OPERATORIA

DENTAL
CIENCIA
Y
PRACTICA
Jorge Uribe Echevarra
Of

EDICIONES AVANCES

ndice
Pgina

1.

2.

CARIOLOGIA
Jorge Uribe Echevarra, Elba Gladis Priotto

15

ESTRUCTURA ADAMANTINA
SU RELACIN CON LA OPERATORIA DENTAL
Jorge Uribe Echevarra, Elba Gladis Priotto, Norma
de Uribe Echevarra

3.

Nez
43

OPERATORIA DENTAL Y OCLUSIN

Juan Carlos Ibez, Juan Carlos Ibez (h)

4.

57

SELLADORES DE FOSAS, SURCOS, PUNTOS Y FISURAS

Silvia E. Zarate de Lutereau, Jorge Uribe Echevarra

5.

71

RESTAURACIONES CON AMALGAMAS

Planificacin Operatoria y Preparaciones Cavitarias.
Jorge Uribe Echevarra, Elba Gladis Priotto, Julio Ral Cabral

6.

PROTECTORES DENTINO-PULPARES
Jorge Uribe Echevarra, Elba Gladis Priotto, Norma
de Uribe Echevarra

7.

8.

Nez
147

CEMENTOS DE IONOMEROS VITREOS Y CERMETS

Julio Ral Cabral, Magdalena
rra

Jorge Uribe Echevarra

EDICIONES AVANCES MEDICO-DENTALES, S. L.
Beatriz de Bobadilla, 9 - 28040 MADRID
I.S.B.N.: 84-87206-04-2
Depsito legal: M-8013-I990
Impreso en Espaa por:
PROAGRAF, S. A.
Soria, 13 - 28830 San Fdo. de Henares (Madrid)
Fotocomposicin:
RAGSA
Soria, 12 - 28830 San Fdo. de Henares (Madrid)

93

Lillo, Jorge Uribe Echeva195

SISTEMAS RESINOSOS COMPUESTOS

Julio Ral Cabral, Mina Spadiliero de Lutri, Jorge Uribe
Echevarra
207

9.

RESTAURACIONES CON RESINAS

EN EL SECTOR ANTERIOR

COMPUESTAS

Planificacin Operatoria y Preparaciones Cavitarias.

Jorge Uribe Echevarra, Norma Nez de Uribe Echevarra,
Elba Gladis Priotto
231

10. CARILLAS DE PORCELANA EN EL SECTOR ANTERIOR

Enrique Fernndez Bodereau, Enrique Fernndez Bodereau
(h)
11.

RESTAURACIONES CON RESINAS

EN EL SECTOR POSTERIOR

307

COMPUESTAS

Posibilidades y Limitaciones.
Jorge Uribe Echevarra, Norma Nez de Uribe Echevarra,
Elba Gladis Priotto
319
12.

TECNOLOGA LSER APLICADA A LA OPERATORIA DENTAL

Jorge Uribe Echevarra, Andrea Uribe Echevarra

NDICE ANALTICO

367

379

A la memoria de mi Padre.
A mi Madre.
A Norma, Andrea, Leonardo

y Diego.

Operatoria Dental Ciencia y Prctica

Jorge Uribe Echevarra
Doctor en Odontologa. Catedrtico-Profesor Titular de Operatoria Dental I. Facultad de Odontologa. Universidad Nacional de Crdoba. Argentina.
Premio Universidad y Diploma de Honor de la Facultad de
Odontologa de Crdoba. Argentina.
Director del Departamento de Rehabilitacin Bucal de la Facultad de Odontologa de Crdoba. Argentina.
Director Ejecutivo de los Seminarios Odontolgicos Latino
Americanos.

COLABORADORES

Elba Gladis Priotto

Norma G. Nez de Uribe Echevarra

Doctora en Odontologa. Profesora Adj u n t a de la Ctedra de Operatoria Dental I.

Facultad de Odontologa. Universidad Nacional de Crdoba. Argentina.

Doctora en Odontologa. Ex-Profesora

Adjunta de la Ctedra de Odontologa Integral. Facultad de Odontologa. Universidad
Nacional de Crdoba. Especialista en Endodoncia de la Asociacin Odontolgica Argentina.
Enrique B. Fernndez Bodereau

Julio Ral Cabral

Doctor en Odontologa. Profesor Titular
de la Ctedra de Materiales Dentales. Facultad de Odontologa. Universidad Nacional
de Crdoba. Argentina.

Doctor en Odontologa. Profesor Titular

de la Ctedra de Clnica de Prtesis III. ExDecano de la Facultad de Odontologa. Universidad Nacional de Crdoba. Presidente
de los Seminarios Odontolgicos Latino
Americanos.

Juan Carlos Ibez

Silvia E. Zarate de Lutereau

Doctor en Odontologa. Profesor Titular

de la Ctedra de Oclusin. Facultad de
Odontologa. Universidad Nacional de Crdoba. Argentina.

Doctora en Odontologa. Profesora Adjunta Ad-Honorem de la Ctedra de Operatoria Dental 1. Premio Universidad- Diploma
de Honor. Facultad de Odontologa. Universidad Nacional de Crdoba. Argentina.

Magdalena Lillo

Mirta Spadiliero de Lutri

Odontloga.
Profesora
Adjunta
AdHonorem de la Ctedra de Operatoria Dental I. Facultad de Odontologa. Universidad
Nacional de Crdoba. Argentina.

Odontloga.
Profesora
Adjunta
AdHonorem de la Ctedra de Operatoria Dental I. Facultad de Odontologa. Universidad
Nacional de Crdoba. Argentina.

Enrique Fernndez Bodereau (h)

Juan Carlos Ibez (h)

Doctor en Odontologa. Profesor Adjunto

de la Ctedra de Clnica de Prtesis III. Facultad de Odontologa. Universidad Nacional de Crdoba. Argentina.

Doctor en Odontologa. Jefe de Trabajos

Prcticos de la Ctedra de Oclusin. Premio
Universidad-Diploma de Honor. Facultad
de Odontologa. Universidad Nacional de
Crdoba. Argentina.

Andrea G. Uribe Echevarra

Odontloga Becaria del Instituto Di
Odonto-Gnato-Stomatologia. Universit Degli
Studi Di Firenze. Italia.

10

Reconocimientos
Viven en el recuerdo y merecen un exaltado homenaje mis primeros maestros que
hicieron posible el desarrollo de la Operatoria Dental en nuestro pas y supieron
proyectarse a nivel internacional como Luis
E. Moreyra Bernan y Aldo O. Carrer, profesores de la Facultad de Odontologa de Crdoba que me ensearon, guiaron mi aprendizaje y posteriormente me aconsejaron durante la etapa profesional, pudiendo acceder
a su vida privada en calidad de amigo.
C o m o as tambin a los grandes maestros
de maestros de la Operatoria Dental en Argentina, Nicols Parula y Araldo Ritacco,
profesores de la Facultad de Odontologa de
Buenos Aires, cuyos textos fueron luz de
criterios y aprendizaje para tantos profesionales en nuestro pas y en el m u n d o , entre
los cuales me incluyo.
No sera justo dejar de n o m b r a r aqu a
Mximo Ledesma profesor de la Facultad
de Odontologa de Rosario, y prctico excepcional que me inculc enseanzas objetivas y actuales.
Deseo expresar mi agradecimiento muy
particular y sincero a los colaboradores que
intervinieron en la redaccin de este libro,
docentes e investigadores que supieron plasmar sus pensamientos en frases estructuradas con criterio y calidad, y sin los cuales
hubiese sido imposible llegar a la concrecin de esta obra. Todos ellos brindaron su
desinteresado apoyo, trabajaron con empeo y devocin, quitando horas a su medio
familiar para llegar a hacer realidad este
proyecto. Son ellos los profesores y doctores: Elba G. Priotto, Norma Nez de Uribe
Echevarra, Julio Ral Cabral, Enrique B.

Fernndez Bodereau, Juan Carlos Ibez,

Silvia Zarate de Lutereau, Magdalena Lillo,
Mirta Spadiliero de Lutri, Enrique Fernndez Bodereau (h), Juan Carlos Ibez (h) y
Andrea Uribe Echevarra.
A los doctores Hctor Gendelman y a
Mario M. Fonseca, profesores de la Ctedra
de Anatoma Patolgica de la Facultad de
Odontologa de Crdoba, que me brindaron
su apoyo y las microfotografas pticas por
trasparencias del captulo de Cariologia.
Al Centro de Investigacin de .Materiales
de Crdoba, y al Licenciado Jos A. Indobino, por las tcnicas aplicadas para la realizacin de las micrografas electrnicas que
se exponen.
Las ilustraciones grficas y el diseo de
tapa estuvo a cargo del diseador grfico Sr.
Jos R. Olmos, del Departamento de Medios Audiovisuales de la Facultad de Odontologa de Crdoba, que con una eficacia
muy particular y un conocimiento incomparable de la temtica aplicada supo plasmar las ideas en dibujos originales.
Al personal docente y no docente de la
Ctedra de Operatoria Dental I y a la directora de la biblioteca de la Facultad de
Odontologa de Crdoba, por su incondicional apoyo y su colaboracin con crticas,
comentarios y sugerencias.
A todos mis amigos y maestros de la Asociacin Odontolgica Argentina; de los Colegios de Odontlogos y Estomatlogos y de
las Escuelas de Estomatologa de Espaa: de
las Asociaciones, Academias, Crculos, Facultades, Escuelas y Sociedades Cientficas
de Espaa, Italia, Francia, Colombia, Brasil,

11

Venezuela. Chile. Uruguay, Per, Bolivia,

Ecuador, Mxico, Guatemala, etc. por su
permanente apoyo, cordial afecto y aporte
cientfico que me brindaron.

A mi esposa y a mis hijos, por su comprensin y a m o r sin desvelos, que supieron

alentarme, colaborando y valorando este esfuerzo, mi mas sincero agradecimiento.

Prefacio
Este libro est dirigido a los graduados y
estudiantes de Odontologa que desean conocer el estado actual de la especialidad.
Constituye el esfuerzo de una larga trayectoria en la investigacin, docencia y clnica,
aplicadas a resolver en forma prctica y
simple, pero con respaldo cientfico los problemas del ejercicio diario de la Operatoria
Dental, donde participaron en un trabajo de
equipo destacados profesionales y docentes.
Cada persona ha contribuido dentro de su
experiencia individual a enriquecer una temtica didctica donde se unen los criterios
prcticos del operador, con el enfoque sistemtico del investigador.
El desarrollo vertiginoso y revolucionario
que ha sufrido en los ltimos aos la Operatoria Dental ha llevado a cambiar y reestructurar conocimientos que se consideraban inamovibles.
El advenimiento de nuevos materiales,
conjuntamente con conocimientos ms
avanzados y profundos de la estructura dentaria, de la instalacin y avance de las enfermedades que la afectan, y de los modernos
procedimientos utilizados para su elimina-

12

cin y reconstruccin llevan a una renovacin de los conceptos y de las tcnicas aplicadas para lograr la restauracin del elemento dentario.
El futuro para estas modernas concepciones de aplicacin clnica recin comienza.
Los criterios, las aplicaciones clnicas de
materiales, tcnicas y aparatologa recomendadas en el texto constituyen el producto de
investigaciones propias, de hiptesis y teoras de otros autores, para solucionar casos
clnicos con finalidad preventiva o restaurativa.
El libro ha sido subdividido en doce captulos que tratan temas especficos, de manera que el lector pueda fcilmente consultar
los datos requeridos ante cualquier problema que se presente.
N o intentamos con este texto abarcar todos los aspectos de la Operatoria Dental,
sino que nos limitamos a los tpicos de
mayor actualidad y a aqullos que revisten
mayor inters prctico, que aseguren la solucin a los problemas cotidianos, mediante
indicaciones convenientes.

13

1.

Cariologa
J O R G E URIBE ECHEVARRA
ELBA GLADIS P R I O T T O
El alba de los tiempos trajo al hombre diversos sinsabores, enfermedades y accidentes que lo hicieron sentirse disminuido,
mental y somticamente, cuando tuvo que
reparar las partes afectadas de su organismo (1).
La caries dental conjuntamente con la
enfermedad periodontal, conocidas desde la
antigedad, constituyen las enfermedades
bucales ms comunes del hombre actual. La
caries que ha afectado en los tiempos prehistricos al homo sapiens, ha aumentado
considerablemente en la actualidad llegando
a tener una incidencia mayor que el resfriado comn y ha sido clasificada por los expertos de la Organizacin Mundial de la Salud, como la tercera calamidad sanitaria en
el mundo, inmediatamente despus del cncer y de las enfermedades cardacas (2), (3),
(4).
As, la historia de la bsqueda de los medios de control y prevencin de la caries
dental seduce y asombra. Conmueve constatar cmo desde los tiempos ms remotos, el
hombre ha padecido este mal y ha intentado
por todos los medios vencerlo. No ha habido lugar en la tierra donde esta batalla no
fuera librada, teniendo constancia de ello en
las crnicas ms antiguas de los pueblos de
Asia, frica y Amrica (Figura 1-1) (2), (3),
(4), (5).
Esta enfermedad ha sido considerada y
explicada desde el punto de vista etiolgico
de diversas formas a travs de los siglos. Se
han propuesto distintas teoras para esclarecer sus mecanismos, algunas de las cuales slo
tienen un inters puramente histrico, otras

revelan parcialmente ciertos fenmenos bioqumicos en los tejidos. Algunos sostienen

que la caries deriva del interior del elemento
dentario; otros, en cambio, que tiene su origen fuera de l; mientras algunos investigadores inculpan a la matriz orgnica o a los
defectos estructurales como el punto inicial
del ataque, otros determinan que la iniciacin depende de los microporos del esmalte
o de un ambiente ecolgico propicio.

Figura 1-1.
Abrasin en napa de las superficies
ocltisales, conjuntamente
con caries proximales
en crneo
aborigen de la zona sur de la provincia de Buenos Aires,
Argentina.

Ciertas teoras han tenido la ms amplia

aceptacin por la fundamentacin lgica de
sus enunciados, las que deben ser memoradas, mientras que otras han quedado relegadas al pasado o a sus progenitores (6), (7),
(8), (9), (10), (11), (12).

15

Desde la poca de Miller, W. D. (1890),

es sabido que la patognesis de la caries
dental resulta esencialmente de la actividad
de ciertos microorganismos capaces de producir cidos y llegar a la descalcificacin del
esmalte y disolucin del residuo reblandecido (13).
Williams, J.L. (1897) describe bacterias
acumuladas sobre la superficie del esmalte,
englobadas en una sustancia gelatinosa, reafirmando la teora qumico-parasitaria de
Miller y postulando su participacin en el
desarrollo de la enfermedad (14), (15).
Black, G. V. es el primer autor que denomina a esta entidad placa gelatinosa microbiana, no definiendo su origen y naturaleza (15).
Actualmente se puede establecer q u e la
- placa bacteriana es una infeccin constituida por acmulos o masas de grmenes que
establecidos en forma organizada sobre la

superficie libre de los dientes y encas, adhieren, proliferan y poseen actividad metablica activa (15).
Clarke, J. K. (1924) determina q u e la caries es originada por un microorganismo
que describe como Streptococcus m u tans(16).
Keyes, P. H . (1960) demuestra que la caries dental de los hmsters es una enfermedad infecciosa y transmisible (17). Fitzgerald, R. J., y Keyes, P. H. (1960) y Fitzgerald. R. J., Jordn, H. V. y Stanley, H. R.
(1960) demuestran que la inoculacin de
Streptococcus mutans provoca caries destructivas en hmsters y ratas gnotobiticas
respectivamente (18), (19).
En 1965, Fitzgerald, R. J., y Keyes, P.
H. (20) enuncian que el proceso de caries se
debe a la interrelacin microorganismohusped-dieta. (Figura 1-2)

Figura 1 -3
Esquema de Newbrun de 1978 donde se representa
tuar simultneamente
para que se desarrolle la enfermedad.

Figura 1-2.
rrelacin

16

Esquema

de tres factores:

de Fitzgerald

y Keyes de 1965 donde postulan

Microorganismo,

Dieta y

Husped.

que el proceso

de caries se debe a la inte-

En 1978, Newbrun, E. (21) propone q u e

adems de esos tres factores deber tenerse
en cuenta u n parmetro ms, el tiempo.
Para que una caries se inicie es necesario
que existan condiciones favorables en cada
uno de los factores, de modo q u e haya u n
husped susceptible, una flora bucal ecolgicamente cariognica y u n sustrato adecuado que permanezca un lapso definido y acte durante un perodo determinado (Figura
1-3).
Podemos puntualizar as que: la caries
dental es una enfermedad infecciosa y transmisible de los tejidos duros del diente, de
origen microbiano y multifactorial, anatmicamente
especfica,
bioqumicamente
controvertida y patolgicamente destructiva
que determina la prdida del equilibrio biolgico del elemento dentario.
La naturaleza infecciosa y transmisible de

grficamente

los cuatro factores

que deben ac-

la caries comprobada y descrita por Keyes,

P. H. (1960) (17) fue corroborada por Zinner, D. D. et al. (22) en 1965 cuando observaron la produccin de abundantes lesiones
cariosas en roedores infectados con Streptococcus especficos provenientes de elementos dentarios humanos afectados por caries
en actividad. Esta experimentacin adquiere
significacin para la poblacin humana al
demostrarse u n a correlacin genrica en la
cantidad de caries entre hijos y padres. Bowen, W. H. (1981) (23) cita que la frecuencia de caries en hijas e hijos fue comparada
con la de madres y padres en la poblacin
de una remota isla del Pacfico, observando
que exista una semejanza entre la cuanta
de caries de madres e hijos, pero no entre
padres e hijos. La boca de un recin nacido
se halla libre de microorganismos cualquiera haya sido la va de su alumbramiento,

17

natural o quirrgico. Es posterior al nacimiento cuando se desarrolla la flora bucal.

El criterio actual es que estos microorganismos derivan de la primera persona en contacto ms intimo con el neonato, de modo
que si la madre del recin nacido tiene lesiones cariosas activas, transmitir con mayor
probabilidad la flora ecolgica cariognica
al hijo, que la que se encuentre libre de caries.
Sin embargo, los componentes fundamentales de una flora ecolgica cariognica, requieren de una superficie donde multiplicarse. As, el medio ambiente en contacto
ntimo con la superficie del diente y sus caractersticas anatmicas, influyen en la localizacin, desarrollo y marcha de la enfermedad. La placa bacteriana se puede localizar
en todas las superficies del diente, pero slo
se establece con potencialidad en aquellas
zonas en donde no llega la accin de los elementos fibrosos ni el cepillado, zonas donde
la placa bacteriana no es fcilmente perturbada: fosas, surcos, puntos y fisuras, superficies proximales, y tercio gingival de las caras libres de todos los dientes.
Durante mucho tiempo era normativo referirse a estas reas del diente como zonas de
susceptibilidad a la caries, mientras que el
resto de las superficies eran denominadas
zonas de inmunidad relativa o de autolimpieza(24), (25), (26). Las razones de esta
terminologa no estn apoyadas por los descubrimientos de la investigacin moderna.
Existen pocas pruebas que sugieran cualquier variacin en la susceptibilidad para
las caries del esmalte dental en las diferentes
zonas de la superficie del diente. Tambin
se ha demostrado que, aun en condiciones
extraordinariamente favorables, la accin de
los alimentos fibrosos no es suficiente para
eliminar por completo la placa bacteriana
de la totalidad de cualquier superficie del
diente (24).
Para controlar con eficacia la placa bacteriana es necesario una higiene bucal activa y
regular, pero es razonable pensar que hay
ciertas zonas, que trataremos ms adelante,
en las cuales el cepillado no llega a eliminar
la placa bacteriana. De acuerdo con esto, es

legtimo considerar que en lugar de susceptibilidad o de inmunidad se est en presencia de zonas de limpieza y de no limpieza.
La enfermedad es patolgicamente destructiva, comienza en zonas superficiales de
los dientes que se hallan en contacto con el
medio bucal, produciendo una destruccin
gradual de los tejidos duros de la corona y
en las porciones expuestas de la raz, llegando en su avance a alterar la biologa del rgano pulpar, con produccin de dolor, y alteraciones posteriores de los tejidos de sosten, con prdida de funcin masticatoria y
deterioro psicosomtico del paciente.
Los cambios originados por la edad en los
tejidos dentarios donde el envejecimiento, al decir de Miles, A. E. (27), puede definirse como una prdida progresiva de la eficiencia homeostsica que ocurren en la ltima parte del ciclo de la vida, conjuntamente
con pruebas y estadsticas clnicas efectuadas por los autores, nos llevan a modificar
estructuralmente los factores de Newbrun,
E. (21) con el agregado de un factor ms que
es la edad. Esos factores se pueden interrelacionar siguiendo la misma caracterstica de
los autores anteriores (20), (21) mediante
cinco crculos concntricos. Para que se
produzca la enfermedad, los cinco factores
deben actuar conjuntamente y al mismo
tiempo (Figura 1 -4).
La figura 1-5 representa la duracin simplificada de la edad de la vida h u m a n a ,
donde en el eje de las ordenadas se puede
observar el rgimen de homeostasis e inmunidad dentaria porcentual, y en el eje de las
abcisas, la edad del individuo en aos. Se
puede determinar en este esquema de coordenadas que existen tres perodos especficos y muy bien establecidos en la vida de un
ser humano: la primera edad, hasta los veinticinco +/- tres aos; la segunda edad, hasta
los cincuenta y cinco +/- cinco aos, y la
tercera edad, de aqu en adelante. Observando la curva se evidencia que el rgimen de homeostasis dentaria va en aumento hasta los veinticinco aos de edad
para estabilizarse casi en forma horizontal
hasta los cincuenta y cinco aos y luego disminuir hasta el final de la vida con un ritmo
descendente semejante al ritmo ascendente

Figura 1-4.
dental.

Representacin

grfica de os cinco factores

de la primera edad. Correlacionando la edad

del individuo con la caries dental podemos
determinar que es en la primera edad donde
existe mayor incidencia de caries, fundamentalmente de fosas, surcos, puntos y fisuras y de superficies proximales. Posteriormente, en la tercera edad, la disminucin de
los mecanismos homeostsicos trae aparejado la presencia de caries del tercio gingival y
de raz por retraccin periodonta!, con muy
poca incidencia de los otros dos tipos de caries. De acuerdo con esta, existira un perodo de estabilidad a nivel de la edad de un individuo durante el cual no debera existir esta
patologa que correspondera al perodo de
la segunda edad en que todos los mecanismos programados para el desarrollo de un
organismo complejo funcionan en su plenitud. Si existe caries en este perodo de la

que interconectados

determinan

el inicio de la

caries

vida, se debe inferir y pensar que algn factor psicosomtico est obrando en forma local o general para que esa curva sea modificada. La disminucin del flujo salival y de
los mecanismos de remineralizacin u homeostasis relacionados con ella, conjuntamente con el stress, diversos estados patolgicos de las glndulas salivales como atrofias, fibrosis, sarcoidosis; diabetes, enfermedad de Parkinson, infecciones virales, congnitas y malformativas y el uso de medicamentos como anticolinrgicos, antihistamnicos, antiulcerosos y drogas psicoactivas que
como efecto secundario producen xerostoma, hacen que la incidencia de caries en
esta edad sea significativa (28), (29), (30).
Esto determina que en pacientes con gran
actividad o susceptibilidad a la caries dental
la cuantificacin del volumen del flujo sali-

19

val sea un procedimiento que se debe hacer

en forma habitual (30). Cuando los valores
obtenidos son inferiores a los considerados
normales, se hace necesario aconsejar a esos
pacientes el uso de un sustituto de la saliva
o saliva artificial (31), (32) para disminuir
los sntomas y permitir la remineralizacin
del tejido adamantino afectado.
Por todo lo expuesto, podemos concluir
diciendo que los mecanismos preventivos se
deben instrumentar sobre:
A) Diente husped: Fluorizacin, remineralizacin, ameloplasta, selladores de puntos y fisuras, odontotoma
profilctica, tallados cavitarios.
B) Dieta

substrato:

reduccin

del

consumo de sacarosa, eliminacin de

hidratos de carbono fermentables.
C) Microorganismos: vacunas, antibiticos, antispticos, inmunoglobulinas y
halgenos.
D) Tiempo: permanencia breve de la ingesta.
E) Edad: conservacin de la homeostasis
del elemento dentario.
Todos estos factores forman parte de eslabones de una cadena de reacciones que conducirn a la enfermedad. La filosofa de los
mecanismos preventivos deber ser orientada a quebrar la mayor cantidad posible de
eslabones de esta cadena (33).

LOCALIZACIN, MARCHA Y
ETIOPATOGENIA D E LA CARIES
DENTAL
La placa cariognica se puede establecer
en tres zonas preferenciales del elemento
dentario dando origen a tres tipos distintos
de caries que difieren entre s en su localizacin, etiopatogenia, extensin, marcha,
diagnstico, pronstico, y tratamiento.
1.

Caries de fosas, surcos, puntos y

fisuras

Se originan por pseudoplaca bacteriana

(34), (35) en zonas de no limpieza (fosas y
surcos normales, puntos y fisuras) de las caras oclusales, vestibulares y linguales de molares, premolares, incisivos y caninos.
Se generan en defectos estructurales del
esmalte, causados por falta de coalescencia
de los lbulos de desarrollo y fundamentalmente por microdefectos del esmalte como
son los cracks o microfisuras, pits y distintos
tipos de hoyos adamantinos (Figuras 1-6 y
1-7).
Fue descrita primariamente por Miller
W.D. en al ao 1880, y es por esta razn
que en la actualidad se las conoce como caries de Miller (15).

El substrato para este tipo de caries est

constituido por cualquier tipo de hidrato de
carbono, incluso almidn o amilopectina
que impactado en los defectos anatmicos
antes mencionados permiten la nutricin de
una flora microbiana cuya caracterstica
principal es la de colonizar y vivir en un
medio cido. Los microorganismos ecolgicos son bsicamente los Streptococcus de
todas las variedades bucales (S. mutans, S.
sanguis, S. salivarius), lactobacilos y filamentosos. Se puede afirmar as que no hay
un solo germen comprometido, sino una
asociacin de microorganismos acidognicos responsables (36), (37), (38), aunque se
seala actualmente que es el S. mutans el
que abre la brecha de entrada a los dems
grmenes.

Figura 1-7. El pits cuspideo de la figura anterior visto a mayor aumento. Obsrvese la anfractuosidad
de
su superficie y las microfisuras
en su interior
sealadas por la flecha.

Figura 1-5. Representacin

grfica (modificada
de Miles. A.) donde se observan
que se producen por la edad del paciente sobre la homeostasis
oclusal (27).

20

los cambios

modificaciones

Figura I -6. Micrografia

con microscopio
electrnico
de barrido de la cara oclusal de un diente
permanente,
joven. Ntese que la coalescencia
de los lbulos
adamantinos de desarrollo determinan
la presencia de fosas, surcos, puntos y fisuras, tapizados por placa bacteriana. El recuadro indica la existencia
de un pits
cuspideo con cracks en su interior.

Los microorganismos, conjuntamente con

hidratos de carbono, clulas descamadas intrabucales, leucocitos y detritus alimenticios, son impactados por los movimientos
masticatorios hacia la profundidad del embudo que conforman los macro y microdefectos del esmalte, generando un magma heterogneo que se ha dado en llamar pseudoplaca bacteriana, para diferenciarla de la
placa bacteriana sacarosa dependiente que
dar origen a las caries adamantinas de las
superficies proximales y libres (Figuras 1-8
y 1-9).

21

Las fosas, surcos, puntos y fisuras se

transforman en invaginaciones de no limpieza cuando el individuo no las puede barrer con los medios de higiene habitualmente utilizados. El cepillo dental constituido

canismos de higiene anteriormente mencionados (Figuras 1-10, 1-11 y 1-12).

Las fisuras oclusales han sido descritas
como embudos amplios o estrechos, relojes
de arena, invaginaciones mltiples y en forma de Y invertidas, irregulares o bulbosas
(39), (40), (41), (42).

Figura 1-8. Fotomicrografa

estreo oclusal de un
primer molar inferior permanente joven donde se observa el surco principal, la fosa distal y los surcos secundarios
qu conforman
el reborde margina!,
con
gran contenido de psuedoplaca
bacteriana en su interior. X6.

son infinitas, incluso dentro de una misma

cara oclusal, y de gran complejidad por lo
que no es posible garantizar clnicamente
qu tipo particular de morfologa le corresponde a determinada pieza dentaria, lo que
crea una verdadera problemtica en el diagnstico de caries en esas superficies.

Figura 1-11. Fotomicrografa

estreo en la que se
observa la yuxtaposicin
de un filamento
de cepillo
dental de 200 micrometros
de dimetro con un suave
surco oclusal. Esto indica la imposibilidad
de limpieza de una cara oclusal en sus zonas ms
profundas
por los mtodos convencionales
de higiene.

por cerdas o monofilamentos de nylon de

distintos espesores, longitudes y terminaciones de su extremo libre, no llega a penetrar
eficientemente en las zonas ms intrincadas
y profundas de estos defectos macroscpicos. Esta situacin se agrava an ms por la

La lesin comienza a nivel subsuperficial

a ambos lados de la pared de la fisura, pudiendo ser observada en los cortes longitudinales vestbulo-linguales como una imagen
en espejo (44), y si a este corte se le efecta
una seccin mesio-distal, podemos separar
en dos porciones iguales a la lesin, en cuyo
Figura 1-10. Surco oclusal con caries en espejo y extensin amelodenlinaria
realizada
por
microscopa
con luz incidente lateral. Ntese la superposicin
de
los monofilamentos
de nylon de un cepillo
dental,
cuyo dimetro imposibilita
la limpieza
del
macrodefecto.

Figura 1-9. Surco y punto

loracin de doble tono. X9.

oclusal

teidos

por a co-

presencia de cracks o microfisuras que miden de 5 a 25 micrometros de amplitud y

cuya limpieza se hace imposible con los me-

22

caso es muy factible no encontrar diferencias sustanciales con una lesin de superficies lisas o proximales (Figuras 1-13 y 1-14).
La presencia de craks en la profundidad de
la fisura produce, adems de la lesin anterior, una localizacin en forma de media
luna conoidea, trapezoidal o irregular, coincidentes con las microfisuras o cracks y prxima a la unin amelodentinaria.

Nagano, T. (43) determina una clasificacin de la morfologa de las fisuras y el porcentaje de los distintos tipos: fisura tipo
V: 34 por 100, tipo U: 14 por 100, tipo Y:
19 por 100, tipo YK: 26 por 100 y otros tipos (Y invertida): 7 por 100.
Las variaciones morfolgicas que puede
presentar un diente en su superficie oclusal

Figura 1-13. Estereomicroscopia

de una fisura en
ojal con caries subsuperficial
en espejo y en el fondo
del surco. Advirtase que la superficie externa del esmalte presenta
un rea hipermineralizada
intacta
quebrada nicamente por un crack que comunica
con
el surco en ojal.

Figura 1-12. Filamentos de nylon de un cepillo dental usado, vistos con microscopio
electrnica de barrido a X160. Cada micromarca
indica 100
micrometros.

El progreso de la lesin en el tejido adamantino y su proximidad a la dentina conforma en el esmalte la formacin de un

cono truncado con base mayor dentinaria,
que es guiado por la direccin de las varillas
o primas adamantinos (ver Captulo 2). Esta

23

dispersin lateral de la enfermedad por la

unin amelodentinaria caries recurrente
hace que las zonas dentinarias afectadas
sean mayores que en las lesiones de superficies lisas o proximales (44), como consecuencia del trayecto ligeramente oblicuo hacia pulpar de los tbulos dentinarios. Esto
determina que la lesin en dentina afecte un
rea significativamente mayor, comparada
con la extensin adamantina de la lesin, la
que no tiene prdida de sustancia superficial. En este perodo, se puede observar en
la dentina afectada, como consecuencia de
su integracin biolgica con el teiido pulpar
complejo uenuno-puipur, algunas zonas de reaccin defensiva ante la agresin,
esquematizados por Silverstone, L. M. (44),
(45) como un leve grado de irritacin de la
pulpa y zona de dentina reaccionaria intrapulpar.

Figura 1-14. Surco suave oclusal observado por microscopia electrnica de barrido con gran contenido de
pseudoplaca
bacteriana, en contado con una zona superficial remineralizada
y alterada en algunas
zonas
por la presencia de microdefectos
estructurales.
La flecha indica uno de ellos que da origen a una caries
subsupcrficial.

La prdida de base dentinaria de las varillas adamantinas hace que el ciclaje mecnico provoque la formacin de una cavidad
donde las bacterias pueden penetrar libremente en los tejidos, aumentando la difusin de la lesin. Esta cavitacin o lcera
dental, ulcus dentis, produce en la dentina
cambios ms severos que se manifiestan por
inflamacin pulpar y formacin de una capa
de dentina reaccionaria intrapulpar amplia

24

y extensa. Considerada en este estadio la lesin, desde el punto de vista de la respuesta

pulpar, encontramos severa irritacin pulpar y una zona de dentina reaccionaria intrapulpar.
2.

incidencia del 30 por 100 en los dientes humanos permanentes y con proyecciones sobre la superficie de 10 a 15 micrometros (50). C) Hoyos profundos o pits aislados
que pueden o no coincidir con alguna mi-

que contienen una glicoprotena que fue determinada histoqumicamente por su reaccin de PAS positiva. Los cracks pueden ser
visibles o no visibles al ojo humano y en los

Caries de superficie proximales y

libres

La caries adamantina de superficies libres

(vestibulares y linguales) y proximales (mesiales y distales) de todos los elementos dentarios, se originan por placa bacteriana sacarosa
microorganismos entre los cuales el responsable de la iniciacin es el Streptococcus
mutans, al que se asocian S. sanguis, S. mitis, S. bovis, Lactobacilus y Filamentosos
(46), (47), (48).
La enfermedad se localiza en una zona de
no limpieza existente entre la relacin de
contacto y el borde libre de la papila interdentaria donde ninguno de los mtodos
de higiene que dispone el hombre en la actualidad llega a penetrar y a barrer correctamente, por la presencia en esas zonas de
macro y micro defectos de estructuras como
son: A) Las terminaciones superficiales de
las estras de Retzius o lneas de imbricacin que conforman los valles de las periquematas. Estas lneas incremntales o de
crecimiento perturbado son de origen sistmico ms que local ya que se encuentran
con las mismas caractersticas en la totalidad del esmalte que se forma en todos los
dientes de un individuo en un mismo lapso.
Este patrn gentico-embriolgico es tan
exacto que se ha utilizado para proporcionar evidencias forences que permiten identificar la pertenencia de una pieza dentaria a
determinado individuo (49), (50). Esto explicara la simetra de la caries dental en las
superficies proximales de todos los dientes
relacionados con su crecimiento embriolgico, lo que obligara al odontoestomatlogo a
investigar con detenimiento todas las caras
proximales cuando encuentra una lesin de
pre-caries o de caries en una de ellas (Figuras 1-15 y 1-16). B) Los broches adamantinos que se describen como saliencias con
caractersticas de cima de volcn, con una

Figura 1-15. Superficie mesial de un primer

premolar superior, observado al M.E.B. donde se detecta la
presencia (marcada por las flechas) de las
periquemalas, de lineas de imbricacin y de defectos
estructurales del esmalte como son los hoyos
superficiales.

Figura 1-17. Pits y crack en la cara distal de un segundo premolar superior extrado por razones
ortodncicas donde se observan hoyos superficiales
(flechas pequeas) y un microdefeclo que divide la superficie adamantina
(flecha grande). M.E.B.
X160.

cortes transversales y longitudinales por microscopa ptica, por rplica y electrnica

por barrido se los puede observar con
trayectos rectilneos, tortuosos, dicotomizados, bifurcados, etc., dividiendo a la estructura adamantina y creando brechas d e 8 a
60 micrometros de espesor (Figuras 1-22,
1-23, 1-24 y 1-25).
5

Figura 1-16. Anfractuosidad

y complejidad
de una
linea de imbricacin
de la cara dista! de un primer
molar permanente
joven, que la transforma
en una
zona de alto riesgo de no limpieza por los
mtodos
mecnicos
actuales.
Cada micromarca
del
M.E.B.
mide 10
micrometros.

crofisura y cuyo tamao es de 8 a 20 micrometros (50) (Figuras 1-17, 1-18 y 1-19). D)

Pliegues adamantinos superficiales (Figura
1-20). E) Porosidad inter o intraprismtica
(Figura 1-21). F) Microdefectos, o cracks del
esmalte (51) que representan soluciones de
continuidad de la superficie del esmalte y

Figura 1-18. Corte en sentido mesist-dislal de la cara

mesial de un segundo molar inferior permanente
joven. Ntese la coincidencia:
(A) de un hoyo
profundo
con un crack (B) que relaciona la superficie del esmalte con la zona interna de este tejido de alta
incidencia
cariognica.

25

Todos estos defectos microestructurales

pueden ser correctamente
identificados
cuando la superficie del esmalte es observada por microscopa electrnica de barrido,
siendo imposible eliminar de estos lugares a
la placa bacteriana sacarosa dependiente
por medios mecnicos.

Figura 1-19. Microdejeclo

con caractersticas
dihoyo superficial de forma acunar con una
extensin
de 20 micrometros
que lo transforma en un rea de no
limpieza. M.E.B. X320.

la superficie hasta las zonas estructurales

ms profundas, estando la velocidad de penetracin determinada por factores externos
e internos, relacin espacial placa-diente y
la presencia de microporos y microdefectos
del esmalte, siendo su grado de avance determinado por el desequilibrio entre los mecanismos de desmineralizacin y remineralizacin concomitantes.

Figura 1-21.
la porosidad
adamantinos
X7500.

Microscopa
electrnica
de barrido de
superficial
que presentan
los
prismas
cuando
existe
caries
subsuperficial.

timo. Sin embargo, es posible determinar

cuatro zonas con especificidad (59), (60), en
donde debern considerarse cambios graduales y progresivos y no modificaciones definidas entre una zona y otra. Comenzando
desde la unin amelo-dentinaria hacia la superficie, dichas zonas son: a) zona translcida, b) zona oscura, c) cuerpo de la lesin y,
por ltimo d) zona superficial:
a) Zona translcida: es el frente avanzado de la lesin que se observa nicamente cuando los cortes son clarificados por el Blsamo de Canad o la
quinolina, sustancias estas con un ndice de refraccin similar al esmalte.
Por luz polarizada se ha observado que
la zona translcida es ms porosa que
el esmalte sano, presentando una prdida de sales minerales de 1,2 por 100
especialmente magnesio y calcio (21),
(44), (45).

Figura 1-20. Pliegue adamantino

superficial que se
comporta como zona de retencin de placa
bacteriana. Se observa el estiramiento
y la deformacin
que
sufren las varillas adamantinas,
pudiendo
compararlos a las fallas geolgicas de la corteza terrestre (50).

26

samo de Canad. Se describe habitualmente como una zona de birrefringencia positiva. La. presencia de poros o
espacios muy pequeos la diferencian
de la zona subyacente o translcida de
poros relativamente grandes en su etapa primaria. Este efecto ha sido descrito como filtro molecular (61). Los mi-

Figura 1-23. Microdejeclo

del esmalte con
reaccin
PAS + en su terminacin
superficial coincidente
con
una lesin
subsuperficial.

En su etapa primaria, la caries causa muy

poco dao o destruccin en la superficie externa del esmalte, pero s produce una desmineralizacin intensa en la zona subsuperficial del mismo (44), (45), (53), (54), (55),
(56).

La placa se comienza a edificar a partir de

estos defectos de estructura, siendo su crecimiento e inhibicin posterior con agentes
antibiticos y antimicrobianos, correctamente determinados in vivo por Salati de
M u g n o l o N . en 1979.(52).
La progresin de la lesin se efecta desde

Las caractersticas histopatolgicas de las

lesiones libres y proximales se han dividido
con fines didcticos en zonas que fluctan
desde tres (57) a siete (58) cuando la lesin
se encuentra en esmalte y es observada en
cortes longitudinales y con microscopio p-

Figura 1 -22. Reaccin PAS + que involucra a la denlina y a los microdefectos

del esmalte que
determinan
una solucin de continuidad de un tercio, la mitad o a
la totalidad del esmalte. Microscopa
ptica por transparencia. X16 (51).

b) Zona oscura: se encuentra separando

la zona translcida del cuerpo de la lesin. En los cortes longitudinales se
presenta una coloracin caoba, cuando
son compensados por quinolina o Bl-

Figura 1-24. Corle a la altura del tercio medio de un

primer premolar superior donde se nota el trayecto,
a direccin y las caractersticas
de un microdefecto
o
crack que separa a los prismas adamantinos.
Obsrvese que la zona superficial del esmalte se encuentra
amorfa, aprismtica
y remineralizada.
Rplica con folio de acetil-butirico.
X640.

croporos deben ser considerados como

el resultado final de la desmineralizacin o prdida del 6 por 100 de sales
minerales (44), (57), (61).
c) Cuerpo de la lesin: observada en los
cortes longitudinales se presenta como

27

la zona de mayor amplitud y de birrefringencia positiva. Las estras de

Retzius se encuentran muy bien demarcadas y contrastadas, indicando los
anlisis microqumicos, una reduccin
de sales minerales del 24 al 30 por 100
por unidad de volumen en comparacin con el esmalte normal.

de SchiT(51), lo cual es indicativo de la presencia de polisacridos y protenas que se

cree proceden de elementos orgnicos ex-

la cola de los prismas (64). El aumento de la

desmineralizacin y la destruccin progresiva de los cristales hace que el esmalte hipercalcificado se torne poroso, a lo que hay que
agregar la disolucin y ampliacin extrema
de los cracks, dando por resultado la invasin bacteriana de la lesin adamantina (65).

dad que la diseminacin cariosa del esmalte,

socavando la enfermedad a este tejido aparentemente normal o sano (66).
La particular microestructura tubular de
la dentina hace que la degradacin y la extensin de la lesin se produzca rpidamente. El frente interno bacteriano encuentra
aqu suficiente sustrato energtico interno
dado por los aminocidos del colgeno dentinario y mucopolisacridos.
La lesin cariosa resultante tiene forma
de un cono con base amelodentinaria y vrtice pulpar, presentando microestructuralmente, iguales zonas que las descritas en
las caries de fosas, puntos, surcos y fisuras
(Figura 1-28).

Figura 1-25. Contenido giicoproteico.

amorfo y filamentoso de un crack en un corte transversal, que tapiza parcialmente
el defecto. M.E.B.
X5000.

d) Zona superficial: con un espesor variable entre 15 y 90 micrometros se observa como una capa intacta o ligeramente afectada con una desmineralizacin que puede llegar al 1 por 100 de
prdida mineral. En las microrradiografas, esta zona es bien contrastada y
radiopaca. Los trazados de fotodensidad revean una desmineralizacin
parcial con una prdida aproximada
del 8 por 100 de su volumen (55), (56),
(62), (63) (Figuras 1-26 y 1-27).
La desmineralizacin por caries del tejido
adamantino es interdependiente de la estructura del mismo y progresa por las reas
de menor resistencia: lneas de imbricacin,
incremntales, hoyos, cracks y porosidad interprismtica. A nivel submicroscpico la
prdida mineral se establece sobre los cristales de hidroxil o flourhidroxil apatita hasta
destruirlos. Estas lesiones del esmalte son
PAS +, es decir, que reaccionan positivamente ante el reactivo del cido perydico

28

Figura 1-26. Mancha blanca en la cara

primer premolar
superior observado
a
corte mesio-distal
registrado por rplica
acetil-btitrico
y microscopa
ptica. Se
localizacin
subsuperficial
del cuerpo de
una zona superficial
intacta.

mesial de un
travs de un
con folio de
puede ver la
la lesin con

genos. La desmineralizacin de los cristales

de hidroxil-apatita se produce en forma dispersa en la primera etapa de la disolucin,
crendose poros o espacios intercristalinos
que tienen una reaccin histoqumica positiva. Se ha podido determinar que los cristales que estn orientados perpendicularmente en los cortes transversales y que corresponden a las cabezas de las varillas, presentan mayor desmineralizacin que los cristales orientados en forma paralela y angular
en los mismos cortes y que corresponden a

Figura 1-27. Corte por desgaste de un bicspide

superior donde se detecta
una lesin
subsuperficial
coincidente con la presencia de un microdefecto
en la
superficie del esmalte.

La destruccin cariosa del esmalte tiende

a tomar la forma de un abanico en las secciones transversales y de un cono de base
mayor externa en los cortes longitudinales.
Al llegar a la dentina la lesin se extiende
lateralmente en la unin amelodentinaria
sobrepasando en amplitud, la mayora de
las veces, la extensin adamantina. Esta extensin lateral se produce a mayor veloci-

Figura 1-28. Lesin cariosa, mancha parda, en la

superficie prxima! que se extiende en forma de abanico hacia la dentina
determinando
la
expansin
amelodentinaria
y la reaccin del complejo
dentinopulpar expresada por la presencia de dentina
intraubular. Ntese a concordancia
con un crack y microdefectos
superficiales.

29

3.

Caries de la unin amelocementaria

La caries de la unin amelocementaria

afecta la porcin expuesta del tejido radicular en individuos de la tercera edad y en
aquellos que padecen tempranamente enfermedad periodontal y es tambin particularmente frecuente entre ciertas poblaciones
con alto consumo de hidratos de carbono (67), (68). En la actualidad, esta lesin
se est haciendo cada vez ms frecuente
debido al a u m e n t o de la longevidad del
ser h u m a n o y por la ineficacia de las medidas preventivas contra la caries coronal
(69).
La caries se inicia por placa bacteriana
aposicionada en la unin amelocementaria
expuesta, predominando en ella los microorganismos filamentosos como el Actinomyces viscosus, A. naeslundii, A. israelii,
Rothis dentocariosa, Neisseria, a los que se
agregan S. mutans, S. sanguis y S. mitis (70),
(71), (72).
Esta caries comprende una fase inicial semejante a la lesin temprana del esmalte
donde se producira una desmineralizacin
subsuperficial, con una capa superficial relativamente intacta (69) que se observa en
las microrradiografias como reas radiopacas que cubren una subsuperficie radiolcida o desmineralizada del cemento (69), (21).
La gran porosidad y su alto contenido orgnico, conjuntamente con los remanentes de
las fibras de Sharpey y su estructura lacunar
hacen que el tejido ofrezca escasa resistencia
al avance de la lesin (73), (74), (75), lo que
produce una rpida invasin microbiana del
mismo. En respuesta a esta agresin la pulpa
forma dentina esclertica i n t r a t u b u l a r , fen m e n o que se ve c o m p r o m e t i d o en los
pacientes de la tercera edad por la disminucin de la capacidad de defensa del
complejo d e n t i n o p u l p a r , p u d i e n d o establecerse invasin microbiana de la dentina que puede llevar a la necrosis p u l p a r
(69).
Este tipo de caries, crea a la Operatoria
Dental una verdadera problemtica en lo
que respecta a la solucin y restauracin definitiva de las piezas afectadas.

30

DIAGNOSTICO DE CARIES
1.

C a r i e s de fosas, p u n t o s , s u r c o s y
fisuras

Existen diversos criterios para el diagnstico de la caries dental, los cuales no pueden
ser aplicados en forma sistemtica sin antes
comprender el complejo mecanismo de la
iniciacin, el avance y los cambios estructurales que la enfermedad produce en los tejidos dentarios.
Estos criterios se basan en el sondeo de la
fosa, surco, punto y fisura, empleando para
ello el extremo de un explorador afilado y
tener recin de esta manera evidencia de la
presencia de la enfermedad.
La Conferencia sobre la Prueba Clnica
de Agentes Cariostticos determina que:
1) la zona es cariosa cuando el explorador
se agarra o resiste a ser removido cuando ha sido insertado en el p u n t o o fisura y esto se acompaa por uno o ms de
los siguientes signos de caries: a) reblandecimiento de la base de la zona; b) opacidad
adyacente al punto o la fisura, con evidencia
de socavado o desmineralizacin; c) esmalte
ablandado junto al punto o la fisura que
puede ser removido con el explorador. 2) La
zona es cariosa si hay prdida de translucidez normal del esmalte junto al punto en
contraste con la estructura dentaria que lo
rodea. Este estado se considera como evidencia confiable de socavado. En alguno de
estos casos el explorador puede n o agarrarse
o penetrar en el punto (33), (66), (76).
Radike, A. (76) afirma que: 1) La zona es
cariosa si la superficie est atacada o si hay
un punto blanco como evidencia de la desmineralizacin subsuperficial, y si se determina un reblandecimiento en la zona por: a)
penetracin con el explorador, b) raspado
de esmalte con el explorador. 2) La zona es
sana cuando hay evidencia aparente de desmineralizacin (ataque o puntos blancos),
pero no de reblandecimiento.
Barrancos Mooney, J. (77) afirma que: al
efectuar el examen clnico el explorador
debe contar con una punta muy afilada (50
micrometros aproximadamente). Se debe insistir en la unin de varios surcos en hoyos
o fisuras, hasta tener la seguridad de que la

punta del explorador ha penetrado el esmalte y llegado a una zona de tejido desmineralizado, concepto este que responde a los
criterios de Parula, N. (26), y Gabel, A.
B. (78).
As mismo en Salud Pblica los Criterios
para la calibracin de examinadores que fija
Chvez, M. (79) para la deteccin de caries
del ndice CPOD considera como cariado (C)
cuando: a) presenta una lesin clnicamente
obvia; b) el cambio de coloracin del esmalte indica existencia de caries subyacente; c)
la extremidad de la sonda exploradora penetra dentro del tejido dental suavemente cediendo este a la presin; d) la sonda prende
en la fisura y soporta su propio peso, ofreciendo resistencia al ser retirada.
Los errores de diagnsticos de caries oclusales mediante la exploracin con sondas se
debe a que esa metodologa se bas en dos
concepciones filosficas inexactas sobre la
enfermedad: a) que la caries en su etapa inicial afecta la superficie del esmalte ulcus
dentis y b) que el explorador puede penetrar en las fosas y fisuras permitiendo el
diagnstico de caries adamantina. Sin embargo, hoy es una realidad que la caries adamantina de fosas, surcos, puntos y fisuras,
no puede ser diagnosticada por el explorador porque: a) la caries adamantina en su
etapa inicial es subsuperficial y b) el dimetro de los exploradores aun los ms delgados no llegan a penetrar dentro de las fisuras. Figuras 1-29, 1-30, 1-31 y 1-32.
El fracaso clnico de esta metodologa
motiv la bsqueda de otros medios que
permitieran descubrir la totalidad o la
mayor parte de las lesiones cariosas en su
perodo inicial (82), (83), (84), (85).
El examen radiogrfico no aporta elementos valederos para diagnosticar la presencia
de caries en fosas y fisuras, fundamentalmente adamantina, tanto en la denticin
permanente como en la primaria (80), (81),
(84). Cuando una lesin cariosa se detecta
como un pequeo cono radiolcido del esmalte exterior en una radiografa de aleta de
mordida, histolgicamente hay lesin de la
dentina subyacente. En esta etapa la superficie del esmalte est totalmente intacta (44),
(83).

Este hecho fue observando tambin por

Flaitz, C , y Silverstone, L. (85), quienes
realizaron un cuidadoso estudio comparativo de diferentes mtodos de diagnstico
para la deteccin de caries oclusal. Fundamentalmente evaluaron in vitro, la correlacin existente entre el diagnstico visualtctil, los hallazgos radiolgicos y los cambios electrnicos que ocurren en los elementos dentarios en relacin a la apariencia histolgica de caries de fosas y fisuras, en la superficie oclusal de los mismos.

Figura 1-29.
Yuxtaposicin
de un explorador
nuevo
con una lesin amelodenlinaria
oclusal. Se ilustra en
forma fehaciente que la zona superficial est intacta e
impenetrable
a la sonda exploradora cuando la caries
ya ha llegado a dentina.

Los resultados obtenidos de esta investigacin permitieron evaluar que: a) las evidencias radiogrficas de caries de fosas y fisuras
oclusales no se manifiestan cuando la enfer-

31

medad es incipiente-adamantina, sino cuando la misma involucra histolgicamente el

tejido dentinario. Esto implicara que las radiografas slo poseen un valor limitado
como mtodo de diagnstico de caries de las
superficies oclusales y por esta razn no de-

dores establecieron que los instrumentos

electrnicos empleados para el diagnstico
son de gran valor para distinguir lesiones
confinadas slo al esmalte, de aquellas que
involucran tanto este tejido como a la dentina. No obstante, habra que ser cautos para
transferir estos resultados a la realidad clnica. Sawada, K. et al (86), (87) consideran
que resulta difcil obtener informacin precisa de la presencia de caries oclusales incipientes por medio de exploradores o radio-

i
Figura 1-31. Micrograjia
lomada
con
microscopio
electrnico de barrido donde se muestra el
extremo
agudo de un explorador
no usado. La
micromarca
superpuesta
en su extremo indica 100
micrometros.

....

.1

grafas. As mismo resaltan el peligro de incurrir

en tratamientos errneos de dientes intactos.
Por ello, con la finalidad de arribar a un diagnstico de mayor precisin, desarrollaron una
nueva aparatologa el Caries Meter-L Onuki
-i

Figura 1-30. Fisura oclusal con gran extensin

cariosa lateral amelodentinaria
y dentinaria
que puede
ser detectada con una sonda exploradora.
Ntese que
la extensin de la enfermedad ha socavado las vertientes cuspideas
internas.

heran indicarse para la deteccin de las

mismas; b) la conductibilidad elctrica del
diente podra proveer una medicin indirecta de la profundidad de la lesin y de los
cambios histolgicos, y c) la deteccin de
caries por medios electrnicos sera de gran
ayuda en el diagnstico de la lesin, especialmente cuando se debe optar entre una
restauracin o la aplicacin de un sellador
de puntos y fisuras sobre una superficie
oclusal. C o m o conclusin, estos investiga-

32

Figura 1-32. Sonda exploradora

usada vista con microscopa electrnica de barrido que mide en su extremo 300
micrometros.

Dental Co. Ltd. para medir la impedancia

elctrica del diente basados en trabajos anteriores (88), (89) que demostraron que el elemento dentario posee menor resistencia
elctrica que la correspondiente a uno sano.
Este instrumento emplea ondas de 400 Hz y
utiliza dos electrodos colocados uno sobre la
fosa, fisura o lesin de caries y el otro sobre
el carrillo del paciente, respectivamente.
Consta adems de un sistema indicador de
las distintas situaciones clnicas a travs de
luces de cuatro colores: a) verde, indica que
no se requiere tratamiento alguno; b) amarillo, sugiere la observacin y el control de la
caries o la aplicacin de un sellador; c) anaranjado, requiere de la restauracin del elemento tan pronto fuera posible, debido a
que la caries se extiende a la dentina, y d) la
luz roja indica que la pulpa dental debe ser
removida, pues la lesin ha arribado al tejido pulpar.
A pesar de que con el Caries Meter-L se
han obtenido premisas clnicas que confirman la posibilidad de determinar el alcance
o grado de invasin de la enfermedad por
medio de los colores indicadores, se requiere
an ms tiempo de prueba para evaluar los
resultados ya que pueden presentarse situaciones lmite entre una luz verde y una
amarilla, que determinan criterios clnicos
diferentes o que podrn conducir a tratamientos errneos.
La deteccin de la enfermedad a travs de
ultrasonido o de Lser de anhdrido carbnico (90) no han dado resultados certeros en
el diagnstico de caries adamantinas de fosas y fisuras, como tampoco fueron eficaces
en la mayora de los casos las sondas exploradoras de dimetro inferior a las convencionales o confeccionadas con instrumental
endodntico (91).
La aplicacin de colorantes para la deteccin de placa bacteriana en las zonas de no
limpieza mediante el empleo de la coloracin de doble tono (92), la fluorescena o la
aplicacin clnica del Reactivo de Schiff (51)
permiti determinar la presencia de placa
bacteriana activa en zonas especficas que el
paciente n o puede barrer y la deteccin de
caries en un 99,8 por 100 de los 864 dientes
permanentes jvenes investigados (83), (84).

Debido al alto porcentaje de caries encontradas en los dientes inspeccionados (extrados por razones ortodncicas), a los que se
les efectuaron cortes y/o desgastes seriados,
rplicas para microscopa ptica y metalizacin para microscopa electrnica de barrido, se puede admitir o teorizar que inicialmente todas las fisuras expuestas al medio
bucal presentan la enfermedad, es decir, se
estara en presencia de una primo infeccin, que puede llevar a la destruccin del
husped o bien a detener su marcha cuando
los mecanismos de remineralizacin-homeostasis actan correctamente.
Hyatt, T. en 1922, informa que de 2.500
fisuras investigadas, slo una no presenta
caries; Boedecker, C. afirma que el 90 por
100 de las fisuras estn cariadas y que el 98
por 100 de los primeros molares tienen caries en la profundidad de las fisuras (93).
La deteccin de pseudo-placa bacteriana
activa utilizando coloracin de doble tono o
fluorescena o Reactivo de Schiff indica que
existe un alto grado de posibilidad de presencia de enfermedad en las fosas, puntos,
surcos y fisuras. Extrapolando estos conceptos al crculo de la edad y a la curva de homeostasis se considera que en los dientes
permanentes jvenes, el clnico debe introducirse en los defectos para saber a qu profundidad del tejido se encuentra la enfermedad actuando con medidas preventivas
como son los selladores de puntos y fisuras
con o sin apertura de las fisuras o sometiendo al diente a exmenes regulares y observando el resultado de las medidas preventivas instrumentadas. Sin embargo, en los pacientes de la segunda y la tercera edad, esas
fosas, puntos y fisuras no deben ser tocadas,
puesto que si se ha pasado el lmite de 25
+/- 3 aos los mecanismos de remineralizacin y homeostasis han puesto freno al
avance de la enfermedad en cuso caso se
debe tomar una actitud espectante y de controles peridicos. Figuras 1-33, 1-34, 1-35 y
1-36.
Cuando al examen clnico, la caries es detectada por la sonda exploradora, se est en
presencia de la ruptura del espacio morsal,
provocado por el descombro o destruccin
de los prismas adamantinos por prdida de

33

su base dentinaria, y ante estos casos el

diagnstico es obvio, la posibilidad de instrumentar medidas preventivas son nulas,
debiendo entonces adoptarse procedimientos restaurativos, teniendo en cuenta que al

2.

Caries de superficie proximales y

libres
La metodologa del diagnstico de este
tipo de caries adamantinas ofrece caractersticas distintas a las empleadas para la deteccin de la enfermedad en las fosas, puntos,
surcos y fisuras de los elementos dentarios.

pacin con una sonda exploradora de la superficie ebrnea y lisa del esmalte sano. La
desmineralizacin ocurre a un nivel subsuperficial (44). Esta rea de color blanco cretceo o tiza, es visualmente distinta del esmalte contiguo normal, y se encuentra localizada en una superficie especfica de no
limpieza entre la relacin de contacto y el
borde libre de la papila interdentaria, zona
donde el husped aporta defectos macro y
microscpicos, imposibles de barrer con los
medios de fisioterapia habituales. La lesin

Figura 1 -37. Mancha blanca en la cara mesial de un

tercer molar superior ex situ localizada
entre la
relacin de contacto y el cuello anatmico,
coincidente
con periquematas.
X2.

Figura 1-34. Miscroscopia

electrnica de barrido del
caso anterior que permite justipreciar
en: A) lesin
subsuperficial
que coincide en B) con un
microdefecto
y en C) placa bacteriana remineralizada
(51).

En efecto, la primera alteracin clnica

macroscpica de caries en las caras proximales consiste en la aparicin de un cambio
de coloracin del tejido adamantino en forma de mancha blanca (33), (44), (45). La
superficie del esmalte est intacta y correctamente mineralizada sin que puedan detectarse en ella ninguna diferencia ante la palFigura 1-33. Surco profundo en ojal de la cara oclusal de un segundo molar inferior extrado por
razones
periodontales
de una mujer de cuarenta y seis aos de
edad, donde se detecta la presencia
de una
lesin
subsuperficial
detenida en contacto con placa
bacteriana adherida y calcificada, a pesar de ser una zona
de no limpieza. Este caso se contrapone al de la Figura 1-14 donde existiendo una zona de limpieza se observa una lesin en actividad (51).

llegar la enfermedad a dentina, existe de 60

a 70 por 100 de alto riesgo de compromiso
pulpar, lo cual ocurre en un 98 por 100 de
las caries por ulcus dentis en dientes permanentes jvenes.

34

Figura 1-35. Pseudoplaca

bacteriana calcificada
del
caso de la figura anterior,
observada
con
M.E.B.
X1250 (51).

El avance de la lesin ocasiona la destruccin de la unin amelodentinaria y la dispersin del proceso carioso en dentina, con
el socavamiento de las varillas adamantinas
y la consecuente formacin de una cavidad
superficial (ulcus dentis o cavitacin).

Figura I -36. La zona B de la Figura 34 observada a

5.000 aumentos revela que la solucin de
continuidad
ha sido penetrada
por microorganismos
sealados
por las
flechas(51).

adquiere una forma alargada transversalmente y a veces arrionada, siguiendo las

caractersticas anatomotopogrficas de las
periquematas o de las lneas de imbricacin. La mancha blanca cambia hacia una
coloracin blanca amarillenta, amarillo parduzca y pardo negruzca a medida que la lesin progresa, y se profundiza en el tejido.
Este viraje cromtico depende de la cantidad y calidad del material exgeno, tales
como sales metlicas, bacterias cromgenas
o pigmentos alquitrnicos presentes en las
bocas de los fumadores. Adems de estos
factores, es importante tener en cuenta en el
diagnstico de esta lesin, que en pacientes
de la segunda y tercera edad, las manchas
pardas (principalmente las expuestas por
falta del diente vecino) se deben considerar
como caries detenidas por los mecanismos de remineralizacin homeostasis
(Figuras 1-37, 1-38 y 1-39).

Hasta hace muy poco tiempo se consideraba a la radiografa de aleta de mordida de

capital importancia en el diagnstico de la
caries de caras proximales. Sin embargo,
cuando una lesin es detectada por el examen radiogrfico, con las caractersticas de
un pequeo cono adamantino radiolcido,
el proceso carioso ya est localizado en dentina (44).

Figura 1-38.
mer premolar
profundizacin

Mancha blanca-amarillenta
en un prisuperior que indicara la progresin
y
de la enfermedad en el tejido.

35

El diagnstico temprano de caries adamantinas proximales se basa fundamentalmente en la visualizacin de los cambios
cromticos para lo cual es necesario introducirse visualmente en el espacio interproximal desplazando la papila interdentaria
hacia gingival con una esptula delicada, separando ligeramente los elementos dentarios, mediante separadores o cuas interdentarias y utilizando transiluminacin. La
ms primitiva evidencia macroscpica (44)
de caries se percibe mejor cuando el diente
est limpio y seco. Algunos autores (33).
(44) sostienen que la mancha blanca desaparece cuando el diente est humedecido, aunque esto se debera en realidad a que por la
presencia de humedad, no es tan evidente.

Figura 1-39. Mancha parda que coincide con dos

cracks visibles al ojo humano en un segundo
premolar
superior detenida al transformarse,
por la perdida
del
elemento vecino en zona de limpieza. La lesin y los
cracks se encontraran
remineralizados.

El diagnstico clnico basado en la prdida de lisura superficial detectado por el pasaje del hilo de seda dental, o por el uso de
una sonda exploradora, son evidencias ciertas de la presencia de un ulcus dentis en la
superficie examinada, lo que implica que la
enfermedad est en dentina, con profunda
penetracin microbiana y alto riesgo de
compromiso pulpar.
Los programas preventivos para este tipo
de caries de caras proximales, instrumentados a travs de la aplicacin de fluoruros,
slo logran su objetivo cuando el diagnstico permite evidenciar la mancha blanca o
mancha blanca amarillenta. La mancha parda-

36

oscura presupone en los dientes permanentes

jvenes que la lesin ha llegado a la unin
amelodentinaria, por lo que el corte del
substrato externo ya no es efectivo, debiendo orientarse el tratamiento hacia tallados
cavitarios y posterior restauracin. En cambio, las lesiones de mancha parda u oscura
de la segunda o tercera edad, no deben ser
restauradas a menos de que la esttica sea
primordial. Cuando el diagnstico clnico
revela la presencia de un ulcus dentis se
hace imperativo efectuar el tallado de una
preparacin cavitaria y la ulterior restauracin con materiales adecuados.
Las lesiones de caries en las caras libres se
localizan en el tercio gingival de las caras
vestibular y lingual de todos los elementos
dentarios. Son originadas en reas de no
limpieza a pesar de la facilidad del acceso a
la zona por los medios de fisioterapia habituales donde el husped aporta defectos
macro y micromtricos importantes como
son las periquematas, las lneas de imbricacin, los hoyos profundos y superficiales,
pliegues adamantinos, broches y cracks, defectos donde la placa bacteriana sacarosa
dependiente queda retenida y es imposible
eliminar por medios mecnicos.
La lesin primaria se caracteriza por la
aparicin de manchas blancas orientadas
horizontalmente y paralelas al festn gingival al seguir el posicionamiento anatmico
y topogrfico de las lneas de imbricacin
(Figura 1-40 y 1-41). En los dientes perma-

nentes jvenes se extienden hacia las caras

proximales para constituir las caries cervicales o rampantes de muy difcil solucin.
La progresin de la enfermedad da lugar a la
formacin de bandas de color amarillo parduzco, pero cuando el avance es agudo, este
cambio de coloracin no se hace evidente
por la temprana exposicin del tejido dentinario, debido a que el esmalte presenta en
esta zona su mnimo espesor, y el descombro de las varillas se efecta tempranamente. La extensin en superficie se produce
ms rpidamente que el avance en profundidad de la lesin.

ca de las lesiones por hipocalcificacin adamantina de las superficies libres y proximales, donde las medidas preventivas y las expectativas esttico-cosmticas son distintas.
La mancha blanca se localiza en el tercio
gingival de las caras libres y entre la relacin de contacto y el borde libre de la papila
interdentaria de las caras proximales en
concordancia con placa bacteriana, de aspecto opaco, de forma y lmites netos, mientras que las manchas por hipocalcificacin
se ubican en cualquier lugar del elemento
dentario, sin relacin con placa bacteriana,
de aspecto brillante, de forma y lmites difusos, generalmente asociada con prdida de
esmalte en superficie (erosin).
El tratamiento de esta patologa implica
la utilizacin de sustancias y soluciones remineralizantes, para lograr la mineralizacin de la superficie en aquellas lesiones de
mancha blanca o leucoma pre-ulceroso y
mancha blanca-amarillenta, manteniendo
una supervisin clnica constante del paciente (94), (95), (96), (97), (98), (99), (100).
La evidencia del progreso de la lesin, o la
no cooperacin con hbitos de higiene implica la necesidad inmediata de la insercin
de una restauracin.

Figura 1-41. Mancha blanca simtrica en el canino

inferior izquierdo, correspondiente
al mismo caso de
la figura anterior.

3.

El diagnstico de esta caries del tercio

gingival se efecta por visin directa ayudada por la incidencia de luz en distinta angulacin, acompaada por sintomatologa al
ciclaje trmico.
Se pondr nfasis en distinguir las lesiones de caries en su estadio de mancha blan-

En este tipo de lesiones, el diagnstico es

obvio ya que existe cavitacin con presencia de tejido reblandecido en la superficie
radicular expuesta, de pacientes de la segunda o tercera edad o de aquellos afectados
por enfermedad peridontal, creando una
verdadera problemtica al profesional para
la solucin clnica de estas afecciones.

Caries de la unin amelocementaria

Figura 1-40. Mancha

blanca de forma
semilunar
amplia localizada en el tercio gingival del canino inferior derecho. Mujer de diecisis aos. Ntese la extensin hacia los ngulos axiales
correspondientes.

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2.

Estructura adamantina, su relacin con la

operatoria dental
J O R G E URIBE ECHEVARRA
ELBA GLADIS P R I O T T O
N O R M A N U E Z DE URIBE
ECHEVARRA

El esmalte dentario, tejido avascular,

aneuronal y acelular, de alta mineralizacin
y de extrema dureza, presenta como caracterstica fundamental su nica y particular
forma de reaccionar ante cualquier noxa fsica, qumica o biolgica, que es una prdida de sustancia, cuya magnitud est en relacin directa con la intensidad del agente
causal.
Estas propiedades determinan que el esmalte no posea poder regenerativo, pudiendo darse en l fenmenos de remineralizacin pero nunca de reconstitucin como sucede con otros tejidos del organismo.
El endurecimiento extremo del esmalte lo
hacen frgil y propenso a micro y macrofracturas cuando no cuenta con'apoyo dentinario o elstico adecuado.
La dureza y la estructura del esmalte son
condicionamientos que ofrece el tejido y
que deben respetarse mediante preparaciones cavitaras adecuadas (1).
No existe, probablemente, otro tejido humano que haya sido investigado y descrito
en forma tan extensa como el esmalte de los
dientes y an as existen muchos cuestionamientos no respondidos sobre l (2).
El perfeccionamiento de las tcnicas microscpicas ha permitido a los investigadores descubrir nuevos aspectos de la estructura adamantina. En efecto, han surgido nuevos conceptos de la microanatoma del esmalte dental basados en la microscopa elec-

trnica de transmisin y de barrido (MEB).

As la unidad estructural adamantina fue descrita durante mucho tiempo como la clsica
forma prismtica hexagonal o pentagonal presente en algunos mamferos, pero n o en el
hombre. Hoy se acepta que en ste adopta
un aspecto que recuerda a un ojo de cerradura, a una herradura, o a escamas de~pescado, con una cabeza ensanchada en forma
de cpula esfrica, un cuello estrecho y una
cola con terminacin irregular, cuando el
corte es examinado transversalmente (Figuras 2-1, 2-2).
En sentido longitudinal una varilla no si- '
gue una lnea rectilnea a travs del esmalte,
sino que adopta una forma semi-espiralar
sufriendo en algunos puntos entrecruzamientos y decuzaciones lo que hace posible
que en algunos cortes las varillas se observen seccionadas ms longitudinalmente (parazonas), o ms transversalmente (diazonas). Es as que grupos de 10 a 12 varillas siguen un mismo patrn direccional y grupos
adyacentes patrones diferentes, fundamentalmente a nivel del tercio medio y dentinario del esmalte (3), (4), (5), (6), (7), (8), (9),
(10), (11).
Es esencial el conocimiento de las variaciones direccionales de las varillas adamantinas tanto en los cortes transversales como
en los longitudinales para su aplicacin
en la preparacin de cavidades ya que su
orientacin puede variar no slo en cada

43
{

siempre se dirigen hacia cervical como indica la descriptiva clsica, sino que pueden
adoptar una direccin aproximadamente
horizontal hacia oclusal.

1, Las varillas forman ngulos agudos hacia la profundidad de los surcos y fosas
de las caras oclusales de molares y premolares en su terminacin con la superficie externa de las vertientes cusp-

mm
2 PUS'FISURA OCLUSAL V-P X328
Figura 2 - 1 . Foto-micrografia
por rplica de un corte
transversal
a nivel del tercio medio coronario de un
primer premolar superior donde se observan las distintas formas ojo de cerradura, herradura,
escama
de pescado que adoptan las varillas
adamantinas.

zona o sector de la corona que se analice,

sino tambin en los distintos grupos de piezas dentarias.
Desde Black, G. V. (12) hasta la actualidad se consideraba que las varillas adamantinas seguan una direccin perpendicular a
la superficie externa del diente. Esto es posible observarlo en todos los dibujos esquemticos de cortes transversales y longitudinales de los tallados cavitarios. Sin embargo, Ten Cate, A., Osborns, J., y Boyde,
A. (11), (13), (14) han observado que en la
zona gingival de los dientes permanentes no

Figura 2-2. Micrograjia

con microscopio
electrnico
de barrido de un corte transversal. Ntese la interrelacin que existe entre la cabeza, el cuello y la cola de
las varillas
contiguas.

44

Figura 2-5. Micrograjia

con MEB de un corte vestbulo-palatino
de un segundo premolar superior.
Obsrvese que la direccin en ngulo agudo de las varillas adamantinas
se conserva an en la
profundidad
de la fisura, x 320.
Figura 2-3. Foto-micrografla
por rplica donde se observa la direccin y terminacin
superficial de las varillas adamantinas
formando ngulos agudos hacia la
profundidad
del surco correspondiente.
Corte
longitudinal vestbulo-palatino
de un segundo premolar
superior, x 1.400.

Ante las discrepancias suscitadas sobre el

tema, Uribe Echevarra, J. et al. (15) en
1983 estudiaron la direccin de las varillas
adamantinas y su incidencia en la preparacin de cavidades.
Para ello se utilizaron 184 premolares y
molares humanos extrados por razones ortodncicas y periodontales en los que se
efectuaron cortes longitudinales en sentido
mesio-distal y vestbulo-lingual o palatino y
longitudinales oblicuos coincidentes con las
vertientes internas de las cspides correspondientes. Los cortes fueron pulidos y replicados para su observacin por microscopa ptica y metalizados para su estudio en
el Microscopio Electrnico de Barrido
(MEB). De las microfotografas logradas se
obtuvieron perfilogramas de contorno por
proyeccin ptica, midindose los ngulos
de terminacin de las varillas en la superficie externa adamantina mediante un Gonimetro ptico. De los resultados obtenidos
se pudo determinar que:

Figura 2-4.
Vertiente cuspdea interna vestibular con
la terminacin superficial de las varillas
adamantinas
formando
ngulos agudos hacia la profundidad
de la
fosa. Se distinguen
as cabezas de los prismas
como
zonas de birrefringencia
positiva y las colas o cuellos
como lineas de birrefringencia
negativa, x 2.400.

deas con un promedio de 60,33 grados

sexagesimales (Figuras 2-3, 2-4, 2-5,
2-6, 2-7, 2-8 y 2-9; Cuadro 2-1).
La terminacin superficial de las varillas adamantinas a nivel de las caras
oclusales de molares y premolares depende de la inclinacin de las vertientes cuspdeas internas. Los tubrculos

con vertientes cuspdeas ms planas

generan ngulos de terminacin superficial menos agudos molares. Los
tubrculos con vertientes cuspdeas internas ms inclinadas generan ngulos
de terminacin ms agudos premolares (Figuras 2-3 y 2-9).
Las varillas adamantinas forman ngulos obtusos hacia oclusal cuando terminan en la superficie del esmalte correspondiente el tercio gingival de la
cara mesial, distal, vestibular y lingual
con un promedio de 96,25 grados sexa-

5PMQ FI51IP nrilIRAI V-P 5640

Cuadro 2-1: Valores estadsticos
de la
terminacin
superficial de las varillas adamantinas
a nivel de las
vertientes cuspideas
internas.

Figura 2-6. Micrograjia

de la veniente cuspdea
interna palatina de un segundo premolar superior.
Ntese la direccin oblicua hacia la superficie
externa,
formando ngulos agudos hacia la profundidad
de la
fisura, que adoptan las varillas adamantinas,
x 640.

I
I

45

)
)

Las varillas adamantinas forman ngulos rectos o perpendiculares a la superficie externa del esmalte nicamente
en el vrtice cuspdeo que forman los
respectivos tubrculos (Figuras 2-14,
2-15,2-16 y 2-17).

Figura 2.7. Micrografia a mayor aumento de la figura anterior. Se observa la terminacin

superficial
en
ngulo agudo de las cabezas y colas de las
varillas
adamantinas,
x 2.500.

gesimales y un modo estadstico de

106,5 grados sexagesimales (Figuras
2-10, 2-11,2-12 y 2-13; Cuadro 2-2).

TALLADOS CAVITAMOS EN
RELACIN C O N LA ESTRUCTURA
A D A M A N T I N A Y LA
INCLINACIN DE LAS
VERTIENTES CUSPIDEAS

La proteccin de los bastones o varillas

adamantinas, la adaptacin a las paredes cavitarias y el cierre hermtico de la restauracin en los tejidos dentarios, constituyen las
premisas fundamentales de los tallados cavitarios modernos (16).

Figura 2-8.
Vertiente cuspidea interna de un primer premolar superior. Se evidencia la terminacin
en ngulo
agudo hacia la profundidad
de los surcos oclusales de las varillas adamantinas
y la presencia de una zona
aprismtica
superficial, x 2.500.

46

Figura 2-9. Perfilograma

de contorno por
proyeccin
ptica. Se distingue la terminacin
superficial de las
varillas adamantinas
en ngulo agudo hacia la profundidad de la fosa. Los espacios oscuros ms anchos
corresponden
a las cabezas o cuerpos, y las lineas claras, a las colas o cuellos de los bastones.

Las preparaciones cavitarias actuales tienden a que la terminacin de los materiales

formen ngulos de 90 grados con el cavoperifrico, lo cual no siempre es posible,
pero es ms importante y necesario que las
paredes cavitarias presenten direcciones
coincidentes o concordantes con la estructura adamantina, para evitar el desplazamiento o fractura de los prismas y la consiguiente
filtracin marginal, situaciones negativas
que llevaran al fracaso clnico (16).
En la evolucin generacional de los tallados cavitarios se observa que existen tres tipos fundamentales de cavidades de acuerdo
con la inclinacin de las paredes vestibular
y lingual en sentido gingivo-oclusal:
a) Cavidades de paredes paralelas entre
s; b) Cavidades con paredes divergentes y c)
Cavidades con paredes convergentes (15),
(16).
Todos los conceptos de tallados cavitarios
fueron orientados merced a la direccin de
los prismas adamantinos perpendicular a la
superficie externa del diente. As, Black, G.
V. (12) describe, en 1917, cavidades destinadas a orificaciones y amalgamas con paredes
paralelas entre s y perpendiculares al piso
pulpar con ngulos diedros y triedros bien
marcados.

Figura 2-10. Folu-micrograjia

rplica con folio de acetil-butirico de un corte mesio-distal
medio de un primer molar superior. Se visualiza la direccin de los
prismas
formando
ngulos
obtusos
hacia
oclusal.
\960.

Cronolgicamente la cavidad de paredes paralelas fue aceptada sin discusin hasta que Ward, M., en 1949, describe segn
Parula, N. et al. (17) una cavidad de paredes
divergentes hacia oclusal, propuesta por razones histolgicas y tcnicas, conceptos estos que se continuaran en la Escuela de Michigan con Schultz, L. C. et al. (18) y Chaberneau, G. T. et al. (2) cuyos defensores
afirman que el bisel logrado con la inclinacin de las paredes cavitarias protegen los
prismas del esmalte.
Markley, M. R. (19) preconiza objetivos
completamente distintos al procurar el tallado del ngulo cavo lo ms cercano posible a

47

i
)
)

Cuadro 2-II.
Valores estadsticos
del porcentaje
angular de las varillas adamantinas
indicados por las
barras verticales, del promedio
angular por la linea
horizontal gruesa y del modo estadstico por la lnea
horizontal
fina.

Figura 2 - 1 1 . Corle longitudinal

de la cara mesial de
un primer molar inferior. Obsrvense
las cabezas
de
los bastones como zonas de birrefringencia
positivas y
las colas o cuellos como lneas de birrefringencia
negativa formando
ngulos
obtusos
hacia
oclusal
x 2.400.

90 sexagesimales; con el fin de proteger las

estructuras histolgicas y el material de obturacin. Mondclli, J. et al. (20) propone
tambin cavidades con paredes paralelas o
convergentes hacia oclusal para lograr un
ngulo cavo-perifrico de 70 90 segn el
caso clnico.
Esta divergencia de conceptos determina
que sea el operador quien deba discernir los
tallados cavitarios en forma emprica e intuitiva, cuando en realidad debe tener presente la micro y macro anatoma dentaria
conjuntamente con las caractersticas fsicas-mecnicas del material de obturacin a

Figura 2-12. ngulos obtusos hacia oclusal

formado
por la terminacin
de las varillas adamantinas
a nivel
del tercio gingival de la cara vestibular de un segundo
molar inferior. Ntese la presencia de capa
aprismtica y el paralelismo
existente
entre los
prismas.
x 2.400.

I
Figura 2-13. Micrograjia
con MEB en donde
tingue a direccin oblicua hacia la superficie
formando
ngulos obtusos hacia oclusal que
las varillas adamantinas
en un primer molar

se disexterna,
adoptan
superior.

emplear y las relaciones intermaxilares (16).

En efecto, hoy se sabe que el mantenimiento de la oclusin dentaria, como prevencin y control de difusiones es el principio de todo tratamiento de reconstruccin
oclusal en Operatoria Dental.
La incorporacin de estos requisitos a los
procediiViicntos de tallados cavitarios, exigen del profesional un conocimiento preciso
de las estructuras seas, parodontales y neuromusculares como as tambin de la disposicin estructural-arquitectnica del esmalte
y de la dentina, que van a regir, conjuntamente con la profundidad y avance de la caries dental u otro proceso patolgico, la preparacin de cavidades.
Con este fin, se hizo imperativo el estudio
de la angulacin de las vertientes cuspdeas
internas de los elementos dentarios y la posterior interrelacin de estos valores con la
direccin de las varillas adamantinas (15)
para propender al tallado de cavidades que
concuerden con la oclusin y la estructura
del esmalte (16).
La investigacin se realiz en un grupo
poblacional de 480 dientes de individuos de
ambos sexos que presentaban su cara oclusal sana sin obturaciones con edad 27 +/tres aos. Los registros oclusales se efectuaron con impresiones individuales y totales

Figura 2 - 1 4 .
Vrtice cuspdeo del tubrculo
vestibular de un primer premolar
superior.
Microfotografia
por rplica de un corle longitudinal
vestbulo-palatino
en donde se observa una importante
prdida de sustancia adamantina
a nivel de la cspide producido
por
la terminacin
perpendicular
de baja
resistencia
de las varillas
adamantinas.

Figura 2-15. Cspide fundamental

de un
segundo
premolar superior con perpendicularidad
de las varillas adamantinas
en su terminacin
superficial.

48

dos a anlisis estadstico de Variancia, mediante computacin, calculndose el Lmite

de Tolerancia y la Media Aritmtica de la
poblacin investigada con un intervalo de
Confianza para la Media del 95 por 100,
obtenindose as las siguientes conclusiones:

A)

Angulacin de
las vertientes
cuspdeas internas:

Figura 2-18. Estereomicrografia

de un corte longitudinal vestbulo-palatino
en un primer premolar
superior. Es de notar la marcada inclinacin de las vertientes cuspdeas
internas.

Figura 2-16.
Vrtice de la cspide palatina de un segundo premolar superior observada al MEB con la caracterstica terminacin
en ngulo recto de los bastones, notndose tambin la presencia de cracks en la superficie
y de esmalte nudoso en la
profundidad.

de las caras oclusales de molares y premolares con excepcin de los terceros molares.
Se midi la inclinacin de cada vertiente
cuspal respecto del plano mesial-distal medio y el ngulo de apertura oclusal con un
Gonimetro ptico. Con fines corroborativos se efectuaron las mismas mediciones en
dientes que fueron extrados por razones ortodncicas y parodontales (Figuras 2-18 y
2-19). Los valores obtenidos fueron someti-

1. El grupo integrado por el primer premolar superior, segundo premolar superior y primer premolar inferior presentan angulaciones cuspdeas internas
que determinan una apertura oclusal
con caractersticas de ngulo agudo y
con valores de +/- 81,9, 89,6" y 83,6
sexagesimales, no existiendo entre estas cifras diferencias estadsticamente
significativas (Figuras 2-20, 2-21 y
2-22).

Figura 2-20. Valores estadsticos de la angulacin

de
las vertientes cuspdeas internas y de los
requerimientos cavitarios en el primer premolar
superior.

Figura 2-17. Micrografia a mayor aumento

los prismas y de un crack de desprendimiento

50

de la figura anterior con el detalle de la terminacin

horizontal, x 1.250.

superficial

de

Figura 2-19. Inclinacin

de las vertientes
cuspdeas
internas en un segundo molar inferior.
Microfotografia estreo de un corte vestbulo-palatino
medio.
Obsrvese la amplitud del ngulo obtuso que
conforman.

2. El grupo integrado por el primer molar

superior y el segundo molar inferior
presentan vertientes cuspdeas internas

. . . . .

U . . .

ferencias estadsticamente
vas (Figuras 2-25 y 2-26).

'11

. . J J~_l,

significati-

gencia vestibular, mavor que la direccin lingual (Figura 2-30).

4. El segundo molar superior present

una inclinacin cuspdea interna de +/137,7 sexagesimal, siendo este valor el
mayor ngulo obtuso de apertura oclusal de todos los elementos dentarios investigados (Figura 2-27).

4. El segundo molar superior adopta tallados cavitarios ligeramente conver-

Figura 2 - 2 ! . Valores estadislicos de la inclinacin de

las venientes cuspdeas internas y de la proyeccin del
tallado cavilarlo en un segundo premolar
superior.

i .
que determinan una apertura oclusal
en forma de ngulo obtuso suave, con
una Media de +/- 118,5 y 116,2, respectivamente, n o arrojando los guarismos diferencias significativas (Figuras
2-23 y 2-24).

Figura 2 - 2 4 .
las vertientes
cordante con
en el segundo

Valores estadsticos de la angulacin de

cuspdeas internas y de la cavidad conla direccin de las varillas
adamantinas
molar inferior.

liilLJili.lHWil^ti.'..-' -jj

logra con la pared vestibular ligeramente convergente hacia oclusal y la

pared palatina o lingual paralela al
plano mesio-distal (Figura 2-29).

Figura 2 - 2 3 . Resultados
estadsticos
de la direccin
de las vertientes cuspdeas internas y de la propuesta
cavilara para materiales plsticos en un primer molar superior.

3. Los valores hallados determinan para

el segundo premolar inferior y el primer molar inferior tallados cavitarios

Figura 2 - 2 6 . Propuesta
cavilara
para
materiales
plsticos en el primer molar inferior de acuerdo con
los valores estadsticos
obtenidos.

gentes hacia oclusal no existiendo semejanza con ninguno de los otros tallados cavitarios propuestos para los
otros elementos dentarios (Figura
2-31).

B) I n t e r r e l a c i n e n t r e la direccin d e
las varillas a d a m a n t i n a s y l a
direccin d e las vertientes
cuspdeas i n t e r n a s .

Figura 2 - 2 2 . Angulacin de las vertientes

cuspdeas
internas y direccin de las paredes cavilaras
coincidentes con los prismas adamantinos
en el primer premolar inferior.

3. En el grupo integrado p o r el segundo

premolar inferior y primer molar inferior la inclinacin de las vertientes cuspdeas internas posibilita la formacin
de una apertura oclusal con ngulo obtuso de +/- 125,8 y 123 sexagesimales, respectivamente, n o siendo las di-

52

1. El grupo integrado por el primer premolar superior, segundo premolar superior y primer premolar inferior requiere tallados cavitarios con paredes
vestibular, palatina o lingual ligeramente convergentes hacia oclusal para
lograr la coincidencia de esas paredes
con la direccin de las varillas adamantina en cavidades para amalgama
o resinas compuestas directas; en dientes posteriores (Figuras 2-28).
2. En el primer molar superior y en el segundo molar inferior la concordancia
pared cavitaria-varillas adamantinas se

Figura 2-25. Cavidad concordante

con la direccin
de las varillas adamantinas
y valores estadislicos de la
inclinacin de las vertientes cuspdeas internas en un
segundo premolar
inferior.

con pared vestibular ligeramente convergente hacia oclusal y pared lingual

ligeramente divergente respecto del
plano mesio-distal, siendo la conver-

Figura 2-27. Valores estadsticos y requerimiento cavitario de acuerdo con la direccin de los prismas y la
inclinacin de las vertintes cuspdeas en el segundo
molar superior.

5. La inclinacin obtusa hacia oclusal de

las varillas adamantinas a nivel gingival
determina tallados cavitarios de Clase

53

cas e incrustaciones de resinas compuestas termo o fotoplimerizadas.

7. Las paredes mesiales y distales de las
cajas oclusales deben tallarse ligera-

Figura 2-28. Caridad ligeramente convergente

oclusal que adopta el grupo integrado por el
premolar superior, segundo premolar superior
mer premolar
inferior.

8. Los tallados cavitarios propuestos de

acuerdo con la estructura adamantina
y la inclinacin de las vertientes cuspdeas internas pueden aplicarse al 75
por 100 de los individuos para un Intervalo de Confianza del 95 por 100 en
las Medias establecidas.

hacia
primer
y pri-

II con paredes gingivales convergentes

hacia oclusal y sin bisel adamantino.
Cuando la cavidad se localiza en las
caras libres (Clase V) las paredes oclusales y gingivales de las mismas deben
ser convergentes hacia oclusal y paralelas entre s (Figuras 2-32 y 2-33).

gn el caso clnico y el material de obturacin ya que los prismas adamantinos en los cortes transversales se observan con su caracterstica forma de ojo
de cerradura interrelacionados entre s.
por lo que la direccin de la pared carece de importancia.

Es necesario conocer la inclinacin de

as vertientes cuspdeas internas y la direccin de las varillas adamantinas de cada uno
Figura 2 - 3 0 . Cavidad
propuesta
para el
segundo
premolar inferior y el primer molar inferior, con pared
vestibular ligeramente
convergente hacia oclusal y pared lingual ligeramente
divergente respecto del plano
mesio-distal.

mente divergentes hacia oclusal por la

direccin longitudinal que adoptan las
varillas adamantinas a ese nivel, mientras que estas paredes en cavidades
gingivales y la vestibular, lingual o palatina de las cajas proximales pueden
prepararse en distintas direcciones seFigura 2 - 3 2 . Tallado
dades de Clase II con
cia oclusal y sin bisel
dencia con la direccin

cavitario propuesto para cavipared gingival convergente

haadamantino
para lograr
coincide las varillas
adamantinas.

Figura 2 - 3 3 . Cavidad propuesta

para Clase
paredes oclusal y gingival paralelas entre si y
gentes hacia oclusal.

V con
conver-

de los elementos dentarios del sector medio

y superior antes de efectuar un tallado cavitario para amalgama, resinas compuestas o
incrustaciones.
La proyeccin de estos nuevos tallados
cavitarios no significa que en la clnica se
pretenda medir cuantitativamente la angulacin de las paredes cavitarias con respecto a
la inclinacin de las vertientes cuspdeas internas mediante un medidor de ngulo, sino
que la importancia radica en que cada elemento dentario debe ser considerado como
nico en su estructura adamantina y diseo
oclusal, tratando de aproximarnos a un tallado cavitario lo ms cercano posible a las
cavidades anteriormente descritas, evitando as el empirismo de las cavidades de paredes paralelas, convergentes o divergentes
cuando no son las indicadas a todos los
dientes del sector medio y posterior de la cavidad bucal.

Figura 2-29. Cavidad correspondiente

al primer
molar superior y al segundo molar inferior con pared vestibular ligeramente
convergente hacia oclusal y pared
palatina o lingual paralela al plano
mesio-distal.

6. La terminacin perpendicular de los

prismas adamantinos a nivel cuspdeos
obliga a la modificacin de los conceptos de proteccin mediante biseles en
cavidades para incrustaciones metli-

54

Figura 2 - 3 1 . Cavidad de paredes ligeramente

gentes hacia oclusal propuesta para el segundo
superior.

divermolar

55

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Operatoria dental y oclusin

J U A N CARLOS IBAEZ
J U A N CARLOS IBAEZ (h)
Es probablemente la Oclusin Dentaria
uno de los aspectos de la Odontologa que
ms ha resaltado en el pasado y que interesa
en el presente, puesto que juega un papel
preponderante en las disciplinas que comprenden la odontoestomatologa moderna.
El neuro-fisiologismo mandibular y las relaciones de contacto interdentarios en los tres
planos del espacio influencia no slo a la
Operatoria Dental sino a la mayora de los
procedimientos tcnicos y clnicos que nutren a la profesin.
Huffman, P. y Regenos, J. (1973) dicen
Oclusin es la clave de la funcin oral y
subsecuentemente la llave del diagnstico oral
restaurativo. (1) La Operatoria como disciplina restaurativa no queda exenta de este
pensamiento.
Se puede definir a la Oclusin Dentaria
como todos los contactos de dientes superiores e inferiores entre s y su relacin con
el resto del sistema estomatogntico.
Estos contactos se producen no slo al estar cerrada la boca con los dientes en mxim o engranamiento sino tambin cuando la
mandbula se mueve; y se dice en relacin
con el resto del sistema estomatogntico ya
que la oclusin nace en los maxilares que
estn relacionados entre s a travs de la articulacin tmporo mandibular y que encuentran su dinmica y su vida gracias a la
neuromusculatura.
Para poder describir claramente cmo es
una oclusin correcta o ideal es preferible
diferenciar cuando sta se produce con las
piezas dentarias unidas en mximo engrana-

miento de las relaciones de contacto dentario que se producen los movimientos mandibulares oclusin esttica y oclusin dinmica.

1.

OCLUSIN EN ESTTICA O
E N CIERRE M X I M O

Las arcadas dentarias se dividen en dos

zonas que furicionalmente se distinguen netamente, el sector posterior y el sector anterior.

1.1.

Sector posterior

El sector posterior est formado por los

premolares y molares. En estos elementos se
pueden distinguir los cuatro niveles de
oclusin: cspides, rebordes, fosas y surcos, elevaciones y depresiones que son los
efectores directos de la oclusin en el cierre
mximo.
Las cspides se dividen en dos grupos:
cspides estampadoras y cspides de corte
(tambin llamadas fundamentales y no fundamentales).
Las cspides estampadoras son las palatinas superiores y vestibulares inferiores, siendo las vestibulares superiores y linguales inferiores las cspides de corte.
Cada cspide tiene un lugar de asiento en
el elemento antagonista que le es propio y

57

que puede ser una fosa o un rea del reborde marginal.

Las cspides estampadoras se relacionan
con una fosa contactando contra las vertientes oclusales de dos cspides mientras que
las de corte slo contactan contra una vertiente cuspdea antagonista. En un corte
vestbulo lingual el 40 por 100 del ancho total del diente corresponde a las cspides de
corte, y el 60 por 100, a las cspides estampadoras. Esto hace que el vrtice cuspdeo
de las estampadoras quede casi en el centro
del diente producindose as fuerzas axiales.
Tambin es necesario o h s p r v i r que ln distancia de punta cspide a punta cuspdea
es de slo el 55 por 100 del ancho del diente, y la parte activa de la molienda, slo del
45 por 100. Por otro lado las cspides estampadoras son ms redondeadas mientras
que las de corte son ms afiladas respondiendo esto tambin como todas las formas
dentarias a una funcin especfica (Figuras
3-1 y 3-2).

Figura 3 - 1 .
teriores.

reas funcionales

de los elementos

pos-

Este sector posterior est localizado entre

la A.T.M. y la Gua Anterior, determinantes stos de los movimientos mandibulares y
por ello todas sus caractersticas deben estar
en armona con estas determinantes (2), (3),
(4), (5), (6), (7), (8), (9).
Pero como funciones absolutamente propias y principalsimas tienen desde el punto
estrictamente oclusal, el detener el cierre de

58

espesor) sino que asientan en las vertientes

cuspdeas que forman estas fosas.
A este sistema de contactos en tres puntos
se le llama tripodismo (existen tambin contactos bipdicos y cuadripdicos en oclusiones normales) y pueden ser analizados en
los dos sentidos antes mencionados. En sentido vestbulo lingual la estabilidad se consigue ya que hay:

Figura 3-2.

Cspides

de corte y de

trituracin.

la mandbula en el mximo
engranamiento
a travs de una correcta relacin con la arcada antagonista permitiendo el contacto levsimo o virtual de los dientes anteriores
(acople) y la presencia de presiones fisiolgicas a nivel de la A.T.M. (6), (7), (8).
Este grupo posterior slo ocluye en la posicin de mximo engranamiento y debe ser
desocluido completamente en cualquier m o vimiento mandibular. La forma en que se
relacionan entre s los dientes posteriores en
el cierre mximo se denomina contactos Interoclusales y deben ser tales que respeten
los principios fundamentales de una oclusin: axlalidad, estabilidad y no interferencia.
Existen dos tipos de organizaciones dentarias; las llamadas diente a dos dientes y
diente a diente (4), (5), (10).
En relacin de diente a dos dientes un
diente entra en contacto con dos antagonistas, es decir, que las cspides estampadoras
ocluyen contra dos puntos ubicados en el
reborde marginal mesial de una pieza y el
reborde marginal distal del diente vecino,
por lo que tambin se denomina a esta organizacin dentaria de cspide-reborde.
_ Slo las cspides mesiopalatinas de los molares superiores y las distovestibulares de los
molares inferiores ocluyen en una fosa.
Esta situacin se encuentra en el 70 por
100 de las denticiones naturales y se utiliza
cuando deben hacerse reconstrucciones pequeas o unitarias que reproducen la oclusin habitual del paciente. Las fuerzas se re-

Figura 3-3.
fijas.

Oclusin

cuspide-fosa

en

restauraciones

parten entre dos piezas dentarias pero facilita la impactacin de alimentos y atenta contra la estabilidad.
En la relacin de diente a diente cada
diente se relaciona slo con una pieza antagonista y todas las cspides estampadoras
ocluyen en una fosa, ya sea fosa central o
secundaria mesial o distal. Esto permite que
las fuerzas se generen muy prximas al eje
largo del diente por lo cual es ms estable y
evita toda posibilidad de empaquetamiento
de alimentos.
Se encuentra menos en las denticiones naturales salvo en las denticiones jvenes sin
desgaste donde es frecuente. Es la organizacin dentaria de eleccin en cualquier reconstruccin, fundamentalmente cuando se
realizan rehabilitaciones extensas con cambio de la p o s k i n de la mandbula. S denomina oclusin cspide-fosa y es la que ms
estabilidad produce en el sistema por la gran
cantidad de puntos de contacto que genera (1), (4), (10).
En cualquiera de los casos es necesario
que se logre una estabilidad de la pieza dentaria y de la oclusin como conjunto tanto
en sentido vestbulo-lingual como en sentido mesio-distal.
Cada cspide entra en contacto con su
fosa antagonista a travs de tres puntos; esto
ocurre porque las cspides no son afiladas
sino redondeadas y el extremo o cima cuspdea no llega al fondo de la fosa (que es la
unin de surcos que mide micrometros de

Figura 3-4. Oclusin cspide-reborde

en una rehabilitacin total superior e inferior de sector
posterior.

un punto A en las cspides estampadoras inferiores que asienta contra

las de corte superiores que est prximo al surco de desarrollo.

un punto B en las vertientes oclusales de una cspide estampadora inferior y una estampadora superior a imitad de distancia entr el surco de desarrollo y la cima cuspdea.

un punto C en una estampadora

superior contra una cspide de corte
inferior, tambin cerca del surco de desarrollo.
Si existen los tres puntos, hay estabilidad
ya que los tres planos inclinados se anulan
entre s. Si se pierde o falta un punto B se
pierde el equilibrio y puede haber una migracin dentaria. Si falta un punto A o un
C, pero quedan puntos B y A o B y C la estabilidad, aunque ms precariamente, se
conserva.

59

En sentido mesio-distal la estabilidad se

logra en base a lo que se denomina puntos
topes (o stopper) y puntos estabilizadores (o
equalizers). Los puntos tope actan al llegar
la mandbula al cierre final deteniendo el
cierre y evitando la migracin hacia adelante de la misma. Se encuentran en las vertientes distales de las cspides y rebordes superiores, y en las vertientes mesiales de los
inferiores (4), (1), (6), (7), (8), (10), (11), (12).
Si slo existieran estos contactos las piezas dentarias estaran sometidas a fuerzas
inclinadas que no tendran equilibracin
pudiendo tambin la mandbula proyectarse
hacia atrs; es por eso que existen los puntos estabilizadores que contactan en forma
simultnea con los topes en el cierre mximo y que equilibran a los anteriores. Se ubican en distal de inferiores y mesial de superiores.
En una oclusin ideal los topes y estabilizadores, y los puntos A, B y C forman sobre
la superficie oclusal de premolares cinco
puntos de contacto y 13 puntos sobre los
molares (Figura 3-5).

en forma automtica la fuerza muscular en

los ' movimientos con contactos (Figuras
3-10 y 3-11).
Este sistema de trabajo oclusal da como
resultado que en el cierre mximo los dientes posteriores contienen el esfuerzo y los
dientes anteriores no contactan, pero en los
movimientos mandibulares lateralidades
y protrusiva son los anteriores los que
contactan y no lo hacen los posteriores.
Se conoce este fenmeno como Oclusin
Mutuamente
Protegida y es la base de la
oclusin orgnica (5), (6), (7), (8), (14).
Figura 3-6. Puntos de contacto interoclusal en el encerado de una incrustacin en un molar
superior.

