Formulir Pendaftaran ITS Gasal 20152016
Formulir Pendaftaran ITS Gasal 20152016
Pendaftaran
_______________________________________
: __________
Nama
Program
Program
Studi
Bidang
Keahlian
Kelas
(Khusus
MMT)
Nomor Tes
MAGISTER / DOKTOR
perlu)
Program
Pascasarjana
Institut
Teknologi
Sepuluh
Nopember
Surabaya
_______________________________________
: __________
Kampus ITS
_______________________________________ Sukolilo
Surabaya, 60111
: __________
Telp :
PROFESIONAL / EKSEKUTIF
:
(coret
______________________
pendaftaran)
(diisi petugas
(031) 5992526,
5994251 ext.
1310, 1311, 1315,
Tipe Pelamar
Pelamar Non
Beasiswa
Pelamar
Kerjasama
Halaman
Pelamar
Beasiswa
Tipe Pelamar
Pelamar Non
Beasiswa
Pelamar
Kerjasama
4 s/d 6
Halaman
Pelamar
Beasiswa
4 s/d 6
1.
Data pelamar
2.
Formulir A
3.
Formulir B
4.
Formulir C
5.
Formulir D
10
6.
Formulir E
11 s/d 12
7.
Formulir F
13
8.
Formulir G
14
9.
Lampiran
15
No
1.
Data pelamar
2.
Formulir A
3.
Formulir B
4.
Formulir C
5.
Formulir D
10
6.
Formulir E
11 s/d 12
7.
Formulir F
13
8.
Formulir G
14
9.
Formulir H
15
10.
Lampiran
15
Informasi tambahan untuk pemohon Beasiswa BPP DN DIKTI (S2 & S3):
a. Formulir B ditandatangani oleh Pimpinan Perguruan Tinggi dan
disahkan/distempel. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis/PTS, formulir
tersebut harus direkomendasi oleh Kopertis Wilayah asal Perguruan Tinggi
pelamar.
b. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis/PTS harus mempunyai jabatan
akademik minimal Asisten Ahli dengan angka kredit minimal 100 yang dibuktikan
dengan fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen (Lampirkan di lembar Lampiran).
Halaman 2
7. Ujian Masuk:
S2 dan S3 (Pemohon Beasiswa)
S2 dan S3 (Pemohon Non Beasiswa)
: 12 Mei 2015
: 9 Juni 2015
8. Pengumuman hasil ujian masuk (Beasiswa dan Non Beasiswa): 7 Juli 2015
9. Kuliah penyegaran (Beasiswa dan Non Beasiswa): 3 28 Agustus 2015
10. Pendaftaran ulang mahasiswa baru Program Pascasarjana (S2 dan S3) Beasiswa dan
Non Beasiswa: Mengikuti Kalender Akademik ITS
11. Kegiatan Semester Gasal 2015/2016 Program Pascasarjana (S2 dan S3) Beasiswa dan
Non Beasiswa: Mengikuti Kalender Akademik ITS
12. Formulir pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diproses.
Halaman 3
: ____________________________________________________
2. Bidang Keahlian
: ____________________________________________________
: BEASISWA
Sebutkan : _________________________
NON BEASISWA
(Sendiri/Instansi *)
KERJASAMA
Sebutkan : ________________________
: ________________________________________________________
2. NIP/NIPY
: ________________________________________________________
3. Tempat Lahir
4. Alamat Surat
: ________________________________________________________
________________________________________________________
Kota
Telepon
: ________________________________________________________
5. Agama
6. Jenis Kelamin
: (Pria/Wanita *)
7.
: _____________________________________________________
2. Alamat
: _____________________________________________________
Kota
Telepon
: ______________________
3. Status Instansi
: Pemerintah/Swasta/BUMN/PTN/PTS *)
: ______________________
Halaman 5
_____________________________________________________
: _____________________________________________________
3. Tahun Masuk
: _____________
4. IPK S-2
: _________________
5. Gelar S-2
: _________________
Bidang
Tahun
Lama
Pendidikan
1. Bahasa Inggris
: Baik/Sedang/Kurang *)
2. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)
3. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)
Halaman 5
E. REKOMENDASI
Menyerahkan sekurangnya 3 surat rekomendasi sesuai format yang disediakan pada
Formulir E (bisa diperbanyak sendiri) dari orang yang mengetahui benar tentang
kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya: mantan dosen, dosen
pembimbing, pimpinan Jurusan/Fakultas atau lainnya, yang dapat memberikan
pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara.
