Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR DDST II

51
48

A. BIODATA KLIEN

55

NAMA

: Farissa Putri

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Sukabumi, 10 Juni 2010


JENIS KELAMIN

: Perempuan

B. HASIL KAJIAN

Penentuan usia anak pada saat pemeriksaan yaitu sebagai berikut:


Tanggal pengkajian

: 28

01

2015

Tanggal lahir

: 10

06

2010

Usia kronologis

: 18

Jadi, usia anak yaitu 4 tahun 7 bulan 18 hari.


Sehingga dapat disimpulkan bahwa anak berusia 55 bulan.

C. INTERPRETASI

1. Pencapaian masing-masing sektor dengan nilai PASS (P), FAIL (F), NO


OPPORTUNITY (NO) atau REFUSAL (R) adalah sebagai berikut:
1) Personal Sosial
a. Tiga kotak sebelah kiri garis usia
Nilai

:3P

b. Empat kotak dilewati garis usia


Nilai

:4P

Empat kotak dilewati garis usia pada daerah gelap (daerah


75% - 95%)
Nilai

:4P

2) Adaptif Motorik Halus


a. Tiga kotak sebelah kiri garis usia
Nilai

:3P

b. Lima kotak dilewati garis usia

Nilai

:4P;1F

Tiga kotak dilewati garis usia pada daerah gelap (daerah 75%
- 95%)
Nilai

:3P

Dua kotak dilewati garis usia pada daerah terang (daerah 25%
- 75%)
Nilai
:1P;1F

c. Satu kotak sebelah kanan setelah garis usia


Nilai

:1P

3) Bahasa
a. Tiga kotak sebelah kiri garis usia
Nilai

:3P

b. Delapan kotak dilewati garis usia


Nilai

:8P

Empat kotak dilewati garis usia pada daerah gelap (daerah


75% - 95%)
Nilai

:3P;1F

Dua kotak dilewati garis usia pada daerah terang (daerah 25%
- 75%)
Nilai
:4P

4) Motorik Kasar
a. Tiga kotak sebelah kiri garis usia
Nilai

:3P

b. Lima kotak dilewati garis usia

Nilai

:5P

Empat kotak dilewati garis usia pada daerah gelap (daerah


75% - 95%)
Nilai

:4P

Satu kotak dilewati garis usia pada daerah terang (daerah


25% - 75%)
Nilai
:1P

2. Interpretasi Penilaian Individual


1) Personal Sosial
Hasil
Tidak ada advanced, tidak ada delayed, tidak ada caution, tidak
ada no opportunity. Sehingga NORMAL.
2) Adaptif Motorik Halus
Hasil
Tidak ada delayed, tidak ada caution, tidak ada no opportunity
dan 1 advanced.
3) Bahasa
Hasil
Tidak ada advanced, tidak ada delayed, tidak ada caution, tidak
ada no opportunity. Sehingga NORMAL.
4) Motorik Kasar
Hasil
Tidak ada advanced, tidak ada delayed, tidak ada caution, tidak
ada no opportunity. Sehingga NORMAL.

3. Interpretasi DDST II

HASIL

: NORMAL

Tidak ada keterlambatan (delayed) dan tidak terdapat peringatan


(caution) dan atau paling banyak ditemukan satu caution.

PENILAIAN STATUS PERKEMBANGAN ANAK ATAU DIDTK DENGAN


MENGGUNAKAN KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP)

No.

PERTANYAAN

JAWABAN
YA

1.
2.

3.

4.

Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh


sedikitnya 3 meter?
Setelah makan, apakah anak mencuci dan
mengeringkan tangannya dengan baik sehingga anda
tidak perlu mengulanginya?
Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika
perlu tunjukkan caranya dan beri anak anda
kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2 detik
atau lebih?
Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai.
Apakah anak dapat melompati panjang kertas ini
dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan
tanpa didahului lari?
Jangan membantu anak dan jangan menyebut
lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contoh ini
di kertas kosong yang tersedia.
Dapatkah
anak
menggambar
lingkaran?

5.

6.
7.
8.
9.

Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu


di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2.5 5 cm.
Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga
atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan
mengikuti aturan bermain?
Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja,
baju atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk
memasang kancing, gesper atau ikat pinggang)
Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa
dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebutkan
sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti.

INTERPRETASI KPSP

TIDAK

Perkembangan anak SESUAI (S) dengan usia karena hasil pengkajian


yang dilakukan menggunakan lembar pengisian kuesioner pra skrining
perkembangan (KPSP) usia 48 bulan (batas usia sudah terlewati yang
mendekati 54 bulan) dengan 9 pertanyaan yang diajukan pada orang tua anak
maupun pengasuh dan perintah kepada anak dari orang tua atau pengasuh
untuk melaksanakan tugas yang tertulis di KPSP tidak diperoleh jawaban TIDAK.