Anterior reduciendo adems las fuerzas de

rozamiento que afectan a los elementos dentarios ya que a la suma de la superficie de
todos estos puntos en una denticin n o
abrasionada no excede los 4 m m . (4), (8)
(Figuras 3-6 y 3-7).
2

Figura 3-8. Incrustacin

de superficie oclusal
pleta con morfologa oclusal correcta en primer
superior.

commolar

tacto de los dientes superiores con los inferiores, pero que la separacin sea mnima,
en trminos ideales de 0,007 a 0,012 m m .
para que ante el menor movimiento mandibular el contacto comience produciendo desoclusin (7), (8), (13).
A esta situacin de contacto virtual se
la denomina relacin de acoplamiento de los
dientes anteriores y permite que los anteriores no reciban fuerzas tumbantes (no axiaFigura 3-10. Esquemas de fuerzas que inciden sobre
los dientes anteriores para mantener una situacin de
acoplamiento
de los dientes
anteriores.

2.

Figura 3-7. Incrustacin

lar con morfologa oclusal
Figura 3-5. Punios de contado interoclusal reales
el sector posterior y virtuales en el sector
anterior.

del mismo

mo-

en

Estos se disponen de manera tal que al

unirlos forman dos tringulos unidos por
sus vrtices que se denominan tringulos dador y receptor, segn estn en una fosa o en
una cspide.
El sistema de contactos tripdicos, asegura estabilidad, axialidad. v no hav interferencia si trabaja en armona con la Gua

60

terminada
correcta.

Los surcos principales y accesorios de las

superficies oclusales juegan su papel preponderante en la oclusin en dinmica, es
decir, en las excursiones mandibulares (Figuras 3-8 y 3-9).
1.2.

Sector anterior

Fl sprtor nrtfprirtr m a n d o la mandbula

est en P.M.I. lo ideal es que no exista con-

Figura 3-9. Incrustacin

de superificie
pleta con morfologa oclusal adecuada
molar inferior.

oclusal
comen un primer

les) en el cierre mandibular con lo cual

mantienen su propiocepcin intacta, no
acostumbrada, para funcionar eiOs excurr ones_mandibuiares, desocluyendo de inmediato al sector posterior y disminuyendo
;

OCLUSIN EN DINMICA

La mandbula se mueve en los tres planos

del espacio y lo hace a travs de su articulacin con el crneo, en base a tres ejes simultneos y por ello su complejidad.
Si solamente hubiera un eje horizontal de
apertura y cierre sera bastante fcil entender el movimiento mandibular, pero simultneamente tenemos un eje vertical porque
la mandbula se mueve a derecha e izquierda, y a la vez tenemos otro eje horizontal
ntero-posterior alrededor del cual la mandbula pivotea en la circunduccin con esfuerzo muscular durante la masticacin.
Si se mira un cndilo en su fosa glenoidea
ste tiene dos posibilidades de movimiento:
rotar o trasladarse.

61

produciendo separacin o desoclusin

del resto de los elementos dentarios.
Esta actividad de los dientes anteriores
se denomina Gua Incisiva
(Figura
3-12).

Figura 3 - 1 1 . Acoplamiento
Je Incisivos
en una gua anterior colada de prueba.

Rotacin es el movimiento de un cuerpo

alrededor de su centro y esto lo hace el cndilo alrededor de cualquiera de sus ejes.
Traslacin es el movimiento de un cuerpo
en el cual todos sus puntos se desplazan en
la misma direccin y en el mismo tiempo en
forma paralela entre s y este es el movimiento que realiza el cndilo en cualquier
movimiento mandibular que n o sea una
apertura o cierre entre 0 y 17 a 21 m m . m o mento en el cual slo rota.
Pero si se considera a la mandbula y n o a
un solo cndilo los movimientos que ste
realiza a partir de P.M.I. son:

apertura y cierre.

protrusin o propulsin.

laterilidad derecha o izquierda.

retrusin.

Figura 3-14.

Caninos

Figura 3-12. Gua Incisiva. El incisivo en

primer
plano (izquierdo)
est restaurado
con composite
de
micropartculas
folopolimerizable
por fractura
horizontal a nivel del tercio medio.

En el movimiento de lateralidad
existe un lado hacia el cual se dirige la
mandbula que se denomina lado de
trabajo y el lado opuesto se denomina
de no trabajo (antiguamente llamado
lado de balance o balanza). En este
movimiento debe contactar slo el canino del lado de trabajo desocluyendo
el resto de los elementos dentarios llamndose a este fenmeno Guia Canina (Figuras 3-13 y 3-14).

62

lado

derecho.

Al conjunto de dientes anteriores funcionando de esta manera se le denomina Gua

Anterior y es la llave de la oclusin moderna.
Todos estos movimientos mandibulares
varan en cada persona por factores que se
conocen como:

2.1.

Determinantes de los Movimientos

Mandibulares
Figura 3 - 1 5 . , Efecto del ngulo de trayectoria
lea sobre la altura de las cspides.

Comprende.
a) Determinantes condilares.

2.1.1.

Determinantes

Figura 3-13.

Guia Canina

lado

izquierdo.

Distancia intercondilar: es la que existe entre uno y otro cndilo o, ms

propiamente, entre el eje de rotacin
vertical de uno y otro cndilo. Su aumento o disminucin producen una
distalizacin o mesializacin de los
trayectos de trabajo y no trabajo de
las cspides, respectivamente, lo que
influye sobre la morfologa oclusal
(Figuras 3-16 y 3-17).

Transtrusin: cuando partiendo de

posicin de mximo engranamiento la
mandbula se dirige hacia el lado de
trabajo en una lateralidad, el cndilo
de ese lado rota sobre su eje vertical
en forma pura o combinada con una
pequea traslacin y se__denomina
cndilo rotacional o de trabajo. En la
mayora de los casos la rotacin va

condilares

ngulo de trayectoria condlea.

distancia intercondilar.

morfologa articular determinante de

la transtrusin.

cond-

b) Determinantes dentarias.

Depende de la A.T.M. que vara su conformacin de acuerdo a factores genotpicos

y fenotpicos de cada individuo (15).
Los factores variables de la A.T.M. que
modifican los movimientos mandibulares
son:

La conjuncin de estos movimientos durante el ciclo masticatorio se denomina circunduccin.

Algunos de estos movimientos se realizan
con contacto dentario y estos contactos dentarios durante los movimientos tienen caractersticas particulares:
En el movimiento protrusivo deben
trabajar los incisivos centrales y laterales superiores (a veces tambin los caninos) contra los incisivos inferiores

Gua Canina

ngulo de trayectoria condlea: es la

resultante del deslizamiento del cndilo mandibular en la cavidad glenoidea en un movimiento hacia abajo y
adelante acompaado por el disco articular. Se mide en grados al unir dicha trayectoria con un plano convencional, el plano eje intercondilarrbita. Mientras mayor sea este ngulo, mayor es la desoclusin que se
produce en el sector posterior en las
excursiones
mandibulares
(Figura
3-15).

63

La transtrusin muy rara vez se produce a

base de una rotacin pura,, generalmente se
produce un movimiento combinado de rotacin y traslacin lateral que puede tener
componentes hacia arriba, atrs, abajo, adelante o en cualquier combinacin de estas
direcciones. Este desplazamiento lateral de
la mandbula se ha denominado Movimiento de Bennet o Side shift y puede presentarse
en dos formas: una suave que aumenta en
intensidad a medida que avanza el movimiento sin ninguna alteracin brusca que es
el Movimiento de Bennet progresivo, o aquel
movimiento en el que primero se produce
Figura 3 - 1 6 . Efecto de ta distancia intercondilar
soun deslizamiento lateral y luego sigue el
bre los surcos de molares y premolares del maxilar incomponente rotacional que es el Movimienferior.
to de Bennet inmediato. Este ltimo en casi
todos los casos asociados a estados patolgiacompaada de un desplazamiento la- cos de disfuncin mandibular (4), (8) (Figura
3-19).
teral.
La magnitud y direccin del movimiento
del cuerpo mandibular se mide a travs del
Mientras tanto el cndilo opuesto realiza llamado ngulo de Bennet que es el que se
un movimiento hacia adelante, abajo y forma al unir en el plano horizontal u n
adentro trazando un segmento de rbita por trayecto protrusivo con el trazado del cndilo que se ha denominado cndilo de orbita- lo de no trabajo en lateralidad.
cin, de traslacin o de no trabajo (4) (Figura
Esta traslacin trivectorial del cuerpo
3-18).
mandibular produce las mayores modificaLos movimientos que realizan estos cn- ciones de la morfologa oclusal, tanto en
dilos se llaman movimientos de trabajo y de funcin como en parafuncin.
no trabajo, respectivamente, o movimiento
laterotrusivo y movimiento mediotrusivo.
Al movimiento de todo el cuerpo mandibular en conjunto se le denomina transtru- 2 . 1 . 2 . Determinantes
dentarias
sin.
Estn resumidas en la gua anterior y deben estar en armona con las determinantes
condilares.
Comprende la determinacin de la inclinacin y formas de las convexidades y concavidades palatinas de incisivos y caninos
(Figura 3-20).
La Gua anterior es protectora de la
A.T.M. ayudndole a resistir las fuerzas
musculares que ejercen presin sobre ella y
para ello ambas partes deben estar en armona.
Si la trayectoria desoclusiva de los dientes
anteriores tiene un ngulo muy superior al
de la trayectoria condlea, el cndilo descenFigura 3 - 1 7 . Efecto de la distancia intercondilar
soder demasiado y se produce un estiramienbre los surcos de molares y premolares
del
maxilar
to progresivo de los ligamentos articulares.
superior.

64

lograr un correcto resalte y entrecruzamiento y una correcta inclinacin

de la trayectoria anterior.
Segn Stuart, C. (12), el punto de acoplamiento de los incisivos inferiores
sobre los superiores en el medio de la
cara palatina; para Me Horris, W.
(1982) (8) los centrales deben estar a
4,5 m m . del borde incisal superior; los
laterales, a 3 m m . del mismo, y los
caninos, de 4,9 a 5,0 m m . del vrtice
cuspdeo de los caninos superiores.
Figura 3 - 1 8 .
una excursin

Cndilo de trabajo y no trabajo

mandibular
izquierda.

durante

Si por el contrario la trayectoria es poco

empinada o no existe el cndilo tendr que
cargar slo con la desoclusin posterior
comprimiendo excesivamente el disco articular.

mBSm
Figura 3 - 2 0 . Elementos funcionales
de la gua anterior: punto de acoplamiento
(p.2), ngulo de desoclusin ad): resalte (R): entrecruzamiento
(El y zona
funcional propiamente
dicha de la zona anterior Ig.a.j.

Hoy se puede decir concordando con

Alonso, A. (11) que el punto de acoplamiento es la proyeccin de los
puntos A.
Figura 3 - 1 9 . Dijremos
trazados del cndilo de no
trabajo en un movimiento
mandibular
con rotacin
pura, con side shift progresivo y con side shift inmediato.

Los factores variables de la Gua Anterior

son:

Punto de acoplamiento: Ya se dijo que

los dientes anteriores deben estar acoplados (con una separacin muy escasa entre los dientes superiores y los inferiores). El lugar donde se produce
este acoplamiento es importante para

ngulo de desoclusin: Es la inclinacin de las reas funcionales de los

dientes ntero superiores para estar en
armona con el ngulo de trayectoria
condlea. El ngulo de desoclusin
debe ser de aproximadamente cinco a
diez grados mayor.que el ngulo de
trayectoria condlea.
Otra cosa a tener en cuenta en la formacin del ngulo de desoclusin es
la inclinacin del eje largo de las ntero inferiores que debe ser perpendicular (tener 90 grados) con respecto al

65

plano eje intercondilar-borde incisal

inferior (7), (8) (Figuras 3-21 y 3-22).
La desoclusin del sector posterior mediada por la Gua Anterior es una de las bases
fundamentales de una correcta oclusin. Las
investigaciones
de
Williamson,
E.
(1980) (16) explican el porqu de esta aseveracin ya que gracias a ella se sabe que los
msculos maseteros y pterigoideos internos
al perderse el contacto de molares y premolares disminuyen notablemente su actividad
electromiogrfica, siendo su esfuerzo el mnimo.

C o m o se aprecia, la definicin de R. C. ha
sufrido variantes segn los autores y el concepto se ha modificado con el correr del
tiempo. De cualquier manera se puede apreciar que R. C. es:
Figura 3-22. Anlisis de la gua anterior en modelos
a travs de las tcnicas de modelos seccionados
de
Kennedy.

Existen en la literatura numerosas definiciones de esta posicin:

Figura 3 - 2 1 . Anlisis de la inclinacin de los dientes

amero inferiores en modelos con analizador
tipo Me.
Horris.

Miller (1981) demostr tambin electromiogrficamente que los dientes cuyo contacto m e n o r actividad muscular producen
son los incisivos y caninos. Si a esto se agrega el ya comprobado fenmeno de mayor
propiocepcin de los dientes anteriores se
entender el valor fundamental de la organizacin de una Oclusin Mutuamente Protegida (4), (5), (6), (7), (8).

3.

Beyron, H. (1954) (3) dice es una relacin mandbulo craneal que implica
un estado armonioso de las articulaciones tmporo mandibulares y la
musculatura y la relacin entre ellas.

Stuart, C. (12) da su clsica definicin

es la posicin del cndilo ms posterior, superior y media.

Ramfjord, S. (19) la define como una

posicin ligamentosa determinada por
los ligamentos y las estructuras de la
A.T.M. que marca el lmite posterior
de la mandbula y es la posicin ms
retruida del maxilar inferior desde la
cual se pueden realizar movimientos
laterales o de apertura.

66

La A D A (glosario) dice es la relacin ms retruida de la mandbula

desde la cual pueden ser realizados los
movimientos laterales a diferentes
grados de abertura vertical (17).

RELACIN CNTRICA

Es la posicin en que se relacionan la

mandbula con el complejo crneo maxilar,
en particular la posicin que asumen los
cndilos dentro de la cavidad glenoidea.

Me Horris, W. (1980) (8) se inclina

por es el lmite distal superior de la
mandbula, mientras los cndilos estn ubicados en el centro de la cavidad glenoidea.

Ash, M. (1975) (20) agrega es una relacin mandbulo maxilar independiente de los dientes en la cual los
cndilos estn en su posicin ms superior y posteriora.

Mxilo mandibular.
Osteoligamentosa.

contra la vertiente posterior de la eminencia

articular de la fosa glenoidea.
Lo ideal sera que la Oclusin dentaria se
produjera en la relacin mandibular de Relacin Cntrica. A esta situacin se la llam
por mucho tiempo Oclusin Cntrica, pero
la forma actual y correcta de denominar a
esta situacin y evitar confusiones es llamarla Oclusin en Relacin Cntrica u
Oclasin dentaria en Relacin Cntrica (6),
(7), (8).
Cuando la Oclusin no coincide con la relacin cntrica mandibular situacin que
ocurre en el 95 al 99 por 100 de la poblacin se denomina Oclusin Habitual u
Oclusin Adaptativa del individuo (22), (4),
(6), (23), (24), (25), (26), (27), (28), (29).

Independiente de los dientes.

Punto inicial de todos los movimientos.

4.

A esto se puede agregar que:

Como resumen se pueden exponer los

Criterios Modernos de una Oclusin Ideal
no slo a travs de lo que ocurre en los
dientes sino tambin en la musculatura y en
la articulacin tmporo mandibular (30),
(31).

Es repetible.
Es reproducible.

CRITERIOS M O D E R N O S
DE UNA OCLUSIN IDEAL

Oclusin Ideal para los dientes:

Lo que ha sufrido las principales variantes conceptuales, es el lugar donde el cndilo debe posicionarse en la cavidad glenoidea. Se deca ms superior, posterior y media, a esto se le agreg luego, que esta posicin posterior debera ser fisiolgica.
Hace unos aos se propuso que fuera superior y media.
Celenza, F. (1985) (21) propuso que fuera
la posicin ms superior y anterior del
cndilo en la cavidad glenoidea, aceptando
el concepto de ensamble cndilo-disco.
U n a de las definiciones ms completas y
aceptadas actualmente es la que da Me. H o rris, W. (1986) (9) en donde dice: Relacin
Cntrica es la interrelacin fisiolgica de la
mandbula con el maxilar y la base craneal
cuando ambos cndilos estn adecuadamente relacionados con sus discos articulares y
el ensamble cndilo-disco est estabilizado

Contactos de los dientes posteriores

mnimos en forma bilateral y simultnea que produzcan cargas paralelas al
eje largo del diente en cntrica (tripodismo).

Sector anterior acoplado y armnico

con la A.T.M.

Disclusin de los posteriores en todos

los movimientos mandibulares.

Oclusin mutuamente protegida.

Oclusin Ideal para los msculos:

Mnimo de actividad muscular en la

posicin de reposo.

67

Contraccin isomtrica de los msculos durante los movimientos mandibulares.

Coordinacin absoluta de los diferentes grupos musculares.

Oclusin Ideal en la A. T.M.:

Disco articular propiamente localizado entre el cndilo y la fosa articular.

Movimientos coordinados
disco y el cndilo.

Complejo cndilo-disco en posicin

de relacin cntrica.

entre

el

El profesional no se encontrar generalmente con una Oclusin Ideal sino con una
Oclusin Habitual que deber saber valorar
y determinar si va a modificar o no.
Cada vez que le sea posible, el operatorista deber, al realizar una restauracin, acercarse a una Oclusin Ideal.
Cuando el tratamiento sea extenso y haya
posibilidad de modificar las superficies
Oclusales deber realizar la rehabilitacin
buscando una Oclusin en Relacin Cntrica.
Pero si va a realizar una restauracin unitaria o resturaciones mltiples y no se produzcan cambios de la posicin mandibular
se deber respetar la Oclusin Habitual del
paciente que se encuentra en equilibrio con
el resto del sistema. Para mantener la homeostasis de la Oclusin Habitual del paciente es necesario conocer los puntos de
contacto interoclusales para poder respetarlos si es posible durante el acto operatorio.
Para esto se debe realizar una adecuada
tcnica de demarcacin oclusal, que consta
de los siguientes pasos:
Aislamiento
dentarias.

Cuando se trata de rehabilitar un paciente

en forma integral, modificando o recreando
su posicin mandibular deber lograrse una
Oclusin en Relacin Cntrica que sea lo
ms similar posible a una Oclusin Ideal.
Los pasos a seguir son en este caso:

de placas neuromiorrelajantes o de
reposicionamiento
mandibular
u
otras maniobras teraputicas.
Tratamiento periodontal y endodntico previo donde fuera necesario.
Arreglo de la gua anterior por operatoria, prtesis, ortodoncia, ciruga,
etc., buscando un punto de acopla-

miento y ngulos de desoclusin correctos.

8. Confeccin de las restauraciones del
sector posterior de acuerdo a los principios de una oclusin ideal.
9. Chequeo final de la
oclusal.

rehabilitacin

10. Controles peridicos (Figura 3-23).

1. Estudio clnico-radiogrfico del caso a

travs de radiografas periapicales,
panormicas, ortopantomogrfica de
A.T.M., condilografas, etc.
2. Estudio de modelos montados en articuladores semiadaptables en posiciones cntricas y excntricas.
3. Anlisis de la Gua Anterior en los
modelos montados en articulador a
travs de las tcnicas de seccin de los
mismos.
4. Encerado de diagnstico si fuera necesario, para completar el diagnstico, pronstico y plan de tratamiento.
5. Tratamiento de la neuromusculatura
y de la articulacin tmporo mandibular si estuvieran daados, a travs

relativo de las arcadas

Secado intenso de las superficies dentarias con el aire a presin o presurizado

68

(con secado y desengrasado previo con

alcohol etlico 94 al 97 por 100 si fuese
necesario).

Figura 3 - 2 3 .
la elaboracin

Encerado de diagnstico, paso previo a

de una rehabilitacin
oclusal
completa.

69

4.
BIBLIOGRAFA
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17.

2.

70

18.
19.

20.

21.
22.

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Selladores de fosas, surcos, puntos y fisuras

SILVIA E. Z A R A T E DE L U T E R E A U
J O R G E URIBE ECHEVARRA

La caries dental, como enfermedad infecciosa, microbiana y multifactorial es en la

actualidad considerada como una de las enfermedades ms prevalentes en el ser humano, implicando un verdadero problema de
salud (1), (2), (3). Esta situacin ha motivado a numerosos investigadores a desarrollar
distintas tcnicas y materiales para ser aplicados como elementos preventivos de la
misma (4), (5), (6), (7), (8), (9), (10).
Knutson, J., (2) en 1940, demostr que el 43
por 100 de las superficies cariadas o restauradas de molares permanentes corresponden
a las superficies oclusales.
Bell, R. et al. (11), arribaron a resultados
coincidentes con los obtenidos por el Instituto de Investigacin Odontolgica (12), demostrando que el 54 por 100 del total de caries en la denticin permanente transcurre
en las caras oclusales, en tanto que el 29 por
100, sobre las superficies bucales o linguales.
Estudios ms recientes determinaron que
un 83 a 89 por 100 de las lesiones que se
presentan en la denticin permanente, se
manifiestan en las fosas y fisuras oclusales
de individuos que poseen entre cinco y diecisiete aos (13).
Fitzgerald, R. et al. (6), (7), en 1960, destacaron la importancia de ciertos microorganismos como factor etiolgico de esta enfermedad y determinaron que la misma estara condicionada a tres factores principales:
dieta, husped y microorganismos. Con posterioridad a estos hallazgos se han desarrollado programas con fines preventivos destinados a:

a) Incrementar la resistencia de los elementos dentarios al ataque cido.

b) Eliminar los factores capaces de atacar
al husped.
El aumento de la resistencia del elemento
sera obtenida a travs de la ingesta de fluoruros a dosis determinadas, previo a la erupcin dentaria, lo cual se traducira en la formacin de cspides ms redondeadas con
defectos oclusales menos pronunciados. El
uso de compuestos fluorados en forma tpica, aumentara tambin la resistencia dentaria al ataque cido.
En relacin a las medidas destinadas a
prevenir el inicio de lesiones de caries, actuando sobre los factores capaces de atacar
al husped, se consider oportunamente la
necesidad de intervenir en:
a) Control de placa o pseudoplaca a travs del cepillado y el empleo de hilo
dental.
b) Disminucin del consumo de sacarosa
y eliminacin de hidratos de carbono
fermentables.
c) Aislamiento preventivo de las superficies oclusales, mediante la utilizacin
de los selladores de fosas, surcos, puntos y fisuras (5), (10).

71

l esquema clsico de la triada de la prevencin establecida por Fitzgerald, R., y

Keyes, P. (6) ha sido ampliado por dos nuevos factores referidos al tiempo permanencia breve de la ingesta y edad conservacin de la homeostasis del elemento
dentario que en conjunto con el husped,
dieta y microorganismos, forman parte de una
reaccin en cadena, que de no tenerse en
cuenta conducira a la enfermedad (14).
Comnmente, se recomienda preventivamente slo el empleo de compuestos
fluorados, as como la fiuoracin del agua
de consumo para evitar la formacin de caries. Esto se debe a que diferentes estudios
han demostrado la eficacia de tales elementos como agentes reductores de enfermedad (15), (16), (17), (18), (19). N o obstante,
la revisin de numerosas publicaciones
constata que el efecto del flor no sera
idntico en la totalidad de las superficies
dentarias (20), (21). As, las superficies oclusales seran las menos beneficiadas, por las
caractersticas anatomo-estructurales de las
mismas, determinadas por la falta de coalescencia de los lbulos de desarrollo, que ocasiona la existencia de puntos, fosas, surcos y
fisuras (22), (23).
Estas circunstancias determinan que el
promedio del contenido de flor en el esmalte oclusal sea sensiblemente menor (24),
mientras que el riesgo y la incidencia de enfermedad en dichas superficies aumenta sensiblemente (25), (26), (27), (28), (29).
La ineficacia del fluoruro en las caras
oclusales, estara relacionada directamente
con el tipo y profundidad de los defectos
que caracterizan a las mismas.
Las fisuras oclusales han sido descritas
como invaginaciones mltiples o relojes de
arena, defectos en forma de Y invertida,
irregulares y bulbosas (14), (30), (31), (32),
(33). Por esta razn, el flor slo protegera
las paredes laterales del esmalte que constituye las vertientes cuspdeas; quedara en
profundidad, a travs de los cracks, lmelas
y microfisuras (34), una brecha o va favorable de acceso y acumulo de microorganismos, clulas descamadas o a la impactacin
de alimentos e hidratos de carbono, constituyentes de pseudoplaca bacteriana que ori-

72

gina la caries de fosas, puntos, surcos y fisuras (35), (36), (37), (38) y (39) (Figura 4-1).
Del mismo modo, las imperfecciones superficiales existentes en las caras oclusales,
impiden la realizacin de una correcta profilaxis en estos sitios, los cuales se convierten en sacos ciegos o invaginaciones de no
limpieza, difciles de mantener libres de restos orgnicos y de bacterias (14) (Figuras
4-2, 4-3 y 4-4).

Prime, J. (42), con espritu conservador,

propuso en 1928 modificaciones mnimas
en el esmalte y en la anatoma de las fisuras
para evitar el inicio de la caries oclusal. Sugiri adems, preparaciones cavitarias conservadoras que contrastaron con la extensin por prevencin realizada por Black.
Posteriormente, Bodecker, C. (43) plantea
como solucin posible la erradicacin de las
fisuras de esmalte, empleando fresas redondas para eliminar la retentividad de la cara
oclusal.
En general, los mtodos descritos, as
como las modificaciones introducidas por
Marmasse, A. (44) fueron criticadas, sin ser

Figura 4 - 1 . Microfotografla
con
eslereomicroscopio
de los surcos primarios
y secundarios
de la
superficie
oclusal de un primer molar inferior. Se observa en la
confluencia
de los mismos una fosa muy profunda
con
abundante
retencin de
pseudoplaca.

Por ello, Taylor, C , y Gwinnett, A. (39)

afirmaron, en 1973, que la profilaxis de las
fosas y fisuras oclusales es por naturaleza
imposible, aun cuando se la realiza en forma profesional y que esta maniobra es efectiva tan slo en las reas correspondientes a
las vertientes cuspdeas, debido a que las anfractuosidades de la cara oclusal permanecen siempre llenas de residuos. Galil, R., y
Gwinnett, A. (40J"consideran que la imposibilidad para la remocin de la pseudoplaca
del interior de la fisura, convierte a la accin del cepillado en muy relativa con
respecto a la prevencin de caries en dichas
zonas.
La anatoma muy particular que caracteriza a las caras oclusales de molares y premolares, conjuntamente con la ineficacia de
las medidas de prevencin ms utilizadas
sobre las caries de fosas y fisuras, ocasiona
la alta incidencia de la enfermedad en rela-

Figura 4 - 2 . Surco profundo oclusal en forma de ojal

o reloj de arena con abundante
coleccin de
pseudoplaca bacteriana y estrecha comunicacin
con el exterior que lo transforma
en una franca zona de no limpieza. Ntese la caries subsuperficial
en espejo, a ambos lados del surco, y la extensin en profundidad
hacia la unin amelodenlinal.
Primer premolar
superior
izquierdo
extrado
por razones
ortodncicas.
Edad
12,3 aos.

cin a la totalidad de lesiones en elementos

permanentes (38).
Hyatt, T. (41), en 1922, observando la
alta susceptibilidad a las caries oclusales, recomend su tcnica Odontotoma Profilctica, procedimiento operatorio que si bien
origin controversias por requerir la eliminacin de tejido dentario sano de superficies
no cariadas, marc el inicio de una etapa
dedicada al desarrollo de diversos mtodos y
procedimientos destinados a la prevencin
de dicha enfermedad.

Figura 4 - 3 . Caverna con microporos y cracks de esmalte con presencia

de microorganismos
cocoides
en cadena
unidos a las paredes
adamantinas.
Micrografla
con MEB
X2500.

Figura 4-4. Los microorganismos

de la figura
rior observados con MEB, donde se distinguen
mente las uniones intercelulares
y su aposicin
el tejido adamantino.
XI0000.

anteclarasobre

73

ampliamente aceptadas como medidas preventivas de caries oclusal, por consistir todas ellas en la eliminacin de tejido sano de
zonas no cariadas.
Con finalidad preventiva, se propusieron
tambin agentes qumicos selladores como
el nitrato de plata amoniacal (45), ferrocianuro de potasio, cloruro de cinc (46) y el cemento de cobre (47). Ninguno de estos procedimientos permiti a los investigadores
obtener resultados positivos.
La investigacin as como- el desarrollo de
los sellantes de fosas, puntos, surcos y fisuras, hizo posible el aislamiento preventivo
de las superficies oclusales sin el requerimiento de preparacin cavitaria (10).
, Segn Nikiforuk, G. (48) el sellado oclusal es un mtodo preventivo relativamente
nuevo, en el cual un material adhesivo aplicado a las fosas y fisuras oclusales, se comporta como una barrera fsica que impide a
las bacterias bucales y a los hidratos de carbono acumularse dentro de ellas, evitando
la formacin de cidos que determinan posteriormente el inicio de las lesiones de caries.
Los trabajos realizados por Buonocore,
M. (49), en 1955, permitieron ms tarde, sugerir a los selladores oclusales como materiales capaces de unirse a la estructura dentaria. As, Cueto, E., y Buonocore, M. (50)
llevaron a cabo, en 1967, el primer estudio
clnico de sellantes oclusales, en el cual emplearon metilcianoacrilatos como agente de
unin.
Otros autores (51), (52), (53), tambin demostraron la efectividad del sellado c o n x i a noacrilatos como tcnica preventiva de caries
oclusal. Sin embargo, el difcil manejo as
como su descomposicin por accin de bacterias en el medio bucal, ocasion la contraindicacin de los mismos.
En la bsqueda de otros materiales para
ser empleados como agentes selladores, se
desarroll una nueva resina caracterizada
con la sigla BIS-GMA, con propiedades que
permitieron crear uniones fuertes y duraderas con el tejido adamantino, previo al
acondicionamiento del mismo con cido (51), (52).
Segn Ripa, L., y Col, W. (53), destaca-

74

dos investigadores resaltaron la eficacia del

mtodo de sellado con BIS-GMA, que combinado con la tcnica de grabado del esmalte, ha permitido obtener resultados clnicos
muy favorables (48).
Rudolph, J. et al. (54), a travs del uso de
istopos radiactivos, describieron la accin
preventiva de los selladores, como una interrelacin de la disminucin del nmero de
bacterias con la insuficiente cantidad de carbohidratos fermentables, situacin que impedira a los microorganismos acumular
cidos en concentraciones cariognicas.
As, la prevencin de caries a nivel de los
defectos oclusales, se realiza en la actualidad con el empleo de los selladores de puntos, fosas, surcos y fisuras, constituyendo un
complemento eficaz de la prevencin por
medio de fluoruros (38).
A partir de la tcnica propuesta por Buonocore, M. (49), en 1955, se han desarrollado diferentes investigaciones y creado gran
cantidad de productos destinados al sellado
de las fosas y fisuras oclusales, utilizando la
tcnica de acondicionamiento adamantino y
la fotopolimerizacin para los materiales
ms recientes (55).

MATERIALES SELLADORES
Cianoacrilatos
Fueron creados en 1940 como adhesivos
quirrgicos y constituyeron en la dcada del
sesenta, los primeros materiales selladores
para la prevencin de caries en la prctica
odontolgica (50). Su inestabilidad en boca,
as como su relativo grado de toxicidad, fueron las propiedades negativas que ocasionaron su reemplazo (38), (50).

el medio bucal, ocasionada por su ndice de

solubilidad (38).
Poliuretanos
Otros materiales adhesivos, denominados
poliuretanos, fueron desarrollados para ser
utilizados como agentes de sellado oclusal.
En principio crearon buenas expectativas,
por la capacidad demostrada para liberar
flor en forma sostenida y su alto grado de
permeabilidad (10).
Los poliuretanos son el producto de reaccin de un disocianato con un glicol de peso
molecular elevado, utilizando al cloroformo
como solvente. Los polmeros por ellos utilizados han sido la causa de que no se alcanzaran los resultados esperados (56).

Diacrilatos
A fines de la dcada del sesenta se desarroll una resina viscosa denominada BISG M A , basada en un monmero formado
por la reaccin del BIS-fenol A y el metacrilato de glicidilo. Esta frmula fue creada por
Bowen, R. (57) y en la actualidad est en vigencia, siendo considerados satisfactorios
los resultados obtenidos con su empleo (56).

Dimetacrilatos de Uretano
Si bien, los diacrilatos son los materiales
selladores ms comnmente descritos, ya
que a travs del tiempo se siguen utilizando,
se debe destacar la existencia de otros agentes selladores denominados dimetacrilatos de
uretano, que actualmente brindan idnticas
posibilidades en cuanto a adaptacin y durabilidad que los que responden a la forma
BIS-GMA (58).

Policarboxilatos
Cementos de Ionmeros Vitreos
Oportunamente, se propuso a estos materiales como agentes selladores oclusales; si
bien lograron una adaptacin aceptable, tuvieron como desventaja la desintegracin en

Existe en la actualidad una tendencia a

usar los cementos de ionmeros vitreos de
cierta fluidez, como selladores de fosas,

puntos, surcos y fisuras. Segn Boksman, L.

et al. (59), estos cementos poseen ptimas
propiedades, caracterizadas por la adhesin
entre iones puesto que se unen qumicamente al esmalte y por la accin del flor
incorporado en ellos que acta en este tejido. No obstante, las principales desventajas
relacionadas con su aplicacin, seran el
grado de viscosidad que los distingue e impide la penetracin en la profundidad de
una fisura (38) y el desprendimiento prematuro del esmalte oclusal, que segn algunos
autores podra deberse a la naturaleza quebradiza de los mismos (59).

DIAGNOSTICO D E CARIES EN
LA SUPERFICIE O C L U S A L
Segn Till, M. (60), el diagnstico clnico
de lesiones de caries en la superfice oclusal
se ve frecuentemente imposibilitado, debido
a las caractersticas de profundidad y estrechez de las fosas y fisuras. As, una lesin de
caries podra pasar inadvertida y ser sellada
sin su diagnstico previo (38).
En los ltimos aos, algunos investigadores se han preocupado por estudiar distintos
mtodos de diagnstico de lesiones incipientes en la cara oclusal, que aseguren una correlacin entre la apariencia clnica y los
cambios histolgicos que pudieran ocurrir
(14), (61), (62).
Los errores de diagnstico de caries oclusal, ocasionados por el uso de sondas o exploradores, se basan en dos criterios filosficos equvocos acerca de la enfermedad: a)
que la caries en su primer estadio comienza
siendo superficial y b) que un explorador
puede penetrar en las fosas y fisuras posibilitando el diagnstico de caries de esmalte (14).
De este modo, los mtodos convencionalmente empleados para la determinacin de
caries oclusales no permiten asegurar un
diagnstico de certeza de las mismas, por
consiguiente no son eficaces, en razn de
que una fisura mide de 30 a 60 micrometros
como promedio, en tanto que el ms pequeo de los exploradores posee 100 microme-

75

tros de dimetro Hu Friedy, Suecia (38)

(Figura 4-5).
De acuerdo a trabajos realizados por Silverstone, L. (63), el proceso carioso no comienza en la superficie misma del esmalte,
ya que su primera manifestacin se realiza
en forma subsuperficial (Figura 4-6). De este
modo, cuando un explorador queda retenido en un defecto estructural oclusal, indica
la presencia no de una lesin adamantina
incipiente, sino de caries con penetracin en
dentina (Figura 4-6). Esta situacin obligara al operador a realizar una preparacin
cavitaria acorde con el avance de la enfermedad y con la direccin de las varillas adaFigura 4 - 6 . Esquema
de la localizacin
de una caries subsuperficial
oclusal, en forma de espejo, a ambos lados del surco y en profundidad
relacionado
con
la presencia
de microdefectos
o cracks
adamantinos
que puede comprometer
la integridad
amelodentinaria.

mantinas (38). La problemtica que plantea

la deteccin de caries en los defectos^ de la
cara oclusal de dientes permanentes jvenes
del sector medio y posterior de la boca, en
donde no existe un mtodo exacto para asegurar la presencia de enfermedad, ni su profundidad en los diferentes tejidos, hace suponer que frecuentemente los sellantes de
fosas y fisuras son aplicados sobre lesiones
de caries, sin ser esto al menos sospechado.
Del conocimiento de esta situacin se origina un gran interrogante: Qu ocurre si una
lesin de caries oclusal es sellada en forma
inadvertida?

Figura 4 - 5 . Microfotografia
de un surco oclusal superficial de un primer premolar superior que
muestra
la convergencia
estrecha de las vertientes internas, lo
que impide la penetracin
de un explorador en el interior de la fisura, a pesar de la existencia de una lesin
importante
amclodentinaria.

76

Handelman, S. et al. (64) han considerado

que la actividad de una caries incipiente se
reduce significativamente con el empleo de
los selladores, encontrando despus de dos,
cuatro y seis meses una franca disminucin
en el nmero de microorganismos cultivables. Ellos demostraron que a pesar de que
en algunas lesiones persiste un nmero limitado de este tipo de organismos, probable-

mente por ser tan escasos, no tendran la capacidad para continuar el proceso destructivo de la estructura dentaria.
Going, R. et al. (65), por su parte, informaron que en condiciones similares, u n nmero limitado de microorganismos sobrevivi debajo de algunas lesiones de caries selladas, pero que el fenmeno de destruccin
se vio impedido debido a la falta de sustrato
fermentadle adecuado.
Going, R. (66), a travs de sus estudios
ms recientes, determin que existen abundantes evidencias de que la aplicacin de un
sellador de fosas y fisuras sobre lesiones
tempranas de caries oclusal, ocasiona la
inactivacin de las mismas.
Me Donald, S. (67) considera que se justificara a aplicacin de una resina compuesta sobre lesiones de caries con mnima
preparacin en elementos deciduos.
Sin embargo, a pesar de estos hallazgos se
debe considerar la posibilidad del sellado de
lesiones de caries, teniendo en cuenta dos situaciones especiales:

a) que la enfermedad afecte exclusivamente al tejido adamantino.

b) que la lesin en su avance involucre
tanto al esmalte como a la dentina.

Sera lgico suponer, que una lesin exclusivamente adamantina, con la sola aplicacin de un agente sellador, podra tornarse inactiva, ocasionado esto por el corte de
sustrato externo obtenido con la adaptacin del material y la ausencia de sustrato
orgnico interno para las bacterias, debido a
la limitacin de la enfermedad al esmalte.
En contraposicin, sera de mal pronstico y no se detendra el avance de la enfermedad, si se sellaran superficies oclusales
cariadas con penetracin en la dentina o en
las proximidades de la unin amelodentinaria, zonas donde existe abundante componente orgnico en forma de mucopolisacridos y aminocidos, sustrato interno para los
microorganismos que favorece el progreso
de la lesin (38).

Estas dos situaciones, con perspectivas totalmente diferentes, requieren de la realizacin de un diagnstico ms preciso en las
caras oclusales.
El fracaso clnico ocasionado por el empleo de mtodos convencionales de diagnstico, condujo a la bsqueda de otros medios
que permitieron descubrir la totalidad o la
mayor parte de las lesiones de caries (68)
(69), (70), (71).
El examen radiogrfico no permite diagnosticar con certeza la presencia de caries
de fosas y fisuras oclusales, principalmente
en tejido adamantino debido a que cuando
se detecta una lesin por radiolucidez
en el esmalte exterior, existe ya un compromiso de la dentina subyacente (14).
Esta situacin torna peligroso e impredecible el sellado de una lesin oclusal (38).
Actualmente, el criterio ms acertado en
relacin al diagnstico de caries oclusal, sera la aplicacin de sustancias colorantes ;
doble tono (72), o fluorescena (38) con la
finalidad de evidenciar la presencia de placa '
activa o madura lo cual indica, en el 99,8 |
por 100 de los casos, posibilidad de presen- ,
cia de caries, o utilizar aparatologa electrnica (Caries Meter-L o Vanguard).

TCNICA PROPUESTA PARA

EL S E L L A D O OCLUSAL
a) Considerando las dificultades que pueden ocasionar los errores en el diagnstico de caries oclusal, as como el
elevado porcentaje de riesgo de sellado de lesiones con distinta profundidad, la metodologa de diagnstico fe3
comendada es el empleo de sustancias
colorantes para la deteccin de pa- ,
ca bacteriana madura o activa (Figuras
4-7 y 4-8). As, ante la presencia de
placa activa, en elementos permanentes jvenes, sin otro indicio de actividad de caries, la conducta profesional
debe ser de espera, situacin que slo
requiere de controles peridicos. En i
cambio, si se corrobora la evidencia de
caries activa en algn sector de la
boca, corresponde el sellado oclusal, |

77

dolas con fondo en las proximidades

de unin amelodentinaria o en la dentina misma, en la actualidad se prefiere
emplear la tcnica de aplicacin de selladores luego de realizar la apertura
de los defectos oclusales, para evitar el
sellado de lesiones de caries con distinto grado de penetracin (38).
A partir de 1980, algunos investigadores
han recomendado la apertura por distintos
medios de las fisuras oclusales, previo a la
aplicacin de un agente sellador.

Figura 4 - 7 . Representacin
grfica de sellado
con
tcnica convencional
de un surco oclusal, en forma
de
gota, con caries en espejo y en profundidad
donde se
distingue el corte del substrato externo por el material
y la posible interrelacin
bacteriana
con el
substrato
orgnico
interno.

i previa apertura de los defectos estructurales fisuras o surcos profundos

! mediante tcnicas adecuadas, con la
i intencin de seguir a la enfermedad
hasta eliminarla. La profundidad de
la microcavidad obtenida, se relaciona
directamente cpn la penetracin del
defecto en la estructura dentaria y con
su eliminacin. De este modo, si un
punto exige mayor profundizacin,
puede quedar esa pequea zona con
fondo en dentina, lo cual requiere de la
proteccin correspondiente, en tanto
que la eliminacin de las fisuras restantes de la misma cara oclusal, determinan una preparacin ms superficial.

As, Simonsen, R. et al. (34), (73), (74),

(75), emplearon como alternativa para prevenir y restaurar simultneamente superficies oclusales, el ensanche de las fosas y fisuras por medio de fresas esfricas 1/4
1/2. Esta tcnica presenta como fenmeno
negativo excesiva ampliacin de dichos defectos.
Le Bell, Y., y Forsten, L. (76) afirmaron
que la estrechez y profundidad de las fisuras
de la cara oclusal permiten fcilmente el inicio de la caries. Adems, resaltaron que las'
fisuras y su contenido pueden ser elimina^
dos con instrumental de tipo convencional,
por lo que recomendaron la apertura de las
mismas, con puntas diamantadas para permitir la aplicacin posterior de un sellante.
En 1980, Tadokoro et al. (77) fueron los
primeros investigadores que propusieron la

- - '

b) Apertura de las fisuras: teniendo en

cuenta las variaciones que pudieran
existir en cuanto a forma y profundidad de las fisuras oclusales, encontrn-

78

apertura de las fosas y fisuras mediante agujas especiales accionadas por vibracin electromagntica. Comprobaron en sus trabajos,
que utilizando la tcnica convencional de
aplicacin de un sellador en los surcos y fisuras profundas, persistan material proteico
y restos inorgnicos en el interior de las mismas. Observando sus muestras testigos al microscopio electrnico, advirtieron tambin la
presencia de la capa aprismtica, elemento
que provoca deficiencias en la adhesin esmalte-sellador. Por medio de esta tcnica,
ellos lograron buena penetracin del material, remocin de restos orgnicos, eliminacin de capa aprismtica y la formacin de
tags en la profundidad de las paredes de las
fisuras ensanchadas o abiertas. El objetivo
principal de este procedimiento fue favorecer una correcta adhesin.
Al analizar la bibliografa, se evidencia la
tendencia actual de los investigadores, de indicar la apertura de las fisuras a travs de
distintos medios con la finalidad de lograr
fundamentalmente una mejor adhesin o
para remover el contenido de las mismas.
Todos ellos, de acuerdo a la tcnica empleada, realizan modificaciones a la Odontotoma Profilctica, (41), (78), o a la amelplastia (43), (78), (79), procedimientos clsicos

li

:, -i* '

Figura 4 - 8 . Unin amelodentinaria

con husos y penachos adamantinos
que proporcionan
substrato
interno para el avance de la enfermedad
y con
reaccin
P.A.S.
positiva.

Figura 4 - 9 . Microfolograjia
de un primer
premolar
superior que muestra una profunda fisura sellada con
caries adamantina
subsuperficial
en espejo y en forma
de surco. Ntese la adaptacin
del sellador al esmalte
con tags de penetracin
en el mismo. La
localizacin
estrictamente
adamantina
de la enfermedad
y el corle
del substrato externo por el sellador, asegura el xito
clnico de la tcnica convencional
aplicada.

que surgieron en el intento por obtener un

mtodo de prevencin de caries oclusal.
Lutereau, S., y Uribe Echevarra, J. (38)
determinaron la ineficacia de las tcnicas
convencionales de diagnstico de caries de
fosas, puntos, surcos y fisuras y destacaron
la grave posibilidad que existe de sellar lesiones subsuperficiales, amelodentinarias, o
dentinarias no advertidas clnicamente. Observaron tambin diferencias en el comportamiento clnico, manifestadas al sellar lesiones de caries exclusivamente adamantinas, dentinarias y/o amelodentinarias.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se
sugirieron los siguientes procedimientos
para el tratamiento de los defectos estructurales de la cara oclusal:

Sellado oclusal sin apertura de las fosas,

puntos, surcos y fisuras tcnica
convencional
Slo exigen el acondicionamiento adamantino y la aplicacin posterior de un
agente sellador. Su indicacin est limitada
a los elementos dentarios recin erupcionados, donde existen ciertas garantas de ausencia de enfermedad.
Los selladores de puntos y fisuras aplicados en forma convencional son efectivos
cuando la enfermedad est limitada estrictamente al esmalte, sin llegar a zonas de gran
contenido orgnico, como lo son la unin
amelodentinaria o la dentina misma en
donde, a travs de mucopolisacridos y
aminocidos, los microorganismos viables
continuaran el avance de la enfermedad.
Por tal razn, el xito o comportamiento
clnico de un sellador, empleando tcnica
sin apertura oclusal, estara condicionado a
la existencia o no de una caries quizs inadvertida y al grado de profundizacin de la
misma (Figuras 4-9, 4-10 y 4-11).
Esto constituye una situacin de riesgo
para el elemento dentario, pues muchas veces ya existe un compromiso dentinario importante. Ante la imposibilidad de tal situacin utilizando mtodos de diagnstico convencionales, el criterio ms razonable sera
abrir las fisuras mediante distintas tcni-

79

to de fisuras, que siguiendo el avance de la

enfermedad, generan microcavidades que
pueden posicionarse en el esmalte, unin
amelodentinaria o en la dentina.
El fundamento del empleo de las tcnicas
de sellado oclusal, con apertura de fisuras,
es:

Figura 4 - 1 0 . Sellador sin apertura oclusal.

Tcnica
convencional
donde se distingue la presencia de caries
que invade la unin amelodentinal
y la zona
superficial de la dentina. En este caso estara garantizado
el
corle de substrato
externo pero no el interno, por lo
que la tcnica seleccionada
no es la indicada.
MEB

X20.

cas, asegurando la eliminacin de la enfermedad, creando microcavidades de 1/10,

1/8 1/6 de D I C Distancia intercuspdea y aplicar posteriormente u n agente sellador. Slo as, se cumplir con el objetivo
de generar un corte de sustrato externo e interno a los microorganismos, factores que
constituyen la clave del xito clnico de un
sellante.

a) lograr la remocin del contenido de

las fisuras y de la capa aprismtica,
para favorecer la accin del cido fosfrico al 37 por 100 en la profundidad
de los defectos, creando as microporos
en las paredes laterales de los mismos,
aumentando la adaptacin del sellador
y disminuyendo la filtracin marginal.
b) evitar el sellado de lesiones subsuperficiales amelodentinarias o dentinarias
imposibles de diagnosticar.

Tcnicas ultrasnicas o snicas

tud de 1/6 a 1/8 de DIC. incluidas tambin

dentro del espacio morsa!. Se realiza, con
posterioridad, el sellado de las mismas (Figuras 4-30, 4 - 3 1 , 4-32, 4-33, 4-34 4-35
4-36 y 4-37).

Figura 4 - 1 3 . Parte activa del PIEZO TEC de Salelec

Francia
con la lima endodntica
que posibilita el
ensanche de las fisuras.

Con posterioridad se realiza la tcnica de

acondicionamiento adamantino y se aplica
Figura 4 - 1 5 . Diagnstico
de placa bacteriana
activa,
un agente sellador, preferentemente fotopo- revelada por la tcnica calorimtrica con Fluoresceina,
limerizable (Figuras 4-14, 4-15, 4-16, 4-17, que en un 99,8 por 100 de los casos indica la presencia
4-18, 4-19, 4-20, 4 - 2 1 , 4-22, 4-23, 4-24, de caries en dientes permanentes
jvenes.
4-25, 4-26, 4-27, 4-28 y 4-29).
Sellado oclusal con ampliacin de las
fosas puntos, surcos y / o fisuras con el
sistema qumico-mecnico Caridex. TM

Se emplean limas tipo K. Norma ISO-06,

adaptadas a limpiadores ultrasnicos (Figuras 4-12 y 4-13).

La metodologa de la eliminacin qumico-mecnica del tejido cariado en grandes

cavidades de caries, por el Sistema Caridex
T M , est fundamentado en trabajos experi-

Sellado oclusal con apertura de las fosas,

puntos, surcos y / o fisuras por medios
fsico-mecnicos
Corresponden a este grupo los distintos
I mtodos de apertura o ligero ensanchamienFigura 4 - 1 4 . Superficie
oclusal de un primer
molar
inferior izquierdo, permanente
joven, con defectos estructurales
notorios en relacin a los elementos
vecinos. Ante la presencia
de caries activa en otro sector
de la boca se indica un sellador con apertura
oclusal.

Figura 4-1 \ . Visualizaran de la enfermedad

descrita en la figura anterior. MED X80.

80

sellada,

Figura 4 - 1 2 . Parte activa del ENDO-SON1C

AIR
3000 de Micro-Mega
Suiza
sosteniendo
la lima
endodntica.
que por medio snico permite la ampliacin de las fisuras por ruptura de los microporos
adamantinos.

Tcnica de apertura con piedras

cilindricas pequeas

Se obtienen microcavidades de 1/8 a 1/10

de DIC, incluidas dentro del espacio morzal, zona libre de contados interoclusales.

Las microcavidades preparadas con piedras de diamante extrafino, de dimetro

muy pequeo en su extremo y forma troncocnico o bicncavo alcanzan una ampli-

Figura 4 - 1 6 . Previo aislamiento

del campo
operatorio con dique de goma se efecta la limpieza
profusa
de las fosas y surcos de la cara oclusal, mediante
equipos de profilaxis que actan por liberacin de bicarbonato de sodio impulsado por aire y vehiculizado
en
agua.

81

Las caractersticas de la enfermedad en

cuanto a profundidad y grado de invasin
en los distintos defectos de la misma cara
oclusal, permiten combinar al mismo tiempo un sellador con una amalgama o un sellador con una resina compuesta. As, tam

Figura 4 - 1 7 . Luego del secado del campo con aire se

aplica cido fosfrico al 37 por 100 en forma de gel tixotrpico coloreado para generar microporos.
La accin del cido se debe limitar estrictamente
al Espacio
Morsal, zona donde en condiciones
normales no existe contacto
inleroclusal.

mentales y clnicos realizados a partir de

1974(80), (81), (82), (83), (84), (85).
La apertura de los defectos oclusales, se
puede realizar, en la actualidad, a travs del
Caridex T M , material constituido por dos
soluciones que al ser mezcladas, calentadas
a 37C, y llevadas a la superficie oclusal con
una aguja muy pequea, permite la desmineralizacin-ampliacin de las fisuras y eliminacin de la enfermedad (86) (Figuras
4-38, 4-39, 4-40, 4-41 y 4-42).

82

Figura 4 - 2 3 . Polimerizacin
del material
lgena durante veinte segundos en mesial
gundos en distal.

Figura 4 - 2 2 . Luego del lavado correcto de la superficie grabada y secado de la misma, se aplica la resina
selladora. mediante una cnula adaptada al envase.

Figura 4-24. Superficie oclusal sellada,

rial circunscrito al Espacio
Morsal.

con luz hay veinte se-

Figura 4 - 1 9 . Superficie
oclusal, luego de la aplicacin del instrumento
ultrasnico.
Se observa la ampliacin de los defectos y la persistencia
de
enfermedad en algunos de ellos.

bien pueden emplearse conjuntamente las

tcnicas
de
apertura
oclusal
fsicomecnicas con las qumico-mecnicas.
En ciertas ocasiones, el seguimiento de la
enfermedad puede determinar en algn sector de la cara oclusal, la realizacin de una
preparacin cavitaria de amplitud mayor de

con el

mate-

1/6 de DIC, que para poder resistir las fuerzas de oclusin habitual, deben ser obturadas con amalgama o con resina compuesta.
El piso cavitario dentinario se protege previamente con hidrxido de calcio cido resistente u otro protector pulpar adecuado
Ionosites o Dentin Protector (38), (73),
(74). Los defectos estructurales restantes
pueden" recibir un sellador que, por su
mayor adaptacin, sera el material adecuado.

Figura 4 - 2 0 . Las fisuras comprometidas

por la enfermedad
se profundizan
y ensanchan
con piedra trococnica de diamante extrafino Norma ISO 161, combinando
as la tcnica ultrasnica
con
instrumental
rotatorio.

Figura 4 - 1 8 . Sobre la superficie

grabada,
se pasa
suavemente
la lima endodntica,
adaptada
al instrumento ultrasnico,
con la finalidad de provocar
la
ruptura
de los microporos
formados
por el cido,
creando asi una microcavidad
de 1/10 de D1C
distancia
intercuspdea.

Figura 4 - 2 1 . Acondicionamiento
adamantino
con
cido fosfrico al 37 por 100 durante quince
segundos
para permitir la formacin
de microporos
destinados
a la retencin micro-mecnica
del sellador.

A M E L O P L ASTIA
,

La ameloplastia es considerada habitualmente como una tcnica o procedimiento

Figura 4 - 2 5 . La integridad y adaptacin

del sellador
se verifica con puntas plsticas terminadas
en esferas,
contraindicndose
el empleo de instrumentos
punzantes que puedan herir la superficie del
material.

83

consistente en la remodelacin o ensanche

de los defectos estructurales oclusales mediante instrumentacin rotatoria muy pequea. Dicha maniobra se realiza solamente
en el tejido adamantino, convirtiendo a las
superficies oclusales en zonas lisas y pulidas, fcilmente limpiables.

evitar extensiones innecesarias y con el propsito de prevenir la caries oclusal.

Strickland, W., y Wilder, A. (90) indican
a la ameloplastia, en lugar de la ampliacin
del contorno cavitario, para incluir fisuras
remanentes mesiovestibulares o distovestibulares, cuando tales defectos no exceden
una profundidad mayor de 1/4 a 1/3 del espesor del esmalte.

DIC

Figura 4-30. Primer

molar inferior
una anatoma
oclusal y vestibular que
sencia de surcos cariognicos
profundos
coalescencia de los lbulos adamantinos
Ntese
al segundo
molar primario
amalgama
en mesial y oclusal.

Figura 4 - 2 6 .
ses.

Control

del caso clnico

a los doce

me-

Figura ' 4 - 2 8 . Esquema

correspondiente
creada con
ultrasonido.

a la

izquierdo
con
revela la prepor falta de
de
desarrollo.
obturado
con

cavidad
Figura 4 - 3 3 . Dejctos estructurales
de la
superficie
oclusal y vestibular ensanchados
y en condiciones
de
recibir el acondicionamiento
adamantino
y el agente
sellador.

Figura 4 - 2 7 .

Control

realizado

a los treinta

meses.

Las primeras modificaciones realizadas en

el esmalte oclusal, con finalidad preventiva,
fueron practicadas por Hyatt, T. (41), con
su tcnica Odontoma Profilctica.
Prime, J. (42) fue quien, en 1928, propuso
ligeros cambios en la anatoma de las fisuras, para evitar el inicio de caries en dichas
superficies.
Esta filosofa tambin fue sostenida por
Bodecker, C. (43), al recomendar la erradicacin de las fisuras del esmalte en las caras
oclusales.

84

Figura 4 - 2 9 . Fotografi
con estereomicroscopio
de
un surco oclusal ensanchado
y sellado con la tcnica
de
ultrasonido.

Gilmore, W. et al. (87), en 1973, sugieren

la remodelacin de los surcos no invadidos
por caries en las superficies oclusales, procedimiento conservador que denominan
Ameloplastia reemplazando a la extensin preventiva realizada por Black.
Otros autores (88), (89) apoyan este procedimiento con fines conservadores para

Figura 4 - 3 4 . Arca octuso-veslibular

correspondiente
al Espacio Morsal selladas y registro de los contactos
de oclusin en posicin de mxima
intercuspidacin
y
transtrusin.

Figura 4 - 3 2 . Ensanche
y eliminacin
del tejido cariado del surco vestibular con el mismo
instrumental
rotatorio.

Segn Barton, R., y Wall, J. (91), deben

seleccionarse correctamente los sitios a tratar con este procedimiento de remodelado,
debido a que puede aplicarse en dientes en
los que n o se prevee otro tipo de tratamiento,

85

DfC

Figura 4 - 3 8 . Primer molar correspo.ndiente

a la hemiarcada
opuesta del mismo paciente tratado en el
caso clnico anterior, con defectos estructurales
oclusales y vestibulares muy pronunciados
y
simtricos.

Figura 4 - 4 0 . Surco vestibular

qumica-mecnica
y comienzo
superficie
oclusal.

ensanchado
por accin
de la ampliacin
en

Figura 4 - 3 5 . Representacin
grfica de la
apertura,
ensanche y sellado de un surco profundo oclusal,
mediante piedras de diamante
extrafino
que
contrasta
con la superficie amplia e irregular dejada por una
fresa esfrica representada
por el trazo
punteado.

siempre que se contemple la profundidad

del esmalte comprometido en el defecto a
eliminar.
As, este tipo de intervencin permite
aplanar fisuras, sin tallar o ampliar una preparacin cavitaria siendo aplicable a surcos
suplementarios que se extienden sobre las
vertientes cuspdeas. Esta alternativa de tratamiento impide el debilitamiento de las
distintas cspides, como consecuencia de la
eliminacin completa del defecto estructural
mediante el tallado cavitario."
El concepto actual del procedimiento denominado ameloplastia, estara interrelacionado con la solucin de la problemtica
determinada por la existencia de lesiones de
caries oclusal subsuperficiales con distinta profundizacin en las estructuras dentinarias y con la imposibilidad para el diagnstico de las mismas, a travs de tcnicas
convencionales (38).
Se puede definir a la Ameloplastia como
la tcnica que consiste en la apertura o

86

Figura 4 - 3 6 . Mcrojbtograjia
estreo
correspondiente
a un primer premolar inferior con un agente
sellador.
La apertura y el ensanche de la fisura oclusal con fondo en dentina fue efectuado con una piedra de diamante extrafmo Norma ISO 465.

Figura 4 - 3 9 . Solucin de Caridex TM aplicada

con
una aguja muy pequea que permite el flujo del lquido desmineralizante
y el ensanche de los defectos por
la accin mecnica del extremo afilado del
instrumento.

Figura 4 - 3 7 . Adaptacin
de un sellador con
de un surco oclusal observado al MEB.
X40.

apertura

modelado de los defectos estructurales cariognicos del esmalte de una cara oclusal o
un reborde marginal, mediante instrumentacin rotatoria adecuada u otros procedimientos (ver Selladores de Fisuras con
Apertura Oclusal).
La finalidad tcnica es transformar un
rea de no limpieza en rea de limpieza y
acceso al cepillado mecnico para recibir
posteriormente un agente sellador cuando el
surco ampliado es muy profundo, est fisurado o corresponde a un paciente con gran
actividad cariognica.

Figura 4 - 4 1 . Grabado con cido fosfrico al 37 por

100 en forma de gel coloreado de los defectos
oclusovestibulares ensanchados.
Ntese el
acondicionamiento adamantino
limitado solamente al Espacio
Morsal,
mantenindose
indemne
al esmalte de las
vertientes
cuspdeas que participan en el ciclaje
mecnico.

Indicaciones de la Ameloplastia
/. Cuando existen zonas de no limpieza
fosas y surcos profundos con presencia de placa activa evidenciada por
mtodos colorimtricos, sin indicio
de actividad cariognica en otros elementos dentarios.
2. Presencia de surcos o defectos suplementarios, sobre los rebordes marginales o planos inclinados cuspdeos, que

87

en los surcos principales de una cara

oclusal, con ameloplastia de los defectos remanentes, cumplimentando una
de las permisas de actualidad en Operatoria Dental, que es la preservacin
de la estructura dentaria.

si fueran incluidos en una preparacin

cavitaria, implicaran debilitamiento
de estructuras fundamentales para una
oclusin estabilizada y no siempre fciles de restaurar. As, puede combinarse una restauracin de amalgama

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Vista de las superficies

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adaptado

polimerizado.

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91

Restauraciones con amalgamas.

Planificacin operatoria y preparaciones cavitarias
J O R G E URIBE ECHEVARRA
ELBA GLADIS P R I O T T O
JULIO R A U L C A B R A L
Las preparaciones cavitarias para amalgama requieren del operador una serie de maniobras que deben ser secuenciadas ordenadamente para lograr: el posicionamiento de
las paredes cavitarias en tejido sano, eliminar la enfermedad respetando los contactos
de oclusin, obtener una planimetra que
conserve las estructuras dentarias, proteger
al complejo dentino-pulpar y lograr una
adecuada restauracin que reintegre el elemento tratado al sistema masticatorio como
unajanidad funcional.
Este ordenamiento interrelacionado de los
Tiempos o Planificacin Operatoria fue
propuesto por Black, G. V. (1) en 1908 con
un enfoque sistemtico de la preparacin de
cavidades y su posterior restauracin (2).
Desde entonces hasta la actualidad, la
mayora de los autores han modificado el
orden, el contenido y el significado de estas
maniobras teniendo en cuenta los nuevos
conocimientos sobre estructura, biologa y
patologa de los tejidos dentarios, la integracin de las piezas dentarias en el sistema estomatogntico, el avance tecnolgico de la
aparatologa empleada y de los materiales
protectores y restauradores (3), (4), (5), (6),
(7), (8), (9).
De acuerdo con estos principios se adopta
y propone la siguiente planificacin operatoria para la preparacin de cavidades a restaurar con amalgama:

1. Registro de los contactos de oclusin y

aislamiento del campo operatorio.
2. Tallado del contorno cavitario mnimo.
3. Eliminacin del tejido cariado.
4. Obtencin de la planimetra cavitaria.
5. Limpieza, aplicacin intracavitaria de
fluoruros y proteccin del complejo
dentino-pulpar.
6. Obturacin.

REGISTRO D E LOS CONTACTOS

DE OCLUSIN Y AISLAMIENTO
DEL CAMPO OPERATORIO
1.

Registro de los contactos de oclusin

El registro de los contactos de oclusin

constituye el primer paso en la planificacin
para la preparacin de cavidades que afectan las superficies involucradas en el ciclaje
mecnico de la cavidad bucal.
Su finalidad es marcar los puntos de contacto interoclusales para respetar, si es posible, todos los contactos habituales y en especial los registrados en Posicin de Mxima Intercuspidacin (PMI), o abarcarlos

cuando la extensin cavitaria lo requiere

para evitar que los mismos incidan sobre la
interfase pared cavitaria/material de restauracin.
El mantenimiento de la Oclusin Dentaria como prevencin y control de disfunciones es el principio de todo tratamiento de
reconstruccin oclusal en Operatoria Dental
(10), (11).
La incorporacin de estos requisitos a los
procedimientos de tallados cavitarios exigen
del profesional un conocimiento preciso de
las estructuras seas, paradontales y neuromusculares como, as tambin, de la disposicin estructural-arquitectnica del esmalte
y de la dentina, lo que va a regir conjuntamente con la profundidad y avance de la caries dental u otro proceso patolgico, la preparacin de cavidades (2), (10), (12), (13),
(14), (15).
La determinacin de utilizar amalgama
como material restaurador implica tambin
la conservacin de la homeostasis oclusal
que se debe concretar con provisin de topes adecuados en concordancia con la Oclusin Habitual del paciente (2), (12), (ver Captulo 3, Oclusin y Operatoria Dental.)
El registro de las posiciones intermaxilares se torna as de fundamental importancia
para la performance clnica de la resturacin, ya que la interfase pared cavitariamaterial de obturacin debe estar liberada
de las fuerzas de oclusin funcional generadas durante la masticacin y la deglucin,
para evitar micro o macrofracturas del esmalte o de la amalgama, con la consiguiente^
posibilidad de caries secundaria (Figuras
5-1, 5-2 y 5-3).

2.

licas, instrumentos y restos desprendidos

durante las maniobras de preparacin cavitaria y obturacin, resguarda la integridad
de los tejidos blandos de la iatrogenia producida con el instrumento cortante y de los
efectos txicos o custicos de algunos mate-

Kigura 5-2. Registro

ciente
en posicin
(P.M.I.).

de la oclusin
de mxima

habitual del paintercuspidacin

Aislamiento del Campo Operatorio

La obtencin de un campo operatorio

limpio y seco son premisas fundamentales
que sustentan la preparacin y restauracin
de cavidades en Operatoria Dental.
El aislamiento absoluto que se logra con
e! dique de goma proporciona la eliminacin de la humedad del medio bucal, protege al paciente de la introduccin en las vas
respiratorias y digestivas de partculas met-

94

Figura 5 - 1 . Folios plsticos en colores rojo, azul y

verde para el registro de los contactos
inleroclusales.

rales, preservando adems al profesional de

la contaminacin con el medio bucal del paciente. El dique de goma permite obtener
tambin mayor visibilidad del campo operatorio y la aplicacin efectiva de los materiales empleados en la proteccin dentinopulpar y en las distintas tcnicas de restauracin.
La insercin del dique de goma se puede
efectuar en distintos momentos de la Plani-

Figura 5-3. Contactos

dos a nivel del segundo
rior derecho.

de oclusin en P.M.I.
registrapremolar y primer molar infe-

ficacin Operatoria, dependiendo esto de la

extensin de la enfermedad, la necesidad de
desplazar y proteger el tejido gingival y las
preferencias particulares del operador.
De esta forma el aislamiento absoluto total (arco de Young) utilizado en las preparaciones cavitarias para amalgama se puede
practicar despus de efectuados los registros
de los contactos de oclusin previo al tallado del Contorno Cavitario Mnimo o bien
una vez completado este ltimo, pero siempre antes de la eliminacin del tejido cariado.
Las ventajas que otorga esta tcnica, n o
siempre utilizada sistemticamente, son de
tal significacin para el logro del xito clnico que justifican ampliamente el tiempo que
el profesional emplea en su instrumentacin, lapso que generalmente se debe esperar para lograr el nivel anestsico adecuado
(2), (5), (6), (8), (9).

la eliminacin de la caries mediante tallados

cavitarios que respeten la estructura y eliminen la menor cantidad posible de tejido dentario sano.
Esta maniobra operatoria ofrece caractersticas particulares segn se trate de caries
localizadas en caras oclusales de premolares
y molares, superficies proximales de los
mismos elementos o en el tercio gingival de
las caras libres de los dientes posteriores.
El tallado del Contorno Cavitario Mnimo consiste, cuando la caries asienta en fosas, surcos, puntos y fisuras (cavidades de
Clase I), en incluir todos los surcos primarios y secundarios, respetando los surcos
terciarios y reparos anatmicos de importancia como son los rebordes marginales,
puentes adamantinos y los topes de oclusin
registrados. Cuando la enfermedad se encuentra en las caras proximales de molares
y premolares (cavidades de Clase II) se debe
posicionar el cavo perifrico de la caja proximal (principal) en tejido sano siguiendo
la enfermedad, incluyendo o no la relacin de contacto y el reborde marginal de
acuerdo al avance de la lesin y al tipo de
cavidad seleccionada para el caso clnico a
resolver. Cuando las lesiones se encuentran
localizadas en el tercio cervical de las caras
libres de molares y premolares (cavidades de
Clase V) se debe extender el contorno cavitario hasta encontrar tejido sano, siguiendo
tambin aqu el avance en superficie de la
enfermedad (Figuras 5-4 y 5-5).

TALLADO DEL CONTORNO

CAVITARIO M N I M O
Es el tiempo operatorio por el cual se establece la posible ubicacin de los mrgenes
cavitarios en el sitio que ocuparn cuando
el tallado de la cavidad est terminado, pudiendo ser modificado cuando la extensin
de la caries o la planimetra requerida por el
material de obturacin as lo determinen.
Es premisa de la Operatoria Dental actual

Figura 5-4. 'Fallado del Contorno Cavitario

Mnimo
de una cavidad oclusal sin cavitacin adamantina
en
un primer molar inferior
derecho.

95

Figura 5-5. El caso de la figura anterior con el aislamiento absoluto del campo operatorio y el tallado del
Contorno Cavitario Mnimo concluido. Ntese la presencia de caries dentinaria
en la fosa distal y en distintos surcos terciarios, que obligan al operador a modificar el contorno mnimo tallado al eliminar el tejido
enfermo. El surco y la fosa vestibular pueden ser resueltos aplicando
la tcnica de ameloplastia
o bien mediante un sellador previa apertura del defecto
estructural.

ELIMINACIN DE TEJIDO
CARIADO
Es el tiempo operatorio por el cual se
debe eliminar el tejido cariado remanente
que no fue extirpado durante el tallado del
Contorno Cavitario Mnimo.
1.

Caries adamantina

La extensin en amplitud y profundidad

de la enfermedad es mnima, quedando circunscrita al esmalte por lo que el operador
la elimina cuando efecta el tallado del
Contorno Cavitario Mnimo, pasando inmediatamente a la obtencin de la Planimetra
Cavitaria.
Si por las caractersticas estructurales (microfisuras, cracks, lmelas y pits adamantinos) quedara algn punto de profundizacin
de la enfermedad ser este el momento preciso de realizarlo. Para ello no es necesario
profundizar toda la pared en donde se encuentra la lesin (pulpar, axial o gingival),
sino que solamente se debe suprimir el rea
afectada quedando una oquedad redondeada
en esa zona.

96

Una vez que los microorganismos traspasan la barrera adamantina, la progresin de

los mismos (lactobacilos y protcolticos) se
produce con gran celeridad, invadiendo zonas de contenido orgnico y determinando
la destruccin de la matriz colgena del tejido a travs de enzimas proteolticas e hidrolticas. Esta zona denominada de penetracin (Silverstone, L.) (16) o dentina cariada externa (Fusayama, T.) (17) contiene
bacterias con gran potencial metablico,
destructivo y reproductivo que determinan
el ensanchamiento de los tbulos dentinarios, los que se encuentran llenos de microorganismos.
La agresin microbiana es precedida por
una zona de desmineralizacin (Silverstone,
L.) (16) que se ha dado en llamar dentina
cariada interna (Fusayama, T.) (17), que
tambin podra denominarse dentina desmineralizada interna porque no est infectada,
sino solamente ha perdido por la accin de
los cidos y toxinas microbianas algunos de
sus componentes minerales.
Es muy dificultoso en la clnica determinar con exactitud la zona de separacin de
la dentina cariada externa o infectada de la
dentina desmineralizada interna no infectada.
Las pruebas para la deteccin de la dentina cariada basadas en los cambios de color
del tejido no son confiables cientficamente
ya que- una dentina cariada reblandecida
puede tener el mismo color que la dentina
normal vecina o a la inversa, una pigmentacin muy marcada de la dentina cariada
puede ser confundida con una zona de dentina esclertica intratubular o terciaria.
Las pruebas que se basan en la dureza del
tejido por mtodos palpatorios a travs de
distintos tipos de exploradores tampoco son
seguros porque el anlisis escleromtrico
efectuado en dentina normal, dentina cariada y dentinas de defensa no muestran diferencias estadsticamente sienificativas entre
s (17).
Esto permite afirmar que si con la metodologa empleada en estos estudios (microdureza Knoop o Vickers) no es posible de-

sin, que impidan el desplazamiento

material de restauracin y que aseguren
sellado marginal adecuado impidiendo
microfractura del esmalte y el deterioro
la amalgama.

del
un
la
de

Figura 5-6. Deteccin selectiva del colgeno

afectado
por la caries dentinaria
aplicando
un marcador
calorimtrico, en primer molar inferior
izquierdo.

terminar diferencias de dureza entre los distintos tipos de dentina, menos aun se lograr con los mtodos palpatorios convencionales usados habitualmente en la clnica.
La invasin microbiana a la dentina m o difica histoqumicamente el colgeno dentinario (reversible o irreversiblemente) y a los
aminocidos que lo componen, cambio que
puede ser detectado por distintos tipos de
soluciones colorantes como son fucsina bsica, rojo cido y rojo de metilo o sus combinaciones.
Las soluciones de fucsina bsica al 0,3 por
100 o de rojo cido (17) y de rojo metilo al
1 por 100 en propilenglicol permiten detectar selectivamente el colgeno afectado en
forma irreversible que se encuentra en la
dentina cariada externa, no coloreando la
dentina desmineralizada interna no infectada ni la dentina primaria, secundaria, terciaria o esclerticas intratubulares, siendo
su poder de penetracin de 40 micrometros; profundidad que adquiere vital importancia al eliminar el tejido enfermo (Figuras 5-6, 5-7, 5-8, 5-9 y 5-10).

Figura 5-7. La zona de alto contraste marcada por el

colorante cuyo poder de penetracin
es de 40 micrometros permite visualizar a localizacin
de la enfermedad en reas de difcil deteccin por su
ubicacin.
En la microfotografia
estreo se observa la
penetracin de la caries en la unin amelodentinal
caries
recurrente y su eliminacin
con la fresa esfrica lisa.

Es aqu donde el operador debe efectuar

una valoracin de la cavidad luego de realizar el tallado del Contorno Cavitario Mnimo y de la eliminacin del Tejido Cariado
para el diseo, o la planimetra final (cuando la extensin de la enfermedad n o permite
lograrlo en los tiempo operatorios anteriores).

OBTENCIN D E LA PLANIMETRA
CAVITARIA
Es el Tiempo Operatorio por el cual se le
otorga a las paredes cavitarias forma y direccin que armonicen con las estructuras
dentarias, que soporten las fuerzas de oclu-

Figura 5-8. La zona detectada

con el colorante
se
elimina con una fresa esfrica lisa a ultra baja velocidad.

97

varra, J.; Priotto, E.; y Nez de Uribe

Echevarra, N . (15) que no concuerda con
los cnones clsicos en que se ha basado la
Operatoria Dental perpendicularidad de
las varillas con la superficie externa del esmalte oblig a reveer los tallados cavitarios clsicos y proponer nuevas preparaciones que coincidan con la direccin de los
prismas (15) (ver Estructura Adamantina y
su relacin con la Operatoria Dental. Captulo 2).

Figura 5-9. Citando la caries denlinaria

es profunda
se pueden utilizar escavadores
o cucharillas
muy afiladas que permiten
un control gradual y preciso
del
tejido eliminado
sin generar calor.

Figura 5 - 1 1 . Microgra/la
electrnica que muestra la
rugosidad dejada por una piedra diamantada
de granulometria
media sobre la pared vestibular de una cavidad oclusal. La profundidad
de estas improntas
actan como agente retentivo de la amalgama
M.E.B.
X160.

dispersos producidos por el accionar del instrumental sobre el tejido dentario.

Los procedimientos operatorios dejan sobre la superficie de esmalte y dentina una
capa superficial de residuos generada por el
efecto del instrumental rotatorio sobre dichos tejidos. Esta capa residual muy tenaz y
adherente, compuesta por cristales submicroscpicos de flor-hidroxilapatita, restos
orgnicos de colgeno normal o alterado recibe el nombre, cuando se deposita en dentina, de smear layer, lodo o barro dentinario,
lmina untuosa, estirada o capa residual
dentinaria (21), (22), (23), (24), (25), (26),
(27), (28) (Figura 5-13).

Para ello es necesario tener en cuenta:

1.
2.
3.
4.
1.

Direccin de las varillas adamantinas.

Resistencia de las paredes cavitarias.
Retencin de la amalgama.
Terminado el margen cavo-superficial.

Direccin de las varillas adamantinas

La direccin de las varillas adamantinas

con la superficie externa del esmalte es de
gran importancia ya que en ltima instancia
el xito clnico de toda restauracin depender de la terminacin del ngulo cavoperifrico con respecto ai material de obturacin. As, si el tallado cavitario n o coincide con la direccin de los prismas, se producirn desprendimientos y fracturas de los
mismos, del material o ambas a la vez,
cuando el elemento dentario se integre al ciclaje mecnico y trmico de la cavidad buCiU.

La perpendicularidad de los prismas adamantinos con respecto a la superficie externa, ha llevado a los distintos autores desde
Black, G. V. (1) hasta el presente a proponer
tallados cavitarios con diversas inclinaciones de paredes que tratan de coincidir con la
direccin de los prismas en su terminacin
superficial (2), (6), (8), (9), (17), (18), (19).
Las direcciones distintas de los prismas
adamantinos determinadas por Uribe Eche-

98

Figura 5-10. Concluida la eliminacin

del tejido cariado se observan las huellas dejadas por el instrumental empleado,
la coloracin
caracterstica
de la
dentina
esclertica
intratubular.
la modificacin
del
Contorno
Cavitario
Mnimo
en las reas de
mayor
extensin de la enfermedad
y el respeto de las estructuras en las zonas demarcadas
durante el registro de
los contactos de oclusin.

2.

Resistencia de las paredes cavitarias

Consiste en la remocin conservadora del

tejido dentario que permita mantener tanto
esmalte y dentina como sea posible en las
preparaciones indicadas para amalgama. Un
esmalte siempre soportado por dentina sana
o sucedneos de la dentina, aseguran la resistencia de las paredes cavitarias a la fractura cuando el diente se integra al ciclaje
mecnico y trmico de la cavidad bucal.
3.

do es sometido a las fuerzas de la oclusin

habitual.
Estas caractersticas se logran con la autorretencin dada por la direccin y rugosidad
de las paredes de soporte (retencin fundamental) o el agregado de rieleras o socavados (retencin adicional) (Figuras 5-11 y
5-12).
4.

Terminado del margen cavo-superficial

El objetivo de la terminacin del margen

cavo-superficial es lograr la proteccin de
los prismas adamantinos y el mejor sellado
perifrico de la cavidad por el material restaurador. Esto se consigue eliminando las
varillas desprendidas o fracturadas que pueden haber quedado luego del tallado cavitario o mediante la aplicacin de agentes de
enlace al tejido adamantino.
LIMPIEZA, APLICACIN INTRACAVITARA D E FLUORUROS Y
PROTECCIN DEL COMPLEJO
DENTINO-PULPAR

Retencin de la amalgama
1.

Toda cavidad para amalgama debe tener

caractersticas especiales que aseguren la inmovilidad del material de obturacin cuan-

Limpieza de la preparacin caviaria

Es la maniobra por la cual se debe eliminar la capa superficial de residuos, sueltos o

Figura 5-12. Micrografia

por rplica que
demuestra
el corle de la circulacin
denlinaria
y la
deshidraiacin de este tejido como consecuencia
de la retencin
por socavado obtenida con una fresa de cono
invertido
X360.

Esta capa fue descrita primitivamente

por Boyde, A. et al. (23) y estudiada en su
composicin estructural por Erick, J. et al.
(24).
La microscopa electrnica de barrido ha
podido determinar la presencia y adherencia
que tiene sobre la dentina esta capa superficial de residuos y en los cortes por fractura
se puede observar que algunos conductillos
dentinarios estn obturados casi totalmente
y otros parcialmente lo que modifica al decir de Navajas Rodrguez, J. (21) la ortoptipia tisulan> por su unin mecnica y qumica a las paredes cavitarias dentinarias (Figura 5-14).

99

Figura 5 - 1 3 . Mkrografia
con M.E.B. de los trazos
dejados por el accionar del instrumental
rotatorio sobre la pared pulpar de una cavidad oclusal donde se
observa el corte transversal de los lbulos
denlinarios
obliterados
parcialmente
por el barro dentinario.
En
la zona de fractura dirigida en nitrgeno liquido se
aprecian los conducidlos
denlinarios
seccionados
longitudinalmente
con la presencia
de smear
ayer
M.E.B.
X160.

Estudios realizados por los autores mediante M.E.B. permiten inferir que existen
en esta capa dos zonas diferenciadas, una
capa superficial de residuos y cristales de hiiu.vii j iiaor-hidroxiiapauta, sueltos o dispersos, m u y poco unidos, capa que corresponde al trabajo de los instrumentos rotatorios sobre el tejido dentario fcilmente eliminada por la accin del agua presurizada o
del perxido de hidrgeno al 0.3 por 100 y

Figura 5-14. Micrograjia

a mayor aumento de la figura anterior en donde se visualiza la capa
residual
dentinaria obturando parcialmente
la luz de los lbulos M.E.BX2500.

100

una capa profunda muy adherida que tapiza

los tbulos cortados cubrindolos o taponndolos total o parcialmente y para cuya
eliminacin es necesario la aplicacin de soluciones acidas o quelantes.
Existen controversias bien definidas con
respecto a la conducta a seguir por el operador en el mantenimiento o eliminacin de
esta capa antes de realizar la proteccin biopulpar correspondiente (22), (26), (27), (28).
Nosotros creemos que la capa superficial
debe ser siempre eliminada para lograr una
correcta adaptacin de los materiales al esmalte y a la dentina, pero la conducta a seguir con la capa profunda est supeditada a
la tcnica y al material de restauracin a
emplear.
As, cuando se utiliza amalgama como
material de restauracin, la capa residual
profunda no necesariamente debe ser eliminada porque no se requiere una accin especfica sobre el tejido dentinario, pero es conveniente desencadenar en ella mecanismos
de remineralizacin mediante la aplicacin
de soluciones fluoradas.

2.

ApllCSCluil iiiiTCViairi ue ltlrurS

La aplicacin de fluoruros tiene por finalidad desencadenar mecanismos de remineralizacin en la dentina intracavitaria para
lograr el depsito de sales calcicas e inferir
efectos bactericidas y bacteriostticos por la
accin de las soluciones fluoradas.
Estas soluciones determinan la formacin
de fluoruro calcico, que depositndose sobre
el tejido dentinario fundamentalmente en
la zona peritubular aumentan densitomtricamente su contenido mineral (8), (29),
(30).
El contacto del fluoruro en alta concentracin y por corto perodo de tiempo (diez
a veinte segundos) con la hidroxilapatita
biolgica de la dentina da lugar a la formacin de fluoruro calcico a partir de la disolucin de la hidroxilapatita. Este mecanism o se desencadena y se produce con la celeridad de segundos (30).
La accin intracavitaria a altas concentraciones del fluoruro desarrollara efectos bactericidas y bacteriostticos por la capacidad

pulpar es delgada, evitar o disminuir el efecto de las fuerzas compresivas ejercidas durante la condensacin del material restaurador (ver Captulo 6).

Figura 5 - 1 5 . Obstruccin
de los lbulos
denlinarios
por la accin remineralizante
de los fluoruros intracavitarios, previa eliminacin
de la capa residual
con
cido actico M.E.B.
X5000.

del ion F - de penetrar a travs de la membrana celular bacteriana y destruirla (31),

por lo que el operador tiene la certeza de
que si microorganismos viables han quedado dentro de la capa residual o de los tbulos dentinarios luego de eliminar la enfermedad, son inactivados por estas soluciones.
El efecto mineralizante del fluoruro sohre
la dentina cortada con fresas o piedras en
campo seco y hmedo fue evaluada con Microscopa Electrnica de Barrido. Tambin
fue posible comprobar esta induccin remineralizante cuando la capa residual (smear
layer) fue eliminada intencionalmente por la
accin del E D T A , y los cidos actico, ctrico y poliacrlico (Figuras 5-15 y 5-16).

3.

Proteccin del complejo dentinopulpar

La funcin primaria de un protector dentino-pulpar en cavidades obturadas con

amalgama es aislar al complejo dentinopulpar del efecto deletreo del ciclaje trmico, previniendo tambin la accin galvnica
y la penetracin de iones mercurio o metlicos insolubles de la obturacin a la dentina, mantener el mdulo elstico de la misma como as, tambin, favorecer la recuperacin de la pulpa reversiblemente lesionada, y cuando el espesor de la capa dentinaria existente entre la obturacin y la cmara

SMEAR LYER-TURB. +FLU0R JUE X5B80

Figura 5-16. Pared pulpar de una cavidad
oclusal
tallada con ultra alta velocidad y refrigeracin
acuosa
en un diente permanente
joven. Ntese la presencia de
la capa residual remineralizada
por la aplicacin
de
fluoruros
X5000.

OBTURACIN
El procedimiento operatorio de obturacin de la preparacin cavitaria consiste en
la insercin del material en la cavidad con
la finalidad de lograr una verdadera restauracin que cumpla con requisitos anatomofisiolgicos y fsicos-mecnicos de tal forma
que concluida la misma e integrado el elemento dentario al ciclaje mecnico y trmico de la cavidad bucal, se comporte como
una unidad estructural.
Para lograr estas premisas, es necesario
establecer:
A) Seleccin de la aleacin
B)
C)
D)
E)
F)
A)

Proporcin aleacin-mercurio
Amalgamacin
Condensacin intracavitaria
Tallado y bruido
Control de oclusin y pulido
Seleccin de la aleacin

La eleccin de la aleacin para amalgama

se debe fundamentar segn los siguientes

101

criterios que el operador debe conocer para

lograr una mejor performance clnica:

Morfologa y propiedades fsicas de

las partculas

Composicin qumica

De acuerdo a su morfologa, dimensin y

propieddes fsicas de las partculas, las aleaciones para amalgamas se pueden clasificar
en:

La especificacin nmero 1 de la American Dental Association establece que las

aleaciones para amalgama deben contener
fundamentalmente plata en un 65 por 100
como mnimo, un 29 por 100 de estao
como mximo, un 6 por 100 de cobre y un
2 por 100 de cinc como mnimo. Puestas en
contacto limaduras de aleacin para amalgama (Ag Sn, fase Gamma) con el mercurio, ste ataca y disuelve parcialmente a la
partcula, y en forma individual a la plata y
al estao. La reaccin con la plata da lugar
a la formacin de un compuesto intermetlico A g H g que se denomina fase G a m m a
1. El mercurio al reaccionar con el estao
forma otro compuesto intermetlico Sn . Hg
denominada fase G a m m a 2.
La reaccin de endurecimiento que se inicia en el momento de la trituracin se expresa de la siguiente forma:
3

Ag Sn + Hg-> Ag Sn + A g H g + S n . H g
(gamma)
(gamma) (gammal) (gamma2)
3

En consecuencia en una amalgama fraguada quedan restos de partculas sin disolver rodeada de una matriz de compuestos
intermetlicos constituyendo una estructura
nucleada. Dentro de ella tambin se observan inclusiones gaseosas.
Lo ideal es utilizar aleaciones que cuando
se combinan con el mercurio no generen fases deficientes como es la fase G a m m a 2.
La eliminacin de esta fase en las aleaciones para amalgamas se logra por el aumento
de la proporcin de cobre (hasta un 30 por
100). As la fase negativa es reemplazada
por dos nuevas fases mecnicamente ms
fuertes y qumicamente ms estables, como
la C u S n y la Cu Sn.
Estas aleaciones se caracterizan por valores reducidos de creep y flow lo que se manifiesta por un buen comportamiento clnico, reduciendo la tendencia a la fractura
marginal (32), (33), (34).
6

102

a) Convencionales
b) Esfricas o esferoidales
c) De Alto Contenido en Cobre
a)

Aleaciones convencionales

Son aquellas constituidas por partculas

de aleacin que presentan una morfologa
superficial polidrica irregular-alargada que
es consecuencia de la tecnologa de produccin mecncia a partir de lingotes. La estructura multifsica cncava-convexa que
las caracteriza, es la causa de las bajas propiedades tecnolgicas y clnicas que las distingue, comprobadas a travs de numerosos
estudios (32), (35).
Estas partculas, de acuerdo al criterio de
seleccin de tamao, se las puede catalogar
en: de Macropartculas o de Macrocorte de
120 a 190 micrometros, y de Microparticulas o de Microcorte de 40 a 90 micrometros,
que se pueden obtener comercialmente a
granel, en pellets o tabletas y en cpsulas
predosificadas. Todas estas presentaciones
son aceptables, pero se considera a las cpsulas predispensadas ms prcticas y econmicas (Figura 5-17).

Figura 5-17. Microfotograjia

estreo de limaduras
de
alecin convencional
de macrocorte
obtenidas
mecnicamente.

Las amalgamas que se obtienen con estas

aleaciones resultan frgiles y con altos valores de escurrimiento cuando son sometidas
a esfuerzos estticos y dinmicos. Sin embargo, poseen elevada resistencia a la compresin, no as a la traccin, la cual es baja.
La elaboracin de amalgamas con estos
tipos de aleaciones requieren una mayor
cantidad de mercurio debido a la morfologa
y dimensin de las partculas que dificultan
la humectacin y que sumado a la presencia
de una pelcula de xido superficial importante, entorpece su unin (36), (37). De esta
forma el proceso de amalgamacin o maxalacin de las partculas crea superficies parcialmente liberadas de xido y la reaccin
resultante es incompleta.
b)

Aleaciones esfricas o esferoidales

La produccin de Minilingotes que se logra por atomizacin gaseosa de la aleacin a

partir del estado lquido, proporciona partculas de forma esfrica o esferoidales, que se
caracterizan por una composicin qumica
idntica y una estructura metalogrfica extremadamente fina (32), (38).
La tendencia a la segregacin resultado
de una ley natural slo puede ser evitada
bajo condiciones de enfriamiento extremadamente rpido, esto es posible si se minimiza el volumen de las barras a un peso
aproximado de 10"' de los lingotes convencionales (32).
La morfologa esferoidal otorga una menor superficie especfica (rea de superficie
por unidad de volumen), lo que requiere
ms bajo contenido de mercurio para su
amalgamacin.
La distribucin de tamao de las partculas para obtener una amalgama de propiedades constantes debe estar contenida entre
15 a 37 micrometros. Esta seleccin es la
que permite lograr altos valores de resistencia mecnica, menores cambios dimensionales, mayor facilidad de trabajo-manipulacin y ventajas durante el tallado v el pulido (Figura 5-18).
La disminucin del tamao de partcula y
la morfologa, facilitan la cintica de reaccin con el mercurio, esto, tambin, posibi-

Figura 5-18. Aleacin

roidales obtenidas por

de partculas
atomizacin.

esfricas

y esfe-

lita ejercer durante las maniobras de condensacin una baja presin porque las esferas de aleacin presentan menor friccin interna y proporcionan una mayor plasticidad
a la masa. Sin embargo, esta propiedad positiva no concuerda con los resultados clnicos de estas amalgamas, que se caracterizan
por una desadaptacin marcada a las paredes cavitarias, fruto del impedimento de una
buena condensacin (39), (40), (41), (42).
c)

Aleaciones de alto contenido de cobre

Las aleaciones de alto contenido en cobre

se pueden dividir en: a) Aleaciones de Fase
Dispersa; y b) Aleaciones de Composicin
nica.
a) Aleaciones de Fase Dispersa. El objeto
de agregar componentes esferoidales, compuestos de un eutctico Plata Cobre (72 por
100 Ag, 28 por 100 Cu) de 10 micrometros
de dimetro a limaduras o limallas de aleacin convencional de Plata-Estao, tiene
por finalidad evitar la formacin de fase
Gamma 2, actuando como elemento reforzador y dispersador de partculas.
De esta forma, la fase deficiente es reemplazada por dos fases nuevas: (Epsiln)
Cu Sn y (Eta) C u S n que son fisicomecnicamente ms resistentes y qumicamente
ms constantes e inalterables (32), (43), (44)
(Figura 5-19).
3

103

que produce sobre la amalgama el ciclaje

mecnico, ya que la fase G a m m a 2 es muy
sensible a las cargas oclusales compresivas.
Adems se reduce la expansin en un 50
por 100 comparadas con las amalgamas
.convencionales (Figuras 5-20, 5-21, 5-22 y
5-23).

Figura 5-19. Aleacin para amalgama

nido de cobre de fase
dispersa.

de alio

conte-

b) Aleaciones de Composicin L'nica. Asgar, K. (45) en 1971 desarrolla un sistema

de todo en uno en donde los componentes
de la aleacin son fundidos todos juntos y
por un proceso de atomizacin se obtienen
partculas esfricas, esferoidales, elpticas e
irregulares con tamao y distribucin similar a las esfricas-convencionales. Tambin
existen partculas ternarias, (Plata-EstaoCobre, este ltimo en proporciones variables segn las marcas comerciales) de produccin mecnica a partir de lingotes y
aleaciones blend o mezcla de partculas esferoidales-irregulares con limallas de pro-_
duccin mecnica. La inclusin de mayor
contenido de Cobre en estas aleaciones tiene
el propsito de minimizar la deformacin

Figura 5 - 2 1 . Estructura
metalografa
de una partcula esfrica integrante
de una aleacin de fase dispersa donde se observa el eulctico plata-cobre.
Micrografia
con Microscopio
Electrnico
de
Barrido
X500.

A-.'-f-

50

if-

Figura 5-22. Amalgama

de partculas
esfricas
convencionales en aya estructura se visualiza la formacin de fase Gamma 2 M.E.B.
XI000.

Figura 5-20. Partculas de aleacin

do de cobre de composicin
nica y
ca. Microgrq/ia
obtenida con M.E.B.

104

con alto c
morfologa
XI0OO.

Estas aleaciones se carcterizan por valores

reducidos de creep y flow lo que determina
en ellas un buen comportamiento clnico
(45), (46), (47).

B)

Proporcin aleacin-mercurio

Una
correcta
proporcin
aleacinmercurio provee a la amalgama plasticidad
y buenas propiedades de manipulacin.
La relacin aleacin-mercurio se refiere a
las partes en peso de estos componentes
para una tcnica particularmente empleada.
Las proporciones ms comnmente utilizadas son la 5:8, 5:7, 5:5 y representan la cantidad en peso de aleacin en primer trmino
y de mercurio en segundo lugar (48).
La relacin aleacin-mercurio vara para
las distintas marcas comerciales, pero una
mezcla de partes iguales 1:1, recomendada
por Eames, W. (49), (50), (51), reduce significativamente el mercurio residual, por lo
que se considera ptima. Cuando el mercurio contenido en la amalgama se encuentra
dentro del 45 al 53 por 100, no tiene efectos
importantes sobre la resistencia del material; pero alcanzando valores del 55 por
100, disminuye la resistencia comprensiva
final de la amalgama, aumentando la retencin de mercurio residual los fenmenos corrosivos y la expansin.
Las aleaciones convencionales requieren
generalmente una proporcin de mercurio
del 52 al 53 por 100, mientras que las modernas frmulas de aleaciones con Alto
Contenido en Cobre de Formulacin nica
necesitan solamente un 42 a 43 por 100 del
metal lquido para obtener una amalgama
ms resistente (52), (53).
El mercurio utilizado debe responder a las
Normas de la Especificacin Nmero seis
de la A.D.A. para lo cual la superficie n o
debe presentar signos de contaminacin y
contener menos de 0,2 por 100 de residuos
no voltiles.
Dada la importancia de la relacin aleacin-mercurio se requiere, la utilizacin
para alcanzarla de proporcionadores o dosificadores adecuados (Kerr, Vivadent, etc.).
La presentacin en pellets o tabletas incluidas en aparatos dispensadores de alto
grado de exactitud permiten una correcta
proporcin A / M , pudiendo de esta manera
reducir por medio de una calibracin adecuada el porcentaje mercurial.

Figura 5-23. Micrografla

de barrido de la estructura
metalogrftca
de una amalgama
con alio contenido
de
cobre de fase dispersa, donde se observa la
ausencia
de fase Gamma 2 M.E.B. XIOOO.

Las cpsulas predosificadas evitan la manipulacin de los componentes y la contaminacin mercurial, son correctas en sus proporciones ya establecidas por el fabricante, y ahorran tiempo al profesional.
C)

Amalgamacin

El objetivo de la amalgamacin o maxalacin es eliminar la capa de xido que recubre luego del tratamiento trmico a cada
una de las partculas de la aleacin y lograr
un completo mojamiento de las mismas con
el mercurio, para que se inicie la formacin
de las fases metalogrficas de la amalgama y
las reacciones de endurecimiento. La capa
de xido es removida por la accin mecnica de la friccin que ejerce un piln en un
mortero en la amalgamacin manual o una
cpsula de plstico de alta resistencia con
un mbolo o pistn de plstico o metlico
en la maxalacin mecnica.
a)

Amalgacin manual

Cuando se realiza la maxalacin por medio de este procedimiento, es necesario recurrir a un mortero y a un piln que deben
tener una perfecta adaptacin uno con otro,
para que unidos a otros factores tales como
tiempo, velocidad y presin, se logre el mojamiento de todas las partculas con el mercurio y obtener as una amalgama suave y
homognea (53), (54).

105

Esta tcnica requiere un entrenamiento

por parte de! profesional, ya que el exceso
de presin lleva a una sobretrituracin que
se traduce por la ruptura de las partculas
que se hacen ms reactivas a la accin del
mercurio, con una disminucin de la expansin. Lo contrario ocurre, cuando la presin
es inadecuada dando una mezcla granulosa
con una expansin mayor que la aceptable
con mayor rugosidad superficial despus del
tallado y una marcada propensin a los fenmenos de oxidacin y corrosin (55),
(56).
b)

Amalgacin mecnica

La amalgamacin mecnica elimina mucho de los inconvenientes de la maxalacin

manual, ahorra tiempo, requiere menor
cantidad de mercurio y la mezcla puede ser
controlada por indicadores automticos d e ,
tiempo que vienen incluidos en la aparatologia. La velocidad de los amalgamadores es
variable de acuerdo a las marcas comerciales. Los hay de baja, media y alta velocidad
y, en la actualidad, estos ltimos son los
ms recomendados.
Las cpsulas usadas son de plstico de
alto impacto conteniendo en su interior un
pistilo que puede ser de tefln o de metal de
tamao variable, pero siempre menor que el
dimetro de la cpsula. El cierre de la misma debe ser hermtico ya que la prdida de
mercurio en forma no visible acta directamente sobre el resultado clnico de la amalgama y contamina el ambiente de trabajo.
Es por este motivo que se aconseja el uso de
una cinta adhesiva colocada alrededor de la
cpsula como comprobacin de su buen cierre (57), (58), (59) (Figura 5-24).
D)

Condensacin intracavitaria

El propsito de la condensacin es lograr

que todas las partculas de amalgama se hallen lo ms prximas una con otras dentro
de la cavidad, remover la mayor cantidad
posible de mercurio residual y yuxtaponer
ntimamente al material de obturacin con
las paredes de la cavidad. Se considera adems que este procedimiento es una conti-

106

Figura 5-24. Aspecto de una amalgama

tenido de cobre preparada
con adecuada
aleacin-mercurio.

de alto conproporcin

nuacin de la trituracin en donde las partculas sin disolverse tienden a aglutinarse ntimamente (56), (60).
Durante la condensacin se asegura el desarrollo final de las fases metalogrficas entre las partculas de aleacin remanentes y
el mercurio, aumentando la resistencia, disminuyendo la expansin, reduciendo considerablemente el flow y el creep, y logrando
una amalgama compacta capaz de conservar su lisura y pulido con el tiempo (61),
(62).
La condensacin inadecuada de la amalgama produce uniones incompletas dejando
espacios vacos que debilitan el material, especialmente cuando se encuentra en las proximidades de los bordes cavitarios (63), (64),
(65). Una baja presin de condensacin determina tambin mayor cantidad de mercurio residual, produciendo una elevada expansin que ocasiona que la amalgama exceda de la superficie de la cavidad (expansin mercuroscpica), siendo estos mrgenes
sin sustentacin fcilmente fracturables durante el ciclaje mecnico.
La condensacin intracavitaria se puede
obtener por medio de tres mtodos: manual,
mecnico y ultrasnico.
a)

Condensacin manual

La amalgama preparada debe llevarse a la

cavidad en pequeas proporciones en forma

incremental y atacada con condensadores de

forma cilindrica y con dimetro de 0,8 a 2
milmetros con una presin de condensado
de + / - 2,7 Kg/cm . Esta presin, difcil de
medir clnicamente, debe ser la mxima que
permita y tolere el paciente. Cada incremento debe condensarse con fuerte presin
en forma perpendicular al piso cavitario y
axial mente o hacia las paredes de contorno
para lograr una mejor adaptacin.
El exceso de mercurio que se va acumulando en la superficie, debe eliminarse antes
de la insercin de la siguiente carga del material, siguiendo sucesivamente estos pasos
hasta completar el llenado de la cavidad
para mejorar la adaptacin marginal y facilitar el tallado (54), (55), (60).
b)

Condensacin mecnica

En los ltimos aos se ha generalizado el

uso de condensadores mecnicos de los ms
variados sistemas de funcionamiento utilizando para tal fin movimientos vibratorios
o. de impacto.
La condensacin mecnica no difiere de
la manual en lo que respecta a la tcnica de
agregado de pequeas porciones en forma
incremental, obtenindose clnicamente resultados semejantes y cuando se emplean
aleaciones de corte fino, la resistencia final
de la amalgama es algo superior, logrndose
una masa ms densa y con menor cantidad
de peros. Sin embargo, cuando se utiliza
este sistema, el operador debe adoptar algunas precauciones ya que el mercurio aflora a
la superficie ms rpidamente y en mayor
cantidad por lo que se requiere variar la
proporcin aleacin-mercurio. Adems, se
pueden producir microfracturas en los bordes cavitarios y la tcnica en s es incmoda
para el paciente (65), (66), (67).
c)

Condensacin ultrasnica

Se efecta en forma semejante a la condensacin mecnica, empleando la vibracin ultrasnica que proporcionan aparatos
destinados a ese fin, mediante condensadores especialmente diseados.

