Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

I. Pengkajian
Nama Panti

: BPPLU Pagar Dewa Provinsi Bengkulu

Alamat Panti

: Pagar Dewa

Tanggal Pengkajian

: 06 01 - 2015

No. Register

:-

A. Identitas Klien
Nama
: Tn. S
Alamat
: Palembang
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Umur
: 70 tahun
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Suku
: Palembang
Pendidikan terakhir
: SR
Lama tinggal di panti
: 2 Tahun
Sumber pendapatan
:Keluarga yang dapat dihubungi : Anak
Riwayat pekerjaan
: Tentara
B. Alasan masuk panti
Klien mengatakan dibawa ke panti karena keinginan sendiri dan klien
habis operasi.
C. Riwayat Kesehatan
1. Masalah Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan
memiliki masalah kesehatan dahulu yaitu
hipertensi.
2. Masalah Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan dirinya saat ini mengalami masalah penglihatan
,klien mengatakan bahwa penglihatannya kabur, klien mengatakan
bahwa penglihatannya tampak berkabut, klien pernah memakai
kacamata tetapi penglihatannya tetap kabur, selama ini klien belum
pernah mendapat pengobatan.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada penyakit yang


kronik yang pernah dialami keluarganya.
D. Status Fisiologis
1. Postur tulang

: Sudah terlihat tidak membungkuk dan masih

mampu berjalan Tn.S beraktifitas dengan cara berjalan.


2. Tanda- tanda vital dan status gizi
Suhu
: 36,5 0 c
Tekanan darah
: 130/90 mmHg
Berat badan
: 50 kg
Tinggi badan
:165 cm
Tingkat kesadaran
: CM (Compos Mentis)
E. Pengkajian Head to Toe

1. Kepala
Kebersihan
Kerontokan rambut
Keluhan
2. Mata
Konjungtiva
Sklera
Strabismus
Penglihatan
Peradangan
Riwayat katarak
Keluhan
3. Hidung
Bentuk
Peradangan
Penciuman

: Bersih
: Tidak ada kerontokan
: Pasien mengatakan tidak ada keluhan
: An anemis
: An ikterik
: Tidak strabismus
: kabur
: konjungtiva
: tidak riwayat katarak
: penglihatannya kabur dan berkabut
: simetris
: tidak ada peradangan
: tidak terganggu

4. Mulut dan tenggorokan


Kebersihan
: kurang bersih
Mukosa
: lembab
Peradangan/stomatitis : Tidak ada peradangan
Gigi geligi
: Ompong
Radang gusi
: tidak ada radang gusi
Kesulitan mengunyah : Tidak ada kesulitan mengunyah
Kesulitan menelan
: Tidak ada kesulitan menelan
5. Telinga
Kebersihan
Peradangan
Pendengaran

: Bersih
: Tidak ada peradanagn
: Sedikit gangguan pendengaran

Keluhan lain

: Tidak ada keluhan pada telinga

6. Leher
Pembesaran kel.tiroid : tidak ada
JVP
: tidak ada pembesaran JVP
Kaku kuduk
: tidak ada kaku kuduk
7. Dada
Bentuk dada
: simetris
Retraksi
: tidak ada retraksi
Wheezing
:ada bunyi wheezing
Ronchi
:tidak terdengar ronchi
Suara jantung tambahan: tidak ada bunyi jantung tambahan
Ictus kordis
: dalam batas normal
8. Abdomen
Bentuk
Nyeri tekan
Kembung
Bising usus
Massa

: simetris
: tidak ada nyeri tekan
: tidak kembung
: 10 x/ menit
: tidak ada massa

9. Genitalia
Kebersihan
Haemoroid
Hernia

: bersih
: ada hemoroid
: tidak ada hernia

Ekstremitas
Kekuatan otot
555 555
555 555
(Skala 0-5)
0: Lumpuh
1: Ada kontraksi
2: Melawan gravitasi dengan sokongan
3:Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4: Melawan gravitasi tapi ada tahanan sedikit
5: Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

