Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
Standar :
Pengelolaan
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tuju
Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan
Kriteria :
pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap karyawan yang m
jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada struktur organisasi yang
ditetapkan oleh Pemilik.
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
SK Pemilik ttg struktur organisasi
Fasyankes
2. Pimpinan menetapkan
Penanggung Jawab pada tiap
jabatan yang ada pada struktur.
SK Kepala Fasyankes
3. Ditetapkan alur komunikasi dan Kepala Fasyankes dan Alur komunikasi dan
koordinasi antar jabatan yang ada pemangku jabatan pada koordinasi
struktur
pada struktur.
Kriteria :
Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan karyawan.
1.3
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksa
pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi
fasilitas kesehatan
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
Uraian tugas Kepala dan masingmasing pemangku jabatan
Bukti evaluasi
Kriteria :
pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan keb
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan kajian terhadap
struktur organisasi fasilitas
kesehatan secara periodik
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
Bukti kajian
Kriteria :
pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
4. Ada pemeliharaan
catatan/dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman.
Bukti-bukti pelaksanaan
pengembangan kompetensi
Kriteria :
1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wa
yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja pelayanan fasilitas kesehatan
Maksud dan Tujuan :
v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jaba
orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Elemen Penilaian
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Peluang mengikuti
SPO seminar, pendidikan, pelatihan
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Kepala Fasyankes,
pemangku
jabatan,
dan
kegiatan
seminar,
Fasilitas kesehatan, Pemangku
pendidikan dan pelatihan
jabatan, maupun pelaksana kegiatan pelaksana
untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Kriteria :
Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait d
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar mampu
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
Kepala Fasyankes,
Penilaian kinerja
pemangku jabatan, dan fasyankes
pelaksana, dan
pelanggan
Kriteria :
1.3.7.Pimpina
dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan penggunaan sumber daya.
Sasaran
Pelaksana
1. Ada mekanisme yang jelas
bahwa Pimpinan mengarahkan dan
mendukung pemangku jabatan dan
pelaksana dalam menjalankan
tugas dan tanggung jawab mereka.
Materi Telusur
Pengarahan dan
dukungan pimpinan
Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
SPO pengarahan, bukti pelaksanaan
pengarahan oleh atasn
Pelaksana
2. Ada mekanisme penelusuran
kinerja pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
Pelaksanaan penilaian
kinerja
Kepala fasyankes,
pemangku jabatan,
pelaksana
Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan
v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam menyediakan pela
masyarakat/pengguna layanan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Kepala fasyankes,
pemangku jabatan
Kepala fasyankes,
2. Rencana operasional disusun
berdasarkan hasil penilaian kinerja pemangku jabatan
pelayanan
Proses penyusunan
rencana operasional
Rencana operasional
Apakah penyusunan
Rencana operasional dan hasil
rencana operasional
penilaian kinerja
berdasar hasil penilaian
kinerja
Kriteria :
1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait untuk menc
v Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Pihak-pihak di luar
fasyankes yang terkait
dengan kegiatan
fasyankes
Kepala fasyankes,
pemangku jabatan
Kriteria :
1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan disusun, didokumentasikan, dan dikendalik
Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja
penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu pelayanan.
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Kriteria :
1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan a
dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal dengan pemangku
dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
Kepala fasyankes,
pemangku jabatan,
pelaksana
Kegiatan komunikasi
internal
4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan
Kriteria :
dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai
sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, ke
keamanan gangguan lingkungan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
SK dan SPO ttg kajian dampak
kegiatan pelayanan thd lingkungan
Kepala fasyankes,
2. Ada ketentuan tertulis tentang
pengelolaan risiko akibat program pemangku jabatan,
pelaksana
dan kegiatan fasilitas kesehatan.
Kepala fasyankes,
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut
terhadap gangguan/dampak negatif pemangku jabatan,
pelaksana
terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.
Pelaksanaan tindak
lanjut hasil kajian
dampak negatif
pelayanan thd
lingkungan
Kriteria :
1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan kegiatan fasilitas kesehatan dan meng
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
Kepala fasyankes,
2. Ada indikator yang digunakan
pemangku jabatan,
untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan pencapaian pelaksana
hasil pelayanan.
Kepala Fasyankes,
4. Ada mekanisme untuk
pemangku jabatan
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan.
Pelaksanaan revisi
rencana operasional
Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan fasi
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program
yang disusun.
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
Elemen Penilaian
1. Ada mekanisme untuk
melakukan penilaian kinerja
pelayanan yang dilakukan oleh
Pimpinan dan pemangku jabatan
Pelaksnaan penilaian
kinerja
3. Pimpinan menetapkan
tahapan pencapaian indikator untuk
mengukur kinerja fasilitas
kesehatan sesuai dengan target
yang ditetapkan
Kepala fasyankes,
4. Monitoring dan Penilaian
Kinerja dilakukan oleh pimpinan pemangku jabatan
dan pemangku jabatan untuk
mengetahui kemajuan pelaksanaan
program kegiatan.
Pelaksanaan monitoring
dan penilaian kinerja
serta tindak lanjutnya
Pelaksana
Pengelolaan keuangan
Kriteria :
1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
1. Pimpinan fasilitas kesehatan
mengikutsertakan pemangku
jabatan dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran fasilitas
kesehatan mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan
anggaran
Sasaran
Kepala Fasyankes,
pemangku jabatan
Materi Telusur
Keterlibatan dalam
penyusunan dan
pengelolaan anggaran
Kriteria :
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
Pengelola keuangan
3. Pengelolaan keuangan sesuai
dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana
operasional
Kepala Fasyankes,
5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan hasilnya pengelola keuangan
ditindak lanjuti
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, p
evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
SK Kepala Fasyankes tentang data dan
informasi yang harus tersedia di
fasyankes
Pengumpulan,
SPO pengumpulan, penyimpanan, dan
2. Tersedia prosedur pengumpulan, Kepala Fasyankes,
penanggung jawab data penyimpanan, retrieving retrieving data
penyimpanan, dan retriving
data
(pencarian kembali) data
Kepala Fasyankes,
Analisis data dan
penanggung jawab data informasi
Standar :
Kewajiban Pengguna Pelayanan
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
Kriteria :
pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur fa
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
SK Kepala fasyankes ttg hak dan
kewajiban pengguna pelayanan
Pengguna pelayanan
2. Ada sosialisasi kepada
masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban
pengguna pelayanan
Pelaksana
Kriteria :
jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses penyelenggaraan pelayanan klinis fas
tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
Kepala fasyankes,
1. Ada aturan yang disepakati
bersama oleh pimpinan, pemangku pemangku jabatan,
pelaksana
jabatan, dan pelaksana kegiatan
pelayanan klinis dalam
melaksanakan kegiatan pelayanan.
