BAB 1

PENDAHULUAN

A. Pengertian
Oligodendroglioma adalah tumor pada susunan syaraf pusat yang berasal dari
transformasi neoplastik sel oligodendrosit.1,2,3
B. ANATOMI
Pemahaman tentang anatomi susunan syaraf pusat sangat penting untuk
mendiagnosis tumor-tumor otak, termasuk pemahaman tentang asal sel tumor
tersebut. Oligodendroglioma merupakan tumor pada susunan syaraf pusat yang
berasal dari sel glia yaitu sel oligodendrosit.Sel glia yang kadang-kadang disebut
juga neuroglia terdapat pada susunan syaraf pusat dan susunan syaraf perifer. Sel
glia tidak menghantarkan syaraf, tetapi membantu sel syaraf. Sel glia secara fisik
melindungi dan mengorganisir sel syaraf. Jumlah sel glia jauh melebihi sel
neuron. Jaringan syaraf dewasa muda dapat mengandung 35 sampai 100 miliar sel
syaraf dan 100 milyar sampai 1 trilyun sel glia. Sel glia merupakan setengah dari
volume system syaraf.2,6
Terdapat empat tipe sel glia yang ditemukan di susunan syaraf pusat yaitu
astrosit, ependimal, mikroglia dan oligodendrosit. Sel-sel tersebut dapat
dibedakan berdasarkan ukuran, susunan intraseluler dan terdapatnya proses
sitoplasma yang spesifik. Komposisi tiap sel glia pada masing-masing bagian otak
berbeda, seperti sel astrosit, paling banyak terdapat di korteks serebri. Di korteks
serebri, 61,5% adalah astrosit, 9,5 mikroglia dan 29% oligodendroglia. Sedangkan
di korpus kallosum rasionya adalah 54%:6%:40%.6
a. Astrosit:
Merupakan sel glia yang paling banyak di dalam susunan syaraf pusat ,
menyusun 90% jaringan di beberapa bagian otak. Salah satu fungsi astrosit
adalah membantu membentuk blood brain barrier. Ujung tonjolan astrosit

disebut kaki perivaskuler membungkus secara lengkap melingkar dan

menyelubungi permukaan luar kapiler di otak. 2,6
b. Sel ependimal
Merupakan sel epitel kuboid yang melapisi dinding ventrikel otak dan
kanalis sentralis dari medula spinalis. Sel ini mempunyai tonjolan yang
panjang yang bercabang untuk membuat kontak dengan sel glia yang lain di
jaringan syaraf di sekelilingnya. Sel ependimal dan kapiler darah di dekatnya
membentuk anyaman yang disebut pleksus koroideus, yang memproduksi
cairan serebrospinal.2,6
c. Mikroglia
Sel ini merupakan presentasi terkecil dari sel glia, perkiraan jumlahnya
kurang dari 5%. Jumlahnya di dalam susunan syaraf pusat bertambah sebagai
respon terhadap infeksi. Fungsinya sebagai fagosit dan menghilangkan debris
dari jaringan syaraf yang rusak atau mati. Fungsinya mirip dengan makrofag
pada sistem kekebalan.6

d. Oligodendrosit
Suatu sel yang besar dengan badan yang menggembung dan tonjolan
sitoplasma yang panjang. Tonjolan oligodendrosit menyelubungi bagian dari
axon yang berbeda-beda, masing-masing membungkus melingkar secara
berulang-ulang seperti tape membungkus kabel. Perlindungan berulang-ulang
ini disebut selubung myelin.2,6
D. KLASIFIKASI
Klasifikasi WHO membedakan antara grade II WHO (low-grade
diferensiasi baik) dan WHO grade III (high grade anaplastik). Low grade
oligodendroglioma tumbuh lambat dengan nukleus yang bulat homogen,
2

sedangkan yang high grade mempunyai densitas sel tumor yang lebih tinggi,
aktifitas mitosis dan proliferasi mikrovaskuler dan nekrosis.1,2,3,

