebersihan

Bukti pelaksanaan program kebersihan

Penanggung jawab
kendaraan

Pelaksanaan program
kerja pemeliharaan
kendaraan

Program kerja pemeliharaan kendaraan

Penanggung jawab
kendaraan

Pelaksanaan program
kerja pemeliharaan
Dokumen pencataan dan pelaporan
barang inventaris

Kesehatan (KMFK)
80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

1.3. Kegiatan

dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.

1.3.1.Struktur organisasi

n keterkaitan antar pengelola.

hingga setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

1.3.2.
karyawan.

ab pada tiap jabatan dan pelaksana kegiatan pelayanan akan dapat melakukan

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

1.3.3. Struktur organisasi

i dengan perkembangan dan kebutuhan.


Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

1.3.4. Pengelola dan

esuai dengan standar yang telah ditentukan.

engelola, penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola

Dokumen
Skor

Dokumen Eksternal sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

rikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan

ilitas kesehatan, Pemangku jabatan maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti


Dokumen

Skor

Skor

Dokumen Eksternal sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

1.3.6.Pimpinan Fasilitas
pada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.

kan oleh Pimpinan agar mampu memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan.

n.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

1.3.7.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi

aan sumber daya.

tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10
0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

sehatan dalam menyediakan pelayanan kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

engan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.

araan pelayanan klinis dan peningkatan kinerja pelayanan

n
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

0
5
10
0
5
10
0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

dokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan

prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk

elaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Dokumen
Skor

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

kegiatan pelayann, dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan

ikasi internal dengan pemangku jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal


an, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10

0
5
10

0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

1.3.12. Lingkungan kerja

n perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi

eperti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap


Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10

0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

tan fasilitas kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk

k, maupun dari hasil monitoring dan pencapaian program kegiatan. Revisi


litas kesehatan.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

anaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan.

encapaian kinerja agar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana


Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

uangan pelayanan.

m penggunaan anggaran.
Dokumen
Skor

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

0
5
10

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

uai dengan peraturan perundangan yang berlaku.


Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

baik untuk peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan

masi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan

aya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi,


ang ditetapkan oleh regulator.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10

0
5
10
0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

1.4. Hak dan

1.4.1. Hak dan kewajiban

dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.

us pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana perlu memahami dan

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

1.4.2. Adanya aturan (code of conduct) yang


elenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan

dan pelaksana kegiatan pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi,
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Skor

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

1.5. Kontrak pihak

ketiga memenuhi standar yang ditetapkan.


1.5.1. Adanya dokumen

kerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.

dangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada
rlaku.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

1.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam

i.

ang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

10

1.6. Pemeliharaan

an yang berlaku
1.6.1. Pemeliharaan sarana

ersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
t dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan fasilitas
penyelenggaraan program kegiatan fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Aturan ttg pengolaan barang dan bahan
berbahaya dan MSDS

0
5
10

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

Bab II. Layanan Klinis


STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,

Standar :
Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan li
Kriteria :
dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :

v Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan su
pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat mer
sejak pertama pasien kontak dengan klinik, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah m

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur pendaftaran.

2. Tersedia bagan alur pendaftaran

3. Petugas mengetahui dan


mengikuti prosedur tersebut

Petugas pendaftaran

Pemahaman prosedur,
pelaksanaan prosedur

4. Pelanggan mengetahui dan


mengikuti alur yang ditetapkan

Pasien

Pemahaman alur
pendaftaran

5. Terdapat cara mengetahui


bahwa pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran

Petugas pendaftaran

Pelaksanaan survei
pelanggan atau
mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan

6. Terdapat tindaklanjut jika


pelanggan tidak puas

7. Keselamatan pelanggan terjamin Petugas pendaftaran


di tempat pendaftaran

Pelaksanaan pendaftaran
yang menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/mencegah
terjadinya kesalahan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat . pendaf
Maksud dan Tujuan :

v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informa
Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia media informasi


tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
Pasien, petugas
2. Semua pihak yang
pendaftaran
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan

proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran

3. Pelanggan dapat memperoleh


informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk klinik
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan

Pasien, petugas
pendaftaran

proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran

4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas


pendaftaran
sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada petugas

Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran

Pasien, petugas
5. Tersedia informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran
lain

proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran

6. Tersedia informasi tentang


bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien
serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kem
melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepank
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin a

v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di kl
harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas klinik yang terkait dalam
Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberika
sejak proses pendaftaran.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

Pasien
1. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga

Pemahaman thd hak-hak


dan kewajiban pasien

Petugas pendaftaran
2. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran

Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien

3. Terdapat upaya agar


pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing

Pasien dan petugas


pendaftaran

Pelaksanaan
penyampaian informasi
ttg hak dan kewajiban
pasien

4. Pendaftaran dilakukan oleh


petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien

5. Terdapat kriteria petugas yang


bertugas di ruang pendaftaran

6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas


pendaftaran
efisien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan

Proses pendaftaran
pasien

7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran dan


petugas terkait
petugas di ruang pendaftaran
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/keluarga pasien
memperoleh pelayanan

Proses koordinasi dan


komunikasi, pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi antar unit
termasuk transfer pasien

Pasien, petugas
8. Terdapat upaya Puskemas
pendaftaran
memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
klinik

Proses pendaftaran yang


memerhatikan hak dan
kewajiban
pasien/keluarga

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :

10

Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang
ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayana
menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan se
jika diperlukan

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia tahapan dan prosedur


pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas

Pasien dan petugas


2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan paham pendaftaran
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis

Pemberian informasi ttg


alur pelayanan klinis

3. Tersedia daftar jenis pelayanan


di klinik berserta jadual pelayanan

Pasien dan petugas


4. Terdapat kerjasama dengan
klinis
sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)

Proses rujukan ke sarana


kesehatan lain

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

Maksud dan Tujuan :


v klinik sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai kete
berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan
mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Da

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

11

Materi Telusur

Kepala Fasyankes,
1. Pimpinan dan staf klinik
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani

Proses identifikasi
hambatan

Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan prosedur


2. Ada tindak lanjut untuk
pemberi pelayanan
untuk mengatasi
mengatasi atau membatasi
hambatan
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di klinik.

3. Tindak lanjut tersebut telah


dilaksanakan

Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan upaya untuk


pemberi pelayanan
mengatasi hambatan
dalam pelayanan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,

Pengkajian
Standar :
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayan
Kriteria :
dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :

v Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian aw
Pada tahap ini, klinik membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat inform
prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang h

v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minim
disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau
kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

12

Materi Telusur

1. Terdapat prosedur pengkajian


awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan

2. Proses kajian dilakukan oleh


tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian

Petugas pemberi
Proses kajian awal medis
pelayanan klinis:dokter dan kajian awal
dan perawat
keperawatan

Dokter, perawat, rekam Observasi proses


3. Pemeriksaan dan diagnosis
penegakan diagnosis dan
mengacu pada standar profesi dan medis
pemberian asuhan,
standar asuhan
mencocokkan proses
penegakan diagnosis

4. Prosedur pengkajian yang ada


menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu

Rekam medis

Ada tidaknya
pengulangan yang tidak
perlu

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pel
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut da
medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan me

v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan

13

v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review
penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan denga
atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pas

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan


klinis, rekam medis
apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis

Pelaksanaan SPO,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien

2.
Informasi tersebut meliputi Petugas pelayanan
informasi yang dibutuhkan untuk klinis, rekam medis
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan

Pelaksanaan SPO

Petugas pelayanan
3. Dilakukan koordinasi dengan
petugas kesehatan yang lain untuk klinis, rekam medis
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu untuk melayani
pasien

Pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi ttg
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobata
Maksud dan Tujuan :

v Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi deng
segera , pasien ini secepat mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut
pengobatan sesuai dengan kebutuhan.

v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat m
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

14

Materi Telusur

1. Petugas Gawat Darurat klinik


melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.

Pasien dan Petugas


gawat darurat

Proses pelaksanaan
triase di unit gawat
darurat

2. Petugas tersebut dilatih


menggunakan kriteria ini.

Petugas unit gawat


darurat

Pelaksanaan pelatihan

3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas


gawat darurat
urgensi kebutuhan.

Proses pelaksanaan
triase di unit gawat
darurat dan pemilahan
pasien berdasar triase

4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas


dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat
kemampuan klinik sebelum dirujuk
ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi

Proses stabilisasi pasien


sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas
rujukan yang menjadi
tujuan rujukan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,

Keputusan Layanan Klinis


Standar :
Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehata

Kriteria :
tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan

Maksud dan Tujuan :


v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian ter
terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan
-

Memahami pelayanan apa yang dicari pasien


Menetapkan diagnosis awal
Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
15

Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya


Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanju
v Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang kompeten tidak berada d
khusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan oleh pimpinan klinik.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Kajian dilakukan oleh tenaga


kesehatan yang profesional dan
kompeten

Pasien

2. Tersedia tim kesehatan antar


profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim

Pasien, keluarga pasien, Pelaksanaan kajian dan


petugas
penanganan pasien
secara tim bila
diperlukan

Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan

Petugas pemberi
3. Terdapat kejelasan proses
pelayanan klinis:dokter
pendelegasian wewenang secara
tertulis kepada petugas yang diberi dan perawat
kewenangan, apabila pelayanan
tidak dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan

Proses pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai
pendelegasian
wewenang

4. Petugas yang diberi kewenangan


tersebut telah mengikuti pelatihan
yang dipersyaratkan.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien

Maksud dan Tujuan :


v Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. P
harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggun
memberikan hasil yang akurat.

v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang ben
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

16

Materi Telusur

1. Tersedia peralatan dan tempat


pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna

2. Ada jaminan kualitas terhadap


peralatan di tempat pelayanan

Petugas pemeliharaan,
Petugas sterilisasi

3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan


sarana Petugas
yang digunakan menjamin
sterilisasi
keamanan pasien dan petugas.

pelaksanaan
pemeliharaan sesuai SPO
dan jadual

Pelaksanaan
pemeliharaan sarana.
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SPO

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,

Rencana Layanan Klinis


Standar :
Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penangana
pasien/keluarga

Kriteria :
efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika p

Maksud dan Tujuan :


v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diag
dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome k
dan standar pelayanan klinis.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

17

Materi Telusur

Petugas pemberi
2. Setiap petugas yang terkait
dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis:dokter
dan perawat
kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu

Pemahaman tentang
kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu

Pelaksanaan evaluasi
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Petugas pemberi
pelayanan
klinis:dokter
layanan klinis
pelaksanaan rencana terapi
dan
perawat
dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
Petugas pemberi
Pelaksanaan tindak
4. Dilakukan tindak lanjut jika
pelayanan klinis:dokter lanjut hasil evaluasi
terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan dan perawat
dan prosedur

5. Dilakukan evaluasi terhadap


pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial

Maksud dan Tujuan :


v Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperol
akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuha
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan


rencana layanan: apakah
kesehatan melibatkan pasien dalam layanan klinis
melibatkan pasien,
menyusun rencana layanan
menjelaskan, menerima
reaksi pasien,
memutuskan bersama
pasien

18

2. Rencana layanan disusun untuk Rekam medis


setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai

Rencana layanan

3. Penyusunan rencana layanan


tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien

Rekam medis, Pasien,


petugas pemberi
pelayanan

Rencana layanan, proses


penyusunan rencana
layanan

4. Bila memungkinkan dan


tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan

Pasien, petugas pemberi Proses pemberian


layanan klinis
layanan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tan

Maksud dan Tujuan :


v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Ren
dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Layanan dilakukan secara


paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien

Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan


layanan klinis, rekam
terpadu
medis

2. Rencana layanan tersebut


disusun dengan tahapan waktu
yang jelas

Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan


layanan klinis, rekam
terpadu
medis

19

Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan


3. Rencana layanan tersebut
layanan klinis, rekam
terpadu
dilaksanakan dengan
medis
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia

Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan identifikasi


4. Risiko yang mungkin terjadi
pada pasien dipertimbangkan sejak layanan klinis, rekam risiko
medis
awal dalam menyusun rencana
layanan

5. Efek samping dan risiko


pengobatan diinformasikan

Pasien, petugas pemberi informasi tentang efek


layanan klinis, rekam
samping dan risiko
medis
pengobatan

6. Rencana layanan tersebut


didokumentasikan dalam rekam
medis

rekam medis

Pendokumentasian
rencana layanan terpadu

7. Rencana layanan yang disusun Pasien, petugas pemberi Pendidikan pasien


layanan klinis, rekam
juga memuat
medis
pendidikan/penyuluhan pasien.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan

Maksud dan Tujuan :


v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang ber

v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Mi
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh klinik da
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yan
secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien da
Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasie
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

20

Materi Telusur

Pasien/Keluarga pasien
1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai yang ditunjuk
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan

Pemberian informasi ttg


tindakan
medis/pengobatan yang
berisiko

2. Tersedia formulir persetujuan


tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk
memperoleh persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.

Pasien, Petugas, rekam Pelaksanaan informed


medis
consent

5. Dilakukan evaluasi dan tindak


lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,

Rencana rujukan
Standar :
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jela
Kriteria :
yang jelas

Maksud dan Tujuan :


v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasien harus dirujuk ke fas
harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Tersedia prosedur rujukan yang
jelas serta jejaring fasilitas rujukan

21

Materi Telusur

2. Proses rujukan dilakukan


berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan

Pasien, petugas pemberi Proses rujukan ke sarana


layanan
kesehatan lain

3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk

pasein, petugas pemberi Pelaksanaan prosedur


layanan
persiapan paisen rujukan

4. Dilakukan komunikasi dengan petugas pemberi layanan komunikasi dengan


fasilitas kesehatan
klinik yang menjadi tujuan rujukan
sasaran rujukan
untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Maksud dan Tujuan :


Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujuka
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga
meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan
kapan rujukan harus dilakukan
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Informasi tentang rujukan


disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian


layanan
informasi ttg rujukan
pada pasien

2. Informasi tersebut mencakup


alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan

pasien, petugas pemberi isi informasi rujukan


layanan

3. Dilakukan kerjasama dengan


fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

22

Kriteria :
penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilak

Maksud dan Tujuan :


v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim b
dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan ya
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Informasi klinis pasien atau
resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.

Pasien, Petugas
kesehatan

Materi Telusur
Resume klinis pasien
yang dirujuk

2. Resume klinis memuat kondisi Pasien, petugas


kesehatan
pasien.

Isi resume klinis

3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas


kesehatan
dan tindakan-tindakan lain yang
telah dilakukan

Isi resume klinis

4. Resume klinis memuat


kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut

Isi resume klinis

Pasien, petugas
kesehatan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :

v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang
pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien
mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Selama proses rujukan secara Pasien, petugas pemberi Monitoring pasien


pelayanan
selama proses rujukan
langsung semua pasien selalu
dimonitor oleh staf yang kompeten.