Kriteria :
kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuh
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
3. Dalam dokumen
kontrak/perjanjian kerja sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
kontrak/perjanjian kerja sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
Kriteria :
penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Sasaran
Kepala Fasyankes,
2. Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola pelayanan pemangku jabatan
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja,
Materi Telusur
Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
Standar :
sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Pelaksanaan program
pemeliharaan
Pengelola barang
Pelaksnaan program
kerja
Pengelola barang
Ketersediaan tempat
penyimpanan dan
peralatan yang
memenuhi syarat
Penanggung jawab
kebersihan
Pelaksanaan program
kebersihan
Penanggung jawab
kebersihan
Pelaksanaan program
kebersihan
Penanggung jawab
kendaraan
Pelaksanaan program
kerja pemeliharaan
kendaraan
Penanggung jawab
kendaraan
Pelaksanaan program
kerja pemeliharaan
Dokumen pencataan dan pelaporan
barang inventaris
Kesehatan (KMFK)
80% terpenuhi
1.3. Kegiatan
dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.
1.3.1.Struktur organisasi
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
1.3.2.
karyawan.
ab pada tiap jabatan dan pelaksana kegiatan pelayanan akan dapat melakukan
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
1.3.6.Pimpinan Fasilitas
pada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
n.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
n
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk
Dokumen
Skor
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
uangan pelayanan.
m penggunaan anggaran.
Dokumen
Skor
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
masi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
dan pelaksana kegiatan pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi,
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada
rlaku.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
i.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10
1.6. Pemeliharaan
an yang berlaku
1.6.1. Pemeliharaan sarana
ersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
t dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan fasilitas
penyelenggaraan program kegiatan fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Aturan ttg pengolaan barang dan bahan
berbahaya dan MSDS
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar :
Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan li
Kriteria :
dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
v Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan su
pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat mer
sejak pertama pasien kontak dengan klinik, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah m
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Petugas pendaftaran
Pemahaman prosedur,
pelaksanaan prosedur
Pasien
Pemahaman alur
pendaftaran
Petugas pendaftaran
Pelaksanaan survei
pelanggan atau
mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan
Pelaksanaan pendaftaran
yang menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/mencegah
terjadinya kesalahan
Kriteria :
pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat . pendaf
Maksud dan Tujuan :
v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informa
Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
Pasien, petugas
pendaftaran
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
Pasien, petugas
5. Tersedia informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran
lain
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
Kriteria :
pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien
serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kem
melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepank
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin a
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di kl
harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas klinik yang terkait dalam
Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberika
sejak proses pendaftaran.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Pasien
1. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
Petugas pendaftaran
2. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien
Pelaksanaan
penyampaian informasi
ttg hak dan kewajiban
pasien
Proses pendaftaran
pasien
Pasien, petugas
8. Terdapat upaya Puskemas
pendaftaran
memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
klinik
Kriteria :
klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
10
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang
ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayana
menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan se
jika diperlukan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Kriteria :
budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
11
Materi Telusur
Kepala Fasyankes,
1. Pimpinan dan staf klinik
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
Proses identifikasi
hambatan
Pengkajian
Standar :
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayan
Kriteria :
dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian aw
Pada tahap ini, klinik membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat inform
prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang h
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minim
disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau
kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
12
Materi Telusur
Petugas pemberi
Proses kajian awal medis
pelayanan klinis:dokter dan kajian awal
dan perawat
keperawatan
Rekam medis
Ada tidaknya
pengulangan yang tidak
perlu
Kriteria :
dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pel
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut da
medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan me
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan
13
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review
penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan denga
atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pas
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Pelaksanaan SPO,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien
2.
Informasi tersebut meliputi Petugas pelayanan
informasi yang dibutuhkan untuk klinis, rekam medis
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
Pelaksanaan SPO
Petugas pelayanan
3. Dilakukan koordinasi dengan
petugas kesehatan yang lain untuk klinis, rekam medis
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu untuk melayani
pasien
Pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi ttg
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait
Kriteria :
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobata
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi deng
segera , pasien ini secepat mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut
pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat m
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
14
Materi Telusur
Proses pelaksanaan
triase di unit gawat
darurat
Pelaksanaan pelatihan
Proses pelaksanaan
triase di unit gawat
darurat dan pemilahan
pasien berdasar triase
Kriteria :
tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Pasien
Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan
Petugas pemberi
3. Terdapat kejelasan proses
pelayanan klinis:dokter
pendelegasian wewenang secara
tertulis kepada petugas yang diberi dan perawat
kewenangan, apabila pelayanan
tidak dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
Proses pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai
pendelegasian
wewenang
Kriteria :
dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang ben
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
16
Materi Telusur
Petugas pemeliharaan,
Petugas sterilisasi
pelaksanaan
pemeliharaan sesuai SPO
dan jadual
Pelaksanaan
pemeliharaan sarana.
