Instrumen Akreditasi Klinik

Bab I.
Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Tata kelola Klinik
Standar :
Pengelolaan
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tuju
Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan
Kriteria :
pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap karyawan yang m
jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada struktur organisasi yang
ditetapkan oleh Pemilik.
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
SK Pemilik ttg struktur organisasi
Fasyankes
2. Pimpinan menetapkan
Penanggung Jawab pada tiap
jabatan yang ada pada struktur.
SK Kepala Fasyankes
3. Ditetapkan alur komunikasi dan Kepala Fasyankes dan Alur komunikasi dan
koordinasi antar jabatan yang ada pemangku jabatan pada koordinasi
struktur
pada struktur.
SPO komunikasi dan koordinasi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan karyawan.
1.3
Maksud dan Tujuan :
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksa
pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi
fasilitas kesehatan
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
Uraian tugas Kepala dan masingmasing pemangku jabatan
Kepala Fasyankes dan Pemahaman terhadap

2. Pimpinan fasilitas kesehatan,
Pemangku jabatan, dan karyawan pemangku jabatan pada uraian tugas
memahami tugas, tanggung jawab struktur
dan peran dalam penyelenggaraan
kegiatan pelayanan di fasilitas
kesehatan.
3. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas.
Kepala Fasyankes dan Evaluasi pelaksanaan

pemangku jabatan pada uraian tugas
struktur
Bukti evaluasi
Kriteria :
pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan keb
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan kajian terhadap
struktur organisasi fasilitas
kesehatan secara periodik
Sasaran
Materi Telusur
Kepala Fasyankes dan Pelaksanaan kajian

pemangku jabatan pada
struktur
Dokumen
Bukti kajian
Kepala Fasyankes dan Tindak lanjut kajian

2. Hasil kajian ditindak lanjuti
dengan perubahan/penyempurnaan pemangku jabatan pada
struktur
struktur
Bukti tindak lanjut kajian
Kriteria :
pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, penanggung jawab pro
Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Fasilitas
Kesehatan, Pemangku jabatan, dan
pelaksana kegiatan pelayanan.
2. Ada rencana pengembangan

pengelola dan karyawan sesuai
dengan standar kompetensi.
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

Persyaratan kompetensi untuk Kepala,
pemangku jabatan, dan pelaksana
Kepala Fasyankes dan Proses penyusunan

Pola ketenagaan, peta kompetensi,
pemangku jabatan pada rencana pengembangan rencana pengembangan kompetensi
struktur
kompetensi karyawan
3. Ada pola ketenagaan yang

disusun berdasarkan kebutuhan.
Pola ketenagaan, peta kompetensi
4. Ada pemeliharaan
catatan/dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman.
Kelengkapan file kepegawaian
5. Ada dokumen bukti kompetensi Kepala Fasyankes dan Pelaksanaan

dan hasil pengembangan pengelola pemangku jabatan pada pengembangan
struktur
kompetensi
dan pelaksana pelayanan.
Bukti-bukti pelaksanaan
pengembangan kompetensi
6. Ada evaluasi penerapan hasil

pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan.
Kebijakan tentang kewajiban

menindaklanjuti pelatihan yang telah
diikuti. Bukti evaluasi penerapan hasil
pelatihan
Kepala Fasyankes dan Pelaksanaan evaluasi

pemangku jabatan pada penerapan hasil
struktur
pelatihan/pendidikan
Kriteria :
1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wa
yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja pelayanan fasilitas kesehatan
Maksud dan Tujuan :
v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jaba
orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Elemen Penilaian
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada ketetapan persyaratan bagi

Pimpinan Fasilitas Kesehatan,
Pemangku jabatan dan pelaksana
yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
SK Kepala Fasyankes tentang

kewajiban mengikuti orientasi bagi
karyawan baru
Kepala Fasyankes dan Pelaksanaan kegiatan

2. Ada kegiatan orientasi atau
pelatihan bagi karyawan baru baik pemangku jabatan pada orientasi
struktur dan pelaksana
Pimpinan Fasilitas kesehatan,
Pemangku jabatan, maupun
pelaksana pelayanan dan tersedia
kurikulum sesuai program.
Kerangka acuan program orientasi, dan

bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
Peluang mengikuti
SPO seminar, pendidikan, pelatihan
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Kepala Fasyankes,
pemangku
jabatan,
dan
kegiatan
seminar,
Fasilitas kesehatan, Pemangku
pendidikan dan pelatihan
jabatan, maupun pelaksana kegiatan pelaksana
untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Pengelolaan Fasilitas Kesehatan
Kriteria :
Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait d
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar mampu
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, Kepala Fasyankes

dan tata nilai yang menjadi acuan
penyelenggara pelayanan
Proses penyusunan visi, SK Kepala Fasyankes ttg visi, misi, tata

misi, tujuan, tata nilai
nilai, tujuan
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana

mengkomunikasikan
tata
nilai dan tujuan fasilitas
kesehatan
kepada
pelaksana pelayanan, dan
pengguna pelayanan
Komunikasi visi, misi,

tata nilai, tujuan
SPO komunikasi visi, misi, tata nilai,

tujuan
Peninjauan ulang visi,

3. Ada mekanisme untuk meninjau Kepala Fasyankes,
ulang tata nilai dan tujuan , serta pemangku jabatan, dan misi, tata nilai, tujuan
menjamin bahwa tata nilai dan pelaksana
tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
SPO peninjauan ulang visi, misi, tata

nilai, tujuan
4. Ada mekanisme untuk menilai

apakah kinerja fasilitas kesehatan
sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai fasilitas kesehatan
Kepala Fasyankes,
Penilaian kinerja
pemangku jabatan, dan fasyankes
pelaksana, dan
pelanggan
Kebijakan dan SPO penilaian kinerja
Kriteria :
1.3.7.Pimpina
dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arah
kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Pelaksana
1. Ada mekanisme yang jelas
bahwa Pimpinan mengarahkan dan
mendukung pemangku jabatan dan
pelaksana dalam menjalankan
tugas dan tanggung jawab mereka.
Materi Telusur
Pengarahan dan
dukungan pimpinan
Dokumen
SPO pengarahan, bukti pelaksanaan
pengarahan oleh atasn
Pelaksana
2. Ada mekanisme penelusuran
kinerja pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
Pelaksanaan penilaian
kinerja
3. Ada struktur organisasi yang

efektif.
Efektifitas struktur yang Struktur organisasi, hasil evaluasi

ada dalam pelaksanaan efektivitas struktur yang ada dan tata
tugas
hubungan kerja
Kepala fasyankes,
pemangku jabatan,
pelaksana
4. Ada mekanisme pencatatan dan

pelaporan yang dibakukan.
SPO penilaian kinerja, bukti penilaian

kinerja
SPO pencatatan dan pelaporan.

Dokumen pencatatan dan pelaporan
Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam menyediakan pela
masyarakat/pengguna layanan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Rencana operasional fasilitas

kesehatan yang disusun sesuai
dengan visi, misi, dan tujuan
fasilitas kesehatan
Kepala fasyankes,
pemangku jabatan
Kepala fasyankes,
2. Rencana operasional disusun
berdasarkan hasil penilaian kinerja pemangku jabatan
pelayanan
Proses penyusunan
rencana operasional
Rencana operasional
Apakah penyusunan
Rencana operasional dan hasil
rencana operasional
penilaian kinerja
berdasar hasil penilaian
kinerja
3. Rencana operasional tersebut

memuat rencana kegiatan dan
penganggaran untuk meningkatkan
kinerja pelayanan.
Rencana operasional dan isi dari

rencana operasional
Kriteria :
1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait untuk menc
Maksud dan Tujuan :

v Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan peni
v Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Pihak-pihak yang terkait dalam Kepala fasyankes

penyelenggaraan pelayanan fasilitas
kesehatan diidentifikasi
Pihak-pihak di luar
fasyankes yang terkait
dengan kegiatan
fasyankes
2. Peran dari masing-masing pihak

ditetapkan
Daftar pihak di luar fasyankes yang

terkait dengan pelayanan fasyankes dan
peran masing-masing.
SPO komunikasi dengan pihak terkait
3. Dilakukan komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak
terkait
peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan klinis
fasilitas kesehatan
Kepala fasyankes,
pemangku jabatan
Evaluasi peran pihak

terkait
Hasil evaluasi peran pihak terkait
Kriteria :
1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan disusun, didokumentasikan, dan dikendalik
Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja
penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu pelayanan.
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada panduan mutu fasilitas

kesehatan
Panduan mutu fasyankes
2. Ada pedoman atau panduan

kerja penyelenggaraanpelayanan
Pedoman dan panduan kerja fasyankes
3. Ada prosedur pelaksanaan

kegiatan pelayanan sesuai
kebutuhan
SPO pelayanan di fasyankes
4. Ada prosedur yang jelas untuk

pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
SPO pengendalian dokumen
5. Ada panduan yang jelas untuk

menyusun pedoman dan prosedur
Panduan penyusunan pedoman,

panduan, kerangka acuan, dan SPO
Kriteria :
1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan a
dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal dengan pemangku
dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Ada ketetapan tentang

pelaksanaan komunikasi internal di
semua tingkat manajemen.
SK Kepala Fasyankes ttg komunikasi

internal
2. Ada prosedur komunikasi

internal.
SPO Komunikasi internal
3. Komunikasi internal dilakukan

untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan program
kegiatan fasilitas kesehatan
Kepala fasyankes,
pemangku jabatan,
pelaksana
Kegiatan komunikasi
internal
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi

internal
4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi

internal
Ada tindak lanjut yang nyata

terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal
Bukti tindak lanjut thd rekomendasi

hasil komunikasi internal
Kriteria :
dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai
sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, ke
keamanan gangguan lingkungan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada kajian dampak kegiatan

fasilitas kesehatan terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan
Dokumen
SK dan SPO ttg kajian dampak
kegiatan pelayanan thd lingkungan
Kepala fasyankes,
2. Ada ketentuan tertulis tentang
pengelolaan risiko akibat program pemangku jabatan,
pelaksana
dan kegiatan fasilitas kesehatan.
Pelaksanaan manajemen SK tentang penerapan manajemen

risiko
risiko. Panduan manajemen risiko.
Hasil pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko,
penanganan risiko, pencegahan risiko
Kepala fasyankes,
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut
terhadap gangguan/dampak negatif pemangku jabatan,
pelaksana
terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.
Pelaksanaan tindak
lanjut hasil kajian
dampak negatif
pelayanan thd
lingkungan
Hasil kajian dan bukti tindak lanjut
Kriteria :
1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan kegiatan fasilitas kesehatan dan meng
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Maksud dan Tujuan :

v Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari hasil monitoring
terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja fasilitas kesehatan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Ada mekanisme monitoring yang Kepala fasyankes,

pemangku jabatan,
dilakukan oleh Pimpinan dan
Pemangku jabatan untuk menjamin pelaksana
bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
Pelaksanaan monitoring SPO monitoring kegiatan fasyankes

kegiatan fasyankes
Kepala fasyankes,
2. Ada indikator yang digunakan
pemangku jabatan,
untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan pencapaian pelaksana
hasil pelayanan.
Pelaksanaan monitoring Daftar Indikator-indikator untuk

kegiatan fasyankes
monitoring
dengan menggunakan
indikator yang
ditetapkan
3. Ada mekanisme untuk

melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Pimpinan maupun pemangku
jabatan
SPO monitoring dan tindak lanjut

pelayanan fasyankes. Bukti tindak
lanjut hasil monitoring
Kepala Fasyankes,
pemangku jabatan
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan.
Pelaksanaan revisi
rencana operasional
SPO revisi rencana operasional
Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan fasi
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program
yang disusun.
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
melakukan penilaian kinerja
pelayanan yang dilakukan oleh
Pimpinan dan pemangku jabatan
SK dan SPO tentang penilaian kinerja
2. Penilaian kinerja difokuskan Kepala fasyankes, dan

pemangku jabatan
untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan program dan kegiatan
pelayanan
Pelaksnaan penilaian
kinerja
3. Pimpinan menetapkan
tahapan pencapaian indikator untuk
mengukur kinerja fasilitas
kesehatan sesuai dengan target
yang ditetapkan
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja

dan tindak lanjutnya
SK dan Daftar indikator-indikator

untuk penilaian kinerja
Kepala fasyankes,
4. Monitoring dan Penilaian
Kinerja dilakukan oleh pimpinan pemangku jabatan
dan pemangku jabatan untuk
mengetahui kemajuan pelaksanaan
program kegiatan.
Pelaksanaan monitoring
dan penilaian kinerja
serta tindak lanjutnya
5. Ada tindak lanjut terhadap

hasil penilaian kinerja fasilitas
kesehatan.
Tindak lanjut monitoring Bukti tindak lanjut penilaian kinerja

dan penilaian kinerja
Pelaksana
Pengelolaan keuangan
Kriteria :
1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
1. Pimpinan fasilitas kesehatan
mengikutsertakan pemangku
jabatan dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran fasilitas
kesehatan mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan
anggaran
Sasaran
Kepala Fasyankes,
pemangku jabatan
Materi Telusur
Keterlibatan dalam
penyusunan dan
pengelolaan anggaran

SK Kepala Fasyankes dan panduan
pengelolaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung-jawab

pengelola keuangan fasilitas
kesehatan
SK dan uraian tugas pengelola

keuangan
3. Ada kejelasan mekanisme

penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program dan kegiatan
Panduan penggunaan anggaran
4. Ada kejelasan pembukuan
Panduan pembukuan keuangan

melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan fasilitas
kesehatan
SK dan SPO audit penilaian kinerja

pengelola keuangan
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Kepala Fasyankes,

pengelola keuangan
keuangan
Kegiatan audit kinerja

pengelola keuangan
Bukti penilaian kinerja pengelola

keuangan
Kriteria :
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundang
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Ditetapkan Petugas Pengelola

Keuangan

keuangan
2. Ada uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan.

keuangan
Pengelola keuangan
3. Pengelolaan keuangan sesuai
dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana
operasional
Pelaksanaan pengelolaan Panduan pengelolaan keuangan,

keuangan, penyusunan dokumen rencana anggaran, bukti
rencana anggaran
evaluasi pelaksanaan anggaran
fasyankes, evaluasi
pelaksanaan anggaran
4. Laporan dan Pertanggung

jawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku
Dokumen lapoaran dan pertanggung

jawaban keuangan
Kepala Fasyankes,
5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan hasilnya pengelola keuangan
ditindak lanjuti
Proses audit keuangan

dan tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut

audit keuangan
Pengelolaan Data dan Informasi

Kriteria :
1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelaya
regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).
Maksud dan Tujuan :
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebu
di fasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh regulator.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, p
evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
SK Kepala Fasyankes tentang data dan
informasi yang harus tersedia di
fasyankes
Pengumpulan,
SPO pengumpulan, penyimpanan, dan
2. Tersedia prosedur pengumpulan, Kepala Fasyankes,
penanggung jawab data penyimpanan, retrieving retrieving data
penyimpanan, dan retriving
data
(pencarian kembali) data
3. Tersedia prosedur analisis data

untuk diproses menjadi informasi
Kepala Fasyankes,
Analisis data dan
penanggung jawab data informasi
4. Tersedia prosedur pelaporan dan Kepala fasyankes,

distribusi informasi kepada pihak- pemangku jabatan,
pelaksana
pihak yang membutuhkan dan
berhak memperoleh informasi
5. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi
Analisis data dan

informasi
SPO analisis data
SPO pelaporan dan distribusi informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

pengelolaan data dan informasi
Standar :
Kewajiban Pengguna Pelayanan
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
Kriteria :
pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur fa
Maksud dan Tujuan :

v Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada pelanggan. Pengelola d
memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada kejelasan hak dan

kewajiban pengguna pelayanan
Dokumen
SK Kepala fasyankes ttg hak dan
kewajiban pengguna pelayanan
Pengguna pelayanan
2. Ada sosialisasi kepada
masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban
pengguna pelayanan
Hak dan kewajiban

pengguna pelayanan
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan

kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna pelayanan
3. Ada kebijakan dan prosedur

pemyelenggaraan mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna pelayanan.
Sikap dan perilaku

dalam pelayanan
SK Kepala Fasyankes dan SPO untuk

memenuhi hak dan kewajiban
pengguna pelayanan
Pelaksana
Kriteria :
jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses penyelenggaraan pelayanan klinis fas
tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayana
dan tujuan fasilitas kesehatan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
Kepala fasyankes,
1. Ada aturan yang disepakati
bersama oleh pimpinan, pemangku pemangku jabatan,
pelaksana
jabatan, dan pelaksana kegiatan
pelayanan klinis dalam
melaksanakan kegiatan pelayanan.
Pelaksanaan aturan ttg

perilaku dalam
pelayanana
2. Aturan tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan
fasilitas kesehatan.
SK Kepala Fasyankes dan kesepakatan

ttg aturan perilaku dalam pemberian
pelayanan
SK Kepala Fasyankes ttg aturan

perilaku dalam pemberian pelayanan
dan kesesuaian dg visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Kontrak pihak ketiga