Los resultados obtenidos con esta tcnica

no difieren de los logrados con la condensacin mecnica (63), (64), no obstante algunos autores alertan sobre los efectos txicos
y alrgicos que se producen por volatilizacin y atomizacin atmosfrica del mercurio al ser inhalados por el operador (66)
(67).

E)

Tallado y bruido

Inmediatamente despus de la condensacin, la amalgama debe ser tallada para reproducir la anatomo-morfologa perdida,
extraer la capa superficial rica en mercurio
residual y suprimir el material obturador
que se encuentra desbordando los lmites de
la cavidad.
El esculpido de la amalgama debe realizarse con instrumentos muy afilados, pudiendo emplearse talladores como los de
Ward, Hollenback, Frahm, o bien los cleoides y discoides.
El movimiento de tallado debe efectuarse
apoyando el instrumento en las vertientes
cuspdeas internas, de modo que mientras
parte del mismo descansa sobre el esmalte,
el extremo del tallador va cincelando la
amalgama y reproduciendo la anatoma. No
es conveniente dirigir los movimientos de
tallado desde la amalgama hacia el esmalte
debido a que por la estructura cristalina del
material se pueden producir fracturas o
criptas (65), (68), (69).
La textura superficial obtenida por este
procedimiento presenta como caractersticas
poros y rayas que favorecen el ataque corrosivo del material, dificultando el pulido final
(Figura 5-25).
Para evitar estos inconvenientes y proporcionar a la amalgama una superficie suave
en forma inmediata semejante a la que brinda el pulido final de la restauracin se debe
realizar el bruido de la obturacin (68),
(69).
Este procedimiento produce la'compactacin de las partculas de aleacin entre s,
disminuyendo la cantidad de mercurio residual, la microfiltracin marginal y la corrosin incrementndose la adaptacin a las

107

Figura 5 - 2 5 . Superficie
oclusal de una
amalgama
esculpida con talladores manuales
muy ajilados.
Ntese la profundidad
de las criptas y poros y la irregularidad de la textura M.E.B.
X320.

paredes cavitarias, la dureza y la lisura superficial (69), (70), (71), (72).

Por todas estas ventajas el bruido no
debe considerarse como un simple proceso
de terminacin superficial, sino como una
continuacin de la condensacin de la amalgama (73). (74).
El bruido debe efectuarse cuando la
amalgama se torna de coloracin blanco griscea, de apariencia suave y tenga la suficiente resistencia para soportar sin deformarse la presin firme que se ejerce durante
estas maniobras. As el momento oportuno
para realizar el bruido cuando se emplean
aleaciones de tipo convencional es a los
ocho minutos, mientras que con aleaciones
de alto contenido de cobre este tiempo se reduce a dos minutos despus de concluida la
condensacin (69), (75).
Se emplean para ello instrumentos metlicos, de superficie muy lisa y pulida, de forma cnica como el Wescott 2 1 , o de forma
cnica bicncava como el U-35 diseado
por los autores que reproduce adems la
anatoma de las vertientes cuspdeas internas teniendo en cuenta la angulacin de las
mismas v de los surcos principales (Figura
5-26 y 5-27).
Este instrumento puede emplearse, tambin, para el tallado de la obturacin, lo que
facilita posteriormente el bruido de la misma ya que la superficie que se obtiene con

108

l es significativamente ms lisa que cuando

se emplean talladores cortantes.
Luego de retirar el dique de goma se debe
controlar la oclusin habitual y cuando
existen interferencias o contactos prematuros deben eliminarse para evitar las micro o
macrofracturas de la restauracin cuando
sta se integre al ciclaje mecnico. Para ello
se instruye al paciente que junte las arcadas
dentarias con suavidad, previa interposicin
entre ambas de un folio de articular, y que
suspenda el movimiento al notar el primer
contacto, para no fracturar la obturacin especialmente si sta abarca ms de una cara
del elemento dentario. Las reas marcadas
deben retocarse con un instrumento afilado,
y bruirse nuevamente.
Se debe, adems, advertir al paciente que
evite ejercer presiones exageradas por algunas horas sobre la restauracin.

F)

Figura 5-28. Fresa de doce Jilos con forma

completando
los detalles anatomorfolgicos
cara oclusal.

Control de la oclusin y pulido

Los procedimientos de control final de la

oclusin y pulido de la amalgama se deben
efectuar veinticuatro horas despus de la insercin o postergarlo hasta concluir con todas las obturaciones cuando se realizan restauraciones mltiples. Este tiempo de espera obedece a que la amalgama completa su
cristalizacin y sus cambios volumtricos
con mxima yuxtaposicin de las interfases
cavitarias en ese lapso.

Figura 5-26. Tallador bruido U-35

la anaiomoijbloga
oclusal
cuando
apoyndolo
en las vertientes cuspdeas

que
reproduce
es
deslizado
internas.

Figura 5-27. Ilustracin grfica de la pane activa diseada para el tallado de premolares
(85.33 grados) y
de segundos molares superiores 137.7 grados).

La finalidad del pulido es lograr una superficie homognea, lisa y suave, reduciendo de esta forma an ms la aspereza superficial y disminuyendo la corrosin, fenmeno este que puede comenzar cuando no
se ha efectuado el bruido adecuado o cuando se posterga demasiado el pulido de la restauracin.
Previo a la iniciacin del pulido se verifican nuevamente los contactos de oclusin
con papel de articular en posicin de mxima intercuspidacin y transtrusin. Si el tallado y bruido de la restauracin fueron
correctos, la cantidad de material a eliminar
por las maniobras de terminado final y pulido, es mnimo.
Con fresas de doce filos de forma y tamaos diversos acordes con la anatoma de los

de flama
de una

surcos, fosas y rebordes marginales o superficies libres y accionadas a baja velocidad, se

retocan y completan los detalles anatomomorfolgicos (Figura 5-28).
El pulido final de la restuaracin se realiza con puntas de gomas siliconadas con almina (Vivadent, 3M Co, Shofu), tambin a
baja velocidad, y teniendo especial cuidado
en no sobrecalentar la amalgama para evitar
la concentracin de mercurio en la superficie o la eliminacin de reas anatmicas importantes (Figuras 5-29, 5-30 y 5-31).
Las nuevas aleaciones con alto contenido
de cobre presentan, luego del bruido, una
textura superficial adecuada que permite

Figura 5-29. Punta de goma siliconada con

almina
que accionada
a baja velocidad permite lograr una
textura superficial lisa y suave.

109

ver teniendo en cuenta las premisas establecidas para los casos descriptos.
CAVIDADES DE CLASE I SIN
CAVITACIN A D A M A N T I N A

Figura 5-30, Corle vestbulo-lingual

de una
restauracin oclusal con amalgama
donde se observa
el
montaje de la amalgama
sobre el esmalte de la vertiente cuspidea interna, creando por defecto de tallado
o bruido un rea de alto riesgo de fractura.

minimizar las maniobras del pulido final

(76).
PREPARACIONES CAVITARIAS
PARA AMALGAMA
Cavidades de Clase I
Son aquellas que se preparan para tratar
caries que se localizan en las fosas, surcos,
puntos y fisuras de las caras oclusales de
molares y premolares, en los mismos defectos evolutivos de las caras vestibulares de
molares inferiores y linguales de molares superiores y en las fosas y puntos de las caras
linguales de incisivos superiores, especialmente los laterales.
Efectuado el diagnstico clnico radiogrfico siguiendo los lineamientos establecidos
en el captulo de Cariologa para fosas, surcos, puntos y fisuras, determinado el estado
de salud pulpar y los requerimentos estticos del paciente, el operador fijar la planificacin operatoria para la solucin del caso
clnico a resolver.
Las variables clnicas determinadas por el
avance de la enfermedad, permiten diferenciar dos situaciones bien definidas que plantea la solucin de caries sin o con cavitacin
adamantina, con una serie de alternativas
intermedias que cada operador deber resol-

110

Establecido el diagnstico de la enfermedad por mtodos colorimtricos que permiten valorar la presencia de placa bacteriana
activa indicativa de la existencia de caries
en un 99,8 por 100, pudindose determinar
su profundidad por la medicin de la impedancia o resistencia elctrica de los tejidos
involucrados (Caries Meter-L) el operador
deber discernir la tcnica de restauracin a
seguir teniendo en cuenta la extensin en
amplitud y profundidad de la enfermedad,
las exigencias estticas del paciente y las
condiciones socio-econmicas del medio,
pudiendo optar de acuerdo a estos requerimientos por: a) restauracin con amalgama;
b) restauracin con resina compuesta para
el sector posterior; c) restauracin combinada de amalgama con sellador de puntos y fisuras; y d) restauracin combinada de resina
compuesta con sellador de puntos y fisuras.
Estas ltimas alternativas se tratarn en el
captulo correspondiente a restauraciones
con resinas compuestas en el sector posterior. En la primera alternativa se proceden a:

1.

Los contactos de oclusin deben registrarse por interposicin de marcadores cromticos de plstico o de papel de una o de doble
faz que dispuestos en el espacio interoclusal
pemiten determinar los puntos o reas de
contacto de oclusin en posicin de mxima
intercuspidacin (PMI), transtrusin y deglucin.
Las reas registradas pueden mantenerse
durante las maniobras operatorias si se las
cubre con una capa de Dentin Protector o
barniz de Copal.
Debe evitarse tocar con el instrumental
rotatorio los topes de oclusin registrados
Cuando la extensin de la caries obliga al
operador a abarcar parcialmente con los lmites cavitarios las zonas registradas, se
hace imperativo la inclusin total de las
mismas en la cavidad, los contactos de
oclusin deben recaer sobre el material de
obturacin o sobre el tejido adamantino,
pero nunca en la interfase (10), (15), porque la accin de las fuerzas desarrolladas
durante la masticacin y deglusin producirn la ruptura de los mrgenes de la restauracin o el desprendimiento de las varillas
adamantinas, creando una interfase que facilitar la filtracin marginal y la instalacin
de caries secundaria.

2.

F i e m a 5 - 3 1 . Mieroaralia
por rplica con ti'lo Je
uccttl butrico del caso de la figura anterior donde se
observa la amplia
interfase de desadaptacin
de la
amalgama
a la estructura adamantina,
que sumado a
su escasa resistencia
en espesores mnimos
crea un
rea potencial de fractura cuando el elemento
dentario
se integre al ciclaje
mecnico.

Registro de los contactos de oclusin

y aislamiento del campo operatorio

Tallado del contorno cavitario mnimo

El tallado del Contorno Cavitario Mnimo consiste en incluir todos los surcos primarios y secundarios de las caras oclusales,
respetando los surcos terciarios y reparos
anatmicos de importancia como son los rebordes marginales, puentes adamantinos y
los topes de oclusin registrados. En caras
oclusales abrasionadas, se deben eliminar
los surcos o fosas cariognicas que fueran
asiento de la enfermedad solamente. Igual
tendencia conservadora se debe adoptar con
los surcos secundarios que atraviesan reparos anatmicos de importancia, como son
los rebordes marginales de premolares superiores y rebordes linguales en premolares inferiores donde se impone realizar amelo-

Figura 5-32. Primer molar inferior derecho con caries amelodentinaria

sin cavitacin
adamantina
delectada calorimtricamente
por la presencia de placa
bacteriana
activa y su profundidad
establecida
por
medicin de la impedancia
elctrica con el Caries Meler-L.

plasta y no incluirlos en el contorno cavitario (ver Captulo 4) (Figuras 5-32, 5-33a,

5-33b y 5-34).
El fundamento de este tiempo operatorio
consiste en eliminar los defectos estructurales que actan como factor condicionante o
de alto riesgo de enfermedad con mnima
prdida de estructura dentaria sana.
Estos conceptos actuales de la extensin
del Contorno Cavitario Mnimo en sentido
vestbulo-lingual difieren fundamentalmente
de la extensin preventiva preconizada por
Black, G. V. (1) que consista en llevar a los
mrgenes cavitarios a zonas de autoclisis o
limpieza mecnica, con prdida excesiva e
innecesaria de tejido dentario sano. Los
nuevos conocimientos sobre cariologa, estructura adamantina, filtracin marginal y
adaptacin a las paredes cavitarias de los
materiales de restauracin permiten evitar
la extensin preventiva clsica, y fundamentar el tallado del contorno cavitario mnimo.
La profundidad de la cavidad est determinada por el avance de la enfermedad no
debiendo el operador ubicar la pared pulpar
sistemticamente en tejido dentinario (cada
en dentina de los autores clsicos), sino que
siguiendo a la enfermedad puede posicionar dicha pared en esmalte o a nivel de la

111

"i-&e

1 ,

1 por 100, durante diez segundos, procedindose luego al lavado profuso con
agua presurizada durante igual lapso y
al secado con aire a presin.
2. Las zonas marcadas por el colorante
deben ser eliminadas quirrgicamente
con una fresa esfrica lisa de tamao
igual o mayor que la zona coloreada
(nmero 2, 3 4) accionada a baja velocidad en campo seco.
3. Eliminada el rea de dentina coloreada
se repite la aplicacin del colorante siguiendo sucesivamente la tcnica hasta
tanto dicho paso arroje resultados negativos, teniendo presente que el poder
de penetracin de los colorantes empleados es de +/- 40 micrometros. La
extensin de la enfermedad en profundidad, no modifica sustancialmente el
Contorno Cavitario Mnimo tallado.

Y
1

Figura 5-34. Contorno

Cavitario
Mnimo
cluye nicamente
los defectos estructurales
dentro del espacio morsal
interocusal.

que incontenidos

unin amelo-dentinaria. Tampoco puede

condicionarse dicha extensin a razones
mecnicas o para la aplicacin de un protector pulpar determinado.
Se utiliza instrumental rotatorio diamantado de forma cilindrica, norma ISO 108 de
0,8 milmetros de dimetro (ISO 008), o
troncocnicas sistema de numeracin ISO
168 de 0,8 milmetros de dimetro (ISO
008), accionada a ultra-alta velocidad con
turbina o bien a alta velocidad con micromotor, ambos con intensa refrigeracin
acuosa por roco de agua y aire. Es importante para el correcto dominio del instrumental efectuar un punto de apoyo intra o
extra bucal adecuado siguiendo tcnicas ergonmicas precisas.
Al realizar la extensin del contorno cavitario mnimo se efecta tambin la eliminacin total o parcial del tejido cariado.

3.

Eliminacin del tejido cariado

Si al terminar el tallado del contorno cavitario mnimo se observa la presencia de

caries dentinaria, el operador deber completar la eliminacin de la enfermedad de la
siguiente forma:
1. Se aplica la solucin colorante elegida
en la cavidad, (Caries Detector Kuraray Co., Caries Control Vivadent) o solucin de rojo de metilo al

114

4.

Obtencin de la planimetra cavitaria

a)

Direccin de las varillas adamantinas

Es premisa fundamental en Operatoria

Dental lograr coincidencia o concordancia
de las paredes con la direccin de los prismas adamantinos en los tallados cavitarios,
teniendo en cuenta que:
a) Los prismas adamantinos forman ngulos agudos hacia la profundidad de los
surcos y fosas de las caras oclusales de
molares y premolares en su terminacin
con la superficie externa de las vertientes
cuspdeas correspondientes, con un promedio de 60,33 grados sexagesimales.
b) La terminacin superficial de los bastones adamantinos a nivel de la cara oclusal de molares y premolares depende de
la inclinacin de las vertientes cuspdeas
internas de los distintos elementos dentarios.
Por estas razones se proponen tallados cavitarios que interrelacionan los valores de la
direccin de las varillas adamantinas, con la
angulacin de las vertientes cuspdeas inter-

as para propender al logro de preparaciones cavitarias que concuerden con la oclusin y la estructura del esmalte.
Con finalidad prctica, se han agrupado a
los elementos dentarios del sector posterior
en los cuales la interrelacin de la direccin
de los prismas y las vertientes cuspdeas internas son semejantes:
Grupo I: El integrado por primer premolar
superior, segundo premolar superior y primer premolar inferior requieren tallados cavitarios con pared vestibular o lingual ligeramente convergente hacia oclusal.
Grupo II: Para el primer molar superior y
el segundo molar inferior se proponen tallados con pared vestibular ligeramente convergente hacia oclusal y pared lingual paralela al plano mesio-distal.
Grupo III: Est integrado por el segundo
premolar inferior y el primer molar inferior,
requieren tallados cavitarios con pared vestibular ligeramente convergente hacia oclusal y la pared lingual ligeramente divergente
respecto del plano mesio-distal, siendo la
convergencia vestibular mayor que la divergencia lingual.
Grupo IV: El segundo molar superior adopta tallados cavitarios ligeramente divergentes hacia oclusal (Figuras 5-35a y 5-35b).
Las paredes mesial y distal de las cavidades talladas en las piezas dentarias del sector
medio y posterior deben ser ligeramente divergentes hacia oclusal para que concuerden
con la direccin de las varillas adamantinas.
La extensin mnima de estas cavidades determina que la inclinacin de estas paredes
obedezca a razones estructurales y no de resistencia.
Estos pasos operatorios se obtienen empleando piedras de diamante Norma ISO
108 168 de 0,8 milmetros de dimetro accionadas a ultra-alta velocidad o a alta velocidad de formas cilindricas o tronco cnicas
respectivamente, inclinndola segn la direccin de la pared a conseguir.

b)

Resistencia de las paredes cavitarias

En las cavidades de Clase I de extensin

mnima con una amplitud de 1/4 1/5 de
distancia intercuspdea, la planimetra de
las paredes de contorno no incide en la resistencia final de las paredes cavitarias, ya
que stas se encuentran contenidas dentro
del espacio morsal, donde no actan fuerzas
masticatorias importantes.
La pared pulpar adopta en estas cavidades
la forma que le confiere el extremo del instrumental rotatorio con que se tallan las paredes del contorno, siendo los ngulos de
unin con stas paredes ligeramente redondeados. Esta pared pulpar puede ser posicionada en esmalte o dentina cuando la eliminacin del tejido cariado as lo permite,
logrando la conservacin y resistencia del
tejido sano.
c)

Retencin de la amalgama

La retencin fundamental est asegurada

en las cavidades de Clase I, con excepcin
del segundo molar superior, por la direccin
de las paredes cavitarias (vestibular y lingual) las que proveen autorretencin.
La divergencia hacia oclusal de las paredes de contorno del segundo molar superior
no proporciona autorretencin, sin embargo, la rugosidad de las paredes cavitarias y
la escasa incidencia de fuerzas de oclusin
desplazantes asegura la inmovilidad de la
amalgama.
d)

Terminado del margen cavo-superficial

La concordancia lograda por la direccin

de las paredes cavitarias y varillas adamantinas establecen un margen cavitario correcto cuando la preparacin fue efectuada con
piedras diamantadas.
5.

Limpieza, aplicacin intracavitaria

de fluoruros y proteccin
del complejodentino-pulpar

a)

Limpieza de la preparacin cavitaria

La capa superficial de residuos producidos por el tallado cavitario debe ser elimina-

115

117
116

da de la cavidad mediante la proyeccin de

agua presurizada durante un lapso de 5 segundos, o utilizando perxido de hidrgeno
al 0.3 por 100 para, posteriormente, proceder al secado de la preparacin, mediante la
proyeccin suave de aire a presin (sin resecar) o con torundas de algodn secas y esterilizadas.

b)

Aplicacin intracavitaria de fluoruros

En cavidades para malgama, no existe la

necesidad de eliminar total o parcialmente
la capa residual dentinaria profunda, o
smear layer, pero s es necesario fluorificar esta capa con la finalidad de remineralizarla, cortando parcialmente la exudacin
centrfuga del fluido dentinario al mismo
tiempo que se acta sobre los posibles microorganismos viables a travs de la accin
bactericida y bacteriosttica de las soluciones fluoruradas.
Se aplica el fluoruro (APF) con caractersticas tixotrpicas para que no se derrame,
durante 20 segundos. La permanencia de las
soluciones fluoruradas en la cavidad depende de la profundidad cavitaria aconsejndose menor tiempo de accin (10 segundos) a
medida que aumenta la profundidad; estando contraindicada su aplicacin cuando el
piso de la preparacin est muy prxima a
la cmara pulpar debido a que la ligera acidez de estas soluciones puede actuar como
irritante.

dependiendo de la extensin en profundidad

de la lesin.
As, cuando la cavidad es superficial, es
decir, cuando su pared pulpar se encuentra
en tejido adamantino o sobrepasa ligeramente la unin amelo-dentinaria, la proteccin del complejo dentino-pulpar tiene por
finalidad mejorar la adaptacin a las paredes cavitarias de la amalgama y disminuir la
filtracin marginal. Se recomienda, para
ello, la aplicacin de adhesivos dentinarios
(Dentin Protector o Scotchbond) o barniz de
copal.
Si la preparacin cavitaria tiene su pared
de fondo ntegramente en dentina o existen
puntos de profundizacin de este tejido por
eliminacin de la enfermedad, la proteccin
dentino-pulpar debe sellar los tbulos dentinarios, mejorar la adaptacin a las paredes
cavitarias del material de restauracin, lograr un aislamiento trmico adecuado e impedir la filtracin marginal. Para ello el operador puede utilizar los hidrxidos de calcio
fraguables, cido resistentes o fotopolimerizables o, tambin, los xidos de cinceugenol reforzados en las reas de mayor
profundizacin para lograr aislacin trmica
y los adhesivos dentinarios o el barniz de
copal para aumentar la yuxtaposicin amalgama-pared cavitaria y disminuir la filtracin marginal (ver Captulo 6 de protectores
dentino-pulpares).

Proteccin del complejo dentino-pulpar

La pared de fondo de estas cavidades puede estar posicionada en esmalte o dentina,

118

Obturacin

Seleccionada la aleacin y luego de establecer la adecuada proporcin de aleacinmercurio se realiza la amalgamacin siguiendo las tcnicas descriptas en Planificacin Operatoria.
La insercicin de la amalgama se realiza
en forma incremental procedindose luego
al atacado mediante condensadores de forma cilindrica de 0,8 milmetros de dimetro
o sondas periodontales cortadas, ejerciendo
una presin efectiva hacia la profundidad y
las paredes de contorno de la cavidad. El exceso de mercurio debe ser eliminado antes
de la aposicin de la siguiente carga del material hasta completar la obturacin sobrepasando el cavo perifrico.
Terminada la condensacin intracavitaria, la amalgama se encuentra en condiciones de ser tallada y bruida. Retirado el dique de goma se deben controlar los contactos de oclusin para detectar interferencias y
advertir al paciente que evite ejercer presiones exageradas durante algunas horas. El
pulido final de la restauracin se debe efectuar luego de veinticuatro horas con fresas
de doce filos de forma flama y se completa
con puntas de goma siliconada con almina,
ambas accionadas a baja velocidad (Fisuras 5-36 y 5-37).
CAVIDADES DE SUPERFICIES
OCLUSALES CON CAVITACIN
ADAMANTINA'

Materiales:
Fluoruro fosfato acidulado:
(APF tixotrpico-Butler-), (Gelution-Unitex-)
y (Gel Il-Oral B-) con una concentracin de
1,23 por 100; (Karigel-The Lorvic Corporation-) con una concentracin de 0,5 por 100
de fluoruro equivalente al 1,1 por 100 de
fluoruro de sodio y 0,1 molar de ion fosfato.
Monofluorfosfato de sodio: (Iradicav Combination Fluoride System-Johnson & Johnson-) y Fluoruros de aminas Elmex.

c)

6.

Figura 5-36. Condensacin

intracavitaria
de la
amalgama
con una sonda periodontal
cortada y pulida. El dimetro del instrumento
permite una
condensacin efectiva en las reas cavitarias de menor
amplitud.

Cuando el examen clnico detecta caries

con cavitacin adamantina o ulcus dentis,
ocasionada por el descombro de las varillas
adamantinas que han perdido su apoyo dentinario el diagnstico de la enfermedad es
obvio y la posibilidad de instrumentar medidas preventivas es nula (Figura 5-38). La
proyeccin de la enfermedad en dentina,
con invasin de las vertientes cuspdeas internas como consecuencia de su extensin
por la unin amelo-dentinaria (caries recurrente) determina un alto riesgo de compromiso pulpar que obliga a valorar el estado
de salud pulpar con los test de vitalidad habituales.

Figura 5-37. Restauracin

anatomorfolgicos
logrados

pulida con los

en la cara oclusal.

detalles

t-igura 5-38. Caries de superficie oclusal con cavilacin adamantina

de diagnstico
obvio en un primer
molar inferior izquierdo. Los test de excitabilidad
pulpar no revelan alteracin del estado de salud
pulpar.
El Caries Meter-L
indica la presencia
de una caries
dentinaria
profunda.

Alcanzado el diangstico preciso y elaborado el pronstico y plan de tratamiento,

mientras se espera el nivel anestsico adecuado se procede a:
1.

Registros de los contactos de

oclusin y aislamiento del campo
operatorio

La tcnica a seguir para el registro de los

contactos de oclusin y aislamiento del
campo operatorio es la misma que la descripta en cavidades de superficies oclusales
sin cavitacin adamantina, teniendo el ope-

119

rador en estos casos clnicos, especial cuidado, en mantener durante todas las maniobras operatorias, los contactos de oclusin
registrados, con la aplicacin sobre las marcas de una capa de Dentn Protector o de
barniz de copal.
2.

dad, o la ejercida a travs de la cucharilla al eliminar el tejido enfermo, o

por el calor friccional producido por el
accionar de la fresa y la exposicin accidental del tejido pulpar por maniobras incorrectas al hacer accionar ambos instrumentos.

Tallado del contorno cavitario mnimo

El diagnstico obvio e incuestionable de

la enfermedad lleva al operador a comenzar
el tallado del contorno cavitario mnimo a
partir del surco o la fosa ms afectada, eliminando los otros defectos estructurales con
la menor prdida de tejido sano tanto en superficie como en profundidad (Figura 5-39).

Figura 5-40. Concluido

el Tallado del Contorno
Cavitario Mnimo
se observa el avance en amplitud
y
profundidad
de la enfermedad
que es corroborado
colorimlricamente
con una solucin de rojo de metilo al
1 por 100 lo que permite delectar el colgeno
afectado.

mente debido al socavamiento de sus paredes, existiendo adems, alto riesgo de compromiso pulpar por la invasin txicobacteriana de la enfermedad o de las maniobras operatorias a efectuar para su eliminacin.
La supresin de la enfermedad se logra
aplicando la siguiente tcnica:

Figura 5-39. Aislamiento

absoluto del campo
operatorio e iniciacin del Tallado del Contorno
Cavitario
Mnimo
con una piedra de diamante
cilindrica
de
granulometria
media (Dica-Dendia
541).

El fundamento, instrumental y aparotologa son los mismos que los descriptos para
cavidades oclusales sin cavitacin adamantina. Las diferencias estriban especialmente
en que este tiempo operatorio permite, al
descartar el tejido adamantino muy socavado por la enfermedad, lograr la visualizacin del foco patolgico y el abordaje del
instrumental destinado a su eliminacin (Figuras 5-40).
3.

Eliminacin del tejido cariado

Cuando la lesin est muy extendida en

amplitud y profundidad el contorno cavitario mnimo es modificado total o parcial-

120

La solucin colorante elegida (rojo cido o rojo de metilo al 1 por 100 en

propilenglicol) es aplicada en la cavidad durante 10 segundos, es lavada
profusamente por igual lapso y secada
con aire a presin.
Las zonas marcadas con el colorante
se eliminan quirrgicamente segn la
consistencia del tejido pigmentado con
cucharillas o escavadores o con fresa
esfrica lisa.
Cuando el tejido tiene mayor resistencia, el instrumental de eleccin es el
rotatorio, utilizando fresas esfricas lisas de mayor tamao que el rea afectada (nmero 4-5 6) (Figura 5-41).
Los escavadores tipo Darby Perry o
Gillett son los que permiten llegar a las
zonas de ms difcil acceso. El tejido
reblandecido o de menor consistencia
es eliminado por capas con uno de estos instrumentos, aplicndolo desde el
centro a la periferia de la cavidad, si-

Figura 5 - 4 1 . Fresa esfrica lisa nm. 5. accionada

a
ultra baja velocidad y refrigerada con aire,
eliminando
el tejido afectado por la
enfermedad.

guiendo un movimiento de forma espiralar (Figura 5-42).

Suprimida la zona de la dentina coloreada por cualquiera de los procedimientos anteriores, se aplica nuevamente el colorante durante 10 segundos, se lava y se seca con torundas de
algodn estriles.
La persistencia de tejido coloreado o
infectado prximo a la cmara pulpar,
obliga al operador a extremar los cuidados para no producir dao pulpar.
Esta iatrogenia se puede generar por:
impulsin de microorganismos debido
a la presin del agua al lavar la cavi-

Figura 5-42. Eliminacin

del tejido cariado del interior de la vertiente cuspdea interna mesio lingual con
un escavador monoangulado
que permite, por su filo
circunsferencial.
llegar a zonas de difcil acceso para
la fresa esfrica cuando es necesario preservar el tejido
adamantino
socavado por la
enfermedad.

Existe actualmente un sistema de remocin de caries qumico-mecnico a travs

de Caridex-TM, fundamentado en la aplicacin sobre la lesin cariosa de las soluciones I y II que, mezcladas, calentadas a
37 grados centgrados y vehiculizadas mediante un flujo continuo transportado con
una pieza de mano y un aplicador especial,
permite la remocin del tejido patolgico.
Esta metodologa tiene su cimentacin en
estudios clnicos y experimentales realizados
a partir de 1974 (76), (77), (79), (80), (81).
La aparatologa consta de una bomba, un
termostato, un recipiente para las soluciones y
una pieza de m a n o que sostiene el aplicador
removedor en forma de aguja.
La solucin I est constituida por hipoclorito de sodio y agua purificada y la solucin II comprende hidrxido de sodio, cloruro de sodio y DL-2-cido aminobutrico y
agua purificada.
El sistema es selectivo en la degradacin
de las enzimas bacterianas y en la descalcificacin de la dentina, lo que se logra por la
interrelacin entre estos mecanismos y la
accin mecnica del aplicador-removedor
que permite la eliminacin del tejido enfermo.
Estudios mediante Microscopa Electrnica de Barrido realizado en piezas dentarias
con caries dentinarias profundas que fueron tratadas con el sistema Caridex T M ,
antes de su extraccin permiti valorar la
efectividad de este sistema, observndose el
tejido dentinario remanente libre de la presencia de smear layer, ausencia de bacterias
en los tbulos y ligera desmineralizacin de
los mismos (81), (82) (Figuras 5-43 y 5-44).
Sin embargo, el sistema requiere por parte
del profesional la adquisicin de una aparatologa especial, y un tiempo ergonmico
mayor para efectuar esta maniobra operatoria.

121

CARie

JUE

X1250

Figura 5 - 4 3 . Micrograjia
electrnica que muestra
el
aspecto que presenta el tejido denlinario
luego de la
eliminacin
de la enfermedad
empleando
el
CaridexTM. Se visualiza la ligera ampliacin
de los
tbulos
dentinarios
y la ausencia
de capa residual
M.E.B.
XI250.

4.

Obtencin de la planimetra cavitaria

a)

Direccin de las varillas adamantinas

Las premisas sobre direccin de varillas

adamantinas y vertientes cuspdeas internas
que rigen el tallado de las paredes vestibular
y lingual en las cavidades oclusales sin cavitacin adamantina, deben adoptarse para
estas preparaciones cavitarias ya que la amplitud no modifica la direccin de las paredes.
Las paredes mesial y distal en cambio, deben ser ligeramente divergentes hacia oclu-

Figura 5-44.
Tbulos dentinarios
ampliados
presencia
de microorganismos
posterior a la
del sistema Caridex
TM.

122

y sin
accin

sal para que concuerden con la direccin de

las varillas. La extensin mxima de estas
cavidades obliga a que la inclinacin de estas paredes obedezca a razones estructurales
y de resistencia. Si se tallaran paredes mesiales y distales paralelas o convergentes hacia oclusal, no se lograra coincidencia con
la estructura adamantina y adems, el esmalte del reborde marginal no tendra el suficiente soporte dentinario.
Cuando es necesario dar soporte al tejido
adamantino mediante la aplicacin de un
sucedneo de dentina, el operador debe dar
o retocar la direccin de las paredes cavitarias, luego de aplicar esta metodologa porque al estar el esmalte sin el apoyo dentinario correspondiente no es prudente querer
dar la concordancia con la direccin de las
varillas por el riesgo de fractura y porque
adems, al aplicar la resina compuesta o los
cementos de ionmeros vitreos o cermets,
parte de estos materiales pueden cubrir parcialmente el esmalte.
Instrumental: Estos pasos operatorios se
realizan empleando igual instrumental y velocidad de trabajo que el utilizado para el
tallado de las cavidades sin cavitacin adamantina.

b)

Resistencia de las p a r e d e s cavitarias

En estas cavidades de mayor extensin y

cuya amplitud en sentido vestbulo-lingual
llega al tercio de la distancia intercuspdea o
lo sobrepasa, la resistencia de las paredes de
contomo es suficiente para soportar las
fuerzas del ciclaje masticatorio.
En cambio, cuando la eliminacin del tejido cariado lleva a socavar parcialmente el
tejido adamantino, se logra la resistencia y
el mdulo de resiliencia de la dentina con el
empleo de sucedneos de este tejido o dentina artificial, empleando resinas compuestas,
cementos de ionmeros vitreos o cermets.
La pared pulpar debe, en estas cavidades,
adoptar una forma perpendicular al eje coronario con ngulos de unin a las paredes
de contorno ligeramente
redondeados.
Cuando la eliminacin de la dentina cariada
determina que la pared pulpar presenta una

o ms concavidades, la resistencia n o es
afectada si existen zonas de apoyo perifrico
a las oquedades.
c)

Retencin de la amalgama

La retencin de la amalgama en todas las

cavidades del sector posterior, a excepcin
del segundo molar superior, est asegurada
por la autorretencin que proporcionan la
direccin de las paredes vestibular y lingual
y la rugosidad de las paredes cavitarias.
En el segundo molar superior, la amplitud
y la divergencia de las paredes cavitarias no
provee autorretencin por lo que en estas
cavidades de extensin mxima se debe
efectuar retencin adicional por socavado a
la altura de los surcos en la pared vestibular
y en la unin de sta con el piso. Se emplea
para ello, una piedra de diamante troncocnica Norma ISO 168 de 0,8 milmetros
de dimetro trabajando desde lingual. La
presencia de dentina artificial hace que estas
retenciones no causen efecto iatrognico.
d)

Terminado del margen cavo-superficial

La concordancia lograda con la direccin

de las paredes cavitarias y las varillas adamantinas aseguran un margen cavosuperficial correcto. Sin embargo, en cavidades grandes, es necesario la proteccin
posterior del esmalte del cavo superficial
mediante la aplicacin de un agente de enlace adamantino que asegure el soporte inmediato y mediato de los prismas, para lo cual
se efecta grabado de las paredes del esmalte con cido fosfrico al 37 por 100 en forma de gel coloreado, durante en lapso de 15
segundos, lavado con agua presurizada por
45 segundos y secado 30 segundos con aire
fro a presin libre de impurezas para crear
microporos que permitirn la unin micromecnica de una resina de enlace de diacrilato o de dimetacrilato de uretano, para aumentar la resistencia del cavo perifrico
adamantino, zona crtica en estas cavidades,
para el xito clnico de la restauracin.
Esta maniobra operatoria se debe efectuar
siempre, despus de la proteccin dentinopulpar correspondiente, para evitar la ac-

cin deletrea del agente acondicionador

adamantino sobre el tejido dentinario. Es
imprescindible que el operador extreme los
cuidados para evitar la formacin de biseles
en el borde cavo superficial, los que estn
totalmente contraindicados en cavidades a
restaurar con amalgama.
5.

Limpieza, aplicacin intracavitaria

de fluoruros y proteccin del
complejo dentino-pulpar

La capa superficial de residuos es conveniente eliminarla con la proyeccin de agua

presurizada o de perxido de hidrgeno al
0.3 por 100, secando luego con aire bajo ligera presin, para fluorurizar, posteriormente, la cavidad mediante la aplicacin de
fluoruros tixotrpicos durante un lapso de
10 segundos. Este procedimiento esta contraindicado cuando existe exposicin pulpar
o se sospecha la presencia de una microherida.
La seleccin de la metodologa de la proteccin dentino-pulpar debe hacerse teniendo en cuenta que la pared de fondo de estas
cavidades se encuentra separada del rgano
pulpar, total o parcialmente, por una delgada capa de dentina remanente intacta; que
el estado de salud pulpar, puede estar reversiblemente alterado por el avance de la enfermedad y que es importante considerar,
tambin, las modificaciones fisiolgicas que
se producen con la edad.
La proteccin del complejo dentinopulpar tiene por finalidad aqu estimular a
la pulpa en su funcin reparativa, lograr un
aislamiento trmico efectivo, sellar los tbulos dentinarios, disminuir la filtracin marginal y mejorar la adaptacin a las paredes
cavitarias.
Teniendo en cuenta todos estos factores,
al operador puede optar por realizar la proteccin con:
a) Hidrxido de calcio fraguable degradable
+ hidrxido de calcio fraguable cido resistente + adhesivo dentinario o barniz de
copal. O bien.
b) Oxido de cinc-eugenol reforzado + adhesivo dentinario o barniz de copal.

123

Cuando es necesario realizar dentina artificial con resinas compuestas esta ltima
metodologa no debe ser empleada por la incompatibilidad qumica entre el xido de
cinc-eugenol y los composites, mientras que
si se utilizan los cementos de ionmeros vitreos o los cermets como sustituto de la dentina perdida no se deben aplicar sobre el
hidrxido de calcio fraguable o el xido de
cinc-eugenol reforzado los adhesivos dentinarios o el barniz de copal porque ambos
interfieren los mecanismos de adhesin (Figura 5-45).

Figura 5-45. El complejo

dentino-pulpar
protegido
en la zona de mayor profundizacin
con una capa de
hidrxido
de calcio fraguable degradable
(Dycal
Improved, I.. D. Caulk/Denstplyl
ms una capa de hidrxido de calcio fraguable cido resistente (Reolit
Vivadent).

SUCEDNEOS DE DENTINA O
D E N T I N A ARTIFICIAL
En las preparaciones cavitarias que se tallan para tratar caries con cavitacin adamantina es frecuente que el operador deje
reas de esmalte a nivel de los surcos o de
las vertientes cuspideas internas sin soporte
de dentina sana.
Esta situacin era resuelta, siguiendo el
criterio de Noyes, F. (5) que imperaba desde
comienzos del siglo, eliminando el esmalte
no soportado por dentina sana y extendiendo excesivamente las cavidades en su contorno perifrico.

124

Con el advenimiento de las resinas compuestas y de los cementos de ionmeros vitreos fue posible reemplazar la estructura
dentinaria perdida y proveer un nuevo sostn al tejido adamantino, mediante estos
materiales que tienen la capacidad de unirse
micromecnicamente los composites al esmalte, mientras los ionmeros poseen la
propiedad de adherirse qumicamente al esmalte y a la dentina, permitiendo por el mdulo de resiliencia y la resistencia compresiva soportar al esmalte como dentina artificial (84), (85) (Figura 5-46).

Figura 5-46. Ilustracin

esquemtica
que muestra la
proteccin dentino-pulpar,
las reas reconstruidas
con
dentina artificial y la obturacin correspondiente.
la)
Hidrxido
de calcio fraguable
degradable;
Ib)
Hidrxido de calcio fraguable
cido resistente;
1c) Dentn
Protector; 2) Grabado interno del esmalte; 3) Dentina
Artificial (resina compuesta,
cemento de ionmero
vitreo o cermets): 4)
Amalgama.

crosurcos necesarios para la unin micromecnica con la resina compuesta a travs

de una agente de enlace.
El agente de enlace (resina fluida, resina
de diacrilatos con formulacin B1S-GMA o
dimetracrilato de uretano) se aplica con un
pincel o con cnulas que traen incorporadas
los modernos avos de composite. Una vez
colocada la resina se debe insuflar aire a
presin con la finalidad de facilitar la introduccin de la misma en los microporos adamantinos y formar una capa fina sobre este
tejido constituyendo una unidad estructural
de alta resistencia.
La aplicacin de una capa gruesa de agente de enlace trae aparejado un rea de menor resistencia en la unin micromecnica
ya que estas resinas no tienen carga inorgnica y su mxima resistencia la logran por
su penetracin en el tejido adamantino.
Los agentes de enlace de polimerizacin
qumica deben dejarse endurecer para que
obtengan su mxima resistencia fsicomecnica. Las resinas de diacrilato de polimerizacin con luz halgena deben polimerizarse por la irradiacin de luz visible durante 20 segundos.
La reconstruccin interna o dentina artificial se puede lograr utilizando resinas compuestas de macropartculas, hbridas o de
macropartculas homogneas. El composite
debe ser muy bien condensado para lo cual
es recomendable el uso de condensadores cilindricos lisos, de forma cnica biconvexa
(P-l, Vivadent) o un pincel plano de tamao adecuado a la restauracin. El material
debe ocupar toda el rea de dentina perdida
dando soporte al tejido adamantino pudiendo, en caso de gran prdida, conformar la
pared pulpar o axial (Figuras 5-47, 5-48 y
5-49).

Resinas compuestas como dentina

articial
El esmalte socavado sin sostn dentinario
debe ser grabado en su superficie interna
con gel de cido fosfrico al 37 por 100, el
que aplicado mediante un pincel o una cnula en las zonas especficas durante 15 segundos, lavado por 45 segundos y secado
por 30 segundos, crea los microporos o mi-

Cementos de Ionmeros vitreos como

dentina artificial
Los cementos de ionmeros vitreos o los
cermets constituyen una alternativa vlida a
la que el clnico puede recurrir cuando debe
sustituir el tejido dentinario perdido y otorgar soporte a! esmalte, basada en la propie-

Figura 5-47. La resina compuesta

de
microparticulas homogneas
aplicada en espesores no mayor de
1,5 mm. es polimerizada
durante sesenta
segundos
con luz halgena desde vestibular y lingual para permitir orientar la contraccin
de polimerizacin
hacia
el foco lumnico y lograr mxima
adaptacin.

Figura 5-48. Microfoiografia

por rplica donde se
puede observar la resina compuesta
que como
sucedneo de dentina reconstruye y da soporte al tejido adamantino.

dad de lograr adhesin qumica en ambos

tejidos (85).
La adhesin se consigue mediante la eliminacin parcial del smear layer con cido
poliacrlico al 12 por 100, actuando durante
15 segundos, lavando profusamente con
agua presurizada por 45 segundos y secando
la preparacin con aire a presin. El cido
poliacrlico que es llevado con pincel o cnula debe aplicarse sobre el esmalte socavado interno y las paredes dentinarias de cont o m o no cubierto por el protector dentino
pulpar.

125

Completada la mezcla el cemento debe

llevarse inmediatamente a la cavidad, introducindolo en las reas socavadas con una
esptula o inyectndolo con las cpsulas-jeringas, reemplazando as la dentina eliminada y dando sostn al tejido adamantino, pudiendo tambin conformar la pared pulpar
o axial cuando la prdida de tejido es
mayor.
6.
Figura 5-49. Obturacin
con amalgama
del
segundo
molar inferior derecho perteneciente
al paciente
del
caso clnico secuenciado
donde se advierte la
amplitud
excesiva de la cavidad al seguir las tcnicas
convencionales de tallados cavilarlos que no preservan el tejido adamantino
socavado con la aplicacin de dentina
artificial.

Cuando por la profundidad de la preparacin cavitaria el operador juzga de alto riesgo la eliminacin parcial del smear layer,
puede utilizar soluciones mineralizantes
como la ITS para depositar sobre dentina
iones reactivos que facilitan la formacin de
enlaces qumicos entre el material y el tejido
(86).
Los ionmeros de vidrios y los cermets
renen propiedades mecnicas efectivas
como sucedneos dentinarios por su resistencia compresiva y su resistencia a la traccin diametral; propiedades anticariognicas por la liberacin de fluoruros que aumentan el contenido mineral del esmalte y
propiedades adhesivas a las estructuras dentarias por reaccin de los grupos carboxlicos del poliacrlico con el calcio del esmalte,
la dentina y el colgeno (86).
Seleccionado el material y elegido el color
adecuado a la dentina, se realiza la mezcla
del polvo con el lquido sobre una lozeta de
vidrio o un block de papel satinado obtenindose una masa de aspecto brillante y
hmedo. Cuando se utilizan cpsulas predosificadas se pone en contacto el lquido con
el polvo mediante la accin de una prensa
especial y se efecta el mezclado mecnico
a ultra-alta velocidad durante cinco segundos.

126

lares e incisivos superiores son, a menudo,

asiento de caries que deben ser eliminadas
mediante preparaciones cavitarias que renen caractersticas particulares segn la localizacin del defecto y el avance de la enfermedad.
1.

Cavidad de fosa vestibular de molares

inferiores y lingual de incisivos
superiores

Obturacin

Las secuencias y el contenido de estas maniobras operatorias no difieren fundamentalmente de las detalladas en cavidades
oclusales sin cavitacin adamantina, debiendo, el operador, seleccionar aleaciones con
alto contenido de cobre, pudiendo utilizar
para la condensacin instrumentos de
mayor dimetro y teniendo especial cuidado
en controlar la oclusin habitual del paciente, ya que en estas restauraciones existen
contactos interoclusales que recaen directamente sobre el material de obturacin (Figura 5-50).

CAVIDADES DE LAS FOSAS,

SURCOS Y FISURAS VESTIBULARES
Y LINGUALES DE MOLARES E
INCISIVOS SUPERIORES
Los defectos estructurales del esmalte que
afectan las caras vestibular y lingual de mo-

El contorno cavitario mnimo de estas cavidades debe limitarse a la inclusin del defecto estructural cariognico, por lo que,
tanto en molares como en incisivos, estas
preparaciones cavitarias pueden adoptar las
formas ms diversas (ovoideas, en gota, en
Y, etc.).
Es importante que el operador realice esta
maniobra operatoria siguiendo el defecto
para evitar la eliminacin innecesaria de tejido sano, como es frecuente observar al generalizar con forma circular estos tallados.
La concordancia de las paredes cavitarias
con la direccin de los prismas adamantinos
determinan la necesidad de practicar un tallado cavitario, cuyas paredes oclusal y gingival en molares o incisal y gingival en incisivos sean paralelos entre s y convergentes
al plano oclusal.
La retencin de la amalgama en estas cavidades se logra con el paralelismo de las
paredes oclusal o incisal y gingival ms la
rugosidad generada por el instrumento rotatorio. La proteccin dentino-pulpar y la obturacin de estas cavidades, siguen los mismos delineamientos que los expresados en
cavidades oclusales para amalgamas (Figura 5-51).

2.

Figura 5-50. La restauracin

con amalgama
luego
del control de oclusin y pulido donde se ha
respetado
la estructura adamantina
con el soporte otorgado
por
la dentina
artificial.

Cavidades ocluso-linguales en molares

superiores

Estas preparaciones cavitarias se deben

efectuar cuando adems de las fosas, puntos,
surcos y fisuras oclusales estn afectados por
caries el surco distal-lingual y la fosa correspondiente de la cara lingual del molar.
El contorno cavitario mnimo debe abarcar los defectos estructurales de la cresta

Figura 5 - 5 1 . Ilustracin
grfica que muestra
corle vestbulo-lingual
el paralelismo
de las
oclusal y gingival concordantes
con la direccin
varillas
adamantinas.

en un
paredes
de las

marginal lingual, el surco disto-lingual y la

fosa afectada tratando de que la extensin
no se realice medialmente con respecto al
surco, sino a expensas de la cspide mesiolingual y de la cresta oblicua si se trata de
un primer molar.
La obtencin de la planimetra cavitaria
debe tener en cuenta la direccin de las varillas adamantinas por lo que la pare^ gingival debe tallarse convergente hacia oclusal,
sin bisel adamantino y formando un ngulo
recto con la pared axial, lo que se logra con
la inclinacin hacia oclusal del instrumental
rotatorio (piedra cilindrica de diamante ISO
008). La unin de la pared axial con la pulpar de la caja oclusal debe redondearse.
La retencin de la amalgama se logra en
esta caja lingual con la convergencia hacia
oclusal de las paredes mesial y distal.
Las maniobras operatorias siguientes se
deben ajustar a las premisas, ya descritas
para el tallado de cavidades oclusales (Figura 5-52a).
3.

Cavidades ocluso-vestibulares
en molares inferiores

El tallado de estas cavidades se impone en

aquellos casos en donde el surco que atra127

Obturacin
La inclusin de una caja vestibular o lingual en estas cavidades compuestas hace necesaria la colocacin de una matriz metlica
que sirva de dique de contencin de ia
amalgama cuando sobre ella acten las fuerzas de condensacin, impidiendo el desmoronamiento del material, aumentando su resistencia y adaptacin a las paredes cavitarias y facilitando el modelado de la anatomo-morfologa de la cara correspondiente.
Para ello se pueden utilizar las matrices
de acero inoxidable Automatrix L.D. Caulk
Co. o las bandas de acero inoxidable de
0,05 milmetros de espesor sostenidas por el
porta-matriz circular de Ivory N. 9 o por
el de Tofflemire.

Figura 5-52a Representacin

esquemtica
de una
preparacin
cavitaria para amalgama
ocluso-lingual
en un primer molar superior coincidente
con la direccin de varillas
adamantinas.

Figura 5-52b Esquema

de una cavidad
compuesta
ocluso-veslibular
en un primer
rior.

viesa el reborde marginal vestibular est

afectado por caries, o cuando la extensin
de la enfermedad debilit desde oclusal o
desde la fosa vestibular el reborde vestibular.
El tallado del contorno cavitario mnimo
se realiza siguiendo los delineamientos establecidos para el tallado en cavidades oclusal
y vestibular pudiendo, de acuerdo al avance
de la enfermedad, unir ambas cajas con la
inclusin del surco medialmente, o bien realizando dicha extensin desde oclusal para
salir hacia vestibular desde la posicin donde se encuentra la pared pulpar. De all que
esta cavidad puede presentar o no pared
axial de acuerdo a la profundidad de la pared pulpar por la extensin de la caries, a la
ubicacin anatomorfolgica y al grado de
avance de la lesin en la fosa vestibular.
La planimetra cavitaria debe tener en
cuenta la direccin de las varillas adamantinas, por lo que se hace necesario tallar la
pared gingival convergente hacia oclusal,
formando un ngulo recto con la pared axial
cuando est presente.

La retencin se logra en sentido gingivo

oclusal por la ligera convergencia hacia
oclusal de las paredes mesial y distal de la
caja vestibular, y en oclusal por la concordancia de las paredes con la direccin de las
varillas adamantinas lo que otorga autorretencin (Figura 5-52b).

128

4.

de Clase I
molar Infe-

Limpieza, aplicacin intracavitaria

de fluoruros y proteccin
dentino-pulpar

La limpieza, aplicacin intracavitaria de

fluoruros y proteccin del complejo dentino
pulpar debe realizarse siguiendo iguales premisas que las expresadas para cavidades
oclusales con o sin cavitacin adamantina,
teniendo presente que el protector dentino
pulpar cuando la cavidad es mediana o profunda debe cubrir la pared pulpar, axial y
tapizar, aproximadamente, los dos tercios
internos del componente dentinario de la
pared gingival evitando as la transmisin
trmica que se producira en esta zona tan
ricamente inervada.

Seleccionada una de estas matrices se

adapta y ajusta al tercio gingival de la pieza
dentaria, pero no se logra un ajuste adecuado de la banda metlica al contorno cavitario de la caja vestibular o lingual. Para subsanar este inconveniente se puede emplear
un pequeo trozo de matriz de acero inxoidable de forma trapezoidal que por su tamao sobrepasa los lmites del contorno de la
caja axial a restaurar. Esta tira se debe bruir para adaptarla al contorno cavitario de
afuera hacia adentro, quedando un espacio
entre las dos bandas metlicas que se rellena
con una o dos gotas de resina de diacrilato
fotopolimerizable que permite la fijacin e
inmovilizacin del conjunto posibilitando
una correcta condensacin de la amalgama.
Esta tcnica fue preconizada originalmente por Barton empleando cuas de madera y
composicin de modelar para el sosten de
las dos matrices metlicas (87).
La condensacin debe comenzar sobre la
pared gingival y en forma incremental, continuarla hasta sobreobturar la preparacin
cavitaria realizando en forma inmediata el
tallado y bruido oclusal. Para el retiro de
la Automatrix se corta el alambre de sostn
con el alicate que provee el avo separndose la matriz de la resina de enlace, dejando
libre el trozo trapezoidaal que puede ser retirado fcilmente hacia oclusal. Cuando se
ha empleado los porta matrices de Ivory o
Tofflemire se desajusta el tornillo, se retira

la banda deslizndola por el espacio interproximal y se procede al retiro de la resina

de diacrilato y al pequeo trozo de cinta
metlica.
Si la adaptacin de la matriz fue correcta
las maniobras de tallado lingual o vestibular
son mnimas. Luego del bruido se debe
realizar un preciso control de la oclusin ya
que estas cajas al estar relacionadas con cspides fundamentales pueden tener una activa participacin durante el ciclaje mecnico.
El pulido y control de oclusin final se
debe realizar como mnimo despus de las
veinticuatro horas de efectuada la obturacin con los procedimientos e intrumental
descriptos para cavidades de Clase I simples.

C A V I D A D E S D E C L A S E II
Las caries de las superficies proximales de
molares y premolares, localizadas entre la
relacin de contacto y el borde libre de la
papila interdentaria se extienden en superficie siguiendo una orientacin transversal
vestbulo-lingual segn la anatoma de la
cara afectada y la disposicin de las lneas
de imbricacin.
Los programas preventivos para este tipo
de caries basados en la aplicacin de fluoruros, slo son efectivos cuando la lesin se
encuentra en su etapa de mancha blanca o
mancha parda. Las lesiones de mancha parda oscura de la segunda o tercera edad
lesin remineralizada tampoco deben ser
restauradas, salvo que la esttica sea primordial o que exista prdida de sustancia en
superficie.
La mancha parda-oscura indica en cambio, por su coloracin, que en los dientes
permanentes jvenes la lesin ha llegado a
la unin amelo-dentinaria, debiendo orientarse el tratamiento hacia tallados cavitarios
y su posterior restauracin.
Estas preparaciones cavitarias presentan
caractersticas particulares
determinadas
por: la presencia o no de diente vecino, la
ubicacin y extensin de la enfermedad,
asociacin con caries de las superficies oclusales que requieren tratamiento al mismo

129

tiempo y las posibilidades de acceso del intrumental a emplear.

Teniendo en cuenta estos factores, es posible el tallado de las siguientes cavidades
para amalgamas:
1. Cavidades prximo-oclusales por tunelizacin vertical:
a) Cuando el reborde marginal est intacto.
b) Cuando el reborde marginal est socavado o fracturado.
2. Cavidades prximo-vestibulares o linguales por tunelizacin horizontal.
3. Cavidades estrictamente proximales.
1 .a)

Cavidades prximo-oclusales por

tunelizacin vertical cuando el
reborde marginal est intacto

Registro de los contactos de oclusin y

aislamiento del campo operatorio
La fundamentacin y tcnica de 'esta maniobra operatoria es semejante a la descripta
para cavidades de Clase 1, pero el operador
deber aqu observar especialmente los contactos cspide-reborde marginal, que incidirn en el tallado del contorno cavitario mnimo y en la antomo-morfologa de las fosas y surcos que conforman el reborde triangular proximal y que debe ser restaurado
cuando se efecte la obturacin de la cavidad.
Obtenidos los registros de oclusin y protegidos con una capa de Dentn Protector o
de barniz de copal, el operador debe abocarse a la aplicacin del aislamiento absoluto
del campo operatorio con dique de goma,
mientras se logra el nivel adecuado de anestesia.

Estos tallados se indican en aquellos casos

clnicos en donde el elemento dentario est
afectado por la enfermedad en su superficie
proximal y oclusal, por falta de acceso instrumental a la cara proximal afectada o
cuando el avance de la enfermedad en la superficie proximal no permite mantener la
integridad del reborde marginal (Figuras 553 y 5-54).

Figura 5-54. La radiografa periapical

co anterior corrobora el
diagnstico.

Figura 5 - 5 3 . Segundo
premolar
inferior
izquierdo
con caries dislal amelodentinaria.
La cavitacin
adamantina
visualizada
por la ligera separacin
del elemento dentario, el cambio de coloracin del
reborde
marginal y la deteccin electrnica lograda con el Caries Meter L. permiten
determinar
el avance en profundidad
de la
enfermedad.

130

del caso

clni-

En estos casos clnicos la colocacin del

aislamiento absoluto antes o despus del tallado del contorno cavitario mnimo depender de la extensin gingival de la enfermedad y del compromiso de los tejidos blandos
circundantes.
Cuando la caries no ha invadido reas
prximas a la papila interdentaria, el dique
de goma puede aplicarse despus del tallado
del contorno cavitario mnimo o antes de la
eliminacin del tejido cariado.
Si la enfermedad, en cambio, ha avanzado
hasta las inmediaciones de los tejidos blan-

dos adyacentes es conveniente la insercin

del aislamiento absoluto antes del tallado
del contorno cavitario mnimo, con la finalidad de proteger a los tejidos blandos y facilitar el desplazamiento de la papila interdentaria.
Es necesario tambin previa a la ejecucin del tallado del contorno cavitario mnimo realizar la proteccin de la cara proximal del diente en relacin de vecindad con
la pieza dentaria afectada para evitar lesionar con el instrumental rotatorio el tejido
adamantino, ya que ste al ser acelular,
aneuronal y avascular no tiene restitution
ad integrum y en consecuencia esta prdida de sustancia permitira el atrapamiento
de placa bacteriana cariognica creando una
zona de no limpieza y convirtiendo al rea
en una zona de alto riesgo de caries.
Esta iatrogenia puede evitarse fcilmente
mediante la aplicacin de una simple banda
de acero inoxidable sostenida por un portamatriz de Ivory o Tofflemire, enrulada en
sus extremos (5) o bien, utilizando los Proxitectors de Nigaard-Ostby numerados del 8
al 13.
La insercin en las troneras vestibular o
lingual de cuas de maderas o plsticas, permiten obtener una mejor visualizacin del
rea a tratar y el adecuado posicionamiento
de los mrgenes cavitario en tejido sano mediante la ligerada separacin interdentaria
con ellas efectuada.

ginal. La tunelizacin vertical se contina

desplazando el extremo de la piedra diamantada con ligeros movimientos hacia vestibular y lingual, conformando as un cono
de base gingival. El reborde marginal y la
relacin de contacto se incluyen en la cavidad al efectuar la salida hacia proximal de
las paredes de contorno. Estas paredes (vestibular, lingual, y gingival) deben extenderse
hasta encontrar tejido sano siguiendo a la
enfermedad (Figura 5-55).

Figura 5-55. Comienzo

del tallado del Contorno
Cavitario Mnimo
en la fosa oclusal ms cercana a la
cara proximal
afectada por la enfermedad
previa proteccin de la superficie mesial del primer molar con
una banda de acero inoxidable enrulada en sus extremos. Se observa la tunelizacin
vertical lograda con la
eliminacin
parcial del reborde marginal y de la relacin de contacto. La permanencia
de los registros de
los contactos de oclusin se logra con la aplicacin
de
una capa de Dentn Protector
Vivadent.

Tallado del contorno cavitario mnimo

El tallado del contorno cavitario mnimo
consiste para este tipo de cavidades, en posicionar el cavo perifrico de la caja proximal
(principal) en tejido sano siguiendo la enfermedad incluyendo por esta razn la relacin de contacto.
El tallado se inicia en la fosa secundaria
de la cara oclusal ms cercana a la superficie proximal afectada, utilizando una p i e d r 2
cilindrica diamantada (ISO 008) accionada a
alta o ultra-alta velocidad con intensa refrigeracin acuosa. Desde esta posicin se profundiza longitudinalmente en sentido ocluso-gingival hasta abordar el tejido cariado,
manteniendo parcialmente el reborde mar-

La extensin del contorno cavitario mnimo de la cara oclusal (caja accesoria) est
condicionada por la anatomo-morfologa de
la misma, debiendo el operador respetar las
premisas de este tiempo operatorio descritas
en Cavidades de Clase I (Figura 5-56).
Eliminacin del tejido cariado
Finalizada la maniobra operatoria anterior que permite la eliminacin de la enfermedad en tejido adamantino, es indispensable verificar la presencia o no. de la misma
en el tejido dentinario. Para ello se debe recurrir a la aplicacin de mtodos colorimtricos que coloreando selectivamente al co-

131

Figura 5-56.

Contorno

Cavilara

Mnimo

concluido.

lgeno afectado irreversiblemente por la enfermedad, determina el rea que debe eliminarse, empleando la tcnica descripta en cavidades de Clase I (Figura 5-57).

Figura 5-57. Arca de caries recurrente

calorimtricamente
que revela la presencia
no afectado por microorganismos
viables.

y distales con un modo estadstico de 106,5

grados sexagesimales. Esta inclinacin obtusa determina que la pared gingival se talle
convergente hacia oclusal, sin bisel adamantino. Esto se consigue utilizando una piedra
diamantada cilindrica (ISO 008) accionada a
ultra-alta o alta velocidad, posicionndola
con una convergencia hacia el plano medio
vestbulo-lingual. Con esta inclinacin se logra que la base del instrumento rotatorio
otorgue la planimetra correspondiente a la
pared gingival a la vez que se obtiene la
convergencia hacia oclusal de la pared axial
(Figura 5-58). Las paredes vestibular y lingual deben tallarse divergentes en sentido
axio-proximal porque dadas las caractersticas del avance de la enfermedad, se logra
con esta direccin ahorrar tejido sano. Desde el punto de vista estructural, esta divergencia puede tener distintos valores ya que
en un corte transversal a distintos niveles
de la cara proximal, los prismas se presentan con sus caractersticas formas de ojo de
cerradura antigua, herradura, etc. Sin embargo, por las peculiaridades del material de
obturacin, la terminacin de las paredes
vestibular y lingual con la superficie externa
de la cara proximal en 90 grados asegura
tambin la resistencia de la amalgama. El
tallado de estas paredes se realiza con igual
piedra y velocidad de trabajo que la empleada para preparar las paredes gingival y
axial.

demarcada
de colge-

O b t e n c i n de la p l a n i m e t r a cavitaria
a)

Direccin de las varillas adamantinas

La concordancia de las paredes cavitarias

de la caja principal con la direccin de los
prismas adamantinos se efecta teniendo en
cuenta que los bastones del esmalte forman
ngulos obtusos hacia oclusal cuando terminan en la superficie del tejido correspondiente al tercio gingival de las caras mesiales

132

Figura 5-58. Dibujo esquemtico

que muestra en un
corte longitudinal
mesio-dislal
la direccin de las paredes cavitarias concordantes
con la direccin de las
varillas
adamantinas.

La caja oclusal seguir los mismos delineamientos que los detallados en Cavidades
de Clase I.
b)

Resistencia de las paredes cavitarias

En las cavidades de Clase II de extensin

mnima con reborde marginal intacto, la
amplitud oclusal de la caja principal y la extensin vestbulo-lingual del istmo de unin
de la caja proximal con la caja accesoria u
oclusal debe ser mnima (1/4 de la distancia
intercuspdea). Esto se logra con la convergencia gingivo-lingual de las paredes. Estas
premisas deben respetarse ya que en el rea
del reborde marginal en donde las fuerzas
masticatorias son importantes, la conservacin de la estructura dentaria es fundamental.
La inclinacin de la pared axial convergente hacia oclusal provee de mayor espesor
al material de restauracin a la altura de las
fosas y surcos secundarios que conforman el
reborde marginal evitando as la fractura de
la amalgama en esa superficie crtica. A esto
contribuye tambin su unin con la pared
pulpar en ngulo obtuso redondeado, que
evita, adems, la concentracin de fuerzas a
ese nivel (Figuras 5-59a. b. c).
c)

Retencin de la amalgama

La inmovilidad del material de obturacin en la caja principal en sentido gingivooclusal est asegurada por la inclinacin
convergente hacia oclusal de las paredes
vestibular y lingual. En cambio, en sentido
axio-proximal, la direccin divergente de estas paredes no proporciona retencin, siendo necesario el tallado de una concavidad
(curva reversa o invertida de Hollemback)
(39) en toda la extensin gingivo-oclusal del
tercio axial de la pared correspondiente a
las cspides no fundamentales (lingual de
los inferiores y vestibular de los superiores).
Esta retencin en forma de S itlica es suficiente para inmovilizar el material de obturacin en sentido axio-proximal en cavidades de Clase II de contorno mnimo, ya
que la caja "oclusal o accesoria no evita el
desplazamiento o fractura en ese sentido de

un material cristalino como es la amalgama.

El tallado de esta retencin se logra empleando la misma piedra cilindrica de diamante utilizada para los tiempos operatorios anteriores (Figura 5-59 y 5-60).

d)

Terminado del borde cavo-superficial

La concordancia lograda por la direccin

de las paredes cavitarias con las varillas adamantinas asegura un margen adecuado para
una restauracin con amalgama, evitando la
formacin de biseles que estn contraindicados en todo el contorno perifrico de estas
cavidades (Figura 5-61).

Limpieza, aplicacin intracavitaria

de fluoruros y proteccin del complejo
dentino-pulpar
Concluidos los tiempos operatorios mecnicos el operador debe retirar la banda de
acero inoxidable que utiliz para proteger el
diente vecino, procediendo de inmediato a
efectuar la limpieza de la preparacin cavitaria mediante la proyecin de agua a presin durante cinco segundos o utilizando
para el lavado perxido de hidrgeno al 0.3
por 100 con lo que se elimina la capa superficial de residuos sueltos producidos por el
tallado cavitario, no as el smear layer.
Inmediatamente la preparacin debe ser
secada con la proyeccin suave de aire a
presin, evitando el resecado, o con torundas de algodn esterilizadas.
La capa residual dentinaria profunda
(smear layer) debe ser remineralizada mediante la aplicacin de fluoruros (APF) en
gel tixotrpico durante un lapso de veinte
segundos, con la finalidad de bloquear la
exudacin del fluido dentinario y actuar sobre los microorganismos viables que pudieran estar incorporados en la capa de barro
dentinario por su accin bactericida y bacteriosttica.
La proteccin del complejo dentinopulpar para estas preparaciones cavitarias
requiere de la aplicacin de materiales que
sellen los tbulos dentinarios, que provean

133

Figura 5 - 5 9 . Ilustracin grfica de una preparacin cavitaria de Clase II por tunelizacin

vertical. Se observa
en: a) la convergencia
hacia oclusal de las paredes vestibular y lingual de la caja principal que otorga
autorretencin en sentido gingivo-oclusal
y los ngulos redondeados
que facilitan la adaptacin del material: b) la
proyeccin divergente hacia proximal de las paredes vestibular y lingual de la caja proximal. La retencin del
material en sentido axio-proximal
se logra con el tallado de la curva reversa de Hollemback
en la pared que corresponde a la cspide no fundamental
y c) proyeccin de la caja principal y accesoria de la cavidad
terminada.

Figura 5 - 6 1 . La preparaccln cavilara luego de terminada

la planimetra.
Por la amplitud
de la caja
proximal
se tallaron dos curvas reversas de
Hollemback con la finalidad de lograr retencin
axioproximal.
La caja oclusal en cambio presenta
mnima
extensin
en amplitud
y profundidad
como
consecuencia del escaso avance de la
enfermedad.

aislamiento trmico adecuado, que mejoren

la adaptacin a las paredes cavitarias e impidan la filtracin marginal.
Para lograr los dos primeros objetivos el
operador puede utilizar los hidrxidos de
calcio fraguables cido resistentes, los fotopolimerizables, los ionosites o bien los cementos de xido de cinc-eugenol reforzados.
Estos materiales deben cubrir la pared pulpar, axial y tapizar los dos tercios internos
del complejo dentinario de la pared gingival
proporcionando aislacin trmica adecuada
en esta rea tan ricamente inervada.
Para aumentar la adaptacin amalgama/
pared cavitaria y disminuir la
filtracin
marginal se debe cubrir toda la cavidad hasta el cavo perifrico con una capa de protector dentinario o de barniz de copal.
Obturacin

Figura 5 - 6 0 . Esquema que muestra en: a) la extensin de las cajas proximal

res clsicos y en b) la extensin de una cavidad de Clase II actual con mnima

134

y oclusal en una cavidad de

eliminacin de tejido sano.

auto-

La presencia de la caja proximal en estas

cavidades compuestas hace necesario la colocacin de una matriz metlica que oficie
de dique de contencin de la amalgama impidiendo su desmoronamiento y el desbordamiento gingival, aumentando su resistencia y adaptacin a las paredes cavitarias,
permitiendo el modelado y el restablecimiento de la anatomomorfologa de la cara

proximal y del reborde marginal correspondiente.

,
Se pueden utilizar con este propsito las
matrices de acero inoxidable Automatrix o
las bandas de acero inoxidable planas o premoldeadas de 0,03 0,05 milmetros de espesor sostenidas por el portamatriz universal de Tofflemire.
Seleccionada la matriz de acuerdo con la
altura gingivo-oclusal de la preparacin cavitaria y a la amplitud de la liberacin interproximal lograda por el instrumental rotatorio o por el preacuamiento efectuado, se
procede a la insercin de prueba, si la banda
rene los requisitos exigidos se efecta el
modelado de su superficie interna para lograr la convexidad externa de la misma empleando, para ello, un instrumento bruidor
en forma de huevo sobre una superficie n o
rgida.
Posicionada la banda se debe prestar especial atencin a que el lmite cervical de la
misma sobrepase ligeramente la pared gingival de la cavidad, pero sin lesionar la adherencia epitelial, para permitir un correcto
acuamiento evitando as los excedentes
gingivales del material o que se genere una
tronera plana o concava que incidan en la
retencin alimenticia.
Terminada esta maniobra la matriz debe
ajustarse al contorno del elemento dentario,
colocando la o las cuas para adaptarlas y
separar ligeramente los dientes, compensando el espesor de la banda. Con una esptula
de Hollemback se debe bruir la matriz sobre el cavo perifrico de las paredes vestibular y lingual y luego con un bruidor pequeo desde adentro hacia afuera se posicion;i
la relacin de contacto. La estabilizacin se
logra colocando una o dos gotas de resina de
enlace fotopolimerizable en el espacio interproximal cuando se emplea el portamatriz
de Tofflemire o en el ansa de retencin, en
el resorte y en el espacio interproximal
cuando se utiliza la Automatrix efectuando
la polimerizacin por proyeccin de luz visible durante diez segundos.
La condensacin de la amalgama debe
iniciarse en la pared gingival de la caja prxima! y en forma incremental continuar con
la aplicacin de pequeas porciones del ma-

135

Figura 5-62.
Tallado y bruido de la obturacin
vio al retiro de la matriz Auto Matrix L. D.
Co..

preCaulk

terial hasta sobreobturar los lmites cavitarios efectuando en forma inmediata el tallado de la anatomorfologa del reborde marginal y de la superficie oclusal (Figura 5-62).
Cuando se utiliza el portamatriz de Tofflemire se afloja el tornillo, se elimina la resina
de diacrilato del espacio interproximal con
la suave presin de un explorador, se saca la
cua y se retira la matriz deslizndola suavemente hacia oclusal. Para el retiro del
Automatrix se corta el ansa de autotrabado
con el alicate de extremos protegidos que
provee el avo, se descarta el agente de enlace, se suprime la cua y la matriz ya seccionada es eliminada con suaves desplazamientos hacia oclusal.
La adaptacin de la amalgama a las paredes vestibular y lingual se efecta repasando
esta zona, desde el material hacia el tejido
dentario con una esptula de Hollemback
con lo que se logra el alisado y bruido del
rea proximal.
Si la adaptacin de la matriz fue correcta
estas maniobras son mnimas procedindose
de inmediato al bruido de la superficie
oclusal y del reborde marginal. Retirado el
dique de goma, se debe efectuar un preciso y
estricto control de la oclusin ya que el itsmo e unin e amoas cajas y el record
marginal son asiento de contactos interoclusales cspide-fosa, cspide-reborde marginal
con una participacin activa en el ciclaje
mecnico que pueden llevar a la fractura de

136

la amalgama cuando existen contactos prematuros en estas reas.

El pulido de la amalgama se debe efectuar
despus de las veinticuatro horas de realizada la obturacin empleando fresas de 12 filos de tamao y formas adecuadas y puntas
de goma siliconadas con almina a baja velocidad, para la superficie oclusal, mientras
que las reas proximales deben ser pulidas
con bandas plsticas de xido de aluminio
de granulometra decreciente.
La relacin de contacto y los excesos gingivales deben controlarse pasando por el espacio interproximal un hilo de seda no
encerado.
Todas estas maniobras se minimizan
cuando se ha practicado un tallado y un
bruido correcto proximal y oclusal (Figura
5-63).

Figura 5 - 6 3 . La restauracin
terminada
luego del
control de oclusin y pulido con respeto de la anatomorfologa
oclusal.

1 .b)

Cavidades prximo-oclusales
por tunelizacin vertical cuando
el reborde marginal est socavado
o fracturado

El avance de la enfermedad en tejido dentinario determina la prdida de soporte de

las varillas adamantinas en profundidad y
su descombro en superficie, oriainndose
una cavitacin superficial ulcus dentis y
el socavamiento o fractura por la accin del
ciclaje mecnico del reborde marginal.
El fundamento, la instrumentacin y la
aparatologa empleada para la planificacin

operatoria, son los mismos que los utilizados para realizar las cavidades por tunelizacin vertical con reborde marginal intacto,
diferencindose nicamente en que la prdi-"da del tejido permite luego de la eliminacin del remanente del reborde marginal, la
visualizacin y el abordaje directo al tejido
cariado.
Las diferencias estriban en que al obtener
la planimetra cavitaria, la resistencia de las
paredes, la retencin de la amalgama y el
terminado del margen cavo-superficie son
modificados.
En efecto, en estas preparaciones cavitarias la amplitud oclusal de la caja principal
y la extensin vestbulo-lingual del istmo de
unin prximo-oclusal generalmente llega a
1/3 de la distancia intercuspdea o lo puede
sobrepasar ligeramente. El operador debe
tratar de lograr que dicha extensin sea la
mnima que le permita el remanente de tejido adamantino sano, ya que en esta zona la
conservacin de estructura es fundamental.
En estas preparaciones cavitarias es frecuente que por el grado de avance de la enfermedad queden reas sin soporte dentinario localizados como socavados en las paredes vestibular y lingual de la caja proximal.
En estas situaciones es necesario el reemplazo de la estructura dentinaria perdida por
un sucedneo de dentina o dentina artificial
con resinas compuestas o cementos de ionmeros vitreos, que le confiere a estas paredes la resistencia adecuada para soportar el
ciclaje mecnico e impide la translucidez de
la amalgama a travs del esmalte socavado,
proporcionando una esttica apropiada.
La amplitud de la caja principal en sentido axio-proximal obliga al tallado de dos
concavidades en forma de rielera en toda la
extensin gingivo-oclusal del tercio axial de
las paredes vestibular y lingual doble curva reversa de Hollemback para segurar la
inmovilidad del material de obturacin en
sentido axio-nroximal va que una sola retencin en forma de S itlica no es suficiente. La retencin del material en sentido
gingivo-oclusal se logra por la convergencia
hacia oclusal de las paredes vestibular y lingual. La caja oclusal no participa, a pesar de

que en estas cavidades puede ser amplia, de

la fijeza axio-proximal de la.amalgama.
La coincidencia lograda entre paredes cavitarias y prismas adamantinos aseguran un
margen cavo-superficial adecuado, sin embargo, con la finalidad de sostener y proteger el esmalte remanente es conveniente la
aplicacin de una resina de enlace sobre este
tejido antes de la insercin de la amalgama,
como se indic en cavidades de Clase I con
cavitacin adamantina
La limpieza, aplicacin intracavitaria de
fluoruros y la proteccin del complejo dentino-pulpar no difiere de las descriptas para
cavidades de Clase I- con cavitacin adamantina, empleando para la proteccin del
complejo dentino-pulpar la metodologa
que corresponde a cavidades profundas (ver
cavidades de Clase I con cavitacin adamantina y Captulo 6).
La obturacin de estas cavidades se realiza siguiendo la tcnica y la secuencia en las
maniobras operatorias detalladas en cavidades de Clase I, por tunelizacin vertical
cuando el reborde marginal est intacto.

2.

Cavidades prximo-vestibulares o
linguales por tunelizacin horizontal

La importancia funcional de la relacin

de contacto y del reborde marginal, como
as tambin lo dificultoso de su reconstruccin cuando son eliminados, llevan a la
creacin de cavidades de Clase II horizontales sin apertura oclusal, basadas en las cavidades en ojo de cerradura preconizadas
por Schultz L.C. et al (19) y modificadas
posteriormente por Cuello, J. J. y Uribe
Echevarra, J. (40), (41), (42).
Estas cavidades permiten conservar los reparos anatmicos antes mencionados, cuando la caries se encuentra en la etapa de
mancha parda-oscura sin cavitacin adamantina y sin compromiso del reborde marginal de la cara oclusal respectiva. Es por
este motivo que el registro de los contactos
de oclusin no es necesario, pero s el aislamiento absoluto del campo operatorio.

137

Contorno cavitario mnimo

Consiste en posicionar el borde cavo perifrico en estructuras dentarias sanas siguiendo el avance de la enfermedad.
La iniciacin del tallado del contorno cavitario mnimo debe efectuarse desde la cara
vestibular o lingual, segn hacia donde
est ms extendida la lesin, y teniendo presente razones de ndole esttico en un material antiesttico como es la amalgama,
previa proteccin del diente vecino con Proxitector o bandas de acero inoxidable enruladas en s itlica o sostenidas por el portamatriz de Tofflemire.
El instrumental rotatorio y la aparatologa son los mismos utilizados para el tallado
del contorno cavitario mnimo por tunelizacin vertical, pero posicionando la piedra
diamantada cilindrica en sentido horizontal,
coincidiendo con la direccin del avance de
la enfermedad. Las paredes de contorno deben extenderse hasta encontrar tejido sano,
conformando as una cavidad compuesta de
cuatro paredes (Oclusal, gingival, axial y
vestibular o lingual) (Figura 5-64 A).
Eliminacin del tejido cariado
Al finalizar el tallado del contrno cavitario mnimo que asegura la eliminacin de la
lesin en tejido adamantino, se debe verificar la presencia de la enfermedad en dentina. Las soluciones de rojo cido o rojo de
metilo al 1 por 100 y de fucsina bsica al
0,3 por 100 en propilenglicol permiten demarcar las reas afectadas que deben ser eliminadas empleando fresas esfricas lisas nmero 2, 3 4 a baja velocidad, en campo
seco.
Obtencin de la planimetra cavitaria
a)

Direccin de las varillas

adamantinas

La inclinacin obtusa de los prismas adamantinos hacia oclusal en 106,5 grados sexagesimales se mantiene hasta las inmediaciones de la altura cuspdea, por lo que, las
paredes gingival y oclusal de la cavidad ho-

138

rizontal deben ser paralelas entre s. Esto se

logra con la piedra cilindrica de diamante
ISO 008, trabajando desde donde se tall
el Contorno Cavitario Mnimo, dndole al
instrumental rotatorio un movimiento axioproximal con convergencia hacia oclusal.
La base de la piedra regulariza simultneamente la pared de fondo, cuya direccin
puede ser arbitraria, por la estructura de los
prismas adamantinos en los cortes transversales.
b)

Resistencia de las paredes cavitarias

La indicacin precisa de estas cavidades

en caras proximales afectadas por caries
adamantinas sin cavitacin y cuya pared
oclusal n o invade la relacin de contacto, ni
excede la mitad del tercio medio de la cara
proximal, asegura la resistencia de las paredes cavitarias y del reborde marginal correspondiente.
c)

Figura 5-64. Representacin

esquemtica
de una candad de
en: a) la extensin y direccin de las paredes observadas desde
coincidente
con la direccin de las varillas vistas desde la cara
serva la retencin en forma de rielera tallada en el componente

Clase II por tunelizacin

horizontal. Se observa
la cara proximal y en b) la proyeccin
cavilara
libre involucrada.
En ambas ilustraciones
se obdentinario de la pared
gingival.

Retencin de la amalgama

La conservacin del reborde marginal

protege a la restauracin de las fuerzas del
ciclaje mecnico, comportndose como una
cavidad pasiva. Sin embargo, pueden a ese
nivel actuar pequeas fuerzas desplazantes
en sentido axio-proximal generadas por la
fisioterapia bucal, lo que obliga al tallado en
el tercio axial de la pared gingival de una
traba retentiva en forma de rielera, extendida nicamente en tejido dentinario. Se emplea, para ello, una fresa esfrica lisa nmero 1/4 (Figura 5-64 B).
d)

Terminado del margen cavo-superficial

La forma y ubicacin de la cavidad obliga

al operador a proteger el esmalte del cavo
superficial mediante la aplicacin de un
agente de enlace al tejido adamantino, maniobra que debe ser efectuada luego de la
proteccin dentino-pulpar ya que involucra
la aplicacin de cido fosfrico durante
quince segundos. Las resinas de enlace utilizadas pueden pertenecer a los diacrilatos o a
los dimetacrilatos de uretano (Figura 5-64).

Limpieza, aplicacin intracavitaria

de fluoruros y proteccin del complejo
dentino-pulpar
Estos pasos operatorios son semejantes a
los detallados para cavidades de Clase I y II
de mediana profundidad.
Obturacin
Para la obturacin de estas cavidades se
debe utilizar una matriz de acero inoxidable
de 0,03 milmetros de espesor sostenida por
el portamatriz universal de Tofflemire o las
matrices Automatrix L.D. Calk Co..
Con la matriz ligeramente ajustada en la
ubicacin correcta, se marca la posicin del
acceso vestibular o lingual de la cavidad con
una fibra cromtica o con un instrumento
punzante, con la finalidad de efectuar la
perforacin de la banda metlica con una
fresa esfrica cuyo tamao debe ser igual o
ligeramente mayor que la amplitud gingivo-

oclusal de la cavidad. Este orificio que permite

la insercin y condensacin de la amalgama, debe ser realizado desde la parte interna de la matriz para evitar la formacin de
rebabas que alteraran la textura superficial
de la obturacin.
Posicionada y ajustada adecuadamente la
matriz de modo que el orificio tallado coincida con el eje mayor de la cavidad, se coloca la cua de madera que adaptada al espacio interproximal permita amoldar con precisin la banda al borde superficial de la pared gingival de la cavidad. En estas cavidades no es necesaria la separacin dentaria a
partir de estas cuas ya que la relacin de
contacto no debe ser restaurada.
La insercin de la amalgama de alto contenido de cobre se efecta en pequeas porciones que se adaptan con condensadores de
extremo liso y de 0,8 milmetro de dimetro.
Concluida la obturacin de la amalgama
se retiran los excesos superficiales, la cua y
la matriz y se procede al alisado y bruido

139

final con una esptula de Hollemback, efectundose el pulido veinticuatro horas despus con tiras plsticas con xido de aluminio para la zona proximal y puntas de gomas siliconadas con almina giradas a baja
velocidad para el rea vestibular o lingual.

un correcto aislamiento absoluto del c a m p o

operatorio con dique de goma con la finalidad de obtener mayor visualizacin y delimitacin de la enfermedad al eliminar la
humedad y proteger los tejidos blandos circundantes.
2.

3.

140

Tallado del contorno cavitario mnimo

Cavidades estrictamente proximales

La visualizacin y el acceso instrumental

directo a la cara mesial o distal afectada por
la enfermedad, como consecuencia de la falta del diente vecino, permite al operador la
simplificacin de las maniobras operatorias.
La extensin del contorno cavitario mnimo determina, al seguir a la enfermedad,
que estas preparaciones cavitarias adopten,
generalmente, una forma ovoidea o elptica.
Para su tallado se puede utilizar el mismo
instrumental y aparatologa que en los casos
precedentes, dirigiendo la piedra diamantada de acuerdo al acceso que permita la cara
afectada.
La direccin de las varillas establece que
la pared oclusal y gingival sean convergentes hacia oclusal y paralelas entre s. Las paredes vestibular y lingual deben tallarse divergentes hacia proximal por la extensin
de la enfermedad en ese sentido y no por estructura adamantina.
La resistencia de las paredes cavitarias y
del reborde marginal correspondiente est
asegurada por la extensin mnima de estas
cavidades.
La retencin de la amalgama se logra en
estas cavidades pequeas por el paralelismo
de las paredes oclusal y gingival conjuntamente con la rugosidad dejada por la piedra
de diamante. Cuando la amplitud es mayor
se hace necesario el tallado de una retencin
por sacavado en el ngulo axio-vestibular o
axio-lingual, a expensas de las paredes de
contorno empleando una fresa esfrica nmero 1/4 (Figura 5-65).
El lavado, la aplicacin de fluoruro intracavitario. la proteccin del complejo dentino pulpar y la obturacin son similares en
estas cavidades simples a las ya detalladas
en las cavidades oclusales restauradas con
amalgama.

Figura 5-65. Ilustracin

grfica de ana
cavitaria de Clase II para amalgama
proximal.

preparacin
estrictamente

CAVIDADES DE CLASE V
Las lesiones de caries localizadas en el
tercio gingival de las caras libres de molares
y premolares se extienden horizontalmente
y paralelas al festn de la enca libre, al seguir el posicionamiento anatomotopogrfico
de las lneas de imbricacin, avanzando por
esta razn, mas en sentido mesio-distal que
en direccin gingivo-oclusal.
La progresin de la enfermedad da lugar a
la formacin de bandas de color amarillo
parduzco que, cuando el avance es rpido,
este cambio de coloracin pasa inadvertido
p e r la temprana exposicin del tejido dentinario, como consecuencia que el esmalte
presenta es en sta zona su mnimo espesor
y el descombro de las varillas se produce
tempranamente.
Los programas preventivos basados en la
remineralizacin por la aplicacin tpica de
soluciones o barnices fluorados slo son
efectivos cuando la lesin se encuentra en la
etapa de mancha blanca o parda y existen
evidencias clnicas de una homeostasis adamantina satisfactoria.
1.

Registro de los contactos de oclusin

y aislamiento del campo operatorio

Para el tallado de estas preparaciones cavitarias el registro de los contactos de oclusin no es necesario, pero si se debe efectuar

El tallado del contorno cavitario mnimo

consiste en posicionar el cavo perifrico en
estructuras dentarias sanas siguiendo el
avance de la enfermedad.
Con una piedra de diamante cilindrica,
norma ISO 008, accionada a alta o ultraalta velocidad con intensa refrigeracin
acuosa, se comienza el tallado en el rea de
mayor cavitacin o de ms intensa coloracin, cuando n o existe prdida superficial de
tejido. La piedra debe orientarse en direccin oblicua hacia gingival, determinando
un ngulo ligeramente agudo hacia oclusal
entre el instrumental rotatorio y la superficie afectada. Esta maniobra posibilita adems seguir, a partir de este momento, la direccin de las varillas adamantinas. La extensin en superficie de la caries determina
que al finalizar este tiempo operatorio la
cavidad adopte una forma alargada en sentido mesio-distal con ngulos redondeados
que en la mayora de los casos n o invaden el
tercio medio en sentido gingivo-oclusal de la
cara afectada. Para ello, durante las manobras operatorias, se da a la piedra cilindrica
movimientos de extensin en sentido mesiodistal. La cavidad as conformada posee
cuatro paredes de contorno (mesial, distal,
gingival y oclusal) y una pared de fondo (pared axial).
3.

dad, salvo en etapas iniciales, involucre

siempre al tejido dentinario.
La eliminacin de la enfermedad se puede
efectuar con fresas esfricas lisas de tamao
adecuado accionadas a baja velocidad, o con
escavadores tipo Darby Perry cuando la cavidad es profunda.
4.

Obtencin de planimetra cavitaria

a)

Direccin de las varillas adamantinas

La convergencia hacia oclusal en ngulo

obtuso de 106,5 grados sexagesimales de las
varillas adamantinas, determina que las paredes oclusal y gingiva sean convergentes
hacia oclusal y paralelas entre s. Esto se logra con la misma piedra cilindrica con la
que se obtuvo la extensin del contorno cavitario mnimo.
La direccin de las paredes mesial y distal
debe ser ligeramente divergentes hacia vestibular o lingual n o en razn de la estructura
adamantina sino por el avance de la enfermedad en ese sentido, con lo que se ahorra
tejido en profundidad.
b)

Retencin de la amalgama

En las cavidades pequeas en sentido gingivo-oclusal, el paralelismo de las paredes

gingival y oclusal conjuntamente con las rugosidades dejadas por la piedra de diamante
cilindrica, asegura la retencin del material
de obturacin. Cuando la amplitud de la cavidad en sentido gingivo-oclusal es mayor,
se hace imperativo el tallado de una retencin por socavado en el ngulo axio-oclusal
a expensas de la pared oclusal, empleando
para ello una fresa esfrica lisa nmero 1/4.

Eliminacin del tejido cariado

c)

Fijados los lmites del contorno cavitario

mnimo se debe verificar la presencia de la
enfermedad en dentina utilizando soluciones colorantes que tian selectivamente al
colgeno afectado (rojo cido, rojo de metilo, fucsina bsica o sus combinaciones),
dado que el poco espesor del tejido adamantino y la presencia frecuente de microfisuras
en el tercio gingival hacen que la enferme-

Terminado del margen cavo-superficial

La concordancia lograda por la direccin

de las paredes cavitarias con las varillas adamantinas, asegura un margen correcto para
una restauracin con amalgama. A pesar de
ello es aconsejable la proteccin del esmalte
a este nivel, mediante una resina de enlace,
principalmente en las paredes mesial y distal, hacia donde por la extensin de la enfer-

141

medad puede existir esmalte desmineralizado (Figura 5-66).

5.

BIBLIOGRAFA

Limpieza, aplicacin de fluoruro

intracavitario y proteccin
del complejo dentino-pulpar

1.

2.

Estas maniobras son similares a las aplicadas en todas las preparaciones cavitarias
anteriores.
6.

3.

Obturacin

La insercin de la amalgama no ofrece

aqu dificultades debido al acceso directo a
la cavidad, llevando el material en pequeos
incrementos y condensndolo hasta obturar
con excesos la preparacin.
La eliminacin de los excedentes se efecta con una esptula de Hollemback,
apoyando su flanco lateral en el tejido adamantino de contorno para devolver la convexidad y delimitar la restauracin, bru-

4.
Figura 5-66. Imagen
cin cavitaria de Clase

esquemtica
l'.

de una

prepara-

5.

6.
7.

iendo posteriormente para obtener una

textura superficial lisa.
El pulido se efecta despus de las veinticuatro horas con puntas de goma siliconada
con almina a baja velocidad.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

i-i.

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Protectores dentino-pulpares
J O R G E URIBE ECHEVARRA
ELBA GLADIS P R I O T T O
N O R M A N U E Z DE URIBE
ECHEVARRA

>
1.

HISTOFISIOLOGIA DE
LOS TEJIDOS QUE REQUIEREN
PROTECCIN

La preservacin de la vitalidad pulpar y el

reintegro de una pulpa lesionada a su funcin normal, son premisas biolgicas que
deben regir todas las maniobras Operatorias.
En efecto, hoy se considera que una vez
que se ha atravesado la unin amelodentinaria, se est en pulpa, ya que anatmica,
fisiolgica y embriolgicamente son el mismo tejido, razn por la cual se le llama
complejo destino-pulpar. Esta demoninacin est justificada ya que: embriolgicamente ambos tejidos son de origen mesenquimticos; anatmicamente, el odontoblasto se prolonga en el interior de los tbulos
dentinarios a travs de su proceso odontoblstico y, fisiolgicamente, la pulpa elabora
y calcifica durante toda la vida dentina, al
mismo tiempo que es la responsable de la
sensibilidad dentinaria y de los cambios metablicos que en ella se operan (1) (Figura
La pulpa dentaria, es as, un tejido conjuntivo altamente diferenciado y organizado, ricamente inervado y vascularizado responsable de la vitalidad del diente. Es notable que un tejido pueda ser capaz de cumplir funciones tan importantes como son:
nutritivas, arquitectnicas o de sostn, sensioriales y protectoras (2).
La dentina, al igual que otros tejidos co-

nectivos, est constituida primariamente

por sustancia extracelular conformando una
matriz colagenosa muy mineralizada con tbulos en su interior que forma el cuerpo del
diente, es el rgano de sostn del esmalte y
da recubrimiento a la pulpa dentaria (2), (3),
(4). Los procesos odontoblsticos que estn
dentro de la dentina sirven para transmitir
estmulos de este tejido hacia la pulpa, y los
odontoblastos reaccionan a estos impulsos
produciendo dentina terciaria o esclertica
intratubular. Esta conduccin se hace por
medio de una corriente hidrosttica que

PROCESO ODQNTQBLASTICQ

X 5.688

Figura 6 - 1 . Zona del complejo dentino pulpar en relacin con una preparacin
cavitaria oclusal de un
premolar superior cxtraido por razones
orlodncicas.
Se observa la presencia de un proceso
odonloblslico
ocupando parcialmente
la luz del tbulo
dentinario,
con fibrillas colgenas en las proximidades
del fondo
cavitario. Micrografia
obtenida con MEB por fractura
en nitrgeno lquido y punto crtico, para evitar la alteracin del tejido. X5C00.

147

Si el tejido pulpar est sometido a severos

y prolongados ataques, y aun si se trata de
una dentina joven, generalmente se produce
una degeneracin del contenido intratubular, con aumento de la permeabilidad de los
tbulos, atrofia de la capa odontoblstica y
ausencia de formacin de dentina reparativa. El incesante embate se extiende entonces
ms all de la zona subodontoblstica dentro del cuerpo de la pulpa causando una inflamacin crnica, con ingurgitacin de los
vasos pulpares, seguido por cambios atrofeos o necrosis de la pulpa (2), (6).
Es evidente, por tanto, que la necesidad
de un tratamiento adecuado de los tbulos
recin cortados es imperativo, ya que cualquier material que se use como obturador
tendr sus efectos sobre el tejido pulpar,
porque las extremidades de los odontoblastos que se han seccionado quedan en contacto con l o con el fluido dentinario que
permanentemente escapa a travs de ellos.
Y es sabido que a pesar de que los materiales restauradores deben cumplir con requisitos fsicos, qumicos y biolgicos, tambin
es cierto que no se cuenta an con el material que satisfaga la totalidad de los mismos
para ser considerado ideal.
Por todo esto es que, en la actualidad, las
restauraciones dentarias tienen por finalidad
no slo reproducir la forma, devolver la funcin y la esttica, sino proteger adecuadamente el rgano pulpar en dientes con prdida de sustancia resguardndolo de los numerosos y diversos ataques futuros: ciclaje
trmico y mecnico, citotoxicidad de los
materiales, acciones galvnicas y microfiltraciones (8), (9), (10).
La compatibilidad biolgica de los mateSi un agente lesionante tal como una dro- riales restauradores con los tejidos dentaga custica o un cemento cido acta slo rios, debe prevalecer sobre cualquier otra
durante un corto tiempo, por lo comn, la caracterstica (8).
dentina y la pulpa se recobran y sanan. Generalmente la porcin del contenido intratubular calcifica, formando una capa imper- 2. F A C T O R E S Q U E C O N D I C I O N A N
meable de dentina esclerosada que protege a
LA ELECCIN D E U N
la pulpa de ulteriores ataques. Los residuos
PROTECTOR DENTINO-PULPAR
odontoblsticos son reactivados o reemplaRealizada la preparacin cavitaria el prozados por nuevos odontoblastos de las clulas mesenquimticas de reserva de la pulpa fesional debe determinar el o los materiales
y se forma una nueva capa, ms bien irregu- a emplear como protector o protectores
dentino-pulpares.
lar de dentina reparativa.

pasa a travs del proceso odontoblstico y

llega hasta el odontoblasto mismo (5), (6).
Cada vez que una noxa como puede ser el
calor, la presin, los cidos, las toxinas, los
alrgenos o elementos microbianos de distinta ndole, acta sobre los conductillos
dentinarios, por el mecanismo de hipo o hiperosmolaridad de esa corriente hidrosttica, se produce aspiracin o vacuolizacin de
los odontoblastos (6), (7).
Al cortar la dentina, profundamente se
cortan miles de prolongaciones odontoblsticas (de 40.000 a 70.000 por mm ). El contenido intratubular de este tejido siempre es
afectado cuando es lesionado, y sus contenidos protoplasmticos son expuestos al exterior.
U n a agresin leve, solamente produce un
aumento de la permeabilidad de los tbulos
cortados, con o sin ruptura de la membrana
pulpo-dentinal entre la predentina y la capa
odontoblstica. Si la lesin es ms severa, la
porcin nuclear de los odontoblastos presenta cambios tales como vacuolizacin y
atrofia de la capa odontoblstica y la migracin de los ncleos dentro de los tbulos
dentinarios es comn. Si el dao ha sido leve
y de corta duracin, estas reacciones slo se
confinan a la zona de los tbulos afectados
por el corte. Sin embargo, si la lesin es ms
severa o prolongada (o ambas cosas), los
efectos se extienden dentro de la zona subodontoblstica, o ms all de esos lmites. Si
la agresin es muy severa y ms prolongada,
la zona de la pulpa por debajo de la cavidad
presenta infiltraciones celulares, cambios en
la sustancia fundamental, trombosis y hemorragias (6).

Esta eleccin est condicionada a:

1.
2.
3.
4.

148

guiente disminucin de su capacidad reparadora.

En un diente permanente joven que no ha
estado de salud pulpar;
completado su apexificacin, los tbulos
dentinarios son amplios y de gran permeabiedad del diente-edad del paciente;
lidad lo que permite fcilmente su infiltracin con microorganismos o sus toxinas,
profundidad cavitaria;
por lo que todas las maniobras operatorias
deben tender a la conservacin de la salud
compatibilidad biolgica entre mate- pulpar, con la finalidad de que la misma
riales de proteccin y el complejo den- complete el crecimiento y el cierre radicul a r ^ ) , (13).
tino-pulpar;

5. compatibilidad fsico qumica entre los

materiales de restauracin y proteccin;

2.1.