23

2. Kompetensi staf yang


melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,

Pelaksanaan Layanan
Standar :
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :

v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas


dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksa
kemampuan klinik dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens te
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.

v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan ped
MTBS.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan
rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku

Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan dan


layanan
penerapan rencana
layanan

3. Layanan dilaksanakan sesuai


dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku

Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan


layanan
layanan

4. Layanan diberikan sesuai


dengan rencana layanan

Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan


layanan
layanan

24

5. Layanan yang diberikan kepada


pasien didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.

7. Perubahan tersebut dicatat


dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan informed
layanan
consent
pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yan

Maksud dan Tujuan :


v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, d

v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik b


Kesehatan.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Kasus-kasus gawat darurat


dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan prosedur
penanganan pasien gawat darurat layanan
(emergensi)

25

3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan prosedur


penanganan pasien berisiko tinggi layanan

Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan rujukan


4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan yang lain, apabila layanan
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam

5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi layanan Pelaksanaan


kewaspadaan universal
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedu

Maksud dan Tujuan :


v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko t
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Penanganan, penggunaan dan


pemberian darah dan produk darah
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku

2. Darah dan produk darah


diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur

Dokter, perawat, bidan

Pelaksanaan pemberian
darah dan produk darah

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

26

Kriteria :
pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.

Maksud dan Tujuan :


v Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian ters
Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk me
indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskri

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Ditetapkan Indikator untuk


memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.
Petugas pemberi layanan Pelaksanaan pemantauan
2. Pemantauan dan penilaian
dan penilaian dengan
terhadap layanan klinis dilakukan
menggunakan indikator
secara kuantitatif maupun kualitatif
yang ditetapkan

3. Tersedia data yang dibutuhkan


untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap
indikator yang dikumpulkan

Petugas pemberi layanan Proses analisis


pencapaian indikator

5. Dilakukan tindak lanjut


terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis.

Petugas pemberi layanan Tindak lanjut hasil


monitoring dan evaluasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan la

Maksud dan Tujuan :


v Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan
pelaksanaan layanan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi ke
untuk perbaikan.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

27

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur untuk


mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan

2. Tersedia prosedur untuk


menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, Petugas pemberi Tindak lanjut keluhan
layanan
pasein/keluarga
ditindak lanjuti
4. Dilakukan dokumentasi tentang
keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu

Maksud dan Tujuan :


v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun
upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan klinik, dan dipadukan sebagai hasil kajia
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan

2. Tersedia kebijakan dan prosedur


untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu

28

Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan layanan


layanan
yang menjamin
kesinambungan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan denga
kesehatan yang lebih memadai.

Maksud dan Tujuan :


v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untu
pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan

v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka u
dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan d
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian


pelayanan
informasi ttg hak
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan

2. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.

Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian


layanan
informasi ttg
konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan

3. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

Pasien, petuas pemberi Pelaksanaan pemberian


layanan
informasi ttg tanggung
jawab berkaitan dengan
keputusan menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan

4. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian


layanan
informasi tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,


29

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,

Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan


Standar :
sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan

Kriteria :
sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang,

Maksud dan Tujuan :


v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat dar
membutuhkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi tersebut har

v Kebijakan dan prosedur memuat:


Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimb
Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
Persyaratan persetujuan khusus
Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
v Persyaratan kompetensi:
Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi
Monitoring yang tepat
Respons terhadap komplikasi
Penggunaan zat-zat reversal
Bantuan hidup dasar
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Tersedia pelayanan anestesi


lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di klinik
2. Pelayanan anestesi lokal dan
sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Petugas pemberi layanan Pemberian anestesi lokal
dan sedasi
sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas

30

4. Selama pemberian anestesi


lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status
fisiologi pasien

Petugas pemberi layanan Monitoring pasien


selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi

5. Anestesi lokal, sedasi dan


tehnik anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis pasien

Rekam medis

Pencatatan pemberdian
anestesi lokal dan sedasi
dan tehnik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang

Maksud dan Tujuan :


v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat dar
membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan per
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan

Materi Telusur

Pasien, petugas pemberi Ketersediaan pemberian


nutrisi
nutrisi secara reguler

Petugas pemberi nutrisi Pemesanan makanan


2. Dokter atau dokter gigi yang
untuk pasien rawat inap
akan melakukan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil kajian

Petugas gizi
3. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien

31

Penyusunan rencana
asuhan gizi pasien rawat
inap

4. Sebelum melakukan tindakan


harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien

Pasien, petugas pemberi Variasi pilihan makanan


nutrisi

5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan

Pasien, keluarga,
Edukasi pada keluarga
petugas pemberi nutrisi tentang pembatasan diit
pasien

6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor
terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,

Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga


Standar :
konseling kepada pasien/keluarga.
Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dala

Kriteria :
memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang m

Maksud dan Tujuan :


v Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas ke
yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan p
pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Pasien, petugas pemberi


1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan, rekam medis
layanan mencakup aspek
pendidikan/penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien

32

Materi Telusur
Pendidikan/penyuluhan
pada pasien, Catatan
pendidikan/penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis

Pasien, petugas pemberi


2. Pedoman/materi
pendidikan/penyuluhan kesehatan layanan, rekam medis
mencakup informasi mengenai
penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di
klinik dan perilaku hidup bersih
dan sehat

Materi
pendidikan/penyuluhan
pada pasien, Catatan
pendidikan/penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis

Pasien, petugas pemberi


3. Tersedia metode dan media
pendidikan/penyuluhan kesehatan layanan, rekam medis
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca)

Metoda
pendidikan/penyuluhan
pada pasien, Catatan
pendidikan/penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis

4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas pemberi


efektivitas penyampaian informasi layanan, rekam medis
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan

Penilaian efektivitas
pendidikan/penyuluhan
pada pasien, Catatan
pendidikan/penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,

Makanan dan Terapi Nutrisi


Standar :
*)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang b

Kriteria :
makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya terse

Maksud dan Tujuan :


v Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemuliha
pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi
dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien
nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan maka
kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makan

Telusur
Elemen Penilaian
33

Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

Pasien, petugas pemberi Ketersediaan pemberian


1. Makanan atau nutrisi yang
nutrisi secara reguler
sesuai untuk pasien, tersedia secara nutrisi
reguler

Petugas pemberi nutrisi Pemesanan makanan


2. Sebelum memberi makan
untuk pasien rawat inap
pasien, telah dipesan makanan
untuk semua pasien rawat inap dan
dicatat.

3. Pesanan didasarkan atas status Petugas gizi


gizi dan kebutuhan pasien

Penyusunan rencana
asuhan gizi pasien rawat
inap

4. Ada bermacam variasi pilihan Pasien, petugas pemberi Variasi pilihan makanan
nutrisi
makanan bagi pasien konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan

5. Bila keluarga menyediakan


makanan, mereka diberikan
edukasi tentang pembatasan diet
pasien

Pasien, keluarga,
Edukasi pada keluarga
petugas pemberi nutrisi tentang pembatasan diit
pasien

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undan
Maksud dan Tujuan :

v Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan kea
Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Ma
termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

34

Materi Telusur

1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas pemberi nutrisi Proses penyiapan dan
distribusi makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara Petugas pemberi nutrisi Proses penyimpanan
makanan dan bahan
mengurangi risiko kontaminasi dan
makanan
pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas pemberi Distribusi makanan
waktu, dan memenuhi permintaan nutrisi
khusus

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
nutrisi mendapat terapi gizi.**)

Maksud dan Tujuan :


v Pada asesmen awal, pasien diperiksa/ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutris
dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam med
memberikan terapi gizi.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Pasien yang pada asesmen
berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.

Materi Telusur

Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan asuhan gizi


nutrisi, ahli gizi
pada pasien dengan
risiko nutrisi

2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter, perawat, Komunikasi dan


koordinasi dalam
untuk merencanakan, memberikan ahli gizi, petugas
pemberi
nutrisi
pemberian nutrisi pada
dan memonitor terapi gizi
pasien dengan risiko
nutrisi

3. Respon pasien terhadap terapi


gizi dimonitor

Dokter, perawat, ahli


gizi

4. Respon pasien terhadap terapi Rekam medis


gizi dicatat dalam rekam medisnya

Monitoring respon
pasien terhadap terapi
gizi
Pencatatan respon pasien
terhadap terapi gizi

**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pad
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,

35

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,

Pemulangan dan tindak lanjut


Standar :
lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

Kriteria :
lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dip

Maksud dan Tujuan :


v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prose
Jika pasien dirujuk dari/ke klinik yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik ke/dari klinik
dan prosedur untuk memberikan alternative dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan t
pasien/keluarga
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur pemulangan


dan/tindak lanjut pasien

Pasien, Dokter, perawat Pelaksanaan pemulangan


pasien dan tindak lanjut

2. Ada penanggungjawab dalam


pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut

Dokter, perawat

3. Tersedia kriteria yang digunakan Dokter, perawat


untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien

Penanggung jawab
pemulangan pasien

Pelaksanaan pemulangan
pasien dan tindak lanjut
sesuai dengan kriteria

4. Tersedia umpan balik dari/ke


sarana kesehatan lain, apabila
dilakukan rujukan antar sarana
kesehatan untuk tindak lanjut
pasien

5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan prosedur


penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan

36

*) untuk klinik dengan rawat inap

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau s

Maksud dan Tujuan :


v Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Informasi yang dibutuhkan


mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain

Pasien, dokter, perawat Pemberian informasi


tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau rujukan

2. Petugas mengetahui bahwa


informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien

Dokter, perawat

Cara mengetahui bahwa


informasi yang diberikan
dipahami

3. Dilakukan evaluasi periodik


terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut

Dokter, perawat

Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian
informasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM

Kriteria :
dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

Maksud dan Tujuan :


Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, klinik wajib mengupayakan proses
mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

37

Materi Telusur

Pasien, petugas pemberi Proses transportasi


1. Dilakukan identifikasi
layanan
rujukan
kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan

2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas pemberi


layanan
sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan

Pemberian informasi
tentang alternatif sarana
tujuan rujukan, peluang
bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan
rujukan

3. Kriteria rujukan dilakukan


sesuai dengan SPO rujukan,

Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan rujukan


sesuai kriteria rujukan

4. Dilakukan persetujuan rujukan


dari pasien/keluarga pasien

Pasien, pemberi layanan, Pelaksanaan persetujuan


rekam medis
rujukan

38

anan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.1. Proses Pendaftaran

h sarana dan lingkungan yang memadai.


2.1.1. Prosedur pendaftaran

elanggan

gan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh
maka dapat merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan
ftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien.

Dokumen
Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

SPO pendaftaran

Bagan alur pendaftaran

SPO pendaftaran

SPO untuk menilai kepuasan


pelanggan, form survei pasien

Hasil survei dan tindak lanjut survei

39

SPO identifikasi pasien

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.1.2. Informasi tentang

empat . pendaftaran

ena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien.
an bahasa yang dimiliki oleh pasien.

Dokumen
Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Media informasi di tempat


pendaftaran

Hasil evaluasi thd penyampaian


informasi di tempat pendaftaran

SPO penyampaian informasi,


ketersediaan informasi lain

40

Ketersediaan informasi ttg fasilitas


rujukan, MOU dengan tempat
rujukan

MOU dengan tempat rujukan

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.1.3. Hak dan kewajiban

t pendaftaran.

kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya,
g berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab
mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam
ayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.

pelayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur
ng terkait dalam pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien.
ng memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien

Dokumen di klinik
Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai acuan
UU No 36/2009 tentang kesehatan, UU
No 44/2009 tentang rumah sakit

41

SK dan SPO penyampaian hak dan


kewajiban pasien kepada pasien dan
petugas, bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi

Persyaratan kompetensi petugas,


pola ketenagaan, dan kesesuaian thd
persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti

Persyaratan kompetensi petugas


pendaftaran

SPO pendaftaran

SPO koordinasi dan komunikasi


antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SPO rapat
antar unit kerja, SPO transfer
pasien).

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban


pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat)

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.1.4. Tahapan pelayanan

nan.

42

nan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang
ngan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya
an pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah

Dokumen
Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

SPO alur pelayanan pasien

SPO alur pelayanan pasien

Brosur, papan pengumuman ttg jenis


dan jadual pelayanan

MOU dengan sarana kesehatan


untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif,
bukti pelaksanaan rujukan

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.1.5. Kendala fisik, bahasa,

angi

empunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang
erimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk
pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.

Dokumen di klinik

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai acuan

43

SK Kepala Fasyankes tentang


kewajiban mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa, kebiasaan
dan hambatan lain dalam pelayanan.
SPO untuk mengidentifikasi
hambatan (misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan, SPO
rapat untuk mengidentifkasi
hambatan) Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan yang
Bukti
adanya
upaya
tindak
dikeluhkan
oleh
pasien
danlanjut
petugas
untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan.

DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.2. Pengkajian

sanaan pelayanan.
2.2.1. Proses kajian awal

en/keluarga.

kukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di klinik.
endapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan
masi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.

akan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap
uran terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir

Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan

44

SPO pengkajian awal klinis

Persyaratan kompetensi, pola


ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis

SPO pelayanan medis, SPO asuhan


keperawatan

SPO pelayanan medis

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.2.2. Hasil kajian dicatat

ab terhadap pelayanan pasien

tat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang
masi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam
n pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan

an menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.

45

perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian
ntasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis
g melayani pasien.

Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
(tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang
perlu dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
SPO kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.2.3. Pasien dengan

dan pengobatan.

dentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau
pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, agar dapat ditetapkan diagnosis dan diberikan

k tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan

46

SPO Triase

Kerangka acuan pelatihan petugas


unit gawat darurat, bukti
pelaksanaan

SPO rujukan pasien emergensi


(yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima rujukan)

DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.3. Keputusan Layanan

au tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau

uk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan

roses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang
n sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :

47

ana tindak lanjut dan evaluasi


n tidak berada di tempat, maka proses kajian dapat didelegasikan kepada petugas kesehatan yang diberi kewenangan

Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
SPO pembentukan tim interprofesi
bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care

SPO pendelegasian wewenang

Persyaratan pelatihan yang harus


diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.3.2. Terdapat peralatan

hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian
ajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar klinik, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan

ilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.


Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan

48

Persyaratan peralatan klinis di


klinik, Daftar inventaris peralatan
klinis di klinik

Standar peralatan klinis di klinik

SPO pemeliharaan peralatan SPO


sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadual pemeliharaan
alat
SPO pemeliharaan sarana (gedung),
jadual pelaksanaan SPO sterilisasi
peralatan yang perlu disterilkan

DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.4. Rencana Layanan

kan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan

2.4.1. Terdapat prosedur yang


n terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

am bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai
an. Outcome klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien

Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Kebijakan dan SPO penyusunan
rencana layanan medis. SPO
penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara
tim

49

SPO evaluasi kesesuaian layanan


klinis dengan rencana terapi/rencana
asuhan (SPO audit klinis)

Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut


terhadap hasil evaluasi

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan


tindak lanjut

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.4.2. Rencana layanan

ikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.

ng akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang
atikan kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK Kepala Puskesmas tentang
ketetapan untuk melibatkan pasien
dalam menyusun rencana layanan,
dan SPO melibatkan pasien dalam
penyusunan rencana layanan

50

SK Kepala Puskesmas tentang hak


pasien untuk memilih tenaga
kesehatan

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.4.3. Rencana layanan

n kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.

kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien
, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO layanan terpadu

SPO layanan terpadu

51

SPO layanan terpadu

SPO penyusunan layanan terpadu

SPO pemberian informasi ttg efek


samping dan risiko pengobatan

Rekam medis

SPO pendidikan/penyuluhan pasien

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.4.4. Persetujuan tindakan

tujuan tindakan medik.

pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk
ng hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.

pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
s oleh klinik dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
batan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan
lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana
n kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan

52

SPO informed consent

Form informed consent

SPO informed consent

Dokumen bukti pelaksanaan


informed consent pada rekam medis

SPO evaluasi informed consent,


hasil evaluasi, tindak lanjut

DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.5. Rencana rujukan.

sedur yang jelas.


2.5.1. Terdapat prosedur rujukan

s dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan
min memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO rujukan

53

SPO rujukan

SPO persiapan pasien rujukan

SPO rujukan

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.5.2. Rencana rujukan dan

ga pasien

rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien
ilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO rujukan

SPO rujukan

MOU dengan fasilitas kesehatan


rujukan

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

54

2.5.3. Fasilitas rujukan

yang telah dilakukan oleh klinik pada saat mengirim pasien

asien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada klinik penerima rujukan bersama
pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO rujukan, sample resume klinis
pasien yang dirujuk

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.5.4. Selama proses rujukan

an proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan
ersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang

Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO rujukan

55

Persyaratan kompetensi petugas


yang melakukan monitoring dan
bukti pelaksanaannya

DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.6. Pelaksanaan layanan

berlaku.
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai

masi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan,
choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di klinik, sesuai dengan
asis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan

nggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh: tatalaksana balita sakit dengan pendekatan
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO pelayanan klinis

Pedoman pelayanan klinis dari organisasi


profesi

56

Rekam medis

Rekam medis

Rekam medis

Rekam medis

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.6.2. Pelaksanaan layanan

n prosedur yang berlaku

iidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam

enularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani
Kebijakan dan SPO penanganan
pasien gawat darurat

57

Kebijakan dan SPO penanganan


pasien berisiko tinggi

MOU kerjasama

Panduan, SPO kewaspadaan


universal

Panduan Kewaspadaan Universal

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.6.3. Penanganan,

an dan prosedur yang jelas.

yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK Kepala Puskesmas dan SPO
penanganan, penggunaan dan
pemberian darah dan produk darah

Rekam medis pasien yang mendapat


transfusi atau produk darah

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

58

2.6.4. Hasil pemantauan

. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan.
paya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah:
if adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Daftar indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis

Data hasil monitoring dan evaluasi

Data hasil analisis hasil monitoring


dan evaluasi
Data tindak lanjut

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.6.5. Seluruh petugas


pelaksanaan layanan

mperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses
gidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan

59

SPO identifikasi dan penanganan


keluhan

SPO identifikasi dan penanganan


keluhan

Hasil identifikasi keluhan, analisis


dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut keluhan

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.6.6. Pelaksanaan layanan

g tidak perlu

canaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan
agai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK Kepala Puskesmas dan SPO
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu

SK Kepala Puskesmas dan SPO


layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan

60

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.6.7. Pasien dan keluarga


ubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas

emutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
ilitas kesehatan yang lebih memadai.

g hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan
atif pelayanan dan pengobatan.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK Kepala Puskesmas dan SPO
tentang hak menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan

DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN


61

DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.7. Pelayanan Anestesi Lokal,

uhi kebutuhan pasien

2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan


ndang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

anan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang
asi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.

ak atau pertimbangan khusus


tif

Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK tentang jenis-jenis sedasi yang
dapat dilakukan di puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan
sedasi

SPO pemberian anestesi lokal dan


sedasi di puskesmas

62

SK dan SPO monitoring status


fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.7.2. Pelayanan bedah di


asional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

anan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang
standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO pemberian nutrisi pada pasien
rawat inap

SPO pemberian nutrisi pada pasien


rawat inap

SPO pemberian nutrisi pada pasien


rawat inap

63

SPO pemberian nutrisi pada pasien


rawat inap: memberi pilihan
makanan pada pasien. Daftar menu

SPO pemberian edukasi bila


keluarga menyediakan makanan

DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.8. Pendidikan kesehatan dan

ta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.


2.8.1. Pasien/keluarga

n bahasa yang mudah dipahami

tara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi
nyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada
an pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
n yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK dan SPO pendidikan/penyuluhan
pada pasien

64

Panduan penyuluhan pada pasien

Panduan penyuluhan pada pasien

DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi

etentuan yang berlaku


2.9.1. Pilihan berbagai variasi
klinisnya tersedia secara reguler.

roses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya pasien dan preferensi diet, rencana
an dan seleksi makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten
butuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau
nyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra indikasi dengan
dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.

Dokumen
65

Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO pemberian nutrisi pada pasien
rawat inap

SPO pemberian nutrisi pada pasien


rawat inap

SPO pemberian nutrisi pada pasien


rawat inap

SPO pemberian nutrisi pada pasien


rawat inap: memberi pilihan
makanan pada pasien. Daftar menu

SPO pemberian edukasi bila


keluarga menyediakan makanan

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.9.2. Penyiapan, penanganan,

undang-undang, peraturan yang berlaku.

memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima.
embusukan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi
husus pasien.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan

66

SPO penyiapan makanan dan


distribusi makanan yang aman

SPO penyimpanan makanan dan


bahan makanan

SPO distribusi makanan

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.9.3. Pasien yang berisiko

ya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk kajian lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi,
lam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan

Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO asuhan gizi

SPO asuhan gizi

me-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.

DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

67

DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.10. Pemulangan dan tindak

.
2.10.1. Pemulangan dan/tindak

pun pulang dipandu oleh prosedur yang standar

akan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan.
k ke/dari klinik tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, klinik menetapkan kebijakan
entuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian

Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO pemulangan pasien dan tindak
lanjut pasien

SK tentang penetapan penanggung


jawab dalam pemulangan pasien

Kriteria pemulangan pasien dan


tindak lanjut

Bukti umpan balik dari sarana


kesehatan lain

SPO alternatif penanganan pasien


yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan

68

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.10.2. Pasien/ keluarga pasien

mulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.

atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO pemulangan pasien dan tindak
lanjut pasien, SPO rujukan

SPO evaluasi terhadap prosedur


penyampaian informasi, bukti
evaluasi dan tindak lanjut

TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2.10.3. Pelaksanaan rujukan

payakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian
onsekuensinya. Untuk itu klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
69

SPO tranportasi rujukan

SPO rujukan

SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien


yang perlu/harus dirujuk
SPO rujukan, form persetujuan
rujukan

70

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.1. Proses Pendaftaran

2.1.1. Prosedur pendaftaran

at tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh


pasien dan petugas sudah harus diperhatikan
ma dalam hal identifikasi pasien.

Skor

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

71

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.1.2. Informasi tentang

gan mudah diakses dan dipahami oleh pasien.

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

72

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.1.3. Hak dan kewajiban

kewajiban petugas, pasien dan keluarganya,


gar seluruh petugas bertanggungjawab
hami tanggungjawab mereka dalam
agaimana ditetapkan.

Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur


an keluarga, ketika mereka melayani pasien.
ormasi tentang hak dan kewajiban pasien

Skor

0
5
10

0
5
10

73

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.1.4. Tahapan pelayanan

74

Informasi tentang tahapan pelayanan yang


k ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya
mpat pelayanan dan tindak lanjut di rumah

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.1.5. Kendala fisik, bahasa,

n berbagai bahasa dan dialek, budaya yang


isipasi dan dilakukan upaya untuk
emberikan pelayanan.

Skor

75

0
5
10

0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.2. Pengkajian

2.2.1. Proses kajian awal

perlu mendapat pelayanan klinis di klinik.


yang harus diberikan. Kebijakan dan

dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap


yang melaksanakan kajian. Setiap formulir

Skor

76

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.2.2. Hasil kajian dicatat

rus mudah diakses oleh petugas yang


ambungan dan keselamatan pasien. Rekam

k lanjut dan evaluasinya.

77

itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian


ah ditemukan kembali dalam rekam medis

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.2.3. Pasien dengan

dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau


ar dapat ditetapkan diagnosis dan diberikan

an pasien memerlukan rujukan ke pelayanan

Skor

78

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.3. Keputusan Layanan

an layanan klinis
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau

an oleh tim kesehatan antar profesi yang


rmasi untuk :

79

petugas kesehatan yang diberi kewenangan

Skor
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.3.2. Terdapat peralatan

dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian


gsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan

Skor

80

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.4. Rencana Layanan

ang jelas, terkoordinasi dan melibatkan

2.4.1. Terdapat prosedur yang


terkoordinasi.

eh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai


layanan yang sesuai dengan kondisi pasien

Skor

0
5
10

81

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.4.2. Rencana layanan

am menyusun rencana layanan klinis yang


n nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.

Skor

0
5
10

82

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.4.3. Rencana layanan

diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien


anakan layanan.

Skor

0
5
10

0
5
10

83

0
5
10

0
5
10

0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.4.4. Persetujuan tindakan

nsent/informed choice. Untuk


iperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.

wat inap dan sebelum suatu tindakan atau


g-undang dan peraturan yang berlaku.
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan
etujuan selain pasien. Petugas Pelaksana

Skor

84

0
5
10

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.5. Rencana rujukan.

2.5.1. Terdapat prosedur rujukan

g dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan


yang tepat.

Skor
0
5
10

85

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.5.2. Rencana rujukan dan

dengan cara yang mudah dipahami oleh


masi yang perlu disampaikan kepada pasien
uskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

86

2.5.3. Fasilitas rujukan

epada klinik penerima rujukan bersama

Skor

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.5.4. Selama proses rujukan

u merujuk pasien koma yang membutuhkan


ugas berbeda. Kompetensi staf yang

Skor

0
5
10

87

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.6. Pelaksanaan layanan

2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai

tang rencana layanan yang akan diberikan,


ang berlaku di klinik, sesuai dengan
optimal. Untuk menjamin kesinambungan

aksana balita sakit dengan pendekatan

Skor
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

88

0
5
10
0
5
10
0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.6.2. Pelaksanaan layanan

pasien gawat darurat 24 jam

esuai dengan panduan dari Kementerian

Skor

0
5
10
0
5
10

89

0
5
10

0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.6.3. Penanganan,

prosedur yang jelas.

Skor

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

90

2.6.4. Hasil pemantauan

ndikator-indikator klinis yang ditetapkan.


secara kuantitatif antara lain adalah:
sepsi pasien terhadap pelayanan.

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.6.5. Seluruh petugas

keluhan pasien diidentifikasi selama proses


juti, dan menggunakan informasi tersebut

Skor

91

0
5
10

0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.6.6. Pelaksanaan layanan

an yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan


bagi pasien.

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

92

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.6.7. Pasien dan keluarga


penolakan untuk dirujuk ke fasilitas

ncanakan atau meneruskan pelayanan atau

ebut dan tanggung jawab mereka berkenaan

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
93

< 20% tidak terpenuhi

2.7. Pelayanan Anestesi Lokal,

2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan


an pasien

ng memerlukan tindakan bedah minor yang


bijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.

Skor
0
5
10
0
5
10

0
5
10

94

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.7.2. Pelayanan bedah di


n kebutuhan pasien

ng memerlukan tindakan bedah minor yang


rlaku di klinik.

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

95

0
5
10

0
5
10
0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.8. Pendidikan kesehatan dan

.
2.8.1. Pasien/keluarga

patkan penyuluhan kesehatan dan edukasi


an klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada
an dengan pendekatan komunikasi

Skor

0
5
10

96

0
5
10

0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi

2.9.1. Pilihan berbagai variasi

ya pasien dan preferensi diet, rencana


pasi dalam menyediakan makanan, konsisten
nya yang kompeten memesan makanan atau
ang dilarang / kontra indikasi dengan
kanan yang konsisten dengan status gizinya.

Skor
97

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.9.2. Penyiapan, penanganan,

praktek terkini yang dapat diterima.


h ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi

Skor

98

0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.9.3. Pasien yang berisiko

ebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi,


pasien, bekerjasama merencanakan dan

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

99

< 20% tidak terpenuhi

2.10. Pemulangan dan tindak

2.10.1. Pemulangan dan/tindak

yang perlu dilakukan pada saat pemulangan.


ilaksanakan, klinik menetapkan kebijakan
inamis proses keperawatan, dan kemandirian

Skor
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

100

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.10.2. Pasien/ keluarga pasien

rga memahami tindak lanjut yang perlu

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

2.10.3. Pelaksanaan rujukan

sien agar pasien memperoleh kepastian


r pelaksanaan rujukan.

Skor

101

0
5
10

0
5
10

0
5
10
0
5
10

102

Bab III. Manajemen Pen

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, E

Pelayanan Laboratorium.
Standar :
tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar,

Kriteria :
laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan da
Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan
laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamanny
pelayanan dan untuk gawat darurat. klinik perlu menetapkan jenis pelayanan laboratorium/pe

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ditetapkan jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan diklinik

Pasien, petugas
2. Tersedia jenis dan jumlah
petugas kesehatan yang kompeten laboratorium
sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan

Jam buka pelayanan,


ketersediaan pelayanan,
pelayanan laboratorium
oleh petugas yang
kompeten

Petugas lab
3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman

Pemenuhan persyaratan
kompetensi

26

4. Interpertasi hasil pemeriksaan


laboratorium dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan
berpengalaman.

Petugas lab

Pelaksanaan interpertasi
hasil pemeriksaan lab

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat,
penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pem
limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas lab


untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen

pelaksanaan prosedur

2. Tersedia prosedur pemeriksaan


laboratorium

Petugas lab

pelaksanaan prosedur

3. Dilakukan pemantauan secara


berkala terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut

Kepala fasyankes,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis

Pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur

Kepala fasyankes,
4. Dilakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu penyerahan hasil penanggung
jawab/koordinator
pemeriksaan laboratorium
layanan klinis

27

Evaluasi dan tindak


lanjut pemantauan
ketepatan waktu
penyerahan hasil lab

5. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar jam
Petugas lab
kerja
pemeriksaan di luar jam kerja
(pada klinik dengan rawat inap
atau pada klinik yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)

Dokter, perawat,
6. Ada kebijakan dan prosedur
untuk pemeriksaan yang berisiko petugas lab
tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan yang lain)

Pelaksanaan prosedur

7. Tersedia prosedur kesehatan dan Petugas lab


keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas
laboratorium

Pelaksanaan prosedur

8. Dilakukan pemantauan terhadap Petugas lab


penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja

Pelaksanaan prosedur,
pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur

9. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab


bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium

Pelaksanaan prosedur

10. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab


reagen di laboratorium

Pelaksanaan prosedur

Petugas lab
11. Dilakukan pemantauan dan
tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur.