Postur tubuh

: Terlihat Tegak

Rentang gerak

: Kanan : tidak ada keterbatasan gerak

Kiri

: tidak ada keterbatasan gerak

Deformitas

: tidak ada deformitas

Tremor

: tidak ada tremor

Edema kaki

: tidak ada edema

Penggunaan alat bantu: tidak menggunakan alat bantu


Reflek
Refleks

Kanan
+
+
+
+

Biseps
Trisep
Patela
Archiles

10. Integumen
Kebersihan
Warna
Kelembaban
Gangguan pada kulit
Turgor

Kiri
+
+
+
+

: bersih
: putih
: Kering
: Tidak ada gangguan
: ( keriput)

F. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (tinneti,ME dan ginter, SF. 1998)


1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Bangun dari kursi
Klien masih dapat bangun dari duduk tanpa menggunakan tongkat
Duduk di kursi
Klien duduk di kursi tidak menggunakan pegangan apa pun, klien duduk
seperti orang sehat .
Menahan dorongan pada sternum
Klien memegang objek dukungan untuk menahan dorongan pada sternum.

Mata tertutup
Menggerakkan kaki dan memegang objek dukungan untuk menahan
dorongan.
Gerakan menggapai sesuatu
Mampu menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya, stabil,
memegang sesuatu untuk dukungan.
Membungkuk
Klien mampu membungkuk untuk mengambil objek kecil dari lantai dan
tidak memegang sesuatu objek untuk bisa berdiri lagi.
2. Komponen Gaya Bergerak dan Berjalan
Klien bisa berjalan pada tempat yang telah ditentukan klien beraktifitas selama
ini dengan berjalan di lantai.
Ketinggian langkah kaki
Klien mampu mengangkat kaki dengan ketinggian.
Kontinuitas langkah kaki
Klien mampu untuk melangkah.
Kesimetrisan langkah kaki
Klien mampu melangkah dengan langkah-langkah kecil
Penyimpangan jalur saat berjalan
Tidak ada penyimpangan alur saat berjalan
Berbalik
Klien langsung berbalik tanpa ada keraguan.
G. Pengkajian Psikososial

a) Hubungan dengan orang lain dalam wisma : klien mampu berinteraksi dengan
orang lain yang berada didalam wisma.
b) Hubungan klien dengan orang lain di luar wisma didalam panti hanya sebatas
kenal saja
c) Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti jarang
d) Stabilitas emosi, emosi klien stabil, klien tampak tenang dengan emosi yang
menetap sesuai dengan stimulus yang ada.
e) Motivasi penghuni panti, klien mendapat dukungan dari penghuni panti yang
lain
f) Frekuensi kunjungan keluarga, klien

pernah mendapatkan kunjungan oleh

anggota keluarga.
a. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1. Apakah klien mengalami susah tidur : tidak ada masalah.
2. Ada masalah atau banyak pikiran : tidak ada masalah.
3. Apakah klien murung atau menangis sendiri : tidak.
4. Apakah klien sering was-was atau khawatir : tidak.
Lanjutkan pertanyaan tahap ke 2,
jika jawabannya ya 1 atau lebih.
Pertanyaan tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu
2.
3.
4.
5.

bulan?
Ada masalah atau banyak pikiran ?
Ada gangguan atau masalah dengan orang lain ?
Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ?
Cenderung mengurung diri ?
Lebih dari 1atau sama dengan 1
Jawaban ya, maka masalah emosional
Ada atau ada gangguan emosional

a. Pengukuran tingkat depresi


Skala Depresi Geriatric (GDS), Yesavage dkk, 1983
No Pernyataan
1.

Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas


dengan kehidupannya?

2.

Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

kegiatan atau kesenangan akhir-akhir ini?


3.

Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong


dalam hidup ini?

4.

Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ?

5.

Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan


yang baik di masa depan ?

6.

Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek


yang mengganggu terus menerus ?

7.

Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik


setiap saat ?

8.

Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang


buruk akan terjadi pada anda ?

9.

Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian


besar waktu?

10. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu


berbuat apa-apa?
11. Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan
gelisah ?
12. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah
dari pada keluar dan mengerjakan sesuatu ?
13. Apakah bapak/ibu sering mersa khawatir tentang
masa depan ?