Estado de Salud Pulpar

El diagnstico clnico y radiogrfico del

estado de salud pulpar es imperativo. El
profesional debe aplicar para ello todos los
recursos a su alcance (anlisis del dolor,
tests de excitabilidad a los cambios trmicos
o elctricos, percusin, etc.) para arribar a
un diagnstico certero. No pocas veces complicaciones del rgano pulpar son atribuidas
a efectos deletreos de los materiales de obturacin, cuando en verdad el tejido pulpar
ya presentaba cuadros patolgicos irreversibles de pulpitis, necrosis o gangrenas antes
de la restauracin que determinan al fracaso
de las mismas. En cambio, ante estados reversibles como las hiperemias pulpares, se
debe seleccionar el protector que devuelva
al rgano pulpar su salud alterada o disminuida (11).
2 2

oT,

Edud de! D' * -E^ *d del p^rj'"*^

En la seleccin del protector dentinopulpar, es importante considerar las modificaciones fisiolgicas que se producen por la
edad en estos tejidos, como as tambin los
cambios originados por la accin de las distintas noxas que actan sobre el tejido pulpar, independientemente de la edad cronolgica del individuo y que traen aparejado el
envejicimiento prematuro con la consi-

En el individuo de la segunda y tercera

edad, los tbulos dentinarios disminuyen su
dimetro y se hacen menos permeables por
el depsito intratubular de sales calcicas
(dentina esclertica, opaca o translcida) al
mismo tiempo que la cmara pulpar reduce
su tamao por la aposicin de dentina terciaria o reparativa (3), (5), (6), (14), (15),
(16).
Estos cambios son muy importantes en la
seleccin y aplicacin de los materiales restauradores y de los protectores dentino-pulpares. En efecto, preparaciones cavitarias
consideradas clnicamente de profundidad
semejantes, en realidad no lo son pues la
capa de dentina remanente existente entre el
piso cavitario y la cmara pulpar presentan
espesores diferentes. As en pacientes de
edad avanzada, la cavidad donde se aloja el
tejido pulpar coronario, se encuentra disminuida de volumen, como consecuencia de la
aposicin de dentina secundaria o terciaria,
formada por la accin de diferentes estmulos durante la vida clnica del diente. Esta
cmara pulpar en pacientes jvenes, en
cambio, es mucho ms amplia y es motivo
para que preparaciones cavitarias clnicamente consideradas superficiales, puedan
presentar una pared pulpar o axial prxima
al tejido pulpar (6), (13).
Es importante recalcar que la injuria traumtica producida durante la preparacin
cavitaria se debe al corte de los odontoblastos o a modificaciones de la corriente hidrosttica o fluido trasdentinario (herida
dentinal) siendo imposible realizar tallados
cavitarios en pacientes jvenes sin interferir
con estos mecanismos. En cambio, en individuos de la segunda o tercera edad, donde

149

las prolongaciones odontoblsticas se extiende en la predentina y en la porcin interior de la dentina intratubular, una cavidad
superficial no afectar tanto a estos elementos (4), (6), (17), (18), (19), (20) (Figura 6-2).

y sustancias permeables nocivas en una pequea rea pulpar (25). Garberoglio, R., y
Brannstrom, M. (23) determinaron que el
rea ocupada por tbulos es del 1 por 100 a
nivel de la unin amelodentinal y del 45 por
100 prximo a la cmara pulpar, por lo que
cuanto ms profundamente se talla una cavidad y ms prximo se encuentra el cuerpo de los odontoblastos, ms severo es el
traumatismo o el dao que stos pueden sufrir.
U n a preparacin cavitaria superficial que
corta los tbulos cerca de la unin amelodentinal, producira una leve irritacin que
actuara como un estmulo celular, dando
por resultado la produccin de dentina esclertica intratubular (Figura 6-3).

A. Preparaciones cavitarias superficiales:

cuando involucra al tejido adamantino o sobrepasa ligeramente la unin
amelodentinaria.

Figura 6 - 2 . Tbulos denlinarios

expuestos
durante
una preparacin
cavitaria de clase I en un diente permanente joven, en donde se observa el espesor de la
capa dentinaria
remanente
y la cantidad de
conductillos seccionados.
Microfotograjia
por rplica.
X360.

La edad por s misma no provee proteccin efectiva para el tejido pulpar subyacente a una preparacin cavitaria, excepto en
aquellos casos de dientes de pacientes de
edad muy avanzada en donde las porciones
oclusales de las cmaras pulpares estn ocupadas por dentina secundaria o reparativa (21).
2.3.

Profundidad de la Preparacin
Cavitaria

La profundidad y extensin de una cavidad est determinada por la mayor o menor

cantidad de estructura dentinaria removida
durante la preparacin.
Al cortar la dentina, inevitablemente se
cortan miles de tbulos por m n r (22), (23)
con un dimetro que varia desde 1 micrometro
a nivel de la unin amelodentinaria, a 3 micrometros en la predentina y cuyo contenido
lquido fue analizado por Cofey C.T. et al en
1970(24). La convergencia de los conductillos desde la superficie a la cmara pulpar
concentra las exo o endotoxinas bacterianas

150

de la cavidad y la pulpa, menor ser la respuesta inflamatoria a cualquier procedimiento operatorio (18).
Hoy se acepta que la profundidad correcta de una cavidad en dentina, debe ser aquella que permita la eliminacin del tejido cariado, con una mnima prdida dentina!, sin
injuriar a la pulpa ni debilitar la restauracin.
De acuerdo al espesor de la capa dentinaria que separa a la pulpa de la cavidad, as
como el estado en que se encuentra esa dentina, depender la eleccin de los materiales
de proteccin dentino-pulpar.
Con la finalidad de seleccionar el o los
protectores dentino-pulpares, la profundidad
cavitaria puede clasificarse arbitrariamente
en:

B. Preparaciones cavitarias medias o

medianas: cuando la pared pulpar o
axial se encuentra equidistante entre la
unin amelodentinal y la cmara pulpar.
Figura 6 - 3 . Uniones intertubulares
del tejido
dentinario en las proximidades
de la cmara pulpar.
Microfotograjia
por rplica, con folio de acetil
butrico.
X1260.

Al aumentar la profundidad de la cavidad se acentuara la irritacin con el consiguiente incremento del ritmo de produccin
de dentina terciaria o el colapso de los mecanismos de defensa pulpar (26). Es por eso
que en las preparaciones cavitarias profundas, los odontoblastos requieren un perodo
de recuperacin ms prolongado. Sin embargo, una vez que comienza la formacin
de dentina terciaria o reparativa, su velocidad se acenta, pero la calidad de su estructura es inferior a la de la dentina formada en
cavidades superficiales (2).
Es as entonces, que cuanto mayor es el
espesor de la dentina existente entre el piso

C. Preparaciones cavitarias profundas:

cuando se encuentran prximas a la
cmara pulpar, subdividindose en
C l ) sin exposicin pulpar y C2) con
exposicin pulpar.
2.4.

Compatibilidad Biolgica entre

Materiales de Proteccin y
Complejo Dentino-Pulpar

U n material protector del complejo dentino-pulpar debe ser bio-compatible, careciendo de citotoxicidad. Sin embargo, algunos materiales utilizados como protectores
por sus propiedades fsicas no son inocuos
para la pulpa dental, generando en ella
reacciones inflamatorias, reversibles o irreversibles o hipersensibilidad postoperatoria.
La citotoxicidad de los materiales dentales usados como protectores pulpares puede

ser evaluada in vitro o in vivo. Las pruebas

se pueden realizar sobre fibroblastos aislados o clulas HeLa en cultivos de tejido, por
implantacin subcutnea del material en
animales de experimentacin o por la preparacin de cavidades en dientes sanos de
primates o de humanos programados para
su extraccin con fines ortodncicos o periodontales, observando las reacciones que
se producen a nivel celular, tisular o pulpar.
La valoracin ms importante en definitiva
es la que determina el rendimiento clnico
de los materiales (10), (27), (28), (29).
El potencial citotoxico de un material aumenta cuando ste es soluble en el medio
celular siendo capaz de ser miscelable, teniendo en su composicin cidos o generando sus reacciones de endurecimiento, fraguado o polimerizacin, sustancias txicas o
deletreas capaces de penetrar a travs de la
membrana celular, destruyendo sus organoides o el cuerpo mismo de la clula.
El cemento de fosfato de cinc posee un potencial cido sumamente importante siendo
su pH de 3,5 a los 3 minutos de su preparacin. Este pH aumenta y se acerca a la neutralidad recin a las cuarenta y ocho horas (30). Swartz, M. et al. (31), estudiando la
penetracin del cido de un cemento de fosfato de cinc (marcado radioactivamente) determinan que el cido puede penetrar profundamente en el tejido dentinario (150 micrometros). Esto puede ocasionar dao pulpar si la dentina no se protege adecuadamente, cuando el espesor dentinario es mnimo, por penetracin y desmineralizacin
marcada de la zona peritubular (32) (Figura
6-4).
El cemento de policarboxilato de cinc presenta valores de p H semejantes a los del cemento de fosfato de cinc y a travs de su naturaleza acida inmediata a su preparacin podra producir una mnima irritacin del tejido pulpar, caracterizada por una
ligera desmineralizacin de la zona peritubular de la dentina (32). Sin embargo, este
pH primariamente cido se neutraliza rpidamente por lo que la leve irritacin podra
ser compensada (33). El tamao molecular
del cido poliacrlico o su tendencia a combinarse con el colgeno limitara su penetra-

151

Figura 6-4. Base de cemento de fosfato de cinc que

cubre el ngulo axio-gingival
de una cavidad de clase
II, en donde se observa la intensa
desmineralizacin
denlinaria producida por el cido fosfrico.
Micrografia por rplica.
X460.

cin en los tbulos dentinarios (34), (35),

por lo que se considera a estos cementos
biocompatibles con respuesta pulpar semejante a la que ocasiona el xido de cinceugenol (36). A pesar de ello, recomendamos no utilizar el cemento de policarboxi lato de cinc sobre la pared pulpar o axial de
cavidades profundas con o sin exposicin
pulpar (Figura 6-5).
Los cementos de xido de cinc-eugenol
son productos biolgicamente compatibles,
analgsicos y antispticos no irritantes pulpares (1), (10), (33). Su accin se debe fundamentalmente al eugenol, que a pesar de
tener un p H ligeramente cido logra cualidades superiores de sellado cuando se combina con xido de cinc y otros componentes (1), (10), (26). La mayora de los autores
concuerdan en que existe escasa o nula irritacin pulpar consecutiva a la aplicacin de
eugenolato de cinc sobre la dentina de una
cavidad (2), (10), (37). Russo, M., y Komatsu,
J. (38) sostienen en cambio, que no es inerte sobre la pulpa dentaria, slo benfico en
protecciones indirectas y que en microexposiciones pulpares no detectables clnicamente, el cemento de xido de cinc-eugenol provoca ausencia de dentina reaccional y el tejido pulpar muestra gran infiltrado inflamatorio de tipo crnico. Corroboran esta citotoxicidad los trabajos de Rodrigues, H. et
al. (39), y Guzmn, H. et al. (33) quienes
-

152

sostienen que este cemento no debe aplicarse como recubrimiento pulpar directo o en
cavidades demasiado profundas por su efecto deshidratante dentinal.
Por todo lo expuesto, no aconsejamos la
aplicacin de los cementos de xido de cinceugenol en cavidades profundas con exposicin pulpar clnica o subclnica.
El hidrxido de calcio pursimo Proanlisis es muy difundido y utilizado gracias
a su comprobada propiedad de estimular la
dentinognesis y proteger a la pulpa contra
la accin txica de algunos materiales restauradores, por lo que se considera a estos
materiales altamente biocompatibles (8).

Figura 6 - 5 . Interfase cemento de policarboxilato

de
cinc-pared
dentinaria
pulpar de una cavidad
oclusal.
Ntense la unin qumica del cemento al tejido y la
desmineralizacin
ligera de la zona peritubular
causada por el cido poliacrlico. Rplica micrografiada
a
X640.

El polvo de hidrxido de calcio o la pasta

obtenida con agua bidestilada, deben sus
propiedades de marcada antisepsia a su p H
bsico (12.4 a 13), que tiende a neutralizar
la acidez de los tejidos inflamados y de los
cidos de los cementos (1), (2). N o obstante,
ante una agresin motivada por una cantidad elevada de cido, puede el hidrxido de
calcio no ser suficiente para neutralizarlos (40). La induccin a la dentinognesis por
el hidrxido de calcio y la formacin de un
puente calcificado de dentina reparativa son
fenmenos comprobados por la investigacin de numerosos autores (6), (16), (30),
(41), (42), (43), (44), (45), (46).

Las pastas y los cementos fraguables de

hidrxido de calcio son productos cuyos vehculos modifican su p H que pasa a estar
comprendido entre 9,2 y 11,5, lo que tiene
incidencia en su accin biolgica, pero que,
a su vez, le confiere propiedades fsicas ms
deseables (17), (38), (47).
Las ventajas de estos materiales comparadas con otros protectores estn bien fundamentadas: neutralizan los microorganismos
que pueden penetrar en la interfase entre
pared cavitaria y material restaurador, preservan al complejo dentino-pulpar contra la
toxicidad de los materiales restauradores y
estimulan la formacin de dentina intratubular (2).
Estos compuestos de hidrxido de calcio
pueden ser de alta solubilidad o hidrosolubles en cuyo caso por la accin de los cidos
o del flujo lquido presente en el microespacio material de restauracin-pared dentinaria, se solubilizan llegando a generar un espacio vaco en la cavidad, pero, sin embargo, tiene la capacidad de estimular la formacin de dentina esclertica intratubular (13),
(48), (49).
Otros hidrxidos de calcio fraguables
qumicamente o fotopolimerizables tienen
la propiedad de ser hidrfugos y cido resistentes por lo que se transforman en los
materiales a elegir cuando se realizan tcnicas de acondicionamiento adamantino,
pero su capacidad de estimular la formacin de dentina esclertica est muy disminuida.
El hidrxido de calcio en polvo o pasta es
el material de elecin por su biocompatibilidad cuando existe la necesidad de proteger
en forma directa una macro o micro herida
pulpar. Los compuestos fraguables degradables de hidrxido de calcio constituyen la proteccin pulpar adecuada cuando se necesita
estimular la formacin de dentina intratubular, mientras que en cambio, los hidrxidos
de calcio fraguables cido-resistentes pueden utilizarse por su capacidad de aislacin
trmica y de su leve o nula accin sobre el
complejo dentino-pulpar en cavidades de
profundidad media, ya que en estos casos no
es necesario productos altamente dentinognicos que induzcan a la formacin de denti-

na reacciona! con un envejecimiento prematuro del tejido pulpar (1), (48), (50).
Los cementos de ionmeros vitreos presentan una biocompatibilidad semejante a
los cementos de policarboxilato de cinc, sin
embargo, son ligeramente ms txicos que
el cemento de xido de cinc-eugenol (51),
(52). La baja citotoxicidad est asociada a
alto peso molecular del cido poliacrlico
que presenta un mnimo poder de penetracin en el tejido dentinario (13), (52), (53).
Knibbs, P. (53) determina que los cementos
de ionmeros vitreos originan una respuesta
pulpar dbil similar a la de los cementos de
xido de cinc-eugenol e inferior al cemento
de fosfato de cinc.
Los barnices constituidos por resina de
copal disuelta en distintos solventes orgnicos se utilizan como barrera fsica ante
agentes qumicos provenientes de los materiales restauradores o de microfiltraciones.
Sin embargo, no est suficientemente aclarada la accin sobre el complejo dentinopulpar de los solventes voltiles que los
constituyen (54). Adems, la indicacin de
estos barnices como protector pulpar nico
en cavidades a obturar con amalgama, es en
aquellas preparaciones superficiales o bien
sobre la base correspondiente de hidrxido
de calcio u xido de cinc-eugenol en cavidades medianas y profundas, por lo que el
efecto de su accin biolgica, si lo hubiera,
es despreciable.
La biocompatibilidad del Dentin Adhesit
o Dentin Protector Vivadent ha sido
evaluada sobre cultivos de clulas HeLa y
de fibroblastos aislados, por reacciones pulpares en monos y clnicamente en humanos,
presentndose el material excento de citotoxicidad (55), (56), (57), (58), (59), (60).
El Scotchbond 3 M , Co. probado sobre fibroblastos aislados y sobre pulpas de
monos no revela citotoxicidad (61).
Los hidrxidos de calcio fraguables (Dycal
VLC L . D . Caulk Co. y los ionosites
(Ionocal y Cavalite), Ionocal - P . D . Pierre
Roland y Cavalite Sybrond/Kerr materiales de reciente aparicin, seran biocompatibles, segn sus fabricantes.
La biocompatibilidad es la propiedad ms
valorada en los materiales destinados al ais-

153

lamiento y proteccin dentino pulpar, de

all que cuando los mismos presentan propiedades fsicas y qumicas semejantes, es de
eleccin aquel que posea mejores cualidades
biolgicas. Esto explica la preferencia de
usar hidrxidos de calcio fraguables o cementos de xido de cinc-eugenol en reemplazo del cemento de fosfato de cinc como
aislante trmico en cavidades a restaurar
con amalgama.

2.5.

Compatibilidad Fsico Qumica

entre los Materiales de Proteccin
y Restauracin

Para lograr resultados clnicos satisfactorios, es esencial la cuidadosa eleccin del

material apropiado para el tipo de procedimiento que se va a realizar, como as tambin el manejo adecuado de los mismos.
La eleccin del material por el profesional
depender de sus conocimientos sobre las limitaciones fsicas y qumicas del mismo y
de sus efectos sobre los tejidos vitales (62).
A pesar de la bsqueda incesante del protector pulpar arquetpico, no existe un material que pueda satisfacer la totalidad de los
requisitos exigidos. De all la necesidad de
interponer entre el piso cavitario y el materia! de obturacin una o ms capas de protectores biopulpares tendientes, a contrarrestar los efectos negativos de esos materiales, y segn ellos, ser el protector que seleccionaremos teniendo en cuenta la compatibilidad fsico-qumica entre el material de
proteccin y de restauracin.
As, por ejemplo, en cavidades a restaurar
con amalgama, se requiere un protector que
tenga la suficiente resistencia mecnica para
soportar las fuerzas de condensacin - del
material de obturacin, mientras que en cavidades a obturar con resinas compuestas,
se debe seleccionar un material que proteja al tejido pulpar de los efectos deletreos
del componente restaurador, a la vez que
tengan compatibilidad con l mismo, y no
altere ni interfiera los mecanismos de polimerizacin, el color de la obturacin, y que
a su vez no sea modificado por la resina
compuesta o por las tcnicas a emplear para

154

lograr la adhesin de la misma a las estructuras dentarias.

3.

PROTECTORES PULPARES
PARA AMALGAMA

La amalgama, material restaurador muy

usado universalmente, proporciona excelentes resultados clnicos. Paffenbarger, G. (63)
seal que este material es un triunfo metalrgico. Puede ser plstica a temperatura del
cuerpo h u m a n o y, sin embargo, cristaliza a
la misma temperatura, tiene gran resistencia
y, es suave para el husped.
Pero Massler, M., y Barber, T. (64) expresan que a pesar de ciertas ventajas que posee
la amalgama de plata, tiene defectos inherentes de manera que no llega a ser el material ideal de obturacin. En efecto, la amalgama como material de restauracin produce alteraciones en los distintos tejidos del
elemento dentario donde asienta.

3.1.

Efecto de la Presin de
Condensado de la Amalgama sobre
el Complejo Dentino-Pulpar

Mjr, I. et al. (45) demuestran que la presin de condensado de la amalgama puede

daar mecnicamente los vasos del tejido
pulpar. Concuerdan con estos resultados los
trabajos de Seltzer, S. y Bender, I. (2) quienes encuentran edema, hemorragia y desplazamiento de los ncleos de los odontoblastos, siendo mayor la alteracin observada,
cuanto ms profunda es la cavidad.
Esta presin podra ocasionar tambin
movimientos de los contenidos tubulares (46). Brannstrm, M., y Nyborg, H. (18)
hallan que los ncleos odontoblsticos se
desplazaban centrfugamente hacia los tbulos dentinarios cuando la cavidad se expona
a presin de 2 kg/cm durante tres minutos.
De fundamental importancia es el espesor
de la dentina remanente entre el piso de la
cavidad y la cmara pulpar. C u a n d o aqul
es pequeo, existe la posibilidad de producir
alteraciones en el rgano pulpar, por accin
2

de las fuerzas compresivas ejercidas durante M. (26) demostraron que en dientes obturala condensacin de la amalgama (65), de all dos con amalgamas sin proteccin bioque es imperativo en estos casos la coloca- pulpar, los efectos deletreos sobre el tejido
cin de una capa de aislante dentino-pulpar, pulpar tienen una relacin directa con la
para que la presin de condensado no incida profundidad a que penetran los iones de
directamente sobre la pared dentinaria.
mercurio. Estos actuarn como txico protoplasmtico de la actividad odontoblstica
inhibiendo sus actividades funcionales, pero
sin producir cambios atrofeos, degenerati3.2. Efecto de la Conductibilidad de
vos o inflamatorios dentro del tejido pulpar
la Amalgama sobre el Complejo propiamente dicho.
Dentino-Pulpar
Los cambios degenerativos de la pulpa en
contacto con amalgamas que obturan cavidades profundas es muy posible que se deban a la influencia del ciclaje trmico, ya
que la amalgama presenta una conductibilidad trmica mayor que la estructura dentaria (66).
Una restauracin de amalgama sometida
a un efecto constante de calor o de fro sobre su superficie oclusal, presenta una temperatura en el interior de la cavidad idntica
a la exterior, en un lapso de dos o tres minutos (8). Brannstrm, M., y Nyborgh,
H. (18) afirman que cualquier variacin en
la temperatura causara en el tejido dentinario movimientos axiales del contenido tubular, lo que estimulara a las fibras nerviosas
pulpares, percibindose una sensacin dolorosa.

3.3.

Efecto de la Migracin de los

Iones de la Amalgama sobre
el Oscurecimiento de los Tejidos
Dentino-Pulpares

El oscurecimiento del tejido dentinario

adyacente a una obturacin de amalgama es
explicado generalmente por la difusin lenta
de iones metlicos solubles a travs de la
dentina, bajo la influencia de una accin
galvnica intermitente que se origina desde
el interior mismo de la obturacin. Dicho
proceso determina la precipitacin en dentina de iones metlicos insolubles (17), (26),
(64).
Silwekweit, M , et al. (21), y Massler,

Con la finalidad de corroborar la penetracin de iones metlicos y de mercurio residual procedente de amalgamas que restauraron elementos dentarios durante un lapso
prolongado y cuya extraccin fue programada por razones periodontales, se determin
la presencia de los mismos mediante una
microsonda electrnica E D A X 9100/60,
por microanlisis de dispersin de energa
atmica superficial.
Las mediciones se realizaron a nivel de la
interfase, a los 100 y 400 micrometros de
profundidad, a nivel de la zona predentinaria y sobre el tejido pulpar mismo, para lo
cual los dientes fueron incluidos en resina
Castolite Buehlert Lda. y cortados en sentido transversal y longitudinal en forma seriada con un microtomo para tejidos duros luego
de lo cual fueron metalizados, micrografiados por MEB y detectados sus componentes
con E D A X (microsonda por dispersin de
energa).
Se pudo precisar as que la interfase amalgama-dentina se encontraba en mayor o menor grado ocupada por productos de corrosin y liberacin mercurial. Los elementos
presentes fueron estao, cobre y mercurio.
A una profundidad en el tejido dentinario
de 1.00 y 400 micrometro, se encontr como
elemento contaminante al mercurio, adems
de fsforo y calcio, que son elementos normales de la dentina. En la predentina, a 1.550
micrometros de la interfase amalgama dentina, se detectaron los mismos componentes. En cmara pulpar, a 20 micrometros de
la capa odontoblstica, se pudo comprobar
tambin la presencia de mercurio, adems
de sodio, potasio y magnesio (Figuras 6-6,
6 - 7 , 6 - 8 , 6 - 9 , 6 - 1 0 , 6-11).

155

wp34-".

Figura 6-6. Interfase

amalgama-pared
cavilara
obliterada por productos de corrosin del material restaurador.
La ausencia
del prolector
dentino-pulpar
adecuado determina
la precipitacin
de iones
insolubles en dentina. X20.

ros de estao) obliteran el hiatus dando lugar a un autosellado de esta interface aproximadamente despus de los seis meses, lo
que lleva a decir a Phillips, R. (10) que la
amalgama es el material que menos filtra
con el tiempo (Figura 6-7).
Sin embargo, la filtracin marginal que se
produce durante las primeras horas de insercin del material en la cavidad bucal y
que puede perdurar por das debido en principio, a la fase de contraccin metalogrfica
de la amalgama, puede originar en forma inmediata sensibilidad o hiperestesia postoperatoria causada por la penetracin de sustancias nocivas y por el accionar del ciclaje
trmico.

cJUM-88
TE:

01:26:44 i
2 2 C P S TIME:

- 2 B K E V : 1 0 E V / C H PRST:
HO-180UM D E N T . B :
631
MEM:
fl
FS =
|8.2

fe

601 SEC

OFF
200

ma para soportar la rigidez relativa del material dentro del rango elstico, como as
tambin favorecer la recuperacin de la pulpa lesionada y, cuando el espesor de la capa
dentinaria existente entre la obturacin y la
cmara pulpar es delgada, evitar o disminuir el efecto de las fuerzas compresivas
ejercidas durante la condensacin del material restaurador (6), (10), (67), (68), (69)
(70).
Con la finalidad de evaluar estos mecanismos, se efectuaron las siguientes determinaciones:
A. Transmisin trmica en dientes obturados con amalgama que llevan distintos medios de aislamiento dentino-

- J U H : : . :
c
1 1 1

I- V

fiTE:

01:22:38
3 7 C P S TIME:

' ' ' 0 - 2 0 K E V : 1 OEV/CH

ft: H G - C U - S N
FS=
lee

844'
te2

RS0R

"
.1
<KEV>=83.220

3.4.

EDfl!

DENT. B :
'

MEfl:
|84

01: 28:

59

38CPS

TIME:

68LSEC

U l E V / C H

PRST:

Off

HQ-400UM DENT.B:
625
MEM: R
|0.2
fe

FS=
4

206

fi
lee
con sonda
electrnica
la penetracin
en dentina
de 400 micrometros
de la

sin interporellenada
por
MEB X320.

La percolacin marginal lleva a diferentes

autores a desarrollar materiales y tcnicas
con el propsito de impedirla.

Filtracin M a r g i n a l d e
las O b t u r a c i o n e s con A m a l g a m a s

La existencia de una interfase entre pared

cavitaria y amalgama siendo este un material que no se adhiere sino que se yuxtapone a las estructuras dentarias, crea un espacio variable de acuerdo a la aleacin y la
tcnica utilizada (entre 1 y 6 micrometros) a
travs del cual filtran elementos microbianos, toxinas, alrgenos y cidos que pueden
generar caries secundarias o irritacin dentino-pulplar.
Esta filtracin marginal se reduce in vivo
a medida que productos de corrosin (sulfu-

156

- ? 0 K t V :

PRST:

Figura 6-9. Microanlisis

EDAX en donde se observa
de mercurio a una distancia
interfase.
Figura 6 - 7 . Interfase amalgama-dentina
sicin de protectores
dentino pulpares
productos de corrosin de la obturacin.

TE:

3.5.

Figura 6 - 8 . Microanlisis
por dispersin de energa
de la interfase rellena por productos de corrosin de la
figura
anterior
donde se detecta la presencia
de
mercurio, cobre y eslao en el tejido dentinario,
adems de fsforo y calcio como componentes
normales.

Requisitos de los Protectores

Dentino-Pulpares en Cavidades
Obturadas con Amalgamas

La funcin primaria de un protector dentino-pulpar en cavidades obturadas con

amalgama es aislar al complejo dentino pulpar del efecto deletreo del ciclaje trmico,
previniendo tambin la accin galvnica y
la penetracin de iones de mercurio o metlicos insolubles de la obturacin a la dentina, mantener el mdulo elstico de la mis-

Figura 6-10. Deteccin de la presencia de mercurio a

nivel de la capa odontoblstica
de un primer
premolar
inferior obturado con una amalgama
mesio-oclusal.
Microsonda
electrji!? (fETJ^X>.
r

pulpar interpuestos en diferentes espesores.

B. Efecto de la presin de condensado de
la amalgama sobre los protectores dentino-pulpares.
C. Adaptacin y filtracin marginal de
amalgamas que utilizan como proteccin pulpar barniz de copal, y adhesivos dentinarios.

A)

TIHE:
PRST:

HG-PUL'Pfi* DENT. B:
188
HEH:

b=

|02

fl

60LSE
UF
FS=

|S>4

18

Transmisin trmica en dientes

obturados con amalgamas que
llevan diferentes medios de
aislamiento
dentino-pulpar
interpuestos en distintos espesores

La proximidad de una amalgama o de una

incrustacin metlica con el rgano dentino-pulpar puede ocasionar considerables
molestias postoperatorias como consecuencia de los cambios trmicos generados por la
ingesta diaria de alimentos y bebidas fras o
calientes (ciclaje trmico) excepto que una
c a n u a a a aaecuada de tejido aenunario remanente o sustancias aislantes se interpongan entre el tejido dentinario y la obturacin (71), (72).
La magnitud de los cambios trmicos que
ocurren a travs de las obturaciones con
amalgama ha sido investigada mediante el
anlisis de conductibilidad o difusibilidad
trmica por distintos autores (73), (74), (75),
(76), (77), (78), (79).
En general, todos los materiales que se
emplean como base son aislantes trmicos (6) dependiendo la mayor o menor efectividad, de! espesor de la capa o pelcula del
material. Peyton, F., y Craig, R. (67) sostienen que es frecuente determinar experimentalmente valores de transmisin o de conductibilidad trmica de los materiales, razn
por la que se dispone de datos no concordantes en el estudio comparativo de los distintos materiales restauradores y los de aislamiento bio-pulpar (74), (75), (76), (77),
(80), (81), (82), (83). Los barnices cavitarios,
a pesar que son sustancias de baja conducti-

158

RTE:
13CPS
0-H6KEV:10EV/CH

Figura 6 - 1 1 . Presencia de mercurio dentro de la cmara pulpar del elemento dentario de la figura anterior revelada por microanlisis
de cuatro aos de permanencia
en boca. Se observa la deteccin de sodio,
magnesio, fsforo, potasio y calcio como
constituyentes del tejido
pulpar.

bilidad trmica, presentan escaso aislamiento trmico efectivo debajo de obturaciones

metlicas, cuando se los emplea en espesores que pueden variar de 8 a 40 micrometros (84), (85). Voth, E. et al. (86), comparando la difusin trmica a travs de amalgama y bases protectoras, determinaron que
los barnices no proveyeron aislacin trmica adecuada. Por su parte Phillips, R. (10)
tambin expresa que su escasa efectividad
como aislantes trmicos es debido al delgado espesor de la pelcula.
Respecto a los cementos de hidrxido de
calcio, Mondelli, J. et al. (8), sostienen la
eficacia de estos cementos contra estmulos

trmicos que actan sobre restauraciones

metlicas y que como bases protectoras van
reemplazando a los cementos de fosfato de
cinc y a los xidos de cinc-eugenol, dado
que cumplen con las propiedades fsicas requeridas adems de poseer nobles efectos
biolgicos. Voth, E. et al. (86), comprobaron que los hidrxidos de calcio fraguables
proveyeron una aislacin trmica comparable a la del cemento de fosfato de cinc, pero
algo menos eficiente que la de! cemento de
xido de cinc-eugenol. Tibbetts V., et al.
(87) llegaron a resultados semejantes efectuando mediciones in vitro e in vivo.
El cemento de fosfato de cinc presenta
una muy baja conductibilidad trmica, propiedad esta que ha cimentado durante muchos aos su uso como aislante en cavidades
obturadas con amalgama.
El cemento de policarboxilato de cinc ha
sido utilizado como base aislante en cavidades obturadas con amalgama debido a sus
cualidades biolgicas, a su baja conductibilidad trmica y buena resistencia a las fuerzas
compresivas (88).
El valor de conductibilidad trmica de los
cementos de xido de cinc-eugenol es similar a! de! esmalte y la dentina Los r e s a l a dos de numerosos trabajos concuerdan, al
afirmar que dichos cementos proporcionan
la mejor aislacin trmica comparado con
los valores de otros materiales utilizados
para el mismo fin, independientemente del
espesor de la pelcula (10), (20), (29), (35),
(46), (47), (67), (75), (86), (87).
Con el propsito de determinar las caractersticas de aislamiento trmico relativo de distintos materiales en funcin de
su rgimen de conductibilidad trmica, aplicando para ello una fuente constante de calor, fueron analizadas muestras preparadas
y obturadas con amalgama que llevan interpuestas entre stas y la pared pulpar diferentes protectores dentino-pulpares colocados en distintos espesores, y probetas controles que valoraron la conduccin trmica
de a) el tejido dentinario y b) de amalgama
sin interposicin de aislantes pulpares (Figuras 6-12 y 6-13). Las propiedades de aislamiento trmico de estos materiales se midieron en funcin del tiempo transcurrido

Figura 6-12. Micrografia

con estereomicroscopio
de
una muestra control con la amalgama
adaptada al tejido dentinario
sin la interposicin
de un
prolector
pulpar. Los conductos tallados en la amalgama
y dentina corresponden
a la ubicacin de las
termocuplas
para el registro de la conductibilidad
trmica.

Figura 6 - 1 3 . Micrografia
de una muestra que tiene
como aislante una capa de hidrxido de calcio
fraguable Dycal
Improved.

159

de la conduccin trmica desde la superficie

donde se aplic la fuente de calor hasta el
tejido dentinario, en el cual se tom el registro. La conductibilidad trmica fue medida
por dos termocuplas de cromel-alumel insertadas en conductos tallados en la dentina y
la amalgama de cada muestra. Puesta en contacto la superficie dentaria con la fuente de
calor, la transmisin trmica desde la amalgama hacia la dentina fue graficada mediante un registrador de doble canal. Las curvas
as obtenidas fueron analizadas en funcin
del tiempo, expresado en segundos, necesario para transmitir un cambio trmico de 15
grados centgrados sobre una temperatura
ambiente de 22 grados C. Este salto trmico
fue seleccionado, teniendo en cuenta que
para alcanzar valores mayores, los tiempos
se hacen excesivamente largos en relacin a
lo que puede considerarse un lapso razonable de permanencia de un alimento en la cavidad bucal.
Los resultados as obtenidos permitieron
determinar que:
La conduccin trmica de las muestras
que evaluaron la capacidad aislante de
la dentina humana remanente, indic a
la misma como el mejor aislante trmico investigado. En cambio, las muestras obturadas con amalgama sin interposicin de aislante dentino-pulpar
evidenciaron los valores mayores de
conductibilidad de calor (Cuadro I, Figura 6-14).
Valores estadsticos de la conductibilidad trmica
en muestras que no llevan base aislante
TM

DS

ESTM

Espesor de la amalgama en um

810 15.81

Espesor dentinario en um

7.09

604 29.66

13.30

Distancia entre las termocuplas en

1.414 43.93
um

19.70

Conductibilidad trmica en C/segundo

15.96 0.23

0.10

C u a d r o 6-1. Valores estadsticos

de la
conductibilidad trmica en muestras obturadas
con amalgama
y
que no llevan base
aislante.

T ( c)
!

Valores estadsticos de la conductibilidad trmica en

muestras que llevan como base aislante al oxido de dnc^ugenol
reforzado _ I R M _ interpuesto en espesor mnimo
TM
Espesor de la base en um

Figura 6-14. Representacin

grfica de la
cin calrica de las muestras en las que no se
so protector
dentino-pulpar.

conducinterpu-

El coeficiente de aislacin trmica de

los materiales utilizados como protectores dentino-pulpares, depende fundamentalmente del espesor de la pelcula
y de la composicin qumica. As, el
barniz de copal no arroj resultados
que permitan considerar a esta resina
como aislante trmica. Los cementos
de hidrxido de calcio brindaron efectiva aislacin trmica, aun cuando fueron interpuestos en espesores mnimos.
El cemento de fosfato de cinc, demostr propiedades aislantes semejantes a
las evidenciadas por los hidrxidos de
calcio fraguables, influyendo tambin
en esta propiedad el espesor de la capa.
Por su parte, el cemento de policarboxilato de cinc seal similar capacidad
de aislacin a la del cemento de fosfato
de cinc (Cuadro II, Figura 6-15). Los cementos de xido de cinc-eugenol con
acelerador y reforzados revelaron la
mejor capacidad aislante con respecto
a los restantes materiales testados, variando los valores de conduccin trmica proporcionalmente al espesor de
la base. El xido de cinc-eugenol reforzado (IRM) indic dentro de este grupo la capacidad de aislacin trmica
mxima.
El potencial de aislacin trmica de los
protectores dentino-pulpares es direc-

DS

ESTM

227 19.80

8.91

Espesor dentinario en um

894 33.60

15.06

Espesor de la amalgama en um

663 26.30

11.82

Distancia entre las termocuplas en

um
1.899 61.77

27.70

Conductibilidad trmica en "C/segundo

31.80

0.22

0.51

Los; hidrxidos de calcio fraguables, los

xidos de cinc-eugenol y los materiales
de restauracin intermedios renen
propiedades de aislacin trmica que
los hacen efectivos como materiales de
aislamiento en obturaciones con amalgamas (Figura 6-16).

C u a d r o 6-II.
Valores estadsticos
de la
conductibilidad trmica
en probetas
como protector
dentinopulpar al cemento de xido de cinc-eugenol
reforzado
IRM. interpuesto en espesor
mnimo.

tamente proporcional al espesor de la

pelcula, aumentando a medida que
progresa el grosor de la misma.
La valoracin semejante de la propiedad de aislacin trmica de los cementos de fosfato y policarboxilato de cinc
con la de los hidrxidos de calcio fraguables y cementos de xido de cinceugenol hacen necesario considerar los
efectos deletreos que desde el punto
de vista biolgico tiene el primero.

MUESTRAS CON ESPESOR MEDIO

tu

?Ev

[Cj AMALGAMA . 1 CAPA DE BARNIZ

[ O ] CEMENTO DE R1DROXIDO DE CALCO
[jf] CEMENTO CE MtDROXiCO DE CALCO
[F] CDJENTO DE FOSFATO DE CINC
CEMENTO DE POLCAR BOXILATO DE Cf.C
[] OXIDO DE CNC- E'JGENOL
Q] CXICO DE CINC-EtAiENOL CON ACETATO CECWC
[T] OXIDO DE CINC EUGENOL REFORZADO

Figura 6-16.
Valores estadsticos de la
conductividad
trmica del tejido dentinario,
de la amalgama
y de los
protectores dentino-pulpares
investigados.

B)

60

90

120

Figura 6 - 1 5 . Curva de la conductibilidad

trmica ae
muestras
obturadas
con amalgama
que llevan
como
protector el cemento
IRM.

Efecto de la presin de condensado

de la amalgama en los protectores
dentino-pulpares

Es imperativo que en las restauraciones

con amalgama, un material de proteccin
dentino-pulpar deba ser un buen aislante
trmico, adems de tener la suficiente resistencia mecnica para soportar, sin defor-

160

161
>

marse o fracturarse, las presiones ejercidas

durante la condensacin del material restaurador y los esfuerzos que demande la oclusin funcional (85).
Distintos autores sealan la resistencia
compresiva a las fuerzas de condensacin de
la amalgama a los siete minutos y a las veinticuatro horas de realizada una base intermedia, lo cual en la clnica no siempre se
cumple, ya que segn el material usado, e!
tiempo de endurecimiento es menor y adems los principios ergonmicos actuales determinan la realizacin de la restauracin
en un tiempo inferior al mencionado (10),
(20), (30), (49), (68), (89).
Mientras que para ciertas sustancias usadas en calidad de bases cavitarias como los
cementos de fosfato y policarboxilato de
cinc y los xidos de cinc-eugenol reforzados,
la opinin de los autores es unnime al aseverar que la resistencia a la compresin de
los mismos garantiza la inalterabilidad del
protector cuando sobre l se condensa el
material obturador; para los cementos de hidrxido de calcio y los xidos de cinceugenol, en cambio, los juicios emitidos no
son concordantes (10), (37), (67), (68),
(90-101).
Refirindose al cemento de hidrxido de
calcio, Phillips, R. (10) afirma que las bases
de hidrxido de calcio fraguables pueden ser
eficaces y compatibles con la amalgama.
Mondelli, J. (8) seala la efectividad de estos
cementos como base nica despus de los
siete minutos de su espatulacin, ya que soportan sin deformarse no slo las presiones
de condensado de la amalgama sino tambin los esfuerzos masticatorios. Chong, W.
F. et al. (91), ratifican estas conclusiones; en
cambio, Fischman, D. et al. (74), concluyen
diciendo que el hidrxido de calcio fraguable es la sustancia ms precaria debido a su
baja resistencia mecnica, ya que los materiales por ellos investigados, MPC y Dycal,
no soportan las presiones de condensacin.
Referente a los cementos de xidos de cinceugenol convencionales, distintos autores
observan la necesidad de cubrir este material con cemento de fosfato de cinc, ya que
tienen poca rigidez y carecen de resistencia
mecnica inmediata a la condensacin de la

162

amalgama (10), (74), (94), (100), (101),

(102).
Con la finalidad de evaluar los posibles
cambios producidos en los materiales usados como protectores dentino-pulpares por
las fuerzas de condensacin de la amalgama
a los tres minutos y a los seis minutos en
aquellos materiales que no endurecieron en
el primer lapso, y considerado tambin el
tiempo promedio para realizar una amalgama de Clase I o de Clase II, se determin
mediante un modelo experimental efectuado en 70 elementos dentarios humanos extrados por razones parodontales, la deformacin que sufrieron los cementos de hidrxido de calcio, el cemento de fosfato de cinc,
el cemento de policarboxilato de cinc, el cemento de xido de cinc-eugenol convencional y con acetato de cinc, y un cemento de
xido de cinc-eugenol reforzado. Estos protectores fueron aplicados sobre la pared pulpar y axial de hemicavidades de Clase II talladas para este fin y expuestos a la presin
de condensado de la amalgama que fue registrado grficamente con una mquina Instron T T - C M . El espesor del protector dentino-pulpar fue microfotografiado por estereomicroscopa antes y despus de ser sometido a la presin ce condensado de la amalgama. El espesor de capa del protector se
midi con micrmetro ptico y sobre las
microfotografas obtenidas se evaluaron las
deformaciones del material de base antes y
despus del condensado de la amalgama con
un Planmetro Polar Compensador de brazos ajustables, lo que permiti enunciar estas reas en m n r , siendo evaluados por anlisis estadstico, mediante el test de Student
(Figura 6-17).

H g u r a 6-17. Lente Diseadora del planimelro

Polar
Compensador
de brazos ajustables recorriendo el rea
de un Prolector Pulpar Investigado.
Los
Resultados
obtenidos
en estas mediciones fueron expresados
en
vuelta mil, lo que permiti determinar el valor de las
reas controles y problemas
y enunciar en mm,.

drxido de calcio-Dycal L.D. Caulk

Co. tampoco sufre modificaciones
estructurales por la presin de condensado (Figuras 6-18 y 6-19, Cuadro
6-III).

C E M E N T O D E H I D R X I D O D E C A L C I O DYCAL
^ ,

[SJ ANTES DE LA CONDENSACIN DE LA AMALGAMA

[I]

DESPUS DE LA CONDENSACIN DE LA AMALGAMA

En los cementos de xido de cinc-eugenol

convencionales fue imposible efectuar determinaciones en los tiempos preestablecidos

A R E A 1

KVn?

REA 2

C u a d r o 6-111. Valores estadsticos de las

mediciones
efectuadas en las estudiadas del cemento de hidrxido
de calcio Dycal expresadas en mm .

Los resultados obtenidos permitieron precisar que:

Cuando en las preparaciones cavitarias
se utilizaron como aislantes dentinopulpares cementos de fosfato y policarboxilato de cinc y de xido de cinceugenol reforzado, estas bases cavitarias no sufrieron modificaciones al
condensar sobre ellas la amalgama a
los tres minutos de realizada.
En ese mismo lapso, el cemento de hi-

Figura 6-19. Las reas 1 y 2 de la Jigura

anterior
luego de soportar la presin de condensado del material restaurador. Las mediciones planimtricas
realizadas sobre dichas zonas permiti comprobar que el
cemento de hidrxido de calcio Dycal Improved
no
experimenta
modificaciones
en su volumen,
estructura
y superficie.

Figura 6-18. Capa de hidrxido de calcio

fraguable
Dycal protegiendo
la pared pulpar en una
muestra
testigo. Obsrvese el espacio vacio existente en la estructura del protector limitando con la pared
dentinaria, que medido (rea 2) conjuntamente
con la superficie del espesor total del protector (rea II. permiti determinar
las modificaciones
de las mismas
despus
del condensado de la
amalgama.

tres y seis minutos por su prolongado

endurecimiento, presentando variaciones en
su espesor, ruptura de la interfase y contaminacin con debilitamiento de la amalgama (Figura 6-20). Acortndose este lapso
con la incorporacin a la masa de acetato de
cinc, soportaron a los tres minutos sin modificarse la presin de condensado de la
amalgama. El cemento de xido de cinceugenol reforzado 1RM L.D. Caulk Co.
no experimeiu w . i a ^ o n e s en su superficie
y en su estructura cuando fue sometido a la

163

Figura 6 - 2 0 . Stkrofoiografia
de una base Je xido de cinc-eugenol,
JonJe la condensacin
de la
amalgama
a los seis minutos de efectuada la proteccin pulpar, determin la mixtura de ambos.
Ntese
la introduccin
del material de obturacin en el interior del protector denlino pulpar, y la
contaminacin
por ste de la
amalgama.

presin de condensado de la amalgama a los

tres minutos (Cuadro 6-IV).
Los atributos biolgicos de estos cementos
y la de los hidrxido de calcio fraguables, al
ofrecer ambas propiedades mecnicas apropiadas para soportar la presin de condensacin de la amalgama en su superficie y estructura, permiten su utilizacin como base
nica sin el agregado de una capa de cemento de fosfato o de policarboxilato de cinc,
con la suficiente seguridad de xito clnico (17), (85), (103), (104), (105).
C E M E N T O D E O X I D O D E CINC - E U G E N O L R E F O R Z A D O IRM
[Al ANTES 0E LACCNDENSACON DE LA AMALGAMA
[ ] ZESFLES DE LA CONDENSACIN CE LA AMALGAMA

C u a d r o 6-IV. Valores estadsticos de los TM de las

mediciones
obtenidas
en las reas investigadas
del
xido de cinc-eugenol
reforzado IRM, expresadas
en
mm .

164

Actualmente la aparicin en el mercado

de materiales como los hidrxidos de calcio
fotopolimerizables Dycal VLC, L . D .
Caulk Co. o
auto-fotopolimerizables
como el Basic Vivadent hace que el
operador pueda comandar el tiempo de polimerizacin mediante la aplicacin de luz
halgena durante veinte segundos, acortando el tiempo de insercin de los materiales
de restauracin, a la vez que la resistencia
compresiva de estos compuestos de hidrxido de calcio aseguran su inalterabilidad
cuando sobre ellos se ejerce la presin de
condensado de la amalgama. Fenmenos semejantes ocurren cuando se utilizan materiales como los ionosites Ionocal P.D.P.
Roland o Cavalite Sybrond-Kerr.

membrana continua, uniforme, insoluble y

semipermeable, no debiendo presentar fisuras ni resquebrajamientos que alteren su
continuidad, ni poros que modifiquen su
homogeneidad.

C)

Figura 6 - 2 1 . Pelcula de barniz de sandarca en donde se observan las microporosidades

de distintos
tamaos que alteran la continuidad del film.

Adaptacin y filtracin marginal de

amalgamas que utilizan como
proteccin pulpar barniz de copal y
adhesivos denlinarios

U n o de los mayores peligros que amenaza

a las restauraciones es la microfiltracin que
se genera entre la pared cavitaria y el material de obturacin, no existiendo hasta el
momento el material capaz de eliminar
completamente esta propiedad indeseable.
Phillips, R. (10) sostiene que en el mejor de
los casos la amalgama proporciona slo una
adaptacin razonable a las paredes de la cavidad tallada, por ello se utilizan barnices
cavitarios para aminorar la filtracin grosera alrededor de la restauracin nueva.
Los barnices cavitarios son compuestos a
base de resinas naturales o sintticas, disueltos en cloroformo, ter, acetona, acetato de
amilo o etilo, que al ser aplicados en una
cavidad forman una pelcula por la evaporacin rpida del solvente, constituyendo una
barrera fsica que favorece la aislacin qumica del elemento dentario. Entre las resinas naturales se prefiere generalmente la resina de copal, a la sandraca o a la colofonia
porque dejan menos poros y entre las sintticas se utilizan el poliestireno y la celulosa
nitrada (Figura 6-21).
Todo barniz cuando se coloca en el interior de una cavidad debe constituir una

Los estudios sobre microfiltracin han demostrado que los barnices son efectivos para
reducir la difusin de fluidos a travs de los
mrgenes de las restauraciones, especialmente en el caso de obturaciones con amalgama de plata recin colocadas, puesto que
suministran un sellado marginal superior
durante el comienzo de la fase de contraccin metalogrfca de la amalgama. Tal filtracin no puede ser reducida apreciablemente por la alteracin de las tcnicas de
manipulacin o condensacin (106), (107).
Como barrera fsica, el barniz debe impedir el paso de iones metlicos de la amalgama plata, estao, mercurio y cobre, al
esmalte y/o dentina adyacente a las restauraciones, como as tambin los productos de
corrosin de la amalgama, previniendo la
coloracin indeseable de las estructuras dentarias (Ver Figuras 6-6, 6-7, 6-8, 6-9, 6-10,
6-11). Por su naturaleza resinosa, los barnices son buenos aislantes elctricos, cualidad
que depende de la continuidad de la pelcula (6), (8), (10), (26), (64).
Segn Williams, D., y Cunningham,
J. (108), los barnices aplicados a las paredes
cavitarias reducen la penetracin de fluidos

entre el diente y la restauracin subsiguientemente colocada, especialmente en las obturaciones con amalgama.
La solubilidad de este material es muy
baja y parece permanecer en los mrgenes
en los que est expuesto, siempre que se trate de una capa delgada; en general, son necesarios dos y a veces tres capas para asegurar la continuidad de la pelcula depositada (10), (108), (109). Going, R., y Massler,
M. (110) informaron que los barnices impiden la penetracin de sustancias hacia la
dentina, en tanto que Swartz, M. y Phillips,
R. (111) sealan que evitan la microfiltracin.
El advenimiento de los adhesivos adamantinos y dentinarios plante la posibilidad de su utilizacin para mejorar la adaptacin a las paredes cavitarias y disminuir la
filtracin marginal de las amalgamas, actuando sobre la problemtica que plantea la
existencia de espacios virtuales y la falta de
adhesin a esmalte y dentina de este material (112).
En la bsqueda de una solucin a estos
inconvenientes se emplearon dos tipos de
agentes adhesivos: uno
amelodentario
Scotchbond 3M, Co. fotopolimerizable
que es un ster de clorofosfato del BISGMA, cuya accin se explicara por una interaccin polar entre los fosfonatos del material cargados negativamente y el calcio del
diente cargado positivamente, es decir, que
se efectuara una unin al componente inorgnico del diente (57), (113), (114) (Figura
6-22); el otro, dentinario Dentin Adhesit

F
1

$ ^ ^ ^ )

^cotehbor;
j)ual Cure
Stal
adhesive
Liquid

u a l Cu*
Dental
- Adhesiva

2 mi
Figura 6-22.

Scotchbond.

Res" ,
2 m1
SM,

Co..

165

o Dentin Protector Vivadent es un poliuretano, cuyo mecanismo qumico de unin

se basa en la capacidad de los isocianatos de
reaccionar con los grupos H O N H , y C O O H
del diente, adems de una adhesin fsica
que consiste en una unin a las irregularidades de la superficie dentinaria (115) (Figura
6-23).

Figura 6 - 2 3 .

Dentin

Protector.

Vivadent.

Estos materiales fueron investigados en su

capacidad de adaptacin a las paredes cavitarias, filtracin marginal en cavidades obturadas con amalgamas comparndolos
con iguales propiedades de los barnices de
copal y observndose adems las caractersticas de capa o pelcula de estos materiales protectores.
Se utilizaron para ello premolares extrados por razones ortodncicas en los que se
tallaron cavidades oclusales simples, con
paredes ligeramente convergentes hacia
oclusal para que concordaran con la inclinacin de las varillas adamantinas con una
amplitud de 1/5 de la distancia intercuspdea y con una profundidad que sobrepasaba ligeramente la unin amelodentinal (112),
(116), (117), (118). Como protectores pulpares se utilizaron dos barnices de copal Handi-Liners y Copa Seal Varnish and Tubuli
Seal y dos adhesivos dentinarios Dentin Adhesit y Scotchbond fotopolimerizable, que
fueron aplicados sobre las paredes cavitarias
hasta el margen cavo-perifrico en una sola
capa, para luego ser obturados con amalgama preparada con aleacin de alto contenido de cobre, en proporcin 1:1 en amalga-

166

dor de ultra alta velocidad. La amalgama

fue condensada en pequeas porciones con
una presin de 2,7 kg/cm ), dos muestras de
cada grupo fueron condensadas con menor
presin 1.3 kg/cm con la finalidad de crear
ex-profeso mayores interfases de filtracin
marginal y menor adaptacin a las paredes
cavitarias. Las restauraciones pulidas a las
veinticuatro horas fueron sumergidas en solucin hidroalcohlica de fucsina bsica al
0,6 por 100 durante setenta y dos horas,
lapso durante el cul fueron sometidas a ciclaje trmico. Finalizadas estas pruebas, los
dientes fueron desgastados en sentido vestbulo-lingual en platos rotatorios con abrasivo de xido de aluminio de granulometra
decreciente hasta un plano medial, siendo
microfotografiados por esteremicroscopa,
microscopa ptica con rplicas plsticas
con folio de acetil-butrico, y microscopa
electrnica de barrido.

bre un portaobjetos de vidrio, con fotomicroscopio Zeiss II, de fotometra automtica; y b) observacin con MEB de la pelcula
de barniz de copal y de los adhesivos dentinarios aplicados en cavidades oclusales con
iguales caractersticas que las empleadas en
el estudio de la filtracin marginal y adaptacin a las paredes cavitarias.

La filtracin marginal fue medida mediante la obtencin de perfilogramas de contorno por proyeccin ptica, mediante un
planmetro ptico de brazos ajustables.
La adaptacin a las paredes cavitarias fue
evaluada a travs de un micrmetro ptico
en las microfotografas por rplica y corroboradas por micro-marcas en el MEB. Los
valores se obtuvieron del promedio de tres
zonas: a) cavo perifrico, b) pared axial y c)
ngulos vestbulo-pulpar y linguo pulpar.
Los valores fueron sometidos a anlisis estadstico de variancia.
La filtracin marginal (119) de las amalgamas fue menor cuando se utilizaron los
adhesivos dentinarios (Figuras 6-24, 6-25,
6-26, 6-27, Cuadro 6-V). La adaptacin
marginal de las amalgamas fue mxima
cuando se utilizaron Dentin Protector y
Scotchbond y mnima con el uso de los barnices de copal (Figuras 6-28, 6-29, 6-30,
6-31, 6-32, Cuadro 6-V1).
Con la finalidad de observar las caractersticas y el espesor de la capa de los barnices de copal y de los adhesivos dentinarios,
interrelacionados ntimamente con los procesos de adaptacin y filtracin se utilizaron
dos procedimientos: a) observacin de las
caractersticas de la superficie de pelcula de
barniz colocada en una, dos y tres capas, so-

Figura 6-26. Percolacin

marginal
de una
amalgama que utiliz como protector al Scotchbond.
La penetracin de la fucsina
bsica a nivel interfsico
es
mnima.

Figura 6-24. Filtracin

marginal
con .solucin
hidroalcohlica
con fucsina bsica al 0,5 por 100 de una
amalgama
que utiliza como protector pulpar al barniz
de copal. Estereomicroscopia
X16.

Figura 6-27. Filtracin

marginal
obtenida
con la
aplicacin del Dentin Protector. El colorante se observa localizado en la superficie externa y con los menores valores de penetracin
marginal.

Figura 6 - 2 5 . Micrograjia
estreo de la
filtracin
marginal de una amalgama
colocada con una presin
de condensado
inferior a lo normal, para aumentar
la
interfase, en donde el barniz de copal no ha
impedido
la percolacin.
El trazador calorimtrico
penetra
profundamente
en el tejido adamantino.
X16.

La aplicacin de una capa de barniz de

copal revel caractersticas de uniformidad
y homogeneidad, alterada en algunos puntos
por la presencia de poros o espacios por defecto imputables a la tcnica de su aplicacin. La utilizacin de dos o ms capas de

167

Filtracin marginal de amalgamas que utilizan como protectores

pulpares barnices de copal y adhesivos dentinarios
MATERIALES

TM

DS

Handi Liner

4.97

1.58

Copa Seal Vamish

5.52

1.63

Scotchbond

1.28

0.72

Denlin Protector

1.12

0.70

* Valores expresados en m m

barniz de copal produjo alteraciones en la

continuidad de la superficie que se tradujo
en la formacin de microfracturas irregulares en los bordes o en la totalidad del film,
estos microcraks adoptan la forma de grietas
o de polgonos irregulares y llevan a la prdida de continuidad de la pelcula.

K # ! # S / .' ', } y,

C u a d r o 6-V.
Valores
estadsticos
expresados
en
mrr de a filtracin marginal de amalgamas
que utilizan como protectores
barnices de copal y
adhesivos
dentinarios.

Figura 6-32. Fotomicrografa

por rplica de la adap
locin a esmalte y dentina de una amalgama
que He
va interpuesta
una capa de Dentin
Protector.

Adaptacin a las paredes cantaras de amalgamas que

utilizan como protectores pulpares a barnices de copal
y adhesivos dentinarios*
Figura 6-30. Microscopa
electrnica
de barrido de
la adaptacin
a las paredes cavitarias de una
amalgama que utiliza como protector al Scotchbond,
el que se
observa unido a la pared dentinaria
y con valores escasos de interfase.

MATERIALES

TM

DS

Handi Liner

2.58

0.38

Copa Seal Varnish

2.80

0.59

Scotchbond

1.12

0.36

Dentin Protector

0.98

0.30

* Valores expresados en micrometros

Figura
tacin
utiliz
copal.

6-28. Fotomicrografa
a las paredes cavitarias
como prolector dentino
X600.

por rplica de la adapde una amalgama

que
pulpar a un barniz de

C u a d r o 6-VI.
Va/ores estadsticos expresados
en micrometros de la adaptacin
a las paredes cavilaras de
amalgamas
que utilizan como protectores pulpares a
barnices de copal y adhesivos
dentinarios.

Figura 6 - 3 1 . Interfase amalgama/Dentin

Protector/dentina,
con mnimos
valores de desadaptacin
en la
interfase amalgama/dentina.
Ntese al protector
dentinario acoplado a la dentina. MEB
X1250.

Figura 6-29. Xicrografia

con MEB de la
interfase
amalgama/barniz
de copal una capa/dentina,
donde
se observa la pelcula del barniz despegada
de la pared dentinaria.
XI250.

168

a las paredes dentinarias con un espesor variable entre 8 y 12 micrometros (Figura

6-35).

La observacin con MEB de la caracterstica de capa de los barnices de copal y adhesivos dentinarios revel que cuando se coloc una capa de barniz de copal, sta se visualiz como una pelcula homognea y

uniforme, alterada en algunos puntos por la

presencia de microporos. El film se observ
despegado de la pared dentinaria conformando espacios globulares e irregulares limitados en ciertas reas por puentes o tabiques. La aposicin de dos capas de barniz
de copal sobre dentina permiti evaluar un
aumento en el despegamiento de la pelcula
con formacin de espacios irregulares presentando el film fisuras y microfracturas que
abarcaban todo su espesor (Figuras 6-33 y
6-34).
El Scotchbond se caracteriz por la formacin de una pelcula homognea, continua y uniforme que se mantena muy unida

Figura 6 - 3 3 . Microscopa
electrnica
de barrido de
una capa de barniz de copal aplicada sobre el tejido
dentinario.
Se visualiza la formacin
de espacios virtuales irregulares (globulares) separados por puentes o
tabiques
que desunen
al film del tejido
dentinario.
X750.

El Dentin Protector se comport como una

pelcula uniforme y continua que presentaba en su espesor una microporosidad que no
llegaba a comunicar la superficie en contacto con la dentina, con el exterior. El material
se observ muy adherido a la estructura
dentinaria, siendo el espesor de su pelcula
de 6 a 10 micrometros (Figura 6-36).

RNIZ DE C O P O CAPAS

X 428

Figura 6-34. La aplicacin

de dos capas de barniz
de copal sobre dentina origina la formacin
de microporosidad en su espesor, microfracturas,
espacios globulares y desprendimiento
de la pelcula a la dentina.

169

nucin de la filtracin marginal y la mxima adaptacin cavitaria.

METODOLOGA DE LAS
PROTECCIONES DENTINO
PULPARES EN CAVIDADES A
RESTAURAR CON AMALGAMA

Figura 6 - 3 5 . El Scotchbond
visto con MEB se caracteriz por la formacin
de una pelcula
homognea, continua y uniforme que se mantena
muy
unida
a las paredes dentinarias.
X1250.

Por todo esto, se podra inferir que los adhesivos dentinarios actuaran con un efecto
amortiguador de los cambios volumtricos
de la amalgama, explicndose as la dismi-

En las preparaciones cavitarias destinadas

a alojar como material restaurador una
amalgama de plata, se deben utilizar como
protectores dentino pulpares, aquellos materiales que tengan la suficiente resistencia
fsico mecnica para soportar las fuerzas de
condensacin, que sean aislantes trmicos,
que impidan la filtracin marginal, mejorando la adaptacin a las paredes cavitarias
y que favorezcan la recuperacin del tejido
pulpar lesionado reversiblemente.
Teniendo en cuenta estos requisitos, los
factores que condicionan la eleccin de un
protector pulpar y los resultados obtenidos
en los trabajos precedentes, se propone la siguiente metodologa de la proteccin dentino-pulpar en cavidades para amalgama.

Protectores Dentino-Pulpares

Profundidad

SUPERFICIALES

Adhesivos dentinarios (Dentin Protector o Scotchbond) o barniz de

copal.

MEDIANAS

A.

B.

P R O F U N D A S SIN
EXPOSICIN
PULPAR

A.

B.

P R O F U N D A S CON
EXPOSICIN
PULPAR

170

Hidrxido de calcio fraguable, cido resistente o hidrxido de

calcio fotopolimerizable o auto-fotopolimerizable o ionosites o
cemento de ionmetro vitreo + adhesivos dentinarios o barniz
de copal.
Oxido de cinc-eugenol reforzado + adhesivos dentinarios o barniz de copal.
Hidrxido de calcio fraguable degradable + hidrcido de calcio
fraguable cido resistente o fotopolimerizable o auto-fotopolimerizable o ionosites + adhesivos dentinarios o barniz de copal.
Oxido de calcio-eugenol reforzado + adhesivos dentinarios o
barniz de copal.

Polvo o pasta de hidrxido de calcio pursimo + xido de cinc

eugenol reforzado o hidrxido de calcio fraguable cido resistente o
fotopolimerizable o auto-fotopolimerizable o ionosites + Adhesivos
dentinarios o barniz de copal.

Figura 6-36. El Dentin Protector examinado

con microscopa electrnica de barrido present como
caracterstica la formacin
de una pelcula continua que tenia en su espesor microporosidades
que no
comunicaban la zona superficial con la profunda del
protector.
El material se observ muy adherido a la
estructura
dentinaria.
X2500.

CAVIDADES SUPERFICIALES
Son aquellas preparaciones cavitarias
cuya pared de fondo se encuentra en tejido
adamantino o sobrepasa ligeramente la
unin amelodentinaria.

Objetivos de la proteccin dentino-pulpar

para de luz halgena Heliomat, puede utilizar el punto D2 para el desecado del film.
Ambos procedimientos son eficaces para el
tratamiento de la pelcula y su unin a los
tejidos.
El Scotchbond de fotocurado se debe aplicar previo mezclado de una gota de lquido
con una gota de resina, insuflando aire a
presin para su distribucin y fotopolimerizando durante diez segundos con luz blanca
o halgena.
En el caso de utilizar barniz de copal, se
lleva el material con un pincel de tamao similar a la cavidad incluyendo las paredes y
borde cavo-superficial, con una sola capa
que es distribuida insuflando aire a presin
desde una distancia de 5 cm. durante diez
segundos, con lo que se logra tambin una
rpida evaporacin del solvente (Figura
37A).

CAVIDADES MEDIANAS
Son aquellas preparaciones cavitarias
cuya pared de fondo se encuentra ntegramente en dentina, quedando un remanente
dentinario que asegura la integridad del rgano pulpar.

Objetivos de la proteccin dentino-pulpar

a) Mejorar la adaptacin a las paredes cavitarias del material de restauracin.

a) Sellar los tbulos dentinarios.

b) Impedir la filtracin marginal.

b) Mejorar la adaptacin a las paredes cavitarias del material de restauracin.

Materiales: Adhesivos dentinarios (Dentin Protector o Dentin Adhesit, Scotchbond,

o barniz de copal).

c) Lograr un aislamiento trmico efectivo.

d) Disminuir la filtracin marginal.

Tcnica: Cuando se emplea el Dentin

Protector, debe llevarse a la cavidad con un
pincel de tamao adecuado, distribuyndolo
por todas las paredes cavitarias, incluyendo
as el borde cavo-perifrico, insuflando posteriormente aire a presin durante veinte segundos para la distribucin y secado de la
pelcula. Cuando el operador posee la lm-

Materiales: Hidrxido de calcio fraguable

cido resistente (Reolit Vivadent, Life
Kerr Co.) o hidrxido decalcio fotopolimerizable (Dycal VLC L.D. Caulk Co.)
o auto-polimerizable Basic Vivadent u
xido de cinc-eugenol reforzado (IRM, Fy-

171

nal L . D . Caulk Co.) + Adhesivos Dentinarios (Dentin Protector o Scotchbond) o

barniz de Copal.

Figura 6 - 3 7 . Metodologa
de la proteccin dentino-pulpar
en cavidades para amalgama.
A) Cavidad
superficial: (1) A d h e s i v o s d e n t i n a r i o s o b a r n i z de c o p a l . B) Cavidad mediana: (2) H i d r x i d o de calcio fraguable c i d o
resistente o h i d r x i d o d e calcio f o t o p o l i m e r i z a b l e o a u t o - f o t o p o l i m e r i z a b l e o ionosites u x i d o d e cinc-eugenol
reforzado + (1) a d h e s i v o s d e n t i n a r i o s o b a r n i z d e c o p a l . C) Cavidad profunda sin exposicin pulpar: (3) h i d r x i d o de calcio fraguable d e g r a d a b l e + (2) h i d r x i d o d e calcio fraguable, c i d o resistente o f o t o p o l i m e r i z a b l e o
a u t o - f o t o p o l i m e r i z a b l e o ionosites + (1) a d h e s i v o s d e n t i n a r i o s o b a r n i z d e c o p a l . O t r a v a r i a n t e a p l i c a b l e en estas
c a v i d a d e s es: D ) ( 2 ) x i d o d e cinc-eugenol reforzado + (1) a d h e s i v o s d e n t i n a r i o s o b a r n i z d e c o p a l . E) Cavidad
profunda con exposicin pulpar: (4) p o l v o o p a s t a d e calcio p u r s i m o p r o a n l i s i s + (2) h i d r x i d o d e calcio fraguable, c i d o resistente o f o t o p o l i m e r i z a b l e o a u t o - f o t o p o l i m e r i z a b l e o ionosites u x i d o de c i n c - e u g e n o l reforz a d o + (1) a d h e s i v o s . d e n t i n a r i o s o b a r n i z de c o p a l .

172

Tcnica: Los hidrxidos de calcio fraguables, tambin llamados cementos de hidrxido de calcio (Reolit y Life), se presentan
comercialmente en forma de dos pastas, una
base y un catalizador, envasados en tubos
colapsables metlicos o plsticos, que deben
mezclarse en porciones iguales sobre un
block de papel satinado que generalmente
adjunta el fabricante, hasta obtener una
mixtura de color homognea. El material as
preparado, se debe llevar rpidamente a la
cavidad mediante un aplicador especial de
forma de esfera que permite, por las caractersticas de tensin superficial del mismo, su
posicionamiento y distribucin. El tiempo
de trabajo de estos materiales es breve acortndose an ms por el aumento de la temperatura y la humedad relativa del ambiente. El espesor de capa de estos protectores,
oscila entre 120 y 200 micrometros.
Estos materiales propuestos estn indicados en estos casos clnicos por la propiedad
de ser hidrfugos y cido resistentes (120),
(121), (122) ya que para cavidades de profundidad media a obturar con amalgama, no
se requiere inferir una respuesta pulpar,
sino que acten como aislantes trmicos,
conjuntamente con el espesor de la dentina
remanente, y que soporten la presin del
condensado de la amalgama.
Los hidrxidos de calcio fotopolimerizables o auto-fotopolimerizables, constituyen
materiales de eleccin igualmente eficaces
para estas cavidades. Se presentan comercialmente como pasta monocomponente
que contienen dimetacrilato de uretano, sulfato de bario e hidrxido de calcio (Dycal
VLC), o bicomponentes, de consistencia (L)
fluida, o espesa (M) como el Basic de Vivadent. Y su aplicacin y distribucin n o difiere de los anteriores, pudiendo aqu el operador regular el tiempo de trabajo ya que no
polimerizan hasta tanto no se le aplique el
haz de luz halgena durante veinte segundos. Estos materiales son cido resistentes y
el espesor de pelcula es similar a los anteriores.

Los cementos de xido de cinc-eugenol

reforzados (IRM y Fynal) por el agregado de
polimetacrilato de metilo o cido orto-etoxibenzoico, resina hidrogenada y almina
permiten la obtencin de bases resistentes a
la presin de condensado de la amalgama
con un espesor de pelcula adecuado, y que
ofrece conjuntamente con la dentina una
excelente capacidad de aislacin trmica.
Comercialmente, estos cementos se presentan en forma de polvo y lquido, de cuya
mezcla resulta un cemento endurecido. El
material se prepara en proporciones adecuadas de lquido y polvo sobre un block de papel satinado o sobre una lozeta de vidrio
con una esptula de acero inoxidable al
abrigo de la humedad ya que sta acelera
notablemente el tiempo de fraguado, obteniendo una consistencia de pasta espesa que
es llevada a la cavidad y distribuida con una
torunda de algodn muy compactada (11),
(17), (72).
En las cavidades para amalgama simples
(clases I y V), el protector dentino-pulpar
seleccionado debe colocarse cubriendo nicamente la pared pulpar o axial, respectivamente. En las cavidades de clase I compuesta y de clase II, por tunelizacin vertical, la
proteccin debe cubrir la pared pulpar,
axial y los dos tercios dentinarios de la pared gingival.
En las cavidades de profundidad mediana,
despus de colocar cualquiera de los protectores dentino-pulpares dscriptos anteriormente, se debe aplicar cubrindolos y tapizando las paredes de esmalte y dentina, los
adhesivos dentinarios o el barniz de copal,
siguiendo la tcnica descripta en cavidades
superficiales, logrando con los adhesivos
dentinarios disminucin de la filtracin
marginal y mayor adaptacin a las paredes
cavitarias por su efecto amortiguador de los
cambios volumtricos de la amalgama (Figura 6-37B).

CAVIDADES PROFUNDAS SIN

EXPOSICIN PULPAR:
Son aquellas preparaciones cavitarias
cuya pared o paredes de fondo se encuentran separadas del rgano pulpar, total o

173

parcialmente, por una delgada capa de dentina remanente intacta.

Objetivos de la proteccin dentino-pulpar:
En cavidades profundas a obturar con amalgama la proteccin dentino-pulpar tiene por
finalidad:
a) Estimular a la pulpa en su funcin reparativa, con formacin de dentina esclertica intratubular o terciaria.
b) Lograr un efectivo aislamiento trmico, ya que el tejido dentinario remanente es mnimo.
c) Sellar los tbulos dentinarios.
d) Disminuir la filtracin marginal y mejorar la adaptacin a las paredes cavitarias.
Materiales:Cemento de hidrxido de.calcio
fraguable degrabable no cido resistente
(Dycal Improved. Dycal Advanced Frmula II, L.D. Caulk Co., Procal 3M, Co.
o Renew S.S. White Co.) + hidrxido de
calcio fraguable cido resistente (Reolit,
Life) o fotopolimerizable (Dycal VLC), o,
inosite (Ionocal, Cavalite) o bien, xido de
cinc-eugenol reforzado (IRM o Fynal) + adhesivos dentinarios (Dentin
Protector,
Scotchbond) o barniz de copal.
Tcnica: Los cementos de hidrxido de
calcio fraguables degradables, no cido resistentes, se presentan comercialmente de
igual forma que los fraguables cido resistentes descriptos anteriormente siendo su
tcnica de preparacin e insercin en la cavidad tambin similar. Es la ventaja de ser
hidrfilos y no cidos resistentes, la que se
utiliza aqu con la finalidad de lograr una
determinada respuesta pulpar formacin
de dentina esclertica intratubular o dentina
terciaria, a travs de la degradacin que
sufre el material intracavitariamente (120),
(121), (122). El espesor de capa de estos protectores oscila entre 120 y 200 micrometros.

174

C o m o estas cavidades presentan en su pared de fondo (pulpar axial o gingival) puntos

de profundizacin debido al avance de la
enfermedad o a la eliminacin del tejido enfermo, el hidrxido de calcio fraguable degradable debe aplicarse solamente en esos
puntos.
Con la finalidad de lograr una aislacin
trmica efectiva, se hace necesario aplicar
una capa sobre este material y cubriendo la
o las paredes de fondo que presente la cavidad de hidrxido de calcio fraguable cido
resistente (Reolit o Life), o de hidrxido de
calcio fotopolimerizable (Dycal VLC), o
auto-fotopolimerizable (Basic) o inosites
(Cavalite, Ionocal).
Otra metodologa indicada consiste en cubrir toda la o las paredes de fondo con sus
puntos de profundizacin con xido de
cinc-eugenol reforzado (IRM o Fynal), cuya
tcnica de preparacin, aplicacin y distribucin ya fue descripta. Este material proporciona excelente aislamiento trmico, e
infiere respuestas pulpares adecuadas.
Con la finalidad de lograr un diafragma
que impida la filtracin marginal y mejore
la adaptacin de la amalgama, se deben cubrir las paredes remanentes mediante un adhesivo dentinario o bien aquellos operadores que as lo prefieran pueden utilizar el
barniz de copal (Figuras 6-3 7C y 6-3 7D).

CAVIDADES PROFUNDAS
CON EXPOSICIN PULPAR
Son aquellas cavidades que presentan por
su profundidad una exposicin clnica o
subclnica del tejido pulpar. La exposicin
clnica de la pulpa es acompaada o no
por la extravasacin intracavitaria de sangre
siendo la perforacin detectada por la visin
humana, mientras que la comunicacin pulpar subclnica es tan diminuta que no es observable macroscpicamente, pudiendo a
veces, ser la consecuencia del corte de una
lnea de resecin (2), (66) (Figura 6-38).
La conducta a seguir por el operador vara segn la causa que origina la exposicin
del tejido pulpar:

Que la edad del diente y la edad

del paciente aseguren una pulpa
joven con capacidad reparativa.

Que la exposicin se haya generado en un campo asptico, libre de

contaminacin
proveniente del
medio salival (123).

Si la correlacin de estos factores precedentes es positiva el operador puede intentar una proteccin pulpar directa.

Figura 6-38. Linca Je resecin correspondiente

a la
cspide lingual de un primer premolar inferior,
extendindose
en pleno tejido dentinario
desde el cuerno
pulpar al vrtice cuspideo correspondiente
Fotomicrografa por rplica
X320.

a) Exposicin pulpar accidental o iatrognica: es el resultado de la aplicacin

de un criterio o una maniobra operatoria errnea. Ante estos casos, la posibilidad de xito clnico depende de la
concordancia de una serie de factores o
condiciones que deben imperar en tal
situacin:

Que el tamao de la exposicin

pulpar resultante sea menor de 0,5
m m . de dimetro.

Que el estado de salud pulpar sea

ptimo.

b) Exposicin pulpar por eliminacin del

tejido cariado: Si la exposicin pulpar
se produce durante las maniobras de
eliminacin del tejido cariado, la contaminacin de la herida pulpar por los
microorganismos cariognicos provenientes de la enfermedad disminuyen
las posibilidades de xito a lograr con
una proteccin pulpar directa. En estos casos es preferible un tratamiento
endodntico parcial o total, de acuerdo
a la edad del diente-edad del paciente (2), (66), (123), (124), (125).
Sin embargo, no existe un concepto
uniforme sobre la conducta a seguir
cuando se preve una exposicin pulpar
por caries, ya que otros autores recomiendan la conservacin de la dentina
cariada remanente prxima al rgano
pulpar que podra dar lugar a una perforacin del mismo, cubriendo el rea
afectada mediante un hidrxido de calcio fraguable degradable no cido resistente, o mediante un material de
restauracin intermedia IRM o similar. La presencia del hidrxido de calcio o del xido de cinc-eugenol reforzado estimula a la pulpa en su funcin
reparativa, pudiendo la dentina remanente remineralizarse por la aposicin
de dentina esclertica intratubular o
neoformarse dentina reparativa. Tales
fenmenos suelen producirse entre
cuatro a nueve semanas, y se suelen
evidenciar radiogrficamente entre dos
y tres meses, evitndose as la exposicin pulpar y la sintomatologa clnica

175

que la misma acarrea (2), (66), (123),

(126), (127).
Objetivo de la proteccin dentino-pulpar
En cavidades profundas con exposicin
clnica o subclnica del tejido pulpar, la proteccin tiene como premisas determinantes:
a) Lograr la formacin de un puente de
dentina reparativa que cierre la brecha
expuesta.
b) Obtener un efectivo aislamiento trmico.
c) Disminuir la filtracin marginal y mejorar la adaptacin a las paredes cavitarias de la amalgama.
Materiales: Polvo o pasta de hidrxido de
calcio pursimo proanlisis + hidrxido de
calcio fraguable cido resistente o fotopolimerizable o auto-fotopolimerizable o ionosites u xido de cinc-eugenol reforzado + adhesivos dentinarios o barniz de copal.
Tcnica: Producida la herida pulpar, se
debe realizar la limpieza de la cavidad con
una torunda de algodn estril embebida en
solucin de hidrxido de calcio agua de
cal, secando luego con una torunda tambin estril. Sobre la herida se deposita, sin
ejercer presin, polvo de hidrxido de calcio
proanlisis llevado a la cavidad mediante un
porta amalgama o bien pasta preparada con
hidrxido de calcio pursimo y agua destilada en cantidad suficiente para pasta espesis), (14), (20). El material as preparado
es colocado sobre la exposicin con una cucharilla estril.
El hidrxido de calcio pursimo es el material de eleccin y ms efectivo para el tratamiento de una exposicin pulpar. Ello se
debe a que la pulpa en contacto con el material sufre una necrosis superficial con coagulacin protenica, dando el aspecto de ser
cauterizado qumicamente. A partir de este
tejido, que es eliminado por fagocitosis se
genera u n puente de dentina reparativa que

176

cierra la brecha (2), (5). (14), (20). (66).

(123), (124).
A continuacin para lograr una aislacin
trmica efectiva y que a su vez resista la presin de condensado de la amalgama se hace
necesario aplicar una capa de cemento de
hidrxido de calcio fraguable, cido resistente (Reolit o Life), de hidrxido de calcio
fotopolimerizable (Dycal VLC) o de autofotopolimerizable (Basic) o de ionosites (Ionocal, Cavalite), u xido de cinc-eugenol reforzado (IRM o Fynal), cuya tcnica de preparacin e insercin cavitaria ya fue descripta anteriormente.
C o m o barrera fsica para impedir la filtracin marginal y mejorar la adaptacin a las
paredes cavitarias de la amalgama se debe
cubrir la cavidad hasta el cavo-perifrico
con un protector dentinario (Dentin Protector o Scotchbond) o barniz de copal, segn
la preferencia del operador (Figura 6-37E).
4.

PROTECTORES PULPARES
PARA RESINAS COMPUESTAS

Las restauraciones con resinas compuestas gozan de un aumento de su popularidad

desde el advenimiento de las tcnicas de
grabado adamantino con cido, lo que provee un enlace permanente de la restauracin
a las estructuras dentarias, disminuyendo la
filtracin marginal y mejorando notablemente la adaptacin a las paredes cavitarias,
transformando a las resinas compuestas al
decir de Garone, W. F. (128) en el material
restaurador ms utilizado en la actualidad.
Sin embargo, as como el grabado con cido
adamantino otorga ventajas innegables, el
grabado con cido de la dentina in vivo produce un aumento de la permeabilidad y de
la luz de los tbulos dentinarios dependiendo del tipo de cido utilizado, de su concentracin, del tiempo de accin y de la tensin
superficial del mismo (129), (130).
El grabado con cido del esmalte puede
causar efectos deletreos de importancia sobre la zona peritubular del complejo dentino-pulpar al llegar el cido por capilaridad
especialmente en estado lquido a la
unin amelodentinaria, lo que trae aparejado un aumento de la luz del tbulo en forma

de chimenea (129), la remocin del Smear

Layer y la posibilidad de una penetracin de
bacterias en la dentina grabada (131), (132).
Por todo esto, ms la accin deletrea de
la que no estn exentas las resinas compuestas por su efecto deshidratante (70) o por el
monmero libre (108) los agentes de enlace
a esmalte y a dentina, aunque Brannstrm, M. (133) sostiene que el nico componente perjudicial para la pulpa son las bacterias se hace necesario proteger las paredes dentinarias de la preparacin cavitaria
con materiales que eviten estos efectos negativos y que adems impidan la filtracin
marginal de iones, molculas, microorganismos o sus toxinas.
4.1.

Requisitos de los Protectores

Bio-Pulpares en Cavidades
Obturadas con Resinas
Compuestas

La funcin primaria de un protector pulpar en cavidades a obturar con resinas compuestas es la de cubrir a la dentina y protegerla de los efectos iatrognicos desmineralizantes de los cidos grabadores; de los efectos nocivos de las resinas utilizadas para enlace y obturaciones, previniendo el riesgo de
penetracin y crecimiento bacteriano (133);
disminuyendo la permeabilidad de la dentina, induciendo a la dentinognesis cuando
sea necesario y complementando el mdulo
elstico dentinario.
Es por esto que en preparaciones cavitarias para resinas compuestas, se deben utilizar
protectores
dentino-pulpares
biocompatibles, cido resistentes, impermeables e insolubles(l), (121), (122), (134),
(135).
Con la finalidad de evaluar los efectos deletreos que los cidos grabadores producen
sobre los protectores pulpares utilizados
para resinas compuestas, se efectuaron las
siguientes determinaciones:
4.2.

Accin de los cidos grabadores

sobre distintos protectores pulpares

Los modernos conceptos aplicados a las

preparaciones cavitarias para resinas com-

puestas muestran una tendencia hacia una

remocin mnima de las estructuras dentarias, a la eliminacin de la retencin por
socavado en dentina y al traspaso de esta retencin en profundidad hacia el borde cavo perifrico de la cavidad biselado,
para la creacin de microporos, microsurcos o microgrietas en el tejido adamantino mediante el grabado con cido del mismo.
Desde el advenimiento de las tcnicas de
acondicionamiento adamantino con cido
se han utilizado distintos materiales como
protectores pulpares para evitar la accin
deletrea de los cidos grabadores: cemento
de fosfato de cinc, cemento de policarboxilato de cinc, barniz de copal, hidrxido de
calcio fraguable y fotopolimerizable, liners,
cemento de ionmero vitreo y actualmente
tambin adhesivos a dentina. Muchos de estos materiales presentan ante la accin de
los cidos, reacciones imprevisibles, algunos
de ellos se degradan profusamente, otros generan interfases filtrables a travs de las
cuales el cido, por capilaridad, puede llegar fcilmente a dentina, siendo muy controvertido el anlisis y la recomendacin del
protector pulpar adecuado para esta tcnica (106), (121), (122), (136), (137), (138),
(139), (140). Ante estos incovenientes, y con
la finalidad de conocer el grado de solubilidad, desintegracin y deterioro superficial
de los materiales ms comnmente usados
en la proteccin del complejo dentinopulpar en preparaciones cavitarias a restaurar con resinas compuestas utilizando las
tcnicas de acondicionamiento adamantino
con cido, se prepararon probetas en forma
de disco cuyo tamao (2 mm. de dimetro),
fuera similar al de una cavidad de Clase III
estrictamente proximal. Los materiales utilizados fueron siete hidrxidos de calcio fraguables y uno fotopolimerizable (Dycal Improved, Dycal Advanced Formula II, Procal, Renew, Reolit, Life, Pulpdent y Dycal
VLC); dos liners (Tubulitec y Fluoritec);
cuatro cementos de ionmeros vitreos (Fuji
I y II, Ketac Bond y Ketac Fil), un cermets
(Ketac Silver); un cemento de fosfato de
cinc (Bera); un cemento de policarboxilato
de cinc (Carboxilon) y un adhesivo a denti-

177

na (Dentin Adhesit o Dentin Protector) (Figura 6-39).

Figura 6 - 3 9 . Probeta testigo del hidrxido

fraguable Dycal Improved. antes del ataque
fosfrico al 37 por 100.

de
con

pesa, y un poco menor cuando fue mezclado en consistencia de hilo de miel. La alteracin consisti en una prdida del material
superficial y perifrica con formacin de
grietas, cracks, y una superficie sin brillo y
rugosa (Figura 6-48).
El cemento de policarboxilato de cinc
mostr dao y desintegracin superficial a
partir de los treinta segundos de la accin
del cido, la que fue mayor a medida que
aumentaba la cantidad de polvo incorporado a la mezcla (Figura 6-49).
Figura 6 - 4 2 . La muestra de la /gura anterior
microfotografiada
a los dos minutos de la accin del cido
fosfrico, visualizada
luego del lavado con agua presurizada para eliminar el cido. Ntese la
desintegracin superficial, con formacin
de macro y
microporosidad en su estructura y la marcada prdida del material que se puede evidenciar al comparar el contorno
actual con el primitivo.

calcio
cido

Las probetas luego de su endurecimiento,

fraguado o polimerizacin, fueron sometidas a la accin del cido fosfrico al 37 por
100 en forma lquida durante un lapso de
dos minutos. La degradacin superficial y
perifrica fue registrada mediante estreo
microscopa y microfotografiada cada quince y treinta segundos, de acuerdo a la desintegracin o cido resistencia del material.
Para corroborar la cido resistencia final
de cada material las muestras fueron replicadas con Optosil-Xantopren azul, Bayer
Co. y positivadas con Metapox, Ivollar metalizadas y observadas con microscopa electrnica de barrido. Los especmenes controles y problemas se midieron
planimtricamente y se evaluaron por anlisis estadstico de variancia obtenindose los
siguientes resultados:
Los hidrxidos de calcio fraguables, Dycal
Improved, Dycal Advanced Formula II,
Procal y Renew fueron atacados, desintegrados y solubilizados en su superficie y periferia por la accin del cido fosfrico al 37
por 100, con produccin de poros superficiales y profundos, micro y macro fracturas
y grietas que abarcaban todo el espesor del
materia!. El deterioro de algunos de estos
cementos comienza a los diez segundos de

178

accin del cido (Figuras 6-40, 6-41, 6-42,

6-43, 6-44). Los cementos de hidrxido de
calcio fraguables Life y Reolit resistieron el
accionar del cido fosfrico en su superficie
y contorno (Figuras 6-45 y 6-46). La pasta
fraguable de hidrxido de calcio Pulpdent
mostr una degradacin superficial parcial,
caracterizada por disolucin con microporosidad, a partir de los cuarenta y cinco segundos de accin del cido.

Figura 6-40. Cemento de hidrxido de calcio

Dycal
Improved,
sometido
a la accin del cido fosfrico
al
37 por 100. Microfolografla
obtenida a los cuarenta y
cinco segundos de la accin acida, con
desintegracin
del material en su superficie y contorno.

DYCOLt.n.FOSFRICO 3TCJUE X329

Figura 6-44. Micrografia
con MEB de la
desintegracin sufrida por Dycal Improved por la accin del cido fosfrico al 37 por 100. Se visualizan
microfracturas, porosidad y gran prdida de sustancia del material. X320.

El hidrxido de calcio fotopolimerizable

Dycal VLC mostr una marcada cido resistencia ante la accin deletrea del cido
fosfrico al 37 por 100.
Figura 6 - 4 3 . Probeta de Procal a los dos minutos
ser sometida a la accin del cido fosfrico al 37
100.

Figura 6 - 4 1 . Efecto deletreo del cido fosfrico

por 100 sobre una muestra de Dycal Advanced
mula II a los cuarenta y cinco
segundos.

al 37
For-

tt
por

Los liners Tubulitec y Fluoritec se caracterizaron por su notable cido resistencia.

Los cementos de ionmeros vitreos Fuji I
y II, Ketac Bond y Ketac Fil y el cermets
Ketac Silver fueron atacados superficialmente por el cido fosfrico al 37 por 100
produciendo en ellos un deterioro caracterizado por formacin de poros, grietas y
cracks (Figura 6-47).
El cemento de fosfato de cinc- present
una solubilizacin y desintegracin muy
marcada cuando se lo prepar en forma es-

Figura 6 - 4 5 . Muestras de Reolit a los cuarenta y cinco segundos de la accin del cido. Su cido
resistencia permite mantener
la integridad de su superficie
y
contorno.

179

similar al producido por el cido fosfrico al

37 por 100 en estado liquido, el ataque en
profundidad y en su contorno es significativamente menor, lo que permitira tambin
una menor penetracin del cido a nivel interfsico.

Figura 6-46. Accin del cido fosfrico

durante dos minutos sobre una probeta
X160.

al 37 por 100
de Life.
MEB

El adhesivo dentinario Dentin Adhesit o

Dentin Protector fue marcadamente cido
resistente ante la accin deletrea del cido
fostrico al 37 por 100.
C o m o la tendencia en la actualidad es
usar cido fosfrico al 37 por 100 en forma
de gel, con distintos grados de tensin superficial por incorporacin de compuestos
celulsicos de hidrometilo (108), fue necesario comparar su accin sobre los protectores
anteriormente nombrados para verificar si
existan diferencias en sus efectos deletreos
respecto del cido lquido. Se pudo comprobar que si bien su efecto sobre la superficie
(desintegracin, solubilidad, grietas, cracks,
porosidad, prdida de brillo, rugosidad) es

Figura 6-48. Desintegracin

de una muestra de cemento de fosfato de cinc a los dos minutos de accin
del cido fosfrico al 37 por 100.

Figura 6-49. Solubiltzacin

del contorno de un cemento de policarboxilato
de cinc a los dos minutos
del
ataque
cido.

4.3.

Figura 6 - 4 7 . Deterioro superficial, con formacin

de
grietas y poros por la accin del cido fosfrico al 37
por 100 durante quince segundos sobre una
muestra
de Ketac Bond. MEB
X960.

Accin de los cidos grabadores

el tejido dentinario

La comprobada accin destructiva de los

agentes grabadores sobre algunos protectores dentino-pulpares que permitira la accin desmineralizante a travs del protector
o de su interfase; la posibilidad de la penetracin del cido por el hiatus protector-

pared dentinaria en aquellos materiales cido resistentes que no proveen unin qumica con la dentina; la impulsin de cido diluido durante la maniobra del lavado adamantino y las tcnicas de eliminacin del
Smear Layers mediante distintos tipos de
cidos, quelantes o limpiadores para lograr
unin qumica a la dentina con agentes adhesivos, motiv la realizacin del siguiente
estudio con la finalidad de observar y determinar qu efectos produce sobre los tbulos
dentinarios y cul es el poder de penetracin en el tejido de los cidos ms comnmente usados en las diferentes maniobras
operatorias, aplicadas en elementos dentarios permanentes jvenes y adultos de la segunda edad.
Se utilizaron para ello 24 premolares de
pacientes con indicacin de exodoncia por
razones ortodncicas (edad +/- 11,6 aos) y
periodontales (+/- 48,2 aos), en los que se
tallaron in vivo preparaciones cavitarias de
clase I con amplitud de un cuarto de la distancia intercuspdea y con una profundidad
que sobrepasaba aproximadamente en 1
m m . la unin amelodentinaria.
Los dientes as preparados fueron divididos en seis grupos de cuatro elementos cada
uno (dos que iban a ser extrados por razones ortodncicas y dos por razones peridontales donde el Grupo 1 fue utilizado como
testigo y los cinco restantes fueron tratados
de la siguiente forma:

En los grupos que recibieron tratamiento

con cido, la tcnica consisti en grabar las
paredes dentinarias de la cavidad durante
veinte segundos, lavar profusamente con
agua presurizada durante cuarenta y cinco
segundos y secar con aire libre de impurezas
por un lapso de treinta segundos.
Las cavidades fueron posteriormente obturadas con una torunda de algodn seco
para evitar su contaminacin con sangre o
saliva durante el acto quirrgico, o con polvillo dentario cuando se efectuaran las ranuras para la fractura dirigida.
Con el propsito de poder observar el accionar de los cidos en la pared pulpar y su
penetracin o desmineralizacin en el tejido
dentinario se procedi a efectuar dos ranuras longitudinales con discos de diamante de
borde cortante a baja velocidad, penetrando
1,5 mm. en dentina desde oclusal hasta el pice radicular en las caras vestibular y lingual.
La fractura se consigui por la interposicin
de dos cuas metlicas en las ranuras bajo
ligera presin y la sumersin posterior en
nitrgeno lquido. Las muestras fueron observadas con microscopio electrnico de barrido Phillips 501 B previa rplica de las hemicavidades con la combinacin de OptosilXantopren Plus Bayer, Co., positivadas
con Epoxy-Die Ivoclar y metalizadas
con oro por ionizacin atmica.

Se pudo determinar que la pared pulpar y

la luz de los tbulos dentinarios se presentaba en el grupo control semiobturada, con
Grupo 2 : se aplic cido fosfrico lqui- espesores variables de Smear Layers (Figura
do al 37 por 100 (Email Prepa- 6-50).
rator, Vivadent).
Las muestras que recibieron el grabado de
Grupo 3: se utiliz cido fosfrico en gel la dentina vital con cido fosfrico lquido
al 37 por 100 (Email Prep GS, presentaron una marcada desmineralizacin
de la zona peritubular de los conductillos
Vivadent).
dentinarios que ampliaron su luz hacia la
Grupo 4: se us cido fosfrico en gel al pared pulpar en forma de chimenea con una
37 por 100 (Etching Gel profundidad de desmineralizacin de +/Scotchbond 3M, Co.).
180 micrometros en los premolares de la segunda edad, alcanzando los +/- 250 microGrupo 5: se emple solucin de E D T A metros en los dientes permanentes jvenes
al 0,5M neutralizada a un p H (Figura 6-51).
de 7,4 con N a O H (Gluma
Las muestras tratadas con cidos fosfrico
Cleanser, Bayer Co.) (141).
en forma de gel (Vivadent y 3M, Co.) y con
Grupo 6: se us cido poliacrlico al 12 E D T A (pretratamiento de la dentina del
Gluma Bond, Bayer Co.) presentaron una
por 100 (DFL).

181
!80

Figura
par de
Smear
sualiza
X2500.

6-50. Micrografia
con MEB ele la paral
pulun diente permanente
joven recubierta
con
Layis. La luz de los tbulos dentinarios
se viparcialmente
obturada por la capa
residual.

Figura 6 - 5 1 . Desmineralizacin
dentinario por un cido fosfrico
tado liquido. MEB
X250.

generada
en tejido
al 37 por 100 en es-

desmineralizacin con apertura de los tbulos dentinarios que se pronfundiz +/- 18

micrometros y +/- 25 micrometros en dientes de la segunda edad y permanentes jvenes, respectivamente. No se encontraron diferencias significativas en la accin de estas
tres sustancias (Figuras 6-52 y 6-53).
Las muestras acondicionadas con cido
poliacrlico nicamente presentaron una eliminacin parcial del Smear Layer (capa residual), sin ampliacin de la luz de los tbulos y muy ligera desmineralizacin dentinaria (Figura 6-54).

182

De acuerdo con estas determinaciones, se

puede inferior que el cido fosfrico al 37
por 100 en estado lquido, por su baja tensin superficial, puede penetrar a travs de
los poros, cracks o grietas de un protector
dentino-pulpar degradable, o a travs de la
interfase de un protector cido resistente
causando por su infiltracin, desmineralizaciones profundas en el tejido dentinario,
lo que puede ocasionar dao pulpar aun en
cavidades de profundidad media. De all
que consideramos que el cido fosfrico lquido no debera ser utilizado en la tcnica
de grabado en dientes vitales.

La escasa penetracin en dentina del cido fosfrico en estado de gel, por su tixotropa o alta tensin superficial, ms la ventaja
tcnica de poder localizar su accin en reas
selectivas por su limitada capilaridad, hacen
que sea el cido fosfrico en estado de gel
coloreado el ms adecuado para el grabado
adamantino en dientes vitales.
METODOLOGA DE LAS
PROTECCIONES DENTINOPULPARES EN CAVIDADES A
RESTAURAR CON RESINAS
COMPUESTAS
Las actuales preparaciones cavitarias para
resinas compuestas involucran una mnima
eliminacin de tejido dentinario sano, prescindiendo de las retenciones por socavado
utilizadas en las cavidades convencionales
para resinas aerificas y cementos de silicato,
al lograr retencin adamantina superficial
por traba micromecnica, posibilitando la
presencia en estas cavidades de una barrera
dentinaria de mayor espesor.
Considerando que se ha disminuido notablemente el tiempo de grabado adamantino,
porque se utilizan agentes grabadores con pro-

Figura 6-52. Desmineralizacin

superficial
con ampliacin de la luz de los tbulos producida
por cido
fosfrico al 37 por 100 en forma de gel (Email
Preparator GS) sobre el tejido dentinario.
Obsrvese la mnima accin debido a su escasa penetracin
en profundidad. MEB
X12S0.

Profundidad

X 2588

piedades tixotrpicas, con mnima capilaridad, que se conoce adems la cido resistencia o la degradacin que sufren los protectores biopulpares, como as tambin la compatibilidad con el tejido pulpar del material
de restauracin y los efectos amortiguadores
o buffer de la dentina ante el ataque cido,
se propone la siguiente metodologa de la
proteccin dentino-pulpar en cavidades
para resinas compuestas:
Protectores Dentino-Pulpares

SUPERFICIALES

Protector Dentinario: Dentin Protector

MEDIANAS

Protector Dentinario o hidrxido de calcio fraguable cido resistente, o hidrxido de calcio fotopolimerizable o auto-fotopolimerizable,
o liners o ionosites o cemento de ionmeros vitreos.

P R O F U N D A S SIN
EXPOSICIN
PULPAR

Hidrxido de calcio fraguable degradable + hidrxido de calcio fraguable cido resistente o hidrxido de calcio fotopolimerizable o
auto-fotopolimerizable, o liners, o ionosites, o cemento de ionmeros vitreos + Protector Dentinario.

PROFUNDAS CON
EXPOSICIN
PULPAR

Polvo o pasta de hidrxido de calcio pursimo + hidrxido de calcio

fraguable cido resistente o hidrxido de calcio fotopolimerizable o
auto-fotopolimerizable o ionosites + Protector Dentinarios.

CAVIDADES SUPERFICIALES
Figura 6 - 5 3 . Microgrujia
al MEB de la accin sobre
la dentina del Etching Gel Scotchbond.
Su accin en
profundidad
no sobrepasa
los 25 um. Diente
permanente joven.
X1250.

tt. POLIfiCRILICQ 19 S.

Figura 6-54. Eliminacin

parcial de ta capa
residual
por la accin del cido poliacrlico
al 12 por 100.
MEB
X2500.

Son aquellas preparaciones cavitarias

cuya pared de fondo se encuentra a nivel de
la unin amelodentinal o la sobrepasa ligeramente.

Objetivos de la proteccin dentino-pulpar

a) Sellar los tbulos dentinarios si la preparacin cavitaria los expone.
b) Proteger al complejo dentino pulpar
183

del efecto desmineralizante de los cidos grabadores.

Materiales: Dentin Protector.
Tcnica: El protector se lleva a la cavidad
con un pincel de tamao adecuado por todas las paredes dentinarias, insuflando posteriormente aire a presin para la distribucin y secado de la pelcula. Cuando el operador posee la lmpara de luz halgenea
Heliomat puede usar el punto D2 para el
endurecimiento del film. Ambos procedimientos son efectivos para el tratamiento
del material y su unin al tejido dentinario
(Figuras 6-55A y 6-56A).