Sumber: Heiss WD, Raab P, Lanfermann H. Multimodality Assessment of Brain

Tumors and Tumor Recurrence. 2010. Available from; www.snm.org/ce_online.
E. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Etiolgi oligodendroglioma tidak diketahui. Pernah dilaporkan kejadian
oligodendroglioma setelah radiasi, trauma kepala, kombinasi dengan sklerosis
multiple maupun pernah dilaporkan kejadian secara familial. 7
Beberapa penelian menemukan hubungan dengan kromosom 1p dan 19q.
Kombinasi hilangnya alel pada lengan pendek kromosom 1 (1p) dan lengan
panjang pada 19 (19q). Keterlibatan kedua kromosom ini ditemukan pada 90%
kasus.

Tidak

terdapat

marker

imunohistokemikal

khusus

untuk

oligodendroglioma. 8
F. EPIDEMIOLOGI
Karsinoma otak sekitar 1,4% dari semua karsinoma dan merupakan 2,3%
dari kematian yang berhubungan dengan karsinoma. Belum terdapat jumlah pasti
insiden oligodendroglioma di Indonesia, namun di Amerika, ditemukan sekitar
20.000 kasus baru setiap tahunnya. Umumnya lebih banyak terjadi pada laki-laki
dengan perbandingakn 1,5-2:1. Insiden tidak dipengaruhi oleh faktor genetik.

1,2 9

Pada dekade terakhir, insiden oligodendroglioma dapat lebih umum dibandingkan

yang pernah dilaporkan sebelumnya, kemungkinan merupakan 25-33% dari
semua glioma.6
3

Insiden pada populasi di Norwegia menunjukkan angka sebesar 4.2% dari

seluruh tumor otak yang terdiagnosis selama periodew studi 25 tahun. Sebagian
besar tumor berlokasi intraserebral, dan mayoritas mengenai lobus frontalis.
Median umur pasien pada saat terdiagnosis adalah 47 tahun, rentang usia antara 376 tahun, sedangkan pada anak-anak ditemukan sebanyak 6%.6
Median lama gejala sampai terdiagnosis adalah 20,5 bulan, sedangkan
rata-rata 43 bulan. Durasi antara onset sampai meninggal adalah 14 bulan pada
kasus yang tidak diterapi. Namun bila diterapi survival rate bisa mencapai 74
bulan. Low grade oligodendroglioma cenderung pada umur kurang dari 40
sedangkan high grade lebih dari 40 tahun. Five year survival rate (5YSR) 75%.6

G. DIAGNOSIS
1. Gejala klinis
Gejala klinis pada oligodendroglioma sangat tergantung pada lokasi tumor.
Namun karena paling sering melibatkan korteks cerebri, gejala klinis yang
paling sering adalah kejang dengan rentang insiden antara 35 sampai 85%.
Daumas-Duport dan rekan melaporkan sebanyak 91% penderita datang
dengan keluhan kejang. Kejang dapat bersifat simple partial atau complex
parsial maupun generalisata atau kombinasi.6,9
Dapat juga ditemui gejala klinis berupa ataksia, hemiparesis, gangguan
penglihatan, kelemahan fokal anggota gerak, perubahan perilaku, gejala
peningkatan tekanan intrakranial berupa sakit kepala, muntah, mual,
bahkan dapat menyebabkan gejala rangsang meningeal bila tumor meluas
ke meningen.6,9,10
2. Pemeriksaan radiologi
Beberapa modalitas imaging

dapat

digunakan

untuk

diagnosis

oligodendroglioma yaitu computed tomography (CT), magnetic resonance

imaging (MRI) dan positron emission tomography (PET). Penggunaan
modalitas

imaging

dapat

dilakukan

meningkatkan akurasi diagnosis.1,2,9,10

4

secara

bersama-sama

dapat

3. Pemeriksaan patologi anatomi

Sampai saat ini merupakan gold standard untuk oligodendroglioma.3

H. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding oligodendroglioma didasarkan pada lokasi dan
kemiripan gambaran lesi pada pencitraan CT scan, yaitu low grade astrocytoma,
glioblastoma multiforme (GMB) dan dysembrioplastic neuroepithelial tumor
(DNET).4