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SPO
Kriteria :
efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika p
Elemen Penilaian
1. Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
17
Materi Telusur
Petugas pemberi
2. Setiap petugas yang terkait
dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis:dokter
dan perawat
kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
Pemahaman tentang
kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu
Pelaksanaan evaluasi
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Petugas pemberi
pelayanan
klinis:dokter
layanan klinis
pelaksanaan rencana terapi
dan
perawat
dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
Petugas pemberi
Pelaksanaan tindak
4. Dilakukan tindak lanjut jika
pelayanan klinis:dokter lanjut hasil evaluasi
terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan dan perawat
dan prosedur
Kriteria :
klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial
Elemen Penilaian
Materi Telusur
18
Rencana layanan
Kriteria :
terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tan
Elemen Penilaian
Materi Telusur
19
rekam medis
Pendokumentasian
rencana layanan terpadu
Kriteria :
medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Mi
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh klinik da
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yan
secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien da
Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasie
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
20
Materi Telusur
Pasien/Keluarga pasien
1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai yang ditunjuk
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
Rencana rujukan
Standar :
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jela
Kriteria :
yang jelas
Elemen Penilaian
1. Tersedia prosedur rujukan yang
jelas serta jejaring fasilitas rujukan
21
Materi Telusur
3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
Kriteria :
kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Elemen Penilaian
Materi Telusur
22
Kriteria :
penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilak
Elemen Penilaian
1. Informasi klinis pasien atau
resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
Pasien, Petugas
kesehatan
Materi Telusur
Resume klinis pasien
yang dirujuk
Pasien, petugas
kesehatan
Kriteria :
pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang
pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien
mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
23
Pelaksanaan Layanan
Standar :
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan ped
MTBS.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan
rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku
24
Kriteria :
bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yan
Elemen Penilaian
Materi Telusur
25
Kriteria :
penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedu
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Pelaksanaan pemberian
darah dan produk darah
26
Kriteria :
pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Kriteria :
kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan la
Elemen Penilaian
27
Materi Telusur
Kriteria :
dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Elemen Penilaian
Materi Telusur
28
Kriteria :
pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan denga
kesehatan yang lebih memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka u
dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan d
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Kriteria :
sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang,
Elemen Penilaian
Materi Telusur
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Petugas pemberi layanan Pemberian anestesi lokal
dan sedasi
sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas
30
Rekam medis
Pencatatan pemberdian
anestesi lokal dan sedasi
dan tehnik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis
Kriteria :
klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang
Elemen Penilaian
1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
Materi Telusur
Petugas gizi
3. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
31
Penyusunan rencana
asuhan gizi pasien rawat
inap
5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
Pasien, keluarga,
Edukasi pada keluarga
petugas pemberi nutrisi tentang pembatasan diit
pasien
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor
terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Kriteria :
memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang m
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
32
Materi Telusur
Pendidikan/penyuluhan
pada pasien, Catatan
pendidikan/penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis
Materi
pendidikan/penyuluhan
pada pasien, Catatan
pendidikan/penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis
Metoda
pendidikan/penyuluhan
pada pasien, Catatan
pendidikan/penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis
Penilaian efektivitas
pendidikan/penyuluhan
pada pasien, Catatan
pendidikan/penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis
Kriteria :
makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya terse
Telusur
Elemen Penilaian
33
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Penyusunan rencana
asuhan gizi pasien rawat
inap
4. Ada bermacam variasi pilihan Pasien, petugas pemberi Variasi pilihan makanan
nutrisi
makanan bagi pasien konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan
Pasien, keluarga,
Edukasi pada keluarga
petugas pemberi nutrisi tentang pembatasan diit
pasien
Kriteria :
penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undan
Maksud dan Tujuan :
v Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan kea
Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Ma
termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
34
Materi Telusur
1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas pemberi nutrisi Proses penyiapan dan
distribusi makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara Petugas pemberi nutrisi Proses penyimpanan
makanan dan bahan
mengurangi risiko kontaminasi dan
makanan
pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas pemberi Distribusi makanan
waktu, dan memenuhi permintaan nutrisi
khusus
Kriteria :
nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Elemen Penilaian
1. Pasien yang pada asesmen
berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
Materi Telusur
Monitoring respon
pasien terhadap terapi
gizi
Pencatatan respon pasien
terhadap terapi gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pad
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,
35
Kriteria :
lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dip
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Dokter, perawat
Penanggung jawab
pemulangan pasien
Pelaksanaan pemulangan
pasien dan tindak lanjut
sesuai dengan kriteria
36
Kriteria :
memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau s
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Dokter, perawat
Dokter, perawat
Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian
informasi
Kriteria :
dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Elemen Penilaian
37
Materi Telusur
Pemberian informasi
tentang alternatif sarana
tujuan rujukan, peluang
bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan
rujukan
38
elanggan
gan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh
maka dapat merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan
ftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien.
Dokumen
Dokumen di klinik
SPO pendaftaran
SPO pendaftaran
39
empat . pendaftaran
ena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien.
an bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Dokumen
Dokumen di klinik
40
t pendaftaran.
kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya,
g berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab
mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam
ayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
pelayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur
ng terkait dalam pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien.
ng memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien
Dokumen di klinik
Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai acuan
UU No 36/2009 tentang kesehatan, UU
No 44/2009 tentang rumah sakit
41
SPO pendaftaran
nan.
42
nan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang
ngan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya
an pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah
Dokumen
Dokumen di klinik
angi
empunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang
erimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk
pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Dokumen di klinik
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai acuan
43
2.2. Pengkajian
sanaan pelayanan.
2.2.1. Proses kajian awal
en/keluarga.
kukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di klinik.
endapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan
masi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
akan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap
uran terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
44
tat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang
masi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam
n pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
an menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
45
perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian
ntasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis
g melayani pasien.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
(tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang
perlu dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
SPO kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
dan pengobatan.
dentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau
pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, agar dapat ditetapkan diagnosis dan diberikan
k tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
46
SPO Triase
au tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau
roses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang
n sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
47
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
SPO pembentukan tim interprofesi
bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian
ajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar klinik, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan
48
kan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan
am bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai
an. Outcome klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Kebijakan dan SPO penyusunan
rencana layanan medis. SPO
penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara
tim
49
ng akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang
atikan kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK Kepala Puskesmas tentang
ketetapan untuk melibatkan pasien
dalam menyusun rencana layanan,
dan SPO melibatkan pasien dalam
penyusunan rencana layanan
50
kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien
, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO layanan terpadu
51
Rekam medis
pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk
ng hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
s oleh klinik dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
batan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan
lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana
n kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
52
s dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan
min memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO rujukan
53
SPO rujukan
SPO rujukan
ga pasien
rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien
ilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO rujukan
SPO rujukan
54
asien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada klinik penerima rujukan bersama
pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO rujukan, sample resume klinis
pasien yang dirujuk
an proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan
ersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO rujukan
55
berlaku.
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai
masi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan,
choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di klinik, sesuai dengan
asis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan
nggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh: tatalaksana balita sakit dengan pendekatan
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO pelayanan klinis
56
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
iidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
enularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani
Kebijakan dan SPO penanganan
pasien gawat darurat
57
MOU kerjasama
2.6.3. Penanganan,
yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK Kepala Puskesmas dan SPO
penanganan, penggunaan dan
pemberian darah dan produk darah
58
. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan.
paya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah:
if adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Daftar indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis
mperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses
gidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
59
g tidak perlu
canaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan
agai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK Kepala Puskesmas dan SPO
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu
60
emutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
ilitas kesehatan yang lebih memadai.
g hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan
atif pelayanan dan pengobatan.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK Kepala Puskesmas dan SPO
tentang hak menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
anan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang
asi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK tentang jenis-jenis sedasi yang
dapat dilakukan di puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
62
anan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang
standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO pemberian nutrisi pada pasien
rawat inap
63
tara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi
nyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada
an pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
n yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK dan SPO pendidikan/penyuluhan
pada pasien
64
roses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya pasien dan preferensi diet, rencana
an dan seleksi makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten
butuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau
nyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra indikasi dengan
dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Dokumen
65
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO pemberian nutrisi pada pasien
rawat inap
memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima.
embusukan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi
husus pasien.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
66
ya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk kajian lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi,
lam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO asuhan gizi
67
.