CAVIDADES MEDIANAS
Son aquellas preparaciones cavitarias
cuya pared de fondo se encuentra ntegramente en dentina, quedando un remanente
dentinario que asegura la integridad del rgano dentino-pulpar.
Objetivos de la proteccin dentino-pulpar
Son iguales a los enunciados para las preparaciones cavitarias superficiales cuando
existe dentina expuesta.
Materiales: Hidrxido de calcio fraguable, cido resistente: (Reolite o Life) o hidrxido de calcio fotopolimerizable (Dycal
VLC) o auto-fotopolimerizable (Basic) o Liners (Tubulitec o Fluoritec), o ionosites (Ionocal o Cavalite) o Dentin Protector.
Tcnica: Cuando se utiliza como nico
protector el Dentin Protector, su aplicacin
se realiza con la tcnica descripta en cavidades superficiales.
Los hidrxidos de calcio fraguables cido
resistentes Reolit o Life, estn indicados a
esta profundidad cavitaria por sus propiedades hidrfugas y de cido resistencia. El material preparado en porciones iguales de
pasta base y catalizadora y mezclado hasta

184

color homogneo, se posiciona y distribuye

en la pared de fondo. El espesor de capa de
120 a 200 um., y su color debe ser tenido en
cuenta por el profesional, de acuerdo al caso
clnico a resolver para evitar su traslucidez a
travs del material de restauracin.
El hidrxido de calcio fotopolimerizable
Dycal VLC o el auto-fotopolimerizable Basic, no difieren en su aplicacin de los anteriores, sin embargo, la tcnica se facilita al
poder del operador realizar las correcciones
necesarias sin la premura del tiempo de trabajo, ya que al ser comandados su polimerizacin se efecta por la aplicacin de un
haz de luz visible durante veinte segundos,
cuando el profesional as lo determina.
Los liners como el Tubulitec o Fluoritec
que contienen en su composicin hidrxido
de calcio, xido de cinc, poliestireno, diiodo-timol y monofluorfosfato de calcio
(Tubulitec) o monofluorfosfato de sodio
(Fluoritec) y como solvente al cloroformo, y
actualmente al etil acetato, son materiales
cido resistentes cuyo espesor de pelcula
oscila entre 40 y 50 micrometros. Son provistos por el fabricante en frascos color caramelo con pequeas esferas de vidrio en su
interior que permiten la homogeinizacin
por batido manual durante diez segundos,
luego del cual el material es llevado a la cavidad con una pequea ansa preparada con
una lima tipo K para endodoncia y distribuido por todas las paredes dentinarias hasta su unin con el esmalte.
Los ionosites como el Ionocal o Cavalite
son una nueva generacin de compuestos
con propiedades de biocompatibilidad, adhesin a la dentina, y cido resistencia. El
Ionocal presenta en su composicin un polvo que contiene hidrxido de calcio y sulfato de bario y un lquido que contiene cido
polimetacrilpolicarbnico, resina de BISG M A , trietilenglicoldimetacrilato, y como
catalizador fotosensible: amino-canforoquinona.
cintadas por un tapn que se debe eliminar
para agregar cuatro a seis gotas de lquido,
luego de lo cual se cierra y se vibra durante
sesenta segundos. La mezcla as preparada
puede ser utilizada durante ocho das y la

consistencia puede variarse con el nmero

de gotas de lquido utilizadas. La aplicacin
sobre las paredes dentinarias se efecta
como en todos los cementos de hidrxido de
calcio con un aplicador clsico de forma esfrica, polimerizando luego por la accin de
un haz de luz halgena durante treinta segundos. La adhesin a dentina se logra, segn los fabricantes, por una reaccin de enlace qumico entre la hidroxilapatita denti-naria y el cido poliacrlico del compuesto.
El Cavalite es un material hbrido, cido
resistente, biocompatible y fotopolimerizable. Contiene en su composicin hidroxiapatita para ia liberacin de calcio, un refuerzo de ionmero vitreo (flor fosfosilicato de aluminio), sulfato de bario y una resina con activador fotosensible. El material es
monocomponente, su aplicacin se realiza
como todos los hidrxidos de calcio fraguables y su polimerizacin se efecta con luz
visible durante veinte segundos.
Cuando la variabilidad morfolgica de los
diseos cavitarios determina que el posicionamiento del protector pulpar (constituido
por un hidrxido de calcio fraguable o autofotopolimerizable, o un ionosite) deja paredes
dentinarias de contorno sin proteccin, es
conveniente complementarla mediante la
aplicacin de una capa de protector dentinario a base de isocianato de uretano (Dentin Protector) para proteger los tbulos dentinarios expuestos y sellar las interfases (Figuras 6-55B y 6-56B).

CAVIDADES PROFUNDAS SIN

EXPOSICIN PULPAR
Son aquellas preparaciones cavitarias
cuya pared o paredes de fondo se encuentran total o parcialmente separadas del rgano pulpar por un espesor mnimo del tejido dentinario intacto.
Objetivos de la proteccin dentino-pulpar
En estas preparaciones cavitarias, la proteccin dentino-pulpar tiene por objetivo:
a) Estimular a la pulpa en su funcin reparativa por formacin de dentina esclertica intratubular y/o terciaria.

b) Sellar los tbulos dentinarios, para impedir el flujo centrfugo del fluido dentinario.
c) Proteger al complejo dentino-pulpar
del efecto deletreo de los cidos grabadores, previniendo el riesgo de penetracin y crecimiento microbiano.
d) Complementar el mdulo elstico de
la dentina como sustituto dentinario.
Materiales: Hidrxidos de calcio fraguables degradables o no cido resistentes (Dycal Improved, Dycal Advanced Formula II,
Procal o Renew) + hidrxidos de calcio fraguables cido resistentes (Reolit o Life) o
hidrxido de calcio fotopolimerizable (Dycal VLC), o auto-fotopolimerizable (Basic) o
liners (Tubulitec o Fluoritec) o ionosites (Ionocal, Cavalite) o cementos de ionmeros
vitreos (Fuji I, Ketac Bond 3M Glass Ionomer Liner, Ketac-Fil) + protector dentinario
(Dentin Protector).
Tcnica: Los cementos de hidrxido de
calcio degradables o no cido resistentes se
preparan y aplican a la cavidad de igual forma que los cidos resistentes. Su degradabilidad y desintegracin es la que ofrece aqu
la ventaja de estimular la dentinognesis
con formacin de dentina esclertica intratubular y/o terciaria. Esta propiedad que
tambin poseen los cementos de xidos de
cinc-eugenol no puede ser aprovechada en
estas cavidades a restaurar con resinas compuestas porque no existe compatibilidad
qumica entre estos dos materiales, al interferir el eugenol, o sus vapores, las reacciones de polimerizacin del composite.
Por todo lo expuesto, los hidrxidos de
calcio degradables deben ubicarse en las
reas o zonas de la preparacin cavitarias
por caries o por fracturas ms profundas o prximas al tejido pulpar. Como estos
materiales se degradan, desintegran y solubilizan por la accin de los cidos grabadores, pudiendo penetrar stos a travs de los
mismos o de su interfase, es imprescindible
cubrirlos con un producto con propiedades

185

de cido resistencia, debiendo el operador

elegirlo de acuerdo a Ta~profdidadi""extensjn y tejidos involucrados (esmalte o cemento) en el caso clnico a resolver. Los cementos de ionmeros de vidrio pueden ser
utilizados con xito como sustitutos de la
dentina perdida o dentina artificial, posibilidad que ofrecen por su unin qumica al tejido y su resistencia fsico-mecnica similar
al mismo. Los materiales y sus tcnicas de
aplicacin son los ya descritos para cavidades medianas (Figuras 6-55C y 6-56C).
CAVIDADES PROFUNDAS CON
EXPOSICIN PULPAR
Son aquellas preparaciones cavitarias que
presentan una exposicin clnica o subclnica del tejido pulpar, producida por las maniobras de eliminacin del tejido cariado, en
forma accidental por el operador o por una
fractura traumtica.
La conducta a seguir es diferente segn la
causa que motiva la proteccin; as en exposiciones pulpares accidentales o iatrognicas
o por eliminacin del tejido cariado, las premisas y requisitos son los mismos que los
detallados en cavidades para amalgama (ver
tema: Cavidades Profundas con Exposicin
Pulpar para Amalgama).
Sin embargo, es muy alto el porcentaje de
casos clnicos por fracturas traumticas en
dientes anteriores en donde se encuentra expuesto clnica o subclnicamente el tejido
pulpar por lo que a los factores que condicionan la indicacin de una proteccin pulpar directa en exposiciones accidentales o
iatrognicas se debe agregar el tiempo
transcurrido desde el accidente hasta el momento que ocurre a la consulta profesional, siendo las posibilidades de xito inversamente proporcional a ese lapso.
C

D
Objetivos de la proteccin dentino-pulpar

Figura 6 - 5 5 . Metodologa
de la proteccin dentino-pulpar
en cavidades para resinas compuestas:
A) Cavidad
superficial: (1) p r o t e c t o r d e n t i n a r i o . B) Cavidad mediana: (2) h i d r x i d o de calcio fraguable c i d o resistente o hid r x i d o d e calcio fotopolimerizable a u t o - f o t o p o l i m e r i z a b l e o ionosites o liners o c e m e n t o de i o n m e r o vitreo o
(I) p r o t e c t o r d e n t i n a r i o . C) Cavidad profunda sin exposicin pulpar: (3) h i d r x i d o de calcio fraguable d e g r a d a ble + (2) h i d r x i d o de calcio fraguable c i d o resistente o f o t o p o l i m e r i z a b l e a u t o - p o l i m e r i z a b l e o i o n o s i t e s o cem e n t o d e i o n m e r o vitreo + (1) p r o t e c t o r d e n t i n a r i o . D) Cavidad profunda con exposicin pulpar: (4) p o l v o o
p a s t a d e h i d r x i d o d e calcio p u r s i m o + (2) h i d r x i d o de calcio fraguable, c i d o resistente o f o t o p o l i m e r i z a b l e
a u t o - p o l i m e r i z a b l e o ionosite + (1) p r o t e c t o r d e n t i n a r i o .

186

Son premisas fundamentales:

a) Estimular la formacin de un puente
de dentina reparativa que cierre la brecha expuesta clnica o subclnicamente.
b) Sellar los tbulos dentinarios para im-

pedir el flujo centrfugo de la linfa dentinaria.

c) Proteger al complejo dentino-pulpar de
la accin desmineralizante de los cidos acondicionadores,
previniendo
tambin el riesgo de penetracin y crecimiento bacteriano.
d) Suplementar como dentina artificial el
mdulo elstico dentinario perdido.
Materiales: Polvo o pasta de hidrxido de
calcio pursimo proanlisis + hidrxido de
calcio fraguable cido resistente o fotopolimerizable, o auto-fotopolimerizable o ionosite + protector dentinario.
Tcnica: La preparacin y depsito del
polvo o pasta de hidrxido de calcio sobre
la herida pulpar se realiza siguiendo los mismos pasos que los aplicados en cavidades
profundas con exposicin pulpar para amalgama.
Este material debe ser cubierto por otros
que permitan lograr objetivos propuestos
para las protecciones pulpares de mediana
profundidad, utilizando los mismos materiales y tcnicas all descriptos.
Cuando la prdida de tejido dentinario en
cantidad y localizacin obliga a complementar el mdulo elstico de la dentina remanente con la creacin de un sustituto de
este tejido o dentina artificial para dar
sustentacin al tejido adamantino, lograr
mayor adaptacin a las paredes cavitarias
dentinarias o efectuar el cierre perifrico de
la restauracin en cemento, se pueden utilizar los cementos de ionmeros vitreos. Estos
materiales ofrecen como ventaja fundamental una adhesin qumica o verdadera con el
tejido dentinario, logrando una excelente
adaptacin a las paredes cavitarias de este
tejido.
La posibilidad de un riesgo citotxico por
la acidez inicial de la mezcla, obliga en
aquellas cavidades profundas con o sin exposicin pulpar, a no utilizar estos cementos sin una adecuada proteccin dentinopulpar en las zonas o reas ms profundas,
pudiendo el cemento de vidrio-ionomrico
adherirse a los tejidos remanentes de las paredes de contorno (Figuras 6-55D y 6-56D).

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BIBLIOGRAFA
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Figura 6 - 5 6 . Metodologa
de la proteccin dentino-pulpar
en fracturas dentarias a restaurar con resinas
compuestas: A) Fractura superficial: (1) p r o t e c t o r d e n t i n a r i o . B) Fractura de profundidad
mediana: (2) h i d r x i d o d e
calcio fraguable c i d o resistente o h i d r x i d o d e calcio f o t o p o l i m e r i z a b l e a u t o - f o t o p o l i m e r i z a b l e o i o n o s i t e s o lin e r s o c e m e n t o de i o n m e r o vitreo o (1) p r o t e c t o r d e n t i n a r i o . C) Fractura profunda sin exposicin pulpar: (3)
h i d r x i d o d e calcio fraguable cido resistente o fotopolimerizable a u t o - f o t o p o l i m e r i z a b l e o ionosite o c e m e n t o
d e i o n m e r o vitreo + (1) p r o t e c t o r d e n t i n a r i o . D) Fractura profunda con exposicin pulpar: (4) p o l v o o p a s t a de
h i d r x i d o d e calcio p u r s i m o + (2) h i d r x i d o d e calcio fraguable c i d o resistente o f o t o p o l i m e r i z a b l e a u t o f o t o p o l i m e r i z a b l e o ionosite + (1) p r o t e c t o r d e n t i n a r i o .

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Cementos de ionmeros vitreos y cermets

JULIO R A U L C A B R A L
M A G D A L E N A LILLO
J O R G E URIBE ECHEVARRA
Los cementos de ionmeros vitreos creados por Wilson, A. D. y Kent, B. E., en 1972
(1) fueron desarrollados para obtener un
material con mejores propiedades que los
cementos de silicato (2).
El sistema est basado en la reaccin de
endurecimiento que ocurre entre ciertos
cristales de vidrios liberadores de iones y
una solucin acuosa de cido poliacrlico.
El polvo est preparado mediante la fusin
de una mezcla de slice, aluminio y un fundente uorado a altas temperaturas entre
1.100 y 1.300 grados centgrados en un horno elctrico. El producto fundido de apariencia blanco lechosa es enfriado bruscamente y molido hasta obtener un polvo finamente pulverizado con partculas de 45
micrometros (1).
Los polvos de vidrio utilizados actualmente son similares a los desarrollados por
Wilson, A. D. y Kent, B. E., pero el tamao
de la partcula ha sido reducido a un promedio de 15 micrometros de dimetro lo que
permite su aplicacin como medio cementante (2).
El cido poliacrlico se prepara por polimerizacin acuosa del cido aerifico al 20
por 100 a una temperatura de 85 grados
centgrados, utilizando como iniciador el
persulfato de amonio y al alcohol isoproplico como agente transferente de cadena. La
solucin es posteriormente concentrada al
50 por 100 mediante un proceso de destilacin (3). Tambin se le agregan pequeas
cantidades de cido tartrico y copolmero
del cido itacnico para reducir la viscosi-

dad del lquido y aumentar la reactividad

del cido poliacrlico con la partcula de vidrio (2), (4), (5).
Una de las modificaciones ms importantes desde la aparicin del primer cemento
de ionmero vitreo en el mercado mundial
bajo el nombre de A.S.P.A. (aluminio, silicato, cido poliacrlico) es que el policido
es deshidratado al vaco y luego de triturado, se lo incorpora al polvo de vidrio (2).
Para la preparacin del cemento, el polvo
debe ser hidratado, agregando agua destilada
o una solucin acuosa diluida de cido tartrico (1). Los cementos de ionmeros vitreos que endurecen con agua presentan
mayores ventajas debido a la facilidad de
mezclado, disminucin del espesor de la pelcula y menor tiempo de endurecimiento a
la temperatura de la cavidad bucal (6) (Figura 7-1).

Figura 7 - 1 . Cemento
L. D. Caulk CO.

de ionmero

vitreo

A.S.P.A.

195

Algunos de los fabricantes reerriplazan el

cido poliacrlico por el cido polimaleico.
que acta modificando la reaccin p o l v o lquido permitiendo la utilizacin de vidrios
de aluminio-silicato menos reactivos y ms
transparente (Ketac Espe, y Glass Ionomer Liner 3M Co., Fuji Ionomer Type
11 - G - C Dent. Ind. Corp-{7).

REACCIN D E FRAGUADO
Al mezclar el polvo y el lquido se origina
una reaccin donde se produce desprendimiento y migracin de iones, que luego precipitan formando una matriz que contiene
partculas de cristales parcialmente reactivo
rodeado de un gel de slice y sales complejas
que le confieren a la masa una mayor consistencia (1).
Los iones de calcio primero y los de aluminio despus se unen al policido formando sales insolubles y los puentes metlicos
que se fusionan a los grupos carboxlicos
contribuyen a darle una mayor resistencia a
la estructura de la masa (1), (8), (9), (10).
El fraguado inicial y la gelacin se debe a
la presencia de sales de calcio (8) que se generan dentro de las tres primeras horas
mientras que las de aluminio continan formndose hasta cuarenta y ocho horas despus y al endurecer totalmente el cemento
existen igual cantidad de ambas sales (3),
(8), (11).
Los compuestos fluorados juegan un papel importante en la transferencia de iones
que se unirn al poliacrilato (8), (9). La presencia del cido tartrico es fundamental
porque en pequeas concentraciones facilita
y acelera el desplazamiento de iones y no
modifica el tiempo de trabajo (4). El exceso
de este cido, en cambio, retarda la reaccin
de endurecimiento perdiendo resistencia fsico-mecnica la estructura vitrea (5).

LIBERACIN DE FLUORUROS
Se ha demostrado que la caries secundaria
es- menos frecuente alrededor de las restauraciones de silicatos (11), (12), (13). Igual-

196

j n e n t e , los cementos de ionmeros vitreos

poseen una alta concentracin de fluoruros
debido a que en la elaboracin del polvo se
utilizan como fundentes compuestos fluorados.
Estos iones se liberan del material endurecido hacia los tejidos adyacentes disminuyendo la solubilidad del esmalte al ataque
cido (16), (17), (18), (19). El fluoruro acta
alterando la composicin de la placa bacteriana por inhibicin enzimtica del metabolismo intermedio de los hidratos de carbono
(18). Esta accin de los fluoruros sobre la reduccin de la incidencia de caries secundaria es una de las principales ventajas de los
cementos de ionmeros vitreos debido a que
la liberacin inica se produce por un perodo prolongado de tiempo (2), (8), (9),
(18), (20), (21), (22), (23).

mm III"

ifIII

Figura 7-2. Interfase

de adaptacin
Ketac-Bond
E.S.P.E..
Micrografia
X.I.250.

a dentina
del
con
M.E.B.

Figura 7 - 3 .
Ketac-Bond
X2.500.

a dentina
del
con
M.E.B.

A D H E S I N ESPECIFICA
Otra cualidad sobresaliente de los cementos de cristal ionomrico es el grado de adhesin especfica al esmalte, a la dentina y
al acero inoxidable por atracciones inicas y
polares (adhesin fsico-qumica) (14), (15).
(18).
Para que se establezca una buena adhesin es importante que se encuentre en un
estado de fluidez apropiado ya que en estas
condiciones el material tiene grupos carboxilos libres para formar enlaces qumicos
asegurando una adecuada humectacin del
sustrato, que es la primera fase, necesaria
para lograr una buena adhesin entre el ionmero vitreo y los tejidos del diente (15),
(24), (25) (Figuras 7-2 y 7-3).
Las fuerzas de adhesin pueden ser aumentadas por el acondicionamiento del sustrato empleando soluciones acidas o mineralizantes. El cido poliacrlico al 12 por
100 aplicado sobre el tejido dentinario durante un lapso de quince segundos remueve
parcialmente el smear layer o capa residual
dentinaria profunda y aumenta las fuerzas
de adhesin qumica del ionmero vitreo
(12), (21), (26), (27).
Las soluciones mineralizantes como la
I.T.S. se cristalizan en el interior del barro

rea de adhesin qumica

E.S.P.E..
Micrografia

dentinario permitiendo adhesiones ms

fuertes a la superficie de la dentina (28).
Sin embargo en algunos productos comerciales como el Glass-Ionomer-Liner 3M Co.
n o se recomienda el pretratamiento de los
tejidos para mejorar los fenmenos de adhesin del cemento dado que no se han encontrado diferencias estadsticas importantes en
los valores de adhesin (26).

COMPATIBILIDAD BIOLGICA
Estudios recientes demuestran que el cemento de ionmero vitreo posee propiedades biolgicas similares a los cementos de
policarboxilato siendo menos citotxicos

que los de silicato. La irritacin pulpar que

producen los ionmeros vitreos se caracterizan por una respuesta suave y moderada, si
se la compara con la reaccin que generan
los cementos de xido de cinc-eugenol (26).
(27), (29), (30).
Algunos autores consideran que la mnima toxicidad pulpar producida por estos cementos es debido a que el cido poliacrlico
tiene un p H mayor que el cido fosfrico,
presentando adems un alto peso molecular
que lo vuelve menos mvil y penetrante que
la pequea molcula del cido fosfrico.
La multiplicidad de grupos funcionales
que contiene favorece la unin de iones libres, lo cual limita el pasaje de iones cidos
hacia la pulpa. Esta difusin del policido
en los tbulos dentinarios es frenada por el
entrecruzamiento de las cadenas polimricas y el gran tamao molecular (15), (31),
(32).
Cuando existe un espesor razonable de
dentina remanente entre el piso cavitario y
la cmara pulpar, no se requiere el uso especfico de un aislamiento dentino-pulpar,
pero en zonas cavitarias profundas o en cavidades que presentan poco espesor de tejido remanente debe usarse una proteccin
adecuada limitada a las zonas ms prximas
a la pulpa, evitando disminuir la adhesividad del cemento a las paredes dentinarias de
contorno socavadas (25), (33), (34), (35),
(36), (37), (38), (39), (40), (41) (ver Captulo
de protectores pulpares).

TCNICA D E PREPARACIN D E
LOS CEMENTOS DE IONMEROS
VITREOS
La relacin adecuada de polvo y lquido
de los cementos de ionmeros vitreos y su
correcta manipulacin es uno de los factores ms importante para el xito clnico (8),
(9), (10), (37), (38), (39). Las proporciones
para una pasta ideal son las obtenidas por la
incorporacin de una parte de lquido a tres
partes de polvo (12), (24), (37). Dando como
resultado una masa de superficie hmeda y
brillante (24) que determina la presencia de
grupos carboxlicos libres que seran los res-

197

ponsables de iniciar la adhesin qumica al

esmalte y la dentina (12), (24), (37), (42).
El exceso de polvo da como resultado una
mezcla dura con bajas propiedades de adhesividad y solubilidad prematura, que es atacada fcilmente por los cidos bucales y que
puede dar lugar a desprendimientos del material de las paredes cavitarias cuando se retira la matriz reconstructiva (43) o se polimeriza una resina compuesta para esmalte
en la tcnica combinada ionmero-resina.
Por el contrario el exceso de lquido altera
las caractersticas del cemento, retardando
el tiempo de fraguado, con prdida del contorno de la obturacin, erosin temprana,
agrietamiento y deterioro superficial (43).
Para evitar estos inconvenientes algunos
productos comerciales se presentan en cpsulas predosifcadas , que aseguran una
mezcla de consistencia apropiada.
Si se procede a la preparacin manual es
necesario usar dispensadores que relacionen
la cantidad de polvo necesaria para una o
ms gotas de lquido contenido en envases
plsticos colapsables o similares.
La mezcla debe realizarse con esptulas
de plstico y una tcnica similar a la usada
en la preparacin de los cementos de silicato, tratando de incorporar la menor cantidad posible de burbujas de aire para lo que
se recomienda especialmente, movimientos
de batido o amasado de la mezcla (37).
La reaccin de fraguado prolongada, que
caracterizaba a los primeros ionmeros vitreos, permanece en menor proporcin en
los cementos actuales. La masa obtenida durante el inicio de la reaccin de fraguado es
fcilmente contaminada por la humedad del
medio bucal o deshidratada al finalizar la
fase de endurecimiento, para evitar estos inconvenientes se debe recubrir la superficie
del cemento con un barniz o un protector
adecuado (11), (12), (37), (44), (45), (46).
ACCIN DE LOS CIDOS
GRABADORES SOBRE LOS
CEMENTOS DE IONMEROS
VITREOS
La utilizacin de los cementos de ionmeros vitreos como protectores dentino-

198

pulpares, su empleo como sustituto de dentina y su aplicacin en combinacin con las

resinas compuestas como capa intermedia
(tcnica sandwich) (47) ha despertado gran
inters en los ltimos aos (48), (49), (50),
(51).
La formacin de m i c r o p o r o s o microgrietas que determina la accin del cido fosfrico al 37 por 100 sobre el tejido adamantino es una propiedad que tambin ha sido
aplicada con xito a la superficie de los cementos de ionmeros vitreos (Ketac-Bond;
Ketac-Fil y G. C. Lining Cement) (11), (51)
y los cermets (Ketac-Silver) (11), (51), (52),
(53). El ataque cido genera una superficie
retentiva similar a la del esmalte grabado incrementando la unin entre el cementoagente de enlace-resina compuesta (52),
(54), (55). El agente de enlace penetra en los
microporos del cemento acondicionado endureciendo en su interior y estableciendo as
una fuerte unin interfsica con la resina
(49), (50), (51), (52), (56), (57). Los defectos
en la adhesin ocurren ms a nivel de la
masa ionomrica, que en la zona interfsica
ionmero-resina (52), (58) (Figura 7-4).

Figura 7-4. Accin del cido fosfrico aplicado

durante 15 segundos sobre la superficie del
Ketac-Bond
E.S.P.E
caracterizado
por la formacin
de microporos y microgrietas
superficiales.
MEB.
X960.

El Glass Ionomer Liner 3M Co. se

une a la resina de enlace Scotchbond sin necesidad de grabado previo, obteniendo valores de adhesin similares a los encontrados
con el acondicionamiento cido de la superficie del ionmero de vidrio.

Los cementos de ionmeros vitreos endurecidos por luz halgena reducen a travs de
su unin la microfiltracin de las resinas
compuestas, siendo superiores a los ionmeros convencionales (59).

APLICACIONES DE
LOS CEMENTOS DE IONMEROS
VITREOS

Tambin podran ser aplicados como selladores de fosas, puntos, surcos y fisuras,
debido a su adhesividad a la estructura adamantina y a su accin anticariognica pero
su alto grado de viscosidad que impiden la
penetracin del material en las profundidades de los defectos estructurales y los frecuentes desprendimientos y fracturas limitan su uso (66), (67).
Como agente cementante de incrustaciones, coronas y puentes pueden los cementos
de ionmeros vitreos ser empleados siempre
que se siga una tcnica apropiada, cuidando
durante las maniobras de colocacin del
material no ejercer presiones exageradas
para evitar modificaciones en la presin hidrosttica que se traducen clnicamente con
sensibilidad post-operatoria (68), (69), (70).
Los cementos de ionmeros vitreos como
material de restauracin en dientes anteriores estn indicados en cavidades de Clase III-V y en Abrasiones del Tercio Gingival, pero su limitada resistencia al desgaste
y su opacidad determinan que como material de restauracin esttico sea poco recomendable (2), (7), (11), (44), (71), (72).
En el sector posterior, se pueden aplicar
nicamente en cavidades conservadoras no
sometidas al stress oclusal (47), (65), (73),
(74), (75).

La performance clnica de los cementos

de ionmeros vitreos depende de una correcta indicacin, del adecuado acondicionamiento del elemento dentario y de una
tcnica de preparacin e insercin precisa.
Estos materiales ofrecen a diferencia de
otros la capacidad de adherirse al esmalte y
a la dentina, adems de liberar lentamente
fluoruros por un lapso prolongado, minimizando los fenmenos de filtracin marginal
y evitando la instalacin de caries secundaria (60), (61), (62), (63), (64).
Como sustituto dentinario o dentina artificial, los ionmeros vitreos han adquirido
singular importancia por su capacidad de
adherirse a la dentina y al remanente adamentino socavado. Esta particularidad de
los cementos ionomricos permite su aplicacin en cavidades a obturar con amalgamas
o con resinas compuestas (65). Cuando una
resina compuesta debe restaurar una lesin C L A S I F I C A C I N D E
gingival amelo-cementaria, la combinacin L O S C E M E N T O S D E I O N M E R O S
con los ionmeros vitreos (como sucedneo V I T R E O S
dentinario) le permite obtener una adhesin
satisfactoria mientras que el composite Tipo I : Utilizados para cementados (Ficomo sucedneo adamantino, confiere a la
guras 7-5 y 7-6).
restauracin mxima adaptacin a las paredes cavitarias, mnima filtracin marginal y Tipo II : Aplicados como material restauesttica adecuada (47).
rador (Figuras 7-7 y 7-8).
Como materiales de aislamiento y proteccin dentino-pulpar, los cementos de vidrios Tipo III: Usados como sellador de fosas,
surcos, puntos y fisuras (Figura
solubles en cido se pueden utilizar debido a
7-9).
su alta resistencia compresiva, pero teniendo la precaucin de aislar la pared pulpar Tipo IV : Empleados como aislamiento y
con una pelcula de hidrxido de calcio fraproteccin dentinopulpar (Liguable cuando el espesor dentinario es mnining).
mo (2), (44). En estos casos el material permite minimizar la sensibilidad postoperato- Tipo V : Ionmeros Vitreos reforzados
ria por la liberacin de fluoruros (2), (7).
con partculas metlicas (76).

199

que a nivel de su interfase las partculas no

tienen unin (Figura 7-11).
Me Lean, J. y Gasser, O. (79) han introducido recientemente en el mercado dental
una nueva variedad de ionmero vitreo reforzado con iones de plata que por medio de

Figura 7-5.

Avio delKetae-Cement

E.S.P.E..

puros son comprimidos por medio de una

prensa hidrulica y fundidos a 800 grados
centgrados de temperatura. Por trituracin
se obtiene un polvo fino donde el vidrio y
los iones de plata se encuentran firmemente
adheridos, adoptando las partculas una forma redondeada lo que facilita el manejo del
material. El agregado de dixido de titanio
al polvo mejora el color aproximndolo al
tono del tejido adamantino transfromndola
en una restauracin estticamente superior
a la amalgama. El material de vidrio reforzado se lo mezcla con una solucin acuosa
de un copolmero de cido aerifico, maleico
y tartrico resultando un cemento con propiedades superiores a los ionmeros de vi-

Figura
Bond.

7-7. Cemento
E.S.P.E..

de

Ionmero

Vitreo

Ketac-

K"

Figura 7-6. Cemento de Ionmero

G-C Dent. Ind.
Corp.

Vitreo Fuji Tipo I

Figura 7-9. Cemento

que puede ser utilizado
suras.

CERMETS O CEMENTOS
DE VIDRIO CON PARTCULAS
METLICAS
Los cementos de ionmeros vitreos convencionales contituyen materiales quebradizos con baja resistencia al desgaste y a la
traccin que los hace poco adecuado para el
uso en restauraciones de dientes posteriores
por las grandes ten iones que deben-soportar.'
**
**
Con la finalidad de mejorar las propiedades del material original Simmonss, J. (77)
en 1983 incorpora partculas de aleacin de
amlgama al polvo del cemento de ionmero
vitreo denominndolo mezcla milagrosa
(Mirale-Mix, G . C. International) (2),
(78) (Figura 7-10). Esta mixtura simple de
polvo de vidrio-metal tiene el inconveniente

200

lonomer sfl

Figura 7-8.
E.S.P.E.
terior de las

de Ionmero
como sellador

Vitreo Fuji III

de puntos y fi-

Cemento de tonmetro
Vitreo
Ketac-Fil
con los colores indicados en la parte poscpsulas-jeringas.

un proceso de sinterizacin se unen al polvo

de vidrio. Este procedimiento permite una
fuerte adhesin entre las partculas vidriometal a nivel de tomos. Una diversidad de
metales fueron experimentados, para el desarrollo de estos cementos tales como las
aleaciones de plata, latn, titanio, paladio,
plata y oro. Estos dos ltimos fueron los que
resultaron ms apropiados para el desarrollo de los cermets (80).
Los polvos de vidrio y los iones de plata

F i g u r a 7-10.
Miracle
Mix
G-C
Dent.
Ind.
Corp., cemento
de ionmero
vitreo (Fuji II + GC
Lumi Alloy) al que se le incorporan partculas de plata contenidas en el envase plstico
respectivo.

Figura 7-12. Micrografia

que muestra
la
composicin estructural de un cerments. Las partculas
oscuras corresponden
a la plata incorporada
al
material.
M.E.B.
X1.250.

drio convencionales (81) (Figuras 7-11, 7-12

y 7-13).
Los cermets tienen una resistencia a la
compresin mayor que los ionmeros vitreos convencionales que sera atributo de la
incorporacin de partculas de plata (82),
(83). La resistencia a la fractura es similar a
las de sus homlogos no reforzados, por lo
que no es conveniente colocarlos en cavidades que soporten grandes tensiones. Se ha
demostrado que la adhesin de partculas de
plata al cemento de ionmero vitreo no reduce la liberacin de los iones de flor y las
fuerzas de adhesin a la dentina (83), (84).
Su radiopacidad, su baja solubilidad, sus

201

efectos cariostticos y sus propiedades adhesivas lo hacen til para emplearlo como
protector dentino-pulpar, como sustituto de
dentina en cavidades combinadas con resinas compuestas y amalgamas. Cuando el
caso clnico es favorable se lo puede usar
tambin para restauracin de cavidades de
superficies oclusales, proximales y gingiva-

Figura 7 - 1 3 .

202

Partcula

sinterizada

de plata-cermica

les de dientes permanentes y primarios. Estaran indicados adems en Protodoncia

Fija como pernos pilares con refuerzo metlico en dientes tratados endodnticamentes y en la reconstruccin coronaria de elementos dentarios permanentes jvenes que
han sido sometidos a biopulpectomas parciales.

del Ketac-SilverE.S.P.E..

M.E.B.

X2.500.

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205

8.

Sistemas resinosos compuestos

JULIO R A L CABRAL
M I R T A SPADILIERO DE L U T R I
JORGE URIBE ECHEVARRA

Los sistemas resinosos compuestos aparecen en el mercado odontolgico como una

necesidad ante el fracaso de las resinas aerificas sin carga basadas en los monmetros
de metilmetacrilato.
El tiempo demostr que la contraccin de
polimerizacin, su pobre resistencia al desgaste, su gran absorcin acuosa, la filtracin
marginal y la pigmentacin superficial, fueron los problemas fundamentales de la performance clnica negativa de las resinas
aerificas directas.
Muchos pioneros olvidados en la historia
posibilitaron con sus investigaciones la concrecin de los nuevos sistemas resinosos.
Castan, P. y Hagger, O. (1) desarrollaron
agentes de adhesin y fijaron verdaderos
avances en el desenvolvimiento de las resinas epxicas.
En la dcada del cincuenta en Alemania,
Schmidt y Purrmann (1), (2) desarrollan el
primer material resinoso compuesto, bajo el
nombre de P-Cadurit.
En el ao 1959 Bowen, R. en Estados
Unidos, patenta su famosa frmula de Bowen cuya composicin resinosa es producto
de la reaccin del bisfenol A y del rnetacrilato de glicidilo (3).
COMPOSICIN
Una resina compuesta es la combinacin
de dos materiales (orgnico e inorgnico)
qumicamente diferentes, unidos entre s por
medio de un agente acoplante, para obtener
un producto de caractersticas intermedias.

Bsicamente en una resina compuesta intervienen tres fases: una orgnica o matriz,
una fase dispersa o carga inorgnica y un
agente interfacial o de acople (4), (5) a los
que se le agregan estabilizadores de color,
inhibidores de la polimerizacin, iniciadores
de polimerizacin y radiopacificadores (Figura 8-1).

FASE ORGNICA O MATRIZ

Comprende una familia de resinas con
frmulas diferentes, siendo en la actualidad
las ms utilizadas las resinas a base de BISG M A , un monmero hbrido que se populariz en la literatura dental como frmula
de Bowen y cuya funcin es unir las partculas de relleno entre s.
Fue desarrollado reuniendo las caractersticas de una resina epxica, cuyos grupos
terminales son reemplazados por grupos
metacrilatos, ms susceptibles a ser polimerizados. Para sintetizarlos se hace reaccionar el bisfenol A con el rnetacrilato de glicidilo mediante una reaccin de adicin. El
producto abtenido no es una resina epxica,
sino un rnetacrilato aromtico que le confiere a la molcula rigidez y resistencia (3), (6).
Su alta viscosidad dificulta la manipulacin correcta, y es por eso que se le agrega a
la matriz de BIS-GMA, monmeros de baja
viscosidad como el M M A (metil rnetacrilato), E D M A (etilenglicol-dimetacrilato) o el
T E G M A (trietilen-glicoldimetacrilato) (2),
(7), (8).

207

CARGA INORGNICA

MATRIZ ORGNICA

S l i c e , Cuarzo,
C r i s t a l de Roca,
Hldroxi1apat i ta,
S i l i c a t o s de
Aluminio y
Litio,
Vidrios
de B a r i o .

Bis(4-hldroxi feni1)
dimet i lmetano.
M e t a c r i l a t o de G l i c i d i l o
N,N-Dimet i 1 - p a r a Toluidlna.
+
R e d u c t o r e s de v i s c o s i d a d
Metil metacrilato
D i m e t a c r i l a t o de
Tetraet ileng11co1.
N,N-Dimeti1-paratoluidina.
AGENTES DE ENLACE
Tris(2-metoxi-etoxi)
v i n i 1 s i 1 ano
+
H i d r S x i d o de S o d i o
+
P e r x i d o de b e n z o l l o

Figura 8 - 1 .

Ilustracin

grfica

que muestra

esquemticamente

FASE INORGNICA
Son generalmente elementos inorgnicos
de tamao pequeo y de formas variables
cuya finalidad es mejorar las propiedades
mecnicas de la matriz orgnica y disminuir
la contraccin de polimerizacin, contra-

208

la composicin

de una resina

compuesta.

rrestando el coeficiente de dilatacin trmica y aumentando su dureza.

La mayora de los composites contienen
rellenos
de
cuarzo,
slice
coloidalpirolticos, cristales de silicio con bario y estroncio, silicato de aluminio y litio e hidroxilapatita sinttica (9).

El cuarzo, fue el material ms utilizado A G E N T E S D E A C O P L E

por su naturaleza qumica inerte y su ndice
de refraccin similar al de las estructuras
U n o de los grandes problemas que predentarias, pero tiene como inconveniente sentan las resinas compuestas es la unin de
que no es radiopaco. Por otro lado, su dure- stas con el material de carga e impedir que
za no permite la obtencin de partculas pe- ambos se separen por la accin del ciclaje
queas, ni tampoco el logro de un buen pu- mecnico y trmico de la restauracin (7).
lido. La ventaja de la eleccin de otros tipos
Un agente de acople fue utilizado para
de relleno radica en que al ser ms blandos cubrir el sustrato inorgnico y actuar como
se obtienen partculas ms finas y con carac- elemento de unin qumico a la matriz ortersticas de radiopacidad, lo que es til gnica, asegurando la cohesin del material.
para la deteccin de caries secundarias. Los ms utilizados son los compuestos rgaAdems, la facilidad de lograr una textura no-silanos, molculas de doble polaridad,
superficial suave impide el atrapamiento de que reaccionan con la superficie orgnica e
placa bacteriana y la pigmentacin o deco- inorgnica. El vinil-silano fue uno de los
loracin del material.
primeros agentes de acople utilizados (3),
Los vidrios de bario y de estroncio cum- pero al ser muy poco reactivo se lo reemplaplen con estos requisitos, siendo este ltimo z por el gamma-metacriloxipropiltrimeel ms usado, ya que al bario se le asigna toxi-silano que proporciona una unin ms
resistente e hidrolticamente ms estable,
cierto grado de toxicidad.
Adems de la obtencin de partculas por transformando las partculas as tratadas en
medios mecnicos se pueden obtener relle- hidrfugas (10), (12).
nos por procesos pirognicos o por hidrlisis y precipitacin (9), (10).
El primero se logra sometiendo el tetra- E S T A B I L I Z A D O R E S D E C O L O R
cloruro de silicio a altas temperaturas de
Son sustancias tales como, benzofenonas,
calcinacin formando cenizas que se separan en partculas a travs de presin de aire. benzotiazoles y fenil-salicilatos, cuya finaliEn el segundo procedimiento, partculas co- dad es absorver la luz ultravioleta, y se utililoidales de silicato de sodio reaccionan con zan solo en los composites de polimerizael cido clorhdrico para formar cloruro de cin qumica (7), (10)
sodio y dixido de silicio.
Por cualquiera de los sistemas descritos se
obtienen partculas que tienen un promedio I N H I B I D O R E S D E
de tamao de 0,04 micrometros, un poco P O L I M E R I Z A C I N
menos que la longitud de onda de la luz viSon compuestos destinados a evitar la posible (10).
Debido a su pequeo tamao, estas repre- limerizacin prematura de la resina comsentan un rea considerable de superficie la puesta. Los ms frecuentemente usados son
cual dificulta su incorporacin dentro de la el 4- metoxifenol y 2-4-6 triterciaributil feresina. Para subsanar estos inconvenientes, nol (7), (10), (12).
la resina de BIS-GMA es diluida y se le incorpora material de relleno que luego es polimerizado por calor, en forma de bloques, I N I C I A D O R E S D E
que triturados pueden ser incorporados a la P O L I M E R I Z A C I N
resina que cuenta con un alto porcentaje
de carga de dixido de silicio, sin alterar la
La polimerizacin de una resina comviscosidad y las propiedades de manejo puesta puede realizarse por distintos medesde el p u n t o de vista clnico, de las resi- dios, por lo que el iniciador ser diferente de
nas compuestas de micropartculas (11), acuerdo al sistema de polimerizacin em(7).
pleado (8).

209

En la activacin qumica, se produce un

fenmeno de xido-reduccin cuando el perxido de benzoilo reacciona con la amina
dando lugar a la liberacin de radicales activos.
En la activacin por luz ultravioleta, el
ter metil-benzoico formar radicales libres
a travs de la longitud de onda lumnica de
365 nanometros.
En la activacin por luz halgena o visible, es la canforoquinona la que se muestra
reactiva a una longitud de onda de 470 nanometros.
En la activacin por calor, que es la ms
completa, es precisamente la fuente calorfica la que excita al perxido de benzoilo
para la formacin de radicales.
En cualquiera de los cuatro sistemas de
polimerizacin la finalidad es la formacin
de radicales libres y reactivos que desencadenen el proceso de endurecimiento del
composite (7), (8), (18).

CLASIFICACIN DE LAS RESINAS

COMPUESTAS
Desde el advenimiento de las resinas
compuestas hasta la actualidad, se han ido
sucediendo una serie de apariciones de diferentes tipos de materiales tendientes a mejorar las propiedades y el comportamiento clnico del composite. Ello trajo aparejado una
clasificacin de los sistemas resinosos, basada en el tipo de partculas (en tamao y forma) que los constituyen (4), (10), (11); esto
sumado al contenido de relleno por unidad
de peso, sern los parmetros a tener en
cuenta para la eleccin de un material.
1.

Resinas compuestas de
macropartculas

La primera generacin de resinas compuestas llamadas tambin de macropartculas, convencionales o tradicionales se caracteriza por la presencia de una carga inorgnica con partculas grandes, preparadas por
molido, con tamaos que van de 1 a 100
micrometros (4), (13).
Las partculas primitivas presentaban una

210
i

forma polidrica irregular, consecuencia de

la produccin de tipo mecnico. Actualmente se tiende al redondeamiento de estos
ngulos salientes, con la finalidad de lograr
una distribucin uniforme de fuerzas a travs de la resina, disminuyendo de este modo
la posibilidad de formacin de grietas o cortes sobre la superficie de la restauracin y la
de mejorar la unin partcula-agente silnico, reduciendo asimismo el tamao de las
partculas de 1 a 35 micrometros (10).
La alta carga inorgnica de estas primeras
resinas compuestas (78 por 100 en peso, 50
por 100 en volumen) represent una reduccin en la contraccin y aument la resistencia fsico-mecnica (8).
Sin embargo, las caractersticas de textura
superficial por el pulido final de estas resinas, daba lugar a una superficie irregular
asegurando el deposito de placa bacteriana.
El desgaste producido por la fatiga trmicodinmica y el stress que se produce en las
partculas de relleno, que son expulsadas
con formacin de poros y cracks internos,
son la causa por la que estas resinas compuestas ofrecen una pobre performance clnica con pigmentaciones importantes (14),
(15).
A pesar de ello, su gran resistencia a la
fractura, las hace utilizables como sustituto
de la dentina o dentina artificial (11).
C o m o ejemplos de resinas compuestas de
macropartculas se pueden citar: Adaptic
1970 Johnson and Johnson, Simlate
Kerr-Sybron Co., Concise 1970 3M
Co., Profile S.S. White Co., dentro
de las polimerizables qumicamente; y
Nuva-fil L . D . Caulk Co. y C o m m a n d
Kerr-Sybron Co. como fotopolimerizables (Figuras 8-2 y 8-3).

2.

Resinas compuestas de
microparticulas

Las resinas compuestas de micropartculas fueron desarrolladas como consecuencia

de la dificultad de pulido que presentaban
las de macropartculas.
El material de relleno utilizado para este
tipo de composite es el dixido de silicio,

El prepolimerizado triturado puede adoptar formas geomtricas irregurales por lo

que se lo menciona como partculas prepolimerizadas en forma de astillas, incorporndose al resto de la masa en un porcentaje
del 50 por 100 (7), (16), (17) aproximadamente.

Figura 8-2. Dibujo esquemtico

de una resina
compuesta de macropartculas
donde se observa la irregularidad de la textura
superficial.

obtenido qumicamente por hidrlisis y precipitacin, originndose partculas de radiolucidez dispersa muy refinada, con un tamao que vara entre 0,007 y 0,14 micrometros; aunque las ms comunmente usadas
son las de 0,04 micrometros (7) (Figura 8-4).

Figura 8-4. Microfotografa

por rplica de las
tersticas y tamao de partcula de una resina
puesta
convencional.

caraccom-

Otra forma de obtencin del prepolimerizado es por medio de la atomizacin de un

polmero lquido que da partculas en forma
esfrica; o bien, pueden prepararse por medio de un proceso de sinterizacin a travs
del cual se agrupan artificialmente constituyendo los microrrellenos de slice aglomerado que es el ms utilizado actualmente en
los composites de microparticulas (10) (FiFigura 8-3. Esquema
que representa
a una
resina
gura 8-5).
compuesta
de microparticulas
heterogneas
en escamas, caracterizadas
por una correcta textura
superfiPor su buena textura superficial, estabilicial.
dad de color, poca capacidad de desgaste y
sus cualidades excelentes de pulido, se las
El dixido de silicio pirognico, tiene un utiliza como sustitutos de esmalte en el secfuerte efecto reforzador que aumenta la vis- tor anterior (5), (16), (17).
cosidad de la matriz, limitando la carga
Dentro de las resinas compuestas de miinorgnica y dificultando su manipulacin. croparticulas de curado qumico se tiene: SiDe all que alternativamente se agrega di- lar 3M Co., Estic-Microfil Wright
xido de silicio en forma de resina prepoli- Dental Ltd., Superfil Harry J. Bosworth
merizada bajo presin y temperatura, fina- Co. y Phaseafil Phasealloy Co.; como
mente triturada hasta obtener partculas de fotopolimerizables, encontramos: Helio1 a 200 micrometros; sin embargo, el pro- progress Vivadent, Heliosit Vivamedio de tamao en la mayora de los pro- dent, Silux Plus 3M Co., Durafill
ductos vara entre 35 y 55 micrometros (10). Kuzler Inc., Certain Johnson and Jonhson,

211

con una reducida prdida superficial de relleno y de buenas propiedades fsicas; presentando, sin embargo, el inconveniente de
ser difciles de pulir (7), (12), (13), (20) (Figura 8-6 y 8-7).
A

>? r----v.-^
v

Estn especialmente indicados para zonas

sometidas a stress oclusal.
Como ejemplo se pueden citar al P-10
3M Co. y Miradapt Johnson and
Johnson de polimerizacin qumica; al
P-30 y P-50 3M Co., Bis-Fil Bisco
y Estilux Posterior Kulzer Inc, de polimerizacin por luz.
4.

Figura 8-5. Microfolograjia

por rplica de la estructura de una resina compuesta
de microparticulas
heterogneas
esfricas.

Rembrant Dent Mat Inc y Visio Dispers Espe.

Cuando el tamao de partculas que se
obtienen es muy pequeo, pudiendo llegar
hasta 0,007 micrometros (inferior a la longitud de onda de la luz visible) se observan
como muy homogneas lo que trasforma al
composite en altamente esttico y de fcil
pulido; a este tipo de materiales se lo conoce con el nombre de resinas compuestas de
microparticulas homogneas. Como ejemplo, de ellas, podemos citar: Isomolar y Heliomolar Vivadent.
ltimamente se han experimentado composites de microparticulas homogneas conteniendo trifiuoruro de Iterbio que actuara
en forma similar y comparable a los cementos de ionmeros vitreos con efectos anticaries por liberacin lenta de fluoruros (18),
(19).
3.

Se lo recomienda, clnicamente como sustituto de la dentina y para restauraciones en

el sector posterior.
Dentro del grupo de los hbridos existen
los llamados composites con elevado porcentaje de relleno o hbridos de partculas
grandes con un porcentaje de relleno de ms
de un 80 por 100 por peso (10). Se trata de
un material con alta densidad inorgnica, lo
que acorta la distancia interpartcular, aumentando la resistencia a la fractura y disminuyendo el ndice de deformacin (21).

Resinas compuestas hbridas o blend

Este sistema resinoso contiene, a diferencia de otros composites, dos tipos de relleno: macropartculas optimizadas y micropartculas de 1 a 15 micrometros.
El propsito de esta mezcla es obtener
materiales con las mejores propiedades de
las macro y las microparticulas. Esto da por
resultado un composite ms resistente al
desgaste, con un coeficiente de expansin
trmica similar a los de macropartculas,

212

Figura 8-6. Dibujo representativo

de un sistema
resinoso compuesto
hbrido con una textura
superficial
intermedia.

R e s i n a s c o m p u e s t a s de partculas
finas o p e q u e a s

Se designa con este nombre a los composites cuyas partculas tienen un promedio de
3 micrometros, oscilando entre 0,5 y 6; sobre los que se crearon buenas perspectivas
de performance clnica.
Tienen la particularidad de que el relleno
est agregado directamente a la resina en lugar de someterse al proceso de preparacin
previa que se desarrolla en los composites
de microparticulas. Por el procedimiento de
obtencin pueden considerarse como macropartculas de tamao muy reducido (8),
que algunos autores como Suol Peri L.
llaman minimacropartculas (13).
Son resinas con buenas propiedades estticas, dada su capacidad de pulido, lo que
permite un acabado superficial bien logrado
(16).
Se los puede utilizar clnicamente para reconstruir esmalte por su resistencia a la
fractura, estabilidad de color y poco desgaste.
Dentro de este tipo de composite se encuentran el Simlate Kerr-Sybron Co.
de polimerizacin qumica y Ful-Fil y Prisma Fil L.D. Caulk Co., Command Ultrafine Kerr Sybron Co. y Estilux Kulzer Inc de polimerizacin lumnica.

resinas compuestas, como todas las resinas

utilizadas en odontologa, polimerizan por
adicin lo que significa que la estructura del
monmero est repetida determinada cantidad de veces en el polmero, teniendo ambos la misma frmula qumica.
Estas unidades estructurales debern ser
activadas de alguna forma para que se desencadene el proceso de polimerizacin por
medio de un agente denominado iniciador,
cuya finalidad es la formacin de radicales
libres en los monmeros. El radical libre es
un compuesto con un electrn impar que lo
transforma en altamente reactivo.
Introduciendo un iniciador en una molcula de BIS-GMA y a travs de un activador, aquel rompe la doble ligadura C = C,
aparendose con una de ellas y dejando libre la otra, la cual puede reaccionar con
ms BIS-GMA, continuando este proceso
hasta la completa polimerizacin (22).

SISTEMAS DE ACTIVACIN PARA

LA POLIMERIZACIN
Bsicamente, la polimerizacin puede ser
activada por medios qumicos o fsicos (luz
ultravioleta, luz visible, calor). De modo
que la estructura bsica de la resina ms un
iniciador dar lugar siempre a la formacin
de radicales libres cuando es activado por
energa o por medios qumicos.
RESINA + INICIADOR -H> activacin
qumica -> RADICALES LIBRES
RESINA + INICIADOR -> activacin
fsica - RADICALES LIBRES
1.

POLIMERIZACIN DE LAS
RESINAS COMPUESTAS

Figura 8-7. Micrograjia

del tamao,
distribucin
proporcin de la carga inorgnica de un composite
brido M.E.B.
X2500.

y
h-

Las resinas compuestas endurecen por un

proceso de polimerizacin por el cual, a
partir de una gran cantidad de pequeas
molculas denominadas monmeros y a travs de una serie de reacciones qumicas, se
forma una molcula grande o polmero. Las

Activacin qumica

Los componentes de activacin qumica

endurecen por medio de un sistema red-ox,
utilizndose el perxido de benzoilo como
iniciador y una amina terciaria, la N - N bis
(2 hidroxietil) para-toloudina como activador (23).
Estos componentes son muy utilizados
actualmente en odontologa y responden a
las siguientes caractersticas:

213

b) No requieren de aparatologa costosa

para su utilizacin.
c) Se necesita de un tiempo relativamente
largo para su polimerizacin (4,0 a 4,5
minutos) comparado con los 40 segundos de los lumnicos.

c) No hay desperdicio del material.

d) Se requiere de iniciadores de curado
que involucran una inversin importante.

d) Implica la mezcla de dos componentes, lo cual incorpora poros a la masa

del composite.

d) El uso de lmparas de luz visible, sin

la proteccin adecuada, puede producir injurias a la retina, por lo que se
hace recomendable la utilizacin de
lentes protectores (37), (38). Tambin
se ha sugerido que los componentes sin
reaccionar en las capas inadecuadamente polimerizadas podran difundirse a travs del medio orgnico ejerciendo efectos citotxicos (39).

J) Las lmparas de luz UV pierden eficiencia con el tiempo lo que se traducir en polimerizaciones deficientes (6),
por lo que es necesario el control semanal de la fuente a travs de un tester de
profundidad de endurecimiento.

J) No puede controlarse el tiempo de trabajo por parte del operador.

g) El perxido de benzoilo hace que el
material envejezca luego de un tiempo,
siendo preferible conservarlo a bajas
temperaturas.

g) La utilizacin de la luz U.V. implica

riesgos. Ha sido establecido que este
tipo de radiacin produce dao en los
tejidos por desnaturalizacin fotoqumica de las protenas, pudiendo causar
con el tiempo cataratas seniles en el
ojo h u m a n o (25).

Activacin por luz ultravioleta

La primera activacin lumnica que se

emple en Operatoria Dental fue la luz ultravioleta usada para los selladores de fisuras (Buonocuore, M. 1970), sin embargo, su
utilizacin se extendi luego al campo de las
restauraciones con resinas compuestas (24).
En el caso de los composites polimerizables por luz ultravioleta, el iniciador es el
ter-metil-benzoico y el activador la radiacin UV, cuya longitud de onda oscila entre
300 y 400 nanometros (25) con una absorcin especfica del iniciador cercana a los
365 nanometros (9).
Estos sistemas de activacin han sido
reemplazados, casi completamente, por la
luz visible, no obstante haremos una revisin de sus caractersticas:

En 1981, surge la utilizacin de la luz visible, halgena o azul para la polimerizacin de los composites. Este tipo de activacin se ha constituido en el ms utilizado de
los sistemas activados por luz, en razn de
aportar una serie de beneficios en relacin a
los activados por luz U.V.
En este tipo de composites acta como
iniciador una dicetona la canforoquinona
que es activada por la luz visible con una
longitud de onda de 470 nanometros (23).
Responden a las siguientes caractersticas:

a) Son monocomponentes (una sola pasta), con lo cual se elimina la tcnica de

mezclado y la incorporacin de poros
a la masa.

a) Las cuatro primeras caractersticas dadas por los composites de activacin

por luz U.V. son comunes para los activados con luz visible.

214

c) El desprendimiento de calor durante el

proceso de polimerizacin puede causar ligera irritacin pulpar (34), (35),
(36).

e) La profundizacin de curado es de
aproximadamente 0.5 a 1 milmetros,
dependiendo del material y de la lmpara utilizados como, as tambin, del
tiempo de exposicin (22), (27).

e) Con el tiempo pueden sufrir cambios

de color, ya sea por poseer capas parcialmente polimerizadas en la superficie del material de espesores mayores
que los lumnicos, o por la presencia
de la amina.

2.

b) La profundidad de curado es mayor

que la de la luz UV, pudiendo variar
entre 1 a 2 milmetros de profundidad
(28), (29) dependiendo del color de la
resina (30), del tiempo de exposicin a
la radiacin, de la distancia desde la
obturacin a la fuente (27), (31), (32),
(33).

b) Tienen un tiempo de trabajo indefinido, lo que facilita la manipulacin del

material, sin embargo, el tiempo de
polimerizacin una vez disparada la
lmpara es de apenas 40 a 60 segundos.

a) Siempre son bicomponentes (pastapasta, polvo-lquido, lquido-pasta).

3.

Activacin por luz visible

4.

Activacin por calor

El sistema de activacin por calor da la

mxima proporcin de conversin de todos
los empleados hasta la fecha, seguido de la
polimerizacin por luz.
Su uso clnico se limita al campo de las
incrustaciones de resina compuesta (inlaysonlays) y para carillas de coronas y puentes,
sin embargo, tambin se emplean en la confeccin de las partculas de los microrrellenos(10).

DEFECTOS DE POLIMERIZACIN
Una polimerizacin defectuosa compromete la performance de una restauracin con
resina compuesta. Estos defectos se traducen
en un empobrecimiento de las propiedades
fsicas y clnicas del material, afectando su
condicin esttica (estabilidad de color, porosidad) y la permanencia de la obturacin
(contraccin de polimerizacin, profundidad de curado, resistencia al desgaste) (40),
(41), (42).

GRADOS DE POLIMERIZACIN
Cuando se realiza el proceso de polimerizacin de una resina, sea cual fuese su sistema de activacin (qumico o lumnico) quedan radicales libres, reactivos y doble enlaces (C = C) remanentes en las cadenas polimricas que no han sido saturadas, es decir,
que no han reaccionado. La cantidad de radicales libres y dobles enlaces pendientes
marcan el grado de polimerizacin de una
resina compuesta (39), (40).
Varios son los factores que pueden influenciar el grado de conversin de una resina, dependiendo de su forma de activacin.
En el caso de las resinas compuestas activadas qumicamente, la polimerizacin se
realiza uniformemente en todo el material
sin importar el espesor de la restauracin y
depender de la proporcin amina-perxido,
como as tambin de la cantidad de inhibidor, cuyo exceso disminuye el grado de curado (41).
Las resinas fotoactivadas polimerizan slo
hasta cierta profundidad lo que variar segn:
a) Poder de penetracin de la luz. Este n o .
es igual para las lmparas de U.V. que
para las de luz visible. En las primeras,
el rayo penetra 0,5 a 1,0 milmetro, la
luz visible tiene un poder de penetracin mayor, de 1 a 2 milmetros, dependiendo de la intensidad lumnica
de la lmpara (28) y del color de la resina (27), (28).
b) Tiempo de exposicin. Se puede establecer el tiempo de curado de una resina fotopolimerizable en:
Resinas de enlace a esmalte, 20 segundos.
Resinas compuestas utilizadas como
sucedneo de esmalte, 40 segundos.
Resinas compuestas utilizadas para
dentina, opacos y tintes, 60 segundos.
Sin embargo, varios autores (27), (42) coinciden en que el aumento del tiempo de exposicin mejora la proporcin y profundidad de polimerizacin sobre todo cuando se
trata de colores oscuros o de resinas con
mucha carga de relleno.

215

c) Distancia luz-restauracin. El extremo

de la lmpara deber estar lo ms cerca
posible de la superficie del composite
para asegurar una buena penetracin
del rayo lumnico, debiendo permanecer inmvil durante el proceso de curado (27), (43). La distancia ideal sera de
1 milmetro de la restauracin, pudiendo llegar hasta los 3 milmetros (44),
(45).
d) Interposicin de esmalte y o dentina
entre la luz y la resina. Varios investigadores (44), (46) han demostrado que
la interposicin de los tejidos dentarios
entre la luz y el composite disminuye
la profundidad de polimerizacin y la
dureza del material que queda parcialmente curado.
e) Cantidad de inhibidor y caractersticas
de absorcin del iniciador. El incremento de la cantidad de inhibidor reducir el grado de polimerizacin porque tendra un efecto de terminacin
en el desarrollo de las cadenas de radicales antes de que se produzca una
conversin importante de los grupos
metacrilatos. Por otro lado, las caractersticas de ios fotoiniciadores, termetil-benzoico y canforoquinona para
los composites lumnicos regulan la
formacin de cadenas radicales controlando, de esta forma, la proporcin de
la polimerizacin (4), (18), (19).
J) Tcnica de polimerizacin utilizada. Segn lo expresado cuando nos referimos
a la penetracin del rayo lumnico sabemos que, aunque la profundidad de
polimerizacin de un composite polimerizable con luz visible es mayor que
el de una resina que endurece por luz
UV, hasta el presente este sigue siendo
inadecuado para una obturacin grande
y profunda, obligndonos a recurrir a
una tcnica estratificada o incremental.
En ella aplicamos capas de composite de aproximadamente 1,5 milmetros
que sera el mximo espesor capaz de
ser polimerizado con la luz visible pro-

216

cediendo luego a su endurecimiento antes de colocar una nueva capa. Algunos

autores (33) sugieren una polimerizacin adicional luego de completar la
obturacin para asegurar el endurecimiento total de la resina.
Investigadores tales como Neo, J. et al.
(47), estudiaron la influencia del dimetro en el extremo de la pieza de
mano de la lmpara sobre el curado,
concluyendo que el mejor resultado se
logra con los extremos de dimetro amplios (13 milmetros) en lugar de los
clsicamente utilizados hasta ahora de
7 y 8 milmetros. Por otro lado, es de
destacar que, los mejores valores de dureza indicadores de una polimerizacin
adecuada, se logran con el posicionamiento fijo del extremo de la lmpara
mientras dure la emisin lumnica, pudiendo luego cambiarse la ubicacin
para lograr una mayor cobertura de la
restauracin, llegando inclusive, idealmente a una tcnica de superposicin
en el posicionamiento. Con la tcnica
de barrido (movimiento de la pieza de
mano lumnica mientras dure la emisin de la luz) no se logran buenos resultados (47), (48), (49).
g) Composicin y caractersticas propias
del material resinoso. Las diferencias
en la composicin de la matriz resinosa y en la cantidad y calidad del relleno hacen que los composites se comporten en forma distinta cuando se los
fotopolimeriza. Del mismo modo el
color de la resina determina la necesidad de mayor tiempo de curado, para
los matices oscuros que para los claros
(50), (51).

polimerizacin radical (22), (52), (53), (54) y

dando lugar a la formacin de una capa parcialmente polimerizada en la parte ms superficial de la resina que se halla en contacto con el oxgeno atmosfrico.
Esta capa inhibida vara en su espesor
desde unos pocos micrometros en los composites polimerizables con luz visible, (alrededor de 2,5 micrometros), hasta ms de 50
micrometros en los qumicos (Figuras 8-8,
8-9 y 8-10).

Figura 8-8. Microjotogruja

estreo que muestra
la
capa inhibida en una resina compuesta
hbrida de polimerizacin
qumica. P-10 3 M Co.. X63.

A los efectos de corroborar la existencia

de la capa inhibida y determinar su espesor
en micrometros se procedi al tallado de 32
cavidades coincidentes con la direccin de

! Material
Isomolar
P-10
iP-30
Heliomolar
Ful-Fil
: Bis-Fil
i Heliosit
Valux
;

CAPA INHIBIDA
Los radicales libres producidos durante la
polimerizacin tienen la particularidad de
mostrarse ms reactivos con el oxgeno que
con el monmero, de modo tal que aqul se
comporta como un inhibidor impidiendo la

las varillas adamantinas (55) en premolares

recientemente extrados por razones ortodncicas que fueron obturados con 8 tipos
distintos de composites. Ocho cavidades
fueron restauradas coi) composites qumicos: Isomolar Vivadent y P-10 3M
Co..
Veinticuatro cavidades se obturaron con
resinas compuestas activadas por luz visible,
distribuyendo cuatro cavidades para seis
marcas de composites: P-30 y Valux 3M
Co.; Heliomolar Cavifil y Heliosit Vivadent; Ful-Fil L. D. Caulk Co. y
Bis-Fil Bisco; que fueron polimerizados
con una lmpara Heliolux Vivadent
durante 40 segundos en la mitad mesial y 40
segundos en la mitad distal de las cavidades.
Estas, as obturadas, fueron sometidas a la
accin de colorantes. Dos muestras de cada
material fueron sumergidas en una mezcla
de rojo Congo y de fucsina bsica al 0,5 en
solucin hidroalcohlica y otras dos en verde Malaquita durante 48 horas. Los elementos dentarios fueron desgastados en platos
rotatorios con xido de aluminio de granulometra decreciente en una mquina para
pulido metalogrfico y fueron fotomicrografiados con doble iluminacin incidente lateral en un fotomicroscopio Zeiss II con fotometra automtica, obtenindose los siguientes valores:

Figura 8-9. Microjolograjia

estero donde se observa
la capa despolimerizada
de un composite de microparticulas heterogneas
curado con luz halgena.
Heliosit
Vivadent.
X63.

Espesor de la capa en fim. Polimerizacin

50
45
8
5
3
22
5
5

Qumica
Qumica
Luz H a l g e n a
Luz H a l g e n a
Luz H a l g e n a
Luz H a l g e n a
Luz H a l g e n a
Luz H a l g e n a

Se pudo determinar as que: a) todos los

materiales estudiados presentaron sus respectivas capas inhibidas en la superficie
oclusal de las obturaciones, donde el composite estuvo en contacto con el oxgeno atmosfrico; b) los poros presentes en los materiales, por tratarse de aire atrapado en el
interior de la resina tambin presentaban

217

raciones por tcnica incremental, estratificada o en capas, donde la presencia de la capa

inhibida actuara como agente de unin entre cada estrato del material compuesto a
travs de los grupos monomricos libres que
presenta.

1.

I
-:-v,,r-

i.-.

,-,

....

Figura 8-10. Microfotografia

estreo de la capa parcialmente
polimerizada
de una resina compuesta
de
partculas finas. Ful-Fil L. D. Caulk Co.. X63.

capa despolimerizada (Figuras 8-1 la, 8-1 Ib

y 8-12); c) del examen comparativo entre las
resinas compuestas de polimerizacin qumica y las fotopolimerizables surgi que la
capa parcialmente endurecida es mxima en
los primeros y mnima en los ltimos (56).

Figura 8-11 b . El poro de la figura anterior a mayor

aumento donde se observa microporosidades
en el interior de la capa despolimerizada.
M.E.B.
X640.

ADHESIN O UNION
RESINA-RESINA
El efecto perjudicial de la capa inhibida
por el oxgeno tiene su lado positivo, cual es
la posibilidad de efectuar la adhesin entre
dos capas de resina, durante la obturacin
de una preparacin cavitaria por la tcnica

ZONA DESPOLIMERIZADA

X320

Figura 8-1 l a . Microfotografia

con microscopio
trnico de barrido de un poro rodeado por capa
bida. X320.

.;..,

elecinhi-

El lgico efecto negativo que produce la

presencia de esta capa despolimerizada,
como cambios de color en la superficie del
composite y mayor proporcin de desgaste
por su dureza disminuida indican que la
condicin ideal sera su eliminacin total de
las reas superficiales de las restauraciones
(57).
Sin embargo, sus propiedades son altamente positivas cuando se efectan las obtu-

218

incremental, para lograr la adhesin resinaresina inmediata con fines reparativos, o

para obtener la adhesin entre una incrustacin de resina compuesta directa o indirecta
fotopolimerizable con el medio cementante.

Figura 8-12. Aire atrapado en la profundidad

de una
cavidad por defecto de tcnica que se traduce en la
presencia de un poro con su correspondiente
capa inhibida.

Adhesin resina-resina inmediata

Cuando no transcurren ms de 10 minutos de la polimerizacin de una resina compuesta se puede efectuar la reparacin de
poros, grietas y rayas en la superficie de un
sistema resinoso, defectos muy frecuentes de
encontrar, a travs del agregado de un nuevo estrato del material.
En estos casos se logra una verdadera
unin qumica de las capas por medio de
una copolimerizacin entre radicales libres
sin reaccionar de la primera capa ms los
nuevos radicales libres de la segunda. La pelcula despolimerizada superficial del composite actuara como una fuente proporcionadora de dobles enlaces libres capaces de
unirse a la nueva capa del material (58).
La unin ser tanto ms fuerte y efectiva
cuando menor sea el tiempo transcurrido
entre la colocacin de ambos estratos, siendo imprescindible: a) la no contaminacin
con la humedad para asegurarse una unin
verdadera; b) que el composite que se aada
tenga el mismo tipo de matriz resinosa que
el primer composite; y c) que n o hayan
transcurrido ms de 24 horas desde la polimerizacin (10).
Otro tipo de unin habitual resina-resina
inmediata es el que se efecta en los sistemas resinosos compuestos fotopolimerizables para la confeccin de incrustaciones de
resinas por tcnica directa o indirecta (Brillant D.I. Coltene; EOS Vivadent),
donde el medio cementante de composicin
similar a la resina base es el encargado de
adherirse qumicamente a la incrustacin y
micromecnicamente al esmalte del elemento dentario.
2.

U n i n resina-resina mediata

Cuando las condiciones anteriores no estn dadas se puede recurrir a esta forma de

unin de tipo micromecnico y no qumico

(59), a travs de un agente de enlace o resina
sin carga para lograr la reparacin de composites ya insertados, u obtener la unin de
un medio cementante resinoso a las incrustaciones o carillas de resinas compuestas
termopolimerizadas a presin (SR-Isosit Inlay/Onlay Vivadent), o de cermica.
Las condiciones ideales para la unin se
dan cuando la resina primitiva es de macrorrelleno, en cuyo caso el espacio dejado por
las macropartculas desprendidas de la superficie del composite ofician de microporos
o tags para recibir la resina fluida (60).
El procedimiento para realizar tal unin
consiste en primer lugar en asperizar el
composite primitivo mediante piedras de
diamante extrafinas, discos con xido de
aluminio incorporado o la proyeccin de bicarbonato de sodio a presin con aparatologa especializada, eliminando la capa ms
superficial del mismo y rebiselando el esmalte en contacto con la restauracin. La
superficie del material y el bisel adamantino
se tratan con gel tixotrpico de cido fosfrico al 37 por 100 durante 15 segundos para
limpiar la resina y acondicionar nuevamente el esmalte. Luego de un lavado de 45 segundos con agua presurizada y del secado
con aire filtrado por 30 segundos, se aplica
la resina de enlace de diacrilato o de dimetacrilatos de uretano, se polimeriza, y se
modela la nueva capa de composite (10).
Este procedimiento viene a solucionar el
problema del deterioro superficial que sufren las resinas compuestas con el tiempo,
mediante un tratamiento conservador que
implica la no eliminacin completa de la
restauracin, como se efectuaba con las obturaciones de cementos de silicatos o de resinas aerificas. No obstante, es importante remarcar que la resistencia al resquebrajamiento o solapado de un composite unido
por el sistema resina-resina mediata, es tan
solo de un 50 por 100 del original (60).
Para el cementado de incrustaciones o carillas de resinas compuestas termopolimerizadas a presin que no presentan capa inhibida se asperiza previamente la superficie
interna mediante la proyeccin de un chorro a presin de xido de aluminio con una

219

granulometra de 50 micrometros y se impriman las reas en contacto con las paredes

cavitarias con un solvente orgnico como
acetona o tetracloruro carbono, para recin
proceder a la unin micromecnica con el
cemento resinoso.
Cuando se deben cementar incrustaciones
o carillas cermicas con un cemento resinoso es necesario efectuar el grabado con cido hidroflurico para crear microporos y lograr una retencin fsico-mecnica efectiva,
que se puede aumentar por una unin a travs de la aplicacin de silanos que modifican positivamente la tensin superficial entre los dos materiales (21).

de aire atrapado (14), (61), (62). La presencia de mayor cantidad de poros en estos ltimos composites podra explicar su inferior
resistencia al desgaste cuando se los compara con los polimerizados por luz (63) (Figura 8-13).
Si se tiene en cuenta, adems, que cada
burbuja atrapada en la masa del composite
posee su propia capa inhibida al estar en
contacto con el oxgeno del aire encerrado
en los poros, el material de restauracin resultante presentar propiedades
fsicomecnicas deficientes.
CONTRACCIN DE
POLIMERIZACIN

POROSIDADES
Todas las resinas compuestas se ven afectadas por esta propiedad indeseable que es
la porosidad, que contribuye en gran parte a
la absorcin acuosa y a modificar el efecto
esttico del material (53).
La cantidad de poros de un material resinoso es variable siendo siempre menor en
los composites de fotocurado en razn de
estar constituido por pastas monocomponentes y generalmente envasadas al vaco,
mientras que en las resinas compuestas curadas por el sistema Red-Ox, donde existe la
necesidad de mezclar una pasta base con
una catalizadora se introduce un factor adicional para su formacin como es la homogeinizacin de las pastas con gran cantidad
~- j ,

, ,

- .

,-

*t

* y"

" -

~--

jEP

-ir*!.',-

Figura 8 - 1 3 . Porosidad
en la masa
compuesta
de polimerizacin
qumica
en un marcado deterioro
superficial.

220

de una
que se

resina
traduce

Los composites en su calidad de sistemas

resinosos no escapan a la contraccin de polimerizacin. Sus valores fluctan entre 1,7
a 5,7 por 100 en volumen correspondiendo
generalmente las cifras ms bajas a las resinas compuestas fotopolimerizadas (40).
La contraccin de polimerizacin se vera
influenciada en los composites de activacin
qumica por el contenido en cantidad y calidad de los componentes lquidos de la resina, lo que trae aparejado una contraccin
de toda la restauracin hacia la masa de la
misma, produciendo el despegamiento del
material de las paredes cavitarias y formand o un hiatus de filtracin marginal importante.
En el caso particular de las resinas fotocuradas, la contraccin depender de la distancia entre la fuente lumnica y la superficie de la obturacin, pudiendo el operador
orientar dicho fenmeno, posicionando la
emisin lumnica desde la superficie lateral
del elemento dentario tratado, ya que estas
resinas compuestas contraen hacia la luz.
La consecuencia inmediata de la contraccin de polimerizacin es la formacin de
una brecha entre obturacin y cavidad con
la consiguiente microfiltracin, invasin microbiana, sensibilidad pulpar y el desarrollo
de caries secundaria (64), llegando algunos
autores a hablar de la produccin de fracturas o microcracks en el esmalte por efecto
de las fuerzas de contraccin generadas (65),
(66) (Figuras 8-14a, 8-14b y 8-14c).

b) Colocar el extremo de la lmpara lo

ms cerca posible de la obturacin, no
mayor a 1 milmetro.
c) En restauraciones de extensin intermedia recurrir a la tcnica estratificada
o incremental.
d) No polimerizar capas mayores de 1,5
milmetros de espesor, sobre todo
cuando se utilizan colores oscuros, tintes o resinas con alta carga de relleno.
e) Para la restauracin de cavidades de
Clase II se aconseja el uso de matrices
transparentes que permiten detectar la
presencia de poros y excesos, y dirigir
la contraccin de polimerizacin hacia
la fuente lumnica.

Figura 8 - I 4 a . Contraccin
de polimerizacin
de una
resina compuesta
de curado qumico, a nivel de la pared gingival de una cavidad prxmo-oclusal
obturada
con tcnica en masa y que produjo el
despegamiento
del material de la pared
cavitaria.

SOLUCIONES CLNICAS A LOS

DEFECTOS DE POLIMERIZACIN
1.

Grado de polimerizacin

Para asegurar un correcto grado de polimerizacin deben seguirse una serie de pasos y tomarse algunas precauciones como:
a) Utilizar un tiempo de polimerizacin
adecuado al tipo de resina (ver tiempo
de exposicin).

Figura 8-14c. Interfase

resina
fotopolimerizabledentina a nivel de la pared gingival de una
cavidad
mesio-oclusal.
con polimerizacin
del material por luz
halgena desde oclusal, que muestra un extenso
hiatus de contraccin. M.E.B.
XI250.

j) Utilizar cuas lumnicas que posibiliten la adecuada distribucin y dispersin de la luz visible en el espacio interproximal orientando la contraccin de
curado hacia las paredes cavitarias.
g) Evitar el atrapamiento de aire durante
la adaptacin del material a las paredes cavitarias o entre capa y capa
cuando se utiliza la tcnica incremental.
Figura 8-14b. Amplia
interfase por contraccin
de
polimerizacin
entre una resina compuesta
fotopolimerizable
y la dentina, cuando se utiliz una tcnica
de insercin no incrementa!.
Ntense las espiculas
de
resina compuesta
que penetraron
en tejido
dentinario.
M.E.B.
X640.

2.

Capa inhibida

Considerando las desventajas clnicas de

la capa inhibida sta debe ser suprimida de

221

la superficie de la restauracin que se encuentra en contacto con el medio bucal.

A los efectos de poder evaluar las posibilidades y metodologa clnica para su eliminacin, se realiz un estudio para el que se
tallaron cavidades coincidentes con la direccin de las varillas adamantinas (55), en la
cara oclusal, tercio gingival de la cara vestibular y lingual de molares y premolares recientemente extrados por razones ortodncicas y periodontales. Las cavidades fueron
obturadas con tres tipos diferentes de resinas
compuestas:
Heliomolar
Vivadent;
Herculite Sybron/Kerr y Ful-Fil L.
D. Caulk Co., que fueron sometidas a distintos tratamientos para quitar la capa parcialmente curada. En el grupo A o testigo
no se aplic durante o luego de la fotopolimerizacin ningn tipo de procedimiento
para su eliminacin. En el grupo B las cavidades vestibulares obturadas con los tres tipos de composites utilizados fueron recubiertos con una capa de Oxiguard (material
preconizado como anaerbico, que se provee en el avo del cemento Panavia-Ex
Kuraray Co.), para luego proceder a su
fotocurado durante 60 segundos. El grupo C
de cavidades linguales fueron obturadas, fotoendurecidas y pulidas con piedras de diamante extrafino, discos Sof-lex. 3M
Co., de granulometra decreciente y puntas y tazas de goma-siliconada con almina
untadas en Polier-past Vivadent. En el
grupo D las cavidades oclusales obturadas y
fotopolimerizadas, fueron topicadas y frotadas con torundas de algodn embebidas con
acetona pro-anlisis durante 60 segundos.
Las muestras se sumergieron durante 48
horas en violeta de metilo al 1 por 100;
transcurrido este lapso, los elementos dentarios fueron cortados y observados microscpicamente, obteniendo los siguientes resultados: a) en el grupo testigo pudo corroborarse en los tres tipos de resinas compuestas
la presencia del rea despolimerizada; b) la
capa inhibida fue totalmente eliminada en
las muestras sometidas a pulido; c) la acetona slo la suprimi parcialmente; d) el material anaerbico no impidi la formacin
del rea despolimerizada; y e) finalmente se
puede concluir que el mtodo que determi-

222

n mejores resultados fue el procedimiento

de pulido (67).
Uribe Echevarra, J. y Cabral, J. (68) emplean para restauraciones de cavidades de
Clase II con apertura oclusal y en cavidades
de Clase I compuesta una tcnica incremental que condensa el primer estrato de todas
las paredes de la caja principal y de la accesoria terminando en pico de flauta a nivel
del cavo-perifrico; un segundo y tercer incremento aplicado sobre el primero completan la obturacin. Ello permite que la capa
inhibida siempre est en contacto con el estrato subsiguiente, facilitando la unin qumica interestrato resina-resina y llevando la
ltima capa despolimerizada en contacto
con el medio bucal donde puede eliminarse
con el pulido (68), (69).
Esta tcnica evita la formacin de la capa
despolimerizada en la superficie proximal
de la restauracin por unin de cada uno de
los incrementos de resina donde es dificultosa su eliminacin y el atrapamiento de aire
a nivel perifrico con detrimento de las propiedades fsico-mecnicas del material (Figuras 8-15, 8-16 y 8-17).
3.

Si bien, la superficie que se logra cuando

una resina compuesta polimeriza en contacto con una matriz apropiada es ptima en
cuanto a su apariencia clnica, sta deber
ser eliminada dado su alto contenido de matriz orgnica en relacin a la fase inorgnica, que se traducir en un desgaste prematuro de la capa ms superficial dejando debajo
de ella rugosidades y porosidades propias
del desprendimiento de la carga inorgnica.
La remocin de la resina compuesta ms
externa a travs de procedimientos determinados proporcionar una superficie ms estable (72), (73), (74).

Contraccin de polimerizacin

En los composites de activacin lumnica,

se puede controlar la contraccin de polimerizacin mediante la orientacin y el posicionamiento de la emisin de la luz halgena desde las superficies laterales (vestibulares, linguales y gingivales) del elemento
dentario tratado, en razn de su contraccin
hacia la fuente de luz.
Del mismo modo el uso de una tcnica
incremental adecuada minimiza este riesgo.
(68), (70) (Figura 8-18 y 8-19).

Figura 8-15. Microfotografia

estreo donde se observa la persistencia
de la capa despolimerizada
de una
resina compuesta
de partculas finas luego de su fotopolimerizacin
a travs del
Oxiguard.

PULIDO DE LAS RESINAS

COMPUESTAS
El valor esttico de una restauracin con
composite depende, en gran medida del acabado y pulido de su superficie. Esto a llegado a constituir un problema debido a la diferencia de dureza del componente orgnico
e inorgnico que no se desgastan uniformemente (71).

Figura 8-16. Microfotografia

estreo que muestra
la
eliminacin
parcial de la capa inhibida del
mismo
tipo de composite
que el de la figura anterior,
luego
del tratamiento
superficial con acetona.

Figura 8-17. Microfotografia

estreo que muestra la
eliminacin
de la capa inhibida de una resina
compuesta de partculas finas folopolimerizables
luego de
ser sometida a los procedimientos
de pulido.

223

2.

Figura 8-18. Ilustracin

grfica que representa
la
tcnica incremental
recomendada
que posibilita
adems de una decuada fotopolimerizacin,
el
traslado
de la capa inhibida a zonas accesibles para su eliminacin.

1.

224

Si bien algunos autores como Albers, H.,

Dennison, J. y Craig, R. (10), (75), (76) desaconsejan el uso de fresas de carburo de
tungsteno para el acabado de este tipo de
composites, otros como Lutz, F., Jordn,
R., Mondelli, J. y Christensen, G. (72), (21),
(76), (77), recomiendan eliminar los excesos
ms groseros con fresas de 12 40 filos. Al
mismo tiempo se pueden utilizar instrumentos cortantes metlicos (bistures o trinchetas) de impulsin manual para completar el
procedimiento. Efectuados los desgastes ms

En el consenso general se estima que la

prdida de sustancia no es homognea y
puede ser producida fundamentalmente en
las zonas sometidas a stress (reas de contacto directo) y por el roce de los alimentos
en lugares alejados de las fuerzas oclusales,
existiendo evidencias de prdida de la relacin de contacto (86).
Figura 8-20. Microfotografia
por rplica de la superficie de un composite de macropartculas
donde se observa una deficiente textura superficial causada por el
desprendimiento
de las partculas inorgnicas
durante
el pulido
(puckling).

importantes se usan discos flexibles con carga de xido de aluminio de granulometra

decreciente, que pueden ser untados con
pastas de pulir. A las zonas de difcil acceso
se puede llegar con tiras de pulir, o discos
cortados convenientemente. El pulido final
se logra con puntas, discos, lentejas de
goma-siliconada con almina incorporada
que posibilitan una textura superficial adecuada (77), (78).

Pulido de las resinas compuestas de

macropartculas

C o m o primer paso en el procedimiento

de pulido de este tipo de composite se realizar la eliminacin de los excesos ms groseros. Lo ideal es la utilizacin de piedras de
diamante de grano fino, confinando su uso,
de modo tal de no daar la interfase resinaesmalte ni la estructura dentaria, para pasar
al contorneamiento que se efectuar con
piedras de diamante extrafinas evitndose la
utilizacin de fresas de carburo de tungsteno
que provocan fisuras o desprendimientos en
la superficie del composite (10), (72). Por ltimo para el acabado final se puede recurrir
al uso de discos flexibles a base de poliuretanos cubiertos con partculas de xido de
aluminio de diferente granulometra (Sof-lex
Pop-On, Sof-lex X T , Lo-flex Pop-On 3M
Co.; Moore Microfill Finishing Disks
Moore; Rainbow Finishing Disks Shofu y PR Snap Pierre Roland).
As mismo, pueden utilizarse, para zonas
inaccesibles a los discos, tiras de pulir (Soflex strips 3M Co.).
Es aconsejable el uso del instrumental
abrasivo por medio de toques intermitentes
para evitar el calor friccional y la formacin
de superficies planas (21) (Figura 8-20).

dades, si bien es cierto que ellos tienen un

buen comportamiento clnico presentan
como inconveniente el desgaste que limita
su uso en el sector posterior de la boca (63),
(82), (83), (84), (85).

Pulido de las resinas compuestas de

microparticulas

3.

Pulido de las resinas

compuestas hbridas

El mtodo de pulido de las resinas compuestas hbridas coincide con el de las de

microparticulas.
N o obstante se obtienen ptimos resultados realizando siempre el ltimo paso del
acabado con una pasta de partcula muy
fina (Luster-paste-Kerr-Prisma Gloss-L.D.
Caulk-Co. o Polier-past Vivadent)
mediante el uso de discos flexibles o tazas de
goma-siliconada (79), (80), (81).
Figura 8-19. Microfotografia
estreo que muestra la
adaptacin
de la primera capa de resina
compuesta
fotopolimerizada
a travs de una cua
Luciwedge
Hawe Neos Dental a la pared gingival de una cavidad de Clase II y la porosidad profunda y
superficial
con su respectiva capa inhibida producida
por la desadaptacin
intercapas cuando no se utiliz la tcnica
incremental
recomendada.

DESGASTE DE LAS RESINAS

COMPUESTAS
Los avances cientficos y tcnicos proveen
cada dia de materiales con mejores propie-

Entre los factores que inducen al desgaste

de las resinas compuestas pueden considerarse: la degradacin qumica de la matriz
resinosa y de la capa subsuperficial daada,
llevada a cabo por la accin de ciertos productos que disolveran el monmero sin reaccionar (87). La fatiga termodinmica y el
stress en las partculas de relleno hace que
stas sean expulsadas de la matriz con formacin de craks, que sumados a la presencia de poros de aire incluidos en el mezclado del material, seran los responsables de
la prdida de sustancia de la resina (84).
Se observa un mejoramiento en la resistencia al desgaste en las resinas polimerizadas por luz donde se elimina la mezcla y se
reduce en consecuencia, la porosidad en la
restauracin. As mismo la proporcin del
desgaste est asociada con el tamao y distribucin de las partculas de relleno; en general las resinas compuestas para el sector
posterior con relleno de partculas micromtricas exhiben una notable disminucin
del desgaste (88), (89), (90), (91).
En los composites actuales el mayor promedio de desgaste se produce en los seis primeros meses y luego contina en forma decreciente a medida que transcurre el tiempo
(92), (93) (Figura 8-21).

BIBLIOGRAFA
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Figura 8 - 2 1 . Deterioro superficial y prdida de sustancia

en reconstrucciones
angulares
con resinas
compuestas convencionales
de polimerizacin
qumica. Ntese la microporosidad
interna y el marcado desgaste de
las reas sometidas
a stress durante el ciclaje
mecnico.

8.
y.

10.

11.

12.
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Restauraciones con resinas compuestas en

el sector anterior.
Planificacin operatoria y preparaciones cavitarias
J O R G E URIBE ECHEVARRA
NORMA. G. NUEZ DE URBE ECHEVARRA
ELBA G. P R I O T T O

La incesante bsqueda de soluciones para

subsanar los defectos clnicos de las restauraciones estticas en elementos dentarios
anteriores, causados por los cementos de silicato y las resinas acrlicas, ha sido la meta
de muchos trabajos de investigaciones, que
demostraron que el material arquetpico o
ideal tan buscado y anhelado por la profesin odontolgica, no pasa de ser un proyecto irrealizado.
La obtencin de una resina compuesta o
composite ha sido el ms formidable desafo
que la clnica pudo lanzar a la investigacin
y elaboracin de productos odontolgicos
estticos, inicindose a partir de ellos, una
nueva era para la Odontologa Restauradora
en la solucin de los problemas cosmticos
del sector anterior de la boca (1).
La aplicacin clnica de estos materiales
ha provocado la revisin y reconsideracin
de los principios bsicos y tradicionales en
los que se haba cimentado la Operatoria
Dental, originando una nueva corriente
contrapuesta que procura minimizar la destruccin indiscriminada de tejido dentario
sano, eliminar las retenciones por socavado,
obtener logros estticos-cosmticos adecuados a la antomo-morfologa del diente, permitir la aplicacin de procedimientos pre-

ventivos e integrarse a la estructura adamantina y dentinaria como una entidad

constitutiva.
La planificacin operatoria para el tallado
de preparaciones cavitarias generadas por
caries, abrasiones o fracturas dentarias a restaurar estticamente con resinas compuestas, requieren del operador una serie de maniobras secuenciadas que tienen, por finalidad lograr la eliminacin de la enfermedad
y posicionar los mrgenes cavitarios en tejido sano (en casos clnicos por caries), proteger al complejo dentino-pulpar, obtener una
superficie biselada a nivel del cavoperifrico que permita mediante el acondicionamiento adamantino la retencin micro-mecnica del material de obturacin, logrando una adecuada transferencia lumnica, disminuyendo la filtracin marginal y
reintegrando al elemento dentario tratado al
sistema estomatogntico como una unidad
funcional.
Indiscutiblemente, estos procedimientos
se encuentran muy distantes evolutivamente
de las cavidades talladas con retencin por
socabado interno, en materiales como los
cementos de silicatos o las resinas acrlicas
de polimerizacin qumica, o de las obturaciones logradas en dientes anteriores con in-

2.1!

~
1

SELECCIN DEL MATIZ,

REGISTRO DE LOS CONTACTOS
DE OCLUSIN Y AISLAMIENTO
DEL CAMPO OPERATORIO
Efectuado el examen clnico-radiogrfico
y comprobado el estado de salud pulpar, el
operador puede llegar a un diagnstico y
planificar el tratamiento adecuado.

Figura 9-2. Obturaciones

ejecutadas
con
resinas
acrlicas directas, donde se observan fracturas,
filtracin marginal, desadaptacin
a las paredes
cavitarias
y marcados cambios en el color del material que llevaron al fracaso
clnico.

2.
3.
4.
5.

contactos de oclusin y aislamiento

absoluto del campo operatorio.
Eliminacin del tejido cariado.
Lavado, fluorizacin intracavitaria y
proteccin dentino-pulpar.
Biselado adamantino y retencin micromecnica-qumica.
Obturacin, control de oclusin y pulido.

Figura 9-4. Obturaciones

efectuadas
con
incrustaciones combinadas
frente esttico de
metal-resina
acrilica. con una performance
clnica
negativa.

F i g u r a 9 - 1 . Ilustracin grfica que muestra una caries proximal

en dientes anteriores, que no invade el ngulo
incisal y las soluciones aportadas para su tratamiento
en: a) preparacin
cavitaria moderna, con retencin
micro-mecnica
perifrica determinada
por bisel y acondicionamiento
adamantino;
b) cavidad con retencin
por
socabado interno destinada a ser obturada con resinas acrlicas; y c) cavidad con ngulos bien definidos
para
cementos de silicatos. Ntese como en os despejamientos
b ye, la prdida de sustancia dentaria es evidente.

crustaciones metlicas combinadas (frentes

estticos) con resinas acrlicas directas en
donde era necesario cortar un lbulo de desarrollo o efectuar colas de milano dobles y
hasta triples con la finalidad de lograr retencin fsica efectiva. Retencin que fue reemplazada o combinada con pins y tornillos de
insercin dentinaria, con graves efectos iatrognicos causados por su instalacin y accin. Estos fenmenos negativos llevaron a la
concrecin de nuevas pautas o normas que
aplicadas siguiendo modernas investigaciones (1), (2), (3), (4), (5), (6), (7), (8), (9), (10),

232

(11) llevan a un cambio notable que se puede definir como una de las conquistas mejor
logradas y aplicadas en la actual Operatoria
Dental Esttica y en la Odontologa toda
(Figuras 9-1, 9-2, 9-3, 9-4, 9-5, 9-6, 9-7,
9-8,9-.9y9-10).
De acuerdo con estos requerimientos se
propone la siguiente planificacin operatoria para las preparaciones cavitarias a restaurar con resinas compuestas:
1. Seleccin del matiz, registro de los

Figura 9-5. Medios de retencin (cola de milano y

pins labrados), utilizados
en las primitivas
obturaciones con resinas compuestas
convencionales,
sin acondicionamiento
adamantino.

Figura 9 - 3 . Fractura resuelta con una

incrustacin
combinada
(metal-acrilico)
y restauraciones
de Clase III obturadas con resinas compuestas
de
macropartculas. sin acondicionamiento
adamantino.
El fracaso, por percolacin
marginal, caries secundaria
y pigmentaciones
es evidente.

Antes de la iniciacin del mismo, es imperativo que exista un correcto estado de salud periodontal.
Mientras se logra el nivel anestsico ptimo, el operador debe abocarse a la seleccin

233

del color del o de los elementos dentarios a

restaurar.
1.

Seleccin del matiz

La eleccin del color se debe efectuar inmediatamente despus de la inyeccin del

agente anestsico y antes del aislamiento absoluto del campo operatorio, ya que cuando
el diente comienza su deshidratacin, tiende
a disminuir el matiz y a provocar cambios
en el tono del color a elegir por el profesional (1), (2), (3), (4), (5), (6) y (7).
Figura 9-9. Microjraclura
denlinaria
de gran
penetracin en el tejido, ocasionada
por la tensin de un
lomillo
roscado inlradenlinario.
Microfolografa
por
rplica.
XI60.

Figura 9-6. Pins inlradenlinario

roscado
utilizado
como medio de retencin
adicional,
conjuntamente
con un bisel plano. Procedimiento
empleado
cuando
no se conocan los resultados clnicos del grabado
cido y los fenmenos
de retencin micro-mecnica
al tejido
adamantino.

Figura 9-7.
Vista incisal de una reconstruccin
angular con resina compuesta
de macropartculas
y un
pins autorroscado,
donde se observan
microfracturas
cohesivas (cracks) en la matriz de la resina que por
incompatibilidad
jisica llev al fracaso de la restauracin.

234

Figura 9-8. Cracks dentinarios

con
desprendimiento
de tejido y espacio vaco de desadaptacin,
en un pins
de tenso-friccin
posicionado
en dentina. Obsrvese el
rea de tejido dentinario deshidratado
y quemado
por
la friccin del taladro al efectuar el nicho de instalacin, y el trozo de dentina desprendido.
Microfotografta por rplica con folio de acetil-butrico.
X160.

U n diente presenta variables de color desde gingival a incisal por los distintos espesores del tejido adamantino, caractersticas
que deben tenerse en cuenta para la eleccin
del color y posteriormente cuando se efecte
la restauracin. La transferencia lumnica
que brinda el esmalte incisal muy translcido se modifica sustancialmente en el tercio
medio y aumenta su tonalidad en el tercio
gingival donde termina en pico de flauta con
mnimo espesor, originando cambios notables en el matiz.
Los fabricantes proveen guas de colores
para sus materiales que no pueden ser usa-

Para la eleccin del color adecuado, la

gua se sostiene humedecida junto al diente
a restaurar, hasta lograr el tono o matiz deseado; si este procedimiento dura ms de
veinte segundos el operador debe dirigir su
visin hacia una pantalla u objeto de color
verde o azul para lograr descanso ocular. Si
el color del diente recae entre dos matices
de la gua utilizada, debe ser seleccionado el
tono ms oscuro, ya que los componentes
fotopolimerizables tienden a disminuir en
su tonalidad un punto luego del endurecimiento. Si el operador tiene dudas de que el
matiz elegido no es el adecuado, puede tomar una pequea porcin de resina compuesta a utilizar, adaptarla sobre el esmalte
vestibular y fotopolimerizarlo, esto permite
evaluar prcticamente si el color es el especfico para el caso clnico. El composite
aplicado se elimina fcilmente con la ligera

Figura 9-10. Destruccin de la cara palatina por una

cola de milano usada antiguamente
como medio de
retencin accesoria en cavidades de Clase III y IV.

das para otras marcas. Si la gua de color

que acompaa al avo no est realizada con
resinas compuestas es recomendable que el
profesional elabore su propia escala de matices, fotopolimerizando los colores bsicos
en el interior de pequeos tubos de polietileno.
La iluminacin debe ser correcta y natural, pero existen en el comercio unidades
para el registro del color, como la Ney-Lyte
Ney Dental Color Matching Lamp-J. M.
Ney Co., que permite mediante el posicionamiento de un rectngulo lumnico que
se integra e ilumina la zona anterior o posterior de la cavidad bucal, una seleccin del
color sin sombras (Figura 9-11).

|NEYLITE||
Figura 9 - 1 1 . Lmpara
Ney Lile utilizada
seleccin de color efectiva.

para

una

235

presin de un explorador, ya que no existe

adhesin al esmalte al no haberse efectuado
acondicionamiento adamantino.
2.

Registro de los contactos de oclusin

El registro de la oclusin habitual del paciente se debe valorar mediante la interposicin de folios o papel de articular de distintos espesores y colores con la finalidad de
respetar el equilibrio del sistema y lograr el
mantenimiento de la homeostasis oclusal,
para lo cual se recomienda la siguiente tcnica: secado de la superficie con aire a presin, demarcacin de los contactos en posicin retrusiva con folio de articular rojo; registro de los contactos en posicin de mxima intercuspidacin con color azul y por
ltimo, utilizando papel de color verde, la
demarcacin de los topes oclusales en transtrusin. Evitando el operador, durante las
maniobras de la preparacin cavitaria o el
bisel, entrar en contacto con las zonas demarcadas. Si esto no fuera posible, las reas
de contacto deben incluirse dentro de la
preparacin con la finalidad de que las zonas de contacto interdentario recaigan sobre
material o sobre esmalte, pero nunca en la
interfase resina compuesta-tejido adamantino (ver Captulo 3) (Figura 9-12).

3.

OCCLUSIONSPRF-FOLIE
O c c l u s i o n test-loil - tinseilii
Order Nr
25 m lang 80 m m breit
011810
schwarz
m 1820
011B3
011230
011840
011240
011870
0 1 1 2 7 0 blau
Mae~n W e s t e r n G e r m a n y

22 m m breit
011210

Figura 9 - 1 2 . Folios
contactos de oclusin

GHM para
habitual.

el registro

de

los

Figura 9-14.
de una goma
Young.

Imagen
comparativa
del Quickdam
para dique convencional
en el arco

vice gingival con fotopolimerizacin inmediata, que evita la humedad que puede fluir
hacia la preparacin cuando los orificios no
coincidieron correctamente, o no tienen el
tamao adecuado logrando una fijacin eficaz (Figuras 9-13, 9-14, y 9-15).

y
de

-di

11

A,
Figura 9 - 1 5 . El Quickdam
trabucal. aislando de canino
anteriores.

Aislamiento del Campo Operatorio

En preparaciones cavitarias de Clase IIIIV-V o fracturas, es conveniente realizar el

aislamiento absoluto del campo operatorio
con dique de goma de colores contrastantes
e intensos de canino a canino, mediante la
tcnica convencional que utiliza el arco de
Young, o arcos plsticos circunferenciales
(1), (6), (12) y (13); o el Quickdam Vivadent (14), de posicionamiento intraextrabucal que permite un aislamiento rpido y sencillo.
La estabilizacin del dique se puede lograr mediante clamps, hilos de retraccin,
cuas de madera o de plstico, o la colocacin de algunas gotas de resinas de enlace en
el espacio interdentario y a nivel de la imbricacin del dique de goma dentro del ere-

236

HANEL G H M HANEL

Figura 9 - 1 3 . Quickdam-Vivadent.
aislamiento
absoluto del campo
sencillo, con
autoestabilizacin.

que permite
un
operatorio,
rpido y

ELIMINACIN DEL TEJIDO

CARIADO
Cuando el motivo de la preparacin cavitaria para resinas compuestas es la invasin
de los tejidos por caries, ste es el primer
tiempo operatorio que debe efectuarse. Para
la demarcacin del colgeno afectado irreversiblemente en la dentina cariada externa

St4
de posicionamiento
a canino los seis

o Gillett; con el Sistema Caridex TM o con

el Lser de C 0 2 Lasersat, Satelec (15),
(16) y (17).
Retirado el tejido enfermo se realiza una
segunda o tercera aplicacin colorimtrica,
para tener la certeza que todo el colgeno
afectado ha sido eliminado, teniendo en
cuenta que el poder de penetracin de estos
marcadores colorimtricos es de +/- 40 micrometros.
Durante las maniobras de eliminacin del
tejido cariado se debe tener especial cuidado
en no quitar esmalte sin soporte dentinario.
El esmalte socavado puede posteriormente
sostenerse mediante dentina artificial.
Si el motivo de la preparacin a realizar
fuera una fractura que interesa dentina, se
debe pasar directamente a la fluorizacin y
a la proteccin del complejo dentinopulpar.
Si la preparacin soluciona una lesin por
caries, fractura o abrasin, donde solamente est involucrado el tejido adamantino, el
primer tiempo operatorio es el biselado o
decorticado del esmalte, pasando por alto la
proteccin dentino-pulpar. En cambio,
cuando las lesiones nombradas afectan a la
dentina, se debe pasar directamente a la
fluorizacin intracavitaria y a la proteccin
pulpar.

indientes

(7) se pueden utilizar distintos tipos de agentes colorimtricos, como son el rojo cido
(Caries Detector, Kuraray Co.), el rojo
de metilo, o la fucsina bsica en propilenglicol (Caries Control, Vivadent), que
aplicados durante diez segundos y seguido
de un lavado profuso con agua presurizada,
permiten determinar zonas precisas donde
el tracer colorimtrico indica la dentina
afectada por microorganismos viables.
Las reas marcadas se pueden eliminar de
acuerdo con la profundidad cavitaria, con
instrumental rotatorio (fresas esfricas lisas
de igual o mayor tamao que la zona afectada), girado a baja o ultra-baja velocidad; con
excavaciones manuales del tipo Darby Perry

LAVADO, FLUORIZACIN
INTRACAVITARIA Y PROTECCIN
DENTINO-PULPAR
1.

