Anda di halaman 1dari 4

INFORMED CONSENT

Penjelasan mengenai penelitian


Kami meminta ibu bersama 40 rekan lainnya untuk turut ambil bagian
pada penelitian mengenai pengetahuan dan konsumsi asam folat pada ibu hamil.
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan petunjuk kepada para ibu hamil
agar dapat mengkonsumsi suplemen asam folat pada dosis dan waktu yang tepat
sehingga dapat meningkatkan kesejahteraan bayi yang lahir.
Oleh karena itu kami mengharapkan ibu untuk ikut serta dalam penelitian
ini. Bila bersedia maka peneliti akan melakukan wawancara dengan menggunakan
kuesioner yang selanjutnya akan diisi oleh ibu. Hasil wawancara

ini akan

dirahasiakan.
Bila ada pertanyaan, ibu dapat menghubungi peneliti di nomor
081282800782.Ibu bebas untuk menolak ikut dalam penelitian ini. Ibu berhak
setiap saat untuk tidak melanjutkan ikut serta pada penelitian tanpa memberikan
alasan dan tidak akan dikenakan sanksi apapun. Bila ibu bersedia ikut dalam
penelitian ini kami mohon untuk membubuhkan tanda tangan pada formulir
persetujuan di bawah ini.
Jakarta, 20..

Brenda Shahnaz Qurrota Aina Baihaqi

FORMULIR PERSETUJUAN
Semua penjelasan di atas telah disampaikan kepada saya dan telah saya pahami.
Dengan menandatangani formulir ini saya SETUJU SECARA SUKARELA untuk
ikut dalam penelitian ini.

Nama peserta penelitian

Tanda tangan

Tanggal

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR PENGETAHUAN IBU HAMIL DENGAN KONSU


A. Kuesioner Demografi
1 Pendidikan
A. <SMA
B. SMA

C. S
D. U

A. <20 tahun
B. 20-24 tahun
C. 25-29 tahun

D. 3
E. 3
F. >

A. 1
B. 2
C. 3

D. 4
E. 5

2 Usia

3 Paritas/ sudah pernah melahirkan berapa kali?

B. Kuesioner Pengetahuan Tentang Asam Folat


1 Apakah ibu pernah mendengar asam folat?
A. Ya
B. Tidak
(jika jawaban ya, lanjut ke pertanyaan berikutnya. Jika jawaban tidak, lanjut ke kuesioner C)
2 Dari siapa ibu mendengar asam folat?
A. Dokter
B. Perawat
C. Buku/ majalah

D. T
E. P
F. L

3 Apakah asam folat bermanfaat untuk kehamilan?


A. Ya
B. Tidak
(jika jawaban ya, lanjut ke pertanyaan berikutnya, jika jawaban tidak lanjut ke pertanyaan no.
4 Apa manfaat asam folat untuk kehamilan?

A. Asam folat berguna untuk m


neural tube defect, dan kelainan
B. Asam folat berguna untuk m
kesehatan ibu dan kekuatan ton