Pelaksanaan prosedur

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

28

Kriteria :
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasi
yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat
yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, b
harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontra

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1.
Pimpinan klinik menetapkan Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu
Petugas lab
penyampaian hasil
waktu yang diharapkan untuk
pemeriksaan lab
laporan hasil pemeriksaan.

2. Ketepatan waktu melaporkan


hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.

Pasien, dokter, perawat, Pemantauan pelaksanaan


Petugas lab
pelaporan hasil
pemeriksaan lab untuk
pasien urgen/gawat
darurat

3. Hasil laboratorium dilaporkan Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu


Petugas lab
penyampaian hasil
dalam kerangka waktu guna
pemeriksaan lab
memenuhi kebutuhan pasien

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :

v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan
atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi klinik untuk mengem
mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunik

v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyedi
Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, ole
memenuhi ketentuan.
Telusur
Elemen Penilaian
29

Sasaran

Elemen Penilaian
1. Metode kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik

Dokter, perawat,
petugas lab

Materi Telusur
Kolaborasi dalam
penyampaian hasil lab
yang kritis

2. Prosedur tersebut menetapkan


nilai ambang kritis untuk setiap tes

3. Prosedur tersebut menetapkan Dokter, perawat,


oleh siapa dan kepada siapa hasil petugas lab
yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan

Pelaksanaan prosedur:
aiapa dan kepada siapa
hasil pemeriksaan kritis
dilaporkan

4. Prosedur tersebut menetapkan Rekam medis


apa yang dicatat didalam rekam
medis pasien

Pencatatan hasil lab yang


kritis

5. Proses dimonitor untuk


memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

Monitoring pelaksanaan
prosedur penyampaian
hasil lab yang kritis

Kepala fasyankes,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan a
Maksud dan Tujuan :

v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi
ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan d
memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian l

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

30

Materi Telusur

1. Ditetapkan reagensia esensial


dan bahan lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan Petugas lab
lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia.

Ketersediaan reagensia,
buffer stock reagen di
lab

3. Semua reagensia disimpan dan Petugas lab


didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan

Penyimpanan dan
distribusi reagensia

4. Tersedia pedoman tertulis yang Petugas lab


dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi

Pelaksanaan panduan

5. Semua reagensia dan larutan


diberi label secara lengkap dan
akurat.

Pelaksanaan SPO
pelabelan

Petugas lab

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan
dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar
pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi d
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

31

Materi Telusur

1.
Kepala klinik menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan.

2. Rentang-nilai rujukan ini harus Dokter, perawat,


petugas lab
disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan.

Laporan hasil
pemeriksaan lab

3. Pemeriksaan yang dilakukan


oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang-nilai.

Dokter, perawat,
petugas lab

Laporan hasil
pemeriksaan lab luar

4. Rentang-nilai dievaluasi dan


direvisi berkala seperlunya.

Dokter, Petugas lab

Pelaksanaan evaluasi
terhadap rentang nilai

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium

Maksud dan Tujuan :


v Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian m
ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundanga

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia kebijakan dan


prosedur pengendalian mutu
pelayanan laboratorium

Petugas lab

pelaksanaan SPO
pengendalian mutu

2. Dilakukan kalibrasi atau


validasi instrumen/alat ukur tepat
waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur

Petugas lab

Pelaksanaan kalibrasi
dan validasi

32

3. Terdapat bukti dokumentasi


dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku,
Petugas lab
4. Apabila ditemukan
penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan

Pelaksanaan perbaikan

5. Dilakukan pemantapan mutu


eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten.

6.
Terdapat mekanisme
rujukan spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di klinik, dan klinik
memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.

Petugas lab

Pelaksanaan rujukan

7. Terdapat bukti dokumentasi


dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal

Petugas lab

Pelaksanaan PMI dan


PME

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
(safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan

Maksud dan Tujuan :


v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko
langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di lab
keselamatan di klinik

v Program keselamatan di laboratorium termasuk :


tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan be
Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang diha
Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berb

33

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Petugas lab
1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.

Materi Telusur
Pelaksanaan program
keselamatan/keamanan
laboratorium

2.
Program ini adalah bagian
dari program keselamatan di klinik

Petugas lab
3.
Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
klinik sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insidens
keselamatan.

Pelaporan kegiatan
program keselamatan

4. Terdapat kebijakan dan


prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya

Proses Penanganan dan


pembuangan bahan
berbahaya

Kepala fasyankes
Petugas laboratorium

5. Dilakukan identifikasi, analisis Petugas lab


dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium

34

Pelaksanaan manajemen
risiko di laboratorium

6. Staf laboratorium diberikan


orientasi untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan
kerja

Petugas lab

Pelaksanaan orientasi

7. Staf laboratorium mendapat


pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.

Petugas lab

PelaKsanaan pendidikan
dan pelatihan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, E

Pelayanan obat
Standar :
dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

Maksud dan Tujuan :


v klinik harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan ole
jenis pelayanan yang disiapkan. klinik mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semu
atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat
pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlamba
inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentan

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Terdapat metode yang digunakan Petugas farmasi


untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat

Metoda penilaian,
pengendalian,
penyediaan dan
penggunaan obat

2. Terdapat kejelasan prosedur


penyediaan dan penggunaan obat

Pelaksanaan prosedur

3. Ada kejelasan siapa yang


bertanggungjawab dalam
penyediaan dan penggunaan obat
35

Petugas farmasi

Kepala fasyankes,
4. Ada kebijakan dan prosedur
yang menjamin ketersediaan obat- penanggung jawab
farmasi, pelaksana
obat yang seharusnya ada

Bagaimana menjamin
ketersediaan obat di
fasyankes

5. Tersedia pelayanan obat-obatan Petugas farmasi


selama tujuh hari dalam seminggu
dan 24 jam pada klinik yang
memberikan pelayanan gawat
darurat

Pelaksanaan kebijakan
pelayanan obat 24 jam

6. Tersedia daftar formularium obat


klinik
7. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi
lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium

Pelaksanaan evaluasi
ketersediaan obat

8. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi


lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium.

Pelaksanaan evaluasi
kesesuaian peresepan
dengan formularium

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :

v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengala
pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undan
mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin
klinik perlu menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses anali
pelaporan.

v Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dib
klinik harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika se
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

36

Materi Telusur

1. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi


berhak memberikan resep

pelaksanaan kebijakan

2. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi


menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas

pelaksanaan kebijakan

3. Apabila persyaratan petugas


yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus.

Petugas farmasi

pelaksanaan kebijakan

4. Tersedia kebijakan dan proses


peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat

Petugas farmasi

Pelaksanaan SPO

Petugas farmasi
5. Terdapat prosedur untuk
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien

pelaksanaan prosedur

6. Dilakukan monitoring terhadap Petugas farmasi


penggunaan dan pengelolaan obat
secara teratur

Pelaksanaan pengawasan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

7. Terdapat ketentuan siapa yang


berhak menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)

Pelaksanaan kebijakan
dan SPO

37

Petugas farmasi

Dokter, Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan


8. Ada kebijakan dan prosedur
dan SPO
penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien untuk
klinik yang menyediakan
pelayanan rawat inap

Petugas farmasi
9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obatobatan lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat

Pelaksanaan kebijakan
dan SPO

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta pe

Maksud dan Tujuan :


v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat y
penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. klinik mene
indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.

v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike soun
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Terdapat prosedur dan


persyaratan penyimpanan obat,
termasuk persyaratan penyimpanan
obat LASA.

2. Penyimpanan dilakukan sesuai


dengan persyaratan

38

Petugas farmasi

Pelaksanaan SPO
penyimpanan obat

3. Pemberian obat kepada pasien Petugas farmasi


disertai dengan label obat yang
jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)

Pelaksanaan SPO

4. Pemberian obat disertai dengan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO


informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien

5. Petugas memberikan penjelasan


tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan

Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO


(lakukan juga observasi
dalam pemberian
informasi)

6. Petugas menjelaskan petunjuk


tentang penyimpanan obat di
rumah

Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO


(lakukan juga observasi
dalam pemberian
informasi)

7. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola Petugas farmasi
sesuai kebijakan dan prosedur.

Pelaksanaan SPO

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu

Maksud dan Tujuan :


v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk mema
terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian ya

39

v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharu
diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik
bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap K

v klinik mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan y
suatu mekanisme pelaporan dari KTD

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Tersedia prosedur pelaporan


efek samping obat

Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO

2. Efek samping obat


didokumentasikan dalam rekam
medis

Rekam medis

3. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas farmasi


untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan
KTD,
termasuk
kesalahan
pemberian obat

pendokumentasian efek
samping obat
Pelaksanaan SPO

4. Kejadian efek samping obat dan Petugas farmasi, rekam Pelaksanaan tindak
medis
lanjut, pencatatan
KTD ditindaklanjuti dan
kejadian efek samping
didokumentasikan
obat, KTD dan
tindaklanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh klinik

Maksud dan Tujuan :


v klinik mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan nea
KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses
kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajeme
Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan

40

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Terdapat prosedur untuk


mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan
KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku

Petugas farmasi

3. Ditetapkan petugas kesehatan


yang bertanggungjawab
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi

Penanggung jawab
Penanggung jawab untuk
farmasi, petugas farmasi mengambil tindak lanjut
terhadap pelaporan

Pelaksanaan pelaporan
kesalahan pemberian
obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan

Pemanfaatan pelaporan
4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung jawab
farmasi, petugas farmasi untuk perbaikan
pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :

v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat ada
lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersed
Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Ja
obat emergensi.

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

41

Materi Telusur

1. Obat emergensi tersedia pada Dokter, perawat,


unit-unit dimana akan diperlukan petugas farmasi
atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi

Penyediaan obat
emergensi di unit
pelayanan

2. Ada kebijakan yang


menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau
pencurian

Dokter, perawat,
petugas farmasi

Pelaksanaan
penyimpanan obat
emergensi di unit
pelayanan

3.
Obat emergensi dimonitor
dan diganti secara tepat waktu
sesuai kebijakan klinik setelah
digunakan atau bila kadaluwarsa
atau rusak

Dokter, perawat,
petugas farmasi

Pelaksanaan monitoring
penyediaan obat
emergensi di unit kerja

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, E

Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)

42

Standar :
radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompete

Kriteria :
radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasion

Maksud dan Tujuan :


v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan
meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.

v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan perat
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan


1. Pelayanan radiodiagnostik
dan SPO
memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.

2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

Petugas radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan


(lakukan observasi
dan SPO
pelaksanaan pelayanan)

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.

Maksud dan Tujuan :


v klinik memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua kompo
bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahay
keselamatan klinik.

v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :


Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kese
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan be
Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dih
Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek kesela
Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang b

43

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Terdapat program keamanan
radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja

Materi Telusur

Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program


dan SPO

2. Program keamanan merupakan


bagian dari program keselamatan
di klinik, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian

3. Kebijakan dan prosedur tertulis


yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik

Pelaksanaan kebijakan
dan SPO

4. Kebijakan dan prosedur tertulis


yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.

Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik

Pelaksanaan kebijakan
dan SPO

5. Risiko keamanan radiasi yang


diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)

Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan manajemen


risiko, dan penggunaan
peralatan khusus untuk
mengurangi risiko

44

6. Petugas pemberi pelayanan


radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktek
keselamatan

Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program


evaluasi

7. Petugas pemberi pelayanan


radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya

Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program


pendidikan jika ada
prosedur baru atau[pun
bahan berbahaya

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, da
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan klinik menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksana


membuat laporan hasil.

v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampil
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Ditetapkan petugas yang


melakukan pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten Penanggung jawab
farmasi, petugas
dan pengalaman yang memadai
radiodiagnostik
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik.

3. Petugas yang kompeten dan


pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.

45

Kesesuaian dengan
persyaratan

Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan

4. Petugas yang kompeten yang


memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan

Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan

5. Tersedia staf dalam jumlah yang Penanggung jawab


radiodiagnostik
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien

Pemenuhan pola
ketenagaan dan tindak
lanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :

v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil ya
dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pem

v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian k
kontrak pelayanan oleh pihak diluar klinik dilaporkan sesuai dengan kebijakan klinik atau ke

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Kepala klinik menetapkan


tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.

2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Penanggung jawab


pemeriksaan diukur, dimonitor, dan radiodiagnostik
ditindaklanjuti

Monitoring ketepatan
waktu

Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu


3. Hasil pemeriksaan radiologi
penyampaian laporan
dilaporkan dalam kerangka waktu
hasil pemeriksaan
untuk memenuhi kebutuhan pasien
radiodiagnostik

46

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kali
Maksud dan Tujuan :

v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik
radiologi meliputi :
Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan
Mendokumentasi program pengelolaan

v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Ada program pemeliharaan


peralatan radiologi dan
dilaksanakan

Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan

2. Program termasuk
inventarisasi peralatan

Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan

3. Program termasuk inspeksi


dan testing peralatan

Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan

4. Program termasuk kalibrasi


dan perawatan peralatan

Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan

Pelaksanaan program
5. Program termasuk monitoring Penanggung jawab,
Petugas
radiodiagnostik
pemeliharaan
dan tindak lanjut

6. Ada dokumentasi yang


adekuat untuk semua testing,
perawatan dan kalibrasi peralatan

47

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.

Maksud dan Tujuan :


v Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan
kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensi

v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasu
pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. X-ray film, reagensia dan/atau


media digital untuk menyampaikan
hasil pencitraan, serta semua
perbekalan penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia, dan/atau Petugas radiodiagnostik
media digital untuk menyampaikan
hasil pencitraan, serta perbekalan
penting lain tersedia.

3. Semua perbekalan di simpan


dan didistribusi sesuai dengan
pedoman

Materi Telusur

Ketersediaan film,
reagensia, media untuk
menyampaikan hasil
pencitraan dan
perbekalan

Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO

4. Semua perbekalan dievaluasi Penanggung jawab


secara periodik untuk akurasi dan radiodiagnostik
hasilnya.

Monitoring ketersediaan
perbekalan

5. Semua perbekalan diberi label


secara lengkap dan akurat

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten

Maksud dan Tujuan :


v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten se
peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan p

v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seoran
oleh petugas radiografer yang kompeten.

48

v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:


Mengembangkan, melaksanakan, mempertaha
Pengawasan administrasi
Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia

49

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Kepala fasyankes,
1. Pelayanan radiologi dibawah
pimpinan seorang yang kompeten penanggung jawab

2. Pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten

Materi Telusur
Kesesuai thd persyaratan

Penanggung jawab,
Kesesuaian thd
Petugas radiodiagnostik persyaratan

Penanggung jawab
3. Penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan.

