Laporan Kasus

HEMIPARESE DEXTRA + PARESE NERVUS

VII + XII DEXTRA SENTRAL

Oleh:
Erfika Yuliza S.Ked

Pembimbing:
dr. Agus Permadi, Sp.S

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn R
Umur
: 62 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Surabaya, Gresik
Agama
: Islam
MRS Tanggal : 15 Maret 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Kelemahan anggota gerak sisi kanan sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUD Embung Fatimah

dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi
kanan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan timbul secara tiba-tiba saat turun dari
pesawat tanpa disertai penurunan kesadaran.
Saat serangan penderita tidak merasa sakit
kepala, mual dan muntah, dan kejang. Saat
bicara mulut pasien pelo. Penderita mengalami
keluhan seperti ini untuk pertama kalinya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi
yll
Riwayat Kebiasaan
Riwayat Diabetes
Riwayat Asam Urat
Riwayat Trauma
Riwayat Jatuh

: Diakui Keluarga sudah 2 tahun

: Merokok (+), alkohol (-)
: Diakui keluarga
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

Pemeriksaan Fisik
Status present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Glasglow coma scale/ GCS : E4V5M6 = 15
Tanda vital
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi
: 82x/ menit
Suhu
: 36,5 C
Pernafasan : 22x/ menit

Status Generalis
Kepala
Bentuk : Normosefali
Rambut : Hitam, dan tidak mudah dicabut
Wajah:
Inspeksi
: Simetris, Pucat (-), Sianosis (-) dan
Ikterik (-)
Palpasi
: Tidak terapat nyeri tekan pada daerah
sinus frontal dan maksilla

Status Generalis
Mata
Kelopak mata
: Ptosis (-), Edema (-)
Konjunctiva pucat : (-/-)
Sklera
: Tidak ikterik
Pupil
: Isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+)
Eksofthalmus (-) dan Nystagmus (-)

Telinga : Normotia,, serumen +/+, membran

timpani intak.
Hidung : Bentuk normal, tidak terdapat
septum deviasi, sekret (-/-)

Status Generalis
Thoraks
Paru-paru
Suara nafas vesikuler pada kedua lapang paru, wheezing (-) dan
ronchi (-)

Jantung
Bunyi Jantung I normal- Bunyi Jantung II normal, irama reguler,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Supel, terdapat nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar
Timpani diseluruh kuadaran abdomen

Pemeriksaan Neurologis
Nervus Kranial

Nervus Olfaktorius (N I) : Normosmia

Nervus Optikus (N II)
Visus bedside : Tidak dilakukan
Lapang Pandang konfrontasi : Normal
Pupil : Bulat isokor, tepi rata, diameter 3 mm
Nervus Okulomotorius (N III)
Ptosis OD dan OS : (-)
Diplopia
: (-)
Gerakan Bola Mata : Normal
Strabismus : (-)
Refleks cahaya langsung (+/+)
Refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Pemeriksaan Neurologis
Nervus Kranial
Nervus Troklearis (N IV)
Gerakan bola mata
Melihat ke infero-medial

: normal

Nervus Abdusen (N VI)

Gerak bola mata
Melihat ke arah lateral : normal
Nervus fasialis (N VII) :
Fungsi Motorik
Mengerutkan dahi
: Simetris kanan dan kiri
Mengangkat alis : Simetris kanan dan kiri

Pemeriksaan Neurologis
Nervus Kranial

Menutup mata : Simetris kanan dan kiri

Memperlihatkan gigi : Tidak mampu
Menggembungkan pipi : Tidak mampu
Nervus fasialis (N VII)
Fungsi Sensorik
Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : Tidak
dilakukan

Pemeriksaan Neurologis
Nervus Kranial
Nervus Vestibulo-kokhlearis (N VIII)
Tes berbisik : baik
Tes Rinne, Webber, Schwabah : Tidak dilakukan
Nervus Glosofaringeus ( N IX) dan Nervus Vagus ( N X)
Fungsi Motorik
Fungsi pembentukan suara : Normal ( awal serangan bicara agak pelo )
Fungsi pengucapan kata-kata : Normal
Menelan : Normal

Fungsi Sensorik
Fungsi pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Neurologis
Nervus Kranial
Nervus aksesorius (N XI)
Statis
Kontur baik, normotrofi dan tonus baik
Dinamis
M. Sternokleidomastoideus : baik dan simetris
M. Trapezius : baik dan simetris
Nervus Hypoglossus ( N XII)
Lidah deviasi ke kanan, Tremor (+), atrofi (-).