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

14. Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa?

Tidak
Ya

15. Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu


sekarang ini menyenangkan ?
16. Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus
asa ?

Ya

Tidak

Ya

Tidak

17. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhirakhir ini?


18. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir
tentang masa lalu?
19. Apakah

bapak/ibu

merasa

hidup

ini

menggembirakan?
20. Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai
kegiatan yang baru?
21. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ?
22. Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini
tidak ada harapan ?
23. Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain
lebih baik keadaannya dari pada bapak/ibu?
24. Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal
yang sepele ?
25. Apakah

bapak/ibu

sering

merasa

ingin

menangis ?
26. Apakah bapak/ibu sulit berkosentrasi ?
27. Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun
tidur dipagi hari ?
28. Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di
pertemuan social ?
29. Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu
keputusan ?
30. Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah
dalam memikirkan sesuatu seperti dulu ?

Jumlah : 15
0 10 = Not Depressed

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

11 20 = Mild Depressed
21 30 = Severe Depresed
Kesimpulan : Kk. S mendapatkan nilai ( ) pada pengukuran GDS. Klien
termasuk pada
b. Pengukuran tingkat kerusakan intelektual
Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ); Pfeiffer E, 1975

Benar

Salah

Pertanyaan

Nomor

1.

Tanggal berapa hari ini ?

2.

Hari apa sekarang ?

3.

Apa nama tempat ini ?

4.

Dimana alamat anda ?

5.

Berapa umur anda ?

6.

Kapan anda lahir ?

7.

Siapa Presiden Indonesia

8.

Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?

9.

Siapa nama ibu anda ?

10.

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3


dari setiap angka baru, secara menurun.

Jumlah : 10

Hasil : Salah 0 (fungsi intelektual utuh)


Interpretasi :
Salah 0 2 : fungsi intelektual utuh
Salah 3 4 : fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 5 7 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 8 10 : fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : klien mempunyai jawaban salah 0 buah pada pengukuran
SPMSQ, sehingga klien memiliki fungsi intelektual utuh

c. Identifikasi aspek kognitif


Mini Mental State Examination (MMSE); Folstein MF, 1975
Skor

Skor

Maksimum

Manula

Orientasi

Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun), berapa


dan (musim) apa?

Sekarang kita berada dimana? (jalan), (no. rumah),


(kota), (kabupaten), (propinsi).
REGISTRASI

Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1


detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah lansia
mengulang ke 3 nama tersebut. Berikan satu angka
untuk setiap jawaban yang benar. Bila masih salah,
ulanglah penyebutan ke 3 nama tersebut, sampai ia
dapat mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah
percobaan dan catatlah (bola, kursi, sepatu)
(jumlah percobaan 4 x)
ATENSI DAN KALKULASI

Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke


bawah 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.
Berhenti setelah 5 hitungan. (93, 86, 79, 72, 65).
Kemungkinan lain : ejalah kata dunia dari akhir ke
awal (a-i-n-u-d).
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah


disebutkan di atas. Berikan 1 angka untuk setiap
jawaban yang benar.

BAHASA
9

a. apakah nama benda-benda ini ? (perlihatkan


pensil dan arloji) (2 angka)
b. ulanglah kalimat berikut : Jika Tidak Dan Atau
Tapi (1 angka)
c. laksanakan 3 buah perintah ini : peganglah
selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan letakkan di lantai
(3 angka)
d. bacalah dan laksanakan perintah berikut :
pejamkan mata anda (1 angka).
e. Tulislah sebuah kalimat (1 angka)
f. Tirulah gambar ini (1 angka)

Skor Total

29

Skor : 29 (normal)
Nilai 24 30

: Normal

Nilai 17 23

: Probable gangguan kognitif

Nilai 0 16

: Definitif gangguan kognitif

Kesimpulan : Klien mempunyai skor 29, jadi klien Normal


H. Pengkajian perilaku terhadap kesehatan
Kebiasaan merokok : merokok
a. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi :
Klie makan 3 x sehari, jumlah makanan yang dihabiskan setengah porsi.
Klien mengatakan nafsu makan biasa saja.karena makanan dipanti biasa
saja.
Pola pemenuhan cairan :
Klien minum air putih > 3 gelas dan minum kopi. Klien minum sebanyak
1,5 liter sehari.
Pola kebiasaan tidur :

Klien mengatakan bisa tidur dimalam hari tidak ada masalah.