Lavado de la preparacin cavitaria

El lavado intracavitario se puede efectuar

con agua a presin, agua oxigenada al 0.3
por 100, o suero fisiolgico, lo que permite
eliminar la capa superficial de residuos no
adheridos a dentina del smear layer, conservando su zona profunda unida al tejido dentinario.
Si se requiere adhesin a dentina, la capa
residual profunda puede ser parcialmente
eliminada por la aplicacin de cido poliacrlico en una concentracin del 12 por 100
(D.F.L.) (18), (19), (20) y (21), metodologa
que se utiliza para la unin fsico-qumica a

237

dentina de los cementos de ionmeros vitreos o de los cermets. Cuando debe ser totalmente suprimida se pueden aplicar cidos
que como el fosfrico, el ctrico o el E D T A
(22), permiten luego de su accin, la adhesin a dentina (dbil o mnima, y de dudosos resultados clnicos), de resinas con grupos fosfonatos, isocianatos, oxalatos, etc.
2.

Fluorizacin intracavitaria

Si el operador decide no eliminar parcial

o totalmente el smear layers, la aplicacin
de fluoruro intracavitario es el paso siguiente, con la finalidad de lograr la remineralizacin de la dentina remanente, la obliteracin de las hendiduras de la capa residual a
nivel de los tbulos dentinarios y obtener
accin bactericida y bacteriosttica.
Los fluoruros como los A P F , los monofluorfosfatos de sodio y los fluoruros aminados, pueden ser aplicados durante diez segundos si la cavidad es profunda; o durante
veinte segundos en preparaciones de mediana profundida, para lograr las respuestas anteriormente indicadas
3.

A)

Biselado adamantino y retencin

micromecnica-qumica
Biselado Adamantino

Para permitir la unin micromecnica superficial del material de restauracin al tejido adamantino, evitando las retenciones por
socavado, o la utilizacin de pins de anclaje
interno y con la finalidad de disminuir la filtracin marginal, aumentar la adaptacin a
las paredes cavitarias y lograr una transferencia lumnica efectiva, previniendo al
mismo tiempo los solapamientos o el mon-

238

c) El grado de destruccin de los tejidos

afectados por la enfermedad o la fractura: cuando la caries invade el ngulo
incisal y efecta su extensin vestbulolingual, la eliminacin del tejido enfermo deja una lmina vestibular de esmalte sin soporte dentinario, donde si
se enfectuara un bisel cncavo, todo
ese tejido que merece ser conservado
por razones de ndole esttico, desaparecera (8).

Figura 9 - 1 7 . Borde terminal de un bisel convexo

no
bien delimitado,
por la vibracin y excentricidad
del
extremo de la piedra diamantada
bicncava.
M.E.B.
X640.

convexo o plano a las superficies vestibulares.

b) El acceso instrumental a la preparacin cavitaria, ya que no siempre es
posible llegar con piedras diamantadas
de forma biconvexas o bicncavas, al
tercio gingival de las caras proximales
para lograr un bisel cncavo o convexo, debiendo realizar biseles planos
con instrumental de mano adecuado
como son los formadores de ngulos
o similares.

Proteccin dentino-pulpar

Para la proteccin del complejo dentinopulpar, se pueden utilizar distintas tcnicas

y materiales que se explicarn durante el
desarrollo de este apartado y que fueron expuestas en el Captulo 6, por lo que remitimos al lector a la consulta de dicho temario.
4.

taje de la resina sobre el tejido, se debe efectuar el paso clnico denominado bisel o biselado adamantino (2), (3), (4), (7), (8), (9),
(10), (11), (23) y (24).
Todo bisel consiste en la realizacin de
un plano oblicuo respecto de una superficie.
Este transporta los lmites cavitarios a zonas
que se encuentran por fuera de los mrgenes
de la enfermedad, reduciendo de esta forma
la eliminacin superficial de tejido sano.
El bisel puede estar conformado por una
superficie oblicua de forma plana, cncava,
convexa o sus combinaciones; y de ellas, las
cncavas y las convexas son las que por sus
caractersticas lineales aumentan el rea de
retencin micromecnica, aventajando por
ello a los biseles planos (Figuras 9-16 y
9-17) (3).

Para la realizacin de biseles planos, se

pueden utilizar piedras diamantadas troncocnicas o puntiformes norma ISO 160-014
o 161-012; para el bisel convexo piedras bicncavas o en forma de pagoda norma ISO
465-018; y para el bisel cncavo piedras de
diamante biconvexas o de forma flama, norma ISO 254-016 o 274-014. En los casos
clnicos donde es necesario efectuar una
prolongacin del bisel con terminacin gingival en forma de chanfer, se pueden usar
piedras diamantadas extralargas de extremo
esfrico como las normas ISO 141-010 y
142-010 (Figuras 9-19 y 9-20).

Figura 9-16. Micrografia

con Microscopio
Electrnico de Barrido de la terminacin
perifrica de un bisel
plano, donde se pueden observar reas no bien
delimitadas e islas de tejido no biseladas.
X640.

Es, sin embargo, el bisel cncavo el que

proporciona una terminacin superficial
ideal y una mayor adaptacin en el cavo pe-,
rifrico de los sistemas resinosos compuestos (Figura 9-18).
Clnicamente es necesario antes de la realizacin de un bisel tener en cuenta:
a) La antomo-morfologa del elemento
dentario: un bisel cncavo se va a
adaptar mejor y con mnima prdida
de tejido a las particularidades anatmicas de las caras linguales y un bisel

Figura 9-19. Piedras

granulometra
media,
izquierda a derecha.

Figura 9-18.
Terminacin
superficial
de un
bisel
cncavo, con reas ntidas en su borde, esta
de/imitacin permite una adaptacin
correcta de los
sistemas
resinosos compuestos
sin superposicin
del material al
tejido adamantino.
M.E.B.
X640.

diamantadas
norma ISO

(Dica-Dendia)
60, 465 y 254

de
de

La extensin sobre la superficie adamantina de un bisel plano, cncavo o convexo,

vara de acuerdo a la necesidad de retencin
micromecnica del material y de la precisin esttica a efectuar en cada caso clnico.
As, en cavidades de Clase III o V y en

. 239

Figura 9 - 2 0 . Piedras
diamantadas
Jota) extralargas
de extremo esfrico,
y 142.

norma

(Malierhorn.
ISO 141

abrasiones gingivales donde el tamao cavitario y su comportamiento como cavidades

pasivas, no expuestas al ciclaje mecnico directo, no hace imprescindible un gran aumento de la retencin fsico-mecnica superficial, u n bisel con una angulacin de 30
35 grados sexagesimales, es suficiente para
lograr fijacin del material (Figura 9-21).
En cambio, en cavidades de Clase IV o en
fracturas angulares se debe prolongar el pico
de flauta del bisel con la finalidad de aumentar la unin superficial del material de
restauracin, por lo que la angulacin ideal
ser de 18 a 20 grados sexagesimales. Vale
decir entonces que: a medida que aumenta
el tamao de la preparacin cavitaria efectuada como tratamiento de caries o de fracturas, el bisel debe ser ms amplio, o cuando las exigencias estticas o cosmticas as
lo requieren.
Las angulaciones anteriormente mencionadas, se miden en la proyeccin del material de restauracin sobre el tejido adamantino, por eso se indican ngulos agudos, ya
que los ngulos obtusos que se forman entre
el bisel y la pared de la preparacin cavitaria son muy difciles de calcular clnicamente.
La secuencia estructurada para la realizacin de los tiempos operatorios fija el biselado adamantino posterior a la aplicacin de
la fluorizacin intracavitaria y de la proteccin del complejo dentino-pulpar, logrando
as que la zona preparada para el acondicio-

240

namiento adamantino no est contaminado

con fluoruros que alteraran la retencin
micromecnica.
El comportamiento clnico y microscpico permite asegurar que en todas las paredes
de contorno del elemento dentario (mesial,
distal, vestibular y lingual) es necesario
por microestructura la realizacin de
biseles, para que la contraccin de polimerizacin de los sistemas resinosos compuestos
no microfracturen o desprendan varillas
adamantinas del borde cavo-perifrico y se
produzca desadaptacin a las paredes cavitarias, filtracin marginal, pigmentaciones
interfsicas y caries secundarias (Figuras
9-22,9-23 y 9-24).
La resistencia del tejido adamantino a la
contraccin de polimerizacin de un sistema resinoso compuesto es de 15 a 18 MPa,

al 85 por 100 aplicadas al esmalte aumentaban considerablemente la retencin de las

resinas acrlicas al tejido; as mismo comenta que: independientemente del mecanismo de que se trate, sabemos que podemos
aumentar la adhesin mediante el tratamiento con cidos, se cree que tales procedimientos son clnicamente inofensivos.
Es a partir de esta publicacin cuando se
abre una nueva luz de esperanza para la solucin de los fracasos clnicos que presentaban las resinas acrlicas simples. Sin embargo, este trabajo que cambi el rumbo de la
Operatoria Dental pas prcticamente desapercibido durante muchos aos.

Figura 9-22. Microfotografia

con folio de
acetilbutirico que muestra la desadaplacin
superficial
de
una resina compuesta
a un bisel plano.

siendo estos valores aplicados nicamente a

la superficie oclusal y a las vertientes cuspdeas internas y externas, ya que a medida
que el esmalte se adelgaza para conformar el
pico de flauta gingival, su fuerza de arrastre
oscila solamente entre 1 a 3 MPa, por lo
que la contraccin de polimerizacin de una
resina compuesta de micro o macrorelleno,
an dirigida (de 7 a 8 MPa), puede fracturar
o desprender esmalte, dejando una zona minusvlida y alterada con mnimo poder de
resistencia biolgica (Figuras 9-25, 9-26,
9-27 y 9-2S).

Figura 9 - 2 1 . Micrografia
por rplica de un bisel con
una angulacin
de 30 a 35 grados, correspondiente
a
la pared incisal'de una cavidad de Clase III. X360.

B)

Retencin micromecnica-qumica

En el ao 1955, Bounocuore, M. (25) comunica que las soluciones de ci'do fosfrico

Figura 9 - 2 3 . Hiatus por contraccin

de
polimerizacin, en la terminacin
superficial de una resina compuesta en forma de pico de fiaula, de una
obturacin
sin preparacin
cavilara, a nivel del tercio gingival, la
ausencia de biel y la presencia de capa
aprismtica,
producen una unin micromecnica
dejiclente.

Las soluciones de cido fosfrico, ctrico,

frmico, y lctico aplicados a la superficie
del esmalte desmineralizan y disuelven la
matriz inorgnica de los prismas o varillas
adamantinas, creando poros, surcos y grietas micromtricas que transforman al tejido
en un slido cristalino microporoso (Figura
9-29).
Los cidos aplicados, cambian la superficie del esmalte que presenta distintos grados
de impurezas y es de baja energa superficial
en un rea limpia y de alta energa superficial, que permiten al tejido recibir n agente

241

a)

Grabado o acondicionamiento
adamantino

El grabado o acondicionamiento adamantino tiene por finalidad crear una superficie

limpia y de alta energa superficial, con microporosidades que se pueden obtener por
distintos tipos de agentes qumicos como
son: quelantes, enzimas, crecimiento microcristalino y, principalmente, con cidos.
Por el momento, los mejores resultados se
obtuvieron mediante el tratamiento con cidos y dentro de los ms utilizados es la solucin de cido ortofosfrico en concentraciones que varan del 30 al 50 por 100 el que
permite lograr mejores patrones de desmineralizacin (4), (25) y (26).

Cuando el tejido adamantino es tratado

con cido fosfrico, se produce adems de la
desmineralizacin, una prdida de sustancia
superficial, irreversible e irreparable, ya que
este tejido con caractersticas especiales dentro de la economa, es acelular, avascular
y aneuronal, no presenta restitution ad
integrum, dndose en l fenmenos de remineralizacin (muy discutidos) que ocurren a nivel submicroscpico y que se miden
en nanometros, y no fenmenos de reconstitucin que deben producirse a nivel microscpico, medibles en micrometros.
La prdida de sustancia irreversible que
ocurre normalmente depende de la concentracin del cido utilizado y del tiempo de
grabado, pero el operador debe conocer que

Figura 9-24. Microfotografia

por replica que
muestra un bisel corto, en 45 grados sexagesimales,
aplicado a una cavidad de Clase 111. Obsrvese el desprendimiento de varillas adamantinas
y la interfase de desadaptacin
que ha generado la contraccin
de polimerizacin
de la resina.
X160.

de enlace, de unin o adhesivo al mismo

(26).
Los microporos o microsurcos generados
pueden ser as mojados y penetrados por
una resina de enlace (de diacrilato o de dimetacrilatos de uretano) que quedar retenida fsico-mecnicamente en el interior de
los mismos. Este mecanismo es conocido
con el nombre de retencin o traba micromecnica.
Esta breve introduccin nos permite considerar ms especficamente el tema desarrollando los Mecanismos de Adhesin al
Esmalte.

242

el detrimento de sustancia ocasionado vara

de 5 a 30 micrometros en superficie y que
este esmalte perdido es irrecuperable (27),
(28), (29), (30) y (31).

Figura 9-27. Adaptacin

perifrica
de una
resina
compuesta
de microparticulas
heterogneas
al bisel
cncavo de la pared gingival de una preparacin
de
Clase V. X160.

Figura 9 - 2 5 . Microfotografia
con iluminacin
incidente lateral del tercio gingival
adamantino
que
muestra la presencia
de cracks o microdejeclos
que
infieren a esta rea un estado de minusvalia
permanente. X80.

Figura 9 - 2 6 . Desprendimiento
de una cua de tejido
adamantino
producida por la contraccin de
polimerizacin de un sistema resinoso compuesto
a nivel de la
pared gingival de una preparacin
cavitaria de Clase
V. por ausencia de un correcto biselado.
X320.

Esto indica que especficamente se deben

grabar nicamente las reas o zonas que van
a ser cubiertas posteriormente con las resinas de enlace o compuestas y que nunca se
debe tocar con el cido la cara adyacente del
diente vecino, ya que esta iatrogenia efectuada es irreparable. La proteccin del diente contiguo es imprescindible cuando s e
efectan las tcnicas de acondicionamiento
adamantino, pudindose efectuar con bandas autoadhesivas de acetato de celulosa o
agentes cidos resistentes (Dentin ProtectorVivadent).

243

"1

miden entre 5 y 25 micrometros de profundidad, con una amplitud de vara entre 2 a 4

micrometros.

cuando el cido acta sobre la zona interprismtica o sobre las colas o cuellos de los
bastones da como resultado un patrn de
grabado de tipo II (Figuras 9-30, 9-31 y
9-32).

Figura 9-3 1. Micrografia

con Microscopio
Electrnico de Barrido y punto critico donde se observa un grabado adamantino
de tipo I. con desmineralizacin
de
la cabeza o cuerpo de la varilla adamantina.
Obtenido
por la aplicacin
de gel de cido fosfrico al 37 por
100 durante quince segundos.
X3.750.

["gura 9 - 2 8 . Sistema
resinoso compuesto
adaptado
a un bisel cncavo correspondiente
a la pared
incisal
de una preparacin
cavitaria de Clase V.
Microfotografla por rplica.
X160.

Figura 9 - 2 9 . Mkrografiu
por rplica Je las
microporos o microsurcos
creados sobre la superficie
adamanlina por la aplicacin de cido fosfrico al 37 por 100
durante un lapso de veinte segundos. Ntese a prdida de sustancia superficial que produce
normalmente
el tratamiento
con cidos.
X860.

En un mismo diente y en una misma zona

pueden estar presentes ambos tipos de grabado, ya sea separadamente o en conjuncin, siendo este fenmeno totalmente arbitrario y no dependiendo de la forma en que
el operador aplique el agente acondiciona-

El acondicionamiento adamantino correctamente aplicado proporciona mayor adaptacin de los sistemas resinosos compuestos
a las paredes cavitarias, disminuye la filtracin marginal, la pigmentacin perifrica, y
otorga retencin micro-mecnica a travs de
los agentes de unin, eliminando la retencin por socavado de las preparaciones cavitarias.
Tiempo de Grabado. La desmineralizacin
producida por el cido, genera un ataque a
las estructuras inorgnicas del esmalte que
se denomina tipos o patrones de grabado.
Cuando el cido disuelve el cuerpo o cabeza de la varilla adamantina se obtiene el
denominado patrn de grabado de tipo I,

244

dor, sino que se debe a caractersticas de

mineralizacin estructural del tejido (Figura
9-33).
Estos patrones ideales de grabado se pueden obtener fcilmente en la clnica mediante la aplicacin de una solucin de cido
fosfrico al 37 por 100, durante lapsos que

Figura 9-30. Ilustracin

grfica que muestra la prdida de sustancia superficial y los patrones de grabado de tipo 1. II y III, que produce la aplicacin de cido fosfrico al 37 por 100 sobre el tejido
adamantino.
Obsrvese
cmo a nivel del grabado de tipo III
sealado por la flecha de mayor tamao
los microporos son de menor amplitud y
profundidad.

Figura 9 - 3 2 . Grabado adamantino

de tipo II, con
desmineralizacin
del cuello, cola o zona
interprismtica, obtenido por la aplicacin de gel de cido fosfrico al 37 por 100 durante quince segundos.
Micrografia
con M.E.B.
X5.000.

varan entre quince y veinticinco segundos.

Ambos patrones de desmineralizacin (tipo
I y II) presentan microporos capilares que

Figura 9 - 3 3 . Coexistencia
de un grabado de tipo I y
II. en una misma zona (tercio incisal de la cara vestibular) de un incisivo central superior, obtenido por el
empleo de gel de cido fosfrico al 37 por 100, durante
quince segundos. M.E.B.
X2.500.

Cuando el tiempo de grabado supera los

veinticinco segundos, se genera un patrn
de grabado adamantino denominado de tipo
III, donde la profundidad de los microporos
disminuye de 2 a 8 micrometros porque el
cido en su accionar contina eliminando
tejido en superficie (31). Este tipo de grabado no tiene la capacidad suficiente para retener en forma efectiva la resina de enlace,
por lo que el aumento del tiempo de acondicionamiento es uno de los fenmenos ms
negativos que inciden a nivel clnico como
causa de fracasos, con desprendimientos y
desplazamientos de la obturacin (Figura
9-34).
Lapsos superiores a los 60 segundos provocan en el esmalte grandes prdidas de sustancia en superficie y ampliacin de fallas,
como son las lmelas y penachos adamantinos, generando grietas y cracks que comunican la periferia del tejido con la dentina.
Este agrietamiento del esmalte es particularmente significativo a nivel del tercio gingival, donde un esmalte de por s minusvlido
puede llegar a microfracturarse por la contraccin de polimerizacin de los sistemas
resinosos compuestos.

245

Figura 9-34. Grabado adamantino

de tipo III, generado por la apliacin de gel de cido fosfrico al 37
por 100 durante cuarenta segundos.
Se observa
una
profundidad
mnima en los microporos
y un
aplanamiento de la superficie que no otorga suficiente
retencin micromecnica
como para soportar el ciclaje mecnico. M.E.B.
X3.250.

Cuando el cido por capilaridad penetra

en el interior de una lmela o de un cracks
de esmalte es muy difcil de eliminar con el
lavado de agua presurizada, pudiendo llegar
si es una solucin acuosa, al tejido dentinario y causar accin iatrognica pulpar
(Figuras 9-35 y 9-36).

cuando el elemento dentario se contaminaba con sangre o saliva se deba regrabar por
un lapso similar. El alto porcentaje de fracasos que se obtuvieron con estas tcnicas, fue
debido al exceso en el tiempo de grabado
empleado, donde el cido por capilaridad
llegaba a zonas profundas del complejo dentino-pulpar, produciendo lesiones patolgicas irreversibles (32), (33).
Como el tiempo de grabado es sumatorio,
si un diente se contamina con el medio bucal, no debe ser tocado nuevamente por un
cido, aconsejndose el lavado con agua
oxigenada al 0,3 por 100, impelida a presin con una jeringa.
La tendencia actual es utilizar gel tixotrpico de cido fosfrico al 37 por 100 con
colores contrastantes (azul, rojo, verde,
amarillo), que por su alta tensin superficial
no presenta fenmenos de capilaridad, impidiendo la penetracin a zonas n o deseadas
y pudiendo el operador delimitar y posicionar el cido acondicionador solamente en
las reas que as lo requieran (34), (35), (36),
(37), (38), (39), (40) y (41).

acondicionamiento atpicas, hacen que los

patrones de tipo I y II no se cumplan normalmente porque existen interferencias a la
accin de los cidos grabadores.
Esmalte aprismtico o abastonal. Zonas de
esmalte aprismtico existen normalmente
en el diente permanente y en el primario,
presentando un espesor promedio de 30 micrometros. En los elementos dentarios permanentes, la zona abastonal se encuentra
cubriendo las vertientes cuspdeas internas
que dan origen a las fosas, surcos, puntos y
fisuras oclusales, como as tambin la superficie adamantina del tercio gingival y la porcin cervical del tercio medio (Figuras 9-37
y 9-38).

Figura 9 - 3 7 . Capa aprismtica

o abastonal
correspondiente
a la vertiente cuspdea interna vestibular de
un primer premolar superior, donde se observa la falla
de estructura
superficial
que le es
caracterstica.
M.E.B.
X2.500.

Figura 9 - 3 5 . Cracks adamantino,

generado
y
pliado por exceso en el tiempo de grabado (sesenta
gundos), que comunica
la superficie adamantina
el tejido dentinario.
Micrografia por rplica. X80.

amsecon

Las primitivas tcnicas de grabado con

cido aconsejaban aplicar el mismo durante
tres a cuatro minutos y se aseveraba que

246

Figura 9-36. Prdida de sustancia superficial

y microfracturaciones
que conectan la periferia del esmalte
con a dentina, en una accin iatrognica
irreversible,
producida
por la aplicacin
de cido fosfrico al 37
por 100 durante dos minutos.
X80.

Formas Atpicas de Grabado. Los patrones

de grabado recientemente observados no
presentan igual comportamiento en el esmalte aprismtico o abastonal y en el esmalte fluortico o fluorado. Estas formas de

Esta capa aprismtica no es aceptable clnicamente como mecanismo de enlace micromecnico, porque no hay en ella estructura geomtrica micromtrica que de lugar a
la retencin de una resina de unin. Sin embargo, existen cristales de hidroxil y fluorhidroxilapatita, pero como los fenmenos de
unin micromecnica se producen a nivel
micromtrico, los microporos conseguidos
por el cido a nivel submicroscpico (nanometros) en los cristales de apatita, no tendran una gran significacin en os mecanismos de fijacin fsico-mecnica.
Si se efecta un grabado de quince segun-

F i g u r a 9 - 3 8 . Capa aprismtica
del tercio
gingival,
de la cara vestibular de un primer premolar
superior.
La ausencia
de estructura
adamantina
impide
la
unin micromecnica
de los sistemas resinosos.
Microfotografia
por rplica con folio de acelil
butrico.
X360.

dos sobre un esmalte aprismtico, la profundidad de los microporos oscila entre 5 a 8

micrometros, no siendo estos valores suficientes o significativos para lograr efectividad en la traba micromecnica, por lo que
la tendencia es efectuar su supresin por
medios fsico-mecnicos (piedras diamantadas extrafinas, instrumentos snicos, ultrasnicos o Lser de anhdrido carbnico) y no
por el aumento del tiempo de grabado, ya
que este procedimiento arbitrario puede dar
lugar a la formacin de cracks y de patrones
de acondicionamiento de tipo III con mnimo poder de retencin (10), (34), (40) y (41).
Esmalte Fluortico y Fluorado. La solubilidad de la hidroxilapatita disminuye con la
aplicacin o ingesta de fluoruros, haciendo
que la accin de los cidos acondicionadores se torne menos efectiva.
Si se utiliza cido fosfrico al 37 por 100
sobre un esmalte normal y se compara su
accin respecto a un esmalte fluortico o
fluorado, durante igual perodo de tiempo,
estos ltimos se desmineralizarn menos,
los microporos tendrn menor profundidad
que en el esmalte aprismtico, variando los
mismos entre 2 a 5 mictometros y la muestra obtenida ser menos retentiva.
En estos casos clnicos es necesario aumentar diez segundos el tiempo de grabado

247

habitual, llevndolo a veinticinco segundos

para conseguir la profundidad de microporos adecuada.
Tiempo de Lavado. La disolucin y desmineralizacin por cidos del esmalte da lugar
a la formacin de precipitados solubles e insolubles que deben ser eliminados mediante
el procedimiento de lavado.
Este paso se considera actualmente de
igual o mayor importancia que el tiempo de
grabado ya que si no se utilizan las tcnicas
de lavado en forma adecuada y acordes con
las caractersticas del cido utilizado, los
precipitados de fosfatos de calcio en forma
de sistemas cristalinos o amorfos, solubles o
insolubles, producirn el taponamiento y
contaminacin de los microsurcos, creados
por el cido impidiendo la unin micromecnica (Figuras 9-39, 9-40 y 9-41).

Figura 9-40. Los sistemas cristalinos y amorfos

de
fosfatos de calcio insolubles y solubles de la figura anterior a mayor aumento. M.E.B.
X10.000.

no-ZUKEViOEV/CH
PRST:
B E S M . C O N T . P - C B B:
FS =

13664
HEH:
F

Figura 9 - 3 9 . Precipitados
de fosfatos de calcio solubles e insolubles de Jbrma cristalina que contaminan
y
taponan los microsurcos
creados por el grabado
con
cido, cuando el lavado con agua presurizada.
no fue
correctamente
aplicado.
Muestra obtenida con un lavado de quince
segundos,
con un gel de cido fosfrico al 37 por 100.
M.E.B.
X1.250.

Un lavado incorrecto (menor tiempo)

hace que el cido pueda continuar actuando
en determinadas zonas cavitarias generando
patrones de acondicionamiento de tipo III,
que dificultarn los fenmenos de retencin
(Figura 9-42).
Cuando se aplican soluciones de cido
fosfrico al 37 por 100, un tiempo de lavado
con agua presurizada de 30 segundos es sufi-

2et

|B4

lea

Figura 9 - 4 2 . Micrografia con Microscopio

Electrnico de Barrido, de un esmalte grabado con gel de cido
fosfrico al 37 por 100, durante quince segundos y lavado incorrectamente
por un tiempo de diez
segundos.
Obsrvese que a presencia conjunt
le un grabado de
tipo II, donde la proyeccin del agua del lavado
elimin totalmente el cido y de un grabado de tipo III, con
un lavado no efectivo.
XI.250.

CURSOR ( K E V > = 8 3 . e e

Figura 9 - 4 1 . Anlisis por dispersin de energa, con

Microsonda
Electrnica en el que se detecta la composicin atmica de los cristales insolubles de fosfato de
calcio de las muestras observadas en las Figuras 40 y
41. Ntese en el diagrama las curvas
correspondientes
al fsforo y al calcio. Microsonda
Edax.

cente para eliminar totalmente el cido y

bloquear su accin. El agregado de compuestos celulsicos de hidrometilo a los geles tixotrpicos coloreados de cido fosfrico hace que el tiempo de lavado se aumente
a 45 segundos por la gran viscosidad de estas jaleas que se retienen fuertemente al esmalte (42).
Tiempo de Secado. El esmalte grabado y lavado debe ser secado con aire fro, limpio y
seco, proporcionado por la jeringa del equipo (con aire doblemente filtrado), durante
un lapso de treinta segundos. El alcohol, la
acetona, el tetracloruro de carbono y otros
productos usados habitualmente para el secado adamantino no deben ser utilizados, ya
que dejan pelcula superficial de residuos o
modifican negativamente la superficie de
alta energa perifrica lograda, deteniendo
los fenmenos de humectacin necesarios
para el enlace de los sistemas resinosos (3) y
(42).

b)

M e c a n i s m o s de unin
micromecnica

Los mecanismos de unin al esmalte permiten la imbricacin de una resina de enla-

ce o resina fluida, basada en un diacrilato o

en un dimetacrilato de uretano que una vez
polimerizada conformar dentro de los microporos adamantinos los tags o interdigitaciones de retencin o traba fsico-mecnica.
Se denomina adhesin al fenmeno por el
cual dos superficies se mantienen unidas por
fuerzas interfsicas, estas fuerzas pueden ser
de origen qumico (adhesin especfica o
verdadera) o fsico-mecnica (unin o traba
micromecnica).
La adhesin qumica se puede obtener
por medio de uniones qumicas primarias
como son las inicas, los puentes de hidrgeno y las uniones covalentes polares o unipolares; o mediante uniones qumicas secundarias a travs de fuerzas de Van der
Waals, por fenmenos de orientacin de
Keesom, de induccin de Debye o de dispersin de London (4).
Sin embargo, los fenmenos de adhesin
qumica o verdadera tienen poca significacin en la retencin de los sistemas resinosos al esmalte, siendo la unin o traba micromecnica la ms efectiva como medio de
fijacin de las resinas.
La unin micromecnica se puede lograr
por efectos geomtricos o Teolgicos. Los
primeros se obtienen por microporos o microsurcos de retencin que en distintas direcciones espaciales, proporciona el acondicionamiento a d a m a n t i n o . Los segundos se
consiguen cuando un material cambia de estado, as las resinas de enlace que se introducen en el esmalte en estado lquido, al polimerizar y transformarse en slidos resinosos, generan una contraccin que permite la
traba micromecnica, por la adaptacin,
efecto contrctil y de rozamiento sobre las
paredes de los microporos.
Para que estos fenmenos se originen es
necesario que la supericie del sustrato (esmalte), sea humectable, limpia y de alta
energa superficial.
Se entiende por humectancia a la capacidad que tiene un lquido de mojar a un slido, o a la oportunidad que presenta un adhesivo de cubrir un sustrato por completo
con la finalidad de obtener el mximo beneficio de las fuerzas de adhesin fsicomecnicas o qumicas.
249

248

La humectacin se mide por el ngulo de

contacto que forma la sustancia adhesiva o
de enlace sobre el sustrato. Si el adhesivo
presenta alta tensin superficial, formar un
ngulo de contacto igual o mayor a 90 grados sexagesimales, siendo improbable que
un material con estas caractersticas tenga la
suficiente mqjabilidad como para penetrar
dentro de los microporos capilares creados
por el grabado. A medida que el ngulo de
contacto se hace ms agudo, disminuyendo su viscosidad y su tensin superficial,
aumenta la fluidez y el grado de humectacin del agente de enlace.
La humectacin in vivo es ptima,
cuando la superficie del sustrato es limpia y
de alta energa superficial (fenmeno logrado por el acondicionamiento adamantino),
el adhesivo es de baja energa superficial y
ambos son qumicamente compatibles.
El grado de humectacin que depende de
la viscosidad del adhesivo est directamente
relacionado con la fluidez de los agentes
monomricos que integran la frmula de las
resinas de diacrilato o de dimetacrilatos de
uretano.
La compatibilidad qumica se obtiene
cuando el adhesivo es de baja energa superficial y el sustrato de alta energa superficial, haciendo que las fuerzas intermoleculares entre adhesivo y sustrato sean menores
que las fuerzas cohesivas entre las dos sustancias. Esta compatibilidad es positiva
cuando no es interrumpida por humedad o
agua de precipitacin (que hace necesario el
aislamiento absoluto del campo operatorio),
o partculas contaminantes (por lo que es
imprescindible el lavado profuso de la preparacin luego del grabado).
Para que estas condiciones se cumplan, se
debe aplicar un agente de enlace (resinas de
diacrilato o de dimetacrilatos de uretano),
que por atraccin molecular y fenmenos de
capilaridad, penetre dentro de los microporos adamantinos y que por efectos geomtricos y Teolgicos produzcan la unin o traba
micromecnica con el tejido. Posteriormente, la adhesin qumica con la resina compuesta se logra a travs de la interfase monomrica despolimerizada o inhibida de la
resina fluida (Figuras 9-43, 9-44 y 9-45).

250

Figura 9 - 4 3 . Ilustracin
grfica que muestra la interrelacin adhesivo-sustrato
con diferentes
ngulos
de
contacto acordes con las caractersticas
de
tratamiento
de la superficie adamantina,
a) superficie
adamantina
limpia, de alta energa superficial,
con gran poder de
atraccin molecular y humectable.
En ella, el adhesivo
penetra hasta los dos tercios de su profundidad
y el
ngulo de contacto es agudo; b) esmalte con ligera
contaminacin
en el que el agente de unin se introduce hasta la mitad de la profundidad
del
microporo;
c) rea de esmalte con mayor contaminacin
y menor
poder de humectacin,
donde el adhesivo se
introduce
hasta el tercio superficial, y d) periferia de esmalte con
baja energa superficial
e impurezas
que impiden
la
penetracin
del agente de enlace.
Estas ltimas situaciones
no son ptimas para
lograr
una adhesin
efectiva.

La resina de unin aplicada mediante cnulas o pincel, debe embeber toda la preparacin cavitaria, debiendo el operador
inyectar un chorro de aire a presin, con la
finalidad de ayudar al agente de enlace a penetrar dentro de los microporos o microsurcos capilares y obtener la homogeneizacin
de la pelcula, formando una capa superficial delgada que se interrelacione con el tejido adamantino, conformando un solo cuerpo con el mismo.
Si la capa de resina de enlace fuese gruesa
o se efectuaran dos aplicaciones, los mecanismos de ruptura o desprendimiento de la
obturacin tendran su lugar de prospeccin
ms importante a este nivel, ya que los
agentes de unin no tienen resistencia fsicomecnica por carecer de carga inorgnica.
El sistema resinoso fluido integrado al esmalte presenta su mxima resistencia, permitiendo a la restauracin conformar una
unidad estructural con el tejido.
La resina aplicada e insuflada debe ser
polimerizada con luz halgena durante
veinte segundos en cada rea del diente ex-

Figura 9-44. ngulo de contacto de una

enlace de diacrilato sobre la cara vestibular
malte
contaminado.

resina de
de un es-

El material elegido como dentina artificial

debe cubrir totalmente al protector dentinopulpar y dar sostn a las reas de esmalte
socavadas por la eliminacin del tejido cariado.
El paso operatorio siguiente consiste en la
aplicacin de una matriz de acetato de celulosa o Mylar, un ngulo o corona preformados de los mismos materiales, o una matriz
individual realizada con polipropileno de
0,6 milmetros (Adapta, Bego), con la
finalidad de restablecer la anatoma parcial
o total del elemento dentario y su relacin
interdentaria.

puesta por el bisel. La capa lograda no debe

ser tocada, alterada o eliminada superficialmente con ningn elemento (como algodn,
gasa, etc.), puesto que los compuestos monomricos formados son los que van a permitir la adhesin qumica con la resina
compuesta de obturacin (2), (3), (8), (43),
(44), (45), (46), (47), (48), (49) y (50).

OBTURACIN, CONTROL
DE OCLUSIN Y PULIDO
1.

Obturacin

La maniobra clnica de la obturacin consiste en insertar en la preparacin un material de restauracin que rena los requisitos
fundamentales fsico-mecnicos y estticos para reemplazar como sucedneo de
dentina y esmalte a los tejidos perdidos, integrando al elemento dentario al ciclaje mecnico y trmico de la cavidad bucal como
una unidad estructural.
Los sucedneos dentinarios (resinas compuestas, cementos de ionmeros vitreos o
cermets) deben presentar un mdulo de resiliencia y una resistencia comprensiva similar a este tejido, ofrecer un color semejante
al matiz y tono dentinario, inhibir la transmisin del tinte del aislamiento dentinopulpar y lograr una unin resistente con la
resina reconstructiva de esmalte.

Figura 9 - 4 5 . Microfotografia
por rplica que
muestra la unin por traba micromecnica,
resina de enlace-esmalte
por tags de penetracin
en el tejido adamantino
y la adhesin
qumica
resina de
enlaceresina compuesta,
a travs de la capa qumica
monomrica.
X1.260.

El posicionamiento de la relacin de contacto (por contorneado de la matriz) se consigue con la colocacin de una cua interproximal de diacrilato de alta conduccin
lumnica (Hawe Neos Dental), que permite
una adecuada adaptacin gingival de la matriz e impide el desborde del material. Separando ligeramente los elementos dentarios
se compensa el espesor de la matriz y del
material que debe ser eliminado por la presencia de capa inhibida durante el pulido.
El alto poder de luminiscencia de la cua
posibilita adems, dirigir la contraccin de
polimerizacin de la resina compuesta en
una zona crtica y minusvlica como es la
pared o el bisel gingival.

251

El operador debe elegir ahora un sistema

resinoso compuesto, que como sucedneo
de esmalte, presente gran transferencia lumnica, resistencia fsico-mecnica al desgaste, a la fractura y facilidad de pulido superficial. En este aspecto, las resinas compuestas de microparticulas hetereogneas
(Helio Progress-Vivadent-, Silux Plus-3M
Co.-, Durafill-Kulzer-, Visiodispers-ESPE,
Certain-Johnson & Johnson, etc.), son ideales para reconstruir el tejido adamantino
perdido porque su carga inorgnica de slice
pirognico o coloidal tiene una longitud de
onda semejante a la de la luz visible, por
lo que los contrastes en matices y tonos de
color son posibles de obtener.
El espesor de capa de los sistemas resinosos actuales no debe exceder de 1,5 milmetros, para obtener una profundidad de polimerizacin completa y una resistencia fsico-mecnica adecuada, procedimiento logrado con la Tcnica Incremental o en Capas.
Insertada por inyeccin o en pequeas
porciones, la resina compuesta en el interior
de la preparacin cavitaria, su posicionamiento y adaptacin se logra con instrumentos plsticos, de tefln, o metlicos de
formas diversas, esptulas de Hollenback,
instrumento P l de Vivadent o pinceles
gruesos y aplanados.
La resina incluida intracavitariamente no
debe ser tocada, ni mojada con alcohol o
agentes de enlace, porque estas sustancias
debilitan la matriz del compuesto o reducen
la dureza superficial, respectivamente.
La fotopolimerizacin se debe efectuar
colocando la fuente de luz a una distancia
no mayor de 1 milmetro de la superficie
del material y en un ngulo de 90 grados,
durante cuarenta segundos, por cada cara
del diente involucrada en la preparacin. Si
se aumenta la distancia, la polimerizacin
en profundidad y la dureza superficial se veran seriamente comprometidas, disminuyendo las propiedades fsicas del composite, ya que la disipacin lumnica es igual
al cuadrado de la distancia.
El rayo emisor debe permanecer inmvil
durante toda la polimerizacin, debido a
que los tiempos de endurecimiento no son
sumatorios.

252

La fotopolimerizacin a travs del esmalte y de pequeos espesores de dentina es posible por el poder de penetracin del rayo
halgeno, pero no obstante, la efectividad de
endurecimiento se ve disminuida, en un 30
por 100 comparada con la polimerizacin
directa, por lo, que cuando el operador se ve
en la necesidad de polimerizar atravesando
los tejidos dentarios, hay que duplicar el
tiempo de curado.
Los tonos ms oscuros, los opacos y los
tintes deben polimerizarse durante ms
tiempo sesenta segundos y reducir el espesor de capa a menos de 1 milmetro, para
que el endurecimiento sea efectivo.
Las resinas compuestas con carga inorgnica de macropartculas necesitan menor
tiempo de polimerizacin que las de micropartculas, este fenmeno se debe a que los
rellenos de vidrio, cuarzo, hidroxilapatita,
transmiten muy bien la luz a travs del material (4), (49), (50), (51) y (52).

2.

Control de oclusin y pulido

Los controles de oclusin posteriores a la

obturacin deben ser efectuados con gran
precisin con la finalidad de no alterar la
oclusin habitual del paciente. Si la homeostasis oclusal no es correcta se producirn, durante los movimientos mandibulares
cntricos y excntricos, cracks y fracturas
por fatiga, en la resina de obturacin.
Para esta evaluacin se utilizan folios de
articular de 8 micrometros de espesor (Occlusions Pruf-Folie, G.H.M.), con el
objeto de lograr contactos grupales ligeros
en las zonas inciso-linguales de la restauracin.
Los retoques de oclusin se deben efectuar con piedras diamantadas de grano extrafino de formas y tamaos adecuados a la
superficie de la restauracin.
El pulido o acabado final tiene por objeto
conseguir una superficie lisa y uniforme,
que respete la antomo-morfologa del elemento dentario y que elimine la capa despolimerizada o inhibida que todo composite
presenta en contacto con el oxgeno del aire.
Hasta hace muy poco tiempo se argumentaba que el mejor pulido para las resinas com-

puestas era no pulir, pero actualmente se preparacin cavitaria al seguimiento de la

considera que el operador debe pulir y vol- enfermedad, eliminando las retenciones por
ver a pulir tantas veces como sea necesario socavados y logrando una excelente unin a
para lograr la mejor apariencia esttica, m- los tejidos, con la particularidad de obtener
nima acumulacin de placa bacteriana, tole- excelentes reconstrucciones estticas y satisrancia ptima por los tejidos gingivales y factoria resistencia fsico-mecnica.
una refleccin lumnica semejante al esmalLa solucin de las distintas anomalas y
te.
patologas que pueden afectar en forma inLas rebabas y pequeos excesos de mate- dividual o grupalmente a los elementos denrial se pueden eliminar rpidamente con tarios, es factible de realizar con las moderuna piedra diamantada de granulometra nas tcnicas adhesivas.
extrafina, de forma y tamao acorde con la
Las aplicaciones clnicas de estos materiazona tratada.
les sern analizadas en:
Los discos de poliuretano con xido de
Cavidades de Clase III.
aluminio de granulometra decreciente (Sof Cavidades de Clase IV.
lex Pop-On, Sof-lex X T , Lo-flex Pop-On
3M Co., PR Snap-P. Roland, etc) se
Fracturas de ngulos.
utilizan para l acabado semifino, comen Collage.
zando por los de color ms intenso, hasta
Cavidades de Clase V.
llegar a los tonos ms suaves (de granulometra media, fina y extrafina), accionados a
Abrasiones Gingivales.
baja velocidad, sin ejercer presin y aplica Guas Dentarias Anteriores.
dos en forma intermitente, en campo seco.
' Cierres de Diastemas.
Las zonas interproximales deben retocar Anomalas de Forma y de Posicin.
se y pulirse mediante bandas o tiras con xido de aluminio de tamao de grano decre Pigmentaciones Exgenas y Endgenas.
ciente hasta conseguir una superficie lisa y
Amelognesis Imperfecta: Hipoplasias.
suave, que controlada con hilo de seda, sin
Hipomineralizaciones.
cera, no presente enganches o deshilacha Fluorosis.
mientos, lo que permite obtener un rea
proximal biolgicamente compatible con los
Reconstruccin de dientes endodonciados total o parcialmente.
tejidos gingivales.
El pulido final o extrafino se obtiene con
Logrando en estas situaciones, resultados
puntas, lentejas y discos de goma-siliconada
estticos y cosmticos acordes con las exicon almina incorporada (Vivadent, 3M
gencias de la vida actual.
Co. o Shofu), giradas a baja velocidad y con
intensa refrigeracin acuosa, para que el calor generado no produzca la degradacin
qumica-cohesiva de la matriz del sistema C A V I D A D E S D E C L A S E III
resinoso compuesto (53), (54), (55) y (56).
Las preparaciones cavitarias de Clase III,
se efectan para tratar caries que se localizan en las caras proximales de dientes anteAPLICACIONES CLNICAS DE
riores, que no afectan el ngulo incisal. Son
LAS RESINAS COMPUESTAS EN
cavidades pasivas y con poca exposicin a la
EL SECTOR ANTERIOR
oclusin habitual del paciente.
Efectuado el diagnstico, elaborado el
Las posibilidades de aplicacin clnica de plan de tratamiento y mientras se logra el
los sistemas resinosos compuestos en dientes nivel anestsico adecuado (si la enfermedad
del sector anterior de la cavidad bucal, son ha invadido tejido dentinario), se realiza el
ilimitadas. Estos materiales permiten con- registro del matiz, de los contactos de ocluservar la estructura dentaria limitando la sin (si la cavidad est expuesta al ciclaje

253

mecnico), el aislamiento absoluto del campo operatorio y la separacin inmediata de

los elementos dentarios, con un separador
simple de Ivory con fines de visualizacin
(Figuras 9-46, 9-47 y 9-48).

El primer tiempo operatorio eliminacin

del tejido cariado, vara segn los tejidos
involucrados por la enfermedad. Cuando la
caries invade tejido adamantino, la supresin del tejido minusvlido se realiza con

Figura 9-48. El separador simple de Ivory o numero

1, permite ganar campo y acceso instrumental,
mediante una ligera separacin dentaria
inmediata.

Figura 9 - 4 6 . Ilustracin
grfica que muestra la forma de contorno que adopta una preparacin
cavitaria de Clase III, vista de frente, de perfil, en corte mesio-distal
y en un plano horizontal-medio.
La linea
punteada
corresponde
a la eliminacin
del tejido cariado, socavando esmalte. Un bisel corto cubre
circunferencialmente
todo el borde
perifrico.

254

piedras diamantadas esfricas, norma ISO

0 0 1 , de igual o menor tamao que la cavidad de caries. La utilizacin del Lser de
anhdrido carbnico, permite en estas situaciones clnicas la eliminacin del tejido adamantino enfermo en forma rpida y delimitada.
Cuando en su marcha la enfermedad ha
llegado a dentina, la eliminacin del tejido
cariado se realiza con fresas esfricas, lisas
de igual o menor tamao que el tejido caria^do, pudindose utilizar tambin el sistema
Caridex T M (57), (58), (59), (60), (61), (62),
(63), (64), (65), o el Lser de CO, que ofrecen como ventaja ante el mtodo convencional la esterilizacin dentinaria (15), (16),
( 1 7 ) , (66), (67).

Este tiempo operatorio se debe efectuar

siguiendo a la enfermedad y hasta encontrar tejido sano, teniendo aqu presente que
luego del biselado adamantino los mrgenes
cavitarios sern sobreextendidos.
La demarcacin del tejido enfermo se logra con detectores del colgeno afectado por
microorganismos viables con productos comerciales como el Caries Control Vivadent, o el Caries Detector Kuraray
Co., o con soluciones de fucsina bsica al
0,3 por 100, o de rojo de metilo al 1 por 100
o sus combinaciones (7), (60), (68), (69),
(70).
Las cavidades de Clase III clsicas, adoptaban una forma triangular con ngulos redondeados cuando eran estrictamente proximales o triangular con escotadura semilunar
vestibular o lingual cuando la enfermedad se
extenda hacia estas caras, con retencin por
socabado interno a nivel de los ngulos diedros y triedros, (con fresa de cono invertido
o esfrica), utilizando tambin retencin
adicional, que en forma de cola de milano
lingual produca graves efectos iatrognicos
sobre esta superficie (71), (72), (73), (74),
(75), (76).
Las preparaciones cavitarias adhesivas no
presentan una forma determinada, sino que
se limitan a extirpar la enfermedad con mnima prdida de tejido sano, por lo que el
diseo es establecido por la extensin y
marcha de la enfermedad. No requieren retencin por socabado interno en dentina o
adicional por cola de milano, rieleras, pins
o tornillos, ni tampoco del tiempo operatorio convencional de extensin preventiva.
Siempre que el avance de la caries lo permita, se debe conservar total o parcialmente
la relacin de contacto con el diente adyacente.
El lavado, la fluorizacin intracavitaria y
la proteccin dentino-pulpar se efecta, segn los cnones metodolgicos explicados
en el Captulo 6.
El biselado adamantino, consiste en el tallado de una superficie oblicua (cncava,
convexa o plana), en ngulo aproximado a
los 30 a 35 grados sexagesimales, en todo el
cavo perifrico del esmalte, usando piedras
diamantadas biconvexas, bicncavas o pira-

255

midales cuando el caso clnico as lo permite. En los mrgenes de difcil acceso al instrumental anterior la utilizacin de piedras
diamantadas esfricas o instrumental de
mano formadores de ngulo facilita esta
maniobra (Figura 9-49).

Figura 9 - 4 9 . Preparacin
cavitaria de Clase III,
bisel cncavo-corto
en 35 grados sexagesimales
cubre todo el borde
cavo-perifrico.

mental de mano como los excavadores tipo

Darby-Perry o Gillett, pudindose utilizar
actualmente para este tiempo operatorio, el
sistema Caridex T M , o el Lser de anhdrido carbnico (Figura 9-54). Para corroborar
la total extirpacin del tejido enfermo, se
utilizan soluciones colorantes que revelan la
presencia de colgeno afectado por microorganismos viables, para lo cual es necesario
la aplicacin del trcer colorimtrico dos o
ms veces dado que su poder de penetraFigura 9 - 5 1 . Caries mesial en el incisivo central superior izquierdo que socava el ngulo incisal.
Ntense
los cracks verticales y oblicuos que presenta
el elemento dentario en vestibular, coincidentes
con la lesin.

con
que

El biselado de las reas cavitarias linguales, debe recaer sobre estructura dentaria
que no altere la oclusin habitual, por lo
que se deben tener muy presente los contactos de oclusin registrados, haciendo que las
fuerzas de oclusin recaigan sobre material
de obturacin o sobre estructura adamantina, pero nunca a nivel interfsico. El acondicionamiento adamantino se efecta con
cido fosfrico al 37 por 100 gel tixotrpico coloreado, (77) durante quince segundos, seguido de un lavado profuso con
agua presurizada por cuarenta y cinco segundos y un secado con aire filtrado por
treinta segundos, impelido por la jeringa del
equipo desde una distancia de cinco centmetros como mnimo.
La retencin micromecnica-qumica se
consigue por la interdigitacin de una resina
de enlace que aplicada sobre el esmalte grabado, penetra en los microporos y queda retenida por efecto geomtrico y reolgico,
luego de su polimerizacin con luz halgena
por un lapso de veinte segundos (78), (79).
Si durante la eliminacin del tejido cariado quedaron reas adamantinas socavadas.

256

ste es el momento para efectuar su sostn

con una resina compuesta de macropartculas, hbrida o de microparticulas homogneas (sucedneo dentinario o dentina artificial), posicionada en las zonas a reforzar y
fotopolimerizada durante cuarenta segundos.
La utilizacin de una resina compuesta de
microparticulas heterogneas o de partculas
finas (sucedneos adamantinos), posicionada, adaptada y contenida por una banda de
acetato de celulosa y una cua gingival de
alta conduccin lumnica, permiten la reconstruccin morfolgica y esttica de la lesin. Completada la polimerizacin y el pulido del composite la restauracin est en
condiciones de integrarse al ciclaje mecnico y trmico de la cavidad bucal como una
unidad funcional (Figura 9-50).

Figura 9 - 5 3 . La separacin inmediata de los dientes,

con un separador simple de Ivory, permite lograr un
acceso instrumental
efectivo, ganar campo
operatorio
y protcjer las reas interdenlarias
vecinas.

Figura 9-50. Restauracin

con resina de
microparticulas heterogneas
(sucedneo adamantino),
con ptimos resultados
antomo-morfolgicos-estticos.

C A V I D A D E S D E CLASE IV
Las cavidades de Clase IV, se preparan
para tratar caries que se localizan en las caras proximales de elementos dentarios anteriores, que afectan, socavan o fracturan el
ngulo incisal (Figuras 9-51 y 9-52).
Estas preparaciones cavitarias que crearon una verdadera problemtica a la Operatoria Dental Clsica, son ahora solucionadas
mediante la utilizacin de las tcnicas adhesivas y de los sistemas resinosos compuestos
modernos.

Figura 9 - 5 2 .
Vista lingual donde se observa la
tacin adamantina
que produjo la
enfermedad.

cavi-

No existen grandes diferencias en su tallado, respecto a las preparaciones de Clase III,

siendo el avance en amplitud y profundidad
de la enfermedad el factor condicionante de
las modificaciones que se deben efectuar.
Alcanzado un diagnstico preciso y mientras se logra el nivel anestsico adecuado, se
debe realizar la toma del color, los registros
de los contactos de oclusin habitual, el aislamiento absoluto del campo operatorio, y
la separacin inmediata de las piezas dentarias (Figura 9-53).
La eliminacin del tejido cariado se efecta con fresas esfricas lisas de tamao igual
o menor que la cavidad de caries, o instru-

cin en dentina es de +/- 40 micrometros,

para tener la certeza de su total eliminacin.
La solucin colorante elegida debe aplicarse
durante un lapso de diez segundos, seguido

Figura 9-54. Primer tiempo operatorio mecnico

eliminacin
del tejido cariado.
efectuado
con
fresa esfrica lisa a ultrabaja
velocidad.

una

de un lavado profuso con agua presurizada,

durante diez segundos y el secado suave con
aire a presin o con torundas de algodn esterilizadas, dependiendo de la profundidad
cavitaria (Figuras 9-55, 9-56, 9-57 y 9-58).

La aplicacin intracavitaria de fluoruros,

tiene por finalidad desencadenar mecanismos de remineralizacin que obliteren los
tbulos dentinarios cortados durante la pre-

estas cavidades son generalmente produndas

(80), (81), (82) (Figura 9-59)
La proteccin del complejo dentinopulpar tiene por objetivo de acuerdo con
la profundidad cavitaria, estimular a la
pulpa en su funcin reparativa, sellar los tbulos dentinarios para impedir el flujo centrfugo del fluido dentinario, proteger al
complejo dentino-pulpar del efecto deletreo de los cidos grabadores y prevenir
el riesgo de penetracin y crecimiento bacteriano (83), (84), (85), (86), (87).

Figura 9-55.
de la primera
do, siguiendo

Forma que adopta la preparacin

supresin de tejido cariado por
a la
enfermedad.

luego
socava-

Figura 9 - 5 7 . reas afectadas, detectadas

y precisin por el trcer
calorimtrico.

con

nitidez

El lavado de la preparacin consiste en la

aplicacin de un chorro de agua presurizada
o de agua oxigenada al 0,3 por 100 cuando la cavidad es superficial o de profundidad media, para eliminar la capa superficial de residuos no adheridos del smear
layer; o de solucin fisiolgica cuando la cavidad es profunda.

258

\
f

Figura 9-59. Gota de fluoruro tixotrpico

una cnula
plstica.

Figura 9 - 5 8 . Supresin
total de la enfermedad.
Obsrvese el mnimo
espesor de tejido que presenta
la
preparacin
en vestibular e incisal.

Figura 9 - 5 6 . La aplicacin de un detector

calorimtrico del colgeno afectado por la lesin, permite
determinar
las reas afectadas
por
microorganismos
viables, que deben ser eliminadas.
El rojo cido, el
rojo de metilo, a fucsina bsica o sus
combinaciones,
deben actuar durante un lapso de diez
segundos.

paracin cavitaria y parcialmente taponados

por la capa residual dentinaria, mediante el
depsito de fluoruros de calcio que infieren
adems accin bactericida y bacteriosttica
sobre los microorganismos viables que
pudieran haber quedado contenidos en el
interior del barro dentinario.
El fluoruro fosfato acidulado A P F tixotrpico (Butler-J. O. Butler Co., Gelutin Unitex, Minute Gel Oral B); o
los fluoruros aminados (Elmex), deben ser
aplicados durante diez segundos, dado que

vertida

2x
por

Se debe usar un hidrxido de calcio fraguable degradable o no cido resistente (Dycal Improved o Dycal Advanced Frmula II
L. D. Caulk/Dentsply Inc., Procal
3M Co., o Renew S . S. White), seguido de: un hidrxido de calcio fraguable
cido resistente (Reolit Vivadent o Life
Sybron-Kerr), o fotopolimerizable (Dycal V.L.C. L. C. Caulk Dentsply Inc.) o
autofotopolimerizable (Basic Vivadent),
o un liners (Tubuhtec Dent. Inst. AB),
o un ionosite (Ionocal P . Roland), o un
protector dentinario cido resistente (Dentin
Protector Vivadent), aplicados como
fueron detallados en el Captulo 6.
El biselado del borde cavo perifrico, se
efecta con piedras diamantadas biconvexas, norma ISO 254 o 274 (Figura 55), piramidales, norma I.S.O. 161 o bicncavas
norma ISO 465, de tamao proporcional
al pico de flauta que se desea obtener, en zo-

nas de difcil acceso se pueden usar instrumentos manuales como los formadores de
ngulos que son muy efectivos. El biselado
debe cubrir circunferencialmente todo el
borde cavo-perifrico adamantino de la preparacin (Figura 9-60a y 9-60b).
Antes de aplicar sobre el tejido adamantino
las soluciones tixotrpicas de cido fosfrico, se deben preservar y proteger los elementos dentarios vecinos al caso clnico en
tratamiento, maniobra que puede efectuarse
con la aplicacin de una banda autoadhesiva de acetato de celulosa o bien usando un
protector cido resistente (Dentin Protector
Vivadent), con la finalidad de evitar la
destruccin indiscriminada del esmalte superficial por la accin iatrgenica del cido
(Figura 9-61).
La desmineralizacin y prdida de sustancia causada por un cido sobre la superficie
del diente adyacente es irrecuperable, generndose fenmenos de remineralizacin
'(submicroscpicos), pero no de reconstitucin (micro o macroscpicos), demostrados
en trabajos cientficos efectuados in vivo
donde el esmalte desmineralizado por un
cido no se remineraliza an despus de
cuarenta y cinco das de permanencia en la
cavidad bucal expuesto a la accin del medio salival o de soluciones fluoradas (26),
(27) (Figuras 9-62, 9-63 y 9-64).
La retencin perifrica por traba micromecnica se logra con la aplicacin de gel
tixotrpico de cido fosfrico coloreado al
37 por 100, durante un lapso de quince segundos, seguido de un lavado con agua presurizada de cuarenta y cinco segundos
para eliminar totalmente el cido, y secado de la preparacin por treinta segundos.
Esto permite la creacin de microporos o
microsurcos (efecto geomtrico) que posibilitan la interdigitacin de una resina de enlace y su retencin por efecto reolgico (25),
(38), (88), (89).
El agente acondicionador debe aplicarse y
extenderse sobre toda la preparacin cavitaria mediante un pincel o cnulas dispensadores de la que vienen provistos algunos
productos comerciales en la actualidad e insuflar un chorro de aire a presin para ayudar a su penetracin dentro de los micropo-

259

)
I

dos perdidos y permitir la unin qumica

con el sistema resinoso sucedneo de esmalte.
Las resinas compuestas usadas como sustituto dentinario vienen incluidas en algunos avos de composites para reconstruir el
sector anterior (Helio Progress-Vivadent,
Silux Plus 3M Co.), pudindose utilizar
cualquier composite de macropartculas, hbrido o de microparticulas homogneas. Las
resinas compuestas usadas para restaurar el
sector posterior son efectivas para reempla-

)
)
)

)
>

)
)

Figura 9-60b. Realizada

la proleccin
pulpar,
se
efecta el biselado
circunferencial
del borde
cavoperifrico con una piedra diamantada
de
granulometra media en forma de llama. Dica M471.

)
)
)
)
)
)

Figura 9 - 6 1 . Grabado adamantino

de tipo I, donde
se observa una desmineralizacin
marcada del cuerpo
de la varilla con mnima destruccin de las reas perifricas Microscopa
Electrnica de Barrido.
X7.500.

Figura 9 - 6 2 . Remineralizacin
parcial de un esmalte
grabado, obtenida in vivo, luego de permanecer
en
la cavidad bucal durante sesenta das, soportado
por
un aparato prottico removible. Obsrvese que los microporos obtenidos por el accionar del cido
fosfrico
al 37 por 100 por quince segundos, no fueron
recubiertos totalmente
por los mecanismos
de
remineralizacin. M.E.B.
X2.500.

')

Figura 9-60a. Ilustracin

grfica que muestra a una
preparacin
cantarla
de Clase IV, visualizada
de
frente, de perfil, en un corte medio-distal
y en el plano
horizontal-medio,
con bisel circunferencial
en una angulacin de veinte grados sexagesimales.
La linea interna punteada corresponde a la eliminacin
del tejido
cariado, socavando y conservando
tejido
adamantino.

ros adamantinos y conformar una capa delgada integrada con el tejido, que debe fotopolimerizarse con luz halgena durante
veinte segundos por cada superficie biselada
(Figura 9-65)
El primer paso clnico de la obturacin
consiste en la eleccin de un sucedneo de
dentina o dentina artificial que tiene por finalidad cubrir y evitar la traslucidez a travs
del composite del color del protector dentino-pulpar si se ha utilizado un protector
opaco, soportar las reas de esmalte socavadas por la eliminacin del tejido cariado,
otorgar un mdulo de resiliencia y una resistencia fsico-mecnica acorde con los teji-

J
)
I
)

E. GRABftBQ + SALIVA IN VIVO X18000

Figura 9 - 6 3 . La
anterior a mayor
sito cristalino sin
ros del esmalte.

micrografia
electrnica de la Jigura
aumento, donde se visualiza el depla obliteracin
total de los micropoX10.000.

)
|

261
""T

rial se logra con la colocacin de una cua

de alta conduccin lumnica Luciwedge
Hawe Neos Dental.

E.G.+flFF+STO IHVIVQ V5M

Figura 9-64. La [opilacin del esmalte grabado

con
fluoruros
tixotrpicos
(A.P.F.I, realizada
in
vivo,
cada quince das, no gener la obturacin
total de los
microporos creados por el cido. La muestra
permaneci en boca durante sesenta das. M.E.B.
X5.000.

'

Figura 9 - 6 6 . Sustituto dentinario

ta de macropartculas,
hbrida o
homogneas
que reemplaza
a
durante la eliminacin
del tejido

enlace
posibimicro-

zar dentina (Figura 9-66). Algunos materiales compuestos incluyen en su avo, como
dentina artificial y protector pulpar a los cementos de ionmeros vitreos, (Visio MolarKetac Bond, ESPE).
Posicionado y polimerizado el composite
dentinario, durante sesenta segundos, se
debe adaptar una matriz de acetato de celulosa o Mylar que reconstruya la anatomomorfologa de la cara proximal y de la relacin de contacto interproximal. La correcta
adaptacin gingival, la compensacin del espesor de la matriz y el direccionamiento de
la contraccin de polimerizacin del mate-

Figura 9 - 6 7 . Restauracin
terminada
con un sucedneo de esmalte, resina compuesta
de
microparticulas o de partculas finas visualizada desde
lingual.

262

" -

resina
compuesde
microparticulas
la dentina
perdida
enfermo.

La eleccin del sucedneo adamantino

para dientes anteriores debe recaer en una
resina compuesta de microparticulas heterogneas, ya que estos materiales son los indicados para reconstruir el esmalte perdido
porque otorgan excelente pulido, gran transferencia lumnica y resistencia
fsicomecnica suficiente para estos casos clnicos. La unin de un composite dentinario,
con un composite adamantino permite una
combinacin de mdulos de resilencia y

Figura 9 - 6 5 . La aplicacin
de un agente de
extendido sobre toda la preparacin
cavilara,
lita la integracin
adhesivo-suslrato
por traba
mecnica.

una resistencia compresiva que confiere al

sistema resinoso una adecuada performance
clnica.
Polimerizado el composite para esmalte
durante cuarenta segundos, se retira en forma inmediata la cua y la matriz, se eliminan los excesos, se controlan los contactos
de oclusin habitual y se efecta el pulido
de la restauracin hasta lograr superficies lisas y anatomo-morfolgicas correctas, eliminando la capa despolimerizada del material.

Figura 9 - 6 8 . Restauracin
del incisivo
to, observado desde
vestibular.

en

tratamien-

Si se ha utilizado un composite de polimerizacin qumica por su gran contraccin de polimerizacin hacia la masa del
material, o el operador no ha podido
compensar direccionalmente la fotopolimerizacin del sistema resinoso, o como una
seguridad mayor de que las pequeas interfases material-esmalte se obliteren totalmente, se puede regrabar durante cinco segundos las interfases superficiales obturacintejido adamantino e introducir una resina
de enlace en el interior de las mismas. Esto
no significa, cubrir con la resina toda la superficie de la restauracin con la finalidad
de otorgar lisura superficial (procedimiento
denominado glaceado), ya que la resistencia
fsico-mecnica de estas resinas d enlace es
mnima y se elimina fcilmente mediante el
cepillado en un corto perodo de tiempo (Figuras 9-67 y 9-68).

FRACTURAS DE NGULOS
Y COLLAGE
Los traumatismos que dan origen a las
fracturas dentarias en elementos anteriores
responden a un agente causal comn que es
un golpe violento proveniente del exterior
como resultado de deportes, accidentes automovilsticos u hogareos, de juegos bruscos, o de otras situaciones (89), (90). Este
tipo de lesiones, caracterizadas por la prdida de sustancia dentaria, producen una conmocin fsica y psicolgica en el paciente y
en el ambiente familiar del accidentado, que
eran de muy difcil solucin clnica, hasta el
advenimiento de las modernas tcnicas adhesivas-estticas (91), (92), (93).
Las fracturas angulares pueden clasificarse segn: a) los tejidos involucrados por el
trauma en: adamantinas, amelodentinarias,
dentinarias superficiales y dentinarias profundas con o sin exposicin pulpar; b) su direccin: en verticales, horizontales, oblicuas, o combinadas; c) su nmero: en nicas, mltiples y conminutas; d) su altura: en
coronarias, radiculares o corono-radiculares.
El paciente requiere en forma inmediata,
un tratamiento de emergencia a nivel de tejidos duros y blandos dependiendo del
grado de severidad de la lesin, con la finalidad de eliminar el edema local, la hemorragia u otras secuelas del trauma, aliviando el malestar o la ansiedad, y consolidando
las posibilidades de xito clnico (93), (94),
(95), (96), (97), (98), (99), (100).
Si la fractura ha interesado solamente esmalte, el alisado de los bordes con una pequea piedra diamantada o un disco abrasivo, con la finalidad de no lesionar los tejidos
blandos es suficiente, hasta la desaparicin
del shock si se sospecha riesgo de compromiso pulpar; o en caso contrario la ejecucin de la restauracin en forma inmediata.
Si la lesin ha comprometido dentina, se
debe efectuar un lavado profuso con solucin fisiolgica o de hidrxido de calcio y
realizar la proteccin dentino-pulpar que
corresponda de acuerdo a la profundidad de
traumatismo, hasta que los medios auxiliares de diagnstico indiquen sntomas precisos de normalidad. Cuando la dentina fue
expuesta superficial o medianamente, la

263

proteccin con un hidrxido de calcio fotopolimerizable (Basic Vivadent, Dycal

V C L L. D. Caulk/Dentsply Inc o
un Ionosite, Ionocal P . D. Pierre Roland), es competente, ya que permiten
una unin con el tejido adamantino perifrico, que puede ser acondicionado muy
precisamente, con gel tixotrpico coloreado, hasta la eliminacin del stress pulpar.
Si la lesin dentinaria llegara a zonas profundas, pero no existe exposicin pulpar, los
protectores de eleccin son los hidrxidos
de calcio fraguables degradables (Dycal Improved, Dycal Advanced Frmula II L. D.
Caulk Dentsply, Renew S . S. White),
seguidos de un hidrxido de calcio fotopolimerizable o un ionosite. Los primeros son
aplicados para obtener una accin indirecta
pulpar, con formacin de dentina intratubular o reparativa y los segundos para lograr
resistencia y durabilidad en la proteccin.
Cuando la pulpa dentaria ha sido expuesta y se renen los factores considerados en
el Captulo 6, el hidrxido de calcio pursimo disuelto en agua destilada, aplicado sobre la herida pulpar, permite desencadenar
los mecanismos de defensa y cicatrizacin.
Su falta de resistencia hace que siempre
deba estar cubierto por otros materiales
como los hidrxidos de calcio fotopolimerizables o los ionosites. Descartamos en dientes anteriores la utilizacin de xidos de
cinc-eugenol, porque su penetracin en los
tejidos impedira los mecanismos de adhesin, alterando la polimerizacin de las resinas de enlace y compuestas. Si los factores
antes mencionados no concuerdan, una terapia endodntica de emergencia es la que
se impone.
Los dientes traumatizados, deben ser controlados con radiografas y tests pulpares,
antes de la insercin de la restauracin definitiva.
Las preparaciones cavitarias aplicadas
para reconstrucciones de ngulos, no difieren con los procedimientos empleados para
unir (Collage) el fragmento fracturado (8),
(101), (102), (103), (104), (105), (106), aportado a la consulta por el paciente o sus familiares. En estos casos, hay que considerar
que el mejor elemento que se posee para lo-

264

grar una esttica eficaz es el fragmento del

propio diente.
Pero es necesario estimar que el trozo
dentario desprendido ha sufrido un proceso
de deshidratacin marcada si n o fue conservado en agua o en solucin fisiolgica, por
lo que su matiz es ms claro. Con el tiempo
puede presentar un oscurecimiento marcado
por la contaminacin con los productos de
degradacin de la hemoglobina (si hubo
contaminacin sangunea), teniendo el operador que eliminar por precaucin la dentina
del trozo fracturado, reemplazndola por un
sucedneo dentinario.
Cuando se debe efectuar la restauracin
total sin posibilidad de utilizar el segmento
dentario desprendido, las preparaciones cavitarias se asemejan a las descritas para cavidades de Clase IV, diferencindose en que
no es necesario emplear el tiempo operatorio de eliminacin del tejido cariado salvo
que la fractura hubiese sufrido contaminacin bacteriana, con el correr del tiempo.
La descripcin de casos clnicos con fracturas angulares y sus soluciones, permitir
la explicacin de las modernas tcnicas restaurativas-estticas.

1.

Reconstruccin de fracturas
horizontales amelodentinarias en
incisivos centrales superiores

Imagen preoperatoria de los incisivos centrales superiores (11), (21) con una fractura
incisal-horizontal que afecta esmalte y dentina. (Figuras 9-69a y 9-69b). Efectuado el
registro del matiz apropiado y los contactos
de oclusin habitual, se procede al aislamiento absoluto del campo operatorio con
una goma de espesor medio y de alto contraste. Para evitar la filtracin de fluido gingival y estabilizar el margen cervical del dique de goma, se coloca resina de enlace,
mediante una cnula roma en el contorno
gingival de los elementos dentarios involucrados en el campo operatorio, efectundose
la polimerizacin con luz halgena durante
veinte segundos por superficie.
La proteccin dentino-pulpar comprende
la aplicacin de un hidrxido de calcio

cin de una capa de resina de enlace (Heliobon Vivadent), mediante una cnula o
un pincel cubriendo toda la superficie grabada. Una maniobra clnica de importancia
es la eliminacin del exceso de resina de enlace, con un chorro de aire a presin, con el
objeto de permitir la penetracin del bon-

Figura 9-69a. M aerofotografa

los incisivos centrales superiores
zontales que interesan esmalte y

desde vestibular
de
con fracturas
horidentina.

Figura 9-70a. Aislamiento

absoluto del campo
operatorio, con imbricacin
de la goma para dique
dentro
del crevice gingival y sellado de la misma con resina
de enlace
fotopolimerizable.

Figura 9 - 6 9 b .
anteriores.

Visualizaran

lingual

de las

fracturas

auto-fotopolimerizable cido resistente (Basic-Vivadent), en las reas de mayor profundizacin en dentina, fotopolimerizando
el material durante un lapso de veinte segundos, las zonas dentinarias restantes fueron cubiertas por un protector dentinario
cido resistente (Dentin Protector
Vivadent) (107), (108), (109), (110) (Figuras 9-70a y 9-70b).
Efectuada la proteccin pulpar se procede
a la preparacin de un bisel amplio con una
angulacin aproximada a veinte grados sexagesimales (pico de flauta largo), al acondicionamiento adamantino con gel tixotrpico
coloreado de cido fosfrico al 37 por 100,
durante quince segundos, al lavado profuso
y al secado de la superficie. La retencin
micromecnica se consigue con la aplica-

ding en los microporos del esmalte e integrarla al tejido con la formacin de una delgada pelcula, que debe ser fotopolimerizada
durante veinte segundos por cada una de las
caras del elemento dentario tratado. (Figuras 9-7la y 9-7Ib).

Figura 9-70b. El prolector pulpar, hidrxido de calcio fotopolimerizable

cido resistente,
Basic L
Vivadent es aplicado sobre dentina expuesta y polimerizado durante veinte
segundos.

265

tino (resina compuesta de microparticulas

heterogneas (Helio Progress Vivadent),
y mantenidos en posicin con una cua interdentaria.

para una polimerizacin efectiva no

mayor de 1,5 milmetros, logrando una
adhesin qumica adecuada entre los dos
sistemas resinosos.
Retirada la matriz, controlados los contactos de oclusin habitual y efectuado el
pulido final del material, la restauracin se
encuentra en condiciones estticas y morfolgicas para integrarse al ciclaje mecnico y
trmico de la cavidad bucal (Figuras 9-74a,
9-74b y 9-75).

aplicacin de retencin micromecnica perifrica, y con la utilizacin de un medio de

retencin accesoria, como es un tornillo roscado de uso intra-radicular, en un diente vital, lleva al fracaso iatrognico de este caso
clnico, coadyugado con una hiperemia pulpar, un desbordamiento del material hacia
los tejidos gingivales y notables cambios en
el color (Figuras 9-76a y 9-76b).

Figura 9 - 7 l a . Biselado
y acondicionamiento
adamantino. La aplicacin de gel tixotrpico de cido fosfrico al 37 por 100, permite fijar los lmites
precisos
del grabado.

La unin qumica con el sistema resinoso

compuesto usado como sucedneo dentinario se consigue por la exudacin de agentes
monomricos generados por la resina de enlace durante la polimerizacin. La resina

Figura 9 - 7 2 . Lbulos de desarrollos dentinarios

conformados
con resina compuesta
de
microparticulas
homogneas
Heliomolar
RO Caviflll,
Vivadent,
que permite lograr una adecuada resistencia y correcta transferencia
lumnica.

La fotopolimerizacin se debe efectuar

durante un lapso de cuarenta segundos por
cada una de las superficies involucradas (Figura 9-73).

Figura 9 - 7 I b . La resina de enlace aplicada

toda la superficie de la preparacin,
es integrada
jido adamantino
mediante la insuflacin de un
de aire a presin.

sobre
al techorro

compuesta de microparticulas homogneas

(Heliomolar RO, Vivadent), es la indicada para conformar dentina artificial, en
este caso clnico (Figura 9-72).
La adaptacin de dos ngulos de acetato
de celulosa Co-Form Directa Dental
AB, cargados con un sucedneo adaman-

266

f ISx
Figura 9 - 7 3 . ngulos de acetato de celulosa
dos con resina compuesta
de microparticulas
gneas sucedneo
de esmalte.
acuados y
limerizados.

cargaheterofotopo-

El uso de sucedneos para esmalte y dentina permite compensar el espesor del material resinoso dentro de los lmites necesarios

Figura 9-74a. Imagen vestibular

trales superiores
reconstruidos.

. . .

de los incisivos

Figura 9 - 7 4 b . Cara lingual de las fracturas,

radas con lmites precisos material-tejido
no.

2.

cen-

Figura 9 - 7 5 . Visualizacin
macrofotogrfica
cara vestibular con surcos y periquematies
que
morfologa, incidencia lumnica y esttica.

de la
logran,

La radiografa muestra la insercin del

tornillo roscado en la dentina vital del ngulo incisal, cementado con resina compuesta
y los tests pulpares revelan la presencia de
una lesin reversible (Figura 9-77).

restauadamanti-

Restauracin de fracaso iatroge'nico

en una fractura angular de un
incisivo central superior izquierdo

La obturacin de la fractura angular oblicua con una resina compuesta de macropartculas con destruccin cohesiva sin la

Figura 9-76a. Incisivo central superior izquierdo

con
fractura angular, obturado con resina compuesta
de
macropartculas
retenida con un tornillo
intra-radicular.
El fracaso clnico se produjo por prdida
superficial
del material, cambios de color e hiperemia
pulpar.

267

la eliminacin de la resina compuesta, que

permite la liberacin del tornillo roscado,
utilizando para su retiro los extractores del
Sistema Masserann (Micro-Mega) (111) (Figura 9-78).

Figura 9 - 7 6 b . Excesos
matiz se observan desde

y cambios
lingual.

marcados

en

Esta proteccin debe ser cubierta con un

material cido resistente, como un ionosite
(IonocalP. D. P. Rolland), para evitar la
accin destructiva del cido acondicionador
sobre la superficie o la interfase del primer
material y la desmineralizacin dentinaria.
(Figura 9-80).

aplicacin se debe efectuar en tantas porciones como fueren necesarias para lograr un
curado efectivo en zonas superficiales y profundas del sucedneo dentinario.

el

Registrado el matiz y los contactos de

oclusin, previa anestesia, se procede al aislamiento absoluto del campo operatorio y a

2x
Figura 9 - 7 8 . Liberacin
del tornillo Dentatus.
para
su extraccin
mediante el sistema Masserann
de Micro-Mega.

Figura 9-80. Recubrimiento

total de la
proteccin
anterior y de la dentina con un ionosite Ionocal,
P.
D. Pierre Ronald,
para evitar la accin
detrucliva
del cido
acondicionador.

Figura 9 - 8 l a . Proteccin
del diente vecino con un
ngulo de acetato de celulosa y grabado
adamantino
con gel tixotrpico
azul de cido fosfrico al 37 por
100, durante un lapso de quince
segundos.

La fotopolimerizacin comprende lapsos

de sesenta segundos de aplicacin por capa
(Figuras 9-82 y 9-83).

Figura 9 - 7 9 . Proteccin de las reas dentinarios

de
mayor profundidad
con hidrxido de calcio
fraguable
degradableDycalImproved.
L. D.
Caulk-Denslply.

Figura 9 - 7 7 . Radiografa
periapical que muestra
un
tornillo roscado en a dentina vital del ngulo
incisal
con alto riesgo de compromiso
pulpar.

268

Extrado el perno se procede a la aplicacin de fluoruro tixotrpico intracavitario

(APF), durante diez segundos y aislamiento
del complejo dentino-pulpar en las reas
dentinarias de mayor profundidad con un
hidrxido de calcio fraguable degradable
(Dycal Improved Caulk-Dentsply) (Figura 9-79), con la finalidad de lograr una
respuesta pulpar positiva y permitir la formacin de dentina de defensa.

Un bisel cncavo de mediana extensin,

circunferencial en todo el borde cavoperifrico de la preparacin, permite una
efectiva accin del cido grabador en el tejido adamantino. Previa proteccin del diente
vecino con un ngulo, el gel tixotrpico
coloreado de cido fosfrico al 37 por 100
es aplicado con un pincel suave, durante un
lapso de quince segundos, para crear los microporos capilares-geomtricos que permitirn la posterior traba micromecnica (Figura 80). Efectuado el lavado de la preparacin por cuarenta y cinco segundos con
agua presurizada, sta es secada con aire filtrado, limpio y seco, durante treinta segundos (Figuras 9-8 l a y 9-8 Ib).
Aplicada la resina de enlace (Scotchbond
3M Co.) y conformada una capa fina e
integrada al tejido adamantino por insuflacin, se elige y posiciona una resina compuesta para, elementos posteriores (P-50
3M Co.), que repara y conforma la dentina perdida. Cuando el espesor de la capa
de resina es mayor de 1,5 milmetros, la

Figura 9-81 b . Delimitacin

precisa del bisel
cncavo
circunferencial
y del acondicionamiento
adamantino.

El sucedneo de esmalte (Silux Plus 3M

Co.), posicionado, acuado y polimerizado permite la reconstruccin anatomomorfolgica y esttica del elemento dentario
tratado, logrando la vestibulizacin y cosmtica deseada (Figura 9-84a y 9-84b).

269

En el primer elemento dentario se efecta

una proteccin semejante al primer caso clnico, y en el incisivo central superior izquierdo en cambio se realiza una proteccin
pulpar consistente en la aplicacin de un hidrxido d e calcio degradable (Dycal Impro-

Figura 9 - 8 2 . Sucedneo
dentinario
polimerizado
en una primera
capa
mayor de 1.5
milmetros.

posieionado
de espesor

dios de retencin micromecnicos-qumicos

y reconstructivos.
Generalmente el fragmento desprendido
por el trauma, se encuentra contaminado

Figura 9 - 8 5 . Coronas de acero inoxidable

cubriendo
los incisivos centrales superiores
fracturados.

y
no

4.

Figura 9-84a.
Plus,
SMCo.

Figura 9 - 8 3 . Polimerizacin
sucedneo dentinario, durante

3.

de la segunda capa
sesenta
segundos.

del

de resina

compuesta

Figura 9-86. Incisivos centrales

turas amelodentinarias
superficial

superiores con
y profunda.

Figura 9-88a. Incisivos centrales

turas oblicuas amelodentinarias

superiores
profundas.

frac-

Silux

ved L. D . Caulk-Dentsply), seguido superficialmente de un protector dentinario

cido resistente (Dentin Protector Vivadent). La secuencia de las restantes maniobras operatorias son similares a los enunciados en los casos clnicos anteriores, utilizando como sucedneos dentinario y adamantino Herculite y Command Ultrafin
Sybron-Kerr (Figura 9-87).

Restauracin de fracturas oblicuas

amelodentinarias superficial y
profunda en incisivos centrales
superiores

El paciente se presenta a la consulta con

dos coronas de acero inoxidable cubriendo
los incisivos centrales superiores, como proteccin y mantenimiento de los materiales
aplicados como protectores pulpares.
Retiradas las coronas metlicas los elementos dentarios presentaban dos fracturas
oblicuas que comprometan, en el incisivo
central superior derecho al esmalte y a la
dentina superficialmente, y en el incisivo
central superior izquierdo al esmalte y a la
dentina profundamente (Figuras 9-85 y
9-86).

270

Jeringa

Restauracin de fracturas
angulares-oblicuas amelodentinarias
profundas en los incisivos centrales
superiores

Figura 9 - 8 4 b . Restauracin
final del caso clnico con
resinas compuestas
de microparticulas
heterogneas
en su periferia, como sucedneo
adamantino.

La secuencia clnica y los materiales utilizados como sucedneos de esmalte y dentina, Pecalux, Bayer Dental, permiten lograr una reconstruccin esttica que restituye la anatoma perdida en ambos elementos dentarios (Figuras 9-88a y 9-88b).

5.

Restauracin por collage, de una

fractura horizontal del tercio medio
de la corona, con microexposicin
pulpar, en un incisivo central
superior derecho

Comprobado el estado de normalidad, de

la salud pulpar clnica y radiogrficamente,
luego del tiempo de espera prudencial que
permiti eliminar el shock traumtico, por
la aplicacin de medidas de emergencia tendentes a desencadenar mecanismos de defensa en el complejo dentino-pulpar, ya descritas; se descartan los protectores pulpares
que pudieran quedar desprendidos cuando
se suprime la cpsula plstica o la corona de
acero inoxidable (Figuras 9-89a, 9-89b,
9-89c, 9-90a y 9-90b).
El diente fracturado est as en condiciones de recibir la aplicacin de tcnicas y
materiales tendentes a desarrollar los me-

con Jrac-

271

para dique, para evitar escapes (Figuras

9-91 y 9-92).
Si el segmento fracturado no puede ser
adherido (Collage), en forma inmediata,
debe ser conservado en solucin fisiolgica,
para evitar la deshidratacin y el cambio de
color hacia tonos ms claros.

Figura 9 - 8 8 b . Reconslruccin
lares
anteriores.

de las fracturas

angu-

por sangre, por lo que se debe introducir en

agua oxigenada al 0,3 por 100 para limpiar
parcialmente por la accin burbujeante del
perxido desprendido, la superficie de los
tejidos involucrados por la fractura. Sin em-

Figura 9-89c
Ilustracin
atstal y
vestbulo-lingual.

'

grfica

de una fractura

con exposicin

pulpar

visualizada

de perfil, en corte

meslo-

2*

Figura 9 - 8 9 b . Fragmento
del tercio incisal y medio
desprendido
por un traumatismo
brusco del diente anterior, que ser unido (collage) al diente
fracturado.

"

Figura 9-90a.
Visualizacin
incisal de la
fractura
amelodentinaria
con micro-exposicin
pulpar
mesial,
con aislamiento
absoluto del campo operatorio. Se observan restos de la proteccin pulpar de
emergencia.

r.rsrr

Figura 9-89a. Fractura horizontal

del tercio
medio
coronario, en un incisivo central superior derecho, con
micro-exposicin
del rgano
pulpar.

bargo hay que considerar que los productos

de degradacin de la hemoglobina han penetrado profundamente dentro de la denticios superficiales de este tejido, en contacto
con la lnea de fractura. U n a fresa esfrica
lisa permite efectuar fcilmente esta maniobra, teniendo como precaucin, sostener la
fraccin desprendida con un trozo de goma

272

Biselados y acondicionados, el diente

y la fraccin seccionada, se encuentran preparados para recibir el agente de retencin
micromecnica (Prisma Universal Bond
Caulk-Dentsply) y la resina compuesta
utilizada como sucedneo de dentina (FulFil Caulk-Dentsply); el siguiente paso
clnico es lograr el posicionamiento tridimensional del fragmento, sobre la lnea de
fractura del elemento dentario en la cavidad
bucal, maniobra que se puede realizar manualmente o introduciendo el fragmento y
el sucedneo de dentina en un ngulo o corona de acetato de celulosa, previamente recortado y contorneado (Figuras 9-93, 9-94 y
9-95).
Fijada la posicin del diente en sentido
gingivo-oclusal, mesio-distal y vestbulolingual, se efecta la polimerizacin con luz
VinlAfTpno
Hiirnritp
sesenta s g o n n r t n ; or la
cara lingual, lo que permite la fijacin del
fragmento y la posibilidad de adicionar una
resina compuesta para esmalte en vestibular
(Prisma Micro-Fine Caulk-Dentsply),
ya que la polimerizacin no se produjo a ni-

vel de esta superficie, con lo que se obtiene,

luego de una fotopolimerizacin de cuarenta segundos, esttica v morfologa adecuada
(Figura 9-96).

Figura 9 - 9 0 b . Imagen
perifrica circunferencial

grfica de la fractura con los protectores

en pico de flauta
amplio.

pulpares

aplicados

y el bisel de i

273

restauracin con resinas compuestas que

reemplacen al esmalte y la dentina perdidos
(Figuras 9-97 y 9-98). Estas situaciones, permiten evaluar las posibilidades restaurativas
de los modernos sistemas resinosos compuestos y la capacidad creativa del operador
para solucionarlas.

tualmente se incluyen dentro de esta clasificacin las preparaciones que se efectan

para la solucin de abrasiones, hipoplasias,
y desmineralizaciones cervicales.

Figura 9 - 9 1 . Eliminacin
de hs dos-tercios
dentinaos prximos
a la fractura con una fresa esfrica lisa,
para evitar la pigmentacin
hemoglobinica
y aumentar la retencin
micromecnica.

Figura 9 - 9 5 .
ra por adicin

Enmascaramiento
de un composite

de la linca de Iractitsucedneo de esmalte.

Kigura 9 - 9 3 . Aplicacin
fragmento
fracturado.

del sucedneo

1 TSx
dentinaria

Figura 9 - 9 7 . Incisivos centrales superiores con fracturas oblicuas amelodentinarias

superficial y profunda, que sern reconstruidas
y restauradas
por collage.
respectivamente.

Figura 9-96. Caso clnico terminado

morfolgica-funcional
y esttica.
Figura 9 - 9 2 . Acondicionamiento
adamantino
externo e interno del segmento fracturado
durante un lapso
de quince segundos con gel de cido fosfrico al 37 por
100. El burbujeo indica la accin desmineralizante
del
cido
grabador.

6.

Reconstruccin por collage de

fractura oblicua en el incisivo central
superior derecho y restauracin
angular del incisivo central superior
izquierdo

Cuando los elementos dentarios se presentan fracturados por un trauma y se encuentran los fragmentos, slo es posible utilizar aqullos que puedan ser manipulados
con precisin para lograr una unin efectiva. As, segmentos menores de dos milmetros deben ser descartados y proceder a su

274

Figura 9-94. Posicionamiento

fraccin desprendida
mediante
como sucedneo
dentinario.

tridimensional
de la
el composite que acta

En este caso clnico, la fraccin desprendida del incisivo central superior derecho, es
unido (Collage) utilizando las tcnicas ya
mencionadas anteriormente. Posicionado el
segmento fracturado mediante un ngulo de
acetato de celulosa, previamente adaptado
(Co-form, Directa Dental AB), que permite fijarlo, se efecta la fotopolimerizacin
(Figuras 9-99 y 9-100).

con

integracin

El incisivo central superior derecho, es

restaurado con resinas compuestas para esmalte y dentina. (Helio Progress Vivadent).
Los tintes superficiales o internos a la restauracin (Helio Tint Vivadent) en colores blanco, azul, amarillo, rosado y marrn, permiten obtener manchas o pigmentaciones que posibilitan logros estticos
efectivos como los obtenidos en este caso
clnico (Figuras 9-101 y 9-102).

Diagnosticado y planificado el tratamiento y mientras se espera el nivel anestsico

necesario en estas reas de alta sensibilidad,
se debe efectuar la toma del color y el aislamiento absoluto del campo operatorio, ya
que el registro de los contactos de oclusin
no es necesario en estas cavidades no expuestas al ciclaje mecnico habitual.
En los casos clnicos por caries, su eliminacin se puede efectuar con piedras diamantadas, si la enfermedad est limitada al

CAVIDADES DE CLASE V Y
ABRASIONES GINGIVALES
Son cavidades que se tallan para tratar caries que se localizan en el tercio gingival de
todos los elementos dentarios, aunque ac-

Figura 9-98.
cisivo central

Fragmento
derecho.

angular

desprendido

del in-

275

esmalte o con fresas esfricas lisas, si la lesin ha interesado dentina, a a baja velocidad viendo girar los fdos de la fresa y
teniendo especial cuidado en no profundizar
la preparacin o suprimir tejido sano, sino
que es necesario aqu una vez ms, aplicar

Figura 9-99. El segmento fracturado

con las resinas
compuesta
sucedneos
de esmalte y dentina
Helio
Progress Enamel & Dentin, Vivadent-, es
posicionado en el interior de un ngulo de acetato de celulosa
que permite fijarlo tridimensionalmenle
y
fotopolimerizarlo.

Figura 9 - 1 0 1 . Caso clnico terminado

con
manchas
de hipocalcificacin
logradas con Helio Tint
While
Vivadent.
con excelente resultado esttico y funcional.

la premisa de seguir a la enfermedad, controlando su avance en dentina con la aplicacin de soluciones colorantes (rojo cido,
rojo de metilo o fucsina bsica) hasta su total supresin. Cuando la enfermedad se en-

Figura 9 - 1 0 2 . Reconstruccin
y restauracin
nadas observadas a mayor aumento donde se
za la esttica obtenida en ambos
dientes.

Figura 9 - 1 0 0 . Radiografa
periapical que muestra la
unin del fragmento fracturado
y una infraclura
adamantina
interna.

276

termivisuali-

cuentra cercana la pulpa y existe el riesgo de

una exposicin accidental o se prev que el
calor generado por el instrumental rotatorio

puede ocasionar iatrogenia pulpar, el uso de

excavadores o cucharillas es correcto.
La aplicacin del sistema Caridex T M
(qumico-mecnico), o del Lser de CO, (Satelec) para eliminar tejido enfermo en estas
superficies es efectivo y justificado.
El lavado, la fluorizacin intracavitaria y
la proteccin del complejo dentino-pulpar
es semejante al de las cavidades de Clase III,
tenindose especial precaucin en utilizar
protectores no opacos o de gran espesor de
capa, por las dificultades que ocasiona la
translucidez de la base y la mnima profundidad cavitaria, con cambios en el color de
difcil solucin en la superficie de la restauracin.

Cuando la preparacin cavitaria interesa

tejido radicular, se crea una problemtica de
difcil solucin con fines retentivos, existiendo aqu dos posibilidades que presentamos:
a) que la preparacin afecte esmalte y cemento o; b ) q u e la cavidad involucre totalmente al cemento.
En el primer caso (a retencin se puede
resolver por biselado adamantino anclando
la restauracin al esmalte por traba micromecnica, e inclinando convergentemente
hacia incisal la pared gingival, o utilizando
la adhesin qumica de los cementos de ionmeros vitreos, o sus combinaciones.
En el segundo caso la retencin puede ser
lograda por convergencia de las paredes cavitarias hacia vestibular o con la aplicacin
El primer tiempo operatorio que se debe
de un cemento de cristal-ionmero de enduefectuar cuando se trata de lesiones producirecimiento qumico (Ketac-Bond, Ketac-fil,
das por abrasiones, hipoplasias o descalcifiEspe) o fotopolimerizable (Vitrabond
caciones que interesan al tejido dentinario,
3M Co.), combinados con resinas comes la proteccin dentino-pulpar (ver Captupuestas en superficie (Figuras 9-105a y
lo 6).
9-105b).
El biselado adamantino comprende cirLa retencin micromecnica-qumica, y
cunferencialmente al borde cavo perifrico la obturacin de estas preparaciones cavitacuando la preparacin cavitaria (por caries rias no difieren de las citadas para Cavidao abrasin) se encuentra totalmente en es- des de Clase IV, diferencindose en la tcnimalte, o al resto del mismo tejido cuando se ca de eleccin y adaptacin de la matriz de
encuentra interesado el cemento o la denti- obturacin, siendo recomendable la utilizana radicular, ya que estos ltimos no necesi- cin de matrices cervicales de alta transfetan biselado. El biselado se efecta, en estas rencia lumnica como se describir en el sicavidades de fcil acceso instrumental con guiente caso clnico de abrasiones gingivales
las mismas piedras diamantadas recomenda- radicular (2), (3), (4), (6), (8), (44), (45), (48),
das para Cavidades de Clase III, a las que se 72), (73), (74), (75).
puede agregar una piedra esfrica norma
ISO 001 de tamao adecuado al bisel que se
quiere obtener. La angulacin aproximada
de este biselado estara en el orden de los 30
a 35 grados sexagesimales, suficiente para 1. Restauracin de abrasiones
lograr traba micromecnica en estas cavidagingivales que afectan esmalte,
des pasivas, aunque el operador puede por
dentina y cemento radicular
razones de ndole esttica extender el pico
de flauta para lograr una transferencia lumEstas lesiones se caracterizan por presennica y un enmascaramiento adecuado de la tar una prdida de sustancia en forma de
restauracin, hacia zonas ms perifricas. cua con vrtice pulpar y ausencia de las
Esta retencin reemplaza con xito a las ob- paredes mesial y dista!, pudiendo localizarse
tenidas por socabado, que a nivel de los n- totalmente en tejido adamantino, o abarcar
gulos diedros axio-gingival y axio-incisal era la unin amelo-cementaria, interesando cenecesario tallar para cementos de silicatos o mento radicular. Son de extensin y profunresinas aerificas, cuando no se conocan los dizacin progresiva, sistemtica y de marsistemas actuales de adhesin (Figuras 9-103 cha lenta, en aquellos pacientes que utilizany 9-104).
tcnicas de cepillado o fisioterapia bucal ho- "
2

277

F i g u r a 9 - 1 0 3 . Islustracin
grfica que muestra una cavidad
do en los ngulos diedros axio-incisal
y
axio-gingival.

clsica

de Clase

V con retenciones

por

socavaF i g u r a 9 - 1 0 5 a . Ilustracin fie una preparacin

cavitaria
localizada
en la unin
donde se muestra el bisel en el esmalte y la convergen cia de la pared gingival hacia

Figura 9-105b. Ilustracin

que muestra
sa/en una preparacin
cavitaria localizada

la convergencia
hacia vestibular
en cemento
radicular.

cemento-adamantina.
incisal.

de hs paredes

gingival

e inci-

279

rizontal con dentfricos abrasivos que generan la lesin.

El avance pausado de la prdida de sustancia, permite en la mayora de los casos,
que el rgano pulpar forme dentina intratubular o terciaria, logrando un aislamiento
efectivo con el medio exterior.
Antes del tratamiento es necesario indicar
al paciente la correccin de los hbitos perniciosos de cepillado y su reemplazo por
tcnicas adecuadas de fisioterapia bucal.

Figura 9 - l 0 6 a . Abrasiones
gingivales
hacha, con vrtice axial y comunicacin
que interesa esmalte, dentina y cemento

Planificado el tratamiento, se efecta el

registro del tono o matiz y el aislamiento
absoluto del campo operatorio, utilizando
como medio de retencin una grapa del tipo
212, seccionada en uno de sus arcos, lo que
permite un acceso eficiente a la lesin.
La proteccin dentino-pulpar comprende
el recubrimiento de la superficie dentinaria
ms profunda de la abrasin con un protector dentinario cido resistente e incoloro
(Dentin Protector Vivadent). El biselado adamantino se efecta solamente sobre el
esmalte incisal y en un ngulo aproximado
a los 30 grados sexagesimales.

Como agente de retencin fsico-qumico

y sucedneo dentinario se utiliza un cemento de ionmero vitreo (Glass Ionomer Liner
3M Co.), aplicado sobre dentina acondicionada y perifricamente al cemento radicular. Este material se une a la resina
compuesta reconstructiva perifrica sin necesidad de grabado (Figura 9-108).
Un composite de microparticulas heterogneas es usado como sucedneo adamantino, siendo posicionado mediante matrices
plsticas transparentes de alta conduccin
lumnica, que permiten un contorneado
anatmico, una adaptacin mxima del material y una polimerizacin profunda, con
luz halgena (Figuras 9-109, 9-110 y 9-1 11).

Figura 9 - 1 0 9 . Matrices
plsticas
transparentes
de
alta conduccin
lumnica Vivadent,
adaptadas
o
contorneadas
bajo ligera presin, son ptimas para la
reconstruccin
antomo-morfolgica
de estos
casos
clnicos.

en golpe de
mesio-distal.
radicular.

El caso clnico que se detalla presenta

abrasiones gingivales, que se extienden en
esmalte, dentina e invaden el cemento radicular (Figuras 9-106a y 9-106b).

Figura 9 - 1 0 7 . Aislamiento
absoluto del campo
operatorio con imbricacin
de la goma para dique
dentro
del crevice gingival. El clamp 212 seccionado
en su
extremo mesial, permite la estabilizacin
del dique de
goma, la retraccin del tejido gingival y mejor
acceso
del campo
operatorio.
La macrofotograjia
muestra
tambin el aspecto blanco-cretceo
que adopta el esmalte biselado y grabado.

Figura 9 - 1 0 8 . Aplicacin
de un cemento
de ionmero vitreo como agente de retencin
fisico-quimico
principalmente
a nivel de la pared gingival, y sucedneo
dentinario.

GUIAS DENTARIAS ANTERIORES

Figura 9 - 1 0 6 b .
Visualizacin
lateral de las
abrasiones anteriores, donde se observa a projundidad
de la
prdida de sustancia y la ausencia de paredes
mesial
y distal.

280

Para promover los mecanismos de adhesin a dentina (evitando la retencin por socavado en gingival), se acondiciona el tejido
dentinario perifrico no protegido, con
una solucin acuosa de cido proliacrlico al
12 por 100 (DFL), durante quince segundos,
lavando con chorro de agua a presin durante cuarenta y cinco segundos y secando
con aire filtrado por treinta segundos. El esmalte biselado es grabado con gel tixotrpico de cido fosfrico al 37 por 100 coloreado durante quince segundos, lavado y secado (Figura 9-107).

El colapso dentario del sector posterior,

puede llevar a la prdida de la gua dentaria
anterior, con el consiguiente perjuicio de la
oclusin habitual y de la homeostasis intermaxilar. Guichet, N. F. (112) y Dawson,
P. E. (113), coinciden en fijar los criterios de
una oclusin ptima, de acuerdo al pensamiento actual: a) contactos estables de todos
los dientes en Posicin de Mxima Intercuspidacin (PMI); b) gua anterior en armona
con los movimientos lmites o bordeantes;
c)disclusin de los dientes posteriores del
lado de balanceo o no trabajo durante la

Figura 9 - 1 1 1 . Restauracin
terminada
con
excelentes resultados
estticos-morfolgicos
y correcta
respuesta
periodontal.