Bila dirasa perlu, Direktur Program Pascasarjana ITS dapat meminta informasi lebih
lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang menuliskan surat rekomendasi
tersebut.
F. INFORMASI LAIN
Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang
permohonan ini.
G. KETERANGAN
Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITS
dapat melakukan pengecekan seperlunya.
Pas Foto
4x6
(...)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap
Halaman 10
..., ..20
PERNYATAAN CALON
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Dosen tetap
NIP/NIPY
Magister
Doktor
( ____________________________)
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen serta
pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :
Sdr/Sdri. ___________________________________________________________________
Dosen
Tetap
Perguruan
Tinggi
Negeri/Swasta
pada
Akad/Poltek/ST/Inst/Univ.:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
NIP. _______________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil)
NIP Yayasan _________________________, dengan Nomor Surat Keputusan Yayasan (SK
terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)
NIDN. _______________________________, (bagi yang sudah memiliki NIDN)
untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi : ______________________
_______________________________________ di Institut Teknologi Sepuluh Nopember.
Halaman 10
( _____________________________ )
NIP/NIPY.
Semester
Tahun
Rektor/Ketua/Direktur
___________________
Pembantu Rektor/Ketua/Direktur
___________________
Dekan/Direktur
___________________
___________________
Ketua Jurusan
___________________
Sekretaris Jurusan
___________________
Ketua Lembaga/Pusat
___________________
Halaman 10
Jabatan Struktural
_________________, ________________20___
Dir/Ket/Rektor, Pimpinan, _________________
( _____________________________________ )
NIP/NIPY.
Halaman 10
Akad/Poltek/ST/Univ./Inst/Institut___________
Formulir E - Rekomendasi
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR*)
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
1.
Nama
_______________________________________________________________
2.
Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa?
calon:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3.
4.
5.
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
-------------------------------*) - Coret yang tidak perlu
- Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan
- Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup
Halaman 12
_________________________________________________________________________
Formulir E - Rekomendasi
6.
Luar Biasa
Baik
Baik
Sekali
Baik
Rata-rata
Kurang
baik
a. Kemampuan intelektual
b. Ketekunan belajar/bekerja
c. Kemampuan mengatur
penggunaan waktu
d. Kemampuan Bahasa Inggris
atau Bahasa Asing lainnya
(sebutkan).
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
Pemberi rekomendasi :
NAMA
: _______________________________________________________
JABATAN
: _______________________________________________________
ALAMAT
: _______________________________________________________
TELEPON
: _______________________________________________________
TANGGAL
: _______________________________________________________
TANDA TANGAN
: _______________________________________________________
Halaman 12
_______________________________________________________
: _____________________________________________________
Program Studi
: _____________________________________________________
Bidang Keahlian
: _____________________________________________________
Halaman 13
Usulan Topik :
: _______________________________________________________
Program Studi
: _______________________________________________________
Halaman 15
website www.pasca.its.ac.id
_________________________________________________________
2. Apakah menurut saudara pendaftar sudah mempersiapkan rencana
penelitian dengan baik ?
3. Apakah saudara
pendaftar ?
menyetujui
tema
penelitian
yang
diusulkan
Calon Promotor :
Nama
: ______________________________________________________
Jabatan
: ______________________________________________________
Alamat
:
____________________________________________________________
TELEPON
: ____________________________________________________________
TANGGAL
: ____________________________________________________________
Halaman 15
LAMPIRAN
Lampirkan berkas-berkas dibawah ini sesuai dengan urutannya:
No
Berkas
Jumlah
Cek *)
1.
1 lembar
2.
1 lembar
3.
1 lembar per
sertifikat
4.
1 lembar
5.
1 lembar
6.
1 lembar
7.
1 set per
rekomendasi
8.
1 lembar
9.
1 lembar
2 rangkap
3 rangkap
Halaman 16
Keterangan:
Formulir dan lampiran yang sudah diisi lengkap, di fotocopy sebanyak 1
(satu) kali dan di serahkan ke Sekretariat Program Pascasarjana
sebanyak 2 eksemplar (1 asli dan 1 fotocopy).