Pola eliminasi BAB/ BAK :
Klien sering BAK di kamar mandi atau WC.
Pola aktifitas :
Klien mengatakan masih bisa beraktivitas dengan bebas
b. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari
Pengkajian Fungsional berdasar
Barthel Indeks ; Mahoney & Barthel, 1965
Nilai
No

1.

Aktivitas

Makan
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur

Nilai

Bantuan

Mandiri

10

10

10

5 10

15

15

manula

dan sebaliknya , termasuk duduk di tempat


2.

tidur.
Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir,

3.

mencukur dan menggosok gigi.

4.

Aktivitas toilet

10

10

10

5.

Mandi

Berjalan di jalan yang datar (jika tidak

15

15

6.

mampu berjalan lakukan dengan kursi roda)

7.

Naik turun tangga

10

10

10

8.

Berpakaian termasuk mengenakan sepatu

10

10

9.

Mengontrol defekasi

10

10

10.

Mengontrol berkemih

10

10

100

100

Jumlah

Penilain :
02

: ketergantungan

21 61

: ketergantungan berat/ sangat tergantung

62 90

: ketergantungan berat

91 99

: ketergantungan ringan

100

: Mandiri

Kesimpulan : Tingkat kemandirian Tn. W sehari-hari berada pada tingkat


mandiri dengan skor100.
I. Pengkajian lingkungan
Pemukiman
Luar bangunan 150 meter persegi, berbentuk rumah dengan 6 buah kamar
tidur, 1 ruang TV, kamar mandi, teras depan dan teras samping. Bangunan
sudah permanen, atap genteng, dinding tembok dan lantai keramik. Lantai
dalam wisma terlihat kotor, ventilasi dan jendela tidak ada pada setiap kamar
dan ruangan. Pencahayaan ada yang kurang baik, alat-alat rumah tangga
yaitu alat makan, alat kebersihan tersedia. Kamar klien terlihat bersih.
Penyediaan air bersih (MCK) menggunakan sumur yang dialirkan melalui
pipa. Kalau untuk minum klien mengambilnya dari dapur umum atau dari air
galon yang ada di ruangan. Untuk toileting menggunaka jamban jenis leher
angsa secara bersama-sama, untuk pembuangan sampah ditimbun atau di
bakar di depan wisma. Di wisma belum ada penanggulangan sampah
pengerat.
J. pengkajian spiritual/kultural
1. pelaksanaan ibadah
Klien melakukan ibadah di musolah di luar wisma .
2. keyakinan tentang kesehatan
Klien mengatakan ia sakit karena hipertensi yang pernah di alami .

ANALISA DATA
Nama

: Kk. S

Umur

: 70 tahun

Dx. Medis

: Katarak

Wisma

: cempaka

No
1

Data
DS:

Klien

penglihatannya

Kekeruhan pada

Gangguan sensori

kabur
Klien

lensa

(visual)

mengatakan

berkabut.

Masalah

mengatakan

penglihatannya
DO:

Etiologi

KU: Klien terlihat


tenang.
TTV:

TD: 130/90 mmHg


N : 78 x/m
P : 20 x/m
S : 36,5 C
Diagnosa Yang Mungkin Muncul
1. Gangguan sensori (visual) berhubungan dengan kekeruhan lensa mata
.

LAPORAN KASUS KEPERAWATAN GERONTIK


ASUHAN KEPERAWATAN PADA Kk. S DENGAN KATARAK
DI WISMA CEMPAKA DI BPPLU PAGAR DEWA PROVINSI
BENGKULU

DISUSUN OLEH :
ABDUL RAHMAN WAHID, S.Kep
1426050052

PERSEPTOR

( Ns. Ida Rahmawati ,S.Kep )

CO. PERSEPTOR

(Januar Tahmidi, SKM)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2015

Anda mungkin juga menyukai