Pengembangan
kebijakan prosedur,
monitoring pelaksanaan
pelayanan
radiodiagnostik

4. Penanggungjawab pelayanan
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.

Penanggung jawab
radiodiagnostik

monitoring admistrasi
radiodiagnostik

5. Penanggung jawab pelayanan


radiologi mempertahankan
program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.

Penanggung jawab
radiodiagnostik

Pelaksanaan program
pengendalian mutu

6. Penanggung jawab pelayanan


memantau dan mereview
pelayanan radiologi yang
disediakan

Penanggung jawab,
Pelaksanaan pemantauan
Petugas radiodiagnostik dan review serta tindak
lanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
dilaksanakan dan didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan :


v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodi

50

v Prosedur kontrol mutu termasuk :


Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
Pengetesan reagensia dan larutan
Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.

51

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ada program kontrol mutu untuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program
petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program
petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
validasi metode tes.

3. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program


petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
pengawasan harian hasil
pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program
petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program
petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, E

Manajemen informasi rekam medis


Standar :
informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organis
Kriteria :
klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan
diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data. Singkatan
tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

52

Materi Telusur

1. Terdapat standardisasi kode


klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan
terminology yang disusun oleh
klinik (minimal 10 besar penyakit)

3. Dilakukan pembakuan
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standard nasional atau
local.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan

Maksud dan Tujuan :


v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuha
berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan

v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua pr
mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasi

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ditetapkan kebijakan dan


prosedur akses petugas terhadap
informasi medis
2. Akses petugas terhadap
informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab,

53

Petugas rekam medis

Pelaksanaan akses thd


rekam medis

3. Akses petugas terhadap


informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur

Petugas rekam medis

Pelaksanaan akses thd


rekam medis

4. Hak untuk mengakses


informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan
informasi

Kepala fasyankes,
penanggung jawab

Pertimbangan pemberian
hak akses

54

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
penyimpanan dan pemrosesan rekam medis

Maksud dan Tujuan :


v klinik menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berk
dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuh
dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (r
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data ser

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1.
klinik mempunyai rekam
medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku

Rekam medis

Pelaksanaan kebijakan

2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien

Petugas rekam medis

Pelaksanaan Kebijakan

3. Ada kebijakan dan prosedur Petugas rekam medis


penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi
sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Pelaksanaan
penyimpanan rekam
medis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian
Maksud dan Tujuan :

55

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, me


prosedur kelengkapan rekam medis.

v klinik wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dala
kerahasiaan data diatur. klinik menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk

56

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan

Materi Telusur

Rekam medis

Isi rekam medis

2. Dilakukan penilaian dan tindak Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan


dan ketepatan isis rekam
lanjut kelengkapan dan ketepatan Petugas rekam medis
medis
isi rekam medis

3. Tersedia prosedur menjaga


kerahasiaan rekam medis

Petugas rekam medis

Pelaksanaan SPO

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, E

Manajemen Keamanan Lingkungan


Standar :
mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.

Kriteria :
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, d

Maksud dan Tujuan :


v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke klinik, perlu dilakukan m
termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeli
kompeten.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1.
Kondisi fisik lingkungan
klinik dipantau secara rutin.

57

petugas pemeliharaan
lingkungan

Materi Telusur
pelaksanaan kebijakan,
SPO dan pemantauan
lingkungan

petugas pemeliharaan
2. Instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain yang lingkungan
digunakan dipantau secara periodic
oleh petugas yang diberi tanggung
jawab

pelaksanaan SPO

3. Tersedia sarana untuk


menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran

Pelaksanaan pelatihan
penggunaan APAR,
simulasi jika terjadi
kebakaran

petugas pemeliharaan
lingkungan

4. Tersedia kebijakan dan


prosedur inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
petugas pemeliharaan
5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat lingkungan
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadual yang ditetapkan

Pelaksanaan SPO

6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah
Maksud dan Tujuan :

58

v klinik mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . B
limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. klinik harus menyusun rencana pengendali
inventarisasi bahan dan limbah berba
penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
pembuangan limbah berbahaya yang benar;
peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spil
pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lain
pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Ditetapkan kebijakan dan


prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

Petugas farmasi, petugas Pelaksanaan SPO


radiodiagnostik, petugas
pemeliharaan

2. Ditetapkan kebijakan dan


prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya

petugas pemeliharaan
lingkungan

Pelaksanaan SPO

3. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan
berbahaya

Penanggung jawab
farmasi, penanggung
jawab radiodiagnostik,
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan

Pelaksanaan pemantauan

4. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya.

Penanggung jawab
farmasi, penanggung
jawab radiodiagnostik,
penanggung jawab
pelayanan klinis
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan

Pelaksanaan pemantauan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

59

Kriteria :
Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fi

Maksud dan Tujuan :


v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerluka

a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu diman
staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berba
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi
d). Pengamanan kebakaran: klinik wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan ses
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk memini

v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan


proses yang baku.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

a. Ada rencana program untuk


menjamin lingkungan fisik yang
aman
b. Ditetapkan petugas yang
bertanggungjawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

c. Program tersebut mencakup Penanggung jawab


program
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi

Pelaksanaan program.

d. Dilakukan monitoring, evaluasi Penanggung jawab


program
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut.

Pelaksanaan monitoring,
evaluasi dan tindaklanjut
pelaksanaan program

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, E


60

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, E

Manajemen Peralatan
Standar :
tepat.
Kriteria :
di lingkungan pelayanan dengan tepat

Maksud dan Tujuan :


v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan ma
disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

Petugas pengelola
1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur untuk memisahkan alat instrumen
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya

Pelaksanaan SPO

2. Tersedia prosedur sterilisasi


alat-alat yang perlu disterilkan

Petugas pengelola
instrumen

Pelaksanaan SPO

3. Dilakukan pemantauan
terhadap pelaksanaan prosedur
secara berkala

Kepala fasyankes,
Petugas pemantau
pengelola instrumen

Pelaksanaan pemantauan

61

4. Apabila memperoleh bantuan


peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi.

Kepala fasyankes,
bendaharawan barang,
petugas pengelola
instumen

Pelaksanaan SPO

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

Maksud dan Tujuan :


v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, klinik :
inventarisasi peralatan medis;
melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
melaksanakan pemeliharaan
melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perunda

v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala kl
peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pem
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Dilakukan inventarisasi
peralatan yang ada di klinik
2. Ditetapkan penanggung-jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya

3. Ada sistem untuk kontrol


peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin

62

Penanggung jawab
pengelolaan peralatan

Pelaksanaan SPO

4. Hasil pemantauan tersebut


didokumentasikan.

Penanggung jawab
pengelolaan peralatan

Pelaksanaan pemantauan

5. Ditetapkan kebijakan dan


prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan.

Penanggung jawab
pengelolaan peralatan

Pelaksanaan penggantian
dan perbaikan alat yang
rusak

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, E

Manajemen Sumber Daya Manusia


Standar :
retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif

Maksud dan Tujuan :


v Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka klinik perlu
termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningk
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Ada penghitungan kebutuhan Kepala fasyankes,


penanggung jawab
tenaga klinis di klinik dengan
pelayanan klinis
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.

Penghitungan pola
ketenagaan

2. Ada cara menilai kualifikasi


tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan

Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis

Penilaian kualifikasi
tenaga

3. Dilakukan proses kredensial


yang mencakup sertifikasi dan
lisensi

Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis

Pelaksanaan kredensial

63

4. Ada upaya untuk


meningkatkan kompetensi tenaga
klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi

Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis

Peningkatan kompetensi
petugas pemberi
pelayanan klinis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebu

Maksud dan Tujuan :


v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan denga
keterampilan yang dibutuhkan.klinik perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan me
asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam men

64

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

Kepala fasyankes,
1. Dilakukan evaluasi kinerja
tenaga kesehatan yang memberikan penanggung jawab
pelayanan klinis
pelayanan klinis secara berkala

Pelaksanaan evaluasi
kinerja

2. Dilakukan analisis dan tindak Kepala fasyankes,


penanggung jawab
lanjut terhadap hasil evaluasi

Pelaksanaan analisi
kinerja dan tindak lanjut

Petugas pemberi
3. Tenaga kesehatan yang
pelayanan klinis
memberikan pelayanan klinis
berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis

Keterlibatan dalam
peningkatan mutu
pelayanan klinis

pelayanan klinis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk

Maksud dan Tujuan :


v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan kli
kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Tersedia informasi mengenai


peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis

2. Ada dukungan dari


manajemen klinik bagi tenaga
kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut

65

Petugas pemberi
pelayanan klinis

dukungan pendidikan
dan pelatihan

3. Jika ada tenaga kesehatan yang kepala fasyankes,


penanggung jawab
mengikuti pendidikan atau
pelayanan klinis
pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.

66

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dala

Maksud dan Tujuan :


v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompete
asuhan klinis di klinik.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyar
menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Setiap tenaga kesehatan yang


memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas.

2. Jika tidak tersedia tenaga


kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

Kepala fasyankes,
3. Apabila tenaga kesehatan
penanggung jawab
tersebut diberi kewenangan
pelayanan klinis
khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan

Penilaian kompetensi
petugas yang diberi
kewenangan khusus

4. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala fasyankes,


lanjut terhadap pelaksanaan uraian penanggung jawab
pelayanan klinis
tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan

Evaluasi dan tindak


lanjut thd uraian tugas
dan kewenangan

67

najemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)


80% terpenuhi

AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.1. Pelayanan laboratorium

matuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku


3.1.1. Pemeriksaan

k melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan

ecara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis
pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam
aboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di klinik

Dokumen
Skor

Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Panduan pemeriksaan laboratorium
laboratorium yang tersedia, SPO
pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan lab

0
5
10

Pola ketenagaan , persyaratan


kompetensi, ketentuan jam buka
pelayanan

0
5
10

Persyaratan kompetensi
analis/petugas lab
0
5
10

68

Persyartan kompetensi petugas yang


melakukan interpertasi hasil
pemeriksaan lab

0
5
10

80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.1.2. Terdapat kebijakan

aan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan,
elaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan

Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

SPO permintaan pemeriksaan,


penerimaan spesiamen,
pengambilan dan penyimpanan
spesimen

0
5
10

SPO pemeriksaan lab

5
10

SPO pemantauan pelaksanaan


prosedur pemeriksaan lab, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan

0
5
10

SPO penilaian ketepatan waktu


penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
tindak lanjut hasil evaluasi

0
5
10

69

SPO pelayanan di luar jam kerja

0
5
10

SPO pemeriksaan lab yang berisiko


tinggi
0
5
10

SPO kesehatan dan keselamatan


kerja bagi petugas
0
5
10

SPO penggunaan alat pelindung


diri, SPO pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri

0
5
10

SPO pengelolaan bahan berbahaya


dan beracun, SPO pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan lab

0
5
10

SPO pengelolaan reagen

0
5
10

SPO pengelolaan limbah


0
5
10
80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

70

3.1.3. Hasil pemeriksaan

ditetapkan

elaporkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan
an pada gawat darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan
ai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga
m dalam kontrak

Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

SK tentang waktu penyampaian


laporan hasil pemeriksaan lab, SK
tentang waktu penyampaian laporan
hasil pem lab untuk pasien urgen
(cito)

0
5
10

SPO pemantauan waktu


penyampaian hasil pem lab untuk
pasien urgen/gawat darurat. Hasil
pemantauan

0
5
10

Hasil pemantauan pelaporan hasil


pemeriksaan laboratorium

0
5
10
80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.1.4. Ada prosedur

n keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi
untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan
asikan komunikasi ini.

untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat.
iap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang
Dokumen
Skor
71

Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

SPO pelaporan hasil pemeriksaan


lab yang kritis, Rekam medis
0
5
10

SPO pelaporan hasil pemeriksaan


lab yang kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes

0
5
10

SPO pelaporan hasil pemeriksaan


lab yang kritis, Rekam medis
0
5
10

0
5
10
SPO monitoring, hasil montiroing,
tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan lab

0
5
10
80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.1.5. Reagensia esensial

k memastikan akurasi dan presisi hasil.

oratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin
nsia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk
an pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan

Dokumen
Dokumen di klinik

Dokumen Eksternal sebagai acuan

72

Skor

SK tentang jenis reagensia esensial


dan bahan lain yang harus tersedia

0
5
10

SK tentang menyatakan kapan


reagensia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan order)

0
5
10

SPO penyimpanan dan distribusi


reagensia
0
5
10

Panduan tertulis untuk evaluasi


reagensi, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
0
5
10

SPO pelabelan

0
5
10
80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.1.6. Ditetapkan nilai

il laboratorium

perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum
h dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila
rus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
Dokumen
Skor

Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan

73

SK rentang nilai yang menjadi


rujukan hasil pemeriksaan lab

0
5
10

Form laporan hasil pemeriksaan lab


0
5
10
Form laporan hasil pemeriksaan lab
0
5
10
SPO evaluasi terhadap rentang nilai,
hasil evaluasi dan tindak lanjut

0
5
10
80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.1.7. Pengendalian mutu

torium

pengendalian mutu internal maupun eksternal di klinik. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan
ran perundangan yang berlaku

Dokumen
Skor

Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK dan SPO pengendalian mutu
laboratorium

0
5
10

SPO kalibrasi dan validasi


instrumen
0
5
10

74

Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi


atau validasi

0
5
10

SPO perbaikan, bukti pelaksanaan


perbaikan

0
5
10

SK tentang PME, Hasil PME


0
5
10

SPO rujukan laboratorium

0
5
10

SPO PMI dan PME, Bukti


pelaksanaan PMI dan PME

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi

3.1.8. Program keselamatan

i dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktek keamanan dan
la berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program
Kebijakan dan prosedur

nfeksius dan berbahaya.


ahaya yang dihadapi.
n kerja.
alan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru

75

Dokumen
Skor

Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan
laboratorium, Bukti pelaksanaan
program
0
5

10

Kerangka acuan program


keselamatan/keamanan
laboratorium, dan Panduan Program
Keselamatan Pasien di fasyankes

0
5
10

SPO pelaporan program


keselamatan dan pelaporan insidens,
Bukti laporan

0
5
10

SK dan SPO tentang penanganan


dan pembuangan bahan berbahaya

0
5
10

SPO penerapan manajemen risiko


lab, bukti pelaksanaan manajemen
risiko:identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko

0
5
10

76

SPO orientasi prosedur dan praktik


keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi

0
5
10

SPO pelatihan dan pendidikan untuk


prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan b aru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan

0
5
10

80% terpenuhi

AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.2. Obat yang tersedia


3. 2.1. Berbagai jenis obat

dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi klinik, kebutuhan pasien, dan
rium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang
Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan
karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian
kter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.

Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

SPO penilaian, pengendalian,


penyediaan dan penggunaan obat
0
5
10

SPO penyediaan dan penggunaan


obat

0
5
10
0

SK Penanggung jawab pelayanan


obat

5
10
77

SK dan SPO tentang penyediaan


obat yang menjamin ketersediaan
obat

0
5
10

SK tentang pelayanan obat 24 jam


0
5
10

Formularium obat

0
5
10

SPO evaluasi ketersediaan obat


terhadap formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut

0
5
10

SPO evaluasi kesesuaian peresepan


dengan formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi

3.2.2. Peresepan, pemesanan

an dan pengalaman yang spesifik. klinik bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan
rtifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, klinik perlu
ntuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka
ari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan

, baik yang dibawa ke klinik atau yang diresepkan atau dipesan di klinik, diketahui dan dicatat dalam status pasien.
psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

78

SK tentang persyaratan petugas


yang berhak memberi resep

0
5
10

SK tentang persyaratan petugas


yang berhak menyediakan obat

0
5
10

SK tentang pelatihan bagi petugas


yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan

0
5
10

SK dan SPO peresepan, pemesanan,


dan pengelolaan obat
0
5
10

SPO menjaga tidak terjadinya


pemberian obat kedaluarsa,
pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali

0
5
10

Bukti pelaksanaan pengawasan


0
5
10

SK dan SPO peresepan psikotropika


dan narkotika
0
5
10

79

SK dan SPO penggunaan obat yang


dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
0
5
10

SPO pengawasan dan pengendalian Pedoman penggunaan psikotropika dan


penggunaan psikotropika dan
narkotika
narkotika

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi

3.2.3. Ada jaminan kebersihan


pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak

erhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan
k. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami
.

ook alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pengambilan dan pemberian obat.
Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

SPO penyimpanan obat


0
5
10

0
5
10

80

SPO pemberian obat kepada pasien


dan pelabelan
0
5
10

SPO pemberian informasi


penggunaan obat
0
5
10

SPO pemberian informasi ttg efek


samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
0
5
10

SPO ttg petunjuk penyimpanan obat


di rumah

0
5
10

SK dan SPO penanganan obat


kedaluwarsa/rusak

0
5
10

SK dan SPO penanganan obat


kedaluwarsa/rusak

0
5
80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

10

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.2.4. Efek samping yang terjadi

-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien

ma untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan
ap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).

81

. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru
spons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko
asikan setiap KTD.

us dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. klinik membangun

Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

SPO pelaporan efek samping obat

0
5
10
0
5
10

SPO pencatatan, pemantauan,


pelaporan efek samping obat, KTD,
0
5
10

SPO tindak lanjut efeksamping obat


dan KTD
0
5
10
80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.2.5. Kesalahan obat (medication

oleh klinik

an obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan
tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses
lam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di klinik.
egah kesalahan di kemudian hari.

82

Dokumen
Skor

Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan KNC

0
5
10

Laporan kesalahan pemberian obat


dan KNC
0
5
10

SK Penanggung jawab tindak lanjut


pelaporan

0
5
10

Laporan, dan bukti perbaikan


0
5
10
80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.2.6. Obat-obatan emergensi

yang tepat adalah sangat penting. Setiap klinik merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke
an, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud.
kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan

Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

83

SK dan SPO penyediaan obat-obat


emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan
0
5
10

SPO penyimpanan obat emergensi


di unit pelayanan

0
5
10

SPO monitoring penyediaan obat


emergensi di unit kerja. Hasil
monitoring dan tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi

AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

84

3.3. Pelayanan
yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
3.3.1. Pelayanan

i standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.

dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis klinik dapat menyediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk

ntuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

SK dan SPO tentang jenis dan


pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik

Peraturan perundangan ttg pelayanan


radiodiagnostik

0
5
10

SPO pelayanan radiodiagnostik


0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi

3.3.2. Ada program pengamanan

semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan
cegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program

menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.


nfeksius dan berbahaya.
ahaya yang dihadapi.
praktek keselamatan kerja.
erbahaya yang baru diketahui dan digunakan.

85

Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Kerangka acuan program dan SPO


pengamanan radiasi
0
5
10

Kerangka acuan program dan


Dokumen Program keselamatan di
fasyankes

0
5
10

Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan Peraturan perundangan ttg pelayanan


standar dan peraturan perundangan radiodiagnostik
penggunaan peralatan
radiodiagnostik

0
5
10

SK dan SPO penangan dan


pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya

0
5
10

SPO manajemen risiko pelayanan


radiodiagnostik, SPO penggunaan
peralatan khusus untuk mengurangi
risiko radiasi

0
5
10

86

SPO program orientasi, pelaksanaan


program orientasi, evaluasi dan
tindak lanjut program evaluasi.
Bukti pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut

0
5
10

SPO pendidikan untuk prosedur


baru dan bahan berbahaya, bukti
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjut

0
5
10

80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.3.3. Staf yang kompeten dengan

pretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan

ang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan

, dan ketrampilan yang memadai.


Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

SK penanggung jawab dan petugas


pemeriksaan radiodiagnostik

0
5
10

SK tentang persyaratan penanggung


jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik, Pola ketenagaan,
profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan

0
5
10

SK tentang ketentuan petugas yang


menginterpertasi hasil pemeriksaan
radio diagnostik

0
5
10

87

SK tentang ketentuan petugas yang


memverifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan radio diagnostik

0
5
10

Pola ketenagaan, pemenuhan thd


pola ketenagaan, tindak lanjut jika
tidak sesuai

0
5
10
80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi

pkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan,
at darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.

beri perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan
n klinik atau ketentuan dalam kontrak.

Dokumen
Skor

Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK tentang waktu pelaporan hasil
pemeriksaan

0
5
10

SPO monitoring ketepatan waktu,


hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring

0
5
10

0
5
10

88

80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.3.5. Semua peralatan yang


wat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.

si dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan
Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
n.
aya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.

n peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.


Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Kerangka acuan atau panduan


program pemeliharan peralatan
radiologi

0
5
10

Panduan program, Daftar inventaris

0
5
10

Panduan program, jadual inspeksi


dan testing, bukti inspeksi dan
testing

Panduan kalibrasi dan perawatan


peralatan, bukti kalibrasi dan
perawatan

5
10
5
10

Panduan monitoring dan tindak


lanjut, bukti monitoring, bukti
tindak lanjut

0
5
10

Dokumen hasil testing, perawatan,


dan kalibrasi peralatan

0
5
10

89

80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.3.6. Film X-ray , media untuk

pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai
a film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.

n yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi
Dokumen
Skor

Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK tentang film, reagensi, media
untuk menyampaikan hasil
pencitraan, dan perbekalan yang
harus disediakan

0
5
10

0
5
10

SPO penyimpanan dan distribusi


perbekalan

0
5
10

SPO monitoring ketersediaan


perbekalan, hasil monitoring, dan
tindak lanjut

0
5
10

Pemberian label pada semua


perbekalan

0
5
80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

10

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.3.7. Pelayanan radiologi dikelola,

ng kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan
s fasilitas dan pelayanan radiologi.

dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan

90

n, mempertahankan kebijakan dan prosedur.

91

Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

SK tentang persyaratan penanggung


jawab pelayanan radiodiagnostik

0
5
10

SK tentang persyaratan pelaksana


pelayanan

0
5
10

Bukti pengembangan kebijakan dan


prosedur, pelaksanaan monitoring,
hasil monitoring dan tindak lanjut
0
5
10

SPO monitoring administrasi


radiodiagnostik

0
5
10

Panduan pengendalian mutu


pelayanan radiodiagnostik,
pelaksanaan pengendalian,
pelaporan, tindak lanjut

0
5
10

Hasil pemantauan dan review


pelayanan radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan review

0
5
10
80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.3.8. Ada prosedur kontrol mutu,

ayanan radiodiagnostik yang unggul.

92

eten
kasi..

93

Dokumen
Skor

Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Panduan program pengendalian
mutu

0
5
10

Panduan program pengendalian


mutu

0
5
10

Panduan program pengendalian


mutu

0
5
10

Panduan program pengendalian


mutu

0
5
10

Panduan program pengendalian


mutu

0
5
10
80% terpenuhi

AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.4. Kebutuhan data dan

di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.


3.4.1. Ada pembakuan kode

pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar klinik (klinik rujukan). Keseragaman penggunaan kode
ata. Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi

Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

94

SK tentang standardiasi kode


klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan

Klasifikasi diagnosis
0
5
10

Standarisasi kode klasifikasi


diagnosis dan terminologi di
fasyankes

Klasifikasi diagnosis
0
5
10

Pembakuan singkatan yang


digunakan

Standar pelayanan rekam medis


0
5
10
80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.4.2. Petugas memiliki akses informasi

ai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini
ma pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).

untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan klinik mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang
informasi pasien.

Dokumen
Dokumen di klinik

Skor

Dokumen Eksternal sebagai acuan

SK dan SPO tentang akses thd


rekam medis

0
5
10

0
5
10

95

0
5
10

0
5
10

96

80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.4.3. Adanya sistem yang memandu

man retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data
p dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen,
penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang
pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.

Dokumen
Skor

Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK pelayanan rekam medis dan
metoda identifikasi

0
5
10

SK tentang sistem pengkodean,


penyimpanan, dokumentasi rekam
medis
0
5
10

SK dan SPO penyimpanan rekam


medis
0
5
10

80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.4.4. Rekam berisi informasi yang

prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan

97

pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. klinik menetapkan kebijakan dan

ra khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan
ng dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)

98

Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

SK tentang isi rekam medis


0
5
10

SPO penilaian kelengkapan dan


ketepatan isi rekam medis, bukti
pelaksanaan penilaian, hasil dan
tindak lanjut penilaian

0
5
10

SPO kerahasiaan rekam medis

0
5
10

80% terpenuhi

AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.5. Lingkungan pelayanan


3.5.1. Lingkungan fisik klinik,

a secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu

rlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan klinik
antauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang
Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

SK dan SPO pemantauan


lingkungan fisik fasyankes, Jadual
pelaksanaan, bukti pelaksanaan

0
5
10

99

SPO pemeliharaan dan pemantauan


instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, bukti pemantauan
dan tindak lanjut

0
5
10

SPO jika terjadi kebakaran,


ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran

0
5
10

SK dan SPO pemantauan,


pemeliharaan dan perbaikan sarana
dan peralatan

0
5
10

0
5
10
Dokumentasi pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan

0
5
10
80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.5.2. Inventarisasi, pengelolaan,


uangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai

100

berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan kimia, bahan gas dan uap berbahaya serta
ana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
n limbah berbahaya;

nnya;

tumpahan (spill) atau paparan (exposure);


persyaratan lainnya;

Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

SK dan SPO inventarisasi,


pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

0
5
10

SK dan SPO pengendalian dan


pembuangan limbah berbahaya

0
5
10

SPO pemantauan pelaksanaan


kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya, bukti pemantauan,
dan tindak lanjut

0
5
10

SPO pemantauan pelaksanaan


kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
0
5
10

80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

101

3.5.3.

n lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten

erja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan dalam mengelola lingkungan perlu disusun meliputi:

tertentu dimana gedung, halaman, tempat parkir, dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien,
dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
an bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
daan emergensi direncanakan dan efektif
dari kebakaran dan asap.
digunakan sesuai dengan ketentuan.
a untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian

adaan keadaan terkini dalam lingkungan klinik. Rencana tersebut dikaji dan dilakukan update secara reguler melalui
Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Panduan program keamanan


lingkungan fisik puaskesmas

0
5
10

SK penanggung jawab pengelolaan


keamanan lingkungan fisik klinik
0
5
10

Panduan program keamanan


lingkungan fisik puaskesmas
memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi

0
5
10

Bukti pelaksanaan program,


evaluasi, dan tindak lanjut

0
5
10
80% terpenuhi

AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN


102

AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.6. Peralatan dikelola dengan


3.6.1. Peralatan ditempatkan

dibutuhkan maka klinik perlu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu
uai persyaratan dan fungsi alat.
Dokumen
Skor

Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK dan SPO memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alatalat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya

0
5
10

SPO sterilisasi

0
5
10

SPO pemantauan berkala


pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen, SK
petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan

0
5
10

103

SK dan SPO tentang bantuan


peralatan

80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.6.2.

, klinik :

melakukan

nnya;

aturan perundangan yang berlaku

oleh Kepala klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan
setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Daftar Inventaris peralatan di


fasyankes
SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi
0
5
10

SPO kontrol peralatan, testing, dan


perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan

0
5
10

104

Dokumentasi hasil pemantauan


0
5
10
SPO penggantian dan perbaikan alat
yang rusak

0
5
10
80% terpenuhi

AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.7. Terdapat proses rekrutmen,


3.7.1. Penilaian dan evaluasi

ktif

aka klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis,
untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Pola ketenagaan dan persyaratan


kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis

0
5
10

SPO penilaian kualifikasi tenaga


dan penetapan kewenangan

0
5
10

SPO kredensial, tim kredensial,


bukti bukti sertifikasi dan lisensi

0
5
10

105

SPO peningkatan kompetensi,


pemetaan kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan

0
5
10
80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.7.2. Adanya

a dengan kebutuhan pasien

sanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan
a klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan
serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.

106

Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

SPO penilaian kinerja petugas


pemberi pelayanan klinis, proses
evaluasi, hasil evaluasi dan tindk
lanjut

0
5
10

Bukti analisis, bukti tindak lanjut

0
5
10

SK tentang keterlibatan petugas


pemberi pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3.7.3. Setiap

perlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien

ikan asuhan klinis, klinik perlu merencanakan, dan memberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan

Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Bukti penyediaan informasi ttg


peluang pendidikan dan pelatihan
0
5
10

Bentuk-bentuk dukungan
manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan

0
5
10

107

SPO evaluasi hasil mengikuti


pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi

0
5
10

Dokumentasi pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
0
5
10

108

80% terpenuhi

UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

3.7.4.

l dan legal dalam pelaksanaan asuhan

at dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan
menuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk

Dokumen
Dokumen di klinik

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Uraian tugas petugas pemberi


pelayanan klinis dan kewenangan
klinis
0
5
10

SK tentang pemberian kewenangan


jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhai persyaratan, Bukti
pemberian kewenangan khusus pada
petugas

0
5
10

Penilaian oleh tim kredensial ttg


kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti penilaian
0
5
10

SPO evaluasi thd uraian tugas dan


pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan tindak lanjut

0
5
10

109

Bab IV. Peningkatan Mutu K

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, EL

Tanggung jawab tenaga klinis.


Standar :
dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang beke

Kriteria :
bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berpe

Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab
identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaik
risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan o
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

1. Adanya peran aktif tenaga klinis Pemberi pelayanan


klinis
(dokter, perawat atau tenaga
profesi kesehatan yang lain) dalam
merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien

Materi Telusur
Keterlibatan dalam
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

2. Ditetapkan indikator dan standar


mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis

3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala fasyankes,


analisis, dan pelaporan mutu klinis penanggung jawab
pelayanan klinis,
dilakukan secara berkala

penanggung jawab
manajemen mutu klinis
fasyankes

53

Pengumpulan data,
analisis, pelaporan
pencapaian indikator
mutu klinis

4. Pimpinan fasilitas kesehatan


bersama tenaga klinis melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis.