Standar :
ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang d
Kriteria :
kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuh
Maksud dan Tujuan :

v Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menja
pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Ada penunjukkan secara jelas

petugas pengelola Kontrak
Kerja/Perjanjian Kerja Sama
SK Kepala Fasyankes ttg

penyelenggaraan kontrak pihak ketiga.
SPO kontrak pihak ketiga
2. Ada dokumen kontrak dan

perjanjian kerja sama yang jelas
dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku
Dokumen Kontrak (MOU)
3. Dalam dokumen
kontrak/perjanjian kerja sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
kontrak/perjanjian kerja sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
Dokumen Kontrak (MOU)
Kriteria :
penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggun
penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Ada kejelasan indikator dan

standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
Indikator dan standar kinerja pada

dokumen kontrak
Kepala Fasyankes,
2. Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola pelayanan pemangku jabatan
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja,
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil

monitoring dan evaluasi
Materi Telusur
Dokumen
Monitoring kinerja pihak SK dan SPO ttg monitoring dan

ketiga
evaluasi kinerja pihak ketiga.
Instrumen dan bukti monitoring
Bukti tindak lanjut hasil monitoring

dan evaluasi kinerja pihak ketiga
Pemeliharaan sarana dan prasarana
Standar :
sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan y
v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai d
v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegi
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
SK dan uraia tugas pengelola barang
1. Ditetapkan penanggung jawab

barang inventaris
Daftar inventaris
2. Ada daftar inventaris sarana

dan peralatan yang digunakan di
fasilitas kesehatan
Pengelola barang
Pelaksanaan program
pemeliharaan
Pengelola barang
Pelaksnaan program
kerja
Pengelola barang
Ketersediaan tempat
penyimpanan dan
peralatan yang
memenuhi syarat
3. Ada program kerja

pemeliharaan sarana dan peralatan
4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja
5. Ada tempat
penyimpanan/gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi
persyaratan.
Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan pemeliharaan
SK dan SPO ttg penyimpanan barang

termasuk bahan berbahaya
6. Ada program kerja kebersihan

lingkungan di fasilitas kesehatan
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan sesuai dengan
program kerja.
8. Ada program kerja perawatan
kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja
10. Pencatatan dan pelaporan
barang inventaris.
Penanggung jawab
kebersihan
Pelaksanaan program
kebersihan
Program kebersihan fasyankes
Penanggung jawab
kebersihan
Pelaksanaan program
kebersihan
Bukti pelaksanaan program kebersihan
Penanggung jawab
kendaraan
Pelaksanaan program
kerja pemeliharaan
kendaraan
Program kerja pemeliharaan kendaraan
Penanggung jawab
kendaraan
Pelaksanaan program
kerja pemeliharaan
Dokumen pencataan dan pelaporan
barang inventaris
Kesehatan (KMFK)
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
1.3. Kegiatan
dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.
1.3.1.Struktur organisasi
n keterkaitan antar pengelola.
hingga setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
1.3.2.
karyawan.
ab pada tiap jabatan dan pelaksana kegiatan pelayanan akan dapat melakukan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

1.3.3. Struktur organisasi
i dengan perkembangan dan kebutuhan.

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
1.3.4. Pengelola dan
esuai dengan standar yang telah ditentukan.
engelola, penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
rikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan
ilitas kesehatan, Pemangku jabatan maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti

Dokumen
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
1.3.6.Pimpinan Fasilitas
pada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
kan oleh Pimpinan agar mampu memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan.
n.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
1.3.7.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi
aan sumber daya.
tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
sehatan dalam menyediakan pelayanan kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
engan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.
araan pelayanan klinis dan peningkatan kinerja pelayanan
n
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan
prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk
elaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Dokumen
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
kegiatan pelayann, dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan
ikasi internal dengan pemangku jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal

an, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

1.3.12. Lingkungan kerja
n perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi
eperti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

tan fasilitas kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
k, maupun dari hasil monitoring dan pencapaian program kegiatan. Revisi

litas kesehatan.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

anaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan.
encapaian kinerja agar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

uangan pelayanan.
m penggunaan anggaran.
Dokumen
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
uai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
baik untuk peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan
masi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan
aya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi,

ang ditetapkan oleh regulator.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

1.4. Hak dan
1.4.1. Hak dan kewajiban
dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.
us pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana perlu memahami dan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
1.4.2. Adanya aturan (code of conduct) yang

elenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan
dan pelaksana kegiatan pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi,
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

1.5. Kontrak pihak
ketiga memenuhi standar yang ditetapkan.

1.5.1. Adanya dokumen
kerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
dangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada
rlaku.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

1.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam
i.
ang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi

10
1.6. Pemeliharaan
an yang berlaku
1.6.1. Pemeliharaan sarana
ersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
t dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan fasilitas
penyelenggaraan program kegiatan fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Aturan ttg pengolaan barang dan bahan
berbahaya dan MSDS
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab II. Layanan Klinis

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN,
Standar :
Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan li
Kriteria :
dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
v Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan su
pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat mer
sejak pertama pasien kontak dengan klinik, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah m
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan

mengikuti prosedur tersebut
Petugas pendaftaran
Pemahaman prosedur,
pelaksanaan prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan

mengikuti alur yang ditetapkan
Pasien
Pemahaman alur
pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui

bahwa pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran
Petugas pendaftaran
Pelaksanaan survei
pelanggan atau
mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut jika

pelanggan tidak puas
7. Keselamatan pelanggan terjamin Petugas pendaftaran

di tempat pendaftaran
Pelaksanaan pendaftaran
yang menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/mencegah
terjadinya kesalahan
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEM
Kriteria :
pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat . pendaf
Maksud dan Tujuan :
v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informa
Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia media informasi

tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
Pasien, petugas
2. Semua pihak yang
pendaftaran
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
3. Pelanggan dapat memperoleh

informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk klinik
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
Pasien, petugas
pendaftaran
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas

pendaftaran
sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada petugas
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
Pasien, petugas
5. Tersedia informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran
lain
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
6. Tersedia informasi tentang

bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
Kriteria :
pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien
serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kem
melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepank
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin a
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di kl
harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas klinik yang terkait dalam
Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberika
sejak proses pendaftaran.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Pasien
1. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
Pemahaman thd hak-hak

dan kewajiban pasien
Petugas pendaftaran
2. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien
3. Terdapat upaya agar

pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
Pasien dan petugas

pendaftaran
Pelaksanaan
penyampaian informasi
ttg hak dan kewajiban
pasien
4. Pendaftaran dilakukan oleh

petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas

pendaftaran
efisien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan
Proses pendaftaran
pasien
7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran dan

petugas terkait
petugas di ruang pendaftaran
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/keluarga pasien
memperoleh pelayanan
Proses koordinasi dan

komunikasi, pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi antar unit
termasuk transfer pasien
Pasien, petugas
8. Terdapat upaya Puskemas
pendaftaran
memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
klinik
Proses pendaftaran yang

memerhatikan hak dan
kewajiban
pasien/keluarga
Kriteria :
klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
10
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang
ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayana
menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan se
jika diperlukan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia tahapan dan prosedur

pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
Pasien dan petugas

2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan paham pendaftaran
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
Pemberian informasi ttg

alur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan

di klinik berserta jadual pelayanan
Pasien dan petugas

4. Terdapat kerjasama dengan
klinis
sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Proses rujukan ke sarana

kesehatan lain
Kriteria :
budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :

v klinik sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai kete
berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan
mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Da
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
11
Materi Telusur
Kepala Fasyankes,
1. Pimpinan dan staf klinik
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
Proses identifikasi
hambatan
Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan prosedur

2. Ada tindak lanjut untuk
pemberi pelayanan
untuk mengatasi
mengatasi atau membatasi
hambatan
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di klinik.
3. Tindak lanjut tersebut telah

dilaksanakan
Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan upaya untuk

pemberi pelayanan
mengatasi hambatan
dalam pelayanan
Pengkajian
Standar :
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayan
Kriteria :
dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian aw
Pada tahap ini, klinik membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat inform
prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang h
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minim
disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau
kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
12
Materi Telusur
1. Terdapat prosedur pengkajian

awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh

tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
Petugas pemberi
Proses kajian awal medis
pelayanan klinis:dokter dan kajian awal
dan perawat
keperawatan
Dokter, perawat, rekam Observasi proses

3. Pemeriksaan dan diagnosis
penegakan diagnosis dan
mengacu pada standar profesi dan medis
pemberian asuhan,
standar asuhan
mencocokkan proses
penegakan diagnosis
4. Prosedur pengkajian yang ada

menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Rekam medis
Ada tidaknya
pengulangan yang tidak
perlu
Kriteria :
dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pel
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut da
medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan me
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan
13
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review
penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan denga
atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pas
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan

klinis, rekam medis
apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis
Pelaksanaan SPO,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien
2.
Informasi tersebut meliputi Petugas pelayanan
informasi yang dibutuhkan untuk klinis, rekam medis
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
Pelaksanaan SPO
Petugas pelayanan
3. Dilakukan koordinasi dengan
petugas kesehatan yang lain untuk klinis, rekam medis
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu untuk melayani
pasien
Pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi ttg
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait
Kriteria :
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobata
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi deng
segera , pasien ini secepat mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut
pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat m
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
14
Materi Telusur
1. Petugas Gawat Darurat klinik

melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
Pasien dan Petugas

gawat darurat
Proses pelaksanaan
triase di unit gawat
darurat
2. Petugas tersebut dilatih

menggunakan kriteria ini.
Petugas unit gawat

darurat
Pelaksanaan pelatihan
3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas

gawat darurat
urgensi kebutuhan.
Proses pelaksanaan
triase di unit gawat
darurat dan pemilahan
pasien berdasar triase
4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat
kemampuan klinik sebelum dirujuk
ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Proses stabilisasi pasien

sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas
rujukan yang menjadi
tujuan rujukan
Keputusan Layanan Klinis

Standar :
Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehata
Kriteria :
tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan
Maksud dan Tujuan :

v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian ter
terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan
-
Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

Menetapkan diagnosis awal
Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
15
Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya

Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanju
v Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang kompeten tidak berada d
khusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan oleh pimpinan klinik.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Kajian dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang profesional dan
kompeten
Pasien
2. Tersedia tim kesehatan antar

profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
Pasien, keluarga pasien, Pelaksanaan kajian dan

petugas
penanganan pasien
secara tim bila
diperlukan
Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan
Petugas pemberi
3. Terdapat kejelasan proses
pelayanan klinis:dokter
pendelegasian wewenang secara
tertulis kepada petugas yang diberi dan perawat
kewenangan, apabila pelayanan
tidak dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
Proses pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai
pendelegasian
wewenang
4. Petugas yang diberi kewenangan

tersebut telah mengikuti pelatihan
yang dipersyaratkan.
Kriteria :
dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :

v Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. P
harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggun
memberikan hasil yang akurat.
v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang ben
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
16
Materi Telusur
1. Tersedia peralatan dan tempat

pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap

peralatan di tempat pelayanan
Petugas pemeliharaan,
Petugas sterilisasi
3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan

sarana Petugas
yang digunakan menjamin
sterilisasi
keamanan pasien dan petugas.
pelaksanaan
pemeliharaan sesuai SPO
dan jadual
Pelaksanaan
pemeliharaan sarana.
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SPO
Rencana Layanan Klinis

Standar :
Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penangana
pasien/keluarga
Kriteria :
efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika p
Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diag
dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome k
dan standar pelayanan klinis.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
17
Materi Telusur
Petugas pemberi
2. Setiap petugas yang terkait
dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis:dokter
dan perawat
kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
Pemahaman tentang
kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu
Pelaksanaan evaluasi
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Petugas pemberi
pelayanan
klinis:dokter
layanan klinis
pelaksanaan rencana terapi
dan
perawat
dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
Petugas pemberi
Pelaksanaan tindak
4. Dilakukan tindak lanjut jika
pelayanan klinis:dokter lanjut hasil evaluasi
terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan dan perawat
dan prosedur

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Kriteria :
klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial
Maksud dan Tujuan :

v Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperol
akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuha
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan

rencana layanan: apakah
kesehatan melibatkan pasien dalam layanan klinis
melibatkan pasien,
menyusun rencana layanan
menjelaskan, menerima
reaksi pasien,
memutuskan bersama
pasien
18
2. Rencana layanan disusun untuk Rekam medis

setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
Rencana layanan
3. Penyusunan rencana layanan

tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Rekam medis, Pasien,

petugas pemberi
pelayanan
Rencana layanan, proses

penyusunan rencana
layanan
4. Bila memungkinkan dan

tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan
Pasien, petugas pemberi Proses pemberian

layanan klinis
layanan
Kriteria :
terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tan
Maksud dan Tujuan :

v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Ren
dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Layanan dilakukan secara

paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan

layanan klinis, rekam
terpadu
medis
2. Rencana layanan tersebut

disusun dengan tahapan waktu
yang jelas

terpadu
medis
19

terpadu
dilaksanakan dengan
medis
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan identifikasi

4. Risiko yang mungkin terjadi
pada pasien dipertimbangkan sejak layanan klinis, rekam risiko
medis
awal dalam menyusun rencana
layanan
5. Efek samping dan risiko

pengobatan diinformasikan
Pasien, petugas pemberi informasi tentang efek

samping dan risiko
medis
pengobatan

didokumentasikan dalam rekam
medis
rekam medis
Pendokumentasian
rencana layanan terpadu
7. Rencana layanan yang disusun Pasien, petugas pemberi Pendidikan pasien

juga memuat
medis
pendidikan/penyuluhan pasien.
Kriteria :
medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan
Maksud dan Tujuan :

v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang ber
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Mi
pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh klinik da
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yan
secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien da
Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasie
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
20
Materi Telusur
Pasien/Keluarga pasien
1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai yang ditunjuk
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
Pemberian informasi ttg

tindakan
medis/pengobatan yang
berisiko
2. Tersedia formulir persetujuan

tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk
memperoleh persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
Pasien, Petugas, rekam Pelaksanaan informed

medis
consent
5. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.
Rencana rujukan
Standar :
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jela
Kriteria :
yang jelas
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasien harus dirujuk ke fas
harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Tersedia prosedur rujukan yang
jelas serta jejaring fasilitas rujukan
21
Materi Telusur
2. Proses rujukan dilakukan

berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan
Pasien, petugas pemberi Proses rujukan ke sarana

layanan
kesehatan lain
3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
pasein, petugas pemberi Pelaksanaan prosedur

layanan
persiapan paisen rujukan
4. Dilakukan komunikasi dengan petugas pemberi layanan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan
klinik yang menjadi tujuan rujukan
sasaran rujukan
untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan.
Kriteria :
kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujuka
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga
meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan
kapan rujukan harus dilakukan
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Informasi tentang rujukan

disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian

layanan
informasi ttg rujukan
pada pasien
2. Informasi tersebut mencakup

alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
pasien, petugas pemberi isi informasi rujukan

layanan
3. Dilakukan kerjasama dengan

fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
22
Kriteria :
penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilak
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim b
dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan ya
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Informasi klinis pasien atau
resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
Pasien, Petugas
kesehatan
Materi Telusur
Resume klinis pasien
yang dirujuk
2. Resume klinis memuat kondisi Pasien, petugas

kesehatan
pasien.
Isi resume klinis
3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas

kesehatan
dan tindakan-tindakan lain yang
telah dilakukan
Isi resume klinis
4. Resume klinis memuat

kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
Isi resume klinis
Pasien, petugas
kesehatan
Kriteria :
pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang
pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien
mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Selama proses rujukan secara Pasien, petugas pemberi Monitoring pasien

pelayanan
selama proses rujukan
langsung semua pasien selalu
dimonitor oleh staf yang kompeten.
23
2. Kompetensi staf yang

melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.
Pelaksanaan Layanan
Standar :
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas

dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksa
kemampuan klinik dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens te
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan ped
MTBS.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan
rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku
Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan dan

layanan
penerapan rencana
layanan
3. Layanan dilaksanakan sesuai

dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku
Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan

layanan
layanan
4. Layanan diberikan sesuai

dengan rencana layanan
Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan

layanan
layanan
24
5. Layanan yang diberikan kepada

pasien didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat

dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan informed
layanan
consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria :
bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yan
Maksud dan Tujuan :

v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, d
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik b