2.10.1. Pemulangan dan/tindak
akan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan.
k ke/dari klinik tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, klinik menetapkan kebijakan
entuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO pemulangan pasien dan tindak
lanjut pasien
68
atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO pemulangan pasien dan tindak
lanjut pasien, SPO rujukan
payakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian
onsekuensinya. Untuk itu klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Dokumen
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
69
SPO rujukan
70
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
71
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
72
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
73
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
74
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
75
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
2.2. Pengkajian
Skor
76
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
77
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
78
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
an layanan klinis
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau
79
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
80
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
81
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
82
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
83
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
84
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
85
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
86
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
87
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
88
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
89
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
2.6.3. Penanganan,
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
90
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
91
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
92
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
93
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
94
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
95
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
.
2.8.1. Pasien/keluarga
Skor
0
5
10
96
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
97
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
98
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
99
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
100
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
101
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
102
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar,
Kriteria :
laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan da
Maksud dan Tujuan :
v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan
laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamanny
pelayanan dan untuk gawat darurat. klinik perlu menetapkan jenis pelayanan laboratorium/pe
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan diklinik
Pasien, petugas
2. Tersedia jenis dan jumlah
petugas kesehatan yang kompeten laboratorium
sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
Petugas lab
3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Pemenuhan persyaratan
kompetensi
26
Petugas lab
Pelaksanaan interpertasi
hasil pemeriksaan lab
Kriteria :
dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat,
penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pem
limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
pelaksanaan prosedur
Petugas lab
pelaksanaan prosedur
Kepala fasyankes,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis
Pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur
Kepala fasyankes,
4. Dilakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu penyerahan hasil penanggung
jawab/koordinator
pemeriksaan laboratorium
layanan klinis
27
5. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar jam
Petugas lab
kerja
pemeriksaan di luar jam kerja
(pada klinik dengan rawat inap
atau pada klinik yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
Dokter, perawat,
6. Ada kebijakan dan prosedur
untuk pemeriksaan yang berisiko petugas lab
tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan yang lain)
Pelaksanaan prosedur
Pelaksanaan prosedur
Pelaksanaan prosedur,
pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur
Pelaksanaan prosedur
Pelaksanaan prosedur
Petugas lab
11. Dilakukan pemantauan dan
tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur.
Pelaksanaan prosedur
28
Kriteria :
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasi
yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat
yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, b
harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontra
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1.
Pimpinan klinik menetapkan Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu
Petugas lab
penyampaian hasil
waktu yang diharapkan untuk
pemeriksaan lab
laporan hasil pemeriksaan.
Kriteria :
melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan
atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi klinik untuk mengem
mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunik
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyedi
Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, ole
memenuhi ketentuan.
Telusur
Elemen Penilaian
29
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Metode kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik
Dokter, perawat,
petugas lab
Materi Telusur
Kolaborasi dalam
penyampaian hasil lab
yang kritis
Pelaksanaan prosedur:
aiapa dan kepada siapa
hasil pemeriksaan kritis
dilaporkan
Monitoring pelaksanaan
prosedur penyampaian
hasil lab yang kritis
Kepala fasyankes,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis
Kriteria :
dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan a
Maksud dan Tujuan :
v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi
ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan d
memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian l
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
30
Materi Telusur
Ketersediaan reagensia,
buffer stock reagen di
lab
Penyimpanan dan
distribusi reagensia
Pelaksanaan panduan
Pelaksanaan SPO
pelabelan
Petugas lab
Kriteria :
normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan
dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar
pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi d
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
31
Materi Telusur
1.
Kepala klinik menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan.
Laporan hasil
pemeriksaan lab
Dokter, perawat,
petugas lab
Laporan hasil
pemeriksaan lab luar
Pelaksanaan evaluasi
terhadap rentang nilai
Kriteria :
dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Petugas lab
pelaksanaan SPO
pengendalian mutu
Petugas lab
Pelaksanaan kalibrasi
dan validasi
32
Pelaksanaan perbaikan
6.
Terdapat mekanisme
rujukan spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di klinik, dan klinik
memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Petugas lab
Pelaksanaan rujukan
Petugas lab
Kriteria :
(safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
33
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Petugas lab
1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
Materi Telusur
Pelaksanaan program
keselamatan/keamanan
laboratorium
2.
Program ini adalah bagian
dari program keselamatan di klinik
Petugas lab
3.
Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
klinik sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insidens
keselamatan.
Pelaporan kegiatan
program keselamatan
Kepala fasyankes
Petugas laboratorium
34
Pelaksanaan manajemen
risiko di laboratorium
Petugas lab
Pelaksanaan orientasi
Petugas lab
PelaKsanaan pendidikan
dan pelatihan
Pelayanan obat
Standar :
dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Metoda penilaian,
pengendalian,
penyediaan dan
penggunaan obat
Pelaksanaan prosedur
Petugas farmasi
Kepala fasyankes,
4. Ada kebijakan dan prosedur
yang menjamin ketersediaan obat- penanggung jawab
farmasi, pelaksana
obat yang seharusnya ada
Bagaimana menjamin
ketersediaan obat di
fasyankes
Pelaksanaan kebijakan
pelayanan obat 24 jam
Pelaksanaan evaluasi
ketersediaan obat
Pelaksanaan evaluasi
kesesuaian peresepan
dengan formularium
Kriteria :
dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengala
pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undan
mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin
klinik perlu menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses anali
pelaporan.
v Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dib
klinik harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika se
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
36
Materi Telusur
pelaksanaan kebijakan
pelaksanaan kebijakan
Petugas farmasi
pelaksanaan kebijakan
Petugas farmasi
Pelaksanaan SPO
Petugas farmasi
5. Terdapat prosedur untuk
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
pelaksanaan prosedur
Pelaksanaan pengawasan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Pelaksanaan kebijakan
dan SPO
37
Petugas farmasi
Petugas farmasi
9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obatobatan lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat
Pelaksanaan kebijakan
dan SPO
Kriteria :
dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta pe
v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike soun
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
38
Petugas farmasi
Pelaksanaan SPO
penyimpanan obat
Pelaksanaan SPO
Pelaksanaan SPO
Kriteria :
akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu
39
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharu
diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik
bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap K
v klinik mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan y
suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Rekam medis
pendokumentasian efek
samping obat
Pelaksanaan SPO
4. Kejadian efek samping obat dan Petugas farmasi, rekam Pelaksanaan tindak
medis
lanjut, pencatatan
KTD ditindaklanjuti dan
kejadian efek samping
didokumentasikan
obat, KTD dan
tindaklanjut
Kriteria :
errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh klinik
40
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Petugas farmasi
Penanggung jawab
Penanggung jawab untuk
farmasi, petugas farmasi mengambil tindak lanjut
terhadap pelaporan
Pelaksanaan pelaporan
kesalahan pemberian
obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan
Pemanfaatan pelaporan
4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung jawab
farmasi, petugas farmasi untuk perbaikan
pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria :
tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat ada
lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersed
Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Ja
obat emergensi.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
41
Materi Telusur
Penyediaan obat
emergensi di unit
pelayanan
Dokter, perawat,
petugas farmasi
Pelaksanaan
penyimpanan obat
emergensi di unit
pelayanan
3.