Kepala fasyankes,
Evaluasi dan tindak
penanggung jawab
lanjut hasil monitoring
pelayanan klinis,
dan penilaian mutu klinis
penanggung jawab
manajemen mutu klinis
fasyankes

5. Dilakukan identifikasi dan


dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian
Potensial Cedera (KPC) maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
manajemen mutu
fasyankes

Pelaksanaan identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan KTD, KPC,
KNC

Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
manajemen mutu
Kepala
fasyankes,
fasyankes
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
manajemen mutu
fasyankes

Analisi dan Tindak


lanjut jika terjadi KTD,
KPC, KNC

6. Ditetapkan kebijakan dan


prosedur penanganan KTD, KPC,
KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis

7. Jika terjadi KTD dan KNC


dilakukan analisis dan tindak
lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin
terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

Kepala fasyankes,
9. Dilakukan analisis risiko dan
upaya-upaya untuk meminimalkan penanggung jawab
pelayanan klinis,
risiko pelayanan klinis
penanggung jawab
manajemen mutu
fasyankes

54

Pelaksanaan manajemen
risiko klinis di fasyankes

Analisis risiko dan upaya


meminimalkan risiko

Kepala fasyankes,
10. Berdasarkan hasil analisis
risiko, adanya kejadian KTD, KPC, penanggung jawab
pelayanan klinis,
dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, penanggung jawab
manajemen mutu
dilaksanakan, dievaluasi, dan
fasyankes
ditindaklanjuti.

Pelaksanaan program
keselamatan pasien

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :

v Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku d
dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencer

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

Penanggung jawab
1. Dilakukan evaluasi dan
pelayanan klinis,
perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis penanggung jawab
evaluasi perilaku
dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan pelayanan
dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan

Pelaksanaan evaluasi
dan perbaikan perilaku
pelayanan klinis

2. Budaya mutu dan keselamatan Kepala fasyankes,


pasien diterapkan dalam pelayanan penanggung jawab
pelayanan klinis,
klinis

Budaya mutu dan


keselamatan pasien

penanggung jawab
manajemen mutu klinis
fasyankes pemberi
pelayanan klinis

55

Kepala pukesmas,
keterlibatan dalam
3. Ada keterlibatan tenaga klinis
penyusunan indikator
dalam kegiatan peningkatan mutu penanggung jawab
pelayanan
klinis,
mutu klinis dan indikator
yang ditunjukkan dalam
penanggung
jawab
perilaku pemberi
penyusunan, pengumpulan, analisis
peningkatan
mutu
klinis,
pelayanan klinis, serta
dan tindak lanjut terhadap
dokter, perawat
peningkatan mutu dan
pencapaian indikator klinis dan
keselamatan pasien
indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis,
dan ide-ide perbaikan pelayanan
klinis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningk

Maksud dan Tujuan :


v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola fasilitas ke
perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk k
dan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Dialokasikan sumber daya yang


cukup untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien

Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penangung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis

Alokasi dan ketersediaan


sumber daya untuk
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien

2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis

Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis

Perencanaan program
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien

3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis

Pelaksanaan, evaluasi,
tindaklanjut program
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, EL

56

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, EL

Pemahaman mutu layanan klinis.


Standar :
Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.

Kriteria :
yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan m

Maksud dan Tujuan :


v Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan, maka upaya per
fasilitas kesehatan menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnak
kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program pri

Telusur
Sasaran

Materi Telusur

1. Dilakukan identifikasi fungsi


dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan

Kepala fasyankes,
penanggung jawab
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien

Identifikasi proses
prioritas, kriteria, proses
identifikasi, siapa saja
yang terlibat

2. Terdapat dokumentasi tentang


komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi

Penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien,
petugas pemberi
pelayanan

Penggalangan komitmen
dan sosialisasi mutu
klinis dan keselamatan
pasien

Elemen Penilaian

Petugas pemberi layanan Pemahaman ttg


3. Setiap tenaga klinis dan
peningkatan mutu klinis
manajemen memahami pentingnya klinis
dan keselamatan pasien
peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis ,

4. Pimpinan fasilitas kesehatan


bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki.

57

Kepala fasyankes,
Keterlibatan dalam
penanggung jawab
menetapkan prioritas
pelayanan klinis,
petugas pemberi layanan
klinis

Kepala fasyankes,
Keterlibatan dalam
5. Pimpinan fasilitas kesehatan
penanggung jawab
penyusunan rencana
bersama dengan tenaga klinis
pelayanan
klinis,
perbaikan pelayanan
menyusun rencana perbaikan
petugas
pemberi
layanan
klinis yang prioritas
pelayanan prioritas yang ditetapkan
klinis
dengan sasaran yang jelas.

6. Pimpinan fasilitas kesehatan


bersama dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan
rencana

Kepala fasyankes,
Pelaksanaan perbaikan
penanggung jawab
pelayanan klinis
layanan klinis, dan
petugas pemberi layanan
klinis

7. Dilakukan evaluasi terhadap


pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis.

Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis

evaluasi dan tindak


lanjut peningkatan mutu
layanan klinis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.

Maksud dan Tujuan :


v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan
jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah ter

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Standar/prosedur layanan klinis
disusun dan dibakukan didasarkan
atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan

58

Kepala fasyankes,
penanggung jawab
layanan klinis, pemberi
layanan klinis

Materi Telusur
Pelaksanaan penyusunan
Standar/SPO pelayanan
klinis berdasarkan
prioritas fungsi dan
proses pelayanan

2. Standar tersebut disusun


berdasarkan acuan yang jelas

Kepala fasyankes,
penanggung jawab
layanan klinis, pemberi
layanan klinis

Adanya laporan
pembahasan SPO
layanan klinis di
fasyankes

3. Tersedia dokumen yang menjadi


acuan dalam penyusunan standar

4. Ditetapkan prosedur penyusunan Kepala


fasyankes,penanggung
standar/prosedur layanan klinis

Pemahaman semua pihak


yang terlibat dalam
penyusunan SPO tentang
prosedur penyusunan
SPO layanan klinis

5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan
prosedur

Proses penyusunan
standar dan SPO layanan
klinis, mengacu pada
prosedur penyusunan
yang disepakati

jawab layanan klinis,


pemberi layanan klinis
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
layanan klinis, pemberi
layanan klinis

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, EL

Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.


Standar :
keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.

Kriteria :
instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamat

Maksud dan Tujuan :


v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layan
dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran ke
pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengur

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

proses menyepakati
1. Disusun dan ditetapkan indikator Kepala fasyankes,
penanggung jawab
penetapanan indikator
mutu layanan klinis yang telah
layanan
klinis,
pemberi
mutu layanan klinis
disepakati bersama
layanan klinis

59

Kepala fasyankes,
proses menyepakati
2. Ditetapkan sasaran-sasaran
penanggung jawab
penetapanan sasaran
keselamatan pasien sebagaiman
layanan
klinis,
pemberi
keselamatan pasien
tertulis dalam maksud dan tujuan.
layanan klinis

3. Dilakukan pengukuran mutu


layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien terhadap
pelayanan klinis, asuhan klinis,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial

Kepala fasyankes,
penanggung jawab
layanan klinis, pemberi
layanan klinis

Pelaksanaan pengukuran
mutu layanan klinis,
monitoring, dan tindak
lanjut

4. Dilakukan pengukuran terhadap


indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam
maksud dan tujuan

Kepala fasyankes,
penanggung jawab
layanan klinis, pemberi
layanan klinis

Pelaksanaan pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, monitoring, dan
tindak lanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

Maksud dan Tujuan :


v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasi
acuan yang jelas.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Ada penetapan target mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai

60

Materi Telusur

Kepala fasyankes,
Proses penetapan target
penanggung jawab
yang akan dicapai
layanan
klinis,penanggung
jawab peningkatan mutu
layanan klinis, pemberi
layanan klinis

Kepala fasyankes,
2. Target tersebut ditetapkan
penanggung jawab
dengan mempertimbangkan
layanan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal klinis,penanggung
pada sarana kesehatan yang serupa, jawab peningkatan mutu
layanan klinis, pemberi
dan sumber daya yang dimiliki

Proses penetapan target


yang akan
dicapai:pertimbangan
dalam menetapkan target

layanan klinis

3. Proses penetapan target tersebut Kepala fasyankes,


penanggung jawab
melibatkan tenaga profesi
layanan
kesehatan yang terkait

Proses penetapan target


yang akan
dicapai:keterlibatan
klinis,penanggung
tenaga klinis dalam
jawab peningkatan mutu menetapkan target
layanan klinis, pemberi
layanan klinis

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif

Maksud dan Tujuan :


v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukura
dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Data mutu layanan klinis dan


keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik

Pemberi layanan klinis, Proses pengumpulan


penanggung jawab
data
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien,
dan Kepala fasyankes

2. Data mutu layanan klinis dan


keselamatan pasien
didokumentasikan

Pemberi layanan klinis, Prosed dokumentasi data


penanggung jawab
mutu layanan klinis
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien,
dan Kepala fasyankes

61

3. Data mutu layanan klinis dan


keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien

Kepala fasyankes,
penanggung jawab
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien

Pelaksanaan analisis,
penetapan strategi, dan
penyusunan rencana
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, EL

Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien


Standar :
dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

Maksud dan Tujuan :


v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jik
dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pa
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

Kepala fasyankes,
penanggung jawab
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien

Materi Telusur
Tanggung jawab dan
uraian tugas, pihakpihak terlibat dalam
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

2. Terdapat tim peningkatan mutu Tim peningkatan mutu


layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang berfungsi dengan baik keselamatan pasien

Pembentukan tim,
penyusunan program
kerja, pelakasanaan
program kerja

3. Ada kejelasan uraian tugas dan Tim peningkatan mutu


layanan klinis dan
tanggung jawab tim

Pemahaman terhadap
uraian tugas tim

keselamatan pasien

62

4. Ada rencana dan program


peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun.

Tim peningkatan mutu


layanan klinis dan
keselamatan pasien

Pelaksanaan peningkatan
mutu pelayananklinis
dan keselamtan pasien
yang mengacu pada
rencana yang disusun
oleh tim

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi

Maksud dan Tujuan :


v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilaku
layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur
Sasaran

Materi Telusur

2. Dilakukan analisis dan diambil


kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien

Kepala fasyankes,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

Analisis dan pembahsan


berkala hasil monitoring
dan evaluasi program
peningkatan mutu
pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi

3. Dilakukan analisis penyebab


masalah

Kepala fasyankes,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

Pelaksanaan analisis
penyebab masalah dan
hambatan peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Elemen Penilaian
1. Data monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur,

63

4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu

Kepala fasyankes,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

5. Rencana perbaikan mutu


layanan klinis dan keselamatan
pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya

Kepala fasyankes,
Pertimbangan dalam
Penanggung jawab
menyusun rencana
layanan klinis,
Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

Penyusunan program
perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien

6. Ada kejelasan penanggung


jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang
direncanakan

7. Ada kejelasan penanggung


jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan

8. Ada tindak lanjut terhadap


hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.

Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelaksanaan kegiatan,
penanggung jawab
pemantau kegiatan

Pelaksanaan program,
monitoring program,
analisis dan tindak lanjut
monitoring

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan

Maksud dan Tujuan :


v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan eva
hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam
Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

64

Materi Telusur

1. Dilakukan monitoring terhadap


pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

2. Dilakukan evaluasi terhadap


hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan

Kepala fasyankes,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

3. Hasil perbaikan ditindak


lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.

Kepala fasyankes,
Tindak lanjut perbaikan
Penanggung jawab
dan perubahan SPO
layanan klinis,
Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

Pelaksanaan evaluasi
dengan menggunakan
indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien

4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME

Kriteria :
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan

Maksud dan Tujuan :


v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien pe
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

65

Telusur
Sasaran

Elemen Penilaian

Materi Telusur

1. Ditetapkan kebijakan dan


prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

2. Proses dan hasil kegiatan


peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis

Kepala fasyankes,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

Sosialisasi dan
komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

3. Dilakukan evaluasi terhadap


pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut.

Penanggung jawab
peningkatan mutu
layanan klinis

Pelaksanaan evaluasi
sosialisasi dan
komunikasi

4. Dilakukan pelaporan hasil


peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien kepada
pimpinan fasilitas kesehatan

66

atan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

4.1. Perencanaan, monitoring,

naga yang bekerja di pelayanan klinis.

4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat,


n pasien) berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien

nggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari
rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya
ng ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan acuan yang jelas.
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK tentang kewajiban tenaga klinis
dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.

Pemilihan dan penetapan prioritas


indikator mutu klinis di fasyankes
menurut kriteria fasyankes
berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia, dan standar
pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti
analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis

67

Bukti monitoring, bukti evaluasi,


bukti analisis, bukti tindak lanjut

SK tentang keharusan melakukan


identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD, KPC, KNC

SK dan SPO penanganan KTD,


KPC, KNC.

Bukti analisis, dan tindak lanjut


KTD, KPC, KNC

SK tentang penerapan manajemen


risiko klinis, Panduan Manajemen
risiko klinis, bukti identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
Bukti analisis dan upaya
meminimalkan risiko

68

Kerangka acuan, Perencanaan


Program keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut

JUAN, ELEMEN PENILAIAN

4.1.2. Tenaga klinis

i juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan
nan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.

Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK tentang evaluasi dan perbaikan Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri
perilaku pelayanan klinis. SK
dan rekan (self evaluation, peer review)
tentang penanggung jawab
mutu klinis
pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis,
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut

SK tentang budaya mutu dan


keselamatan pasien dalam pelayanan
klinis di fasyankes, bukti sosialisasi,
evaluasi terhadap budaya mutu dan
keselamatan pasien, serta tindak
lanjutnya

69

SK dan SPO tentang penyusunan


indikator klinis dan indikator
perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya

JUAN, ELEMEN PENILAIAN

4.1.3. Sumber daya

n upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan

elola fasilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan
tuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran

Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya

Kerangka acuan, Perencanaan


Program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut

Rencana peningkatan mutu dan


keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
evaluasi dan tindak lanjut

AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

70

AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

4.2. Mutu layanan klinis dan

erkepentingan.
4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis

nan klinis dan menjamin keselamatan.

maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola
u disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan
an, program prioritas atau pertimbangan lain

Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPOuntuk memilih fungsi dan
proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki, kriteria
menetapkan proses prioritas, bukti
identfikasi proses prioritas

Dokumentasi penggalangan
komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan secara periodik

Bukti keterlibatan kepala fasyankes


dan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki

71

Rencana perbaikan pelayanan klinis


yang prioritas, bukti keterlibatan
dalam penyusun rencanan

Rencana perbaikan pelayanan klinis


yang prioritas, bukti monitoring
dalam pelaksanaan

Bukti evaluasi dan tindak lanjut


perbaikan

JUAN, ELEMEN PENILAIAN

4.2.2. Ada pembakuan

an pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang
bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).

Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK tentang standar dan SPO
layanan klinis, bukti monitoring
pelaksanaan standar dan SPO, hasil
monitoring dan tindak lanjut

72

SK tentang penyusunan standar dan Acuan yang digunakan untuk menyusun


SPO klinis mengacu pada acuan
standar dan SPO layanan klinis
yang jelas
SK tentang penetapan dokumen
Acuan yang digunakan untuk menyusun
eksternal yang menjadi acuan dalam standar dan SPO layanan klinis
penyusunan standar pelayanan klinis

SPO tentang prosedur penyusunan


layanan klinis

Dokumen SPO layanan klinis di


fasyankes

AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran


4.3.1. Pengukuran menggunakan

aran keselamatan pasien

ran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu
pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan
awatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di fasilitas kesehatan, dan tidak terjadinya pasien jatuh.

Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK tentang indikator mutu layanan
klinis

73

SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien

Bukti pengukuran mutu layanan


klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien terhadap pelayanan
klinis, asuhan pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

Dokumen/Panduan sebagai acuan


berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik
diagnositik, (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang medik, (3) Pedoman
pengobatan dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP

Bukti pengukuran sasaran


keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

JUAN, ELEMEN PENILAIAN

4.3.2. Target mutu

eselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Penetapan target yang akan dicapai
dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien

74

Adanya target pencapaian mutu


klinis yang rasional di fasyankes
berdasarkan berbagai pertimbangan

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga


pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki

JUAN, ELEMEN PENILAIAN

4.3.3. Data mutu layanan

kan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Bukti pengumpulan data mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik

Bukti dokumentasi pengumpulan


data layanan klinis

75

Bukti analisis, penyusunan strategi


dan rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien

AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

4.4. Perbaikan mutu layanan klinis

aik.
4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan

at terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan
keselamatan pasien di fasilitas kesehatan, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK semua pihak yang terlibat dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan
peran dan fungsi masing-masing
dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja tim

Uraian tugas dan tanggung jawab


masing-masing anggota tim

76

Rencana dan program tim


peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi

JUAN, ELEMEN PENILAIAN

4.4.2. Rencana peningkatan

sil evaluasi

en dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Laporan hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun secara periodik

Hasil analisis, kesimpulan, dan


rekomendasi hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien

77

Rencana program perbaikan mutu


layanan klinis dan keselamatan
pasien

Rencana program perbaikan mutu


layanan klinis dan keselamatan
pasien

Ketetapan tentang petugas yang


bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan

SK tentang petugas yang


berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan

Bukti pelaksanaan, bukti


monitoring, bukti analisis dan
tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien

JUAN, ELEMEN PENILAIAN

4.4.3. Upaya peningkatan

itoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.Jika dari
standar dalam pemberian pelayanan.
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan

78

Bukti pencatatan pelaksanaan


kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Bukti evaluasi penilaian dengan


menggunakan indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien

Bukti tindak lanjut, buktri


perubahan prosedur jika diperlukan
untuk perbaikan layanan klinis

Dokumentasi keseluruhan upaya


peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

JUAN, ELEMEN PENILAIAN

4.4.4. Hasil evaluasi upaya

matan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya

79

Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK dan SPO penyampai informasi
hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Dokumen pelaporan kegiatan


peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

80

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

4.1. Perencanaan, monitoring,

4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat,


n upaya keselamatan pasien

aga klinis wajib berperan aktif mulai dari


asalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

81

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

82

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

4.1.2. Tenaga klinis

uasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan


klinis yang berkelanjutan.

Skor

0
5
10

0
5
10

83

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

4.1.3. Sumber daya


dilaksanakan

s kepada pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan


atan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

84

< 20% tidak terpenuhi

4.2. Mutu layanan klinis dan


4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis

ena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola


misalnya: high risk, high volume, high cost, dan

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

85

0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

4.2.2. Ada pembakuan

tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang

Skor

0
5
10

86

0
5
10
0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran


4.3.1. Pengukuran menggunakan

.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu


ntifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan
idak terjadinya pasien jatuh.

Skor

0
5
10

87

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

4.3.2. Target mutu

pai untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan

Skor

0
5
10

88

0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

4.3.3. Data mutu layanan

ra periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi

Skor

0
5
10

0
5
10

89

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

4.4. Perbaikan mutu layanan klinis

4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan

ya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan


yang jelas.

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

90

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

4.4.2. Rencana peningkatan

ng matang berdasarkan data monitoring mutu

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

91

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

4.4.3. Upaya peningkatan

anan klinis dan keselamatan pasien.Jika dari

Skor

92

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

4.4.4. Hasil evaluasi upaya

s dan meningkatkan keberlangsungan upaya

93

Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

94

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Keseh

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN


Persyaratan umum klinik

Standar :
1.1. Kegiatan
1.1. Persyaratan
pendirianPengelolaan
dan perijinan klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
Persyaratan lokasi:
Kriteria :
1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur
keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah

Maksud dan Tujuan :


v Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang d
rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.

vAnalisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelaya
dituangkan dalam rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau renc
Kesehatan Primer
Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur
Materi Telusur

Pimpinan Klinik
1. Dilakukan analisis
terhadap pendirian
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
yang
Pimpinan Klinik
2. Pendirian Fasilitas
mempertimbangkan
Pelayanan Kesehatan
tata
Primerruang daerah
dan
rasio jumlahtata
mempertimbangkan
penduduk
ruang daera dan
ketersediaan
pelayanan
kesehatan
Pimpinan Klinik
3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan

95

Dokumen
Dokumen di Fasilitas
Kesehatan

Persiapan Pendirian

Dokumen hasil analisis


terhadap pendirian fasilitas

Pertimbangan dalam
pendirian

Dokumen hasil analisis


terhadap pendirian fasilitas

Pertimbangan dalam
pendirian

Dokumen hasil analisis


terhadap pendirian fasilitas

4. Klinik memiliki
perijinan yang berlaku

Perijinan Klinik

96

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Persyaratan Bangunan dan Ruangan


Kriteria : 1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau un
persyaratan lingkungan sehat.

Maksud dan Tujuan :


v Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkunga
maka pendirian Klinik perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak be
kerja yang lain.
v Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsu
kesehatan.

Elemen Penilaian
1. Klinik
diselenggarakan di atas
bangunan yang
permanen.

Sasaran

Telusur
Materi Telusur

Observasi bangunan

Kondisi bangunan

2. Klinik tidak bergabung Observasi bangunan


dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.

Apakah klinik
bergabung dengan
tempat tinggal atau unit
kerja yang tidak ada
kaitan dengan klinis

3. Bangunan Klinik
memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.

Kesesuaian bangunan
dengan persyaratan
bangunan klinik dan
lingkungan sehat

Observasi bangunan

Dokumen
Dokumen di Fasilitas
Kesehatan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

97

v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan ol
v Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker,
kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
v Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian
untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-anak, dan orang usi
kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.

Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur
Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Fasilitas
Kesehatan

1.Ketersediaan ruangan Observasi bangunan


memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan
pelayanan

Ketersediaan ruangan
minimal seperti pada
maksud dan tujuan

2. Tata ruang
memperhatikan akses,
keamanan, dan
kenyamanan

tata ruang klinik ,


Hasil evaluasi akses,
kesesuaian dengan
kenyamanan dan keamanan
kebutuhan, dan
memenuhi persyaratan
keamanan

Pimpinan Klinik dan


observasi

Pimpinan Klinik dan


3. Pengaturan ruang
observasi
mengakomodasi
kepentingan penyandang
cacat, anak-anak, dan
orang usia lanjut

Kepedulian terhadap
orang-orang yang
membutuhkan bantuan
khusus

SK atau SPO yang


menunjukkan kepedulian
pada pasien yang
memerlukan bantuan
khusus

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Persyaratan Prasarana Klinik


Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang aks
pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :

98

v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilit
prasarana klinis yang dipersyaratkan
v Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelo
kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
v Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik

Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur
Materi Telusur

Observasi bangunan
1. Tersedia prasarana
klinik sesuai kebutuhan

2. Dilakukan
pemeliharaan yang
terjadual terhadap
prasarana klinik

Dokumen
Dokumen di Fasilitas
Kesehatan

Ketersediaan prasarana Hasil analisis kebutuhan


klinik sebagaiamana
dimaksud dalam
maksud dan tujuan

Petugas pemeliharran Penjadualan dan


pelaksanaan

Pimpinan Klinik dan Pelaksanaan


3. Dilakukan
observasi
monitoirng
monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana
klinik

4. Dilakukan
monitoring terhadap
fungsi prasana klinik
yang ada

Kepala Klinik dan


Petugas pelaksana
pemeliharaan

Monitoring
pemeliharaan

5. Dilakukan tindak
lanjut terhadap hasil
monitoring

Kepala Klinik dan


Petugas pelaksana
pemeliharaan

Pelaksanaan
monitoirng

99

Bukti pelaksanaan
monitoring

Bukti pelaksanaan
monitoring

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Persyaratan Peralatan Klinik


Kriteria :
1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menu
pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Maksud dan Tujuan :


v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilit
peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibr
peraturan perundangan yang berlaku
v Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku

Elemen Penilaian
1. Tersedia peralatan
medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan
yang disediakan

Telusur
Materi Telusur

Sasaran

Dokumen
Dokumen di Fasilitas
Kesehatan

Observasi peralatan Ketersediaan peralatan Daftar inventaris peralatan


medis dan non medis medis dan non medis medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan

Petugas pemeliharran
2. Dilakukan
pemeliharaan yang
terjadual terhadap
peralatan medis dan non
medis

Penjadualan dan
pelaksanaan
pemeliharaan peralatan
medis dan non medis

3. Dilakukan monitoring Kepala Klinik dan


terhadap pemeliharaan Petugas pelaksana
peralatan medis dan non pemeliharaan
medis

Pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
monitoring terhadap
monitoring
pemeliharaan peralatan
medis dan non medis

4. Dilakukan monitoring Petugas pemeliharran Monitoring fungsi


peralatan medis dan
terhadap fungsi peralatan
non medis
medis dan non medis.

100

Jadual dan rekaman


pelaksanaan pemeliharaan
peralatan medis dan non
medis

Bukti pelaksanaan
monitoring

5. Dilakukan tindak
lanjut terhadap hasil
monitoring

Kepala Klinik dan


Tindak lanjut hasil
Petugas pemeliharran monitoring

Petugas pemeliharran Pelaksanaan kalibrasi


6. Dilakukan kalibrasi
peralatan
untuk perlatan medis dan
non medis yang perlu
dikalibrasi

Daftar peralatan yang perlu


dikalibrasi, Rencana jadual
kalibrasi Bukti
pelaksanaan kalibrasi

7. Peralatan medis dan


non medis yang
memerlukan ijin
memiliki ijin yang
berlaku

Bukti perijinan

Kepala Klinik dan


Perijinan peralatan
Petugas pemeliharran

101

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN


Ketenagaan Klinik

Standar :

1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik


Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai d

Persyaratan Penanggung jawab Klinik


Kriteria :
1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan p

Maksud dan Tujuan :


v Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga yang kompeten
v Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelak

Elemen Penilaian
1. Penanggung jawab
Klinik adalah dokter atau
dokter gigi

Telusur
Materi Telusur

Sasaran

Penanggung jawab
klinik

Dokumen
Dokumen di Fasilitas
Kesehatan

Kesesuaian persyaratan SK Sebagai Penanggung


sebagai penanggung
Jawab Klinik, Ijazah
jawab Klinik

2. Ada kejelasan
persyaratan penanggung
jawab Klinik

Persyaratan Penanggung
jawab Klinik

3. Ada kejelasan uraian Penanggung jawab


tugas penanggung jawab klinik
Klinik

Pemahaman terhadap
uraian tugas

Uraian Tugas Penanggung


Jawab/Klinik

Observasi kesesuaian Pemenuhan persyaratan SK Pemilik ttg Penunjukan


4. Terdapat bukti
penanggung
sebagai Penanggung Jawab
pemenuhan persyaratan persyaratan dengan
jawab/kepala
Klinik, Ijazah, Sertifikat
penanggung jawab sesuai dokumen
Pelatihan.
dengan yang ditetapkan.

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN


102

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan keb

Maksud dan Tujuan :


v Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dil
diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompet
v Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompeten

103

Elemen Penilaian

Sasaran

Telusur
Materi Telusur

Dokumen
Dokumen di Fasilitas
Kesehatan

Kepala Klinik
1. Dilakukan analisis
kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang
disediakan

Analisis kebutuhan
tenga sesuai dengan
jenis pelayanan

Kepala Klinik
2. Ditetapkan
persyaratan kompetensi
untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan

Persyaratan kompetensi Persyaratan kompetensi


untuk tiap jenis tenaga tenaga
yang dibutuhkan

Kepala Klinik
3. Dilakukan upaya
untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai
dengan yang
dipersyaratkan

Upaya memenuhi
kebutuhan tenaga

Bukti analisis kebutuhan


tenaga

Bukti-bukti upaya yang


dilakukan

4. Ada kejelasan uraian


tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja pada Klinik

Uraian Tugas setiap tenaga


yang bekerja di Klinik

5. Persyaratan perijinan
untuk tenga medis dan
keperawatan dipenuhi

Surat Ijin Tenaga Medis


dan Tenaga Keperawatan

104

asilitas Kesehatan (KMFK)

NILAIAN

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ketenagaan

ung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan

tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai

diaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk


er atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan
Dokumen
Skor

Dokumen Eksternal sebagai


acuan
0

5
10

0
5
10

105

0
5
10

106

NILAIAN

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

t tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi

ap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan,


dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit

kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan

Dokumen
Skor

Dokumen Eksternal sebagai


acuan

NILAIAN

0
5
10

0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

n dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai

107

ng disediakan oleh Klinik.


onsultasi doker, ruang administrasi, ruang tindakan, ruang farmasi,

lam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien


k, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan

Dokumen
Skor

Dokumen Eksternal sebagai


acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

NILAIAN

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan

108

nan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi dengan


sarana pengelolaan limbah, pencegahan dan penanggulangan

Dokumen
Skor

Dokumen Eksternal sebagai


acuan
0

5
10

0
5
10

0
5
10

109

NILAIAN

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan

nan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi dengan


v Agar pelayanan diberikan dengan aman dan
aik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan

Dokumen
Skor

Dokumen Eksternal sebagai


acuan
Standar peralatan pelayanan
klinik
0

5
10

0
5
10

110

0
5
10

111

NILAIAN

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

dangan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan.

gan peraturan perundangan.

yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.


p sebagai pelaksana kegiatan.

Dokumen
Skor

Dokumen Eksternal sebagai


acuan
0

5
10
Peraturan Perundangan tentang
Klinik
0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi

NILAIAN
112

NILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

suai dengan kebtuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.

yarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan


yaratan kompetensi.
miliki kompetensi dan pendidikan/pelatihan yang dipersyaratkan

113

Dokumen
Skor

Dokumen Eksternal sebagai


acuan

0
5
10

0
5
10

114

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Anda mungkin juga menyukai