Kesehatan.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Kasus-kasus gawat darurat

dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan prosedur
penanganan pasien gawat darurat layanan
(emergensi)
25
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi layanan
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan rujukan

4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan yang lain, apabila layanan
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi layanan Pelaksanaan

kewaspadaan universal
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Kriteria :
penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedu
Maksud dan Tujuan :

v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko t
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Penanganan, penggunaan dan

pemberian darah dan produk darah
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
2. Darah dan produk darah

diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur
Dokter, perawat, bidan
Pelaksanaan pemberian
darah dan produk darah
26
Kriteria :
pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian ters
Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk me
indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskri
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Ditetapkan Indikator untuk

memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.
Petugas pemberi layanan Pelaksanaan pemantauan
2. Pemantauan dan penilaian
dan penilaian dengan
terhadap layanan klinis dilakukan
menggunakan indikator
secara kuantitatif maupun kualitatif
yang ditetapkan
3. Tersedia data yang dibutuhkan

untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap
indikator yang dikumpulkan
Petugas pemberi layanan Proses analisis

pencapaian indikator
5. Dilakukan tindak lanjut

terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis.
Petugas pemberi layanan Tindak lanjut hasil

monitoring dan evaluasi
Kriteria :
kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan la
Maksud dan Tujuan :

v Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan
pelaksanaan layanan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi ke
untuk perbaikan.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
27
Materi Telusur

mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan

menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, Petugas pemberi Tindak lanjut keluhan
layanan
pasein/keluarga
ditindak lanjuti
4. Dilakukan dokumentasi tentang
keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Kriteria :
dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :

v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun
upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan klinik, dan dipadukan sebagai hasil kajia
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Tersedia kebijakan dan prosedur

untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan

untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
28
Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan layanan

layanan
yang menjamin
kesinambungan
Kriteria :
pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan denga
kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :

v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untu
pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka u
dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan d
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian

pelayanan
informasi ttg hak
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan

keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.

layanan
informasi ttg
konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak

keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
Pasien, petuas pemberi Pelaksanaan pemberian

layanan
informasi ttg tanggung
jawab berkaitan dengan
keputusan menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan

keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.

layanan
informasi tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan

29
Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan

Standar :
sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan
Kriteria :
sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang,
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat dar
membutuhkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi tersebut har
v Kebijakan dan prosedur memuat:

Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimb
Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
Persyaratan persetujuan khusus
Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
v Persyaratan kompetensi:
Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi
Monitoring yang tepat
Respons terhadap komplikasi
Penggunaan zat-zat reversal
Bantuan hidup dasar
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Tersedia pelayanan anestesi

lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di klinik
2. Pelayanan anestesi lokal dan
sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Petugas pemberi layanan Pemberian anestesi lokal
dan sedasi
sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas
30
4. Selama pemberian anestesi

lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status
fisiologi pasien
Petugas pemberi layanan Monitoring pasien

selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
5. Anestesi lokal, sedasi dan

tehnik anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis pasien
Rekam medis
Pencatatan pemberdian
dan tehnik pemberian
dalam rekam medis
Kriteria :
klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat dar
membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan per
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
Materi Telusur
Pasien, petugas pemberi Ketersediaan pemberian

nutrisi
nutrisi secara reguler
Petugas pemberi nutrisi Pemesanan makanan

untuk pasien rawat inap
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil kajian
Petugas gizi
minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
31
Penyusunan rencana
asuhan gizi pasien rawat
inap
4. Sebelum melakukan tindakan

harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
Pasien, petugas pemberi Variasi pilihan makanan

nutrisi
5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
Pasien, keluarga,
Edukasi pada keluarga
petugas pemberi nutrisi tentang pembatasan diit
pasien
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor
terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga

Standar :
konseling kepada pasien/keluarga.
Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dala
Kriteria :
memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang m
Maksud dan Tujuan :

v Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas ke
yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan p
pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Pasien, petugas pemberi

1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan, rekam medis
layanan mencakup aspek
pendidikan/penyuluhan kesehatan
32
Materi Telusur
Pendidikan/penyuluhan
pada pasien, Catatan
pendidikan/penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis

2. Pedoman/materi
pendidikan/penyuluhan kesehatan layanan, rekam medis
mencakup informasi mengenai
penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di
klinik dan perilaku hidup bersih
dan sehat
Materi
medis

3. Tersedia metode dan media
pendidikan/penyuluhan kesehatan layanan, rekam medis
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca)
Metoda
medis
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas pemberi

efektivitas penyampaian informasi layanan, rekam medis
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan
Penilaian efektivitas
medis
Makanan dan Terapi Nutrisi

Standar :
*)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang b
Kriteria :
makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya terse
Maksud dan Tujuan :

v Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemuliha
pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi
dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien
nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan maka
kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makan
Telusur
Elemen Penilaian
33
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Pasien, petugas pemberi Ketersediaan pemberian

1. Makanan atau nutrisi yang
nutrisi secara reguler
sesuai untuk pasien, tersedia secara nutrisi
reguler
Petugas pemberi nutrisi Pemesanan makanan

2. Sebelum memberi makan
untuk pasien rawat inap
pasien, telah dipesan makanan
untuk semua pasien rawat inap dan
dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas status Petugas gizi

gizi dan kebutuhan pasien
Penyusunan rencana
asuhan gizi pasien rawat
inap
4. Ada bermacam variasi pilihan Pasien, petugas pemberi Variasi pilihan makanan
nutrisi
makanan bagi pasien konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan
5. Bila keluarga menyediakan

makanan, mereka diberikan
edukasi tentang pembatasan diet
pasien
Pasien, keluarga,
Edukasi pada keluarga
petugas pemberi nutrisi tentang pembatasan diit
pasien
Kriteria :
penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undan
Maksud dan Tujuan :
v Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan kea
Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Ma
termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
34
Materi Telusur
1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas pemberi nutrisi Proses penyiapan dan
distribusi makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara Petugas pemberi nutrisi Proses penyimpanan
makanan dan bahan
mengurangi risiko kontaminasi dan
makanan
pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas pemberi Distribusi makanan
waktu, dan memenuhi permintaan nutrisi
khusus
Kriteria :
nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

v Pada asesmen awal, pasien diperiksa/ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutris
dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam med
memberikan terapi gizi.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Pasien yang pada asesmen
berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
Materi Telusur
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan asuhan gizi

nutrisi, ahli gizi
pada pasien dengan
risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter, perawat, Komunikasi dan

koordinasi dalam
untuk merencanakan, memberikan ahli gizi, petugas
pemberi
nutrisi
pemberian nutrisi pada
dan memonitor terapi gizi
pasien dengan risiko
nutrisi
3. Respon pasien terhadap terapi

gizi dimonitor
Dokter, perawat, ahli

gizi
4. Respon pasien terhadap terapi Rekam medis

gizi dicatat dalam rekam medisnya
Monitoring respon
pasien terhadap terapi
gizi
Pencatatan respon pasien
terhadap terapi gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pad
35
Pemulangan dan tindak lanjut

Standar :
lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dip
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prose
Jika pasien dirujuk dari/ke klinik yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik ke/dari klinik
dan prosedur untuk memberikan alternative dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan t
pasien/keluarga
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur pemulangan

dan/tindak lanjut pasien
Pasien, Dokter, perawat Pelaksanaan pemulangan

pasien dan tindak lanjut
2. Ada penanggungjawab dalam

pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
Dokter, perawat
3. Tersedia kriteria yang digunakan Dokter, perawat

untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
Penanggung jawab
pemulangan pasien
Pelaksanaan pemulangan
pasien dan tindak lanjut
sesuai dengan kriteria
4. Tersedia umpan balik dari/ke

sarana kesehatan lain, apabila
dilakukan rujukan antar sarana
kesehatan untuk tindak lanjut
pasien
5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan prosedur

penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
36
*) untuk klinik dengan rawat inap
Kriteria :
memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau s
Maksud dan Tujuan :

v Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Informasi yang dibutuhkan

mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
Pasien, dokter, perawat Pemberian informasi

tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
2. Petugas mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
Dokter, perawat
Cara mengetahui bahwa

informasi yang diberikan
dipahami
3. Dilakukan evaluasi periodik

terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
Dokter, perawat
Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian
informasi
Kriteria :
dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, klinik wajib mengupayakan proses
mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
37
Materi Telusur
Pasien, petugas pemberi Proses transportasi

1. Dilakukan identifikasi
layanan
rujukan
kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan
2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas pemberi

layanan
sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
Pemberian informasi
tentang alternatif sarana
tujuan rujukan, peluang
bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan
rujukan
3. Kriteria rujukan dilakukan

sesuai dengan SPO rujukan,
Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan rujukan

sesuai kriteria rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan

dari pasien/keluarga pasien
Pasien, pemberi layanan, Pelaksanaan persetujuan

rekam medis
rujukan
38
anan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
2.1. Proses Pendaftaran
h sarana dan lingkungan yang memadai.

2.1.1. Prosedur pendaftaran
elanggan
gan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh
maka dapat merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan
ftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien.
Dokumen
Dokumen di klinik
SPO pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
SPO pendaftaran
SPO untuk menilai kepuasan

pelanggan, form survei pasien
Hasil survei dan tindak lanjut survei
39
SPO identifikasi pasien
TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
2.1.2. Informasi tentang
empat . pendaftaran
ena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien.
an bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Dokumen
Dokumen di klinik
Media informasi di tempat

pendaftaran
Hasil evaluasi thd penyampaian

informasi di tempat pendaftaran
SPO penyampaian informasi,

ketersediaan informasi lain
40
Ketersediaan informasi ttg fasilitas

rujukan, MOU dengan tempat
rujukan
MOU dengan tempat rujukan
t pendaftaran.
kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya,
g berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab
mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam
ayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
pelayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur
ng terkait dalam pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien.
ng memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien
Dokumen di klinik
Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga
Dokumen
UU No 36/2009 tentang kesehatan, UU
No 44/2009 tentang rumah sakit
41
SK dan SPO penyampaian hak dan

kewajiban pasien kepada pasien dan
petugas, bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
Persyaratan kompetensi petugas,

pola ketenagaan, dan kesesuaian thd
persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
Persyaratan kompetensi petugas

pendaftaran
SPO pendaftaran
SPO koordinasi dan komunikasi

antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SPO rapat
antar unit kerja, SPO transfer
pasien).
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat)
2.1.4. Tahapan pelayanan
nan.
42
nan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang
ngan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya
an pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah
Dokumen
Dokumen di klinik
SPO alur pelayanan pasien
SPO alur pelayanan pasien
Brosur, papan pengumuman ttg jenis

dan jadual pelayanan
MOU dengan sarana kesehatan

untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif,
bukti pelaksanaan rujukan
2.1.5. Kendala fisik, bahasa,
angi
empunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang
erimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk
pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Dokumen di klinik
Dokumen
43
SK Kepala Fasyankes tentang

kewajiban mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa, kebiasaan
dan hambatan lain dalam pelayanan.
SPO untuk mengidentifikasi
hambatan (misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan, SPO
rapat untuk mengidentifkasi
hambatan) Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan yang
Bukti
adanya
upaya
tindak
dikeluhkan
oleh
pasien
danlanjut
petugas
untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan.
2.2. Pengkajian
sanaan pelayanan.
2.2.1. Proses kajian awal
en/keluarga.
kukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di klinik.
endapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan
masi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
akan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap
uran terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir
Dokumen
Dokumen di klinik
44
SPO pengkajian awal klinis
Persyaratan kompetensi, pola

ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
SPO pelayanan medis, SPO asuhan

keperawatan
SPO pelayanan medis
2.2.2. Hasil kajian dicatat
ab terhadap pelayanan pasien
tat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang
masi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam
n pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
an menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
45
perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian
ntasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis
g melayani pasien.
Dokumen
Dokumen di klinik
SPO kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
(tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang
perlu dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
SPO kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
2.2.3. Pasien dengan
dan pengobatan.
dentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau
pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, agar dapat ditetapkan diagnosis dan diberikan
k tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan
Dokumen
Dokumen di klinik
46
SPO Triase
Kerangka acuan pelatihan petugas

unit gawat darurat, bukti
pelaksanaan
SPO rujukan pasien emergensi

(yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima rujukan)
2.3. Keputusan Layanan
au tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau
uk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
roses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang
n sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
47
ana tindak lanjut dan evaluasi

n tidak berada di tempat, maka proses kajian dapat didelegasikan kepada petugas kesehatan yang diberi kewenangan
Dokumen
Dokumen di klinik
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
SPO pembentukan tim interprofesi
bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
SPO pendelegasian wewenang
Persyaratan pelatihan yang harus

diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
2.3.2. Terdapat peralatan
hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian
ajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar klinik, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan
ilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.

Dokumen
Dokumen di klinik
48
Persyaratan peralatan klinis di

klinik, Daftar inventaris peralatan
klinis di klinik
Standar peralatan klinis di klinik
SPO pemeliharaan peralatan SPO

sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadual pemeliharaan
alat
SPO pemeliharaan sarana (gedung),
jadual pelaksanaan SPO sterilisasi
peralatan yang perlu disterilkan
2.4. Rencana Layanan
kan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan
2.4.1. Terdapat prosedur yang

n terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
am bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai
an. Outcome klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien
Dokumen
Dokumen di klinik
Kebijakan dan SPO penyusunan
rencana layanan medis. SPO
penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara
tim
49
SPO evaluasi kesesuaian layanan

klinis dengan rencana terapi/rencana
asuhan (SPO audit klinis)
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

tindak lanjut
2.4.2. Rencana layanan
ikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
ng akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang
atikan kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Dokumen
Dokumen di klinik
SK Kepala Puskesmas tentang
ketetapan untuk melibatkan pasien
dalam menyusun rencana layanan,
dan SPO melibatkan pasien dalam
penyusunan rencana layanan
50
SK Kepala Puskesmas tentang hak

pasien untuk memilih tenaga
kesehatan
n kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien
, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Dokumen
Dokumen di klinik
SPO layanan terpadu
SPO layanan terpadu
51
SPO layanan terpadu
SPO penyusunan layanan terpadu
SPO pemberian informasi ttg efek

samping dan risiko pengobatan
Rekam medis
SPO pendidikan/penyuluhan pasien
2.4.4. Persetujuan tindakan
tujuan tindakan medik.
pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk
ng hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau
s oleh klinik dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
batan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan
lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana
n kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Dokumen
Dokumen di klinik
52
SPO informed consent
Form informed consent
SPO informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan

informed consent pada rekam medis
SPO evaluasi informed consent,

hasil evaluasi, tindak lanjut
2.5. Rencana rujukan.
sedur yang jelas.