Obat emergensi dimonitor
dan diganti secara tepat waktu
sesuai kebijakan klinik setelah
digunakan atau bila kadaluwarsa
atau rusak
Dokter, perawat,
petugas farmasi
Pelaksanaan monitoring
penyediaan obat
emergensi di unit kerja
42
Standar :
radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompete
Kriteria :
radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasion
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan perat
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Kriteria :
radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
43
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Terdapat program keamanan
radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
Materi Telusur
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
Pelaksanaan kebijakan
dan SPO
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
Pelaksanaan kebijakan
dan SPO
44
Kriteria :
pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, da
Maksud dan Tujuan :
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampil
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
45
Kesesuaian dengan
persyaratan
Pemenuhan pola
ketenagaan dan tindak
lanjut
Kriteria :
tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil ya
dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pem
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian k
kontrak pelayanan oleh pihak diluar klinik dilaporkan sesuai dengan kebijakan klinik atau ke
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Monitoring ketepatan
waktu
46
Kriteria :
digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kali
Maksud dan Tujuan :
v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik
radiologi meliputi :
Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan
Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan
2. Program termasuk
inventarisasi peralatan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan
Pelaksanaan program
5. Program termasuk monitoring Penanggung jawab,
Petugas
radiodiagnostik
pemeliharaan
dan tindak lanjut
47
Kriteria :
menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasu
pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Ketersediaan film,
reagensia, media untuk
menyampaikan hasil
pencitraan dan
perbekalan
Monitoring ketersediaan
perbekalan
Kriteria :
dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seoran
oleh petugas radiografer yang kompeten.
48
49
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Kepala fasyankes,
1. Pelayanan radiologi dibawah
pimpinan seorang yang kompeten penanggung jawab
2. Pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
Materi Telusur
Kesesuai thd persyaratan
Penanggung jawab,
Kesesuaian thd
Petugas radiodiagnostik persyaratan
Penanggung jawab
3. Penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan.
Pengembangan
kebijakan prosedur,
monitoring pelaksanaan
pelayanan
radiodiagnostik
4. Penanggungjawab pelayanan
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
Penanggung jawab
radiodiagnostik
monitoring admistrasi
radiodiagnostik
Penanggung jawab
radiodiagnostik
Pelaksanaan program
pengendalian mutu
Penanggung jawab,
Pelaksanaan pemantauan
Petugas radiodiagnostik dan review serta tindak
lanjut
Kriteria :
dilaksanakan dan didokumentasikan.
50
51
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada program kontrol mutu untuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program
petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program
petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
validasi metode tes.
Elemen Penilaian
52
Materi Telusur
3. Dilakukan pembakuan
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standard nasional atau
local.
Kriteria :
sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua pr
mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasi
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
53
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
Pertimbangan pemberian
hak akses
54
Kriteria :
penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1.
klinik mempunyai rekam
medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
Rekam medis
Pelaksanaan kebijakan
2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
Pelaksanaan Kebijakan
Pelaksanaan
penyimpanan rekam
medis
Kriteria :
memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian
Maksud dan Tujuan :
55
v klinik wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dala
kerahasiaan data diatur. klinik menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk
56
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
Materi Telusur
Rekam medis
Pelaksanaan SPO
Kriteria :
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, d
Elemen Penilaian
1.
Kondisi fisik lingkungan
klinik dipantau secara rutin.
57
petugas pemeliharaan
lingkungan
Materi Telusur
pelaksanaan kebijakan,
SPO dan pemantauan
lingkungan
petugas pemeliharaan
2. Instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain yang lingkungan
digunakan dipantau secara periodic
oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
pelaksanaan SPO
Pelaksanaan pelatihan
penggunaan APAR,
simulasi jika terjadi
kebakaran
petugas pemeliharaan
lingkungan
Pelaksanaan SPO
6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
Kriteria :
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah
Maksud dan Tujuan :
58
v klinik mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . B
limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. klinik harus menyusun rencana pengendali
inventarisasi bahan dan limbah berba
penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
pembuangan limbah berbahaya yang benar;
peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spil
pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lain
pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
petugas pemeliharaan
lingkungan
Pelaksanaan SPO
3. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan
berbahaya
Penanggung jawab
farmasi, penanggung
jawab radiodiagnostik,
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan
Pelaksanaan pemantauan
4. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya.
Penanggung jawab
farmasi, penanggung
jawab radiodiagnostik,
penanggung jawab
pelayanan klinis
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan
Pelaksanaan pemantauan
59
Kriteria :
Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fi
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu diman
staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berba
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi
d). Pengamanan kebakaran: klinik wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan ses
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk memini
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Pelaksanaan program.
Pelaksanaan monitoring,
evaluasi dan tindaklanjut
pelaksanaan program
Manajemen Peralatan
Standar :
tepat.