 Reflek Fisiologis
Biceps
Triceps
Patella
Achilles

Dextra
+
+
+
+

Sinistra
+
+
+
+

Reflek Patologis
Dextra
Tromner Hoffmann
Babinsky
Chaddock
Gordon
Gonda
Schaeffer

Sinistra

 Meningeal Sign
Dextra
Kaku kuduk

Sinistra
-

Brudzinski I

Brudzinski II

Kernig

Laseque

Pemeriksaan Motorik
Eksremitas

Inferior

Superior
Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Gerakan

Kurang

Normal

Kurang

Normal

Kekuatan

Melemah

Normal

Melemah

Normal

Tonus

 Pemeriksaan Sensorik
Keterangan
Normal
Normal
Normal
Normal

Sensasi Nyeri
Sensasi Panas Dingin
Sentuhan Ringan
Sensibilitas Taktil

Pemeriksaan Fungsi Luhur

Dextra
Tromner Hoffmann
Babinsky
Chaddock
Gordon
Gonda
Schaeffer

Sinistra

Laboratorium
DARAH (15 Maret 2015)
Hb
: 13,8 g/dl
Eritrosit
: 5,1 Juta /ul
Leukosit
: 10.300/mm3
Trombosit : 233.000/mm3
Hematokrit : 46 vol%
Ureum : 30 mg/dl
SGOT : 19 U/L
creatinin
: 0,7 mg/dl
SGPT
: 9 u/L

CT-Scan tidak
dilakukan karena
pasien umum

DIAGNOSA
Diagnosa Klinis : Hemiparese
Dextra + parese N.VII dan N.XII
tipe sentral

Diagnosa Topik : Hemisfer Serebri

Sinistra

Diagnosa Etiologi : Non

Hemoraggik Stroke

PENGOBATAN
Medikamentosa :
Infus RL 20 tpm
Piracetam 1 gr/ 8 jam/ IV
Citicolin 250 mg / 12 jam/ IV
Neurobion 1 amp/24 jam/ IV
Pletaal 100 mg 2 x 1
Clopidogrel 75 mg 1 x 1

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : ad Bonam

Quo ad Functionam : ad
Dubia

PEMBAHASAN
Mengapa pasien ini di diagnosa stroke non
hemoragik ?
Stroke adalah gejala dan atau tanda gangguan fungsi
otak fokal maupun global yang terjadi tiba-tiba dan
berlangsung progresif atau berakhir dengan kematian
tanpa penyebab lain selain gangguan vaskular, tanpa
didahului trauma atau infeksi.

Pada pasien ini bedasarkan anamnesis dan

pemeriksaan neurologis didapatkan:
Defisit
neurologis
fokal
berupa
hemiparese dextra yang terjadi secara tibatiba.
Riwayat hipertensi sebelumnya
Pemeriksaan fisik : tanda vital TD :
160/90mmHg
Pada pemeriksaan neurologis terdapat
parese pada N. VII dan N.XII sentral.

Skor Stroke Siriraj:

SJ : (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x

Nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic) (3 x petanda
ateroma) 12
: (2,5 x 0 ) + ( 2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) (3 x 0) 12
: 0 + 0 + 0 + 9 0 - 12
: -3
Kesimpulan : stroke Non hemorragic

Dimana :
o Derajat kesadaran : 0 = composmentis, 1= somnolen,
2 = sopor
o Muntah : 0= tidak ada, 1= ada
o Nyeri kepala : 0= tidak ada, 1= ada
o Ateroma : 0= tidak ada, 1= ada
Interpretasi :
o Skor >1 : Stroke perdarahan/ stroke hemoragik
o Skor <1 : Stroke iskemik/stroke non hemoragik

Algoritma Gajah Mada

Apa saja faktor resiko pada pasien ini ?

Yang dapat
dimodifikasi

Yang tidak dapat

dimodifikasi

Hipertensi

Usia

Penyakit
jantung

Jenis
kelamin

DM

Faktor
genetik

Merokok

Pada pasien ini :

Faktor risiko yang
dapat dimodifikasi
adalah Hipertensi,
Merokok.
Sedangkan Faktor
risiko yang tidak
dapat dimodifikasi
yaitu usia.

Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini ?

Tatalaksana
umum

Stabilisasi jalan napas dan

pernapasan
Elevasi kepala 20-30 C
Stabilisasi hemodinamik
Monitor jantung (EKG)

Tatalaksana
Khusus

Tatalaksana hipertensi
Antitrombosit : Aspirin 325
mg dlm 24-48 jam
Obat neuroprotektor :
Citicolin

Terima
Kasih