2.5.1. Terdapat prosedur rujukan
s dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan
min memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Dokumen
Dokumen di klinik
SPO rujukan
53
SPO rujukan
SPO persiapan pasien rujukan
SPO rujukan
2.5.2. Rencana rujukan dan
ga pasien
rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien
ilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta
Dokumen
Dokumen di klinik
SPO rujukan
SPO rujukan
MOU dengan fasilitas kesehatan

rujukan
54
2.5.3. Fasilitas rujukan
yang telah dilakukan oleh klinik pada saat mengirim pasien
asien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada klinik penerima rujukan bersama
pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Dokumen
Dokumen di klinik
SPO rujukan, sample resume klinis
pasien yang dirujuk
2.5.4. Selama proses rujukan
an proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan
ersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang
Dokumen
Dokumen di klinik
SPO rujukan
55
Persyaratan kompetensi petugas

yang melakukan monitoring dan
bukti pelaksanaannya
2.6. Pelaksanaan layanan
berlaku.
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai
masi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan,
choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di klinik, sesuai dengan
asis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan
nggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh: tatalaksana balita sakit dengan pendekatan
Dokumen
Dokumen di klinik
SPO pelayanan klinis
Pedoman pelayanan klinis dari organisasi

profesi
56
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
2.6.2. Pelaksanaan layanan
n prosedur yang berlaku
iidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
enularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian
Dokumen
Dokumen di klinik
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani
Kebijakan dan SPO penanganan
pasien gawat darurat
57
Kebijakan dan SPO penanganan

pasien berisiko tinggi
MOU kerjasama
Panduan, SPO kewaspadaan

universal
Panduan Kewaspadaan Universal
2.6.3. Penanganan,
an dan prosedur yang jelas.
yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Dokumen
Dokumen di klinik
SK Kepala Puskesmas dan SPO
penanganan, penggunaan dan
pemberian darah dan produk darah
Rekam medis pasien yang mendapat

transfusi atau produk darah
58
2.6.4. Hasil pemantauan
. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan.
paya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah:
if adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Dokumen
Dokumen di klinik
Daftar indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis
Data hasil monitoring dan evaluasi
Data hasil analisis hasil monitoring

dan evaluasi
Data tindak lanjut
2.6.5. Seluruh petugas

pelaksanaan layanan
mperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses
gidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut
Dokumen
Dokumen di klinik
59
SPO identifikasi dan penanganan

keluhan
SPO identifikasi dan penanganan

keluhan
Hasil identifikasi keluhan, analisis

dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut keluhan
g tidak perlu
canaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan
agai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Dokumen
Dokumen di klinik
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu

layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
60
2.6.7. Pasien dan keluarga

ubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas
emutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
ilitas kesehatan yang lebih memadai.
g hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan
atif pelayanan dan pengobatan.
Dokumen
Dokumen di klinik
tentang hak menolak atau tidak

61
2.7. Pelayanan Anestesi Lokal,
uhi kebutuhan pasien
2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan

ndang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
anan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang
asi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
ak atau pertimbangan khusus

tif
Dokumen
Dokumen di klinik
SK tentang jenis-jenis sedasi yang
dapat dilakukan di puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
SPO pemberian anestesi lokal dan

sedasi di puskesmas
62
SK dan SPO monitoring status

fisiologi pasien selama pemberian
2.7.2. Pelayanan bedah di

asional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
anan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang
standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
Dokumen
Dokumen di klinik
SPO pemberian nutrisi pada pasien
rawat inap

rawat inap

rawat inap
63

rawat inap: memberi pilihan
makanan pada pasien. Daftar menu
SPO pemberian edukasi bila

keluarga menyediakan makanan
2.8. Pendidikan kesehatan dan
ta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.

2.8.1. Pasien/keluarga
n bahasa yang mudah dipahami
tara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi
nyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada
an pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
n yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Dokumen
Dokumen di klinik
SK dan SPO pendidikan/penyuluhan
pada pasien
64
Panduan penyuluhan pada pasien
Panduan penyuluhan pada pasien
2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi
etentuan yang berlaku

2.9.1. Pilihan berbagai variasi
klinisnya tersedia secara reguler.
roses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya pasien dan preferensi diet, rencana
an dan seleksi makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten
butuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau
nyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra indikasi dengan
dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Dokumen
65
Dokumen di klinik
rawat inap

rawat inap

rawat inap

rawat inap: memberi pilihan
makanan pada pasien. Daftar menu
SPO pemberian edukasi bila

keluarga menyediakan makanan
2.9.2. Penyiapan, penanganan,
undang-undang, peraturan yang berlaku.
memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima.
embusukan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi
husus pasien.
Dokumen
Dokumen di klinik
66
SPO penyiapan makanan dan

distribusi makanan yang aman
SPO penyimpanan makanan dan

bahan makanan
SPO distribusi makanan
2.9.3. Pasien yang berisiko
ya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk kajian lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi,
lam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan
Dokumen
Dokumen di klinik
SPO asuhan gizi
SPO asuhan gizi
me-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
67
2.10. Pemulangan dan tindak
.
2.10.1. Pemulangan dan/tindak
pun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
akan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan.
k ke/dari klinik tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, klinik menetapkan kebijakan
entuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian
Dokumen
Dokumen di klinik
SPO pemulangan pasien dan tindak
lanjut pasien
SK tentang penetapan penanggung

jawab dalam pemulangan pasien
Kriteria pemulangan pasien dan

tindak lanjut
Bukti umpan balik dari sarana

kesehatan lain
SPO alternatif penanganan pasien

yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
68
2.10.2. Pasien/ keluarga pasien
mulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
Dokumen
Dokumen di klinik
SPO pemulangan pasien dan tindak
lanjut pasien, SPO rujukan
SPO evaluasi terhadap prosedur

penyampaian informasi, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
2.10.3. Pelaksanaan rujukan
payakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian
onsekuensinya. Untuk itu klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Dokumen
Dokumen di klinik
69
SPO tranportasi rujukan
SPO rujukan
SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien

yang perlu/harus dirujuk
SPO rujukan, form persetujuan
rujukan
70
80% terpenuhi
2.1. Proses Pendaftaran
2.1.1. Prosedur pendaftaran
at tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh

pasien dan petugas sudah harus diperhatikan
ma dalam hal identifikasi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
71
0
5
10
80% terpenuhi
2.1.2. Informasi tentang
gan mudah diakses dan dipahami oleh pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
72
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
kewajiban petugas, pasien dan keluarganya,

gar seluruh petugas bertanggungjawab
hami tanggungjawab mereka dalam
agaimana ditetapkan.
Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur

an keluarga, ketika mereka melayani pasien.
ormasi tentang hak dan kewajiban pasien
Skor
0
5
10
0
5
10
73
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.1.4. Tahapan pelayanan
74
Informasi tentang tahapan pelayanan yang

k ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya
mpat pelayanan dan tindak lanjut di rumah
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.1.5. Kendala fisik, bahasa,
n berbagai bahasa dan dialek, budaya yang

isipasi dan dilakukan upaya untuk
emberikan pelayanan.
Skor
75
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.2. Pengkajian
2.2.1. Proses kajian awal
perlu mendapat pelayanan klinis di klinik.

yang harus diberikan. Kebijakan dan
dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap

yang melaksanakan kajian. Setiap formulir
Skor
76
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.2.2. Hasil kajian dicatat
rus mudah diakses oleh petugas yang

ambungan dan keselamatan pasien. Rekam
k lanjut dan evaluasinya.
77
itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian

ah ditemukan kembali dalam rekam medis
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.2.3. Pasien dengan
dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau

ar dapat ditetapkan diagnosis dan diberikan
an pasien memerlukan rujukan ke pelayanan
Skor
78
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.3. Keputusan Layanan
an layanan klinis
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau
an oleh tim kesehatan antar profesi yang

rmasi untuk :
79
petugas kesehatan yang diberi kewenangan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.3.2. Terdapat peralatan
dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian

gsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan
Skor
80
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.4. Rencana Layanan
ang jelas, terkoordinasi dan melibatkan
2.4.1. Terdapat prosedur yang

terkoordinasi.
eh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai

layanan yang sesuai dengan kondisi pasien
Skor
0
5
10
81
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
am menyusun rencana layanan klinis yang

n nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Skor
0
5
10
82
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien

anakan layanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
83
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.4.4. Persetujuan tindakan
nsent/informed choice. Untuk

iperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
wat inap dan sebelum suatu tindakan atau

g-undang dan peraturan yang berlaku.
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan
etujuan selain pasien. Petugas Pelaksana
Skor
84
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.5. Rencana rujukan.
2.5.1. Terdapat prosedur rujukan
g dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan

yang tepat.
Skor
0
5
10
85
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.5.2. Rencana rujukan dan
dengan cara yang mudah dipahami oleh

masi yang perlu disampaikan kepada pasien
uskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
86
2.5.3. Fasilitas rujukan
epada klinik penerima rujukan bersama
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.5.4. Selama proses rujukan
u merujuk pasien koma yang membutuhkan

ugas berbeda. Kompetensi staf yang
Skor
0
5
10
87
0
5
10
80% terpenuhi
2.6. Pelaksanaan layanan
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai
tang rencana layanan yang akan diberikan,

ang berlaku di klinik, sesuai dengan
optimal. Untuk menjamin kesinambungan
aksana balita sakit dengan pendekatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
88
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
pasien gawat darurat 24 jam
esuai dengan panduan dari Kementerian
Skor
0
5
10
0
5
10
89
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.6.3. Penanganan,
prosedur yang jelas.
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
90
2.6.4. Hasil pemantauan
ndikator-indikator klinis yang ditetapkan.

secara kuantitatif antara lain adalah:
sepsi pasien terhadap pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
2.6.5. Seluruh petugas
keluhan pasien diidentifikasi selama proses

juti, dan menggunakan informasi tersebut
Skor
91
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
an yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan

bagi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
92
80% terpenuhi
2.6.7. Pasien dan keluarga

penolakan untuk dirujuk ke fasilitas
ncanakan atau meneruskan pelayanan atau
ebut dan tanggung jawab mereka berkenaan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
93
2.7. Pelayanan Anestesi Lokal,
2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan

an pasien
ng memerlukan tindakan bedah minor yang

bijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
94
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.7.2. Pelayanan bedah di

n kebutuhan pasien
ng memerlukan tindakan bedah minor yang

rlaku di klinik.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
95
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.8. Pendidikan kesehatan dan
.
2.8.1. Pasien/keluarga
patkan penyuluhan kesehatan dan edukasi

an klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada
an dengan pendekatan komunikasi
Skor
0
5
10
96
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi
2.9.1. Pilihan berbagai variasi
ya pasien dan preferensi diet, rencana

pasi dalam menyediakan makanan, konsisten
nya yang kompeten memesan makanan atau
ang dilarang / kontra indikasi dengan
kanan yang konsisten dengan status gizinya.
Skor
97
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.9.2. Penyiapan, penanganan,
praktek terkini yang dapat diterima.

h ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi
Skor
98
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.9.3. Pasien yang berisiko
ebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi,

pasien, bekerjasama merencanakan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
99
2.10. Pemulangan dan tindak
2.10.1. Pemulangan dan/tindak
yang perlu dilakukan pada saat pemulangan.

ilaksanakan, klinik menetapkan kebijakan
inamis proses keperawatan, dan kemandirian
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
100
80% terpenuhi
2.10.2. Pasien/ keluarga pasien
rga memahami tindak lanjut yang perlu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.10.3. Pelaksanaan rujukan
sien agar pasien memperoleh kepastian

r pelaksanaan rujukan.
Skor
101
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
102
Bab III. Manajemen Pen
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, E
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar,
Kriteria :
laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan da
Maksud dan Tujuan :
v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan
laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamanny
pelayanan dan untuk gawat darurat. klinik perlu menetapkan jenis pelayanan laboratorium/pe
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan diklinik
Pasien, petugas
2. Tersedia jenis dan jumlah
petugas kesehatan yang kompeten laboratorium
sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
Jam buka pelayanan,

ketersediaan pelayanan,
pelayanan laboratorium
oleh petugas yang
kompeten
Petugas lab
3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Pemenuhan persyaratan
kompetensi
26
4. Interpertasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan
berpengalaman.
Petugas lab
Pelaksanaan interpertasi
hasil pemeriksaan lab
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEME
Kriteria :
dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat,
penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pem
limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas lab

untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
Petugas lab
3. Dilakukan pemantauan secara

berkala terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut
Kepala fasyankes,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis
Pemantauan berkala
Kepala fasyankes,
ketepatan waktu penyerahan hasil penanggung
jawab/koordinator
pemeriksaan laboratorium
layanan klinis
27
Evaluasi dan tindak

lanjut pemantauan
ketepatan waktu
penyerahan hasil lab
5. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar jam
Petugas lab
kerja
pemeriksaan di luar jam kerja
(pada klinik dengan rawat inap
atau pada klinik yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
Dokter, perawat,
untuk pemeriksaan yang berisiko petugas lab
tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan yang lain)
Pelaksanaan prosedur
7. Tersedia prosedur kesehatan dan Petugas lab

keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap Petugas lab

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja
Pelaksanaan prosedur,
pemantauan terhadap
9. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab

bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab

reagen di laboratorium
Petugas lab
11. Dilakukan pemantauan dan
tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur.
28
Kriteria :
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasi
yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat
yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, b
harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontra
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1.
Pimpinan klinik menetapkan Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu
Petugas lab
penyampaian hasil
waktu yang diharapkan untuk
pemeriksaan lab
laporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan

hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
Pasien, dokter, perawat, Pemantauan pelaksanaan

Petugas lab
pelaporan hasil
pemeriksaan lab untuk
pasien urgen/gawat
darurat
3. Hasil laboratorium dilaporkan Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu

Petugas lab
penyampaian hasil
dalam kerangka waktu guna
pemeriksaan lab
memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan
atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi klinik untuk mengem
mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunik
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyedi
Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, ole
memenuhi ketentuan.
Telusur
Elemen Penilaian
29
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Metode kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik
Dokter, perawat,
petugas lab
Materi Telusur
Kolaborasi dalam
penyampaian hasil lab
yang kritis
2. Prosedur tersebut menetapkan

nilai ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan Dokter, perawat,

oleh siapa dan kepada siapa hasil petugas lab
yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
Pelaksanaan prosedur:
aiapa dan kepada siapa
hasil pemeriksaan kritis
dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan Rekam medis

apa yang dicatat didalam rekam
medis pasien
Pencatatan hasil lab yang

kritis
5. Proses dimonitor untuk

memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Monitoring pelaksanaan
prosedur penyampaian
hasil lab yang kritis
Kepala fasyankes,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis
Kriteria :
dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan a
Maksud dan Tujuan :
v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi
ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan d
memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian l
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
30
Materi Telusur
1. Ditetapkan reagensia esensial

dan bahan lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan Petugas lab
lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia.
Ketersediaan reagensia,
buffer stock reagen di
lab
3. Semua reagensia disimpan dan Petugas lab

didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
Penyimpanan dan
distribusi reagensia
4. Tersedia pedoman tertulis yang Petugas lab

dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
Pelaksanaan panduan
5. Semua reagensia dan larutan

diberi label secara lengkap dan
akurat.
Pelaksanaan SPO
pelabelan
Petugas lab
Kriteria :
normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan
dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar
pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi d
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
31
Materi Telusur
1.
Kepala klinik menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus Dokter, perawat,

petugas lab
disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan.
Laporan hasil
pemeriksaan lab
3. Pemeriksaan yang dilakukan

oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang-nilai.
Dokter, perawat,
petugas lab
Laporan hasil
pemeriksaan lab luar
4. Rentang-nilai dievaluasi dan

direvisi berkala seperlunya.
Dokter, Petugas lab
terhadap rentang nilai
Kriteria :
dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian m
ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundanga
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia kebijakan dan

prosedur pengendalian mutu
pelayanan laboratorium
Petugas lab
pelaksanaan SPO
pengendalian mutu
2. Dilakukan kalibrasi atau

validasi instrumen/alat ukur tepat
waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
Petugas lab
Pelaksanaan kalibrasi
dan validasi
32
3. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku,
Petugas lab
4. Apabila ditemukan
penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
Pelaksanaan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten.
6.
Terdapat mekanisme
rujukan spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di klinik, dan klinik
memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Petugas lab
Pelaksanaan rujukan
7. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Petugas lab
Pelaksanaan PMI dan

PME
Kriteria :
(safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :

v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko
langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di lab
keselamatan di klinik
v Program keselamatan di laboratorium termasuk :

tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan be
Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang diha
Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berb
33
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Petugas lab
1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
Materi Telusur
Pelaksanaan program
laboratorium
2.
Program ini adalah bagian
dari program keselamatan di klinik
Petugas lab
3.
Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
klinik sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insidens
keselamatan.
Pelaporan kegiatan
program keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan

prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
Proses Penanganan dan

pembuangan bahan
berbahaya
Kepala fasyankes
Petugas laboratorium
5. Dilakukan identifikasi, analisis Petugas lab

dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
34
Pelaksanaan manajemen
risiko di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan

orientasi untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan
kerja
Petugas lab
Pelaksanaan orientasi
7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Petugas lab
PelaKsanaan pendidikan
dan pelatihan
Pelayanan obat
Standar :
dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v klinik harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan ole
jenis pelayanan yang disiapkan. klinik mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semu
atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat
pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlamba
inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentan
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Terdapat metode yang digunakan Petugas farmasi

untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat
Metoda penilaian,
pengendalian,
penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur

3. Ada kejelasan siapa yang

bertanggungjawab dalam
35
Petugas farmasi
Kepala fasyankes,
yang menjamin ketersediaan obat- penanggung jawab
farmasi, pelaksana
obat yang seharusnya ada
Bagaimana menjamin
ketersediaan obat di
fasyankes
5. Tersedia pelayanan obat-obatan Petugas farmasi

selama tujuh hari dalam seminggu
dan 24 jam pada klinik yang
memberikan pelayanan gawat
darurat
Pelaksanaan kebijakan
pelayanan obat 24 jam
6. Tersedia daftar formularium obat

klinik
7. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi
lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
ketersediaan obat
8. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi

lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium.
kesesuaian peresepan
dengan formularium
Kriteria :
dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengala
pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undan
mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin
klinik perlu menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses anali
pelaporan.
v Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dib
klinik harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika se
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
36
Materi Telusur
1. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi

berhak memberikan resep
pelaksanaan kebijakan
2. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi

menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas

yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus.
Petugas farmasi
4. Tersedia kebijakan dan proses

peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
Petugas farmasi
Pelaksanaan SPO
Petugas farmasi
5. Terdapat prosedur untuk
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
6. Dilakukan monitoring terhadap Petugas farmasi

penggunaan dan pengelolaan obat
secara teratur
Pelaksanaan pengawasan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
7. Terdapat ketentuan siapa yang

berhak menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
dan SPO
37
Petugas farmasi
Dokter, Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan

dan SPO
penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien untuk
klinik yang menyediakan
pelayanan rawat inap
Petugas farmasi
9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obatobatan lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat
dan SPO
Kriteria :
dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta pe
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat y
penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. klinik mene
indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.
v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike soun
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Terdapat prosedur dan

persyaratan penyimpanan obat,
termasuk persyaratan penyimpanan
obat LASA.
2. Penyimpanan dilakukan sesuai

dengan persyaratan
38
Petugas farmasi
Pelaksanaan SPO
penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada pasien Petugas farmasi

disertai dengan label obat yang
jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
Pelaksanaan SPO
4. Pemberian obat disertai dengan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO

informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan penjelasan

tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO

(lakukan juga observasi
dalam pemberian
informasi)
6. Petugas menjelaskan petunjuk

tentang penyimpanan obat di
rumah

(lakukan juga observasi
dalam pemberian
informasi)

penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola Petugas farmasi
sesuai kebijakan dan prosedur.
Pelaksanaan SPO
Kriteria :
akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk mema
terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian ya
39
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharu
diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik
bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap K
v klinik mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan y
suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur pelaporan

efek samping obat
2. Efek samping obat

didokumentasikan dalam rekam
medis
Rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas farmasi

untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan
KTD,
termasuk
kesalahan
pemberian obat
pendokumentasian efek
samping obat
Pelaksanaan SPO
4. Kejadian efek samping obat dan Petugas farmasi, rekam Pelaksanaan tindak
medis
lanjut, pencatatan
KTD ditindaklanjuti dan
kejadian efek samping
didokumentasikan
obat, KTD dan
tindaklanjut
Kriteria :
errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh klinik
Maksud dan Tujuan :

v klinik mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan nea
KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses
kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajeme
Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan
40
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Terdapat prosedur untuk

mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan
KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
Petugas farmasi
3. Ditetapkan petugas kesehatan

yang bertanggungjawab
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
Penanggung jawab
Penanggung jawab untuk
farmasi, petugas farmasi mengambil tindak lanjut
terhadap pelaporan
Pelaksanaan pelaporan
kesalahan pemberian
obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan
Pemanfaatan pelaporan
4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung jawab
farmasi, petugas farmasi untuk perbaikan
pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria :
tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat ada
lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersed
Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Ja
obat emergensi.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
41
Materi Telusur
1. Obat emergensi tersedia pada Dokter, perawat,

unit-unit dimana akan diperlukan petugas farmasi
atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
Penyediaan obat
emergensi di unit
pelayanan
2. Ada kebijakan yang

menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
Dokter, perawat,
petugas farmasi
Pelaksanaan
penyimpanan obat
emergensi di unit
pelayanan
3.
Obat emergensi dimonitor
dan diganti secara tepat waktu
sesuai kebijakan klinik setelah
digunakan atau bila kadaluwarsa
atau rusak
Dokter, perawat,
petugas farmasi
Pelaksanaan monitoring
penyediaan obat
emergensi di unit kerja
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
42
Standar :
radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompete
Kriteria :
radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasion
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan
meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan perat
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan

1. Pelayanan radiodiagnostik
dan SPO
memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Petugas radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan

(lakukan observasi
dan SPO
pelaksanaan pelayanan)
Kriteria :
radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :

v klinik memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua kompo
bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahay
keselamatan klinik.
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kese
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan be
Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dih
Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek kesela
Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang b
43
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Terdapat program keamanan
radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
Materi Telusur
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program

dan SPO
2. Program keamanan merupakan

bagian dari program keselamatan
di klinik, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis

yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
dan SPO
4. Kebijakan dan prosedur tertulis

yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
dan SPO
5. Risiko keamanan radiasi yang

diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan manajemen

risiko, dan penggunaan
peralatan khusus untuk
mengurangi risiko
44

radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktek
keselamatan

evaluasi

radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya

pendidikan jika ada
prosedur baru atau[pun
bahan berbahaya
Kriteria :
pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, da
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksana

membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampil
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Ditetapkan petugas yang

melakukan pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten Penanggung jawab
farmasi, petugas
dan pengalaman yang memadai
radiodiagnostik
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik.
3. Petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
45
Kesesuaian dengan
persyaratan
4. Petugas yang kompeten yang

memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang Penanggung jawab

radiodiagnostik
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Pemenuhan pola
ketenagaan dan tindak
lanjut
Kriteria :
tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil ya
dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pem
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian k
kontrak pelayanan oleh pihak diluar klinik dilaporkan sesuai dengan kebijakan klinik atau ke
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Kepala klinik menetapkan

tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Penanggung jawab

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan radiodiagnostik
ditindaklanjuti
Monitoring ketepatan
waktu
Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu

3. Hasil pemeriksaan radiologi
penyampaian laporan
dilaporkan dalam kerangka waktu
hasil pemeriksaan
untuk memenuhi kebutuhan pasien
radiodiagnostik
46
Kriteria :
digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kali
Maksud dan Tujuan :
v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik
radiologi meliputi :
Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan
Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Ada program pemeliharaan

peralatan radiologi dan
dilaksanakan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan
2. Program termasuk
inventarisasi peralatan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
3. Program termasuk inspeksi

dan testing peralatan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
4. Program termasuk kalibrasi

dan perawatan peralatan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
Pelaksanaan program
5. Program termasuk monitoring Penanggung jawab,
Petugas
radiodiagnostik
pemeliharaan
dan tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang

adekuat untuk semua testing,
perawatan dan kalibrasi peralatan
47
Kriteria :
menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :

v Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan
kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensi
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasu
pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. X-ray film, reagensia dan/atau

media digital untuk menyampaikan
hasil pencitraan, serta semua
perbekalan penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia, dan/atau Petugas radiodiagnostik
media digital untuk menyampaikan
hasil pencitraan, serta perbekalan
penting lain tersedia.
3. Semua perbekalan di simpan

dan didistribusi sesuai dengan
pedoman
Materi Telusur
Ketersediaan film,
reagensia, media untuk
menyampaikan hasil
pencitraan dan
perbekalan
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO
4. Semua perbekalan dievaluasi Penanggung jawab

secara periodik untuk akurasi dan radiodiagnostik
hasilnya.
Monitoring ketersediaan
perbekalan
5. Semua perbekalan diberi label

secara lengkap dan akurat
Kriteria :
dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten se
peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan p
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seoran
oleh petugas radiografer yang kompeten.
48
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:

Mengembangkan, melaksanakan, mempertaha
Pengawasan administrasi
Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
49
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Kepala fasyankes,
1. Pelayanan radiologi dibawah
pimpinan seorang yang kompeten penanggung jawab
2. Pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
Materi Telusur
Kesesuai thd persyaratan
Penanggung jawab,
Kesesuaian thd
Petugas radiodiagnostik persyaratan
Penanggung jawab
3. Penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan.
Pengembangan
kebijakan prosedur,
monitoring pelaksanaan
pelayanan
radiodiagnostik
4. Penanggungjawab pelayanan
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
Penanggung jawab
radiodiagnostik
monitoring admistrasi
radiodiagnostik

radiologi mempertahankan
program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
Penanggung jawab
radiodiagnostik
Pelaksanaan program
pengendalian mutu

memantau dan mereview
pelayanan radiologi yang
disediakan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan pemantauan
Petugas radiodiagnostik dan review serta tindak
lanjut
Kriteria :
dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :

v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodi
50
v Prosedur kontrol mutu termasuk :

Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
Pengetesan reagensia dan larutan
Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
51
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada program kontrol mutu untuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program
petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program
validasi metode tes.

pengawasan harian hasil
pemeriksaan.
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.
Manajemen informasi rekam medis

Standar :
informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organis
Kriteria :
klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan
diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data. Singkatan
tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
52
Materi Telusur
1. Terdapat standardisasi kode

klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode
terminology yang disusun oleh
klinik (minimal 10 besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standard nasional atau
local.
Kriteria :
sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuha
berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua pr
mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasi
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan kebijakan dan

prosedur akses petugas terhadap
informasi medis
2. Akses petugas terhadap
informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab,
53
Petugas rekam medis
Pelaksanaan akses thd

rekam medis
3. Akses petugas terhadap

informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
Petugas rekam medis
Pelaksanaan akses thd

rekam medis
4. Hak untuk mengakses

informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan
informasi
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
Pertimbangan pemberian
hak akses
54
Kriteria :
penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :

v klinik menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berk
dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuh
dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (r
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data ser
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1.
klinik mempunyai rekam
medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
Rekam medis
2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
Petugas rekam medis
Pelaksanaan Kebijakan
3. Ada kebijakan dan prosedur Petugas rekam medis

penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi
sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Pelaksanaan
penyimpanan rekam
medis
Kriteria :
memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian
Maksud dan Tujuan :
55
v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, me

prosedur kelengkapan rekam medis.
v klinik wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dala
kerahasiaan data diatur. klinik menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk
56
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
Materi Telusur
Rekam medis
Isi rekam medis
2. Dilakukan penilaian dan tindak Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan

dan ketepatan isis rekam
lanjut kelengkapan dan ketepatan Petugas rekam medis
medis
isi rekam medis
3. Tersedia prosedur menjaga

kerahasiaan rekam medis
Petugas rekam medis
Pelaksanaan SPO
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, d
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke klinik, perlu dilakukan m
termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeli
kompeten.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1.
Kondisi fisik lingkungan
klinik dipantau secara rutin.
57
petugas pemeliharaan
lingkungan
Materi Telusur
pelaksanaan kebijakan,
SPO dan pemantauan
lingkungan
2. Instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain yang lingkungan
digunakan dipantau secara periodic
oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
pelaksanaan SPO
3. Tersedia sarana untuk

menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran
Pelaksanaan pelatihan
penggunaan APAR,
simulasi jika terjadi
kebakaran
lingkungan
4. Tersedia kebijakan dan

prosedur inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat lingkungan
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadual yang ditetapkan
Pelaksanaan SPO
6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
Kriteria :
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah
Maksud dan Tujuan :
58
v klinik mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . B
limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. klinik harus menyusun rencana pengendali
inventarisasi bahan dan limbah berba
penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
pembuangan limbah berbahaya yang benar;
peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spil
pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lain
pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur

prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
Petugas farmasi, petugas Pelaksanaan SPO

radiodiagnostik, petugas
pemeliharaan

prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
lingkungan
Pelaksanaan SPO
3. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan
berbahaya
Penanggung jawab
farmasi, penanggung
jawab radiodiagnostik,
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan
4. Dilakukan pemantauan,
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya.
Penanggung jawab
farmasi, penanggung
jawab radiodiagnostik,
penanggung jawab
pelayanan klinis
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan
59
Kriteria :
Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fi
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerluka
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu diman
staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berba
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi
d). Pengamanan kebakaran: klinik wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan ses
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk memini
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan

proses yang baku.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
a. Ada rencana program untuk

menjamin lingkungan fisik yang
aman
b. Ditetapkan petugas yang
bertanggungjawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
c. Program tersebut mencakup Penanggung jawab

program
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Pelaksanaan program.
d. Dilakukan monitoring, evaluasi Penanggung jawab

program
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut.
Pelaksanaan monitoring,
evaluasi dan tindaklanjut
pelaksanaan program

60
Manajemen Peralatan
Standar :
tepat.
Kriteria :
di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan ma
disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Petugas pengelola
prosedur untuk memisahkan alat instrumen
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
Pelaksanaan SPO
2. Tersedia prosedur sterilisasi

alat-alat yang perlu disterilkan
Petugas pengelola
instrumen
Pelaksanaan SPO
3. Dilakukan pemantauan
terhadap pelaksanaan prosedur
secara berkala
Kepala fasyankes,
Petugas pemantau
pengelola instrumen
61
4. Apabila memperoleh bantuan

peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi.
Kepala fasyankes,
bendaharawan barang,
petugas pengelola
instumen
Pelaksanaan SPO
Kriteria :
Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, klinik :
inventarisasi peralatan medis;
melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
melaksanakan pemeliharaan
melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perunda
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala kl
peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pem
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Dilakukan inventarisasi
peralatan yang ada di klinik
2. Ditetapkan penanggung-jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol

peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
62
Penanggung jawab
pengelolaan peralatan
Pelaksanaan SPO
4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan.
Penanggung jawab

prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan.
Penanggung jawab
Pelaksanaan penggantian
dan perbaikan alat yang
rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar :
retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka klinik perlu
termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningk
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Ada penghitungan kebutuhan Kepala fasyankes,

penanggung jawab
tenaga klinis di klinik dengan
pelayanan klinis
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
Penghitungan pola
ketenagaan
2. Ada cara menilai kualifikasi

tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Penilaian kualifikasi
tenaga
3. Dilakukan proses kredensial

yang mencakup sertifikasi dan
lisensi
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Pelaksanaan kredensial
63
4. Ada upaya untuk

meningkatkan kompetensi tenaga
klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Peningkatan kompetensi
petugas pemberi
pelayanan klinis
Kriteria :
proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebu
Maksud dan Tujuan :

v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan denga
keterampilan yang dibutuhkan.klinik perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan me
asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam men
64
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Kepala fasyankes,
1. Dilakukan evaluasi kinerja
tenaga kesehatan yang memberikan penanggung jawab
pelayanan klinis
pelayanan klinis secara berkala
kinerja
2. Dilakukan analisis dan tindak Kepala fasyankes,

penanggung jawab
lanjut terhadap hasil evaluasi
Pelaksanaan analisi
kinerja dan tindak lanjut
Petugas pemberi
3. Tenaga kesehatan yang
pelayanan klinis
memberikan pelayanan klinis
berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis
Keterlibatan dalam
peningkatan mutu
pelayanan klinis
pelayanan klinis
Kriteria :
tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan kli
kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Tersedia informasi mengenai

peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
2. Ada dukungan dari

manajemen klinik bagi tenaga
kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
65
Petugas pemberi
pelayanan klinis
dukungan pendidikan
dan pelatihan
3. Jika ada tenaga kesehatan yang kepala fasyankes,

penanggung jawab
mengikuti pendidikan atau
pelayanan klinis
pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
66
Kriteria :
Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dala
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompete
asuhan klinis di klinik.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyar
menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Setiap tenaga kesehatan yang

mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas.
2. Jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
Kepala fasyankes,
3. Apabila tenaga kesehatan
penanggung jawab
tersebut diberi kewenangan
pelayanan klinis
khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
Penilaian kompetensi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
4. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala fasyankes,

lanjut terhadap pelaksanaan uraian penanggung jawab
pelayanan klinis
tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
Evaluasi dan tindak

lanjut thd uraian tugas
dan kewenangan
67
najemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