I. PENCITRAAN
CT scan dan MRI saling melengkapi pada pencitraan oligodendroglioma.
Namun demikian, evaluasi neoplasma intrakranial paling baik dilakukan dengan
MRI yang jauh lebih superior dari CT scan. MRI dapat menampilkan morfologi
tumor lebih jelas dan ada tidaknya gliosis. Tetapi CT scan lebih superior
dibanding MRI dalam menilai ada tidaknya kalsifikasi dan keterlibatan tulang
calvaria. PET baik digunakan untuk mementukan batas lesi karena sifat tumor
yang infiltratif.1,2
J. TERAPI
1. Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi pilihan utama untuk oligodendroglioma.
Reseksi tumor juga penting untuk mengurangi mass effect, untuk
mengurangi gejala neurologis, memperkecil lapangan radiasi dan
meningkatkan efek kemoterapi dan mengurangi kesalahan sampling bila
hanya dilakukan biopsi.9,10
2. Radiasi dan kemoterapi paska pembedahan dilakukan karena sulit
menentukan batas lesi pada oligodendroglioma. Perlu diberikan radiasi
5

dan atau kemoterapi setelah pembedahan. Studi menunjukkan bahwa

radiasi paska pembedahan tidak terbukti meningkatkan survival rate tetapi
memiliki efek samping yang banyak sehingga para spesialis sekarang lebih
mendahulukan

kemoterapi

dengan

procarbazine,

methyl-1-(2-

chloroethyl)-1-nitrosourea (CCNU), and vincristine ( PVC) dibanding

radioterapi.9,10
K. PROGNOSIS
Prognosis oligodendroglioma sangat tergantung tipe selnya. Pada lowgrade oligodendroglioma (WHO grade II), median survival pasca operasi adalah
3,5 16,7 tahun, sedangkan 5 year survival rate (5YSR) 38 83%. Sedangkan
pada anaplastik oligodendroglioma (WHO grade III), median survival pasca
operasi 0,9 7,3 tahun dan 5YSR 23 66%. Sedangkan pada oligoastrositoma
median survival post operasi adalah 3,9 6,3 tahun dengan 5YSR 58%.
Oligodendroglioma juga dapat metastasis ke tempat yang jauh karena perjalanan
tumor yang lambat.11
Glioma dengan kalsifikasi menunjukkan prognosis yang lebih baik.
Enhancement > 4 cm dan enhancement heterogen menunjukkan prognosis yang
lebih buruk. Sedangkan enhancement < 4 cm dan homogen menunjukkan
prognosis yang lebih baik.11