Kriteria :
di lingkungan pelayanan dengan tepat
Sasaran
Materi Telusur
Petugas pengelola
1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur untuk memisahkan alat instrumen
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
Pelaksanaan SPO
Petugas pengelola
instrumen
Pelaksanaan SPO
3. Dilakukan pemantauan
terhadap pelaksanaan prosedur
secara berkala
Kepala fasyankes,
Petugas pemantau
pengelola instrumen
Pelaksanaan pemantauan
61
Kepala fasyankes,
bendaharawan barang,
petugas pengelola
instumen
Pelaksanaan SPO
Kriteria :
Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala kl
peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pem
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Dilakukan inventarisasi
peralatan yang ada di klinik
2. Ditetapkan penanggung-jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
62
Penanggung jawab
pengelolaan peralatan
Pelaksanaan SPO
Penanggung jawab
pengelolaan peralatan
Pelaksanaan pemantauan
Penanggung jawab
pengelolaan peralatan
Pelaksanaan penggantian
dan perbaikan alat yang
rusak
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Penghitungan pola
ketenagaan
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Penilaian kualifikasi
tenaga
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Pelaksanaan kredensial
63
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Peningkatan kompetensi
petugas pemberi
pelayanan klinis
Kriteria :
proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebu
64
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Kepala fasyankes,
1. Dilakukan evaluasi kinerja
tenaga kesehatan yang memberikan penanggung jawab
pelayanan klinis
pelayanan klinis secara berkala
Pelaksanaan evaluasi
kinerja
Pelaksanaan analisi
kinerja dan tindak lanjut
Petugas pemberi
3. Tenaga kesehatan yang
pelayanan klinis
memberikan pelayanan klinis
berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis
Keterlibatan dalam
peningkatan mutu
pelayanan klinis
pelayanan klinis
Kriteria :
tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
Elemen Penilaian
Materi Telusur
65
Petugas pemberi
pelayanan klinis
dukungan pendidikan
dan pelatihan
66
Kriteria :
Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dala
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Kepala fasyankes,
3. Apabila tenaga kesehatan
penanggung jawab
tersebut diberi kewenangan
pelayanan klinis
khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
Penilaian kompetensi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
67
ecara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis
pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam
aboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di klinik
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Panduan pemeriksaan laboratorium
laboratorium yang tersedia, SPO
pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan lab
0
5
10
0
5
10
Persyaratan kompetensi
analis/petugas lab
0
5
10
68
0
5
10
80% terpenuhi
aan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan,
elaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
5
10
0
5
10
0
5
10
69
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
70
ditetapkan
elaporkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan
an pada gawat darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan
ai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga
m dalam kontrak
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi
untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan
asikan komunikasi ini.
untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat.
iap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang
Dokumen
Skor
71
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
SPO monitoring, hasil montiroing,
tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan lab
0
5
10
80% terpenuhi
oratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin
nsia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk
an pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Dokumen
Dokumen di klinik
72
Skor
0
5
10
0
5
10
SPO pelabelan
0
5
10
80% terpenuhi
il laboratorium
perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum
h dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila
rus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
73
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
torium
pengendalian mutu internal maupun eksternal di klinik. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan
ran perundangan yang berlaku
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK dan SPO pengendalian mutu
laboratorium
0
5
10
74
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
i dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktek keamanan dan
la berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program
Kebijakan dan prosedur
75
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan
laboratorium, Bukti pelaksanaan
program
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
76
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi klinik, kebutuhan pasien, dan
rium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang
Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan
karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian
kter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
77
0
5
10
Formularium obat
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
an dan pengalaman yang spesifik. klinik bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan
rtifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, klinik perlu
ntuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka
ari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan
, baik yang dibawa ke klinik atau yang diresepkan atau dipesan di klinik, diketahui dan dicatat dalam status pasien.
psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
78
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
79
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
erhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan
k. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami
.
ook alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pengambilan dan pemberian obat.
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
80
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10
ma untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan
ap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
81
. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru
spons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko
asikan setiap KTD.
us dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. klinik membangun
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
oleh klinik
an obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan
tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses
lam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di klinik.
egah kesalahan di kemudian hari.
82
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPO identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan KNC
0
5
10
0
5
10
yang tepat adalah sangat penting. Setiap klinik merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke
an, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud.
kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
83
0
5
10
84
3.3. Pelayanan
yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
3.3.1. Pelayanan
dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis klinik dapat menyediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk
ntuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan
cegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program
85
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
86
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
87
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
pkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan,
at darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
beri perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan
n klinik atau ketentuan dalam kontrak.
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK tentang waktu pelaporan hasil
pemeriksaan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
88
80% terpenuhi
si dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan
Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
n.
aya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
5
10
5
10
0
5
10
0
5
10
89
80% terpenuhi
pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai
a film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
n yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK tentang film, reagensi, media
untuk menyampaikan hasil
pencitraan, dan perbekalan yang
harus disediakan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10
ng kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan
s fasilitas dan pelayanan radiologi.
dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan
90
91
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
92
eten
kasi..
93
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Panduan program pengendalian
mutu
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar klinik (klinik rujukan). Keseragaman penggunaan kode
ata. Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
94
Klasifikasi diagnosis
0
5
10
Klasifikasi diagnosis
0
5
10
ai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini
ma pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan klinik mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang
informasi pasien.
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
0
5
10
0
5
10
95
0
5
10
0
5
10
96
80% terpenuhi
man retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data
p dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen,
penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang
pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK pelayanan rekam medis dan
metoda identifikasi
0
5
10
80% terpenuhi
97
pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. klinik menetapkan kebijakan dan
ra khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan
ng dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
98
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
rlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan klinik
antauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
99
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Dokumentasi pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan
0
5
10
80% terpenuhi
100
berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan kimia, bahan gas dan uap berbahaya serta
ana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
n limbah berbahaya;
nnya;
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
101
3.5.3.
erja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan dalam mengelola lingkungan perlu disusun meliputi:
tertentu dimana gedung, halaman, tempat parkir, dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien,
dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
an bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
daan emergensi direncanakan dan efektif
dari kebakaran dan asap.
digunakan sesuai dengan ketentuan.
a untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
adaan keadaan terkini dalam lingkungan klinik. Rencana tersebut dikaji dan dilakukan update secara reguler melalui
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dibutuhkan maka klinik perlu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu
uai persyaratan dan fungsi alat.
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK dan SPO memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alatalat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
0
5
10
SPO sterilisasi
0
5
10
0
5
10
103
80% terpenuhi
3.6.2.
, klinik :
melakukan
nnya;
oleh Kepala klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan
setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
104
0
5
10
80% terpenuhi
ktif
aka klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis,
untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
105
0
5
10
80% terpenuhi
3.7.2. Adanya
sanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan
a klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan
serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
106
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
3.7.3. Setiap
ikan asuhan klinis, klinik perlu merencanakan, dan memberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Bentuk-bentuk dukungan
manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan
0
5
10
107
0
5
10
Dokumentasi pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
0
5
10
108
80% terpenuhi
3.7.4.
at dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan
menuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
109
Kriteria :
bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berpe
v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab
identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaik
risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan o
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Keterlibatan dalam
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
penanggung jawab
manajemen mutu klinis
fasyankes
53
Pengumpulan data,
analisis, pelaporan
pencapaian indikator
mutu klinis
Kepala fasyankes,
Evaluasi dan tindak
penanggung jawab
lanjut hasil monitoring
pelayanan klinis,
dan penilaian mutu klinis
penanggung jawab
manajemen mutu klinis
fasyankes
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
manajemen mutu
fasyankes
Pelaksanaan identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan KTD, KPC,
KNC
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
manajemen mutu
Kepala
fasyankes,
fasyankes
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
manajemen mutu
fasyankes
Kepala fasyankes,
9. Dilakukan analisis risiko dan
upaya-upaya untuk meminimalkan penanggung jawab
pelayanan klinis,
risiko pelayanan klinis
penanggung jawab
manajemen mutu
fasyankes
54
Pelaksanaan manajemen
risiko klinis di fasyankes
Kepala fasyankes,
10. Berdasarkan hasil analisis
risiko, adanya kejadian KTD, KPC, penanggung jawab
pelayanan klinis,
dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, penanggung jawab
manajemen mutu
dilaksanakan, dievaluasi, dan
fasyankes
ditindaklanjuti.