80% terpenuhi
AN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3.1. Pelayanan laboratorium
matuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku

3.1.1. Pemeriksaan
k melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
ecara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis
pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam
aboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di klinik
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Panduan pemeriksaan laboratorium
laboratorium yang tersedia, SPO
pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan lab
0
5
10
Pola ketenagaan , persyaratan

kompetensi, ketentuan jam buka
pelayanan
0
5
10
Persyaratan kompetensi
analis/petugas lab
0
5
10
68
Persyartan kompetensi petugas yang

melakukan interpertasi hasil
pemeriksaan lab
0
5
10
80% terpenuhi
UJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3.1.2. Terdapat kebijakan
aan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan,
elaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
SPO permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesiamen,
pengambilan dan penyimpanan
spesimen
0
5
10
SPO pemeriksaan lab
5
10
SPO pemantauan pelaksanaan

prosedur pemeriksaan lab, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
0
5
10
SPO penilaian ketepatan waktu

penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
tindak lanjut hasil evaluasi
0
5
10
69
SPO pelayanan di luar jam kerja
0
5
10
SPO pemeriksaan lab yang berisiko

tinggi
0
5
10
SPO kesehatan dan keselamatan

kerja bagi petugas
0
5
10
SPO penggunaan alat pelindung

diri, SPO pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
0
5
10
SPO pengelolaan bahan berbahaya

dan beracun, SPO pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan lab
0
5
10
SPO pengelolaan reagen
0
5
10
SPO pengelolaan limbah

0
5
10
80% terpenuhi

70
3.1.3. Hasil pemeriksaan
ditetapkan
elaporkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan
an pada gawat darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan
ai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga
m dalam kontrak
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
SK tentang waktu penyampaian

laporan hasil pemeriksaan lab, SK
tentang waktu penyampaian laporan
hasil pem lab untuk pasien urgen
(cito)
0
5
10
SPO pemantauan waktu

penyampaian hasil pem lab untuk
pasien urgen/gawat darurat. Hasil
pemantauan
0
5
10
Hasil pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium
0
5
10
80% terpenuhi

3.1.4. Ada prosedur
n keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi
untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan
asikan komunikasi ini.
untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat.
iap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang
Dokumen
Skor
71
Dokumen di klinik
Skor
SPO pelaporan hasil pemeriksaan

lab yang kritis, Rekam medis
0
5
10

lab yang kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes
0
5
10

lab yang kritis, Rekam medis
0
5
10
0
5
10
SPO monitoring, hasil montiroing,
tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan lab
0
5
10
80% terpenuhi

3.1.5. Reagensia esensial
k memastikan akurasi dan presisi hasil.
oratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin
nsia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk
an pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Dokumen
Dokumen di klinik
72
Skor
SK tentang jenis reagensia esensial

dan bahan lain yang harus tersedia
0
5
10
SK tentang menyatakan kapan

reagensia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan order)
0
5
10
SPO penyimpanan dan distribusi

reagensia
0
5
10
Panduan tertulis untuk evaluasi

reagensi, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
0
5
10
SPO pelabelan
0
5
10
80% terpenuhi

3.1.6. Ditetapkan nilai
il laboratorium
perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum
h dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila
rus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik
73
SK rentang nilai yang menjadi

rujukan hasil pemeriksaan lab
0
5
10
Form laporan hasil pemeriksaan lab

0
5
10
Form laporan hasil pemeriksaan lab
0
5
10
SPO evaluasi terhadap rentang nilai,
hasil evaluasi dan tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi

3.1.7. Pengendalian mutu
torium
pengendalian mutu internal maupun eksternal di klinik. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan
ran perundangan yang berlaku
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik
SK dan SPO pengendalian mutu
laboratorium
0
5
10
SPO kalibrasi dan validasi

instrumen
0
5
10
74
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi

atau validasi
0
5
10
SPO perbaikan, bukti pelaksanaan

perbaikan
0
5
10
SK tentang PME, Hasil PME

0
5
10
SPO rujukan laboratorium
0
5
10
SPO PMI dan PME, Bukti

pelaksanaan PMI dan PME
0
5
10
80% terpenuhi
3.1.8. Program keselamatan
i dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktek keamanan dan
la berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program
Kebijakan dan prosedur
nfeksius dan berbahaya.

ahaya yang dihadapi.
n kerja.
alan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru
75
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik
Kerangka acuan program
laboratorium, Bukti pelaksanaan
program
0
5
10
Kerangka acuan program

laboratorium, dan Panduan Program
Keselamatan Pasien di fasyankes
0
5
10
SPO pelaporan program

keselamatan dan pelaporan insidens,
Bukti laporan
0
5
10
SK dan SPO tentang penanganan

dan pembuangan bahan berbahaya
0
5
10
SPO penerapan manajemen risiko

lab, bukti pelaksanaan manajemen
risiko:identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko
0
5
10
76
SPO orientasi prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi
0
5
10
SPO pelatihan dan pendidikan untuk

prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan b aru, bukti pelaksanaan
0
5
10
80% terpenuhi

3.2. Obat yang tersedia

3. 2.1. Berbagai jenis obat
dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi klinik, kebutuhan pasien, dan
rium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang
Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan
karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian
kter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
SPO penilaian, pengendalian,

0
5
10
SPO penyediaan dan penggunaan

obat
0
5
10
0
SK Penanggung jawab pelayanan

obat
5
10
77
SK dan SPO tentang penyediaan

obat yang menjamin ketersediaan
obat
0
5
10
SK tentang pelayanan obat 24 jam

0
5
10
Formularium obat
0
5
10
SPO evaluasi ketersediaan obat

terhadap formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
0
5
10
SPO evaluasi kesesuaian peresepan

dengan formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi
3.2.2. Peresepan, pemesanan
an dan pengalaman yang spesifik. klinik bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan
rtifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, klinik perlu
ntuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka
ari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan
, baik yang dibawa ke klinik atau yang diresepkan atau dipesan di klinik, diketahui dan dicatat dalam status pasien.
psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
78
SK tentang persyaratan petugas

yang berhak memberi resep
0
5
10
SK tentang persyaratan petugas

yang berhak menyediakan obat
0
5
10
SK tentang pelatihan bagi petugas

yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan
0
5
10
SK dan SPO peresepan, pemesanan,

dan pengelolaan obat
0
5
10
SPO menjaga tidak terjadinya

pemberian obat kedaluarsa,
pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
0
5
10
Bukti pelaksanaan pengawasan

0
5
10
SK dan SPO peresepan psikotropika

dan narkotika
0
5
10
79
SK dan SPO penggunaan obat yang

dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
0
5
10
SPO pengawasan dan pengendalian Pedoman penggunaan psikotropika dan

penggunaan psikotropika dan
narkotika
narkotika
0
5
10
80% terpenuhi
3.2.3. Ada jaminan kebersihan

pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
erhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan
k. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami
.
ook alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pengambilan dan pemberian obat.
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
SPO penyimpanan obat

0
5
10
0
5
10
80
SPO pemberian obat kepada pasien

dan pelabelan
0
5
10
SPO pemberian informasi

penggunaan obat
0
5
10
SPO pemberian informasi ttg efek

samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
0
5
10
SPO ttg petunjuk penyimpanan obat

di rumah
0
5
10
SK dan SPO penanganan obat

kedaluwarsa/rusak
0
5
10
SK dan SPO penanganan obat

kedaluwarsa/rusak
0
5
80% terpenuhi
10

3.2.4. Efek samping yang terjadi
-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
ma untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan
ap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
81
. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru
spons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko
asikan setiap KTD.
us dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. klinik membangun
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
SPO pelaporan efek samping obat
0
5
10
0
5
10
SPO pencatatan, pemantauan,

pelaporan efek samping obat, KTD,
0
5
10
SPO tindak lanjut efeksamping obat

dan KTD
0
5
10
80% terpenuhi

3.2.5. Kesalahan obat (medication
oleh klinik
an obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan
tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses
lam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di klinik.
egah kesalahan di kemudian hari.
82
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik
SPO identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan KNC
0
5
10
Laporan kesalahan pemberian obat

dan KNC
0
5
10
SK Penanggung jawab tindak lanjut

pelaporan
0
5
10
Laporan, dan bukti perbaikan

0
5
10
80% terpenuhi

3.2.6. Obat-obatan emergensi
yang tepat adalah sangat penting. Setiap klinik merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke
an, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud.
kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
83
SK dan SPO penyediaan obat-obat

emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan
0
5
10
SPO penyimpanan obat emergensi

di unit pelayanan
0
5
10
SPO monitoring penyediaan obat

emergensi di unit kerja. Hasil
monitoring dan tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi

84
3.3. Pelayanan
yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
3.3.1. Pelayanan
i standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis klinik dapat menyediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk
ntuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
SK dan SPO tentang jenis dan

pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik
Peraturan perundangan ttg pelayanan

radiodiagnostik
0
5
10
SPO pelayanan radiodiagnostik

0
5
10
80% terpenuhi
3.3.2. Ada program pengamanan
semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan
cegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program
menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

nfeksius dan berbahaya.
ahaya yang dihadapi.
praktek keselamatan kerja.
erbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
85
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Kerangka acuan program dan SPO

pengamanan radiasi
0
5
10
Kerangka acuan program dan

Dokumen Program keselamatan di
fasyankes
0
5
10
Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan Peraturan perundangan ttg pelayanan

standar dan peraturan perundangan radiodiagnostik
penggunaan peralatan
radiodiagnostik
0
5
10
SK dan SPO penangan dan

pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya
0
5
10
SPO manajemen risiko pelayanan

radiodiagnostik, SPO penggunaan
peralatan khusus untuk mengurangi
risiko radiasi
0
5
10
86
SPO program orientasi, pelaksanaan

program orientasi, evaluasi dan
tindak lanjut program evaluasi.
Bukti pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut
0
5
10
SPO pendidikan untuk prosedur

baru dan bahan berbahaya, bukti
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjut
0
5
10
80% terpenuhi

3.3.3. Staf yang kompeten dengan
pretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan
ang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan
, dan ketrampilan yang memadai.

Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
SK penanggung jawab dan petugas

pemeriksaan radiodiagnostik
0
5
10
SK tentang persyaratan penanggung

jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik, Pola ketenagaan,
profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan
0
5
10
SK tentang ketentuan petugas yang

menginterpertasi hasil pemeriksaan
radio diagnostik
0
5
10
87
SK tentang ketentuan petugas yang

memverifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan radio diagnostik
0
5
10
Pola ketenagaan, pemenuhan thd

pola ketenagaan, tindak lanjut jika
tidak sesuai
0
5
10
80% terpenuhi

3.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi
pkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan,
at darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
beri perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan
n klinik atau ketentuan dalam kontrak.
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik
SK tentang waktu pelaporan hasil
pemeriksaan
0
5
10
SPO monitoring ketepatan waktu,

hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring
0
5
10
0
5
10
88
80% terpenuhi

3.3.5. Semua peralatan yang

wat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
si dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan
Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
n.
aya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
n peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.

Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Kerangka acuan atau panduan

program pemeliharan peralatan
radiologi
0
5
10
Panduan program, Daftar inventaris
0
5
10
Panduan program, jadual inspeksi

dan testing, bukti inspeksi dan
testing
Panduan kalibrasi dan perawatan

peralatan, bukti kalibrasi dan
perawatan
5
10
5
10
Panduan monitoring dan tindak

lanjut, bukti monitoring, bukti
tindak lanjut
0
5
10
Dokumen hasil testing, perawatan,

dan kalibrasi peralatan
0
5
10
89
80% terpenuhi

3.3.6. Film X-ray , media untuk
pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai
a film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
n yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik
SK tentang film, reagensi, media
untuk menyampaikan hasil
pencitraan, dan perbekalan yang
harus disediakan
0
5
10
0
5
10
SPO penyimpanan dan distribusi

perbekalan
0
5
10
SPO monitoring ketersediaan

perbekalan, hasil monitoring, dan
tindak lanjut
0
5
10
Pemberian label pada semua

perbekalan
0
5
80% terpenuhi
10

3.3.7. Pelayanan radiologi dikelola,
ng kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan
s fasilitas dan pelayanan radiologi.
dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan
90
n, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
91
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
SK tentang persyaratan penanggung

jawab pelayanan radiodiagnostik
0
5
10
SK tentang persyaratan pelaksana

pelayanan
0
5
10
Bukti pengembangan kebijakan dan

prosedur, pelaksanaan monitoring,
hasil monitoring dan tindak lanjut
0
5
10
SPO monitoring administrasi

radiodiagnostik
0
5
10
Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiodiagnostik,
pelaksanaan pengendalian,
pelaporan, tindak lanjut
0
5
10
Hasil pemantauan dan review

pelayanan radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan review
0
5
10
80% terpenuhi

3.3.8. Ada prosedur kontrol mutu,
ayanan radiodiagnostik yang unggul.
92
eten
kasi..
93
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik
Panduan program pengendalian
mutu
0
5
10

mutu
0
5
10

mutu
0
5
10

mutu
0
5
10

mutu
0
5
10
80% terpenuhi

3.4. Kebutuhan data dan
di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.

3.4.1. Ada pembakuan kode
pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar klinik (klinik rujukan). Keseragaman penggunaan kode
ata. Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
94
SK tentang standardiasi kode

terminologi yang digunakan
Klasifikasi diagnosis
0
5
10
Standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi di
fasyankes
Klasifikasi diagnosis
0
5
10
Pembakuan singkatan yang

digunakan
Standar pelayanan rekam medis

0
5
10
80% terpenuhi

3.4.2. Petugas memiliki akses informasi
ai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini
ma pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan klinik mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang
informasi pasien.
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
SK dan SPO tentang akses thd

rekam medis
0
5
10
0
5
10
95
0
5
10
0
5
10
96
80% terpenuhi

3.4.3. Adanya sistem yang memandu
man retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data
p dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen,
penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang
pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik
SK pelayanan rekam medis dan
metoda identifikasi
0
5
10
SK tentang sistem pengkodean,

penyimpanan, dokumentasi rekam
medis
0
5
10
SK dan SPO penyimpanan rekam

medis
0
5
10
80% terpenuhi

3.4.4. Rekam berisi informasi yang
prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
97
pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. klinik menetapkan kebijakan dan
ra khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan
ng dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
98
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
SK tentang isi rekam medis

0
5
10
SPO penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis, bukti
pelaksanaan penilaian, hasil dan
tindak lanjut penilaian
0
5
10
SPO kerahasiaan rekam medis
0
5
10
80% terpenuhi

3.5. Lingkungan pelayanan

3.5.1. Lingkungan fisik klinik,
a secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
rlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan klinik
antauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
SK dan SPO pemantauan

lingkungan fisik fasyankes, Jadual
pelaksanaan, bukti pelaksanaan
0
5
10
99
SPO pemeliharaan dan pemantauan

instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, bukti pemantauan
dan tindak lanjut
0
5
10
SPO jika terjadi kebakaran,

ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
0
5
10
SK dan SPO pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikan sarana
dan peralatan
0
5
10
0
5
10
Dokumentasi pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan
0
5
10
80% terpenuhi