281

lateralidad; e) no interferencia de los dientes

sobre el lado de trabajo debido a la gua lateral anterior y a los movimientos lmites
del cndilo. Sin embargo hay diversas situaciones en donde estos postulados son difciles de obtener (114), (115), (116), (117).
La gua anterior posibilita el funcionalismo interdentario en una relacin armnica
y efectiva.
Ibez, J. C. (118) asegura que, a la luz de
la neurofisiologa actual, la gua anterior
constituye la llave de la oclusin funcional.
Siendo la gua anterior, pilar fundamental
de la reconstruccin de los sectores posteriores, ya que es una determinante de la
morfologa oclusal.
Estos casos clnicos se solucionaban empricamente agregando resinas compuestas
en forma arbitraria en las caras linguales de
los dientes antero-superiores y su posterior
ajuste por desgaste. La aplicacin de las tcnicas de encerado progresivo, el montaje en
articuladores semi-ajustables y la posibilidad de realizar matrices individuales o personalizadas, permiten la reconstruccin funcional y esttica de estos elementos dentarios alterados y la restitucin de la homeostasis oclusal por medio de la gua anterior.
Cuando la gua anterior se pierde y no
existe freno protrusivo, los dientes inferiores, abrasionan a sus antagonistas y los desplazan generando diastemas funcionales (Figuras 9-112a y 9-112b).

tuados por impresiones con elastmero y

registradas en el paciente las posiciones intermaxilares, se realiza el montaje de los
mismos en un articulador semi-ajustable y
el encerado progresivo que permitir interrelacionar la restauracin de la gua anterior, (mediante sistemas resinosos compuestos) con la rehabilitacin prottica fija del
sector posterior a expensas de las pautas de
oclusin fijadas por la llave anterior (Figura
9-113).

Figura 9 - 1 1 5 . Eolio de polipropileno

de ii.ti milmetros (Adapta-Bego)
que posicionado
en la pinza
portaobleas, es utilizada para la conj'ecein de las matrices
individuales.

Figura. 9 - 1 1 2 b . Movimientos
protrusivos
donde
observa la interdigitacin
de los bordes misales
inexistencia
de la gua
anterior.

\c
por

Figura 9 - 1 1 3 . Modelos de estudio montados en articulador semiajuslable

que permitirn
determinar
las
soluciones restaurativas
para el sector anterior y posterior.

Figura 9 - 1 1 2 a . Paciente con prdida d e e l e m e n t o s

d e n t a r i o s en el sector posterior q u e p r o d u j o un c o l a p so oclusal c o n a b r a s i n de los b o r d e s incisales y diast e m a en los incisivos centrales s u p e r i o r e s .

282

rrando el diastema funcional (Figura 9-114).

El prximo paso de laboratorio consiste
en la impresin del modelo encerado con la
anatomo-morfologa lingual lograda, con un
hidrocoloide irreversible y su vaciado con
un yeso extraduro o densita, con troquel individual.

El encerado lingual permite precisar el

rea a cubrir con la resina compuesta, fijando la gua de oclusin anterior, reconstruyendo los tejidos perdidos en incisal y ce-

Figura 9 - 1 1 4 . Encerado progresivo visualizado

a nivel de los incisivos superiores
que permite fijar con
precisin el rea a restaurar con resinas
compuestas,
efectuando al mismo tiempo el cierre de diastema y la
reconstruccin
incisal.

El sistema Adapta (Bego) constituido por

folios de polipropileno de 0,6 milmetros es
el que facilita la confeccin de matrices individuales y adaptadas a los troqueles. Para
ello se toma una oblea del material, se la
flamea ligeramente sobre la llama de una
lmpara de alcohol, hasta que pierde su
translucidez y se torne transparente, punto
ptimo para introducir el troquel desmontable dentro del folio de polipropileno mantenido por una pinza especial sobre un recipiente con silicona plstica que permite su
adaptacin al modelo. Estas maniobras deben realizarse prontamente para evitar el
enfriamiento de la oblea que llevara a la
falta de nitidez en su contorno (Figuras
9-115 y 9-116).
Retirada de la silicona, luego de sesenta
segundos, la matriz obtenida es recortada
con bistur o tijera, encontrndose lista para
su utilizacin (Figura 9-117).
La secuencia de los tiempos operatorios
en su aplicacin clnica no difieren de los
estructurados para fracturas angulares. La

diferencia estriba en el uso de la matriz personalizada, con la que se puede obtener, la

gua anterior, la reconstruccin del esmalte
y la dentina perdidos en incisal, cierre de
diastemas y la rehabilitacin integral del
sector anterior (Figuras 9-118, 9-119, 9-120,
9-121, 9-122, 9-123, 9-124 y 9-125 ).

Figura 9-116. Retiro

matriz de polipropileno,
licona
plstica.

del troquel individual

con la
del recipiente que contiene si-

CIERRE D E D I A S T E M A S
Y ANOMALAS DE FORMA
Y POSICIN
Los elementos dentarios anteriores pueden presentar espacios o separaciones como
consecuencia de su forma o posicin en la

283

Figura 9 - 1 1 7 .
Troqueles
desmontables
con las matrices individuales
de Adapta
en condiciones
de ser
utilizadas.

Figura 9-1 18. Piedra flama Dica

rando el bisel cncavo en lingual.

de
densita.
recortadas
y

M471

Figura 9 - 1 1 9 . Acondicionamiento
adamantino
nido por la aplicacin
de un gel lixotrpico
de
fosfrico al 37 por 100 durante quince
segundos.

284

prepa-

oblecido

Figura 9 - 1 2 0 . Aplicacin
el esmalte
grabado.

del agente

de enlace

sobre

Figura 9 - 1 2 1 . Resina compuesta Estilux

Posterior.
Kulzer
aplicada
como sucedneo
dentinario,
que
debe ser polimerizado
con luz halgena por
sesenta
segundos.

Figura 9 - 1 2 2 . ngulos individuales

de
polipropileno
cargados con una resina compuesta
de
microparticulas heterogneas
Duraflll,
Kulzer,
posicionados,
acuados
y fotopolimerizados,
durante cuarenta
segundos por superficie
expuesta.

arcada, creando una situacin antiesttica

que complica la vida de relacin de algunos
pacientes.
Etiolgicamente se incluyen como agentes
de causalidad, a problemas en la oclusin
habitual, que desplaza los dientes anteriores, a frenillos labiales muy desarrollados o
abultados que impiden la aproximacin interdentaria, a un aumento en el desarrollo
seo con respecto al dentario, a enfermedad
periodontal avanzada que genera la proyeccin vestibular de los dientes, y se deben incluir tambin las anomalas de forma y de
posicin. Estos diastemas no deben repararse o cerrarse sin antes conocer fehacientemente el agente causal etiolgico y efectuar
una evaluacin de la conveniencia de su solucin por medio de la Operatoria Dental
Adhesiva-Esttica o llegar a una interrelacin con la Ortodoncia y otras Especialidades Odontolgicas como convencionalmente
se haca. (119), (120), (121), (122), (123).
(124).
La secuencia clnica se inicia con el registro de color, de los contactos de oclusin
habitual y el aislamiento absoluto del campo operatorio. Estos casos clnicos eran resueltos en forma tradicional, sin preparacin cavitaria o adamantina, efectuando una
profilaxis superficial con pastas abrasivas n o
fluoradas aplicadas con brochas o tasas de
goma-siliconada giradas a baja velocidad.
Actualmente recomendamos fijar lmites
exactos en la terminacin perifrica de los
sistemas resinosos en su unin con el esmalte, por lo que se aconseja un ligero decorticado o bisel que fije los lmites de la preparacin. La presencia de capa aprismtica en
el tercio gingival de los dientes permanentes
y la superposicin frecuente del composite
sobre la superficie del esmalte intacto,
apoyan esta tcnica (Figuras 9-126 y 9-127).
El grabado, lavado y secado del esmalte, y
la unin por traba micromecnica al mismo
se consigue aplicando la metodologa detallada en casos clnicos anteriores (Figuras
9-128 y 9-129). La eleccin, adaptacin y
contorneado de una corona de acetato de
celulosa o Mylar preformada, permite la
contencin del sucedneo adamantino resina compuesta de microparticulas hetero-

Figura 9 - 1 2 3 . Reconstruccin
de la guia incisal con
cierre de diastema. con integracin
esttica-anatmica
y funcional
del material compuesto
a los tejidos dentarios.

Figura 9-124.
Visualizacin
de la figura anterior a
mayor aumento,
donde se aprecia la inexistencia
de
sufrimiento
periodontal.

Figura 9 - 1 2 5 . Gua anterior

gual, a la altura de los incisivos

observada
centrales

desde
linsuperiores.

gneas, que restituye

la anatomomorfologa y posicin del elemento dentario
(Figuras 9-130, 9-131, 9-132, 9-133,
9-134a, 9-134b, 9-134c, 9-135a, 9-135b y
9-13 5c).
Los dientes con conoidismo, troneras amplias y otras anomalas de forma son fcilmente remodelados por esta tecnologa, proporcionando resultados sumamente estticos (Figuras 9-136a, 9-136b, 9-137a y
9-137b).

PIGMENTACIONES EXOGENAS
Y ENDGENAS, AMELOGENESIS
IMPERFECTA: HIPOPLASIAS,
HIPOMINERALIZACIONES
Y FLUOROSIS

Figura 9 - 1 3 2 .
mada.

Incisin

y retiro de la cpsula

prelor-

Pigmentaciones Exgenas y Endgenas

Figura 9 - 1 2 8 . Decorticado
y grbenlo el esmalte: se
aplica la resina de enlace que permite la unin
mieramecnica,
eliminando
sus excesos por insuflacin
de
un chorro de aire a presin.

286

Figura 9 - 1 3 1 . Fotopolimerizacin
na compuesta
de microparticulas
nida por la corona de acetato de

lingual de la resiheterogneas
contecelulosa.

Las pigmentaciones de distinta naturaleza

igualan en frecuencia a las fracturas angulares como causa de consulta odontolgicaesttica.
Las manchas exgenas o superficiales presentan como agentes etiolgicos a restos de
tejidos embrionarios, acumulacin de placa
bacteriana u hongos cromgenos, hbitos
higinicos o alimenticios, sustancias pigmentantes como el caf, t, mate, a medicamentos, alquitrn del tabaco, y tambin a la
filtracin y desadaptacin marginal de los
materiales de restauracin (119), (125),
(126).
Las pigmentaciones superficiales responden habitualmente a los tratamientos de
profilaxis convencionales y preferentemente
a la proyeccin de bicarbonato a presin
(Profident Dabi-Atlante). Cuando estos
procedimientos no resultan efectivos, la
aplicacin de un ligero decorticado o alisado de la superficie adamantina con discos de
pulir de granulometria decreciente Soflex. 3M Co. y una solucin de fluoruro tixotrpico A P F o aminado es el tratamiento
indicado; o un decorticado suave seguido
por un grabado de quince segundos y la interdigitacin de una resina de enlace (si la
coloracin ha desaparecido) o de un tinte

Figura 9 - 1 3 3 . Control de los contactos

funcional con folio de articular.

de

oclusin

Figura 9-134a. Discos Sof-Lex Pop-On, JM Co.. con

xido de aluminio
para el pulido y contorneado
superficial.

287

para caracterizaciones, mas una resina compuesta transparente si es necesario efectuar

cosmtica.

Figura 9 - 1 3 4 b . Discos de pulir PR Snap, P. D. Pierre Roland, con abrasivo aplicado sobre la cara mesial
o distal de los
mismos.

Figura 9 - 1 3 5 b . Control
alteraciones
morfolgicas,

ditarias; enfermedades (Ictericia); exceso de

fluoruros en las aguas de consumo; traumatismos con necrosis pulpares por penetracin de los productos de degradacin de la
hemoglobina en los tbulos dentinarios; iatrogenia endodntica (aperturas camerales
incorrectas y defectos en el lavado del sistema de conductos radiculares), y a medicamentos pigmentantes como las tetraciclinas
y sus derivados. (12), (13), (127), (128),
(129), (130), (131).

efectuado a los 24 meses, sin

funcionales,
ni estticas,

Figura 9 - 1 3 6 b . Imagen del incisivo lateral

superior
derecho restaurado
estticamente
con resinas
compuestas.

Figura 9 - 1 3 7 b . Imagen del incisivo

rado con funcionalismo
y esttica.

Figura 9 - 1 3 4 c . Gomas silieonadas

con almina,
de
formas v tamaos diversos Vivadent,
para el pulido
final.

Figura 9 - 1 3 5 c . Imagen control a los 36 meses

visualiza un ligero desgaste
incisal.

restau-

donde

Figura 9-137a. Incisivo

lateral superior
con conoidismo
e hipoplasia
adamantina.

1.

Figura 9 - 1 3 5 a . Cierre de diastema

completado,
con
los elementos dentarios en posicin de mxima
intercuspidacin,
con resultados
estticos
y
funcionales
adecuados.

anterior

Figura 9-136a. Incisivo lateral

anomala de forma (conoidismo)
del
paciente.

superior derecho con

que altera la esttica

i -

izquierdo

Restauracin esttica de un incisivo

central superior izquierdo con
pigmentacin exgena

Las pigmentaciones exgenas del tejido

adamantino, pueden ser solucionadas clnicamente, con un decorticado o bisel cncavo suave seguido de la aplicacin de las tcnicas de adhesin habituales y de su restauracin con un sistema resinoso compuesto
(Figuras 9-138a, 9-138b, 9-139 y 9-140).
Las coloraciones endgenas o internas de
los tejidos dentarios, reconocen causas here-

V
... w ^ ^ -

0,
i

Figura 9-138a. Pigmentacin

exgena
vestibular
causada por filtracin
marginal y cambio de coloracin de una resina compuesta,
con prdida de tejido
en el ngulo
disto-incisal.

Las pigmentaciones endgenas necesitan

de una teraputica especial que utiliza sustancias blanqueadoras (perxido de hidrgeno al 30 por 100, perborato de sodio y agua

289
288

)
)

oxigenada o productos comerciales como el

Endoprox Spcialits Septodont, constituido por perxido de hidrgeno-ura,
)

provisto por el fabricante en comprimidos

que pueden ser disueltos en glicerina, agua o
alcohol segn la intensidad de accin requerida, actuando como decolorante, detergente
y bactericida.
Sin embargo, cuando la coloracin es
muy intensa y no responde a estos tratamientos se impone una solucin cosmtica,
mediante un decorticado superficial terminado en chanfer a nivel gingival y la aplicacin de los sistemas resinosos compuestos
que se describirn.

2.
Figura 9 - 1 3 8 b . La aplicacin
permite evidenciar
la presencia
microporosidad.

de Caries
de cracks,

Detector,
fisuras y

Restauracin de un incisivo central

superior derecho con pigmentacin
endgena y fractura incisal oblicua;
y de su homlogo con fractura e
infracturas adamantinas

Las pigmentaciones endgenas causadas

por una necrosis pulpar, ocasionadas por un
traumatismo violento, que produce la ruptura del paquete vsculo-nervioso y la tincin del tejido dentinario por la penetracin de hemosiderinas y hemosianinas derivadas de la lenta destruccin hemoltica de
los eritrocitos pulpares en los tbulos de la
dentina, con formacin de sulfuros de hierro, determinan situaciones estticas de
difcil solucin clnica (Figura 9-141). El

Figura 9-] 39.

tibular.

Bisel cncavo

que abarca

Figura 9 - 1 4 0 . Imagen
morfolfica
restauracin
terminada.

la cara

y esttica

de

tratamiento endodntico y las tcnicas de

blanqueamiento con perxido de hidrgeno
utilizadas no brindaron los resultados esperados.
La teraputica actual indica la restauracin de los tejidos afectados por sistemas resinosos compuestos reconstruyendo, recubriendo y caracterizando la superficie vestibular y los ngulos incisales perdidos (Figuras 9-142, 9-143, 9-144, 9-145, 9-146,
9-147 y 9-148)
Figura 9 - 1 4 2 . Eliminacin
de la obturacin
provisoria que sella la apertura cameral del tratamiento
del
conducto realizado,
y bisel cncavo lingual con una
piedra diamantada
deforma
flama.

Figura 9 - 1 4 3 . Aplicacin del agente de enlace

mecnico al bisel amplio vestibular previamente
dicionado.

microacon-

Figura 9 - 1 4 5 . Fotopolimerizacin
del sucedneo
dentinario
durante
por vestibular, lingual e incisal.

con luz
sesenta

halgena
segundos,

ves-

las

Figura 9 - 1 4 1 . Incisivo Central Superior Derecho con

marcado cambio de coloracin causado por un traumatismo violento con extravasacin
sangunea.
Incisivo Central Superior Izquierdo
con infracturas
y fracturas del tejido
adamantino.

Figura 9-144. Conformacin

de los lbulos
dentinarios con un sucedneo de dentina, resina
compuesta
de microparticulas
homogneas,
adaptado y contorneado con un pincel fino.

Figura 9 - 1 4 6 . Jeringa
Progress Vivadent
esmalte.

de resina compuesta
Helio
utilizado como sucedneo
de

290

291

Figura 9 - 1 4 7 . El sucedneo
de esmalte es
en un ngulo de acetato de celulosa Co-jorm.
Dental.IB.

Figura 9 - 1 4 8 . Imagen
efectuado el tratamiento
esttica y
morfolgica.

3.

clnica registrada
con una correcta

cargado
Directa

Lateral Superior Derecho

que ha generado cambios

con
de

Restauracin de un incisivo lateral

superior derecho con tratamiento
endodntico y pigmentacin severa

Figura 9 - 1 5 1 a .
tour-Strip II

Main:
de acetato
Vivadent.

de celulosa

Con-

Figura 9 - 1 5 I b . Imagen
de la matriz
adaptada
al
contorno cervical e interdentario,
e imbricada
en el
crevice gingival, retenida con resina de enlace
fotopolimerizable.

al ao de
perfomance

Los elementos dentarios endodonciados

que son afectados por cambios de coloracin acentuados en la superficie externa,
pueden ser rehabilitados mediante carillas
vestibulares de resinas compuestas (Figura
9-149) (Las Carillas Laminares de Cermica
sern expuestas en el Captulo 10).
El nico tiempo operatorio mecnico
consiste en la realizacin de un decorticado
adamantino vestibular con chanfer gingival
y terminacin cncava mesial y distal que
no afecta la relacin de contacto (Figura
9-150).

292

Figura 9 - 1 4 9 . Incisivo
tratamiento
endodntico
color
irreversibles.

Figura 9 - 1 5 0 . Ilustracin
grfica de un corte
transversal medio en un incisivo, que muestra
la forma
cncava que adopta el decorticado
adamantino
vestibular a nivel de las caras mesial y distal. El
tallado
debe limitarse
nicamente
al tejido adamantino,
pudiendo en casos excepcionales
legar a dentina.

La adaptacin de una matriz de acetato

de celulosaContour-Strip II, Vivadent
contorneada e insertada en el interior del
crevice gingival, posicionada interdentariamente, permite la caracterizacin y restauracin de la morfologa vestibular y la esttica perdida, mediante una resina compuesta para esmalte (Figuras 9-15la, 9-15Ib,
9-152, 9-153 y 9-154).

Figura 9 - 1 5 2 . Acondicionado
el esmalte, se aplican
los tintes para caracterizaciones
o
enmascaramientos
de tejido, que posibilitan
la obtencin del matiz
perdido. Heliolint.
Vivadent.

Figura 9 - 1 5 3 . La resina compuesta

de
las hetereogneas
es adaptada,
distribuida
da con un pincel plano y grueso.

microparticuy modela-

Figura 9-154. Restauracin

esttica-morfolgica
del
caso clnico con carilla laminar de resina
compuesta.

Amelognesis Imperfecta: Hipoplasia e

Hipomineralizaciones
Estructuralmente el esmalte dentario puede ser afectado, Amelognesis Imperfecta,
durante el perodo de formacin de la matriz Hipoplasia Adamantina, anomala
caracterizada por una disminucin del espesor adamantino, con modificaciones superficiales, prdida de sustancia, en forma de fosas o surcos irregulares y alteraciones en la
forma y direccin de las varillas del esmalte,
con aumento y profundizacin de los defectos periquemticos. Enfermedades como la
Escarlatina determinan una paralizacin
irrecuperable de los mecanismos de forma-

293

cin de la matriz del tejido (119), (126),

(131), (133), (134), (135), (136), (137).
Cuando el esmalte es afectado durante la
etapa de calcificacin se generan trastornos
conocidos
como
Hipomineralizacin
Adamantina con manifiestas alteraciones
en el color de la superficie del tejido, no registrndose prdida de sustancia perifrica.
Estas anomalas pueden presentarse conjuntamente en forma habitual.

3.

Restauracin de incisivo central

superior izquierdo afectado por
hipoplasia e hipomeralizacin
adamantina

l^r*-

"

Figura 9 - 1 5 5 b . El detector calorimtrico

de tejido
cariado, permite visualizar la invasin microbiana
de
los defectos estructurales
adamantinos.

compuesta reconstructiva (Figuras 9 157a,

9-157b, 9-158, 9-159, 9-160, 9-161,9 162 y
9-163).

La anomala ha causado la prdida superficial de sustancia dentaria en forma lacunar-irregular,

localizada en vestbuloincisal y con reas de hipocalcificacin. Se
impone una terapia reconstructiva de los
elementos afectados, con biselado circunferencial, grabado adamantino, insercin de
un agente de enlace y de un sistema resinoso
compuesto que restituya los tejidos perdidos
(Figuras 9-155a, 9-155b; 9-156a y 9-156b).

Restauracin de incisivos centrales

superiores con fluorosis y de fractura
horizontal amelodentinaria en el incisivo
lateral superior derecho.

Fluorosis
Otra anomala estructural del tejido adamantino, muy comn en su distribucin
geogrfica, es la Fluorosis, alteracin que se

produce durante la fase de formacin del esmalte, por un cambio biolgico en las clulas odontoblsticas, asociado a trastornos en
la calcificacin de la matriz, causado por el
exceso de fluoruro en las aguas de consumo
diario.
Los dientes fiuorticos se caracterizan por
modificaciones en el tono y en el matiz de la
superficie adamantina que van desde manchas o vetas blancas, al blanco cretseo o
parduzco, llegando en el veteado grave al
color pardo-negruzco, pudiendo estar asociada con prdida de sustancia superficial en
forma de fosas irregulares (119), (126),
(130).

Figura 9-156a. El sucedneo de esmalte resina compuesta de microparticulas

hetereogneas
o finas,
es
pulido con discos de xido de aluminio de
granulometra decreciente Sof-Lex
XT Pop-On, M. Co.

Figura 9 - 1 5 7 b . El veteado moderado

asociado
con
hipoplasia adamantina
visualizado
a mayor
aumento
a nivel de ios incisivos centrales
superiores.

La fluorosis leve, moderada o grave, genera una problemtica esttica (138), hasta
ahora de muy dificultosa solucin clnica.
El tratamiento consiste en la realizacin de
un decorticado o bisel cncavo suave, que
elimine la zona superficial del esmalte o
rea de mayor alteracin fluortica, seguido
de la obtencin de los mecanismos de adhesin, de la aplicacin de tintes y de la resina
t
Figura 9 - 1 5 8 . Un decorticado suave o bisel
cncavo,
posibilita la eliminacin
de la zona estructural
adamantina con veteado
moderado.

RECONSTRUCCIONES
EN DIENTES
ENDODONCIADOS
TOTAL O PARCIALMENTE

Figura 9 - 1 5 5 a . Incisivo Central Superior

con hipoplasia y descalcificacin
estructural
tina.

294

Izquierdo
adaman-

OFigura 9 - 1 5 6 b . Restauracin
terminada
lles morfolgicos y estticos
adecuados.

con

deta-

Figura 9-157a. Incisivos

Cernales
Superiores
con
fluorosis moderada
e incisivo lateral superior
derecho
con fractura horizontal
amelo-dentinaria.
El
paciente
registra veteado leve en todos sus elementos
dentarios
y solcita que las restauraciones
conserven estas caractersticas
estructurales.

La reconstruccin de elementos dentarios

tratados endodnticamente representa uno
de los problemas de ms difcil solucin
para la Operatoria Dental y constituye un
verdadero desafo para el operador.
La prdida de sustancia sufrida por caries,
fracturas o abrasiones, conjuntamente con
los cambios de color y la mnima resistencia

295

Kigura y - 1 5 9 . Bisel cncavo vestibular y plano en

proximal por razones de acceso instrumental.
con
angulacin
de 20 grados sexagesimales
aproximadamente preparados
en el incisivo lateral superior
fracturado.

Kigura 9 - 1 6 2 . Restauracin
de los incisivos
centrales
y del lateral fracturado
que conserva la forma y el color primitivo logrando una cosmtica
adecuada.

caries, fracturas o iatrogenia, puede ser resuelto por una biopulpectoma parcial para
permitir la formacin de un puente dentinario, que conserve la vitalidad de la pulpa y
posibilite la apexificacin radicular.
En estos casos clnicos, donde la longitud
del conducto utilizado como medio de anclaje es mnima, la creacin de un sustituto
dentinario que se adhiera
fsico-qumicamente a la dentina como los cementos de
cristal ionmero reforzados con partculas
sintetizadas de plata-cermica (Cermets),
constituye una solucin oportuna y adecuada, para estos tratamientos. La reconstruccin perifrica se logra con una resina compuesta de microparticulas heterogneas o finas que como sustituto adamantino, permite obtener morfologa, funcin y esttica, similares al tejido perdido. Con la finalidad
de visualizar estos tratamientos actuales,
presentamos la:

1.

t
Figura 9 - 1 6 3 . Periquemalies
estructurales
talladas
en la reconstruccin
del incisivo lateral, que imita la
morfologa
vestibular de los dientes
vecinos.
Figura 9-160. Resina compuesta
sucedneo
tina, reconstruyendo
los lbulos dentinarios

Figura 9 - 1 6 1 . Los limes caracterizadores

leve son aplicados a nivel de los incisivos

296

de denperdidos.

del veteado
centrales.

causada por la deshidratacin y la ruptura

de las molculas proteinicas dentinarias, lleva a los tejidos dentarios a un marcado debilitamiento, con posibilidades de fracturas
del remanente dentario.
Las soluciones clnicas convencionales
aplicadas a los dientes con tratamientos endodnticos totales, responden a la insercin
en el conducto radicular, de un perno colado; o de un sistema resinoso compuesto, un
cemento de ionmero vitreo o un cermets
(139), (140), (141), (142), (143), (144), reforzados con estructuras metlicas.
Sin embargo, en el diente permanente j o ven, que n o ha completado su formacin radicular, un problema pulpar causado por

lio apical, llevan a la realizacin de una biopulpectoma parcial, para lograr la formacin de un puente dentinario que preserve
la vitalidad del remanente pulpar y la obtencin de la apexificcin radicular (Figuras 9-164 y 9-165).

Reconstruccin de un incisivo lateral

superior izquierdo, con destruccin
coronaria por caries, que no ha
completado su desarrollo apical

El diagnstico de profundidad del tejido

cariado, determinado por el Caries Meter-L.
Onuki Dental Co. Ltda electrnicamente y las pruebas de vitalidad pulpar que
registran una hiperemia, sin haberse completado por la edad del paciente el desarro-

Figura 9 - 1 6 5 . Imagen radiogrfica

del incisivo lateral en tratamiento,
que muestra el desarrollo
apical
incompleto.

Figura 9-164. Caries denlinaria

profunda
remia pulpar en un incisivo lateral superior
que no ha completado
su
apexificacin.

con hipeizquierdo,

Logrado el desarrollo apical esperado,

que es controlado y diagnosticado radiogrficamente, se efecta el registro del matiz tomando como referencia el color de los dientes vecinos por falta de estructura coronaria suficiente del elemento a tratar, y el
aislamiento absoluto del campo operatorio,
se retira la obturacin provisoria y se inicia
la reconstruccin adhesiva-esttica (Figura
9-166)

297

accin del cido y eliminar los restos de la

capa residual dentinaria (Figura 9-169).

Figura 9 - 1 6 7 .
nario
logrado.

Visualizacin

incisal del puente

denti-

La dentina as tratada se encuentra en ptimas condiciones para recibir al cemento

de ionmero vitreo (148) con partculas metlicas Ketac-Silver, ESPE., predosificado en cpsulas. El material consiste en una
mezcla sintetizada de partculas de plata
con un polvo de vidrio a 800 grados centgrados, que unido a una solucin acuosa de
cido aerifico, maleico y tartrico da como
resultado un cemento con propiedades fsicas superiores a los cementos de ionmeros
vitreos convencionales y que libera fluoruros por intercambio inico. La cpsula predosificada asegura una mezcla de consistencia apropiada con mnima incorporacin de
porosidad. Una prensa especial proporcionada por el fabricante permite interrelacionar el polvo con el lquido contenido en
una ampolla lenticular de aluminio anodizado, efectuando seguidamente la mezcla
en un amalgamador de ultra-alta velocidad
Silamat,Vivadent durante ocho segundos. Una pinza porta-cpsula-jeringa permite la introduccin del material en la preparacin (Figuras 9-170 y 9-171).

Figura 9 - 1 7 1 . Inyeccin
de la mezcla
preparado, como sucedneo
dentinario.

La proteccin de la pulpa remanente se

realiza, aislando el puente dentinario formado con un protector dentinario cido resistente Dentin Protector, Vivadent, colocado con un aplicador para hidrxidos de
calcio nicamente en la zona ms profunda,
con la finalidad de dejar expuestas las paredes dentinarias laterales a la adhesin qumica del cermets (145), (146), (147) (Figuras
9-167 y 9-168).
La eliminacin parcial del smear layer se
efecta con un acondicionador dentinario
cido poliacrlico al 12 por 100, DFL,
aplicado sobre las paredes de la preparacin
durante un lapso de quince segundos. El lavado profuso con agua presurizada por cuarenta y cinco segundos permite limitar la

298

cuque

Figura 9 - 1 7 2 .
construida con

Figura 9-170. Cpsula-jeringa

do, insertada en un amalgamador
dad para su
mixtura.

Figura 9 - 1 6 9 . El cido poliacrlico al 12 por 100 posibilita la eliminacin

parcial de la capa residual
dentinaria, facilitando
la adhesin del cemento de ionmetro vitreo reforzado
(Cermets).

del Cermets
de ultra-alta

Cermets

o microsurcos en el tejido adamantino y en

el cemento de cristal-ionmero reforzado
(Figuras 9-172, 9-173, 9-174 y 9-175).

Figura 9 - 1 6 6 . Imagen radiogrfica

de la
formacin
de un puente dentinario
amplio y del cierre
completo
del pice radicular posterior a la biopulpectomla
parcial
efectuada.
Figura 9 - 1 6 8 . El protector dentinario
se aplica
briendo el rea ms profunda de la preparacin,
corresponde al puente
dentinario.

del

Modelado
de la dentina
Ketac-Silver.

V
perdida,

re-

utilizaveloci-

Endurecido el cermets, se procede al tallado del material y a la realizacin del bisel

adamantino circunferencial con piedras diamantadas de grano fino. Previa proteccin
del diente vecino se efecta el grabado con
cido del esmalte y del cermets con ge! tixotrpico de cido fosfrico al 37 por 100,
aplicado durante quince segundos, esta tecnologa posibilita la creacin de microporos

Figura 9 - 1 7 3 . Tallado morfolgico de la dentina artificial y del biselado adamantino.

Los dientes
vecinos
son protegidos con Dentin Protector, antes del acondicionamiento
Cermets-Adamantino.

299

Figura 9 - 1 7 4 . Aspecto que prsenla el cerinas y el

tejido adamantino,
posterior al grabado con gel de
cido fosfrico al 37 por 100 durante quince
segundos.

Figura 9 - 1 7 5 . Micrografia
electrnica
de los microsurcos y microporos
generados en la superficie de un
cermets por un grabado con gel de cido fosfrico
al
37 por 00 durante diez
segundos.

Figura 9 - 1 7 6 . Polimerizacin
con luz halgena
del
rea pr.ximo-gingival
de una resina compuesta
sucedneo de esmalte, a travs de una cua de alta conduccin lumnica Hawe, Neos
Dental.

pulida y caracterizada la resina compuesta

utilizada como sustituto de esmalte, el elemento dentario reconstruido en su funcionalismo y esttica se encuentra en condiciones de incorporarse como una unidad estructural al ciclaje mecnico y trmico de la
cavidad bucal.
La utilizacin de un cermets con propiedades cariostticas y de una resina compuesta microparticulada que en su composicin contiene un trifluoruro de Iterbio con
lenta liberacin del halgeno e intercambio
inico con el tejido adamantino, constituye
una combinacin arquetpica para estos casos clnicos de alto riesgo de caries (149).
(150) (Figuras 9-178, 9-179 y 9-180).

Figura 9 - 1 7 9 . Visualizacin
figura
anterior.

a mayor

aumento

de la

Figura 9 - 1 7 7 . Interjase de unin micromecnica

de
la resina compuesta
utilizada como sucedneo
de esmalte y el cermets, donde la interrelacin
es
ptima.
M.E.B.
X320.
i

U n a resina de enlace Heliobond, Vivadent, permite la integracin resinacermets-esmalte por traba micro-mecnica
y la unin interfsica-qumica con la resina
compuesta reconstructiva.
Una corona de acetato de celulosa adaptada y contorneada a la periferia del bisel
contiene y posiciona la resina compuesta de
microparticulas heterognas Helio Progress,
Vivadent, que doblemente acuada es
inmobilizada para su posterior polimerizacin con luz halgena aplicada durante cuarenta segundos por cada una de las superficies involucradas (Figuras 9-176 y 9-177).
Retirada la cpsula de acetato de celulosa,

300

Figura 9-180.
con los dientes

Figura 9 - 1 7 8 .
efectuada.

Imagen

velibular

de la

Morfologa
vecinos.

y esttica

logradas

en la restauracin

terminada,

donde

se observa

la

similitud

reconstruccin

301

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Carillas de porcelana en el sector

anterior
ENR1QUE F E R N A N D E Z BODEREAU
ENRIQUE F E R N A N D E Z BODEREAU (H)

La esttica, desempea en la actualidad

un rol primordial en Operatoria Dental y en
Prostodoncia, es por ello que la investigacin en Materiales Dentales ha multiplicado
sus esfuerzos para la obtencin de productos
ms adecuados que aseguren el restablecimiento de la biologa, el funcionalismo y la
belleza perdida.
La evolucin de los procedimientos tcnicos y clnicos utilizados en Cermica, unidos al perfeccionamiento constante de sus
cualidades fsicas, han mantenido y acrecentado su vigencia como material restaurador.
Los mecanismos de adhesin al esmalte
dentario permiten unir micro-mecnicamente los Frentes Laminares Cermicos a
este tejido, logrando la rehabilitacin esttica del sector anterior en forma estable.
Los antecedentes de esta-tcnica se remontan a 1938, cuando Pincus, C.R. (I)
describe los Frentes de Hollywood, denominacin primitiva del autor para mejorar la
esttica de los actores cinematogrficos.
Consista en frgiles lminas de porcelana
pegadas a los elementos dentarios intactos
mediante adhesivos para prtesis completas;
de lo efmero de esta unin se deduce que su
destirio era meramente cosmtico y su permanencia se circunscriba solamente al momento de la filmacin.
Posteriormente Faunce, F. y Myers, D. (2)
en 1976 y Rakow, B. et al (3), en 19 78 describieron la adhesin de carillas prefabricadas de plstico mediante el sistema de grabado con cido. L.D. Caulk Co. en 1979,
(4), da a conocer el Sistema de Veneers La-

minadas Mastique; tcnicas similares a las

anteriores fueron citadas por Avery, D. (5) y
Chakley, Y. (6) en 1980, Ronk, S. (7), en
1981 presenta una tcnica para construir las
carillas de resina en el laboratorio. En 1982,
Boyer, D. y Chakley, Y. (8), evaluaron los
diferentes mtodos empleados hasta ese momento. Calamia, J. y Simonsen. R. (9) en
1983, mencionan el grabado de la porcelana
para ser usada en restauraciones cosmticas.
En el mismo ao, Horn, H. (10) describe
una tcnica para confeccionar lminas de
porcelana en el laboratorio y fijadas a los
elementos dentarios por sistemas adhesivos.
En 1985, Hobo, S. e Iwata, T. (11) utilizan un
nuevo tipo de cermica por colado de excepcionales caractersticas, entre las que sobresalen su ajuste y su biocompatibilidad. Estos
mismos autores (12) (13), proponen su uso para la confeccin de lminas cermicas coladas.
En 1987 (14), recomendamos para la realizacin de frentes cermicos una tcnica
sencilla mediante la utilizacin de dientes
de stock de porcelana. En 1988 (15), enunciamos los diferentes sistemas con los que se
pueden elaborar los frentes laminares de cermica para el sector anterior.
T C N I C A S P A R A LA A P L I C A C I N
DE PORCELANA LAMINAR
Se puede clasificar en cuatro grandes grupos:
1. Porcelana laminar con carillas prefabricadas.

307

2. Porcelana laminar cocida sobre matriz

metlica.
3. Porcelana laminar confeccionada sobre
revestimientos cermicos.
4. Porcelana laminar obtenida por medio
del colado.
1. P O R C E L A N A L A M I N A R C O N
CARILLAS PREFABRICADAS
Esta tcnica se puede dividir en dos modalidades:
A) Porcelana laminar obtenioa mediante
el desgaste de un diente de stock de

Figura 10-3. Diferentes tipos de dientes

prefabricados
para
seleccionar.

de

porcelana

porcelana adaptada directamente al

esmalte dentario.
B) Frentes laminares de porcelana de diferentes formas, tamaos y colores
provistos por los fabricantes, que slo
requieren ligeros ajustes para su adaptacin a las piezas dentarias.
A) P O R C E L A N A L A M I N A R C O N
DIENTES PREFABRICADOS

Figura 1 0 - 1 . Elementos
dentarios
del
seelornterior
afectados
por jluorosis grave que sern
restaurados
con carillas laminares cermicas
prefabricadas.

Figura 10-2. Vista lateral del caso clnico de la figura anterior, donde se observa el canino que seria utilizado como pilar de puente
ceramo-metlico.

308

Se describir esta tcnica en un caso clnico con fluorosis grave en el que se restaurarn los dientes antero-superiores afectados
(Figuras 10-1 y 10-2).
Se registra en el paciente con' un comps
de puntas secas y una regla milimetrada, el
ancho y el largo de los elementos dentarios,
as como su forma y color.
Estos datos permiten individualizar en los
catlogos que provee el fabricante cules
son los elementos adecuados al caso clnico
(Figura 10-3).
El tallado consiste en decorticar el tejido
adamantino de los elementos dentarios a
restaurar en una profundidad que oscila entre los 0,5 a 0,7 mm. Es conveniente marcar
una seal puntiforme en la parte central de
la cara palatina y vestibular en la unin del
tercio medio con el incisal y registrar mediante un calibre el espesor total del elemento dentario antes de proceder al desgaste de la cara labial. Con una piedra diaman-

Figura 10-4. Decorticado

terminado
gingivo-proximal
tada tronco-cnica
de grano

del esmalte
vestibular
y
con una piedra
diamanlino.

Figura 10-6. Preparacin

de la carilla con una piedra diamantada
de cono invertido de
granulometra
gruesa, impulsada
con ultra-alta
velocidad y abundante refrigeracin
acuosa.

tada tronco-cnica de granulometra media,

norma ISO 173, se inicia el decorticado con
el instrumental accionado a ultra-alta velocidad con intensa refrigeracin acuosa, impulsando la piedra con un movimiento de
mesial a distal que permita conformar un
chanfer que no afecte el margen gingival y
que en proximal no llegue a la relacin de
contacto mesial y distal (Figuras 10-4 y
10-5).
Terminado el tallado vestibular se procede al desgaste de los dientes prefabricados.
Los dientes de stock poseen dos pernos
metlicos en la cara lingual que se usan
para lograr retencin en el acrlico, ellos de-

ben ser eliminados mediante un disco de

carborundum a baja velocidad.

Figura 10-5.

Preparaciones

finalizadas.

Tambin presentan un cuello que al igual

que los pernos va incluido en la base de la
prtesis removible, este rea se debe desgastar con una piedra diamantada cono invertido de granulometra gruesa norma ISO 234
(Figura 10-6).
Con la misma piedra diamantada se talla
por palatino una oquedad que conformar
una cavidad similar a la convexidad del
diente previamente tallado; esto se obtiene
con un movimiento de mesial a distal hasta
que desaparezcan las clavijas (Figura 10-7).

Figura 10-7. Tallado de la oquedad

lina con la misma
piedra.

de la cara

pala-

309

La preparacin de las carillas se termina

con una piedra tronco-cnica de grano fino,
norma ISO 173, accionada a alta velocidad
con abundante refrigeracin acuosa, hasta
convertir la carilla en un verdadero vidrio
de relojero, con un espesor de 0,5 y 0,7 m m
(Figura 10-8 y 10-9).

avezados de quince a treinta minutos, la

confeccin de cuatro frentes laminados anteriores.
La adaptacin de las carillas se debe comprobar sobre las preparaciones efectuadas
en los elementos dentarios, controlando la
exactitud del ajuste gingival, interproximal
y su alineacin tridimensional.
Para la seleccin del matiz del medio cementante que se emplear para adherir los
frentes, se utilizan las guas de colores que
proveen los fabricantes o se prueban las carillas sobre la preparacin realizada en la
cavidad bucal con interposicin de un cemento de resina compuesta (Figura 10-10).

bre los que se aplicaron las soluciones acidas en distintas concentraciones, en lapsos
de cinco, diez, quince y veinte minutos, con
o sin arenado previo de las probetas con
xido de aluminio con una granulometra
de 25 micrometros y una presin de 3 bar
durante diez segundos. Se pudo establecer
que:

b)

c)

a) Con cido hidroclrico, el mayor tamao y profundidad de microporos, se

obtuvo con una concentracin al 60
d)

'

Figura 10-8. Terminado

de la carilla laminar
con
piedra tronco-cnica
de grano fino impulsada con alta
velocidad y profusa refrigeracin
acuosa.

Figura 10-10.
tado con guias

Figura 10-9. Mediante un calibre se registra el espesor de la carilla preparada

que debe coincidir con el
espesor del tejido adamantino
eliminado.

El borde gingival debe ser alisado con un

disco de papel de grano grueso y terminado
mediante uno de grano fino o gomas siliconadas con almina.
Estos tallados se pueden concluir en una
sola sesin, insumiendo para operadores

310

Seleccin del color del medio

especiales.

cemen-

Si se utiliz esta ltima tcnica para el registro del color, las carillas deben ser lavadas con acetona, con la finalidad de eliminar los restos de cementos resinosos, antes
de proceder al grabado con cido de la porcelana.
Esta tcnica tiene por objetivo crear microporos dentro de la porcelana vitrificada
para lograr retencin micro-mecnica a travs de un medio cementante entre la cermica y el esmalte.
Con la finalidad de evaluar la profundidad de los microporos creados por los cidos hidroflurico e hidroclrico sobre la
porcelana prefabricada de alta fusin, se utilizaron dientes de stock de cermica cortados en sentido longitudinal mesiodistal so-

Figura 10-11. Micrografia

con microscopio
electrnico de barrido de los micro-poros
obtenidos
en la
porcelana prefabricada
por la accin del cido hidroclrico al 60 por 100. durante cinco minutos sin arenado.

Figura 10-12. Micrografia

con microscopio
nico de barrido de la superficie de porcelana
con cido hidroflurico
al JO por 100. durante
minutos, sin
arenado.

electrtratada
quince

por 100 durante cinco minutos de aplicacin (Figura 10-11).

La accin del cido hidrotlurico fue
mayor con una concentracin al 30
por 100 durante un lapso de quince
minutos (Figura 10-12).
Los microporos creados mediante arenado y grabado de las muestras con
cido hidroclrico fueron mayores con
una solucin al 40 por 100 y una aplicacin de diez minutos.
El arenado y grabado de las probetas
con cido hidroflurico adquiri los
mejores intersticios con una solucin
al 40 por 100 aplicada durante quince
minutos.

Antes del grabado, las carillas deben ser

protegidas en su cara vestibular con cera resinosa para que el cido aplicado en la
oquedad interna no ataque la superficie exterior glaseada.
Grabadas las laminillas por cualquiera de
los sistemas anteriormente citados, se efecta su lavado con agua presurizada durante
treinta segundos, se secan con aire a presin
filtrado por un lapso de treinta segundos y
se acondicionan con un agente acoplantesilnico que incrementar la estabilidad de
la unin micro-mecnica.
La estructura dentaria decorticada se graba con ge! de cido fosfrico al 37 por 100
coloreado durante un lapso de quince segundos, lavando la superficie con agua presurizada por cuarenta y cinco segundos y secando la preparacin con aire filtrado a presin por treinta segundos. La resina de enlace debe ser aplicada cubriendo totalmente la
oquedad de la carilla y de la cara vestibular
del elemento dentario, para crear las uniones fsico-mecnicas.
La resina seleccionada como medio cementante es cargada en el interior de la carilla y posicionado el conjunto sobre el diente
bajo ligera presin manual hasta conseguir
mxima adaptacin y mnima interfase. Cementos de resinas compuestas de polimerizacin dual han sido fabricados para estas
tcnicas (Dual Vivadent; Helio-Link
Vivadent;
Ultra-bond
Den-Mat
Co.).

311

Temporizacin

tadas y descritas en las tcnicas anteriores

(Figura 10-22, 10-23 y 10-24).

La superficie adamantina preparada debe

ser protegida en su estructura y restablecida
en su esttica, mediante resinas compuestas
aplicadas sin grabado previo del esmalte,
para facilitar su retiro y el ajuste posterior
de las carillas laminares cermicas.

4. P O R C E L A N A L A M I N A R
OBTENIDA POR MEDIO
DEL COLADO

Construccin de los Frentes Laminares

en el laboratorio
Con un rotulador se marca el margen gingival de la preparacin, para fijar los lmites
a ese nivel. Elegido el matiz correspondiente
de la porcelana por la transferencia gua de
colores-gua de laboratorio, se cubre la superficie tallada con una primera capa de dentina opaca, efectuando su coccin. Posteriormente se aplica una segunda carga obtenida
por la mezcla de dos partes de dentina y una
de esmalte que se cocina al vaco y se procede al glaseado final (Figuras 10-19 y 10-20).

' I5x
Figura 10-20. Carillas de porcelana
servadas desde vestibular y lingual

terminadas

ob-

Retirada la temporizacin de los elementos dentarios, las carillas laminares son probadas en la cavidad bucal para controlar la
exactitud del color y el ajuste marginal. Una
capa del medio cementante elegido interpuesto entre la carilla y el diente antes del

grabado posibilita confirmar o modificar el

matiz, cuando ste no coincide totalmente
con el color registrado.
Los frentes laminares son desengrasados
con acetona previo a su grabado con cido
hidroflurico en gel al 20 por 100 durante
un minuto, lavndose con agua presurizada
por un lapso de cuarenta y cinco segundos
y secando las carillas por treinta segundos
con aire filtrado.
Finalizado el grabado, se aplica sobre la
superficie interna un agente acoplante silnico, dejndolo secar al aire, durante dos
minutos (Figura 10-21).
Las maniobras clnicas de grabado y cementado no se diferencian de las instrumen-

Figura 10-19. Las carillas laminares

cermicas
visualizadas
sobre el modelo de revestimiento
refractario.

Figura 1 0 - 2 1 . Colocacin del agente

to silnico sobre la superficie interna
cermica.

Prueba clnica y cementacin

314

de
acoplamiende la
laminilla

Figura 10-22. Grabado

de la superficie
vestibular
adamantina
con gel tixotrpico
coloreado
de cido
fosfrico al 37 por 100, durante quince
segundos.

Figura 10-23. La resina de enlace es posicionada

bre la superficie
grabada.

so-

Figura 10-24. Frentes laminares cermicos

terminados con adaptacin
gingivo-proximal
y esttica
adecuadas.

Esta tcnica consiste en el colado de la cermica por el antiguo sistema de la cera perdida, mediante modernos materiales y sofisticada aparatologa, que aseguran la consecucin de un frente laminar con cualidades
y propiedades fsicas semejantes al tejido
adamantino natural.
Estas cermicas conocidas como CeraPearl Kyo-Ceram, Dicor Denstply,
presentan adems propiedades de alta biocompatibilidad. Su utilizacin es muy amplia, pudindose construir coronas completas mediante esta tecnologa, sin embargo,
haremos referencia exclusivamente a la confeccin de frentes laminares.
Decorticados los elementos dentarios y
obtenidas las impresiones correspondientes,
se efectan los vaciados de los modelos de
trabajo con yeso tipo IV o con resinas epxicas Epoxi-Die Ivoclar. El modelado
de los frentes se realiza con cera para incrustaciones hasta lograr una antomomorfologa vestibular adecuada, posicionados los bebederos, la preparacin es investida en aros con revestimientos especiales.
La cera es eliminada en hornos de alta
temperatura. El colado de la porcelana se
efecta en una centrfuga automtica construida especialmente para este sistema, que
permite la cristalizacin de la porcelana.
La carilla colada es separada del revestimiento mediante el arenado a presin con
polvo fino de almina; se cortan posteriormente los bebederos, se pulen sus bordes
adecuadamente, se limpian en el bao ultrasnico y se procede a la caracterizacin para
lograr el matiz por medio de porcelana lquida.
Algunos autores (13), recomiendan otorgar a las carillas la coloracin definitiva con
el empleo de las resinas cementantes. Para
lograr la retencin fsico-mecnica de los
frentes cermicos colados, se efecta el grabado de la superficie interna con cido hi-

315

droclrico al 20 por 100 durante quince minutos (Figuras 10-25, 10-26 y 10-27).
BIBLIOGRAFA
Ventajas e inconvenientes de cada mtodo
Las dos primeras tcnicas poseen la ventaja de ser sumamente sencillas, porque la
forma, el color, el tamao y las caracterizaciones son estandarizadas por los fabricantes
y slo necesitan de su adaptacin al elemento dentario, no requiriendo de pasos especiales en el laboratorio. Presentan como inconvenientes: a) el engorroso trabajo del ajuste directo; b) la adaptacin marginal lograda
es deficiente con respecto a las otras tcnicas.
Las carillas confeccionadas sobre matrices
metlicas tienen el inconveniente que al ser
retiradas se pueden fracturar; o quedar pequeas oquedades que se deben pulir con riesgo
de una inadecuada adaptacin posterior.
Las confeccionadas sobre revestimientos cermicos, son las ms utilizadas, porque aseguran una adaptacin marginal adecuada y posibilitan un espectro mayor de aplicaciones clnicas, con caracterizaciones estticas y morfolgicas. Necesitan para su elaboracin de un
tcnico de laboratorio suficientemente hbil.
Las carillas laminares coladas son sumamente prometedoras y poseen el ms amplio futuro.
Indicaciones ampliadas
Adems de su utilizacin como carillas
laminares, estos sistemas especialmente
los dos ltimos, pueden ser usados en:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

316

En el cierre de diastemas.
En la reconstruccin de guas anteriores.
En la restauracin del borde incisal.
En la consecucin del ecuador para
anclaje de prtesis removibles.
En las coberturas parciales de reas
adamantinas defectuosas.
En la confeccin de incrustaciones (Inlay/Onlay).
En la reparacin de puentes ceramometlicos.
En la fijacin de nuevos frentes en coronas metalo-plsticas.

1.

2.

3.

4.
Figura 10-25. tremes de resinas compuestas
rados que sern restaurados
con carillas
coladas.

decololaminares

5.

6.

7.

8.

Figura 10-26. Comprobacin

del ajuste y
precisin
de las carillas coladas sobre un modelo de trabajo secundario.

Figura 10-27. Caso clnico

llas coladas donde se observa

terminado
la esttica

con las cariobtenida.

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11.

Restauraciones con resinas compuestas en

el sector posterior, posibilidades
y limitaciones
J O R G E URIBE E C H E V A R R A
NORMA NUEZ DE URIBE ECHEVARRA
ELBA GLADIS P R I O T T O
Durante muchos aos la amalgama de
plata, cuya tcnica de manipulacin es relativamente sencilla, se ha comportado como
un logro clnico. Este xito dependi de la
mnima incidencia de caries secundaria determinada por fenmenos de corrosin interfsica que transforman a este material en
el que menos filtra con el correr del tiempo,
a pesar de que no se adhiere a las paredes
cavitarias.
Sin embargo, presenta como fenmenos
negativos la expansin mercuroscpica, la
microfractura marginal, su limitada resistencia en espesores mnimos, el contenido mercurial residual que se comporta como txico
pulpar y su color antiesttico.
Las cavidades teraputicas intracoronarias para orificaciones fueron codificadas y
sistematizados por Black, G. V. (1) en el siglo pasado, quien adems, en el ao 1908
preconiza la aplicacin de amalgamas en las
mismas preparaciones cavitarias que se utilizaban para orificaciones. Llama la atencin que los primitivos tallados y cavitarios
para amalgama presentaban bisel y una amplitud vestbulo-lingual, extensin preventiva o profilctica, que llevaba los
mrgenes de la cavidad hasta zonas de autoclisis o limpieza mecnica, lo que determinaba fracturas marginales y una extensin
excesiva en sentido vestbulo-lingual de la

Figura 11 -1 a. Primer molar inferior con una obturacin mesio-oclusal

de amalgama
donde se
observan
fracturas, fisuras, corrosin interfsica y superficial
y
su color
antiesttico.

restauracin, con debilitamiento de la estructura y del material de obturacin y disminucin de su comportamiento clnico (1),
(2), (3) (Figuras 1 1 - l a y 11-Ib)..
Esta problemtica gener un error histrico en la aplicacin y performance clnica de
las amalgamas, que fue mejorada paulatinamente con el advenimiento de los nuevos
conceptos sobre estructura adamantina y cariologa, lo que determin modificaciones
sustanciales en la amplitud y terminacin
superficial de las preparaciones cavitarias,
complementado con el mejoramiento de las

319

tos de macro y microparticulas, comprobando la degradacin y el desgaste progresivo

superficial, cuando fueron aplicados a distintos tipos de preparaciones cavitarias, con
amplitudes vestbulo-linguales diferentes y
con o sin bisel en el cavoperifrico (Figura 11-4).

As la promocin en el mercado mundial

de los primeros composites se caracteriz
por la recomendacin de su aplicacin en
cavidades de Clase I y II o en reemplazo de
amalgamas convencionales, filosofa sobre

Figura 1 1 - i b . Fractura marginal, expansin

mercuroscpica y caries secundaria
en un primer molar inferior que tiene una obturacin con amalgama
oclusoveslibular.

propiedades fsicas de las aleaciones a partir

de la incorporacin de mayor contenido de
cobre en su composicin.
N o obstante, estos resultados clnicos positivos, las exigencias estticas del hombre
moderno, han incrementado la utilizacin
de los sistemas resinosos compuestos como
material reconstructivo en reemplazo de los
metales (amalgamas, orificaciones e incrustaciones metlicas), en el sector posterior de
la cavidad bucal.
Las resinas compuestas ofrecen excelente
esttica, mnima conduccin trmica y elctrica, gran adaptacin a las paredes cavitarias, disminucin de la filtracin marginal
comparativamente con las obturaciones metlicas y retencin a las paredes cavitarias
por unin micro-mecnica perifrica con
economa de estructura dentaria.
Presentan como fenmeno negativo cuando son aplicadas en premolares y molares,
prdida de la antomo-morfologa oclusal,
desgaste interproximal, contraccin de polimerizacin, microfiltracin marginal y sensibilidad postoperatoria (4), (5), (6), (7), (8),
(9), (10), (11), (12), (13), (14), (15).
La aplicacin indiscriminada de resinas
compuestas en el sector posterior en cavidades extensas, compuestas, complejas o que
reemplazan habitualmente obturaciones con
amalgamas, estn llevando a la profesin
odontolgica a cometer otro error histrico
(Figuras 11-2a y 11-2b).

"*"

F i g u r a 11-2a. Resina
compuesta
convencional
de
polimerizacin
qumica con marcada prdida
superficial de sustancia
y filtracin marginal
debido a la
contraccin
de endurecimiento
y presencia
de caries
secundaria.

Figura 11-3a. Segundo

premolar
superior con una
obturacin Mesio-ocluso-distal
amplia con una resina
compuesta directa para el sector
posterior.

Williams, D. F. y Cunningham, J. (10)

sostienen que a pesar de que la resistencia
comprensiva de las resinas compuestas se
aproxima a la de las amalgamas, la resistencia a la abrasin no es semejante en la prc-

la que sigue insistiendo arbitrariamente,

prescindiendo de las desventajas que en el
sector posterior de la boca presenta el material cuando el elemento restaurado se integra al ciclaje mecnico y trmico habitual
(Figuras 11 -3a y 11 -3b).

Figura 1 I -3b. El caso de la Jigura anterior con fractura longitudinal

corono-radicular-lingual
debido a la
incorrecta indicacin clnica del material de
restauracin.

Figura 11 -2b. Obturacin

prximo-oclusal
con resina compuesta
en una cavidad amplia donde debido a
la falla de resistencia del material se produjo
fractura
de composite a nivel del reborde marginal y de la porcin disto-lingual
de la obturacin, prdida de sustancia superficial, evidentes signos de contraccin
de polimerizacin
y caries
secundaria.

tica clnica y la prdida de forma anatmica

en estas restauraciones es significativa, fenmeno este que difiere de los ensayos de laboratorio que permiten predecir un comportamiento superior.
Uribe Echevarra, J. et. al. (16), midieron
durante dieciocho meses cuantitativamente
in vivo a travs de rplicas la prdida de
sustancia de los sistemas resinosos compues-

Figura 11 -4. Prdida de sustancia superficial a nivel

oclusal de una resina compuesta
de
macropartculas
registrada al cabo de 18 meses. Se observa tambin la
amplia interfase generada por la contraccin
de polimerizacin.
M.E.B.
X20.

Albers, H. F. (4), comenta que las desventajas de las resinas compuestas aplicadas en
dientes posteriores radican en su alta susceptibilidad al desgaste y a la deficiencia de
autosellado marginal. Las restauraciones de
composite aplicadas en preparaciones cavitarias convencionales de Clase II para amalgama, deben ser consideradas como obturaciones experimentales.
Sin embargo, a pesar del mejoramiento en
sus propiedades fsicas introducidas por los
fabricantes en estos materiales, en las reas
de contacto en posicin de mxima intercuspidacin (PMI) de la oclusin funcional,
cuando la amplitud cavitaria supera el espacio morsal interoclusal en sentido vestbulo-lingual es habitual que ocurran abrasiones, degradacin fsico-qumica y cracks
en el composite con prdida de sustancia localizada a nivel de los topes de oclusin,
dando como resultado migraciones de las
cspides antagonistas con desviacin del
plano vestbulo-lingual; si el desgaste ocurre
en zonas proximales se producirn disloca-

321
320

ciones mesio-distales, pudiendo en casos extremos llegar a disturbios funcionales de

A.T.M.(17).
La prdida de sustancia que sufren las resinas compuestas posteriores depende, de la
composicin del material, del mtodo de
polimerizacin, de la amplitud cavitaria'y
de la localizacin del diente en la arcada. La
abrasin est en relacin directamente proporcional con la masa total del material,
por lo que en obturaciones de grandes dimensiones esta prdida es significativa
(17-18).
Si el profesional resuelve la aplicacin de
un sistema resinoso compuesto por motivos
estticos y clnicos en el sector posterior
debe tener en cuenta que la resistencia abrasiva del material aumenta cuando: a) disminuye la amplitud vestbulo-lingual de la
preparacin; b) los contactos interoclusales
recaen sobre estructura dentaria; c) la cavidad es pasiva y contiene soporte adamantino en todo su contorno; d) la carga inorgnica de la resina compuesta es de partculas
finas o de microparticulas y las uniones relleno-matriz son ms estabilizadas y cohesivas; e) la polimerizacin del material es comandada por un haz de luz halgena que
permite dirigir la contraccin hacia la fuente lumnica con mayor adaptacin a las paredes cavitarias; f) el material es monocomponente, evitando la inclusin de poros de
aire, que debilitan la resina por la presencia
de capa inhibida o despolimerizada y g) su
aplicacin est limitada ms al sector de
premolares que de molares donde el ciclaje
mecnico es significativamente superior.
Existen dos corrientes contrapuestas en la
seleccin de los materiales de restauracin
para el sector posterior, una es la aplicacin
de las resinas compuestas como procedimiento de rutina o indiscriminado, otra es
la de los defensores de la amalgama u otros
metales sin interesar los delineamientos estticos. U n a tercera posicin sustentada por
la mayora de los autores es la de indicar los
sistemas resinosos compuestos en determinados casos clnicos, donde el material no se
encuentre sometido al stress oclusal y rena
condiciones de resistencia fsica aceptables
(volumen de relleno elevado, tamao de

322

partcula pequea y polimerizacin por luz

halgena).
Ante estos criterios discmiles cabe el interrogante de si se pueden aplicar o no en
forma habitual las resinas compuestas en el
sector posterior de la boca, fundamentalmente en aquellos pacientes que exigen una
_ esttica adecuada. La respuesta es positiva.
Las resinas compuestas pueden ser empleadas en la restauracin de molares y premolares, pero con un cambio en las pautas de
seleccin del material, de las tcnicas a aplicar y de las preparaciones cavitarias activas
o pasivas a realizar teniendo en cuenta la localizacin y la destruccin de tejido ocasion a d o por la enfermedad.
Con esta finalidad, es necesario analizar:
a) las preparaciones cavitarias para resinas
compuestas en dientes posteriores; b) la seleccin del material y c) las tcnicas de restauracin a emplear.

SELECCIN DEL MATERIAL

La seleccin de un sistema resinoso compuesto para dientes del sector posterior debe
reunir una serie de requisitos como:

a)

A medida que se reduce el tamao de partcula de carga inorgnica las propiedades fsicas del compuesto aumentan ya que la distancia interpartcula es menor, la compactacin se acrecienta, se reducen los fenmenos
de desgaste de la matriz, disminuye la prdida de material inorgnico y es menor la cantidad de porosidad por desprendimiento de
partculas en la superficie del material. La
presencia de partculas superiores a 0,5 micrometros, no es deseable en la composicin
de un composite para posteriores.

d)
b)

PREPARACIONES CAVITARIAS
PARA RESINAS COMPUESTAS
EN DIENTES POSTERIORES
El grado de destruccin de los tejidos dentarios determinado por el avance de la enfermedad, su localizacin anatmica y los
topes de oclusin habitual en sentido vestbulo-lingual y mesio-distal, son los factores
de mayor importancia a tener en cuenta
para la seleccin y diseo de la preparacin
cavitaria.
De acuerdo con la extensin de la caries
las preparaciones cavitarias se pueden clasificar en: a) cavidades de extensin mnima;
b) cavidades de extensin intermedia y c)
cavidades de extensin mxima o extremas.
De acuerdo con la localizacin de la lesin y los topes interoclusales, las preparaciones cavitarias pueden ser: a) activas o expuestas a la oclusin funcional y b) pasivas
o no expuestas a la oclusin habitual del paciente.
La extensin y localizacin de la enfermedad determina interrelaciones clnicas que
no se pueden pautar hasta no haber concluido con la eliminacin del tejido enfermo.

Tamao de partcula y porcentaje

de carga inorgnica:

to de aire durante el mezclado, inevitable en

los quimiopolimerizables. El espatulado
pasta-pasta, incorpora una considerable
cantidad de aire que determina la presencia
de poros, cada uno de los cuales presenta su
correspondiente capa inhibida o despolimerizada, dando por resultado un material con
propiedades fsico-mecnicas insuficientes.
Teniendo en cuenta estos inconvenientes
la resina compuesta ms deficiente que se
puede ofrecer en la clnica como material de
restauracin posterior es un composite de
polimerizacin qumica (28), (29), (30), (31).
La termopolimerizacin a presin incorporada recientemente como mecanismo de
endurecimiento de las resinas compuestas
indirectas, otorga al material mayor densidad, disminucin de la microporosidad y
ausencia de capa despolimerizada.

Porcentaje de carga inorgnica:

El porcentaje de carga inorgnica es de

fundamental importancia ya que a medida
que sta aumenta disminuye la matriz orgnica, lo que determina un mayor contacto
entre las partculas y mayor resistencia fsico-mecnica. Es ideal que una resina compuesta para molares presente un relleno total que oscile entre un 65 al 70 por 100 en
volumen y del 75 al 80 por 100 en peso (4),
(19), (20), (21), (22).

c) Fotopolimerizacin o
termopolimerizacin:
La polimerizacin comandada por luz halgena, permite disminuir la contraccin de
endurecimiento de la resina compuesta, dirigiendo la misma hacia el punto de incidencia lumnica, posibilitando aumentar la
adaptacin del material a las paredes cavitarias y minimizar la filtracin marginal (23),
(24), (25), (26), (27).
Los composites fotopolimerizables envasados al vaco aventajan a los de polimerizacin qumica por la ausencia de porosidad
interna y una mayor densidad, al mismo
tiempo que su caracterstica de pastas m o nocomponentes los eximen del atrapamien-

Radiopacidad:

La incorporacin a la resina compuesta

de sustancias radiopacas posibilita al operador fijar los lmites internos y externos de la
restauracin, detectando desadaptaciones y
caries secundaria. La sustancia convencional que agregada al material permite la radiopacidad es el sulfato de bario. Sin embargo, este_ agregado transforma, por su tamao
de partcula, un composite de micropartcula, en un material hbrido. Tratando de evitar esta alteracin, se reemplaza al sulfato
de bario por trifluoruro de Iterbio, que no
altera la composicin de la carga inorgnica
de la resina y le otorga propiedades anticariognicas por la liberacin lenta de fluoruros (32), (33), (34), (35), (36), (37).

e) Densidad del composite:

La alta densidad de la resina compuesta
facilita la condensacin intracavitaria, permite que la adaptacin a las paredes sea
ms efectiva y que la contraccin de polimerizacin sea menor. Sin embargo, hay
que tener presente que como la densidad depende de la cantidad de carga inorgnica incorporada, cuando sta sobrepasa el 80 por
100 en peso el material se puede volver inmanejable desde el punto de vista clnico.
(38), (39).

323

TCNICAS DE RESTAURACIN A
EMPLEAR
La extensin en amplitud de la preparacin cavitaria y los contactos de oclusin son
los factores determinantes, para la eleccin
de la tcnica de restauracin apropiada y el
material correspondiente.
Las posibilidades de aplicacin de las resinas compuestas son mltiples, pero no todos los materiales compuestos se adaptan a
la mayora de los casos clnicos y es aqu
donde prevalece el criterio del operador, sus
conocimientos de estructura dentaria, del
avance de la enfermedad y de la fisiologa de
la oclusin, para aplicar una preparacin
cavitaria preventiva o pasiva en lugar de
una cavidad clsica, convencional o activa;
o un sistema resinoso compuesto directo o
indirecto (40), (41), (42), (43).
Si el operador considera estas opciones
prcticamente no existiran limitaciones
para la aplicacin de las resinas compuestas en el sector posterior.
Cuando la preparacin cavitaria de Clase I se encuentra comprendida dentro del espacio morsal, con una amplitud vestbulolingual n o expuesta a la oclusin habitual
del paciente y los topes de oclusin recaen
sobre tejido adamantino, el material no sufre desgaste riguroso, una resina compuesta
fotopolimerizable para el sector posterior
con tcnica de aplicacin directa es lo aconsejable. La contraccin de polimerizacin
del material es compensada en este tipo de
cavidades por el volumen reducido que presentan, ya que las fuerzas adhesivas generadas en los mrgenes cavitarios adamantinos
son mayores que la tensin producida por la
contraccin de endurecimiento.
Sin embargo, en preparaciones cavitarias
de Clase V o en cavidades de Clase I de extensin intermedia o extensas, cuando no
existen reas oclusales de contacto que incidan negativamente con prdida vertical de
sustancia en la resina compuesta, salvo la
ocasionada por los alimentos y las tcnicas
de fisioterapia bucal un composite para
posteriores directo fotopolimerizable puede
ser utilizado.
U n a resina compuesta fotopolimerizada
para molares y premolares de tcnica direc-

324

ta no puede ser aplicada en cavidades de

Clase II convencionales o extensas, ya que el
desgaste interproximal a nivel de la relacin
de contacto y de la superficie oclusal determinaran el fracaso de la restauracin.
Si la relacin de contacto y el reborde
marginal son respetados por la preparacin
cavitaria, a travs de una tunelizacin horizontal u oblicua cavidades pasivas, estos materiales pueden ser usados sin inconvenientes o combinados con cermets a nivel
proximal.
Las cavidades de Clase II de extensin mnima por tunelizacin vertical pueden ser
restauradas directamente con una resina
compuesta para el sector posterior, cuando
las fuerzas interoclusales no recaen sobre el
reborde marginal prximo a la lesin.
En preparaciones cavitarias intermedias
de Clase I, que sobrepasan los lmites del espacio morsal y estn expuestas a la oclusin
funcional, un composite directo fotopolimerizable para el sector posterior se desgastar
significativamente a nivel de las reas de
contacto oclusal con formacin de facetas y
microfracturas por fatiga en la superficie del
material (35), (44), (45), (46). La solucin
tcnica estriba en utilizar a nivel de las reas
de desgaste oclusal, topes preformados de
formas diversas, confeccionados en resina
compuesta
de alta resistencia
fisicomecnica o cermicos (47), (48), (49); o una
incrustacin de resina compuesta indirecta
con resistencia al desgaste oclusal, que curada por una doble fotopolimeracin extrabucal permite compensar por intermedio de
un cemento resinoso la contraccin de polimerizacin importante en estas cavidades, aumentar la adaptacin a las paredes
cavitarias, minimizar la filtracin marginal
y la sensibilidad postoperatoria. (Sistema
EOS Vivadent; Brillant D. I. Coltene).
Cuando la amplitud de la preparacin cavitaria es mxima o extrema, las tcnicas y
materiales utilizados anteriormente no pueden ser aplicados, por el alto riesgo de fracasos. En estas situaciones clnicas las incrustaciones de resinas compuestas de microparticulas homogneas termopolimerizadas a
presin, de alta resistencia al desgaste oclu-

so-proximal, permiten una solucin esttica,

Restauracin de preparaciones cavitarias
morfolgica y funcional del elemento denta- de Clase V y abrasiones gingivales.
rio (S. R. Isosit Inlay-Onlay Vivadent)
Restauracin de preparaciones cavitarias
(50), (51), (52), (53), (54), (55).
de extensin intermedia: a) con Topes de
Oclusin; y b) con Incrustaciones Indirectas
de Resinas Compuestas Fotopolimerizadas.
SECUENCIA OPERATORIA PARA
Restauracin de preparaciones cavitarias
PREPARACIONES CAVITARIAS
de extensin mxima: con Incrustaciones de
RESTAURADAS CON RESINAS
Resinas Compuestas Termopolimerizadas a
C O M P U E S T A S PARA EL SECTOR
Presin.
POSTERIOR
El ordenamiento secuenciado de las maniobras operatorias necesarias para el tallado de cavidades en el sector posterior de la
cavidad bucal es el siguiente:
1. Registro de los contactos de oclusin,
seleccin del matiz y aislamiento del
campo operatorio.
2. Obtencin del contorno cavitario mnimo.
3. Eliminacin del tejido cariado.
4. Proteccin del complejo dentinopulpar.
5. Terminacin de las paredes de esmalte
o biselado y retencin micromecnicaqumica.
6. Obturacin, control de oclusin y pulido.
Con la finalidad de valorar la performance de las resinas compuestas en preparaciones cavitarias del sector posterior.se desarrollan las distintas posibilidades de aplicacin clnica en restauraciones que cumplan
con los requisitos que preconiza la Operatoria Dental Adhesiva mediante la sustentacin de sus premisas: economa de tejido
sano, unin a la estructura dentaria, esttica
y funcionalismo:
Restauracin de preparaciones cavitarias
de extensin mnima de Clase I: a) oclusales;
b) de fosa vestibular o lingual y c) oclusovestibular u ocluso-lingual.
Restauracin de preparaciones cavitarias
de extensin mnima y pasivas de Clase II: a)
por Tunelizacin Horizontal; b) Estrictamente Proximal; c) por Tunelizacin Oblicua y d) por Tunelizacin Vertical.

RESTAURACIN
DE PREPARACIONES CAVITARIAS
DE EXTENSIN MNIMA
D E CLASE I
Las variables ocasionadas por la localizacin y extensin en amplitud de la enfermedad determinan situaciones clnicas que se
pueden resolver mediante preparaciones cavitarias que de acuerdo a las superficies involucradas pueden ser: a) oclusales; b) de
fosa vestibular o lingual; y c) oclusovestibular u ocluso-lingual.
A)

Preparaciones cavitarias oclusales

Diagnosticada la enfermedad por la presencia de placa bacteriana activa empleando

mtodos colorimtricos, y su profundidad
por impedancia electrnica de los tejidos
(Caries Meter-L Onuki Dental Co.
Ltda.) (56), (57), (58), el operador debe
abocarse al registro de los contactos de oclusin mediante folios plsticos o papel de articular de distintos colores, tcnica descrita
en cavidades para resinas compuestas en
dientes anteriores y para amalgamas (Figuras 11-5 y 11-6).
Para la seleccin del matiz se deben seguir los mismos delineamientos que se utilizaron para sector el anterior de la boca por
lo que remitimos al lector al captulo 9.
El aislamiento absoluto del campo operatorio es el paso inmediato a seguir para
completar el primer tiempo de trabajo clnico.
Para la obtencin del contorno cavitario
mnimo se deben utilizar piedras diamanta-

325

Figura I 1-5. Primer mular inferior derecho con caries amelodentinaria

a nivel de los defectos
estructurales de la superficie
oclusal.

das de grano mediano de forma piramidal

puntiforme Norma ISO 161-012, o bicncava puntiforme ISO 465-018, accionados a
ultra-alta velocidad y con intensa refrigeracin acuosa, posicionando el instrumental
rotatorio con una inclinacin que determine

Figura 11-6. Deleccin calorimtrica

de placa
riana activa, revelada por
fluorescena.

bacte-

que las paredes cavitarias sean convergentes

hacia oclusal, coincidiendo con la direccin
de las varillas adamantinas.
Esta tecnologa permite seguir a la enfermedad limitndose nicamente a las zonas
especficas donde es necesario eliminar la
lesin, de manera tal que si la caries se encuentra localizada en el esmalte, la extensin debe circunscribirse al mismo; si la caries llega en su avance a la unin ameloden-

326

tinaria o a la dentina con extensin centrfuga (caries recurrente) el operador puede seguir con el prximo tiempo operatorio. La
finalidad especfica de este tiempo operatorio es abarcar los surcos, fosas, puntos y fisuras cariognicos y posibilitar la visualizacin del avance o extensin de la enfermedad.
Este procedimiento permite de acuerdo
con el grado de extensin de la lesin la
combinacin de materiales, pudindose utilizar una resina compuesta en la zona de
mayor amplitud y un sellador de puntos y
fisuras en las reas de menor invasin o con
defectos estructurales cariognicos (59), (60),
(61), (62), (63), (64), (65), (66), (67).
La amplitud del contorno mnimo ideal
en cavidades para resinas compuestas posteriores es aquella que facilita la eliminacin
de la enfermedad en tejido adamantino y
abarcar sin extensin preventiva todos los
puntos, surcos y fisuras primarios y secundarios, respetando los surcos terciarios y reparos anatmicos de importancia (rebordes
marginales, puentes adamantinos, surcos de
caras oclusales abrasionadas, y surcos secundarios en bocas con baja actividad cariognica).
U n contorno cavitario mnimo, as estructurado permite obtener una amplitud vestbulo-lingual de 1/5 a 1/6 de distancia intercuspdea conteniendo al material de restauracin dentro del espacio morsal interoclusal, rea no sometida a la accin directa de
la oclusin funcional.
Este tiempo operatorio facilita la visualizacin a travs de soluciones colorantes
(rojo cido, rojo de metilo, fucsina bsica o
sus combinaciones), del tejido cariado que
pudiera haber quedado localizado en esmalte o en dentina y suprimirlo con tcnicas
apropiadas (Figura 11 -7).
La eliminacin del tejido cariado puede
efectuarse con fresas esfricas lisas de tamao igual o menor que el rea a descartar. El
instrumento rotatorio debe trabajar en campo seco y a baja velocidad, viendo girar el
operador los filos de la fresa durante el corte
del tejido dentinario.
El empleo del sistema Caridex T M , permite la eliminacin efectiva del tejido enfer-

mo por medios qumico-mecnicos a travs

del cido amino-butnco.
En la actualidad una nueva tecnologa ha
sido lanzada al mercado mundial para el
tratamiento de caries dental por medio del
Lser de dixido de carbono, que permite a
la profesin integrarse a la era de la tecnologa fotnica y micro-electrnica logrando
resultados altamente positivos (ver captulo
12). (68). (69), (70).

Figura 11-7. Tallado del contorno cavitario

mnimo
que respeta los contactos
de oclusin.
Obsrvese
la
irregular
profundidad
de la preparacin
cavitaria
acorde con el avance de la enfermedad
en los tejidos
adamantino
y
dentinario.}

Suprimida la enfermedad se debe proseguir con la proteccin del complejo dentinopulpar.

La proyeccin de agua presurizada permite el lavado de los restos superficiales del
smear layer que se ha formado por el accionar del instrumental rotatorio, cuando se
aplic esta tcnica, para proceder en forma inmediata a la aplicacin de fluoruros
intracavitarios por un lapso de diez a veinte
segundos segn la profundidad, para remineralizar y oblitear la capa residual dentinaria profunda e impedir la salida del fluido
dentinario hacia el exterior, disminuir la
sensibilidad post-operatoria y actuar como
agente bactericida y bacteriosttico.
Cuando la enfermedad fue eliminada con
el sistema Caridex T M , el lavado con agua
presurizada durante diez segundos permite
suprimir los restos de la solucin aplicada,

ya que las preparaciones realizadas con esta

metodologa, no presentan smear layer o
capa residual dentinaria profunda.
La aplicacin del Lser de C 0 2 debe concluirse con la eliminacin de la escara necrtica adherida al tejido, mediante excavadores de bordes filosos, seguido de un lavado con agua presurizada de veinte segundos
para arrastrar los restos de tejido deshidratado por el impacto fotnico.
La proteccin dentino-pulpar se debe
efectuar cuando alguna zona cavitaria se encuentra en dentina, en cuyo caso la aplicacin de un protector dentinario cido resistente (Dentin Protector), es suficiente para
estas preparaciones cavitarias superficiales.
El espesor del tejido adamantino a nivel
oclusal hace innecesario la realizacin de
biseles, pero se debe respetar en cambio la
direccin y terminacin superficial de las
varillas adamantinas para lograr una unin
esmalte-resina sin fracturas o desprendimientos por la accin de las fuerzas interfsicas de contraccin de polimerizacin del
material, por lo que es aconsejable repasar
el cavo-perifrico adamantino con un formador de ngulos para eliminar los prismas
sueltos o microfracturados.
La retencin micromecnica-qumica se
logra con la aplicacin de gel tixotrpico de
cido fosfrico al 37 por 100 coloreado, posicionado sobre las paredes adamantinas
cortadas mediante una cnula plstica, una
aguja roma o un pincel fino, evitando que el
cido acte sobre las vertientes cuspdeas
internas que son zonas o topes de oclusin
funcional. La accin del cido debe limitarse a quince segundos para lograr un grabado
efectivo. El lavado con agua presurizada durante un lapso de cuarenta y cinco segundos
asegura la eliminacin del cido y de los
cristales de fosfatos de calcio soluble e insoluble formados. El secado de la preparacin
con aire fro, seco y libre de impurezas se
debe efectuar por treinta segundos quedando el esmalte preparado para recibir al
agente de retencin micromecnica (Figura 11-8).
La resina de enlace (de diacrilato o de dimetacrilato de uretano) se aplica cubriendo
toda la preparacin cavitaria con una cnu-

327

Figura 11-8. Aplicacin

con cnula plstica del gel
ti.xotrpico de cido fosfrico al 37 por 00.
coloreado
en el contorno adamantino
de la preparacin
cavitaria.

preparacin cavitaria mediante jeringas especiales o aplicada con esptulas de acero

inoxidable o de tefln. La adaptacin y condensacin intracavitaria se realiza mediante
el instrumento P-l (Vivadent), terminando
el material a nivel del cavo-perifrico en
forma de pico de flauta, lo que posibilita la
disminucin de la contraccin interfsica
del composite, logrando minimizar los fenmenos de filtracin marginal.
La antomo-morfologa oclusal se consigue con el instrumento U-35 que diseado
con forma bicncava puntiforme siguiendo la angulacin direccional de las vertientes cuspdeas internas, permite lograr el
tallado de surcos y fosas adecuados a la superficie tratada (71), (72), (73) (Figura 1110).

la plstica o pincel. La proyeccin de un

chorro de aire a presin permite la eliminacin del exceso de resina, la formacin de
una pelcula fina y uniforme, la penetracin
del agente de enlace dentro de los microporos adamantinos v su integracin al tejido
(Figura 11-9).

El pulido final de la restauracin" se efecta

con puntas de goma siliconada con almina
(Vivadent, 3M Co., Shofu).
Si el operador lo cree conveniente u observa alguna zona de desadaptacin del material puede regrabar durante cinco segundos a nivel nicamente de la interfase esmalte-resina compuesta y sellar con resina
de enlace fotopolimerizable (74) (Figura
11-11).

Figura 1 1 - 1 1 . El caso clnico concluido donde se observa la anatomo-morfologa

y esttica
lograda.

B)

Figura 11-10.
microparticulas
ria.

Figura 11-9. La resina de enlace de dimetacrilato

de
uretano es aplicada en la superficie
acondicionada.

Los grupos monomricos reactivos que

quedan libres superficialmente luego de la
fotopolimerizacin de la resina fluida con
un haz de luz halgena durante veinte segundos, permiten la adhesin qumica de la
resina de enlace con el composite de restauracin.
La resina compuesta fotopolimerizable
para el sector posterior es inyectada en la

328

Inyeccin
de la resina compuesta
de
homogneas
en la preparacin
cavita-

Aunque la profundidad de estas cavidades

no sobrepasa el 1,5 milmetro es aconsejable
el empleo de la tcnica incremental para lograr una fotopolimerizacin efectiva. Estas
capas de resina se deben polimerizar con luz
halgena aplicada sobre cada una de las paredes de contorno durante sesenta segundos,
para dirigir la contraccin del material hacia las paredes y lograr una efectiva adaptacin, completando la polimerizacin desde
oclusal durante igual tiempo (23).
Los contactos de oclusin demarcados
con folio de articular se retocan con piedras
diamantadas de formas acordes a la superficie a desgastar y de granulometra extrafina.

Preparaciones cavitarias de fosa

vestibular o lingual

Las caractersticas del defecto estructural

adamantino de las caras vestibular y lingual
de molares condicionan que cuando son
asiento de caries su tratamiento se limite al
tallado de preparaciones cavitarias que
guardan semejanza con las que se realizan
en dientes anteriores. La secuencia operatoria instrumental se reduce a la eliminacin
del tejido cariado y al biselado circunferencial adamantino por lo que estas cavidades
adoptan formas diversas de acuerdo a la
anatomo-morfologa del defecto estructural.
C.

Preparaciones cavitarias
ocluso-vestibular u ocluso-lingual

Estas preparaciones cavitarias estn indicadas nicamente en aquellos casos clnicos

donde el surco que atraviesa el reborde marginal vestibular o palatino fue invadido por

caries o cuando la enfermedad debilit desde oclusal o desde la fosa de la cara libre el
reborde correspondiente.
Estas situaciones clnicas son frecuentes
en el primer molar superior permanente joven debido a que el surco disto-lingual es
potencialmente cariognico por sus caractersticas estructurales.
Efectuado el contorno cavitario mnimo
oclusal con los delineamientos establecidos
para estas superfices se aborda el surco vestibular o lingual hasta incluir la fosa terminal correspondiente. El contorno, vestibular
o lingual tallado se diferencia del preconizado para amalgamas porque su amplitud es
menor ya que en las cavidades para resinas
compuestas el lmite externo del bisel permite el posicionamiento del borde cavoperifrico en tejido sano con economa de
estructura dentaria.
El espesor del esmalte en oclusal y su resistencia a la contraccin de polimerizacin
de las resinas compuestas (de 15 a 18 MPa.)
hace innecesario a este nivel la aplicacin
de biseles.
Sin embargo, en las caras proximales y libres del diente donde la resistencia del tejido adamantino es menor (llegando en gingival a valores mnimos de 1 a 3 MPa.) es imperativo la preparacin de biseles con la finalidad de compensar la contraccin de curado de los sistemas resinosos compuestos,
para evitar desprendimientos y microfracturas de esmalte que produciran filtracin
marginal, pigmentaciones interfsicas y caries secundarias.
Con este criterio un bisel cncavo efectuado con una piedra diamantada de granulometra media, norma ISO 001-007 es aplicado circunferencialmente en la caja vestibular o lingual en toda su extensin y nicamente a nivel de estas caras (4), (7).
RESTAURACIN
DE PREPARACIONES CAVITARIAS
DE EXTENSIN MNIMA
Y P A S I V A S D E C L A S E II
La transformacin de las cavidades clsicas o activas de Clase II prximo-oclusales
en pasivas permitiendo seguir la marcha de

329

la enfermedad, conservar la relacin de contacto y el reborde marginal reparos anatomo-morfolgicos incontrovertibles muy
difciles de restaurar por el operador ms
experimentado han fijado un verdadero hito
en la Operatoria Dental moderna.
La caries originada entre la relacin de
contacto y el borde libre de la papila interdentaria sigue en su avance un trayecto
transversal vestibulo-lingual
coincidente
con la terminacin superficial de las estras
de Retzius o lneas de imbricacin, debiendo las preparaciones cavitarias adaptarse a
esa direccin evitando la destruccin innecesaria de reparos anatmicos importantes.
Cuando por la extensin de la enfermedad
o por la aplicacin de nuevas tcnicas es posible la preservacin del reborde marginal el
operador puede orientar la Planificacin
Operatoria para solucionar caries localizadas en las caras proximales de molares y
premolares realizando preparaciones cavitarias que determinen que las fuerzas de oclusin funcional no incidan sobre el material
de restauracin convirtiendo as en una cavidad pasiva a las tradicionales cavidades
activas de Clase II.
La aplicacin clnica de estas premisas
est condicionada al diagnstico clnicoradiogrfico preciso del avance en amplitud
y profundidad de la lesin y al acceso instrumental que se pueda obtener para eliminar la enfermedad sin comprometer el reborde marginal.
Las situaciones clnicas donde podemos
aplicar estos conceptos son: a) Cavidad de
Clase II por tunelizacin horizontal; b) Cavidad de Clase II estrictamente proximal; c)
Cavidad de Clase II por tunelizacin oblicua
y d) Cavidad de Clase II por tunelizacin
vertical.

A)

Preparaciones cavitarias de Clase II

por tunelizacin horizontal

Estas preparaciones cavitarias estn indicadas cuando la caries por su extensin es

amelodentinaria, no ha afectado el reborde
marginal ni la relacin de contacto y la presencia del diente vecino dificulta el acceso

330

Figura 11-12. Curies amelodentinaria

en la earu
mesial Je un segundo premolar
inferior Jereeho.
La
presencia de cracks coincidentes
con la lesin es notoria.

Figura 11-13. El preacuamiento

permite la separacin interproximal
y la visualizacin
del avance
en
superficie de la enfermedad
para poder establecer
los
limites perifricos de la preparacin
cavitaria.

instumental directo a la cara proximal (Figura 11-12).

La ligera separacin dentaria, la transiluminacin y las radiografas con aletas de
mordida o localizadores permiten efectuar
una evaluacin precisa del grado de extensin de la enfermedad.
En estas preparaciones cavitarias no expuestas a las fuerzas de oclusin funcional
el registro de los contactos interoclusales no
es necesario.
La seleccin del matiz en cambio es un
paso importante ya que cuando la cavidad
presenta su contorno cavitario mnimo con
abordaje vestibular el efecto esttico es preponderante.
Mientras se espera el nivel anestsico ptimo el operador puede abocarse al aislamiento absoluto del campo operatorio y a la
separacin interproximal con cuas de madera o plsticas o separadores para dientes
posteriores como el de Elliott, de Ferrier o
los Proxitectors de Nigaard-Ostby, con la finalidad de lograr la visualizacin de la enfermedad para localizar los mrgenes cavitarios, proteger la cara proximal del diente vecino y la insercin de una matriz plstica
circular para la obturacin (Figura 11-13).
El contorno cavitario mnimo se debe comenzar desde la cara del diente vestibular
o lingual hacia donde la enfermedad se
encuentra ms extendida o de acuerdo con
el acceso instrumental ms favorable, siendo

desde este aspecto la cara vestibular la mas

indicada.
Con una piedra diamantada cilindrica o
piramidal de granulometra media Norma
ISO 541-008 168-008 respectivamente,
orientada horizontalmente en sentido vestbulo-lingual siguiendo a la enfermedad, se
realiza el tallado del contorno cavitario mnimo, no extendiendo la preparacin ms
all de los lmites adamantinos o perifricos
de la lesin, ya que el operador debe considerar que es preferible abarcar menor cantidad de tejido adamantino enfermo y llegar
al esmalte sano con el lmite externo del bisel. La premisa de llevar los mrgenes cavitarios hasta zonas de autoclisis o hasta las
inmediaciones de los ngulos axiales respectivos por extensin preventiva aqu, como
en cavidades de Clase I, han dejado de tener
fundamento cientfico.
La eliminacin del tejido cariado dentinario que n o fue suprimido con las maniobras
anteriores se efecta con fresas esfricas lisas, excavadores o tecnologa Lser de C 0 2 ,
detectando el colgeno afectado por microorganismos viables con soluciones colorantes. Es importante considerar que por las
caractersticas histolgicas del tejido dentinario la extensin de la enfermedad se efecta hacia gingival, por lo que la conservacin del reborde marginal y de la relacin
de contacto est asegurada (Figuras 11-14a
y ll-14b).

Figura 11-14a. Contorno

cavitario
mnimo
con a
aplicacin del colorante para la deleccin de la enfermedad en tejido
dentinario.

El lavado con agua presurizada durante

diez segundos posibilita eliminar la capa superficial de residuos desprendidos por el accionar del instrumental rotatorio y la aplicacin intracavitaria de fluoruros tixotrpicos
(APF o aminados) permite: la remineralizacin de la capa residual (smear layer), la
obliteracin de los tbulos de la dentina, im-

Figura 11 - 1 4 b . El avance hacia gingival de la enfermedad posibilita su eliminacin

conservando
reparos
anatmicos
de importancia
como son el reborde
marginal y a relacin de contacto.

pedir la salida de fluido dentinario, disminuir la sensibilidad postoperatoria y actuar

como bactericida y bacteriosttico.
La proteccin del complejo dentinopulpar se debe efectuar de acuerdo con la
profundidad de la preparacin cavitaria

331

Figura 11-15. Preparacin

cavilara concluida
donde
se observa la proleccin dentino-pulpar
y el bisel circunsferencial
en el cavo-perifrico
adamantino.

para lo que se remite al lector al Captulo 6.

La siguiente maniobra clnica consiste en
la realizacin de un bisel que abarque circunferencialmente el cavo-perifrico adamantino.
En las caras proximales y libres del diente
donde la resistencia del esmalte es menor, es
imperativo la preparacin de biseles con la
finalidad de compensar la contraccin de
polimerizacin de las resinas compuestas
para evitar desprendimientos y microfracturas de varillas adamantinas que produciran
filtracin marginal, pigmentaciones interfsicas y caries secundarias.

U n a piedra diamantada esfrica Norma

ISO 001-007 es el instrumental adecuado
para efectuar el bisel cncavo en el cavoperifrico vestibular o lingual, mientras que
en la zona proximal donde el acceso al instrumental rotatorio es dificultoso, los formadores de ngulos de Wedelstaedt facilitan
una terminacin satisfactoria (Figuras 11-15
y 11-16).
Previo al acondicionamiento adamantino
se debe proteger de la accin desmineralizante del cido grabador la cara proximal
del diente vecino con la aplicacin de una
pelcula de Dentn Protector o una banda
autoadhesiva de acetato de celulosa.
Grabado con gel tixotrpico de cido fosfrico al 37 por 100, lavado y secado, el tejido adamantino est en condiciones de recibir a la resina de enlace que por efecto geomtrico y reolgico logra la retencin micromecnica y la integracin con el esmalte.
Aplicada la resina con cnula plstica o
pincel en toda la superficie grabada es conveniente antes de su fotopolimerizacin la
insercin y adaptacin de una matriz circular de acetato de celulosa (Contac-Molar o
Premolar Vivadent, TransLite AutoMatrix L. D. Caulk Co., o Hawe Lucifix Hawe Neos Dental) previo retiro del
acuamiento o proteccin interproximal.
Esta matriz debe ser perforada de adentro
hacia afuera con una fresa esfrica para per-

mitir la inyeccin de la resina compuesta,

debiendo el operador hacer coincidir el orificio con el acceso a la preparacin cavitaria. Ajustada la banda y efectuando su acuamiento gingival con una cua plstica de
alta conduccin lumnica (Hawe-Luciwedge
Hawe Neos Dental) se fotopolimeriza el
agente de enlace durante veinte segundos a
travs de la cua y veinte segundos desde
oclusal y lingual o vestibular.
La resina compuesta para el sector posterior es inyectada y condensada por el orificio de acceso efectuado en la matriz y polimerizada durante sesenta segundos con luz
halgena aplicada desde la cua plstica
gingival e igual tiempo en cada una de las
superficies afectadas para dirigir la contraccin de endurecimiento del material hacia
las paredes cavitarias permitiendo mxima
adaptacin a las mismas.
Retirada la cua y la matriz se eliminan
los excesos y se realiza el pulido final empleando para ello bandas y discos con xido
de aluminio de granulometra decreciente
aplicados en el espacio interproximal y en la
superficie vestibular o lingual involucrada
respectivamente. La adaptacin y el pulido
proximal se verifican con hilo de seda no
encerado.
La restauracin queda as integrada al ciclaje mecnico y trmico de la cavidad bucal con resultados funcionales y estticos satisfactorios (75), (76), (77) (Figura 11-17).

B)

tura dentaria proximal y el reborde marginal (Figura 11-18).

Las maniobras de obturacin se simplifican cuando se utilizan resinas compuestas
fotopolimerizables para el sector posterior
empleando la tcnica incremental o en capas y realizando el modelado superficial de
la restauracin con un pincel plano que
hace prescindir de la aplicacin de una matriz (4), (5), (7), (78).

Preparaciones cavitarias de Clase II

estrictamente proximal

La visualizacin y el acceso instrumental

directo a las caras proximales afectadas por
la enfermedad como consecuencia de la ausencia del diente vecino o la presencia de
un diastema permite al operador la simplificacin de las maniobras operatorias y la
obtencin de una restauracin pasiva y esttica.
La preparacin cavitaria se circunscribe a
la eliminacin del tejido cariado y a la realizacin de un bisel en el cavoperifrico adamantino. Esto posibilita conservar la estruc-

332

Figura 11-17. Restauracin

terminada
donde se ha
logrado respetar la relacin de contado y el reborde
marginal de la cara afectada por la enfermedad
con
funcionalismo
y esttica.

Figura 11-18. Dibujo esquemtico

que muestra
cavidad de Clase II estrictamente
proximal
para
nas compuestas,
que mantiene intacto el reborde
ginal.

una
resimar-

333

una matriz transparente de acetato de celulosa que contorneada y acuada permite la

adaptacin del material facilitando la reconstruccin proximal. Cuando el material
de restauracin es un composite estas matrices aventajan a las de acero inoxidable porque facilitan la visualizacin de poros y excesos de material y especialmente posibilitan dirigir la contraccin de polimerizacin
hacia la fuente lumnica, logrando mayor
adaptacin a las paredes cavitarias (Figuras
II-23a, 11-23b, II-23c y 11-24).

Efectuado el contorno cavitario mnimo

oclusal siguiendo las premisas detalladas en
cavidades de Clase I de extensin mnima,
se aborda la lesin proximal por tunelizacin oblicua utilizando una piedra diamantada esfrica Norma ISO 001-007 001-008,
con la que siguiendo una direccin oclusoprximo-gingival se expone el foco patolgico y se efecta el contorno cavitario mnimo
proximal (Figura 11-21).

Figura 11-19. Segundo

con caries amelodentinaria

C)

premolar
distal y

inferior
oclusal.

izquierdo

Preparaciones cavitarias de Clase II

por tunelizacin oblicua

La conjuncin de caries amelodentinaria

proximal con mnima invasin dentinaria y
la afeccin de la cara oclusal, posibilita el
acceso instrumental a la cara proximal a
travs de la tcnica de tunelizacin oblicua
que permite conservar el reborde marginal y
la relacin de contacto, reparos anatmicos
de dificultosa solucin clnica (Figuras
11-19 y 11-20).

Figura 11-20.
caries proximal

Imagen
radiogrfica
con ligera invasin

que muestra
dentinaria.

la

Estas preparaciones cavitarias no deben

indicarse cuando la caries est muy extendida en tejido dentinario y ha debilitado el reborde marginal.

334

Figura 1 1 - 2 1 . Contactos
interoclusales.
aislamiento
absoluto del campo operatorio, preacuamiento,
contorno cavitario mnimo oclusal y tunelizacin
oblicua
que facilita el acceso a la cara proximal
y la
eliminacin de la enfermedad
conservando
el reborde
marginal.

Si las soluciones detectoras de colgeno

afectado revelan la persistencia de enfermedad, sta debe ser suprimida con fresa esfrica lisa de tamao menor que la brecha efectuada o excavadores mono o triangulados
que facilitan la eliminacin de la lesin en
reas intracavitarias inaccesibles (Figura
11-22).
Las restauraciones por tunelizacin oblicua requieren del operador una avezada
destreza manual por las dificultades que
suelen presentarse durante las maniobras de
acceso y extensin proximal, llegndose incluso a fracturar la cresta marginal durante
la eliminacin del tejido cariado.
Para la obturacin de estas cavidades se
pueden efectuar combinaciones de materiales restaurando el rea proximal con un cemento de ionmero vitreo, un cermets, o
una resina compuesta, previa colocacin de

Figura 11-23a. Matriz transparente

Neos Dental para
premolares.

LueijixHawe

El sellado de la cavidad oclusal, cuando se

emplea una tcnica combinada, se realiza
con resina compuesta directa fotopolimerizable para el sector posterior (4), (78), (79),
(80), (81), (82), (83), (84), (85), (86), (87) (Figuras 11-25 y 11-26).

Figura 1 1-22. Ilustracin

grfica que representa
las
caractersticas
de una cavidad de Clase II por
tunelizacin
oblicua,
a) Localizacin
de la
enfermedad,
b) Visualizacin
de la tunelizacin
oblicua
desde
oclusal. c) La preparacin
cavilara observada
desde
proximal.
d) Corle mesio-distal
que muestra la conservacin
del reborde marginal
y de la relacin
de
contacto.

Figura 11 -23b. Matriz de acetato de celulosa

Lile AutoMatrixL.
D. Caulk Co.

Trans-

335

Figura ll-23c.
Contact-Premolar-BandVivadent
posicionada en un portamatriz de Miiller.

D)

Preparaciones cavitarias de Clase II

por tunelizacin vertical

La oclusin, la localizacin y el grado de

extensin de la caries son los factores que
determinan la indicacin de estas preparaciones cavitarias.
Cuando la oclusin habitual del paciente
es favorable, los topes en posicin de mxima intercuspidacin no recaen directamente
sobre el reborde marginal de la cara proximal alterada, el elemento dentario est afectado por la enfermedad en su superficie proximal y oclusal, el grado de avance de la lesin ha debilitado el reborde marginal no
permitiendo mantener su integridad, el acceso instrumental es dificultoso y la esttica

Figura 11-25. Imagen radiogrfica

con la restauracin combinada
de Cermets en la superficie distal y
resina compuesta directa fotopolimerizable
en oclusal.

es primordial, estas preparaciones cavitarias

estn justificadas.
Obtenidos los registros de oclusin habitual y protegidos con una capa de Dentin
Protector, el operador debe abocarse a la
toma del matiz, al aislamiento absoluto del
campo operatorio, al preacuamiento y
proteccin del diente vecino, mientras espera el nivel adecuado de anestesia.
.,.

.....