BAB III
PEMBAHASAN

A. PENCITRAAN OLIGODENDROGLIOMA
Untuk sebagian besar tumor otak, termasuk oligodendroglioma, MRI
merupakan modalitas pencitraan pilihan untuk menampilkan morfologi tumor
dengan baik. Hal ini disebabkan oleh sifat tumor otak yang infiltrative
sehingga sulit membedakan lesi dengan jaringan normal. MRI dapat
menampilkan morfologi dan batas tumor lebih baik dibandingkan CT scan,
tetapi CT scan lebih unggul untuk memvisualisasikan kalsifikasi dan erosi
tulang. Kalsifikasi ditemukan pada 70-90% kasus oligodendroglioma.1,2,9,10,12
CT scan dapat digunakan untuk mendeteksi edema, nekrosis, kalsifikasi,
perdarahan, lesi kistik, vaskularisasi dan enhancement. Keterbatasan CT
adalah sulit menentukan batas tumor yang bersifat difus dan infiltratif serta
terjadinya gliosis.1
MRI dan CT scan sama-sama tidak sensitif untuk menentukan batas tumor
yang tumbuh infiltratif. Untuk menentukan batas tumor secara tepat modalitas
PET lebih superior, tetapi PET kurang baik dalam menampilkan gambaran
anatomi lesi. Untuk alasan tersebut, pencitraan multimodalitas PET/CT
menjadi modalitas yang paling efisien saat ini untuk tumor-tumor otak, tetapi
karena kemampuan CT scan dalam menampilkan morfologi tumor terbatas,
PET/MRI mempunyai akurasi lebih untuk pencitraan neuroonkologi. MRI
dapat memvisualisasikan detail morfologi lebih baik dibanding CT scan.12
PET 18F-fluorodeoxyglucose (FDG)/MRI mempunyai nilai untuk
menentukan grade dan prognosis tumor, tetapi kurang baik untuk menentukan
perluasan batas tumor karena tingginya metabolisme glukosa di korteks
cerebri. Penggunaan radiolabel yang lain seperti 11C-methionine dan O-(2(218F)fluoroethyl)-L-tyrosine(FET) PET bersama dengan MRI meningkatkan
kemampuan diagnosis untuk menentukan batas dan perluasan tumor di otak.13
B. KARAKTERISTIK LESI PADA PEMERIKSAAN CT SCAN
Secara anatomis oligodendroglioma dapat terjadi dimana saja terdapat sel
oligodendrosit. Seperti halnya astrositoma, distribusinya biasanya ditemukan
secara proporsional terhadap distribusi normal selnya di susunan syaraf pusat.
Lebih dari 90% tumbuh di white matter supratentorial, paling sering di lobus

frontalis dan temporalis yang merupakan lobus otak paling besar. Kurang dari
10% tumbuh di fossa posterior dan medula spinalis. Oligodendroglioma juga
dapat invasi ke leptomeningen.1,2,8 Pada studi yang dilakukan terhadap 323
pasien, Ludwig dan rekan (1986) menemukan lokasi primer adalah lobus
frontalis sebanyak 55%, temporalis 47%, parietal 20% kasus, occipital 4%,
serebelar 3% dan spinal 1%.8
Terdapat korelasi antara lokasi tumor pada oligodendroglioma dengan
kelainan genentiknya. Pada oligodendroglioma dengan 1p dan 19q yang
hilang, secara signifikan lebih sering berada di lobus frontalis atau bilateral
dibanding tumor yang mempunyai alel yang intak, yang lebih dominan berada
di lobus temporalis dab diencephalon dan tempat yang lebih dalam di otak.
Perbedaan genetik pada oligodendroglioma juga dapat memberikan gambaran
pada pencitraan yang berbeda.14
Tumor-tumor intra-axial biasanya memiliki densitas yang rendah pada
pemeriksaan CT scan tanpa pemberian media kontras. Atenuasi yang tinggi di
sekitar lesi menunjukkan adanya kalsifikasi atau perdarahan tumor yang baru.
Pada oligodendroglioma, CT scan secara khas menunjukkan gambaran lesi
perifer, cortex dan subcortex, dengan densitas campuran hipodens sampai
isodens.1,2,5,8
Oligodendroglioma sebagian besar berupa lesi hipodens, kurang dari 25%
berupa lesi isodens dan sangat sedikit yang berupa lesi hiperdens. Lesi
hiperdens pada oligodendroglioma biasanya ditemukan di ventrikel. Pada
oligodendroglioma dapat ditemukan perdarahan yang berbeda tahapnya
sehingga menimbulkan gambaran densitas yang berbeda. Ada tidaknya
perdarahan menunjukkan derajat keganasan pada tumor otak, biasanya pada
grade anaplastik oligodendroglioma (high grade oligodendroglioma), namun
tidak

patognomonis

karena

dapat

ditemukan

pada

low

grade

oligodendroglioma.14
Oligodendroglioma merupakan tumor yang tumbuhnya infiltratif. CT scan
tidak dapat digunakan untuk menentukan batas lesi dengan tegas. Walaupun
sebagian oligodendroglioma terlihat mempunyai batas yang tegas karena

oedema yang minimal, lesi tumor yang sebenarnya dapat melebihi batas
tersebut.1,2,8,12
Gambaran kistik ditemukan pada sekitar 20% kasus pada pemeriksaan CT
scan, dan enhancement ditemukan pada 24-66% kasus. Erosi pada sistema
tulang kalvaria menunjukkan proses yang lama. Pada oligodendroglioma
jarang terjadi enhancement karena sifat tumor yang tumbuh lambat sehingga
tidak menyebabkan kerusakan blood brain barrier.1,2,3,8
Kalsifikasi pada tumor otak menunjukkan lesi yang low grade walaupun
dapat ditemukan pada lesi high grade. Hipotesis ditemukannya kalsifikasi
pada high grade glioma adalah transformasi ganas dari lesi yang sebelumnya
low grade.15
Kalsifikasi ditemukan pada 70-90% kasus oligodendroglioma, umumnya
kasar dapat terletak di sentral lesi, perifer maupun kalsifiksi linear membentuk
gambaran ribbon like.1,2,3 Lesi dengan kalsifikasi yang luas menunjukkan
prognosis yang lebih baik, tetapi, beberapa studi menunjukkan bahwa tipe
kalsifikasi tidak khas menunjukkan jenis tumor tertentu.3
Karena oligodendroglioma low grade tumbuh lambat maka biasanya
peritumoral edema minimal atau sama sekali tidak ditemukan. Nekrosis tumor
hanya ditemukan pada anaplastik oligodendroglioma (WHO grade III).
Terdapat pendapat yang berbeda-beda tentang mekanisme pasti terjadinya
oedema pada tumor otak, yang diterima saat ini adalah kerusakan BBB, lokasi
dan keterlibatan vena.1,3
Pada CT scan peritumoral edema pada tumor otak dapat dibedakan
menjadi empat grade berdasarkan luasnya. Grade 0: tidak terdapat daerah
dengan densitas rendah peritumoral yang terlihat pada CT scan. Grade I:
sejumlah kecil area low densitas peritumoral yang terlihat pada CT scan.
Grade II: Jumlah sedang densitas rendah peritumoral terlihat pada CT scan.
Grade III: sejumlah besar area densitas rendah peritumoral terlihat pada CT
scan. 15
Grade peritumoral oedema pada tumor otak sangat berhubungan dengan
dengan derajat keganasannya. Grade peritumoral oedema juga berhubungan
dengan lokasi tumor dan keterlibatan vena.

Sebuah studi yang menilai

apparent diffusion coefficients Tumor (ADC) berbeda secara signifikan dari

9

otak normal (P < 0.001). ADC tidak berbeda signifikan untuk membedakan
subtipe oligodendroglioma dan grade-nya. Tumor dengan kromosom 1p/19q
yang

intak

mempunyai

ADC

yang

lebih

tinggi

dibanding

pada

oligodendroglioma yang hilang kromosom1p/19q yang menunjukkan edema

yang lebih luas.16
Pada oligodendroglioma

hanya

sebagian

kecil

yang

ditemukan

enhancement setelah pemberian media kontras.1,2,3,5,8 Kontras enhancement

terjadi karena kerusakan blood brain barrier (BBB), lokasi tumor dan ada
tidaknya struktur vena di dekatnya. BBB rusak pada berbagai proses patologis
otak seperti intra axial tumor, penyakit imflamasi, infark subakut, gliosis
postoperative dan nekrosis radiasi.
Oligodendroglioma low-grade tidak menunjukkan enhancement karena
mereka membentuk kapiler baru yang sedikit mirip dengan kapiler cerebral
yang asli, dengan BBB masih intak. Namun hanya enhancement saja tidak
dapat membedakan lesi low-grade atau high-grade. Sebagai tambahan,
beberapa area otak tertentu seperti pleksus choroideus, hipofisis and pineal
glands, tuber cinereum, dan area postrema tidak mempunyai BBB sehingga
enhanced. Dua puluh persen oligodendroglioma mengalami enhancement.
Enhancement pada oligodendroglioma biasanya patchy dan terkadang tidak
mempunyai pola tertentu. Studi yang dilakukan oleh Matthew L dan rekan
menunjukkan bahwa ada tidaknya enhancement tidak spesifik untuk
membedakan low grade dari anaplastik oligodendroglioma.18 Tetapi terdapat
literatur lain menyatakan bahwa ring enhancement menunjukkan prognosis
yang buruk.
Oligodendroglioma mempunyai tendensi untuk menginvasi leptomeningen
dan mengerosi calvaria. Oligodendroglioma lebih sering metastasis ke luar
sistem syaraf pusat dibanding glioma tipe lainnya, diduga karena tumor yang
tumbuh lambat sehingga mempunyai waktu untuk metastasis jauh.
Oligodendroglioma, walaupun jarang, pernah dilaporkan metastasis ke tulang,
paru dan pleura dan hepar.

A. DIAGNOSIS BANDING
10

1. Low grade astrocytoma (LGA)

Sebagian literature menyatakan bahwa, bila melihat tumor otak yang
pertama kali harus difikirkan adalah astrositoma, karena astrositoma
merupakan tumor sel glia yang paling sering ditemukan. Beda astrositoma
low grade dan oligodendroglioma pada CT scan adalah, astrositoma low
grade biasanya berlokasi lebih sentral dan tidak meluas ke cortex dan
jarang terdapat kalsifikasi (<20%). Gambaran lainnya hampir sama dengan
oligodendroglioma.1,2,3
2. GBM
GBM adalah astrocytoma grade IV menurut klasifikasi WHO. GBM
dijadikan diagnosis banding oligodendroglioma karena merupakan tumor
intracranial yang umum ditemukan, sekitar 50% dari glioma. Berdasarkan
lokasi tumor, GBM sering mengenai hemisfer cerebri, khasnya di dekat
midline sehingga mempunyai tendensi menyeberang dari midline
membentuk gambaran butterfly, sedangkan pada oligodendroglioma jarang
sekali.1
Pada CT scan GBM berupa masa heterogen dengan nekrosis, hemoragik
dan pleomorfisme seluler dengan vasogenik edema yang tidak
proporsional dengan besar tumornya. Oedema pada GBM paling sering
adalah grade III-IV, sesuai dengan derajat keganasan lesinya. GBM juga
umum melibatkan corpus callosum.1,3
Nekrosis sentral (sampai 90% kasus), oedema yang luas merupakan
hallmark pada pencitraan oligodendroglioma. Sebagian besar GBM
menunjukkan secara khas terjadinya rim enhancement dengan tepi yang
tebal

atau

nodular.

Nekrosis

sentral

jarang

ditemukan

pada

oligodendroglioma kecuali pada anaplastik oligodendroglioma. Tidak

seperti kalsifikasi yang sering terjadi pada oligodendroglioma (sampai
90% kasus), pada GBM jarang sekali ditemukan kalsifikasi.1,2,3,8
Pada pemeriksaan CT scan dengan media kontras, pada GBM ditemukan
enhancement yang signifikan berbentuk ireguler dan inhomogen, dan
11

dapat berbentuk ring enhancement (hampir selalu ditemukan). Dapat juga

terjadi enhancement yang homogen dan difus walaupun jarang. Sedangkan
pada oligodendroglioma hanya 20% ditemukan enhancement.1,2,3
3. Dysembryoplastic Neuro Epithelial Tumor (DNET)
Merupakan tumor neuroepitelial yang sangat polimorfik yang tumbuh
pada saat embryogenesis. Merupakan tumor jinak dengan batas tegas
berlokasi di cortex cerebri, paling sering di lobus temporalis. Seperti
halnya pada oligodendroglioma, pada DNET 20% kasus enhanced post
pemberian media kontras. Bedanya pada DNET jarang ditemukan
kalsifikasi (sekitar 25% kasus). Umumnya DNET ditemukan pada usia
kurang dari 20 tahun, sedangkan oligodendroglioma mempunyai peak
incident pada usia 40 sampai 50 tahun dan hanya sebagian kecil (<6%)
terjadi pada anak-anak.2,17

12