3.5.2. Inventarisasi, pengelolaan,

uangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
100
berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan kimia, bahan gas dan uap berbahaya serta
ana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
n limbah berbahaya;
nnya;
tumpahan (spill) atau paparan (exposure);

persyaratan lainnya;
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
SK dan SPO inventarisasi,

pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
0
5
10
SK dan SPO pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya
0
5
10

kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya, bukti pemantauan,
dan tindak lanjut
0
5
10

kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi

101
3.5.3.
n lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
erja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan dalam mengelola lingkungan perlu disusun meliputi:
tertentu dimana gedung, halaman, tempat parkir, dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien,
dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
an bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
daan emergensi direncanakan dan efektif
dari kebakaran dan asap.
digunakan sesuai dengan ketentuan.
a untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
adaan keadaan terkini dalam lingkungan klinik. Rencana tersebut dikaji dan dilakukan update secara reguler melalui
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Panduan program keamanan

lingkungan fisik puaskesmas
0
5
10
SK penanggung jawab pengelolaan

keamanan lingkungan fisik klinik
0
5
10
Panduan program keamanan

lingkungan fisik puaskesmas
memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
0
5
10
Bukti pelaksanaan program,

evaluasi, dan tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi

102

3.6. Peralatan dikelola dengan

3.6.1. Peralatan ditempatkan
dibutuhkan maka klinik perlu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu
uai persyaratan dan fungsi alat.
Dokumen
Skor
Dokumen di klinik
SK dan SPO memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alatalat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
0
5
10
SPO sterilisasi
0
5
10
SPO pemantauan berkala

pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen, SK
petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
0
5
10
103
SK dan SPO tentang bantuan

peralatan
80% terpenuhi

3.6.2.
, klinik :
melakukan
nnya;
aturan perundangan yang berlaku
oleh Kepala klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan
setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Daftar Inventaris peralatan di

fasyankes
SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi
0
5
10
SPO kontrol peralatan, testing, dan

perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
0
5
10
104
Dokumentasi hasil pemantauan

0
5
10
SPO penggantian dan perbaikan alat
yang rusak
0
5
10
80% terpenuhi

3.7. Terdapat proses rekrutmen,

3.7.1. Penilaian dan evaluasi
ktif
aka klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis,
untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Pola ketenagaan dan persyaratan

kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
0
5
10
SPO penilaian kualifikasi tenaga

dan penetapan kewenangan
0
5
10
SPO kredensial, tim kredensial,

bukti bukti sertifikasi dan lisensi
0
5
10
105
SPO peningkatan kompetensi,

pemetaan kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan
0
5
10
80% terpenuhi

3.7.2. Adanya
a dengan kebutuhan pasien
sanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan
a klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan
serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
106
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
SPO penilaian kinerja petugas

pemberi pelayanan klinis, proses
evaluasi, hasil evaluasi dan tindk
lanjut
0
5
10
Bukti analisis, bukti tindak lanjut
0
5
10
SK tentang keterlibatan petugas

pemberi pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
0
5
10
80% terpenuhi
3.7.3. Setiap
perlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
ikan asuhan klinis, klinik perlu merencanakan, dan memberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Bukti penyediaan informasi ttg

peluang pendidikan dan pelatihan
0
5
10
Bentuk-bentuk dukungan
manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan
0
5
10
107
SPO evaluasi hasil mengikuti

pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
0
5
10
Dokumentasi pelaksanaan
0
5
10
108
80% terpenuhi

3.7.4.
l dan legal dalam pelaksanaan asuhan
at dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan
menuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk
Dokumen
Dokumen di klinik
Skor
Uraian tugas petugas pemberi

pelayanan klinis dan kewenangan
klinis
0
5
10
SK tentang pemberian kewenangan

jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhai persyaratan, Bukti
pemberian kewenangan khusus pada
petugas
0
5
10
Penilaian oleh tim kredensial ttg

kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti penilaian
0
5
10
SPO evaluasi thd uraian tugas dan

pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan tindak lanjut
0
5
10
109
Bab IV. Peningkatan Mutu K
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, EL
Tanggung jawab tenaga klinis.

Standar :
dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang beke
Kriteria :
bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berpe
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab
identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaik
risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan o
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Adanya peran aktif tenaga klinis Pemberi pelayanan

klinis
(dokter, perawat atau tenaga
profesi kesehatan yang lain) dalam
merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien
Materi Telusur
Keterlibatan dalam
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Ditetapkan indikator dan standar

mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis
3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala fasyankes,

analisis, dan pelaporan mutu klinis penanggung jawab
pelayanan klinis,
dilakukan secara berkala
penanggung jawab
manajemen mutu klinis
fasyankes
53
Pengumpulan data,
analisis, pelaporan
pencapaian indikator
mutu klinis

bersama tenaga klinis melakukan
hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis.
Kepala fasyankes,
Evaluasi dan tindak
penanggung jawab
lanjut hasil monitoring
pelayanan klinis,
dan penilaian mutu klinis
penanggung jawab
fasyankes
5. Dilakukan identifikasi dan

dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian
Potensial Cedera (KPC) maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
manajemen mutu
fasyankes
Pelaksanaan identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan KTD, KPC,
KNC
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
manajemen mutu
Kepala
fasyankes,
fasyankes
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
manajemen mutu
fasyankes
Analisi dan Tindak

lanjut jika terjadi KTD,
KPC, KNC

prosedur penanganan KTD, KPC,
KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis
7. Jika terjadi KTD dan KNC

dilakukan analisis dan tindak
lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin
terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Kepala fasyankes,
9. Dilakukan analisis risiko dan
upaya-upaya untuk meminimalkan penanggung jawab
pelayanan klinis,
risiko pelayanan klinis
penanggung jawab
manajemen mutu
fasyankes
54
Pelaksanaan manajemen
risiko klinis di fasyankes
Analisis risiko dan upaya

meminimalkan risiko
Kepala fasyankes,
10. Berdasarkan hasil analisis
risiko, adanya kejadian KTD, KPC, penanggung jawab
pelayanan klinis,
dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, penanggung jawab
manajemen mutu
dilaksanakan, dievaluasi, dan
fasyankes
ditindaklanjuti.
Pelaksanaan program
keselamatan pasien
Kriteria :
berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku d
dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencer
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Penanggung jawab
1. Dilakukan evaluasi dan
pelayanan klinis,
perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis penanggung jawab
evaluasi perilaku
dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan pelayanan
dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan
dan perbaikan perilaku
pelayanan klinis
2. Budaya mutu dan keselamatan Kepala fasyankes,

pasien diterapkan dalam pelayanan penanggung jawab
pelayanan klinis,
klinis
Budaya mutu dan

keselamatan pasien
penanggung jawab
fasyankes pemberi
pelayanan klinis
55
Kepala pukesmas,
keterlibatan dalam
3. Ada keterlibatan tenaga klinis
penyusunan indikator
dalam kegiatan peningkatan mutu penanggung jawab
pelayanan
klinis,
mutu klinis dan indikator
yang ditunjukkan dalam
penanggung
jawab
perilaku pemberi
penyusunan, pengumpulan, analisis
peningkatan
mutu
klinis,
pelayanan klinis, serta
dan tindak lanjut terhadap
dokter, perawat
peningkatan mutu dan
pencapaian indikator klinis dan
keselamatan pasien
indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis,
dan ide-ide perbaikan pelayanan
klinis
Kriteria :
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningk
Maksud dan Tujuan :

v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola fasilitas ke
perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk k
dan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Dialokasikan sumber daya yang

cukup untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penangung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Alokasi dan ketersediaan

sumber daya untuk
dan keselamatan pasien
2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Perencanaan program
3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Pelaksanaan, evaluasi,
tindaklanjut program
56
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar :
Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan m
Maksud dan Tujuan :

v Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan, maka upaya per
fasilitas kesehatan menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnak
kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program pri
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
1. Dilakukan identifikasi fungsi

dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
Identifikasi proses
prioritas, kriteria, proses
identifikasi, siapa saja
yang terlibat
2. Terdapat dokumentasi tentang

komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
dan keselamatan pasien,
petugas pemberi
pelayanan
Penggalangan komitmen
dan sosialisasi mutu
klinis dan keselamatan
pasien
Elemen Penilaian
Petugas pemberi layanan Pemahaman ttg

3. Setiap tenaga klinis dan
manajemen memahami pentingnya klinis
peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis ,

bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki.
57
Kepala fasyankes,
Keterlibatan dalam
penanggung jawab
menetapkan prioritas
pelayanan klinis,
petugas pemberi layanan
klinis
Kepala fasyankes,
Keterlibatan dalam
penanggung jawab
penyusunan rencana
pelayanan
klinis,
perbaikan pelayanan
menyusun rencana perbaikan
petugas
pemberi
layanan
klinis yang prioritas
pelayanan prioritas yang ditetapkan
klinis
dengan sasaran yang jelas.

melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan
rencana
Kepala fasyankes,
Pelaksanaan perbaikan
penanggung jawab
pelayanan klinis
layanan klinis, dan
petugas pemberi layanan
klinis

pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis.
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelayanan klinis,
penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
evaluasi dan tindak

lanjut peningkatan mutu
layanan klinis
Kriteria :
standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan
jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah ter
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Standar/prosedur layanan klinis
disusun dan dibakukan didasarkan
atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
58
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
Materi Telusur
Pelaksanaan penyusunan
Standar/SPO pelayanan
klinis berdasarkan
prioritas fungsi dan
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun

berdasarkan acuan yang jelas
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
layanan klinis
Adanya laporan
pembahasan SPO
layanan klinis di
fasyankes
3. Tersedia dokumen yang menjadi

acuan dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan Kepala

fasyankes,penanggung
standar/prosedur layanan klinis
Pemahaman semua pihak

yang terlibat dalam
penyusunan SPO tentang
prosedur penyusunan
SPO layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan
prosedur
Proses penyusunan
standar dan SPO layanan
klinis, mengacu pada
prosedur penyusunan
yang disepakati
jawab layanan klinis,

pemberi layanan klinis
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
layanan klinis
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.

Standar :
keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamat
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layan
dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran ke
pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengur
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
proses menyepakati
1. Disusun dan ditetapkan indikator Kepala fasyankes,
penanggung jawab
penetapanan indikator
mutu layanan klinis yang telah
layanan
klinis,
pemberi
mutu layanan klinis
disepakati bersama
layanan klinis
59
Kepala fasyankes,
proses menyepakati
2. Ditetapkan sasaran-sasaran
penanggung jawab
penetapanan sasaran
keselamatan pasien sebagaiman
layanan
klinis,
pemberi
keselamatan pasien
tertulis dalam maksud dan tujuan.
layanan klinis
3. Dilakukan pengukuran mutu

layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien terhadap
pelayanan klinis, asuhan klinis,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
layanan klinis
Pelaksanaan pengukuran
mutu layanan klinis,
monitoring, dan tindak
lanjut
4. Dilakukan pengukuran terhadap

indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam
maksud dan tujuan
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
layanan klinis
Pelaksanaan pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, monitoring, dan
tindak lanjut
Kriteria :
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasi
acuan yang jelas.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Ada penetapan target mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai
60
Materi Telusur
Kepala fasyankes,
Proses penetapan target
penanggung jawab
yang akan dicapai
layanan
klinis,penanggung
jawab peningkatan mutu
layanan klinis
Kepala fasyankes,
2. Target tersebut ditetapkan
penanggung jawab
dengan mempertimbangkan
layanan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal klinis,penanggung
pada sarana kesehatan yang serupa, jawab peningkatan mutu
dan sumber daya yang dimiliki

yang akan
dicapai:pertimbangan
dalam menetapkan target
layanan klinis
3. Proses penetapan target tersebut Kepala fasyankes,

penanggung jawab
melibatkan tenaga profesi
layanan
kesehatan yang terkait

yang akan
dicapai:keterlibatan
klinis,penanggung
tenaga klinis dalam
jawab peningkatan mutu menetapkan target
layanan klinis
Kriteria :
klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukura
dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik
Pemberi layanan klinis, Proses pengumpulan

penanggung jawab
data
dan Kepala fasyankes

keselamatan pasien
didokumentasikan
Pemberi layanan klinis, Prosed dokumentasi data

penanggung jawab
mutu layanan klinis
dan Kepala fasyankes
61

keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu
pasien
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
Pelaksanaan analisis,
penetapan strategi, dan
penyusunan rencana
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar :
dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jik
dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pa
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
Materi Telusur
Tanggung jawab dan
uraian tugas, pihakpihak terlibat dalam
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu Tim peningkatan mutu

layanan klinis dan
pasien yang berfungsi dengan baik keselamatan pasien
Pembentukan tim,
penyusunan program
kerja, pelakasanaan
program kerja
3. Ada kejelasan uraian tugas dan Tim peningkatan mutu

layanan klinis dan
tanggung jawab tim
Pemahaman terhadap
uraian tugas tim
keselamatan pasien
62
4. Ada rencana dan program

dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun.
Tim peningkatan mutu

layanan klinis dan
keselamatan pasien
Pelaksanaan peningkatan
mutu pelayananklinis
dan keselamtan pasien
yang mengacu pada
rencana yang disusun
oleh tim
Kriteria :
mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilaku
layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
2. Dilakukan analisis dan diambil

kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
Kepala fasyankes,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Analisis dan pembahsan

berkala hasil monitoring
dan evaluasi program
peningkatan mutu
pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
3. Dilakukan analisis penyebab

masalah
Kepala fasyankes,
Penanggung jawab
layanan klinis,
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Pelaksanaan analisis
penyebab masalah dan
hambatan peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Elemen Penilaian
1. Data monitoring mutu layanan
dikumpulkan secara teratur,
63
4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
Kepala fasyankes,
Penanggung jawab
layanan klinis,
layanan klinis dan
keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan mutu

pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
Kepala fasyankes,
Pertimbangan dalam
Penanggung jawab
menyusun rencana
layanan klinis,
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penyusunan program
perbaikan mutu layanan
pasien
6. Ada kejelasan penanggung

jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang
direncanakan
7. Ada kejelasan penanggung

jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan upaya
dan keselamatan pasien.
Kepala fasyankes,
penanggung jawab
pelaksanaan kegiatan,
penanggung jawab
pemantau kegiatan
Pelaksanaan program,
monitoring program,
analisis dan tindak lanjut
monitoring
Kriteria :
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :

v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan eva
hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
64
Materi Telusur
1. Dilakukan monitoring terhadap

pelaksanaan kegiatan peningkatan
keselamatan pasien

hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator
keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
Kepala fasyankes,
Penanggung jawab
layanan klinis,
layanan klinis dan
keselamatan pasien
3. Hasil perbaikan ditindak

lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.
Kepala fasyankes,
Tindak lanjut perbaikan
Penanggung jawab
dan perubahan SPO
layanan klinis,
layanan klinis dan
keselamatan pasien
dengan menggunakan
indikator mutu layanan
pasien
4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
dan keselamatan pasien.
Kriteria :
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :

v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien pe
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
65
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur

prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan

disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
Kepala fasyankes,
Penanggung jawab
layanan klinis,
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Sosialisasi dan
komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut.
Penanggung jawab
peningkatan mutu
layanan klinis
sosialisasi dan
komunikasi
4. Dilakukan pelaporan hasil

dan keselamatan pasien kepada
pimpinan fasilitas kesehatan
66
atan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
4.1. Perencanaan, monitoring,
naga yang bekerja di pelayanan klinis.
4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat,

n pasien) berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
nggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari
rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya
ng ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan acuan yang jelas.
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan
SK tentang kewajiban tenaga klinis
dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas

indikator mutu klinis di fasyankes
menurut kriteria fasyankes
berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia, dan standar
pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti
analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
67
Bukti monitoring, bukti evaluasi,

bukti analisis, bukti tindak lanjut
SK tentang keharusan melakukan

identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
SK dan SPO penanganan KTD,

KPC, KNC.
Bukti analisis, dan tindak lanjut

KTD, KPC, KNC
SK tentang penerapan manajemen

risiko klinis, Panduan Manajemen
risiko klinis, bukti identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
Bukti analisis dan upaya
meminimalkan risiko
68
Kerangka acuan, Perencanaan

Program keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
JUAN, ELEMEN PENILAIAN
4.1.2. Tenaga klinis
i juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan
nan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Dokumen
SK tentang evaluasi dan perbaikan Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri
perilaku pelayanan klinis. SK
dan rekan (self evaluation, peer review)
tentang penanggung jawab
mutu klinis
pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis,
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut
SK tentang budaya mutu dan

keselamatan pasien dalam pelayanan
klinis di fasyankes, bukti sosialisasi,
evaluasi terhadap budaya mutu dan
keselamatan pasien, serta tindak
lanjutnya
69
SK dan SPO tentang penyusunan

indikator klinis dan indikator
perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
4.1.3. Sumber daya
n upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
elola fasilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan
tuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran
Dokumen
Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
Kerangka acuan, Perencanaan