.-

... , m.... M ,i
T

<

o distal correspondiente utilizando una piedra diamantada esfrica de granulometra

media, Norma ISO 001-007 hasta llegar al
foco patolgico, delimitando el contorno cavitario proximal con movimientos de vaivn
hacia vestibular y lingual hasta posicionar
los mrgenes cavitarios en tejido sano en
todo su contorno.
La salida ocluso-proximal se realiza con
mnima extensin uniendo ambos tallados,
con la misma piedra que se utiliz para la
superficie oclusal, tratando el operador de
evitar la fractura indiscriminada del reborde
marginal. La relacin de contacto se debe
suprimir de acuerdo con el grado de avance
de la lesin en sentido gingivo-oclusal, no
siendo imprescindible la liberacin de las
paredes vestibular y lingual del contacto con
la cara proximal del diente contiguo cuando
no lo determina el avance de la lesin, situacin frecuente debido a la morfologa de
la cara proximal.
El c o n t o m o cavitario mnimo adopta en
proximal una forma de gota con estrangulamiento hacia oclusal, ahorra tejido sano y
posibilita el mantenimiento parcial del reborde marginal y de los contactos interproximales desde el tercio medio hacia oclusal
(Figura 11-27).

Figura 11-27. Ilustracin

grfica
preparacin
cavitaria de extensin
se II por tunelizacin
vertical.
Figura 11 -26. Restauracin
terminada
cin del reborde marginal y restitucin
mo-morfologla
y la esttica.

Figura 11-24. El elemento dentario con la

matriz
adaptada y acuada en el momento de la insercin del
Cermets IKetac-Stlver-Espe)
en la caja
proximal.

336

con preservade la anto-

Efectuado el contorno cavitario mnimo

en oclusal con una piedra diamantada piramidal puntiforme o biconvexa empleando la
misma tcnica que se describi en preparaciones cavitarias de extensin mnima, se
aborda la cara proximal desde la fosa mesial

que muestra
mnima
de

una
Cla-

La eliminacin del tejido cariado dentinario se realiza con una fresa esfrica lisa de
tamao igual o menor que la zona afectada
socavando el tejido adamantino y comprobando la alteracin del colgeno involucrado por la lesin con tcnicas colorimtricas.
Para la proteccin dentino-pulpar se utilizan los materiales y tcnicas descritas en el
Captulo 6 para cavidades de profundidad
media.

El biselado debe proteger nicamente el

cavo-perifrico del rea proximal, accediendo al rea interproximal por el espacio obtenido por el preacuamiento con formadores
de ngulos muy afilados.
La presencia de la caja proximal hace necesario la colocacin de una matriz plstica
que oficie de dique de contencin del material, permitiendo su modelado, impidiendo
su desbordamiento, aumentando su adaptacin a las paredes cavitarias y el restablecimiento de la antomo-morfologa prximooclusal.
En las preparaciones cavitarias mesioocluso-distales la introduccin de una matriz transparente es relativamente sencilla,
pero en cavidades mesio o disto-oclusales el
contacto interproximal impide y complica
esta fase, por ello la aplicacin previa de cuas interdentales separadoras (preacuamiento) de madera facilitan la introduccin
de la banda plstica al liberar ligeramente la
relacin de contacto.
Posicionada la matriz (Contac-Premolar o
Molar Vivadent TransLite AutoMatrix
L. D. Caulk Co.; Hawe Lucifix Havve
Neos Dental) y controlado su lmite cervical que sobrepase ligeramente al bisel gingival de la preparacin cavitaria, se procede a su ajuste al contorno del elemento
dentario y al acuamiento para lograr adaptacin gingival, compensar el espesor de la
matriz, delimitar la posicin de la relacin
de contacto, restablecer el reborde proximal
afectado e impedir los excesos del material,
mediante cuas de alta conduccin lumnica (Hawe-Luciwedge Hawe Neos Dental) ideadas con una estructura interna
particular que posibilita el direccionamiento
de la contraccin de polimerizacin de la
resina compuesta al reflejar lateralmente y
hacia la pared cervical de la cavidad hasta
un 95 por 100 de la luz incidente.
Estas cavidades pueden ser restauradas totalmente con resinas compuestas cuando
existen contactos interproximales dbiles
que no ocasionarn desgaste intenso en la
zona proximal de la resina, o por la combinacin cermets-composite cuando los contactos interdentarios son normales o ajustados siendo el ionmero reforzado el mate-

337

Figura 1 1 - 2 8 . Dibujo esquemtico

que muestra
la
adaptacin
de un composite
por tcnica
incremental
en tres etapas en una caja proximal
La
compensacin de la contraccin
de polimerizacin
es lograda
por el espesor de la capa y la incidencia
lumnica,
pero la unin intercomposite
genera zonas de capa inhibida o despolimerizada
deficientes y Jiltrables en un
rea de difcil control como es la superficie
proximal (23).

nal indicado para la reconstruccin proximal.

Cuando se utiliza nicamente a los sistemas resinosos compuestos para el sector
posterior como material de restauracin, el
composite debe cubrir con una fina capa
continua la pared interna de la matriz desde
oclusal hasta el bisel cervical, la pared gingival, la pared axial, la pared pulpar y la proximal de la caja oclusal.
La condensacin de la resina se realiza
con el instrumento P-l Vivadent adaptando el material contra la banda transparente, controlando su correcta distribucin y
evitando la presencia de poros o grietas y
continuando de la misma forma con el resto
de las paredes, para que el pico de flauta
terminal se posicione externamente, llevando la zona de unin resina-resina con su
capa inhibida al cavo perifrico donde sea
factible de pulir y eliminar, al mismo tiempo que es posible compensar la contraccin
de curado (Figuras 11-28 y 11-29).
La fotopolimerizacin de esta capa se inicia a travs de la cua Luciwedge con un
tiempo de exposicin a la luz halgena de
sesenta segundos, repitiendo la operacin
posteriormente por vestibular y lingual por
igual lapso. Una segunda o tercera capa de
composite se agrega de acuerdo al tamao
de la preparacin cavitaria a restaurar, llevando a nivel oclusal la confluencia de los
picos de flauta terminales, polimerizando

338

individualmente desde vestibular, lingual y

oclusal durante sesenta segundos cada una
de la capas.
Cuando la restauracin combina un cermets proximal con una resina compuesta
oclusal, la tcnica de obturacin debe preveer la eliminacin del smear layer de las
paredes dentinarias no cubiertas por la proteccin dentino-pulpar con cido poliacrlico al 12 por 100 durante quince segundos,
seguido por un lavado de cuarenta y cinco
segundos con agua presurizada y el secado
con aire filtrado.

na de enlace y posteriormente la resina

compuesta directa fotopolimerizable (2), (4),
(5), (7), (8), (11), (12), (13), (16), (17), (18),
(88), (89), (90), (91), (92), (93), (94).

RESTAURACIN
DE PREPARACIONES CAVITARIAS
DE CLASE V Y ABRASIONES
GINGIVALES

Figura 11 -30. Primer premolar

inferior
abrasin cervical y caries
dentinaria.

derecho

con

Figura 11 - 2 9 . Ilustracin
grfica que representa
la
adaptacin
intracavitaria
de una resina
compuesta
por tcnica incremental
con unin resina-resina
a nivel del cavo perifrico en forma de pico de flauta
lo
que permite compensar
la contraccin
de
polimerizacin y llevar el rea de unin despolimerizada
a la superficie oclusal donde las maniobras
de su
eliminacin son
simples.

Preparado el cermets, se inyecta en la

zona proximal y se adapta a las paredes cavitarias y a la matriz. Concluido el endurecimiento del ionmero reforzado se contina con las maniobras que posibilitan lograr la unin cermets-resina y compositeestructura adamantina, para lo que es necesario el acondicionamiento de la superficie
del ionmero y del esmalte con gel tixotrpico de cido fosfrico al 37 por 100 durante quince segundos. Luego del lavado y secado se aplica sobre estas superficies la resi-

Figura 1 1 - 3 l a y b . Dibujos esquemticos

que muestran en: a) la reconstruccin
ionmero-resina
compuesta, indicadas para una cavidad de Clase V cuyos
mrgenes asientan en tejido adamantino.
El bisel circunferencial
y el grabado cido del esmalte
otorgan
suficiente
retencin micromecnica,
y en b) la adhesin a dentina del ionmero vitreo, la unin
ionmero-composite
y la retencin
micromecnica
de este
material
en el tejido adamantino
a travs del bisel
areguran una adecuada retencin y sellado de la restauracin.

La eliminacin de tejido cariado y el biselado circunferencial adamantino son los

nicos tiempos operatorios mecnicos, que
se efectan para el tratamiento de caries del
tercio gingival cuando son restauradas con
resinas compuestas, evitando las retenciones
dentinarias internas por socavados, la sobreextensin de las paredes de contorno y
logrando economa de tejido sano al posicionar los lmites perifricos de la cavidad
por medio del bisel.
En las abrasiones gingivales el biselado
constituye el nico paso instrumental requerido para lograr retencin micromecnica
adamantina. Como estas preparaciones no
se diferencian en su instrumentacin y obturacin de las descritas para dientes anteriores, se remite al lector al Captulo 9 (2), (4),
(5), (7), (11), (12), (13) (Figuras 11-30,
l l - 3 1 a y b , y 11-32).

Figura 11-32. Restauracin

concluida
en la que se
combin un cemento de ionmero vitreo como
agente
de proteccin y adhesin a dentina y una resina compuesta fotopolimerizable
como sucedneo
adamantino.

339

RESTAURACIN
DE PREPARACIONES CAVITARIAS
DE EXTENSIN INTERMEDIA
La extensin dentinaria de la enfermedad
determina la prdida de soporte de las varillas adamantinas en profundidad .y su descombro en superficie ocasionado por las
fuerzas de oclusin habitual, originndose
cavitacin adamantina superficial a nivel
oclusal o fractura del reborde marginal.
La amplitud de la lesin lleva a incluir en
la preparacin cavitaria los topes de oclusin registrados, que ocasionaron la fractura
adamantina, excediendo su extensin vestbulo-lingual al espacio interoclusal morsal y
abarcando 1/3 o ms de la distancia intercuspidea.
Las caractersticas de amplitud cavitaria y
la incidencia de las fuerzas de oclusin funcional determinan limitaciones para la indicacin de las resinas compuestas directas en
el sector posterior como material de restauracin para estas situaciones clnicas.
Las primitivas resinas compuestas de macropartculas exhiban una marcada abrasin en napa de toda la superficie oclusal.
Los composites de microparticulas homogneas, finas e hbridos indicados actualmente
para molares y premolares presentan en
cambio un notable mejoramiento en sus
propiedades fsicomecnicas que los hacen
ms resistentes a la abrasin total en superfice, sin embargo persiste el desgaste en forma de crter volcnico de estos materiales
en las reas de contactos oclusales con el
antagonista (OCA Occlusal
Contact
rea) y en mnima proporcin en las zonas no expuestas al contacto directo. (CFA
Contact Free rea). (Lutz, F. et al.
1987) (23-47). Estos mecanismos hacen que
la abrasin sea ms intensa en molares donde las cargas oclusales son mayores que las
soportadas a nivel de premolares.
Estos factores negativos determinados por
la amplitud de la preparacin cavitaria, la
incidencia de las fuerzas de oclusin y las limitaciones fsicas a la abrasin o al desgaste
de los sistemas resinosos compuestos pueden evitarse con la inclusin de topes cermicos o de resinas compuestas termopolimerizadas a presin localizados en las reas

340

de Posicin de Mxima Intercuspidacin

(PMI) o con incrustaciones de composite directas o indirectas para el sector posterior,
fotopolimerizados.
La seleccin de una u otra tcnica depender del nmero de contactos interoclusales
incluidos en la preparacin cavitaria. Cuando existe solamente un contacto involucrado la metodologa indicada es la utilizacin
de topes cermicos o de resina compuesta
de alta resistencia. En cambio la presencia
de dos o ms de estas reas de desgaste determinan el empleo de incrustaciones de resinas compuestas fotopolimerizadas realizadas por tcnica directa o indirecta (48), (49),
(72), (73), (95), (96).
A)

Restauracin de preparaciones
cavitarias de extensin intermedia
con topes de oclusin

Efectuado el diagnstico de la enfermadad

es imprescindible verificar el estado de salud
pulpar ya que el grado de avance de la lesin determina en estas situaciones clnicas
alto riesgo de compromiso pulpar (Figura
11-33).
El registro de los contactos de oclusin reviste aqu una importancia fundamental ya
que el operador debe decidir la tecnologa a
utilizar basado en las posiciones intermaxilares y su incidencia a nivel de la superficie

Figura 11-33. Elementos

dentarios t4f>l, 147) restaurados con amalgamas
donde se observa
desadaptacin y expansin
mercuroscpica,
filtracin
marginal
y caries secundaria,
que sern reemplazadas
por resinas
compuestas.

f i g u r a 1 1-34. El registro de las posiciones

intermaxilares revela una zona en Posicin de Mxima
Intercuspidacin
que recae en el material de
obturacin.
Como el caso clnico ser resuelto por exigencias
estticas con restauraciones
de resinas compuestas
directas fotopolimerizables
para el sector posterior, el rea
registrada determina
la necesidad de insertar topes de
oclusin cermicos
o de resina compuesta
indirecta
termopolimerizada
a presin para evitar el
desgaste
localizado del
composite.

oclusal. Es por ello que cuando a nivel de

premolares o de molares, se registra una
zona localizada o puntiforme a restaurar
con el material compuesto, sta debe ser cubierta por la insercin en su masa de un
tope de resina compuesta termopolimerizada a presin (SR. Isosit Inlay-Onlay
Ivoclar), en cambio, cuando el rea de
tope oclusal marcada es amplia y ocurre en
primeros o segundos molares la eleccin recae sobre un tope de cermica al vaco (Figura 11 -34).
El fundamento, la instrumentacin y la
aparatologa empleada para la planificacin
operatoria son los mismos que los utilizados
para preparaciones cavitarias de extensin
mnima. En estas cavidades es frecuente que
por el grado de avance de la enfermedad
queden reas sin soporte dentinario localizadas en el interior de las vertientes cuspdeas internas oclusales o en vestibulolingual de la caja proximal. En estas situaciones es necesario el reemplazo de la estructura dentaria perdida por un sucedneo
dentinario, que le confiere a estas paredes la
resistencia adecuada para soportar el ciclaje
mecnico de la cavidad bucal.

La proteccin dentino-pulpar debe incluir

un hidrxido de calcio degradable o no cido resistente en las reas de mayor profundizacin para estimular a la pulpa en su
funcin reparativa y un protector cido resistente en contacto con los cidos acondicionadores de esmalte.
La terminacin de las paredes adamantinas coincidentemente con la direccin de las
varillas del esmalte y sin bisel en oclusal
asegura una retencin micro-mecnica sin
microfracturas o desprendimientos y una
adaptacin mxima de la resina compuesta
a las paredes cavitarias, en cambio las paredes de contorno correspondientes a las caras
libres o proximales de las cavidades de Clase I compuesta o Clase II necesitan de un bisel de proteccin en su cavo perifrico para
asegurar la adaptacin y correcta terminacin del composite (Figura 11-35).

Figura 11-35. Retirada la amalgama

y eliminada
la
enfermedad
se termina el cavo-perifrico
oclusal sin
bisel y se efecta el biselado de los mrgenes
correspondientes
a la caja vestibular con una piedra
diamantada esfrica Dica-Dendia
620. Se visualiza el istmo de unin ocluso-vestibular
realizado con
mnima
extensin y la aplicacin
de un Proxitectors
en el espacio interproximal
para inmovilizar
el dique
de
goma.

Los topes de oclusin de resinas compuestas termopolimerizadas o los de cermica al vacio se realizan a partir de pequeos
bastones de 10 15 milmetros de largo por
2 a 3 milmetros de ancho de distintos colores, que tallados y adaptados con discos de
diamante de borde cortante permiten su

341

que posibiliten la unin con el agente de enlace.

El acondicionamiento adamantino y la retencin micromecnica-quriiica se logra siguiendo la tcnica ya descrita en preparaciones cavitarias anteriores (Figura 11-38).

Figura 11 - 3 6 . Bastones ele cermica al vacio y de resina compuesta

indirecta termopolimerizada
a presin que se utilizarn como topes de oclusin.

ajuste a la zona de Posicin de Mxima Intercuspidacin (Figuras 11-36 y 11-37).

Previo a su instalacin, los topes de resina
compuesta para incrustaciones termopolimerizados a presin deben ser limpiados superficialmente con la proyeccin de un chorro abrasivo de xido de aluminio de 50 micrometros e inmersos posteriormente en cido fosfrico al 37 por 100 durante quince
segundos, para luego revestirlos con una
fina capa de resina de enlace de dimetacrilato de uretano fotopolimerizable de igual
composicin qumica que la matriz de los
topes empleados.
Los topes cermicos en cambio se deben
grabar durante sesenta segundos con una solucin o gel de cido hidroflurico G - C Dental Ind. Corp. para crear microporos
i

mQfpmm^vM'i*

-wr

Figura 1 1 - 4 1 . Adaptacin
del composite en pico de
flauta a nivel del cavo-perifrico
adamantino
con la finalidad de compensar
la contraccin de
polimerizacin del material a travs de su espesor y por la incidencia del rayo halgeno. Ntese el nicho de posicionamiento del tope de oclusin.

Figura
enlace.

11-38.

Fotopolimerizacin

de la resina

de

Luego de la primera carga del composite

en forma de capa delgada y continua, terminada en pico de flauta hacia oclusal, se debe
posicionar el tope de oclusin y efectuar la
fotopolimerizacin durante sesenta segundos desde el exterior de cada una de las paredes de contorno para dirigir la contraccin
del material hacia la fuente lumnica y lograr mxima adaptacin a las paredes cavitarias (Figuras 11-39, 11-40, 11-41, 11-42,
11-43 y 11-44).

Una segunda o tercera capa de material

compuesto con tintes intercalados en su interior se insertan y adaptan hasta completar
la obturacin, devolviendo la morfologa de
la superficie oclusal por medio de pinceles
gruesos usados para cermica, esptulas de
Hollemback o el instrumento para diseo
anatmico U-35. El material se debe poli-

i
Figura 11-37. Con discos diamantados
se
los bastones anteriores hasta otorgarles forma
o adecuado al rea a reforzar.

342

desgastan
y tama-

Jjhri^m

'ff.""'JSlfiT-^,^MttTBr)l i

I-rt&iGJir**jl

TTi i' iiVn

Figura 11-39. Ubicacin del tope de oclusin

preparado en el rea de Posicin de Mxima
Intercuspidacin.

Figura 11-40. Ilustracin

grfica que muestra
la
ubicacin de los topes de oclusin: a) observados
desde
proximal,
bj visualizados
desde oclusal, c) en un corte
longitudinal
mesiodislal y d) en un corte
longitudinal
vestbulo-lingual.

F i g u r a 1 1 - 4 2 . Dibujo
esquemtico
que
muestra
la direccin de contraccin
de curado de un composite de polimerizacin
qumica que genera
desadaptacin
a las paredes cavitarias y craks
adamantinos.

343

Figura 11-43. Desadaptacin

y filtracin
en un composite
para el sector posterior de
zacin qumica. Microfotografia
estereoscpica

marginal
polimeriX120.

Figura 11-45. Micrografia

que muestra la unin entre una resina compuesta
directa Heliomolar
RO
Vivadent con una resina compuesta
indirecta
lermopolimerizada
a presin Sr-lsosit
Inlay/Onlay

1 vaciar. M.E.B.
X640.

Figura 11 - 4 7 . Restauraciones
terminadas
con Collage de resina compuesta
directa
fotopolimerizadaresina compuesta
indirecta lermopolimerizada
a presin en el 46 y resina compuesta
directa-cermica
en
el 47.

Figura 11-50a. Amalgama

con fractura,
corrosin
superficial e interfsica y caries secundaria
que ser
reemplazada
por una restauracin
con resina
compuesta directa fotopolimerizable
para el sector
posterior y un tope de oclusin
cermico.

Figura I I - 4 6 a . Micrografia
que muestra
que presenta un tope de porcelana I. T.S.
luego de grabado con cido hidroflurico
100 durante 60 segundos. M.E.B.
XI.250.

Figura 11 - 4 8 . Las restauraciones

observadas
sicin de Mxima
Intercuspidacin.

Figura 11 - 5 0 b . Deteccin
afectado por la enfermedad
en la unin amelodentinaria

merizar con luz halgena tantas veces como

capas se hallan colocado hasta completar la
reconstruccin del caso clnico (Figuras
11-45, 11-46a, 11-46b, 11-47, 11-48, 11-49;
y 11-50a, 11-50b y 11-50c).
B)

Restauracin de preparaciones
cavitarias de extensin intermedia
con incrustaciones de resinas
compuestas

Cuando la amplitud cavitaria abarca un

tercio de la distancia intercuspdea o la so-

Figura 11-44. Ilustracin

grfica que muestra
la
compensacin
de la contraccin
de polimerizacin
de
un composite
para el sector posterior
fotopolimerizable lograda por la aplicacin de la tcnica
incremental
en picos de flauta coincidentes
con el
cayo-perifrico.

344

el aspecto
Ivoclar,
al 20 por

Figura 11 - 4 6 b . Micrografia
de la unin resina
compuesta directa-cermica
a travs de los microporos
logrados por accin del cido
hidroflurico.

en

Po-

Figura 11 - 4 9 . Restauracin
del primer molar
inferior derecho a mayor aumento
donde se visualiza
la
antomo-morfologa
lograda y el tope de oclusin.

calorimtrica
del
colgeno
con extensin
recurrente
y en dentina
profunda.

Figura I I - 5 0 c . Restauracin
terminada
con el tope
de oclusin ubicado en Posicin de Mxima
Intercuspidacin y una reconstruccin
morfolgica
y esttica
adecuada.

345

brepasa ligeramente y las fuerzas de oclusin funcional determinan puntos de incidencia directas sobre el material restaurador, el operador puede optar para la restauracin por la tcnica que emplea topes de
oclusin o por la aplicacin de incrustaciones directas o indirectas de resinas compuestas fotopolimerizadas.
La contraccin de polimerizacin de una
resina compuesta es mayor a medida que
aumenta el volumen de la restauracin y a
pesar de la disminucin lograda al dirigir la
misma hacia las paredes cavitarias por la incidencia lumnica, en algunas zonas los hiatus de desadaptacin interfsica persisten.
El empleo de incrustaciones de sistemas resinosos compuestos posibilita compensar
con el medio cementante la brecha resinapared cavitaria, zona crtica por los fenmenos de filtracin marginal que conspiran
con el xito clnico de la restauracin.
Las preparaciones cavitarias que recibirn
esta metodologa se caracterizan porque sus
paredes de contorno deben ser divergentes
hacia oclusal para permitir el retiro y la insercin del block polimerizado de resina
compuesta.
Las reas dentinarias socavadas por la enfermedad deben ser reconstruidas empleando sucedneos dentinarios (cementos de ionmeros vitreos o cermets) que confieren a
las paredes la resistencia adecuada para soportar el ciclaje mecnico evitando as, sobreextender los lmites del contorno cavitario mnimo innecesariamente.
La direccin de las paredes cavitarias con
una divergencia hacia oclusal de aproximadamente 10 a 12 grados sexagesimales posibilita la eliminacin del bisel adamantino
aplicado en incrustaciones metlicas, ya que
la tcnica de unin-adhesiva permite la proteccin y el mantenimiento de las varillas
del esmalte seccionadas por el tallado cavitario.
La tecnologa actual permite la aplicacin
de dos sistemas distintos para la confeccin
de incrustaciones de resinas compuestas fotopolimerizadas, una de tcnica directa y
otra indirecta que el operador puede seleccionar segn las ventajas y desventajas que
posee cada una de ellas y su criterio clnico.

346

Figura 1 1 - 5 1 . Obturacin
de amalgama
con fractura, filtracin
marginal
y caries secundaria
que ser
reemplazada
por una incrustacin
de resina
compuesta directa fotopolimerizada
por el sistema Brillant
D.I.
(Coltene).

B. 1.)

Incrustaciones directas de resinas

compuestas fotopolimerizadas

Las incrustaciones de resinas compuestas

que emplean el mtodo directo son preconizadas por Coltene a travs del sistema Brillant D. I. Direct-Inlay-System que pertenece al grupo de los materiales resinosos hbridos.
Efectuada la preparacin cavitaria siguiendo los delineamientos de divergencia
hacia oclusal, con ngulos internos redondeados y sin retenciones ni bisel superficial
se realiza la proteccin dentino-pulpar correspondiente y la insercin de sucedneos
dentinarios cuando la presencia de reas
adamantinas socavadas lo requieren (Figuras 11-51, 11-52, 11-53, 11-54 y 11-55).
La confeccin de la incrustacin comienza con la aplicacin de una delgada pelcula
del separador sobre todas las paredes de la
cavidad para evitar la unin a las mismas
del material restaurador. Seguidamente se
inserta y se condensa la resina compuesta
que es adaptada y modelada siguiendo las
caractersticas anatomo-morfolgicas de las
caras a reconstruir, efectuando una prepolimerizacin con luz halgena durante cuarenta segundos.
La maniobra ms delicada es el retiro del
block resinoso de la cavidad debido a que

Figura 11-52. Deteccin

dad con evidentes signos
amplitud.

calorimtrica
de la enfermede avance en profundidad
y

como el material no est totalmente polimerizado en sus zonas profundas puede sufrir
estiramientos y distorsiones que dificultan la
correcta adaptacin posterior de la incrustacin. Se recomienda generalmente su extraccin utilizando un alfiler con su cabeza introducida en el material siguiendo una
direccin vertical desde el centro de la restauracin o aplicando una pequea esfera
del composite atravesada por un hilo de
seda dental y unida por fotopolimerizacin
a la cara oclusal. En el primer caso es posible la fractura de la incrustacin por falta de
resistencia y en el segundo es frecuente la
inutilizacin de la superficie oclusal por lo
que es aconsejable la introduccin de una
esptula de Hollemback en el hiatus de contraccin resina-pared y con pequeos movimientos de vaivn vestibular y lingual lograr
el retiro del block (Figura 11-56).
Retirado el mismo se procede a su polimerizacin final por luz y calor introduciendo la incrustacin en un horno especial Coltene D. I.-500. donde es fotopolimerizada
por luz halgena y calor durante ocho minutos (Figura 11 -57).
Retirados los excesos y efectuado el pulido final, la incrustacin es cementada con
Brillant D. I. D o Bond (cemento resinoso)
previo grabado de la superficie adamantina
involucrada en la cavidad (72), (73), (95),
(96), (98), (99), (100), (101) (Figura 11-58).

Figura
11-53. Ilustracin
grfica
que
muestra:
a) Una preparacin
cavitaria ocluso-lingual;
b) La vimalizacin
exterior de la incrustacin;
c) La
incrustacin observada por su cara interna; y dj La
divergencia hacia oclusal de las paredes de contorno,
ngulos
internos redondeados
y sin bisel caractersticas
de las
preparaciones
cavitarias para incrustaciones
directas
o indirectas de resinas compuestas
fotopolimerizadas
en un corte
vestbulo-lingual.

347

ce significativamente el tiempo de trabajo

clnico, presentando mnimas distorsiones
por las caractersticas del mtodo usado
para su confeccin.
La restauracin de cavidades de extensin
mxima, extremas, o con cspides debilitadas representan una contraindicacin para
la tcnica de incrustaciones indirectas
E.O.S.

F i g u r a 1 1 - 5 4 . Cpsula-jeringa
de
Kelac-Silver
Espe,
preparada y eolocada en la pinza
especial
que permite su insercin en la cavidad.

B.2.)

Figura i 1-58. Restauracin

terminada donde se observa la morfologa oclusal y la adaptacin
perifrica
lograda.

Incrustaciones indirectas de
resinas compuestas
fotopolimerizadas

Las incrustaciones de resinas compuestas

que emplean el mtodo indirecto son preconizadas por Vivadent a travs del Sistema
EOS, que pertenece al grupo de los sistemas
resinosos de microparticulas homogneamente distribuidas.
La tcnica indirecta posibilita una adaptacin correcta, un pulido adecuado de la superficie oclusal y proximal fuera de la boca,
elimina la problemtica de la matriz y redu-

Figura 11-56. La resina compuesta adaptada,

modelada y prefotopolimerizada
en el elemento dentario, es
retirada con la aplicacin de fuerzas muy suaves por
interposicin
de una esptula de Hollenback
en el
hiatus incrustacin-pared
cavitaria.

11-60 y 11-61), se realiza la impresin de la

cavidad con una silicona de alta viscosidad
o pesada de color rosado (Redphase-P)
dosificada en proporcin 1:1, pudindose
prolongar el tiempo de trabajo al disminuir
la cantidad de activador en la mezcla o vice-

348

i -

del pri-

resto de la pasta es ubicada en cubetas especiales bidireccionales, seccionadas y perforadas EOS Quadrant Tray que facilitan la
impresin total de la cavidad y de las relaciones interproximales con la silicona
Redphase-P (Figuras 11 -62 y 11 -63).

Terminada la preparacin cavitaria con

paredes divergentes hacia oclusal, con ngulos internos redondeados y sin bisel en el
cavo-perifrico, y efectuada la proteccin
dentino-pulpar (Figuras 11-59a, 11-59b,

Figura ! I-59a. Amalgamas

con corrosin
superficial
e interfsica, fracturas marginales
y signos
evidentes
de caries secundaria que sern sustituidas por incrustaciones de resinas compuestas
indirectas
fotopolimerizadas mediante el sistema
E.O.S.

Figura 11-55. Preparacin

cavitaria terminada
con
la proteccin
dentino-pulpar
en las zonas
profundas
mediante un hidrxido de calcio fraguable
degradable
y el cermets de la figura anterior que, como
sucedneo dentinario,
soporta las reas adamantinas
socavadas.

Figura 1 1 -59b. La obturacin de amalgama

mer molar inferior a mayor
aumento.

Figura 11-57. Horno Coltene D. I.-500

utilizado
para la polimerizacin
foto-trmica final de la incrustacin.

versa. El material es mezclado en forma homognea con una combinacin de espatulado y amasado. Una parte de la misma es
cargada en una jeringa transparente con extremo mvil que permite la inyeccin y el
posicionamiento del material en las zonas
profundas de la preparacin cavitaria. El

Figura 11-60.
afectado por la

Deteccin
del
enfermedad.

colgeno

dentinaria

La obtencin del modelo de trabajo se

realiza con la Bluephase-P que es un vinilpolisiloxano de alta densidad y de consistencia rgida que es provista en cartuchos dobles que contienen la pasta base y la catalizadora. Por intermedio de una prensa especial estas pastas se dosifican en iguales proporciones realizndose su mezcla por espatulado o amasado sobre un block de papel
satinado, no recomendndose la utilizacin

349

sada y adaptada a la preparacin cavitaria,

reconstruyendo la anatomo-morfologa y
por medio de distintos tintes la esttica adecuada (Figuras 11-67, 11-68, 11-69, 11-70 y
11-71).

usa el remanente de silicona azul, que es

modelada en forma manual o mediante esptulas para cementos (Figura 11-66).
Si el vaciado no se efecta en forma inmediata se debe aplicar un medio de separacin (Nobond) entre ambas siliconas.

* 6

Figura 11-61. Preparacin

cavilara terminada
con
paredes de contorno divergentes hacia oclusal,
ngulos
internos redondeados
y sin bisel caractersticas
necesarias para la correcta adaptacin
de estos
sistemas
resinosos compuestos
donde se observa la proleccin dentino-pulpar
con Dycal Improved
L.
D.
Caulk-Denstply
en las zonas profundas y
TimeLine
L. D. Caulk-Dentsply
material
cido
resistente
fotopolimerizable
cubriendo
la superficie del
hidrxido de calcio fraguable
degradable.

del extremo mezclador, por su elevada consistencia (Figura 11-64).

Cuando el vaciado es efectuado en forma
inmediata no es necesario utilizar ningn
medio de separacin inyectndose la silicona azul, cargada en la jeringa transparente,
directamente dentro de la impresin de silicona rosa, comenzando por los margenes
cavitarios (Figura 11-65).
Para confeccionar la base del modelo se

Figura 11-65. La silicona azul preparada

homogneamente
es inyectada
en la impresin
comenzando
por los mrgenes cavitarios de la
preparacin.

F i g u r a 11-63. La cubeta especial cargada con el resto de la silicona es posicionada

a boca cerrada para la
impresin de
conjunto.

del composite a las paredes cavitarias y humectar la superficie del modelo, ste se debe
tapizar con una delgada pelcula de Dentin
Protector.

Figura 11-67.
noso compuesto

Jeringas
E.O.S.

conteniendo

el sistema

resi-

La incrustacin es polimerizada desde la

superficie oclusal con luz halgena durante
sesenta segundos y desde proximal por igual
lapso cuando est involucrada esta cara
dentaria (Figura 11 -72)

La impresin y el modelo se deben sumergir en agua caliente para acelerar la polimerizacin la que a 60 grados centgrados
demora tres minutos.

Figura 11-66. La impresin obtenida con

RedphaseP y el modelo en silicona azul donde se
confeccionar
la
incrustacin.

ar:-:^".~

..... j

Figura 11-64. La silicona Bluephase-P

es
dosificada
en partes iguales de pasta base y activador por la
prensa
especial.

J
Figura 11-62. Preparada homogneamente
la silicona Redphase-P
con parles iguales de pasta base y de
activador es inyectada en la cavidad mediante una jeringa transparente
de extremo
mvil.

350

Removiendo el modelo de la impresin

siguiendo una direccin paralela al eje cavitario se procede a la confeccin de la incrustacin. Para lograr una mayor adaptacin

Cuando la cavidad es prximo-oclusal el

modelo se debe cortar con un bistur a nivel
del espacio interproximal para posibilitar el
modelado de la superfice proximal de la incrustacin. Mediante el corte efectuado se
puede separar parcial o totalmente la zona
proximal
involucrada,
reposicionndola
tantas veces como fuere necesario hasta lograr una correcta relacin de contacto en la
incrustacin.
La resina compuesta es aplicada, conden-

Figura 11-68. Modelo de trabajo en silicona

con la primer carga de la resina
compuesta.

azul

Una vez removida la incrustacin del modelo por interposicin de una esptula de
Hollemback entre la silicona y el block de
resina maniobra facilitada por la elasticidad del modelo de silicona, se debe completar la fotopolimerizacin desde las zonas

351

perficies involucradas durante cuarenta segundos. En las reas profundas de la cavidad donde no acta la fuente lumnica, el
Dual se autopolimeriza despus de seis a
ocho minutos de su insercin.

Figura 11 - 7 2 . Fotopolimerizacin
con luz
halgena
durante 60 segundos de las incrustaciones
en el modelo de trabajo.

Figura I 1-69. Adaptado el composite

a las preparaciones cavitarias se efecta el modelado de la morfologa oclusal con una esptula de Hollemback
o con el
U-35.

internas durante sesenta segundos precedindose en forma inmediata a efectuar los

retoques internos o externos necesarios y al
pulido final (Figuras 11-73 y 11-74).
Aislado eficazmente el campo operatorio
con dique de goma se realiza el grabado de
la superficie adamantina de la preparacin
cavitaria con gel tixotrpico de cido fosf-

Figura 11-70. La adaptacin

y lisura
logra con un pincel para
cermica.

superficial

se

rico al 37 por 100 durante quince segundos.

Lavadas y secadas las reas acondicionadas
se procede al cementado de la incrustacin
indirecta empleando un cemento resinoso
auto-fotopolimerizable (Dual Vivadent).
Los excedentes del agente cementante deben ser eliminados con un pincel fino antes
de la fotopolimerizacin con el rayo halgeno que se aplicar desde cada una de las su-

352

presin, con mayor porcentaje de relleno

inorgnico que el incorporado a las resinas
de uso directo permite lograr reconstrucciones de elementos dentarios con caries extensas que se resolvan con incrustaciones metlicas, pernos pilares y restauraciones coronarias completas.

Figura 1 1 - 7 1 . Cuando el caso clnico lo requiere se

pueden aplicar tintes en surcos o vertientes
internas
con un pincel lino.

Los contactos de oclusin deben ser controlados mediante folios de articular de 8

micrometros, pudiendo efectuarse los retoques y el pulido de los mismos en forma inmediata (102), (103) (Figuras 1 1-75, 11-76 y
11-77). .
Las cavidades simples o compuestas para
incrustaciones, que no involucran las caras
proximales se pueden restaurar con el sistema EOS en forma directa.
RESTAURACIN
DE PREPARACIONES CAVITARIAS
DE EXTENSIN MXIMA
CON INCRUSTACIONES
DE RESINAS COMPUESTAS
TERMOPOLIMERIZADAS
A PRESIN
Cuando la extensin de la preparacin cavitaria sobrepasa el tercio de la distancia intercuspdea, o es necesario efectuar la reconstruccin de reparos anatmicos de importancia como una vertiente cuspdea interna o externa, un vrtice cuspdeo, o cavidades compuestas o complejas con prdida
extensa de tejido dentario, como refuerzo de
dientes tratados endodnticamente y donde
la esttica es primordial, estn indicadas las

incrustaciones indirectas de resinas compuestas termopolimerizadas a presin.

La aplicacin de un composite directo de
curado qumico o fotopolimerizable est
contraindicado en estas situaciones dado
qu el volumen de la restauracin determina una significativa contraccin de polimerizacin con filtracin marginal y caries se-

Figura 11-74. La fotopolimerizacin

de las incrustaciones retiradas es completada
por la exposicin
a la
luz halgena durante 60 segundos en sus
superficies
internas.

Las incrustaciones indirectas de resinas

compuestas termopolimerizadas a presin
son preconizadas por Ivoclar a travs de
su sistema SR. Isosit Inlay-Onlay que es un
composite de alto refuerzo de dimetacrilato
de uretano homogneamente microparticulado con endurecimiento trmico a alta presin. Este material no posee refuerzos org-

Figura 11-73. La elasticidad

del modelo de trabajo
permite el fcil retiro de las incrustaciones
con una esptula
fina.

cundaria a distancia; adems, el marcado

desgaste superficial conspira con el xito clnico de la reconstruccin.
La posibilidad de realizar incrustaciones
termocuradas y estticas sin el empleo de la
clsica tcnica del colado metlico, con un
material compuesto endurecido por calor y

Figura 11-75. Cementada

la incrustacin
con Dual
se procede al control de la oclusin con folios de articular.

353

Las ventajas de estas restauraciones residen en:

Figura 11-76. Restauraciones

terminadas
con morfologa oclusal, adaptacin
a los mrgenes cavitarios y
esttica
adecuada.

nicos-inorgnicos de tipo convencional, microparticulados o hbridos. Est constituido

por un refuerzo puro de dixido de silicio
cuyo tamao de partculas no supera los
0,04 micrometros.
Estas caractersticas del relleno proporcionan al material alta densidad en su masa
con resistencia a las cargas masticatorias,
excelente textura superficial y disminucin
de la abrasin.

Figura 11-77. Restauraciones

das a mayor
aumento.

finalizadas

visualiza-

James, D. F. (50) y Touati, B. (55) fueron

los primeros que se ocuparon de la utilizacin y programacin de las incrustaciones y
coronas en resinas compuestas, siendo este
mtodo utilizado actualmente por numerosos autores.

354

a) una tcnica de elaboracin relativamente sencilla a nivel de laboratorio,

comparada con la de las incrustaciones
metlicas.
b) la posibilidad de seleccionar colores y
tintes con excelentes resultados estticos.
c) la obtencin de un adecuado cierre
marginal logrado por la fijacin del
block restaurador con un cemento resinoso foto-autopolimerizable de iguales
caractersticas fsico-qumicas que la
base SR. Isosit.
d) que el material puede ser controlado
radiogrficamente por su radiopacidad.
e) que el grado de dureza superficial del
sistema resinoso compuesto le confiere
elevada resistencia fsico-mecnica al
desgaste.
j) la termopolimerizacin en aparatos hidroneumticos proporciona a la incrustacin un cuerpo estable y compacto.
g) la ptima reconstruccin anatomomorfolgica y funcional con una textura superficial suave luego de efectuado el pulido final.
h) que en casos de fracturas, desgastes o
rupturas de biseles pueden ser fcilmente reparadas con Heliomolar Radiopaco Fotopolimerizable.
i) la simplicidad y economa de tejido
sano en las preparaciones cavitarias
comparadas con las restauradas con incrustaciones cermicas o metlicas.
Las contraindicaciones de este mtodo estn relacionadas con las excesivas cargas
oclusales determinadas por el bruxismo, con
las preparaciones cavitarias subgingivales y
con la imposibilidad de lograr un efectivo
aislamiento del campo operatorio.
Realizado el diagnstico de la enfermedad
y comprobado el estado de salud pulpar se
efecta el registro de los contactos de oclusin y del "matiz correspondiente. Las preparaciones cavitarias se caracterizan por la divergencia de sus paredes de contorno hacia

oclusal con una angulacin aproximada de

10 grados sexagesimales con ngulos internos redondeados y sin la presencia de socavados. Cuando estos existen es conveniente
otorgar soporte al esmalte mediante sucedneos dentinarios (cementos de ionmeros vitreos o cermets) que impiden la prdida exagerada de tejido sano al tallar paredes expulsivas (Figura 11-78).

Figura 11-79. La preparacin

cavilara
terminada
con divergencia
hacia oclusal de las paredes de contorno, ngulos internos redondeados
y bisel
cncavo
en todo el cdvo-perifrico.
Ntese la proteccin
pulpar
en los puntos de profundizacin
dentinaria.

Figura 11-78. Segundo

premolar
inferior
izquierdo
con una amalgama
mesio-oclusal
con fracturas de sus
mrgenes y caries
secundaria.

Para el tallado de estas cavidades se utilizan piedras diamantadas piramidales de granulometra media norma ISO 171-010
172-012.
I^a proteccin dentino-pulpar tiene por
objetivo en estas cavidades de extensin mxima y de alto riesgo de compromiso p u l p a r
estimular los procesos reparativos y aislar al
tejido pulpar de la accin deletrea de los
cidos grabadores, obliterando los tbulos
dentinarios e impidiendo la extravasacin
de fluido dentinario.
Las zonas del borde cavo-perifrico que se
encuentran localizadas en las proximidades
de los vrtices cuspdeos o expuestas a cargas oclusales en Posicin de Mxima Intercuspidacin deben ser protegidas mediante
el tallado de un bisel cncavo que lleve los
mrgenes cavitarios por fuera de las reas de
perpendicularidad superficial de las varillas
adamantinas, haciendo recaer las fuerzas de
oclusin funcional sobre el material restaurador. Este mismo criterio de cierre perifrico se aplica cuando la preparacin sobrepa-

sa hacia vestibular o lingual los vrtices cuspdeos o cuando es necesario la reconstruccin de un tubrculo. En estas situaciones
clnicas el espesor del material debe ser 0,8
a 1,5 milmetros para obtener adecuada resistencia. Para el tallado de los biseles se utilizan piedras de diamante esfricas de grano
medio norma ISO 001-021 001-025 o de
forma flama norma ISO 254-016 (Figuras
11-79, 11 -80a y 1 l-80b).
La impresin de la cavidad se realiza con
siliconas de reaccin por adicin (Express
3M C o , President Coltene A.G.) u
otros materiales que permitan efectuar varios vaciados, mientras que la del antagonista se efecta con un hidrocoloide irreversible.
Registradas las relaciones intermaxilares
en posiciones cntricas y excntricas, se
aplica en la cavidad una obturacin temporaria con Fermit Vivadent material
provisorio basado en un polister de dimetacrilato de uretano con dixido de silicio y
resina prepolimerizada, que adaptado a las
paredes de la preparacin es fotopolimerizado por cuarenta segundos, resultando una
obturacin de fcil remocin por su ligera
elasticidad.
Los pasos de laboratorio consisten en la
preparacin de dos modelos, el primero vaciado con yeso extraduro (modelo maestro)
y un duplicado realizado con yeso de menor

355

F i g u r a 1 1 - 8 1 . Envase
de S.R.-Isosit
Inlay/Onlay
Ivoclar
con resina compuesta
del matiz
seleccionado para la confeccin de la incrustacin
indirecta.

F i g u r a 11-80b. Dibujo esquemtico

de una
cavidad
para incrustaciones
indirectas de resinas
compuestas
con proteccin cuspdea, donde se observan los biseles
cncavos de soporte y de proleccin
perifrica.

Figura l l - 8 0 a . Ilustracin
grfica
que
muestra:
a) una preparacin
cavitaria ocluso-lingual
para incrustaciones
de resinas compuestas
termopolimerizadas: bj la visualizacin
exterior de la
incrustacin;
c) la cara interna de la incrustacin
con el bisel correspondiente
y d) las caractersticas
de
divergencia
hacia oclusal, ngulos internos redondeados
y bisel
cncavo de la cavidad en un corle
vestbulo-lingual.

356

dureza que es utilizado para la aplicacin

del material compuesto (modelo de trabajo)
y su posterior polimerizacin. Los modelos
son montados en un articulador semi-ajustable cuando las preparaciones son mltiples o en un oclusor en caso de obturaciones unitarias.
Tapizado el modelo de trabajo con Fluid
que posibilita la polimerizacin del composite en contacto con el yeso, el material es
adaptado y modelado anatomo-morfolgicacamente al modelo, utilizando los matices
de color registrados y los tintes correspondientes. Efectuadas estas maniobras se aplica Fluid sobre toda la superficie externa
de la incrustacin y se lleva el conjunto
modelo e incrustacin a un aparato hidroneumtico
(Presurizadora)
Ivomat
Ivoclar procediendo a la polimerizacin
durante diez minutos a 120 grados centgrados y con una presin de 6 bar (Figuras
11-81, 11-82 y 11-83).
Removido el block por ruptura de la densita, se controla la oclusin sobre el modelo
maestro montado en articulador, se pule

con fresas de 40 filos y se abrillanta la superficie externa con Polier-Past. En las reas
internas de la incrustracin se crean microporosidades por la proyeccin de xido de
aluminio de 50 micrometros con una presin de 2 bar, sumergiendo posteriormente
el block en una solucin de cido fosfrico
al 3 7 ' p o r 100 durante treinta segundos, lavando con agua a presin y secando con aire
filtrado para su limpieza final (Figura
11-84).
Eliminada la obturacin temporaria de la
cavidad, se aplica en todo el cavo-perifrico
adamantino gel de cido fosfrico coloreado
al 37 por 100 acondicionando al tejido durante quince segundos, se lava por cuarenta
y cinco segundos y se seca (Figura 11-85).
Para el cementado de la incrustacin el

Figura 11-82. Adaptacin

y modelado
de la
en el troquel individual de yeso
exlraduro.

resina

Figura 11-83. Aparato

hidroneumtico
Ivomat
IP3
Ivoclar
destinado a la lermopolimerizacin
a presin de la
incrustacin.

Figura 11-84. Superficie

interna de la
incrustacin
polimerizada
que muestra el positivo de las
improntas
dejadas por las piedras diamantadas
en las paredes
cavitarias y el bisel
correspondiente.

Figura 11-85. Aislamiento

absoluto del campo
operatorio y grabado con gel tixolrpico de cido fosfrico
al 37 por 100 del tejido
adamantino.

357

zacin superficial con la aplicacin de un

rayo de luz halgena durante cuarenta segundos por cada una de las paredes involucradas por la incrustacin. La zona interproximal se debe polimerizar mediante una
cua transparente de alta incidencia lumnica. Las reas profundas se autopolimerizan
entre seis a ocho minutos (Figura 11-88).

i
. ...

Figura 11-86.
Dual.

Aplicacin

intracavitaria

del

cemento

cemento Dual es preparado en porciones

iguales de pasta base y catalizadora las que
mezcladas hasta consistencia homognea se
deben aplicar en todas las paredes cavitarias
en forma de una delgada pelcula mediante
un pincel fino. Esta misma maniobra se
efecta sobre la parte interna de la incrustacin, posicionando la misma en la cavidad y
presionando suavemente hasta su ubicacin
definitiva. Los excedentes del medio cementante se pueden retirar con el mismo pincel
repasando el cavo-perifrico desde la restauracin hacia el esmalte y viceversa para obtener un cierre hermtico, libre de resaltos y
porosidades (Figuras 11-86 y 11-87).
El tiempo de trabajo que proporciona el
cemento Dual es de cinco minutos por lo
que el operador puede realizar esos pasos
clnicos, y recin comandar la fotopolimeri-

Figura 11-87. Posicionada

la incrustacin
se
los excesos del medio cementante
con un pincel

358

retiran
fino.

'

-w--.

Figura 11-90. Imagen

radiogrfica
adaptacin
y reconstruccin
lograda
cin por tcnica
indirecta.

Figura 11-88. Fotopolimerizacin

con luz
en proximal
a travs de una cua Luciwedge
Neos Dental durante 40
segundos.

oclusal

de la

Figura 11-93. Adaptacin

del bisel de una
incrustacin de resina compuesta
termopolimerizada
unida
micromecnicamente
al esmalte con un cemento
resinoso, con mnima interfase MEB.
X2.500.

halgena
Hawe

Concluida la polimerizacin se verifica la

oclusin y se procede al acabado final de la
restauracin (50), (51), (52), (53), (54), (72),
(73), (74), (95), (96), (97), (98), (99), (100),
(103), (104), (105) (Figuras 11-89, 11-90,
11-91, 11-92 y 11-93).
Cuando es necesario efectuar un recubrimiento cuspdeo en un elemento dentario
tratado endodnticamente, es aconsejable

Figura 11 - 8 9 . Visualizacin
cin
terminada.

que muestra
la
con la
incrusta-

restaura-

Figura 1 1 - 9 1 . Adaptacin
perifrica proximal
de la
restauracin
terminada
con integracin
morfolgica
y
esttica.

Figura 11-94. Caries denlinaria

profunda
con destruccin de la cspide vestibular y compromiso
pulpar
en un primer premolar
superior.

Figura 11-92. Micrografia

de la adaptacin
de una
incrustacin
de resina compuesta
termopolimerizada
a presin en una preparacin
cavilara con bisel cncavo. M.E.B.
X50.

Figura 11-95. El premolar tratado

te. con el bisel cncavo circunsferencial
namiento
amelo-dentinario
destinado
na artificial.

endodnticameny el acondicioa recibir

denti-

359

Figura 11-96. Sucedno

dentinario
de resina
compuesta directa fotopolimerizable
para el sector
posterior que permite
la reconstruccin
de la
morfologa
dentinaria y que otorga soporte a la
restauracin.

Figura 11-99. Distancia

inleroclusal
necesaria
para
lograr el espesor adecuado
que asegura una
ptima
resistencia perifrica de la incrustacin
de resina
compuesta.

Figura 11-97. Restauracin

cementada
posicin de mxima
intercuspidacin.

Figura 11-100. Incrustacin

modelada
torio sobre el troquel
individual.

.,.

en

ii.IMHiiiilIBlife^Li

Figura 1 1 - 9 8 . Caries profunda

compromiso
pulpar en un segundo

360

observada

disto-oclusal
con
premolar
inferior.

en el

labora-

dar soporte interno al remanente dentario y

a la incrustacin de resina compuesta mediante un sucedneo dentinario que restablezca la estructura y la morfologa de la
dentina perdida (Figuras 11-94, 11-95,
11-96 y 11-97). En estos casos es de fundamental importancia otorgar a los mrgenes
de la incrustacin un espesor mximo (1,5
milmetros) para asegurar la resistencia e integridad de la restauracin durante el ciclaje
mecnico (Figuras 11-98, 11-99, 11-100 y
11-101).

19.

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12.

Tecnologa lser aplicada a la operatoria

dental
J O R G E URIBE ECHEVARRA
A N D R E A G. URIBE ECHEVARRA
La terminologa Lser deriva de la abreviatura Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation. As el principio lser parte de la base de que un tomo puede
ser transformado desde su estado energtico
normal a una fase estimulada de energa superior, por medio de la energa electromagntica.
Durante este estado el tomo es inestable
y recin retorna a la normalidad cuando
emite a su alrededor la energa absorvida en
forma de energa lumnica o fotnica.
Existen actualmente en el mercado varios
tipos de Lser definidos por las caractersticas de su resonador (tubo con dos espejos,
uno de los cuales presenta un pequeo orificio que permite la emisin de luz, por emisin simultnea de radiaciones, monocromtica, coherente y de hacer paralelos).

1
t

Figura 1 2 - 1 .

Lser de C02

de

Slela:

El medio activo en el resonador (Argn,

C 0 2 , Helio-Nen), proporciona una longitud de onda y un espectro de absorcin que
determina el campo de accin o de aplicacin de cada uno de ellos. En Odontologa
los ms utilizados son los de C 0 2 y los de
Argn, adems del Lser blando de HelioNen que se usa como orientador de los Lser de longitud de onda invisible al ojo humano como los de Dixido de Carbono y el
Y.A.G.
El Lsersat Satelec es un Lser de anhdrido carbnico de alta tecnologa, donde
se han introducido los avances ms recientes de la ptica, la electrnica y la mecnica
ondulatoria (Figura 12-1).
El Lser propiamente dicho est contenido en una pieza de mano que consta de una
cavidad cerrada por dos espejos que contiene el gas de C 0 2 . Una descarga elctrica de
alta frecuencia es la encargada de producir
la vibracin de las molculas del gas. Esta
estimulacin da lugar a la emisin de fotones con una longitud de onda de 10,6 micrometros.
La propagacin lumnica es guiada por
medio de un amplificador resultando as un
Lser guiado de ondas selladas.
La longitud de onda infrarroja de 10,6 micrometros invisible para el ojo humano es
materializada por un Lser blando coaxial
de Helio-Nen que permite por la localizacin de un punto de 0,3 milmetros, saber
con precisin donde se producir el impacto
fotnico del Lser.

367

E! rayo es focalizado por una lentilla de

30 milmetros de distancia focal a travs-de
un embudo especial.
El aparato consta de un microprocesador
que posibilita programar la temperatura de
exposicin (1.700 grados centgrados a la salida de la pieza de mano), por medio de la
regulacin del tiempo de 0,1 a 9,9 segundos,
con intervalos de dcimas de segundos, y
una potencia modulada normal del impacto
de 0,5 a 5 Watts.
Con el Lser se puede acceder a todas las
zonas del elemento dentario ya que su pieza
de mano consta de dos extremos aplicadores, uno recto y otro angulado, al mismo
tiempo que con los espejos de rodio material que permite la reflexin del rayo sin
prdida de potencia es posible llegar a zonas inaccesibles (1), (2), (3) (Figuras 12-2a
y 12-2b).

Figura 12-2a.

Extremo

recto de la pieza

de

mano.

Stern R. y Sognnaes R. en 1972 (4) determinan la mayor resistencia a la disolucin

por cidos del esmalte que fue previamente
tratado por Lser.
Melcer J. et al, en 1982 (5) muestran la
cicatrizacin y esterilizacin de.'la dentina
cariada por el Lser de C 0 2 , y las modificaciones morfolgicas de la estructura dentinaria que le otorgan ms resistencia a la disolucin acida.
Liberman R. et al., en 1984 (6) describen
la adhesin de las resinas compuestas al esmalte grabado con cido y con tecnologa
Lser, concluyendo que no existen diferen-

368

diente trmico es absorvido e irradiado rpidamente.

Posiblemente el mayor efecto iatrognico
para la vitalidad de la barrera odontoblstica resida en la supresin brusca del agua en
forma de vapor del interior de los tbulos
dentinarios; sin embargo, la utilizacin de
tiempos de impacto de slo dcimas de segundo, seguidos por perodos de descansos
del doble del lapso de aplicacin, minimizan este efecto (1), (2), (6), (9). (10), (11),
(12), (13), (14).
Figura 12-2b. Extremo
monoangulado
de mano y espejo de rodio que permite
rayo a zonas
inaccesibles.

de la pieza
acceder con el

cias estadsticamente significativas entre

ambos sistemas.
Bonin P. et al, en 1985 (7) aseguran que
las microretenciones producidas por el impacto Lser sobre el esmalte permiten una
retencin correcta de las resinas compuestas
a la superficie del diente.
Gautier J., en 1982 (8) describe la selectividad del impacto fotnico sobre la dentina patolgica y la esterilizacin del tejido
residual.
Cuando el rayo de C 0 2 incide sobre la estructura del diente demarcado o focalizado por un punto lumnico de color rojo de
0,1 a 0,3 milmetros del rayo coaxial de
He-Ne, se produce la iluminacin superficial del tejido seguida de su volatilizacin y carbonizacin, por transformacin de
la enerr'a fotnica en calor que provoca la
evaporacin brusca del contenido acuoso de
la periferia del tejido con una profundidad
variable entre 50 a 200 micrometros, dependiente del poder del impacto.
La carbonizacin de los tejidos dentarios
depende del grado de hidratacin y de su
contenido orgnico; cuando el impacto fotnico incide sobre un tejido deshidratado
como el adamantino se genera una elevacin de la temperatura a nivel superficial
que limita o focaliza su accin destructiva al
ser el esmalte un mal conductor trmico. La
elevacin de la temperatura a nivel subsuperficial es mnima ya que en tejidos altamente hidratados como la dentina, el gra-

ACCIN SOBRE EL TEJIDO

ADAMANTINO
Cuando el impacto Lser acta sobre el
tejido adamantino sano se produce un rea
de color blanco halo de difusin trmica,
caracterizada por la fusin o vitrificacin de
la capa superficial del tejido y la formacin
de cristales regulares e irregulares de carbonato de calcio, que explicaran el aumento
de la microdureza en el tejido luego de la terapia fotnica (Figura 12-3).

Figura 12-4. Microfotografia

estreo donde se observa la accin del Lser de C02 sobre un surco
oclusal
con caries subsuperficial.
X20.

Figura 12-3. Apertura por impactos /atnicos de las

fosas y fisuras de una cara oclusal en un premolar
superior, donde se observa la escara de vaporizacin
de
la placa bacteriana
y del tejido desmineralizado
por
caries en color oscuro; y el halo de fusin en color
blanco correspondiente
al tejido sano.

La accin del Lser de anhdrido

co sobre las fosas, surcos, puntos
oclusales, vestibulares y linguales
indicacin precisa como elemento

carbniy fisuras
tiene su
de aper-

tura fsica de las mismas, con eliminacin

de la enfermedad, ya que el contenido orgnico-inorgnico de las fisuras (placa bacteriana y tejido cariado), son vaporizadas por
el impacto fotnico, dejando un residuo carbonizado a nivel del tejido adamantino lesionado y un halo blanco en tejido sano (Figuras 12-4, 12-5, 12-6, 12-7 y 12-8).
En cambio su accionar sobre el esmalte
cariado en etapa de mancha parda o negra a
nivel de una cara proximal, depende de la
intensidad del impacto (Figura 12-9). Con
una aplicacin de mnima potencia se observa prdida de sustancia superficial, en
forma de oquedad crateriforme-irregular, con exposicin de la estructura prismtica y fenmenos de recristalizacin.
La aplicacin de un impacto de mediana

369

La cicatrizacin fsica de las heridas dentinarias tan buscada y anhelada por la profesin odontolgica se lograra a travs del
Lser de C 0 2 por la formacin de una barrera esterilizada y de alta microdureza superficial.

Figura 12-5. Microjotograja

que muestra la penetracin del impacto fotnico a nivel de un surco profundo oclusal hasta la profundidad
del mismo.
X40.

Figura 12-7. La superficie oclusal tratada con un sellador de puntos y fisuras de dimelracrilalo
de uretano
aplicado
sin acondicionamiento
adamantino,
en el
premolar de la Figura 12-3.

potencia profundiza la eliminacin de la

capa adamantina perifrica, descubriendo
estructuras ms profundas que presentan la
apariencia del esmalte acondicionado con
cido fosfrico o ctrico (Figuras 12-10 y
12-11). Un impacto mayor genera sobre el
rea adamantina en cuestin una prdida de
tejido apreciable, con microporosidades que
llegan hasta nivel subsuperficial siendo los
fenmenos de recristalizacin evidentes (1),
(2), (3), (5), (7), (9), (11), (12), (15) (Figuras
12-12, 12-13 y 12-14).

Figura 12-9. Impactos folnicos

de distinta
intensidad sobre la cara proximal de un primer premolar
superior afectada por caries en etapa de mancha
pardaoscura. M.E.B.
X40.

A C C I N S O B R E LA D E N T I N A
La accin del Lser de C 0 2 sobre los tejidos dentinarios se caracteriza por la deshidratacin, carbonizacin y desnaturalizacin de la matriz orgnica superficial. La
dentina cariada es suprimida y las bacterias
eliminadas por vaporizacin. La carbonizacin de las estructuras orgnicas determina
el endurecimiento y homogeinizacin de la
superficie dentinaria expuesta, con mayor
resistencia a los cidos como el lctico, ctrico o fosfrico (Figura 12-15).

Figura 1 2 - 1 1 . Microsurcos
y microgrielas
de las varillas adamantinas
a nivel del crter anterior a mayor
aumento. M.E.B.
XI.250.

La eliminacin total o parcial de la dentina carbonizada se realiza posteriormente

por corte o raspado con instrumental de
mano muy afilado (cucharillas o excavado-

Figura 12-12.
dad muestra la
microporosa
de
accin fotnica.

Figura 12-6. Vaporizacin

del contenido y de la estructura superficial del esmalte en el surco de la figura
anterior a mayor aumento.
X160.

370

Figura 12-8. Adaptacin

de un sellador de Josas,
surcos, puntos y fisuras al esmalte tratado con terapia
Lser y sin grabado cido adamantino, donde se visualizan los tags de penetracin
en el tejido y la
mnima
interfase. M.E.B.
X5.000.

Figura 12-10. Aspecto que presenta el esmalte

do de la figura anterior, luego de la aplicacin
impacto con Lser, de mediana intensidad
que
ca la craterizacin
superficial
del esmalte.
X320.

cariade un
provoM.E.B.

El impacto fotnico de mayor

intensieliminacin
del tejido y la
estructura
las varillas adamantinas
luego de la
M.E.B.
X160.

res de tamao adecuado), hasta visualizar

dentina sana que debe ser evaluada por medios colorimtricos (rojo cido, rojo de metilo, fucsina bsica o sus combinaciones) (9),

371

tnico, microporos, microsurcos o microgrietas similares a las producidas por la accin del cido fosfrico al 37 por 100.

trmica en los tejidos, y por la intermitencia

con mnima potencia de la impactacin. Estos
fenmenos efectivizan que el calor generado
se disipe a nivel de la zona subsuperficial
del esmalte, donde alcanza valores menores
a un 5 por 100 de la temperatura de incidencia superficial, durante el tratamiento de
una caries amelodentinaria.

Figura 12-19. Aspecto

que presentan
los
tbulos
dentinarios
de la zona afectada, luego del impacto fotnico. M.E.B.
X2.500.

Figura 1 2 - 1 3 . Microporos y craks adamantinos

causados por aplicacin del Lser de C02. En las zonas
perifricas al impacto se observan reas de recristalizacin superficial. M.E.B.
XI.250.

(10), (11), (12), (13), (14), (16), (17), (18),

(19) (Figuras 12-16, 12-17, 12-18, 12-19 y
12-20).
.
.
Para el terminado de la preparacin cavitaria y de la restauracin, se siguen los mismos procedimientos operatorios descritos en

Figura 12-15. Tratamiento

con Lser de una caries
prximo-oclusal
en un premolar superior, donde se observa la carbonizacin
dentinaria
y el halo de fusin
adamantina.

ACCIN S O B R E LA P U L P A
DENTARIA

Figura 12-17. Visualizacin

de la eliminacin
cial de la escara necrtica y de la
enfermedad.

El efecto de la terapia fotnica sobre la

pulpa dentaria ha sido motivo de estudio de
numerosos investigadores.
U n o de los fenmenos ms preocupantes
es la concentracin del calor generado por
el impacto Lser sobre la estructura biolgica del rgano dentino-pulpar. Sin embargo,
estos posibles efectos iatrognicos son minimizados por la rpida absorcin y difusin

La posible exposicin de un cuerno pulpar exige del operador una maniobra de

aplicacin Lser circunvalar o concntrica
con la finalidad de eliminar por vaporizacin la dentina afectada y crear una zona
perifrica al mismo esterilizada y reestructurada. En estos casos el rayo debe ser dirigido

par-

en forma perpendicular o axial hacia la pulpa con impulsos de 0.1 segundo y una potencia de 0.3 Watts.
Melcer J. et al., en 1985 (11) determina
la accin del Lser de C 0 2 sobre el tejido
dentino-pulpar de perros Beagle y de monos
Macacus mulatta y fascicularis mediante el
tallado de preparaciones cavitarias de dis-

Figura 2 - 1 4 . Microporos
adamantinos
causados
por la accin Lser, que no requeriran
grabado
con
cido previo a la insercin de una resina
compuesta
unida al esmalte por traba micro-mecnica.
M.E.B.
X2.500.

Figura 12-20. Micrografia

con microscopio
electrnico de barrido que muestra a vaporizacin
del contenido orgnico de los tbulos dentinarios
y la recristalizacin peritubular
de los conducti/los
dentinarios
XIO.000.

captulos anteriores de acuerdo a la extensin de la enfermedad, diferencindose de

las tcnicas adhesivas habituales, en que no
sera necesario efectuar acondicionamiento
adamantino con cido, ya que las varillas
del esmalte presentan luego del impacto fo-

tintas profundidades: cuando el impacto

Lser es aplicado sobre la pulpa expuesta se
produce una necrosis superficial con coagulacin protenica, esterilizacin de la dentina adyacente a la accin fotovaporizante y
cohibicin de la hemorragia, que determi-

372

Figura 12-16. La
diante un excavador

escara oscura es eliminada

de
Darby-Perry.

me-

Figura 12-18. Carbonizacin

y
desnaturalizacin
superficial de la dentina cariada, en forma de una barrera ntida que separa al tejido enfermo
vaporizado,
de la dentina sana. M.E.B.
X320.

373

extraer por razones ortodncicas, donde se

tallaron cavidades de Clase V, utilizando
como testigos dientes obturados con I.R.M.,
para el control de la tcnica operatoria, los
dientes fueron posteriormente extrados y
evaluados microscpicamente a los quince,
treinta, cincuenta y ochenta das.

Figura 1 2 - 2 1 . Caries en cspide palatina

y en
fectos estructurales
oclusales a nivel de premolares
periores que ser tratada con tecnologa
Lser.

desu-

nan congestin vascular, modificaciones inflamatorias e infiltracin leucocitaria neutrfila, plasmocitaria y a clulas gigantes
multinucleares, con formacin por la barrera odontoblstica durante la etapa de cicatrizacin de ortodentina homognea calcificada. '

Figura 12-23. Aspecto

que presentan
los
defectos
oclusales ampliados
y la eliminacin
de la caries cuspdea. antes de la aplicacin del sellador de puntos y
lisuras y de la resina compuesta
directa
fotopolimerizada para el sector
posterior.

Pudieron evidenciar que cuando los dientes fueron extrados a los quince das y la
cavidad presentaba una distancia del fondo
cavitario al tejido pulpar mayor a 500 micrometros, las reacciones pulpares fueron ligeras. En el mismo lapso de tiempo, cuando
la distancia cavidad-pulpa fue menor a 500

Figura 12-22. Impacto folnico

caries cuspdea con un tiempo de
poder de penetracin
de 0.5 watts.
sidad ocasionada por la accin del

micrometros las reacciones pulpares fueron

consideradas severas.
A los treinta das despus de la experimentacin las reacciones pulpares independiente de la profundidad cavitaria fueron
moderadas y caracterizadas por el depsito

Figura 12-25. Fractura angular en el incisivo

central
superior izquierdo,
donde se observa la
sealizacin
realizada por el Lser coaxial de He-Ne, que indica
el rea de impacto posterior del Lser de C02.

de fibrodentina tubular con un espesor de

90 micrometros sobre toda la pared pulpar
en contacto con la cavidad.
Sobre los dientes extrados cincuenta das
despus de la aplicacin Lser la reaccin
pulpar fue considerada moderada y la capa

localizado
sobre la
0.3 segundos y un
Ntese la
luminoLser.

i mk

-fe. 1
V

Franquin, J. C. et Salomn, J. P. en 1986

(20) estudian la reaccin pulpo-dentinal
despus del tratamiento de la dentina con
Lser de C 0 2 sobre premolares humanos a

374

Figura
oclusal

12-24.

Reconstruccin

terminados.

cuspdea

sellado

Figura 12-26. Impactos

Lser en el rea
con la finalidad
de aumentar
la retencin
mecnica perifrica. Obsrvese la craterizacin
da y el aspecto blanco cretceo fusin
que
ta el tejido
adamantino.

>" '.!

biselada
microlograpresen-

irregular de dentina de tipo tubular creci a

150 micrometos. A los ochenta das las
reacciones pulpo-dentinales fueron ligeras
sin signos de degeneracin o inflamacin intrapulpar, llegando el espesor de la dentina
terciaria de tipo tubular a 200 micrometros,
con intensa actividad dentinogentica.
La herida pulpar tratada debe ser cubierta
con una capa o pelcula de hidrxido de calcio pursimo disuelto en agua destilada en
consistencia de pasta, seguido de la aplicacin de un material de restauracin intermedia hasta poder constatar la cicatricacin
pulpar, y obtener una respuesta de normalidad a los test de vitalidad.
Esta terapia depender de la edad del paciente, del estado de salud pulpar y del tamao de la brecha expuesta; cuando no se
consigue la normalizacin del tejido pulpar
se debe realizar un tratamiento endodntico
total.
El diagnstico de una lesin inflamatoria
irreversible del tejido pulpar significa una
contraindicacin a la teraputica lser, por
lo que en cavidades con caries muy profundas con alto riesgo de compromiso pulpar es
aconsejable la realizacin previa del tratamiento endodntico (9), (10), (11), (12), (13),
(14), (15), (16), (17), (18), (19), (20).
Las aplicaciones clnicas de Lser de C 0 2
en Operatoria Dental son diversas, pudiendo el operador a travs de la regulacin de
la intensidad y del tiempo de accin del impacto fotnico, utilizarlo para: a) la eliminacin del tejido cariado, donde el operador
tiene" la certeza de la extirpacin total de los
microorganismos viables a travs de la zona
de dentina esterilizada, ya descrita y micrografiada con MEB en cavidades de
Clase I, II, III, IV y V; b) la apertura de las
fosas, surcos, puntos y fisuras oclusales y la
eliminacin de la caries de los defectos estructurales del esmalte en superficie y profundidad (Figuras 12-21, 12-22, 12-23 y
12-24); c) la realizacin de puntos de retencin o profundizacin perifrica en reconstrucciones de ngulos, fracturas, guas anteriores, cierre de diastemas, collage. etc.,
cuando la oclusin funcional del paciente lo
requiere (Figuras 12-25, 12-26, 12-27 y
12-28); d) la coagulacin inmediata de una

375

BIBLIOGRAFA
1.

2.

3.

Figura 12-27. Los impactos

anterior a mayor
aumento.

fotnicos

de la

figura

Figura 1 2 - 2 8 . Reconstruccin
compuesta
de microparticulas
mento dentario
tratado.

esttica
con
resina
heterogneas
del ele-

4.

5.

micro-herida pulpar, efectuada durante las

maniobras de la preparacin de cavidades
en forma accidental; e) la hemostasia de los
tejidos blandos que se encuentran en relacin con el tratamiento operatorio; y J) aumentar la resistencia a la desmineralizacin
de las lesiones cariosas adamantinas incipientes o en estadio de mancha blanca o
parda.

Esta tecnologa no permite efectuar preparaciones cavitarias con determinada direccin o angulacin en sus paredes, por lo
que su utilizacin es especfica para la Operatoria Dental Adhesiva.
El futuro que ofrece es sumamente promisorio, ya que sus aplicaciones prcticas recin comienzan, y las posibilidades que
ofrece son mltiples.

6.

7.
'

8.

9.

10.

376

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ndice Analtico
A
Abrasin dentaria,
por cepillado, 277, 278, 280
t r a t a m i e n t o d e las, 2 8 0
Abrasivos, instrumentos,
p a r a el p u l i d o de a m a l g a m a s , 109
para el p u l i d o de resinas c o m p u e s t a s , 2 2 4 , 2 2 5
p a r a el p u l i d o de incrustaciones, 3 5 6 , 3 5 7
Acido
actico, 101
ctrico, 101
e t i n i l - d i a m i n o - t e t r a a c t i c o E D T A , 101
fosfrico, 1 9 7 , 2 4 2
g r a b a d o con, 242
m a l e i c o , 196
poliacrlico, 1 0 1 , 196,
t a r t r i c o , 195, 196
A c r l i c a s , resinas, 2 0 7
Actinomyces
viscosus, 30
n a e s l u n d i i , 30
A d a p t a c i n a las paredes cavitarias,
d e las a m a l g a m a s , 164, 165
de los b a r n i c e s , 164, 165, 168
de las resinas c o m p u e s t a s , 3 4 4
Adhesin
a dentina, 249, 250
a e s m a l t e , 2 4 9 , 250
d e los c e m e n t o s de i o n m e r o s vitreos, 196
especfica o q u m i c a , 196, 249
m e c a n i s m o s de, 249
Agentes de u n i n
a dentina, 238 a esmalte, 2 4 1 , 249, 250,
Agua
de cal, 176
refrigeracin con, 114
Aire
secado con, 249
filtrado, 249
A i s l a m i e n t o del c a m p o o p e r a t o r i o . 9 4 , 2 3 6 . 325
A i s l a m i e n t o y proteccin d e n t i n o - p u l p a r ,
para a m a l g a m a s , 170

p a r a incrustaciones, 3 4 4 , 3 4 6 , 3 4 8 , 352
para resinas c o m p u e s t a s , 183
A l e a c i o n e s para a m a l g a m a s
c o n v e n c i o n a l e s , 102
d e a l t o c o n t e n i d o d e c o b r e , 103
de fase dispersa, 103, 104
de m a c r o c o r t e , 102
d e microcorte, 102
esfricas, 103
p r o p i e d a d e s fsicas y m e c n i c a s , 101, 105, 106
p r o p o r c i n de, 105
seleccin de, 101
A l u m i n i o xido de,
discos de, 2 2 4 , 2 2 5 , 2 8 7 , 2 8 8
tiras de, 2 2 4 , 2 2 5
Amalgama/s
aleaciones p a r a , 101
a m a l g a m a d o r e s p a r a , 105, 106
b r u i d o de la, 107
cavidades p a r a , 9 3
d e C l a s e I. 110, 119, 126, 127
de Clase 11, 129, 136, 137
d e Clase V, 140
c o n d e n s a c i n de la, 106, 107
c o n d e n s a d o r e s p a r a , 106, 107
fases metalogrficas de la, 102
insercin d e la, 106, 107
matrices p a r a , 1 3 1 , 135
p r e p a r a c i o n e s cavitarias p a r a , 9 3
p r o p i e d a d e s fsicas, 102
protectores p u l p a r e s para, 170
p u l i d o de la, 108
retencin de la, 98
t a l l a d o de la, 107
t i e m p o s o p e r a t o r i o s en cavidades para, 9 3
A m a l g a m a c i n , 105, 106
A m e l o p l a s t a , 83
Angulo/s
de a c e t a t o de celulosa, 2 6 6 , 2 7 6 , 284
formadores de, 2 3 9 , 332
fracturas de, 2 5 6 , 2 6 3 , 2 6 4 , 2 6 7 , 2 7 0 , 2 7 1 , 274
Angulacin
d e las varillas a d a m a n t i n a s , 4 3 , 45
de las vertientes cuspdeas i n t e r n a s , 4 6 , 50

'>,

A n o m a l a s d e n t a r i a s , 2 8 3 , 2 8 7 , 2 8 9 , 2 9 0 , 2 9 3 , 294

379

A n t i c o l i n r g i c o s , 19
A n t i s i a l a g o g o s , 19
Articulacin tmporo-maxilar. 58. 6 3 . 64. 6 7 . 68
A u t o m a t r i x . 135
Azul b r i l l a n t e , 2 2 , 33

B
Barnices
de colofonia, 164
d e c o p a l . 164, 168, 169. 177
de s a n d r a c a , 164
m o d i f i c a d o s o liners, 177, 178, 179, 183, 184, 185.
186, 188
Barro d e n t i n a r i o , 9 9 , 100
Bennett, m o v i m i e n t o , 64
Biocompatibilidad
de los m a t e r i a l e s de proteccin d e n t i n o - p u l p a r , 151
Biselado
a d a m a n t i n o . 238
c n c a v o , 2 3 8 , 239
convexo, 2 3 8 , 2 3 9
plano, 238
p a r a c o m p o s i t e s , 2 3 8 , 3 3 7 , 341
p a r a i n c r u s t a c i o n e s de resinas c o m p u e s t a s . 3 5 5 , 356

Cavidades
para amalgamas.
d e C l a s e 1. 110. 119. 126. 127
d e C l a s e II. 129. 136. 137
d e Clase V, 140
d e fosa vestibular y lingual. 126, 127
o c l u s o - v e s t i b u l a r e s o linguales. 127
planificacin o p e r a t o r i a . 9 3
para resinas c o m p u e s t a s .
d e C l a s e I, 325
d e Clase II, 3 2 9 , 3 3 3 . 3 3 4 . 336
de Clase III, 2 5 3
de Clase IV. 256
d e C l a s e V. 339
planificacin o p e r a t o r i a . 231
Cementado
de carillas l a m i n a r e s d e p o r c e l a n a . 3 1 2 . 3 1 4
de i n c r u s t a c i o n e s d e resinas c o m p u e s t a s i n d i r e c t a s ,
357. 358
Cementos
cermets, 200
d e fosfato d e cinc. 151
d e h i d r x i d o s de calcio, 153
d e i o n m e r o s vitreos, 153. 195
d e x i d o de cinc-eugenol, 152
d e p o l i c a r b o x i l a t o de cinc, 151
de resinas c o m p u e s t a s , 3 1 2 , 3 4 7 , 3 5 2 . 3 5 7 , 3 5 8
Cepillos dentales

Black, G . V . ,

cerdas de. 2 2 , 2 3
C o l g e n o d e n t i n a r i o , 96
Color, seleccin del, 234
Complejo dentino-pulpar
histofisiologa del. 147
proteccin del. 147

c
Calcio
c a r b o n a t o d e . 369
fosfato de, 2 4 8
h i d r x i d o de, 152
pasta d e h i d r x i d o de. 153
Calor
d e e m i s i n fotnica, 368
C a p a inhibida o d e s p o l i m e r i z a d a , 2 1 6 , 2 1 7
Caries
adamantina. 21.27
agentes p r o d u c t o r e s de, 16,-1 7, 30 ^
a m e l o c e m e n t a r i a , 2 9 , 30
a m e l o d e n t i n a r i a , 36, 37
control de la. 20
de c e m e n t o . 37
de e s m a l t e , 2 3 , 24
d e d e n t i n a . 2 3 , 24
d e superficies libres, 34
diagnstico de, 30
deteccin colorimtrica de, 33
m a r c h a d e la, 21
p r e v e n c i n d e la, 20
r e c u r r e n t e , 24
Carillas l a m i n a r e s de p o r c e l a n a , 307

380

Contraccin
d e p o l i m e r i z a c i n d e las resinas c o m p u e s t a s , 2 2 0
inicial de la a m a l g a m a , 164, 165
C o n v e n c i o n a l e s , aleacin d e p a r t c u l a s , 102
C o p a l , b a r n i z d e . 164, 168, 169, 177
Coronas
d e a c e t a t o d e celulosa, 286
de p o l i p r o p i l e n o , 283
Corrosin
d e la a m a l g a m a , 155, 156, 157
Cuarzo, 208
Cuas
d e alta c o n d u c c i n lumnica, 337
Curva
reversa de H o l l e m b a c k , 133. 134
Cspide-fosa, c o n t a c t o s , 5 8 , 59, 60

Ctrico, c i d o . 101

B I S - G M A , 2 0 7 , 2 0 8 , 2 0 9 , 213
c a v i d a d de. 44
Bruido
d e la a m a l g a m a . 107, 108

para resinas c o m p u e s t a s Clase I. 3 2 5 , 329

para resinas c o m p u e s t a s Clase II, 3 3 0 , 3 3 3 , 334
p a r a resinas c o m p u e s t a s Clase V, 339
Contaminacin
m e r c u r i a l , 155, 156
salival, 2 4 6

C o n d e n s a c i n , 106
Condensadores
para a m a l g a m a s , 106. 107
para resinas c o m p u e s t a s . 3 2 8
Conductividad trmica,
d e la a m a l g a m a , 158
de los protectores d e n t i n o - p u l p a r e s . 158, 159, 160.
161
Contactos
de oclusin,
en l a t e r a l i d a d . 6 8 , 9 3 , 3 2 5
en posicin de m x i m a i n t e r c u s p i d a c i n . 6 8 , 9 3 ,
325
en p r o t r u s i n , 6 8 , 9 3 , 325
en retrusin, 6 8 . 9 3 . 325
en t r a s t r u s i n . 6 8 . 9 3 , 325
registro de los, 6 8 , 9 3 . 325
Contorno
cavitario m n i m o ,
en p r e p a r a c i o n e s cavitarias para a m a l g a m a s de
Clase I, 1 1 1 , 120, 127
en p r e p a r a c i o n e s cavitarias para a m a l g a m a s de
Clase II, 1 3 1 , 138, 140
en p r e p a r a c i o n e s cavitarias para a m a l g a m a s de
Clase V, 141

D a r b y - P e r r y e x c a v a d o r e s , 120
Defectos e s t r u c t u r a l e s del esmalte, 21
Dentina
accin de los cidos g r a b a d o r e s sobre la. 180
accin del c e m e n t o de fosfato de cinc sobre la, 151
accin del c e m e n t o de p o l i c a r b o x i l a t o sobre la, 151
artificial. 124
c a r i a d a , 46
deteccin d e la, 4 6 , 4 7
externa, 46, 47
interna, 4 6 , 47
desmineralizada, 47
esclertica o p a c a , 47
esclertica t r a n s l c i d a , 4 7
e s t r u c t u r a d e la, 147, 148
fibrilla de T o m e s de la, 147
infectada, 4 6 - 4 7
r e p a r a t i v a o terciaria, 148
t b u l o s de la, 147, 148
D e s m i n e r a l i z a c i n , 180
Diagnstico
de caries
d e fosas, surcos, p u n t o s y fisuras, 30
de superficies libres. 34
d e superficies p r o x i m a l e s . 34
Diamante
piedras de, 1 1 4 , 2 3 9
Diastema
cierre de, 2 8 3
Dieta, 16, 17, 1 9 , 2 0
Dique de goma
c o l o c a c i n , 9 4 , 236

e l e m e n t o s necesarios, 236
tcnicas, 236
Discos
abrasivos, 2 2 4 . 2 2 5 , 2 8 7 , 2 8 8
D i s e a d o oclusal, i n s t r u m e n t o U - 3 5 p a r a , 108, 109
Dureza
del e s m a l t e , 4 3

E
Edad del d i e n t e , 149
Edad del paciente, 149
Endodoncia
cierre apical en, 2 9 7
Erosin d e n t a r i a , 37
Esmalte
caractersticas del, 4 3
cracks de, 25
cristales de h i d r o x i l a p a t i t a , 2 8 , 2 4 7
cristales de fosfato de calcio, 2 4 8
defectos del, 2 1 , 2 2 , 2 4 , 2 5 , 26
estras de R e t z i u s del, 24
e s t r u c t u r a del, 4 3
g r a b a d o con c i d o del, 242
hipocalcificacin, 37
hipoplasia, 2 9 3
h u s o s del, 78
lneas de i m b r i c a c i n , 24
m a n c h a blanca del, 3 5 , 3 6 , 37
m a n c h a p a r d a del, 3 5 , 3 6 , 3 7
p e n a c h o s del, 78
p e r i q u e m a t e s , 24
Estras
d e Retzius, 24
E x c a v a d o r e s , 120
E x p l o r a d o r . 3 0 . 3 1 , 32
Extirpacin del tejido c a r i a d o , 96

F
Fase dispersa, 103
Filtracin marginal
de las a m a l g a m a s , 6 6 . 6 7 . 6 8 . 164. 165
Fisuras, selladores de, 71
Fluido d e n t i n a r i o , 147, 148
Fluoruro/s
tpica, 36
aplicacin i n t r a c a v i t a r i a , 99
c o m o agente a n t i b a c t e r i a n o , 100
c o n t e n i d o s en los c e m e n t o s d e i o n m e r o s vitreos,
196
c o n t e n i d o s en las resinas c o m p u e s t a s . 2 1 2 , 301
Folio
de a r t i c u l a r (vase papel), 9 3 , 9 4 , 2 3 6
F o r m a d o r de ngulos. 2 3 9 . 332
Fosa-cspide, c o n t a c t o s , 5 8 , 59

381

Fosfrico, cido, 197, 242

Fracturas
a d a m a n t i n a s , 188, 263
amelodentinarias, 188,263
d e n t i n a r i a s , 188, 2 6 7
d e n t i n a r i a s con c o m p r o m i s o p u l p a r , 188, 263
horizontales, 263
o b l i c u a s , 263
sagitales o longitudinales, 263
Frentes estticos. 2 3 2 . 233
Fresas
esfricas.
para e l i m i n a c i n de tejido c a r i a d o . 97
flama de doce filos, 109

Histologa
del e s m a l t e , 4 3
d e la d e n t i n a , 147
d e la p u l p a , 147
d e las varillas o p r i s m a s a d a m a n t i n o s . 4 3
Hollemback
curva reserva d e . 133. 134
esptula d e . 135, 348
Humectacin o humectancia, 249. 250
Humedad
control d e la, 2 5 0
d i q u e de g o m a para el control de la. 9 4 . 236

de a n h d r i d o c a r b n i c o , 367
de h e l i o - n e n , 367
tecnologa; 3 6 7 , 368
Lavado
del e s m a l t e g r a b a d o , 248
intracavitario, 99, 237
Limpieza
de la p r e p a r a c i n cavitaria, 9 9 , 237
L n e a s de recesin, 174, 175
L q u i d o d e n t i n a r i o , 147, 148
Xuz
halgena, 214, 215
ultravioleta, 214

M
G
G l a s e a d o de restauraciones de c o m p o s i t e s , 2 6 3
Gillets, excavadores. 120
Goma/s
a b r a s i v a s , 2 2 4 , 2 2 5 , 288
d i q u e de, 236
G r a b a d o c o n cido
a p l i c a d o en a n o m a l a s de forma y posicin,
a p l i c a d o en cierre de d i a s t e m a s , 283
a p l i c a d o en fluorosis e h i p o p l a s i a s , 2 8 7 , 2 9 3 , 2 9 4
a p l i c a d o en fracturas d e n t a r i a s , 2 6 3
a p l i c a d o en guas anteriores, 281
a p l i c a d o en p i g m e n t a c i o n e s , 2 8 7
a p l i c a d o en p r e p a r a c i o n e s cavitarias d e Clase I, 3 2 7
a p l i c a d o en p r e p a r a c i o n e s cavitarias d e Clase II.
332
a p l i c a d o en p r e p a r a c i o n e s cavitarias d e Clase III,
253
a p l i c a d o en p r e p a r a c i o n e s cavitarias d e Clase IV,
256
a p l i c a d o en p r e p a r a c i o n e s cavitarias de Clase V .
275
p a t r o n e s o tipos de g r a b a d o , 2 4 4 , 2 4 5 , 2 4 6
G u a a n t e r i o r , 64, 6 6 , 281
G u a de colores,
para resinas c o m p u e s t a s , 2 3 4 , 2 3 5

Impresiones
c u b e t a s p a r a , 349
para i n c r u s t a c i o n e s de resinas c o m p u e s t a s . 349
Incrustaciones
de resinas c o m p u e s t a s , 3 4 4 , 3 4 6 , 3 4 8 , 352
a d a p t a c i n m a r g i n a l d e las, 359
c e m e n t a d o d e las, 3 4 7 . 3 5 2 , 358
confeccin del m o d e l o de trabajo p a r a , 3 5 0 , 3 5 1 ,
355.356
biselado c a v i t a r i o p a r a , 355
directas, 3 4 4 . 346
indirectas, 3 4 8 . 352
f o t o p o l i m e r i z a d a s , 344, 3 4 6 , 348
t e r m o p o l i m e r i z a d a s . 352
p o l i m e r i z a c i n de las, 3 4 7 , 3 5 1 . 356
p r e p a r a c i o n e s cavitarias p a r a , 3 4 7 . 356
!nstrumento/s
para el diseo oclusal, 108. 109
para e l i m i n a c i n de dentina c a r i a d a . 120
p a r a la c o n d e n s a c i n de la a m a l g a m a , 106, 107
I o n m e r o s vitreos, c e m e n t o s de, 195
Ivory
s e p a r a d o r e s de, 2 5 4 , 257

J
Jeringa/s
para i m p r e s i o n e s , 350
para la insercin de los c e r m e t s , 348

H
H i d r x i d o de calcio
agua de, 176
a p l i c a d o c o m o aislante y protector p u l p a r , 147, 152
c e m e n t o s de, 147, 152
p a s t a de, 153
pastas fraguables, 152, 153
c i d o resistentes, 177, 1 78, 179
n o c i d o resistentes, 177, 178, 179
p o l v o de, 152
Hidroxilapatita, 28, 247
H i p o p l a s i a , del e s m a l t e , 2 8 7 , 2 9 3 , 294

382

L
Lactobacillus a c i d o p h i l u s , 2 1 . 24
L a m i n a d o s , frentes
de c e r m i c a , 3 0 7
de resinas c o m p u e s t a s , 292
Lser
accin sobre
accin sobre
accin sobre
aplicaciones

d e n t i n a , 371
e s m a l t e , 369
p u l p a d e n t a r i a , 372
clnicas, 3 7 5 , 376

Mancha blanca
p o r caries, 3 4 , 3 5 , 36, 37
p o r fluorosis, 37
Mancha parda
por caries, 36
Materiales
c e m e n t o s de i o n m e r o s vitreos, 195
c e r m e t s , 195, 2 0 0
de r e s t a u r a c i n i n t e r m e d i a , 163
para a i s l a m i e n t o y proteccin p u l p a r , 170, 183
p a r a el sector anterior, 231
para el sector posterior, 319
para incrustaciones de resinas c o m p u e s t a s , 3 4 4 ,
3 4 6 , 3 4 8 , 352
sistemas resinosos c o m p u e s t o s , 207
Matrices
A u t o m a t r i x , 135
C o n t a c t - M o l a r - P r e m o l a r , 3 3 6 , 337
Lucifix, 335
p a r a a m a l g a m a s , 135
p a r a resinas c o m p u e s t a s , 3 3 5 , 336, 337
p a r a p r e p a r a c i o n e s cavitarias d e Clase II, 135
para p r e p a r a c i o n e s cavitarias de Clase I I I , 256
p a r a p r e p a r a c i o n e s cavitarias de Clase V, 281
M e t o d o l o g a de las p r o t e c c i o n e s d e n t i n o - p u l p a r e s ,
170,183
Mercurio
p r o p o r c i n a l e a c i n - m e r c u r i o , 105
M i c r o p a r t i c u l a s , resinas c o m p u e s t a s de, 2 1 0
Miller, W . D . , 16
Molares
a n g u l a c i n de las vertientes cuspdeas internas d e
los, 52, 53"
p r e p a r a c i o n e s cavitarias para, 9 3 , 319
M u t a n s , Streptococcus, 16, 1 7 , 2 1 , 2 4
M y l a r , tiras de
para matrices, 251

N
Necrosis p u l p a r , 148
N o y e s , reglas de, 124

N c l e o del o d o n t o b l a s t o
a s p i r a c i n , 147, 148
v a c u o l i z a c i n . 147, 148

O
Oblea de p o l i p r o p i l e n o , 283
Obturacin/es
con a m a l g a m a , 9 3
con resinas c o m p u e s t a s , 2 3 1 , 3 1 9
con incrustaciones d e resinas c o m p u e s t a s , 319
Oclusin
reas d e c o n t a c t o , 57
ajuste de los c o n t a c t o s de, 109, 2 3 3 , 325
e x a m e n de la, 9 3 , 2 3 2 , 2 3 3 , 325
gua a n t e r i o r de la, 6 4 , 6 6 , 281
registro de los c o n t a c t o s de oclusin, 9 3 , 2 3 2 , 2 3 3 ,
325
y O p e r a t o r i a D e n t a l , 57
Odontoblasto/s
p r o l o n g a c i o n e s de los, 147
O d o n t o t o m a profilctica, 73
O x i d o de cinc
c e m e n t o s de, 152
eugenol, 152
eugenol reforzados, 163

P
Paciente
edad del paciente, 149
Papel de articular. 9 3 . 9 4 . 236
Patologa
de la caries, 2 1 , 2 4 , 30
de la fluorosis, 2 9 4
de las a b r a s i o n e s , 2 7 7
de los d i a s t e m a s . 2 8 3
pH
del c e m e n t o de fosfato de cinc, 151
del c e m e n t o de p o l i c a r b o x i l a t o de cinc, 151
P e r i q u e m a t e s , 24
Piedras d i a m a n t a d a s , 114, 239
Pins o alfileres, 2 3 2 , 2 3 3 , 2 3 4
Planificacin o p e r a t o r i a
en p r e p a r a c i o n e s cavitarias para a m a l g a m a s , 9 3
en preparaciones cavitarias para incrustraciones, 344
en p r e p a r a c i o n e s cavitarias para resinas
c o m p u e s t a s , 231
Policarboxilatos, c e m e n t o s de, 151
Polimerizacin, 2 1 3 , 2 1 4 , 2 1 5
capa inhibida o d e s p o l i m e r i z a d a , 2 1 6
de las resinas c o m p u e s t a s directas, 2 1 3 , 214
de las resinas c o m p u e s t a s indirectas, 215
fsica o con luz h a l g e n a , 2 1 4 , 2 1 5
q u m i c a o R e d - O x , 213
reacciones adversas, 2 1 5
trmica a presin, 2 1 5
t i e m p o s de p o l i m e r i z a c i n , 2 1 4 , 2 1 5

383

P o l i p r o p i l e n o , obleas d e . 2 8 3
Porcelana
carillas l a m i n a r e s d e . 307
Portamatrices.
d e M l l e r . 336
de Tofflemire, 135
Premolares
a n g u l a c i n de las vertientes c u s p d e a s i n t e r n a s de
los. 5 0 , 5 1 , 5 2
p r e p a r a c i o n e s cavitarias p a r a . 54
P r e p a r a c i o n e s cavitarias
de Clase 1, 110, 119, 126, 1 2 7 , 3 2 5
d e C l a s e II. 129. 136. 137. 3 2 9 . 3 3 3 . 3 3 4 . 336
d e C l a s e III, 253
de Clase IV, 2 5 6
d e C l a s e V. 140, 339
f u n d a m e n t o s de la, 9 3 , 2 3 1 . 319
para a m a l g a m a s , 9 3
para i n c r u s t a c i o n e s . 344
para resinas c o m p u e s t a s . 2 3 1 . 3 1 9
P r o p o r c i n a l e a c i n - m e r c u r i o , 105
Proteccin
del diente vecino, 1 3 1 , 2 5 9
d e n t i n o - p u l p a r , 147
objetivos d e la, 1 7 1 . 174, 176. 183. 184. 185
Protectores d e n t i n o - p u l p a r e s
m e t o d o l o g a de los, 170, 183
P r e v e n c i n y control de la caries. 20
Prismas adamantinos
direccin. 4 3
g r a b a d o con c i d o de los, 242
su relacin con la p r e p a r a c i n de c a v i d a d e s . 43
Pulido d e las restauraciones
de a m a l g a m a s . 108
de i n c r u s t a c i o n e s de resinas c o m p u e s t a s , 3 4 7 , 3 5 2 ,
358
de resinas c o m p u e s t a s . 252
Pulpa
accin del c e m e n t o de fosfato de cinc sobre la. 151
accin citotxica de los materiales de p r o t e c c i n ,
151, 152, 153
a i s l a m i e n t o de la, 147
estado de salud p u l p a r . 149
exposicin a c c i d e n t a l .
por e l i m i n a c i n de tejido c a r i a d o . 174. 175
t r a u m t i c a . 175
lesiones d e la, 149
m a t e r i a l e s para la proteccin de la, 170, 183
necrosis d e la. 148
p r o t e c c i n de la. 147

R
Radiacin
u l t r a v i o l e t a , 214
Radiografa
diagnstico c o n .
de caries p r o x i m a l e s , 35

384

d e fracturas, 2 6 8
de la apexificacin a p i c a l . 2 9 7 , 2 9 8
Rayos
lser (vase Lser)
Reaccin
biolgica del c o m p l e j o d e n t i n o - p u l p a r . 147
Relacin/es
cntrica. 66
i n t e r d e n t a r i a s , 5 7 . 67
Remineralizacin
agentes r e m i n e r a l i z a n t e s . 100. I 18. 259
de la superficie d e n t a r i a afectada por caries. 36
del e s m a l t e g r a b a d o , 259
i n t r a c a v i t a r i a . 100, 118
Resina/s
aerificas, 2 0 7
compuestas. 207
biselado de los m r g e n e s p a r a . 2 3 8
c a v i d a d e s p a r a . 23 I
c e m e n t o s de. 3 1 2 . 3 4 7 . 3 5 2 . 3 5 7 . 3 5 8
composicin. 207
de m a c r o p a r t c u l a s , 210
de m i c r o p a r t i c u l a s . 211
heterogneas, 211
homogneas, 2 1 1 , 2 1 2
de p a r t c u l a s finas, 2 1 3
g r a b a d o con c i d o p a r a , 2 4 2
hbridas, 212
incrustaciones de. 344, 3 4 6 . 3 4 8 . 352
p o l i m e r i z a c i n de las. 213
fsica, 2 1 4
q u m i c a , 2 13
trmica. 215
p r o p i e d a d e s fsicas de las, 2 0 7
pulido d e las. 222
Restauraciones
con a m a l g a m a s . 9 3
con carillas d e porcelana, 3 0 7
con carillas de resinas c o m p u e s t a s . 292
con resinas c o m p u e s t a s ,
en el sector a n t e r i o r . 231
en el sector posterior. 319
con i n c r u s t a c i o n e s de resina c o m p u e s t a s , 344
c o n incrustaciones de resina directas. 346
con incrustaciones de resina indirectas. 3 4 8 , 35
Retzius, estras
participacin en el desarrollo de caries. 24

s
Saliva,
artificial o s u c e d n e o de, 20
c o n t a m i n a c i n c o n , 246
flujo de la, 19
Selladores de fosas, surcos, p u n t o s y fisuras. 79
materiales para, 74
tcnicas a p l i c a d a s para los, 77
S m e a r layer, 99
Separacin d e n t a r i a
i n s t r u m e n t a l utilizado. 2 5 4 , 257

Separadores
d e Ferrier, 3 3 0
Silicatos, c e m e n t o s de, 232
Streptococcus
bovis, 24
mitis, 24
m u t a n s , 16, 2 1 , 24
salivarius, 2 I
sanguis, 2 1 , 2 4

T
T a l l a d o r - b r u i d o r para a m a l g a m a s U - 3 5 . 108.
109
T i r a s de a c e t a t o d e celulosa, 2 5 6 , 262
Tofflemire, p o r t a m a t r i z de, 135
T o r n i l l o s y pins
accin iatrognica de, 2 3 2 , 2 3 3 , 2 3 4
T r a b a j o , m o d e l o s , 356
T r a t a m i e n t o , planificacin del,
operatorio
para amalgamas, 93
p a r a resinas c o m p u e s t a s , 2 3 1 , 319
T e t r a c i c l i n a s , p i g m e n t a c i n por, 289
Troquel/es
d e s m o n t a b l e s o individuales, 3 5 7
p a r a l a confeccin de incrustaciones, 3 5 6 , 357
Tbulos dentinarios.
accin de los cidos sobre los, 180
a m p l i a c i n de los. 181, 182
p e n e t r a c i n del c e m e n t o d e fosfato de cinc en los,
151,152
p r o l o n g a c i o n e s o d o n t o b l s t i c a s en los, 147, 148
sellado d e los, 100, 101

u
Ultrasonido
a p l i c a d o a la a p e r t u r a de p u n t o s y fisuras, 80
Ultravioleta, l m p a r a para la p o l i m e r i z a c i n de,
Unin
a m e l o d e n t i n a r i a , 24, 2 7
a m e l o c e m e n t a r i a , 30
m e c a n i s m o s d e unin al e s m a l t e , 249
qumica, 249, 250
de los c e m e n t o s de i o n m e r o s a d e n t i n a , 196
e n t r e resina de enlace y resina c o m p u e s t a , 250
U - 3 5 , t a l l a d o r oclusal, 108, 109

V
Velocidad
baja, 114
ultra alta, 114, 326

W
W a r d , c a v i d a d de, 4 7
W e d e l s t a e d t , i n s t r u m e n t o s de, 332

X
X e r o s t o m a , 19

Y
Yeso, m o d e l o s d e trabajo en, 356
Y o u n g , p o r t a d i q u e , de, 236