Pelaksanaan program
keselamatan pasien
Kriteria :
berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku d
dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencer
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Penanggung jawab
1. Dilakukan evaluasi dan
pelayanan klinis,
perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis penanggung jawab
evaluasi perilaku
dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan pelayanan
dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan
Pelaksanaan evaluasi
dan perbaikan perilaku
pelayanan klinis
penanggung jawab
manajemen mutu klinis
fasyankes pemberi
pelayanan klinis
55
Kepala pukesmas,
keterlibatan dalam
3. Ada keterlibatan tenaga klinis
penyusunan indikator
dalam kegiatan peningkatan mutu penanggung jawab
pelayanan
klinis,
mutu klinis dan indikator
yang ditunjukkan dalam
penanggung
jawab
perilaku pemberi
penyusunan, pengumpulan, analisis
peningkatan
mutu
klinis,
pelayanan klinis, serta
dan tindak lanjut terhadap
dokter, perawat
peningkatan mutu dan
pencapaian indikator klinis dan
keselamatan pasien
indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis,
dan ide-ide perbaikan pelayanan
klinis
Kriteria :
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningk
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penangung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Perencanaan program
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Pelaksanaan, evaluasi,
tindaklanjut program
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
56
Kriteria :
yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan m
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
Identifikasi proses
prioritas, kriteria, proses
identifikasi, siapa saja
yang terlibat
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien,
petugas pemberi
pelayanan
Penggalangan komitmen
dan sosialisasi mutu
klinis dan keselamatan
pasien
Elemen Penilaian
57
Kepala fasyankes,
Keterlibatan dalam
penanggung jawab
menetapkan prioritas
pelayanan klinis,
petugas pemberi layanan
klinis
Kepala fasyankes,
Keterlibatan dalam
5. Pimpinan fasilitas kesehatan
penanggung jawab
penyusunan rencana
bersama dengan tenaga klinis
pelayanan
klinis,
perbaikan pelayanan
menyusun rencana perbaikan
petugas
pemberi
layanan
klinis yang prioritas
pelayanan prioritas yang ditetapkan
klinis
dengan sasaran yang jelas.
Kepala fasyankes,
Pelaksanaan perbaikan
penanggung jawab
pelayanan klinis
layanan klinis, dan
petugas pemberi layanan
klinis
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kriteria :
standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Standar/prosedur layanan klinis
disusun dan dibakukan didasarkan
atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
58
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
Materi Telusur
Pelaksanaan penyusunan
Standar/SPO pelayanan
klinis berdasarkan
prioritas fungsi dan
proses pelayanan
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
Adanya laporan
pembahasan SPO
layanan klinis di
fasyankes
5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan
prosedur
Proses penyusunan
standar dan SPO layanan
klinis, mengacu pada
prosedur penyusunan
yang disepakati
Kriteria :
instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamat
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
proses menyepakati
1. Disusun dan ditetapkan indikator Kepala fasyankes,
penanggung jawab
penetapanan indikator
mutu layanan klinis yang telah
layanan
klinis,
pemberi
mutu layanan klinis
disepakati bersama
layanan klinis
59
Kepala fasyankes,
proses menyepakati
2. Ditetapkan sasaran-sasaran
penanggung jawab
penetapanan sasaran
keselamatan pasien sebagaiman
layanan
klinis,
pemberi
keselamatan pasien
tertulis dalam maksud dan tujuan.
layanan klinis
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
Pelaksanaan pengukuran
mutu layanan klinis,
monitoring, dan tindak
lanjut
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
Pelaksanaan pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, monitoring, dan
tindak lanjut
Kriteria :
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Elemen Penilaian
1. Ada penetapan target mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai
60
Materi Telusur
Kepala fasyankes,
Proses penetapan target
penanggung jawab
yang akan dicapai
layanan
klinis,penanggung
jawab peningkatan mutu
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
Kepala fasyankes,
2. Target tersebut ditetapkan
penanggung jawab
dengan mempertimbangkan
layanan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal klinis,penanggung
pada sarana kesehatan yang serupa, jawab peningkatan mutu
layanan klinis, pemberi
dan sumber daya yang dimiliki
layanan klinis
Kriteria :
klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Elemen Penilaian
Materi Telusur
61
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
Pelaksanaan analisis,
penetapan strategi, dan
penyusunan rencana
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
Materi Telusur
Tanggung jawab dan
uraian tugas, pihakpihak terlibat dalam
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Pembentukan tim,
penyusunan program
kerja, pelakasanaan
program kerja
Pemahaman terhadap
uraian tugas tim
keselamatan pasien
62
Pelaksanaan peningkatan
mutu pelayananklinis
dan keselamtan pasien
yang mengacu pada
rencana yang disusun
oleh tim
Kriteria :
mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Materi Telusur
Kepala fasyankes,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kepala fasyankes,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Pelaksanaan analisis
penyebab masalah dan
hambatan peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Elemen Penilaian
1. Data monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur,
63
4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
Kepala fasyankes,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kepala fasyankes,
Pertimbangan dalam
Penanggung jawab
menyusun rencana
layanan klinis,
Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penyusunan program
perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelaksanaan kegiatan,
penanggung jawab
pemantau kegiatan
Pelaksanaan program,
monitoring program,
analisis dan tindak lanjut
monitoring
Kriteria :
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Elemen Penilaian
64
Materi Telusur
Kepala fasyankes,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kepala fasyankes,
Tindak lanjut perbaikan
Penanggung jawab
dan perubahan SPO
layanan klinis,
Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Pelaksanaan evaluasi
dengan menggunakan
indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien
4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien.
Kriteria :
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
65
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Kepala fasyankes,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Sosialisasi dan
komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penanggung jawab
peningkatan mutu
layanan klinis
Pelaksanaan evaluasi
sosialisasi dan
komunikasi
66
nggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari
rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya
ng ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan acuan yang jelas.
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK tentang kewajiban tenaga klinis
dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
67
68
i juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan
nan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK tentang evaluasi dan perbaikan Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri
perilaku pelayanan klinis. SK
dan rekan (self evaluation, peer review)
tentang penanggung jawab
mutu klinis
pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis,
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut
69
n upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
elola fasilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan
tuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
70
erkepentingan.
4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis
maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola
u disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan
an, program prioritas atau pertimbangan lain
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SPOuntuk memilih fungsi dan
proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki, kriteria
menetapkan proses prioritas, bukti
identfikasi proses prioritas
Dokumentasi penggalangan
komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan secara periodik
71
an pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang
bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK tentang standar dan SPO
layanan klinis, bukti monitoring
pelaksanaan standar dan SPO, hasil
monitoring dan tindak lanjut
72
ran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu
pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan
awatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di fasilitas kesehatan, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK tentang indikator mutu layanan
klinis
73
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
eselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Penetapan target yang akan dicapai
dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
74
kan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Bukti pengumpulan data mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik
75
aik.
4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan
at terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan
keselamatan pasien di fasilitas kesehatan, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK semua pihak yang terlibat dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan
peran dan fungsi masing-masing
dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja tim
76
sil evaluasi
en dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Laporan hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun secara periodik
77
itoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.Jika dari
standar dalam pemberian pelayanan.
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan
78
matan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya
79
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK dan SPO penyampai informasi
hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
80
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
81
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
82
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
83
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
84
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
85
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
86
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
87
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
88
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
89
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
90
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
91
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Skor
92
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
93
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
94
Standar :
1.1. Kegiatan
1.1. Persyaratan
pendirianPengelolaan
dan perijinan klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
Persyaratan lokasi:
Kriteria :
1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur
keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah
vAnalisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelaya
dituangkan dalam rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau renc
Kesehatan Primer
Elemen Penilaian
Sasaran
Telusur
Materi Telusur
Pimpinan Klinik
1. Dilakukan analisis
terhadap pendirian
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
yang
Pimpinan Klinik
2. Pendirian Fasilitas
mempertimbangkan
Pelayanan Kesehatan
tata
Primerruang daerah
dan
rasio jumlahtata
mempertimbangkan
penduduk
ruang daera dan
ketersediaan
pelayanan
kesehatan
Pimpinan Klinik
3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
95
Dokumen
Dokumen di Fasilitas
Kesehatan
Persiapan Pendirian
Pertimbangan dalam
pendirian
Pertimbangan dalam
pendirian
4. Klinik memiliki
perijinan yang berlaku
Perijinan Klinik
96
Elemen Penilaian
1. Klinik
diselenggarakan di atas
bangunan yang
permanen.
Sasaran
Telusur
Materi Telusur
Observasi bangunan
Kondisi bangunan
Apakah klinik
bergabung dengan
tempat tinggal atau unit
kerja yang tidak ada
kaitan dengan klinis
3. Bangunan Klinik
memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Kesesuaian bangunan
dengan persyaratan
bangunan klinik dan
lingkungan sehat
Observasi bangunan
Dokumen
Dokumen di Fasilitas
Kesehatan
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :
97
v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan ol
v Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker,
kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
v Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian
untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-anak, dan orang usi
kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Elemen Penilaian
Sasaran
Telusur
Materi Telusur
Dokumen
Dokumen di Fasilitas
Kesehatan
Ketersediaan ruangan
minimal seperti pada
maksud dan tujuan
2. Tata ruang
memperhatikan akses,
keamanan, dan
kenyamanan
Kepedulian terhadap
orang-orang yang
membutuhkan bantuan
khusus
98
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilit
prasarana klinis yang dipersyaratkan
v Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelo
kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
v Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik
Elemen Penilaian
Sasaran
Telusur
Materi Telusur
Observasi bangunan
1. Tersedia prasarana
klinik sesuai kebutuhan
2. Dilakukan
pemeliharaan yang
terjadual terhadap
prasarana klinik
Dokumen
Dokumen di Fasilitas
Kesehatan
4. Dilakukan
monitoring terhadap
fungsi prasana klinik
yang ada
Monitoring
pemeliharaan
5. Dilakukan tindak
lanjut terhadap hasil
monitoring
Pelaksanaan
monitoirng
99
Bukti pelaksanaan
monitoring
Bukti pelaksanaan
monitoring
Elemen Penilaian
1. Tersedia peralatan
medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan
yang disediakan
Telusur
Materi Telusur
Sasaran
Dokumen
Dokumen di Fasilitas
Kesehatan
Petugas pemeliharran
2. Dilakukan
pemeliharaan yang
terjadual terhadap
peralatan medis dan non
medis
Penjadualan dan
pelaksanaan
pemeliharaan peralatan
medis dan non medis
Pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
monitoring terhadap
monitoring
pemeliharaan peralatan
medis dan non medis
100
Bukti pelaksanaan
monitoring
5. Dilakukan tindak
lanjut terhadap hasil
monitoring
Bukti perijinan
101
Standar :
Elemen Penilaian
1. Penanggung jawab
Klinik adalah dokter atau
dokter gigi
Telusur
Materi Telusur
Sasaran
Penanggung jawab
klinik
Dokumen
Dokumen di Fasilitas
Kesehatan
2. Ada kejelasan
persyaratan penanggung
jawab Klinik
Persyaratan Penanggung
jawab Klinik
Pemahaman terhadap
uraian tugas
Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan keb
103
Elemen Penilaian
Sasaran
Telusur
Materi Telusur
Dokumen
Dokumen di Fasilitas
Kesehatan
Kepala Klinik
1. Dilakukan analisis
kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang
disediakan
Analisis kebutuhan
tenga sesuai dengan
jenis pelayanan
Kepala Klinik
2. Ditetapkan
persyaratan kompetensi
untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
Kepala Klinik
3. Dilakukan upaya
untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai
dengan yang
dipersyaratkan
Upaya memenuhi
kebutuhan tenaga
5. Persyaratan perijinan
untuk tenga medis dan
keperawatan dipenuhi
104
NILAIAN
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
ketenagaan
5
10
0
5
10
105
0
5
10
106
NILAIAN
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Skor
NILAIAN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
107
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
NILAIAN
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
108
Dokumen
Skor
5
10
0
5
10
0
5
10
109
NILAIAN
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Skor
5
10
0
5
10
110
0
5
10
111
NILAIAN
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Dokumen
Skor
5
10
Peraturan Perundangan tentang
Klinik
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
NILAIAN
112
NILAIAN
113
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
114