Program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
70
4.2. Mutu layanan klinis dan
erkepentingan.
4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis
nan klinis dan menjamin keselamatan.
maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola
u disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan
an, program prioritas atau pertimbangan lain
Dokumen
SPOuntuk memilih fungsi dan
proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki, kriteria
menetapkan proses prioritas, bukti
identfikasi proses prioritas
Dokumentasi penggalangan
komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan secara periodik
Bukti keterlibatan kepala fasyankes

dan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki
71
Rencana perbaikan pelayanan klinis

yang prioritas, bukti keterlibatan
dalam penyusun rencanan
Rencana perbaikan pelayanan klinis

yang prioritas, bukti monitoring
dalam pelaksanaan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

perbaikan
4.2.2. Ada pembakuan
an pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang
bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Dokumen
SK tentang standar dan SPO
layanan klinis, bukti monitoring
pelaksanaan standar dan SPO, hasil
72
SK tentang penyusunan standar dan Acuan yang digunakan untuk menyusun

SPO klinis mengacu pada acuan
standar dan SPO layanan klinis
yang jelas
SK tentang penetapan dokumen
Acuan yang digunakan untuk menyusun
eksternal yang menjadi acuan dalam standar dan SPO layanan klinis
penyusunan standar pelayanan klinis
SPO tentang prosedur penyusunan

layanan klinis
Dokumen SPO layanan klinis di

fasyankes
4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran

4.3.1. Pengukuran menggunakan
aran keselamatan pasien
ran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu
pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan
awatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di fasilitas kesehatan, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Dokumen
SK tentang indikator mutu layanan
klinis
73
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan

klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien terhadap pelayanan
klinis, asuhan pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti
pengukuran mutu layanan klinis
Dokumen/Panduan sebagai acuan

berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik
diagnositik, (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang medik, (3) Pedoman
pengobatan dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP
Bukti pengukuran sasaran

pengukuran mutu layanan klinis
4.3.2. Target mutu
eselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan
Dokumen
Penetapan target yang akan dicapai
dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
74
Adanya target pencapaian mutu

klinis yang rasional di fasyankes
berdasarkan berbagai pertimbangan
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga

pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
4.3.3. Data mutu layanan
kan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi
Dokumen
Bukti pengumpulan data mutu
pasien secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan

data layanan klinis
75
Bukti analisis, penyusunan strategi

dan rencana peningkatan mutu
pasien
4.4. Perbaikan mutu layanan klinis
aik.
4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan
at terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan
keselamatan pasien di fasilitas kesehatan, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Dokumen
SK semua pihak yang terlibat dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan
peran dan fungsi masing-masing
dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan
keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja tim
Uraian tugas dan tanggung jawab

masing-masing anggota tim
76
Rencana dan program tim

peningkatan mutu layanan klinis dan
pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi
4.4.2. Rencana peningkatan
sil evaluasi
en dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu
Dokumen
Laporan hasil monitoring mutu
pasien yang disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan

rekomendasi hasil monitoring mutu
pasien
77
Rencana program perbaikan mutu

pasien
Rencana program perbaikan mutu

pasien
Ketetapan tentang petugas yang

bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
SK tentang petugas yang

berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti

monitoring, bukti analisis dan
tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu
pasien
4.4.3. Upaya peningkatan
itoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.Jika dari
standar dalam pemberian pelayanan.
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan
78
Bukti pencatatan pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu
pasien
Bukti tindak lanjut, buktri

perubahan prosedur jika diperlukan
untuk perbaikan layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya

keselamatan pasien
4.4.4. Hasil evaluasi upaya
matan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya
79
Dokumen
SK dan SPO penyampai informasi
hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Dokumen pelaporan kegiatan

keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
80
80% terpenuhi
4.1. Perencanaan, monitoring,
4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat,

n upaya keselamatan pasien
aga klinis wajib berperan aktif mulai dari

asalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
81
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
82
0
5
10
80% terpenuhi
4.1.2. Tenaga klinis
uasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan

klinis yang berkelanjutan.
Skor
0
5
10
0
5
10
83
0
5
10
80% terpenuhi
4.1.3. Sumber daya

dilaksanakan
s kepada pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan

atan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
84
4.2. Mutu layanan klinis dan

4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis
ena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola

misalnya: high risk, high volume, high cost, dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
85
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.2. Ada pembakuan
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang
Skor
0
5
10
86
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran

4.3.1. Pengukuran menggunakan
.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu

ntifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan
idak terjadinya pasien jatuh.
Skor
0
5
10
87
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.3.2. Target mutu
pai untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan
Skor
0
5
10
88
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.3.3. Data mutu layanan
ra periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi
Skor
0
5
10
0
5
10
89
0
5
10
80% terpenuhi
4.4. Perbaikan mutu layanan klinis
4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan
ya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan

yang jelas.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
90
0
5
10
80% terpenuhi
4.4.2. Rencana peningkatan
ng matang berdasarkan data monitoring mutu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
91
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.4.3. Upaya peningkatan
anan klinis dan keselamatan pasien.Jika dari
Skor
92
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.4.4. Hasil evaluasi upaya
s dan meningkatkan keberlangsungan upaya
93
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
94
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Keseh

Persyaratan umum klinik
Standar :
1.1. Kegiatan
1.1. Persyaratan
pendirianPengelolaan
dan perijinan klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
Persyaratan lokasi:
Kriteria :
1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur
keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan :

v Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang d
rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.
vAnalisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelaya
dituangkan dalam rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau renc
Kesehatan Primer
Elemen Penilaian
Sasaran
Telusur
Materi Telusur
Pimpinan Klinik
1. Dilakukan analisis
terhadap pendirian
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
yang
Pimpinan Klinik
2. Pendirian Fasilitas
mempertimbangkan
Pelayanan Kesehatan
tata
Primerruang daerah
dan
rasio jumlahtata
mempertimbangkan
penduduk
ruang daera dan
ketersediaan
pelayanan
kesehatan
Pimpinan Klinik
3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
95
Dokumen
Dokumen di Fasilitas
Kesehatan
Persiapan Pendirian
Dokumen hasil analisis

terhadap pendirian fasilitas
Pertimbangan dalam
pendirian

Pertimbangan dalam
pendirian

4. Klinik memiliki
perijinan yang berlaku
Perijinan Klinik
96
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria : 1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau un
persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkunga
maka pendirian Klinik perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak be
kerja yang lain.
v Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsu
kesehatan.
Elemen Penilaian
1. Klinik
diselenggarakan di atas
bangunan yang
permanen.
Sasaran
Telusur
Materi Telusur
Observasi bangunan
Kondisi bangunan
2. Klinik tidak bergabung Observasi bangunan

dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
Apakah klinik
bergabung dengan
tempat tinggal atau unit
kerja yang tidak ada
kaitan dengan klinis
3. Bangunan Klinik
lingkungan yang sehat.
Kesesuaian bangunan
dengan persyaratan
bangunan klinik dan
lingkungan sehat
Observasi bangunan
Dokumen
Kesehatan
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :
97
v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan ol
v Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker,
kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
v Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian
untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-anak, dan orang usi
kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Elemen Penilaian
Sasaran
Telusur
Materi Telusur
Dokumen
Kesehatan
1.Ketersediaan ruangan Observasi bangunan

minimal dan kebutuhan
pelayanan
Ketersediaan ruangan
minimal seperti pada
maksud dan tujuan
2. Tata ruang
memperhatikan akses,
keamanan, dan
kenyamanan
tata ruang klinik ,

Hasil evaluasi akses,
kesesuaian dengan
kenyamanan dan keamanan
kebutuhan, dan
keamanan
Pimpinan Klinik dan

observasi
Pimpinan Klinik dan

3. Pengaturan ruang
observasi
mengakomodasi
kepentingan penyandang
cacat, anak-anak, dan
orang usia lanjut
Kepedulian terhadap
orang-orang yang
membutuhkan bantuan
khusus
SK atau SPO yang

menunjukkan kepedulian
pada pasien yang
memerlukan bantuan
khusus
Persyaratan Prasarana Klinik

Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang aks
pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :
98
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilit
prasarana klinis yang dipersyaratkan
v Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelo
kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
v Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik
Elemen Penilaian
Sasaran
Telusur
Materi Telusur
Observasi bangunan
1. Tersedia prasarana
klinik sesuai kebutuhan
2. Dilakukan
pemeliharaan yang
terjadual terhadap
prasarana klinik
Dokumen
Kesehatan
Ketersediaan prasarana Hasil analisis kebutuhan

klinik sebagaiamana
dimaksud dalam
maksud dan tujuan
Petugas pemeliharran Penjadualan dan

pelaksanaan
Pimpinan Klinik dan Pelaksanaan

3. Dilakukan
observasi
monitoirng
monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana
klinik
4. Dilakukan
monitoring terhadap
fungsi prasana klinik
yang ada
Kepala Klinik dan

Petugas pelaksana
pemeliharaan
Monitoring
pemeliharaan
5. Dilakukan tindak
lanjut terhadap hasil
monitoring
Kepala Klinik dan

Petugas pelaksana
pemeliharaan
Pelaksanaan
monitoirng
99
Bukti pelaksanaan
monitoring
Bukti pelaksanaan
monitoring
Persyaratan Peralatan Klinik

Kriteria :
1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menu
pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilit
peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibr
peraturan perundangan yang berlaku
v Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku
Elemen Penilaian
1. Tersedia peralatan
medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan
yang disediakan
Telusur
Materi Telusur
Sasaran
Dokumen
Kesehatan
Observasi peralatan Ketersediaan peralatan Daftar inventaris peralatan

medis dan non medis medis dan non medis medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan
Petugas pemeliharran
2. Dilakukan
pemeliharaan yang
terjadual terhadap
peralatan medis dan non
medis
Penjadualan dan
pelaksanaan
pemeliharaan peralatan
medis dan non medis
3. Dilakukan monitoring Kepala Klinik dan

terhadap pemeliharaan Petugas pelaksana
peralatan medis dan non pemeliharaan
medis
Pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
monitoring terhadap
monitoring
pemeliharaan peralatan
medis dan non medis
4. Dilakukan monitoring Petugas pemeliharran Monitoring fungsi

peralatan medis dan
terhadap fungsi peralatan
non medis
medis dan non medis.
100
Jadual dan rekaman

pelaksanaan pemeliharaan
peralatan medis dan non
medis
Bukti pelaksanaan
monitoring
5. Dilakukan tindak
lanjut terhadap hasil
monitoring
Kepala Klinik dan

Tindak lanjut hasil
Petugas pemeliharran monitoring
Petugas pemeliharran Pelaksanaan kalibrasi

6. Dilakukan kalibrasi
peralatan
untuk perlatan medis dan
non medis yang perlu
dikalibrasi
Daftar peralatan yang perlu

dikalibrasi, Rencana jadual
kalibrasi Bukti
pelaksanaan kalibrasi
7. Peralatan medis dan

non medis yang
memerlukan ijin
memiliki ijin yang
berlaku
Bukti perijinan
Kepala Klinik dan

Perijinan peralatan
Petugas pemeliharran
101

Ketenagaan Klinik
Standar :
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik

Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai d
Persyaratan Penanggung jawab Klinik

Kriteria :
1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan p
Maksud dan Tujuan :

v Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga yang kompeten
v Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelak
Elemen Penilaian
1. Penanggung jawab
Klinik adalah dokter atau
dokter gigi
Telusur
Materi Telusur
Sasaran
Penanggung jawab
klinik
Dokumen
Kesehatan
Kesesuaian persyaratan SK Sebagai Penanggung

sebagai penanggung
Jawab Klinik, Ijazah
jawab Klinik
2. Ada kejelasan
persyaratan penanggung
jawab Klinik
Persyaratan Penanggung
jawab Klinik
3. Ada kejelasan uraian Penanggung jawab

tugas penanggung jawab klinik
Klinik
Pemahaman terhadap
uraian tugas
Uraian Tugas Penanggung

Jawab/Klinik
Observasi kesesuaian Pemenuhan persyaratan SK Pemilik ttg Penunjukan

4. Terdapat bukti
penanggung
sebagai Penanggung Jawab
pemenuhan persyaratan persyaratan dengan
jawab/kepala
Klinik, Ijazah, Sertifikat
penanggung jawab sesuai dokumen
Pelatihan.
dengan yang ditetapkan.

102
Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan keb
Maksud dan Tujuan :

v Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dil
diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompet
v Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompeten
103
Elemen Penilaian
Sasaran
Telusur
Materi Telusur
Dokumen
Kesehatan
Kepala Klinik
1. Dilakukan analisis
kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang
disediakan
Analisis kebutuhan
tenga sesuai dengan
jenis pelayanan
Kepala Klinik
2. Ditetapkan
persyaratan kompetensi
untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
Persyaratan kompetensi Persyaratan kompetensi

untuk tiap jenis tenaga tenaga
yang dibutuhkan
Kepala Klinik
3. Dilakukan upaya
untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai
dengan yang
dipersyaratkan
Upaya memenuhi
kebutuhan tenaga
Bukti analisis kebutuhan

tenaga
Bukti-bukti upaya yang

dilakukan
4. Ada kejelasan uraian

tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja pada Klinik
Uraian Tugas setiap tenaga

yang bekerja di Klinik
5. Persyaratan perijinan
untuk tenga medis dan
keperawatan dipenuhi
Surat Ijin Tenaga Medis

dan Tenaga Keperawatan
104
asilitas Kesehatan (KMFK)
NILAIAN
80% terpenuhi
ketenagaan
ung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan
tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai
diaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk

er atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai

acuan
0
5
10
0
5
10
105
0
5
10
106
NILAIAN
80% terpenuhi
t tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi
ap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan,

dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan
Dokumen
Skor

acuan
NILAIAN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai
107
ng disediakan oleh Klinik.

onsultasi doker, ruang administrasi, ruang tindakan, ruang farmasi,
lam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien

k, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
NILAIAN
80% terpenuhi
menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan
108
nan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi dengan

sarana pengelolaan limbah, pencegahan dan penanggulangan
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
109
NILAIAN
80% terpenuhi
baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan
nan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi dengan

v Agar pelayanan diberikan dengan aman dan
aik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan
Dokumen
Skor

acuan
Standar peralatan pelayanan
klinik
0
5
10
0
5
10
110
0
5
10
111
NILAIAN
80% terpenuhi
dangan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan.
gan peraturan perundangan.
yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.

p sebagai pelaksana kegiatan.
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
Peraturan Perundangan tentang
Klinik
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
NILAIAN
112
NILAIAN

suai dengan kebtuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.
yarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan

yaratan kompetensi.
miliki kompetensi dan pendidikan/pelatihan yang dipersyaratkan
113
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
114
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Bahasa

Instrumen Akreditasi Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Klinik

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Tata kelola Klinik

SPO komunikasi dan koordinasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

Kepala Fasyankes dan Pemahaman terhadap

3. Dilakukan evaluasi terhadap

Kepala Fasyankes dan Evaluasi pelaksanaan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kepala Fasyankes dan Pelaksanaan kajian

Kepala Fasyankes dan Tindak lanjut kajian

Bukti tindak lanjut kajian

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Ada rencana pengembangan

Dokumen di Fasilitas Kesehatan

Kepala Fasyankes dan Proses penyusunan

3. Ada pola ketenagaan yang

Pola ketenagaan, peta kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

5. Ada dokumen bukti kompetensi Kepala Fasyankes dan Pelaksanaan

6. Ada evaluasi penerapan hasil

Kebijakan tentang kewajiban

Kepala Fasyankes dan Pelaksanaan evaluasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Dokumen di Fasilitas Kesehatan

1. Ada ketetapan persyaratan bagi

SK Kepala Fasyankes tentang

Kepala Fasyankes dan Pelaksanaan kegiatan

Kerangka acuan program orientasi, dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, Kepala Fasyankes

Proses penyusunan visi, SK Kepala Fasyankes ttg visi, misi, tata

2. Ada mekanisme untuk Pelaksana

Komunikasi visi, misi,

SPO komunikasi visi, misi, tata nilai,

Peninjauan ulang visi,

SPO peninjauan ulang visi, misi, tata

4. Ada mekanisme untuk menilai

Kebijakan dan SPO penilaian kinerja

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

3. Ada struktur organisasi yang

Efektifitas struktur yang Struktur organisasi, hasil evaluasi

4. Ada mekanisme pencatatan dan

SPO penilaian kinerja, bukti penilaian

SPO pencatatan dan pelaporan.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

Dokumen di Fasilitas Kesehatan

1. Rencana operasional fasilitas

3. Rencana operasional tersebut

Rencana operasional dan isi dari

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :