`PRESENTASI KASUS

SEORANG PEREMPUAN 65 TAHUN DENGAN OMI ANTEROSEPTAL,

DECOMP CORDIS NYHA IV, DAN OEDEM PARU

. Tri Yuli Pr

Oleh :
Pradipto Utomo

G0005018

Pembimbing:
Dr. Aminan, Sp. JP

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT JANTUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSU SRAGEN
SURAKARTA
2011

STATUS PASIEN
I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama
Umur
Jenis |Kelamin
Alamat
Sragen
Agama
Suku
Status Perkawinan
Pekerjaan
No. Rekam Medis
Tanggal Masuk
Tanggal Periksa

: Ny. K
: 65 tahun
: Perempuan
: Cemeng RT 07 Plumbon Sambungmacan
: Islam
: Jawa
: Menikah
: Ibu Rumah Tangga
: 320104
: 23 Agustus 2011
: 27 Agustus 2011

B. Data Dasar
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang

: Sesak napas
:

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan 3

jam SMRS. Sesak nafas dirasakan terus-menerus, tidak berkurang
dengan istirahat dan perubahan posisi. Pasien juga mengeluh dada
ampeg, berdebar-debar, nyeri dada (+), tidak menjalar, kepala
terasa pusing (-), nggliyeng, keringat dingin (-). Pasien mengeluh
kaki bengkak (+) sejak 4 hari yang lalu, mual (-), muntah (-), nyeri
ulu hati (-), batuk (+).
Pasien juga pernah mengeluh dada sesak kambuh-kambuhan
sejak 1 tahun yang lalu, timbul ketika aktivitas berat dan
kecapekan, berkurang dengan istirahat. Selain itu juga disertai
nyeri dada beberapa saat, dan menghilang dengan istirahat.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

:
a. Riwayat tekanan darah tinggi
b. Riwayat sakit gula
c. Riwayat keluhan serupa

: disangkal
: disangkal
: (+) sejak 1 tahun yang

lalu pasien sering mengeluh sesak napas kambuh-kambuhan,

d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

membaik dengan istirahat

Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit ginjal
Riwayat kolesterol tinggi
Riwayat alergi
Riwayat stroke
Riwayat sakit maag
Riwayat mondok

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

4. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat sakit darah tinggi
: disangkal
b. Riwayat kolesterol tinggi
: disangkal
c. Riwayat sakit gula
: disangkal
d. Riwayat penyakit ginjal
: disangkal
e. Riwayat sakit jantung
: disangkal
f. Riwayat alergi obat dan makanan
: disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok
b. Riwayat olahraga

: disangkal
: pasien jarang bahkan hampir

tidak pernah berolahraga.

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Pasien adalah seorang perempuan berusia 65 tahun. Pasien
bekerja sebagai ibu rumah tangga.. Pasien makan sehari tiga kali,
porsi biasa, kadang-kadang dengan makanan yang berlemak.
7. Anamnesa Sistem
Keluhan utama
a. Sistem saraf pusat

: sesak napas
: pusing (-), Kejang (-), Kaku kuduk (-),
sakit kepala (-)

b. Sistem Indera

Mata

: Berkunang-kunang
Pandangan

dobel

(-),

Kuning(-),

(-),

pandangan

berputar (-), Pandangan kabur (-),

-

pandangan tiba-tiba gelap (-)

: mimisan (-), pilek (-)
:
pendengaran
berkurang(-),

Hidung
Telinga

berdenging(-),

keluar

cairan(-),

c. Mulut

darah(-)
: sariawan (-), luka pada sudut bibir(-),

d. Tenggorokan

gusi berdarah(-), mulut kering(-)

: sakit menelan (-), sulit menelan (-),

e. Sistem respirasi

suara serak (-), gatal(-)

: sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-),
batuk darah (-), mengi (-), tidur

mendengkur (-)
f. Sistem kardiovaskuler: nyeri dada(+), dada terasa panas dan
tertimpa benda berat (-), menjalar (-),
sesak nafas (+), sesak nafas saat
beraktivitas (+), berdebar-debar(+)
g. Sistem gastrointestinal: mulas (-), mual (-), nafsu makan
berkurang (-), muntah (-), sakit perut
(-), susah berak (-), perut sebah (-),
nyeri ulu hati (-), mbeseseg (-),
kembung

(-),

tinja

warna

coklat

kekuningan (-)
h. Sistem musculoskeletal: nyeri sendi(-) dan kaku pada lutut kaki
kiri(-)
i. Sistem genitourinaria : sering

kencing

berwarna

(-),

merah(-),

air

kencing

nyeri

saat

kencing(-), keluar darah(-), kencing

nanah(-), sulit memulai kencing(-),
kencing sedikit (-)

j. Ekstremitas atas

: luka (-), tremor (-), ujung jari terasa

dingin (-), kesemutan (-), bengkak (-),
sakit sendi (-), panas (-), berkeringat
(-), gambaran jerami pada kulit telapak
tangan (-), flapping tremor (-).
: bekas luka(-), tremor (-), ujung jari

k. Ekstremitas bawah

terasa dingin (-), kesemutan (-), mati

rasa(-), bengkak (+), panas (-)
l. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-),
emosi tidak stabil (-), menggigil (-)
m. Sistem integumentum : kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-)
II.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 27 Agustus 2011
1. Keadaan Umum
: keadaan sakit sedang, CM, gizi kesan
cukup
2. Tanda vital

: Tensi
Respirasi
Nadi
Heart rate
Suhu
BB
TB
BMI
Kesan
: ikterik (-),

3. Kulit

: 120/80 mHg
: 28 x/menit
: 84 x/menit
: 84 x/menit
: 36,6 C
: 50 Kg
: 155 cm
: 20,8
: Normoweight
petechie (-), turgor (-),

hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-),

4. Kepala

purpura(-), krusta(-)
: mesocephal, rambut warna hitam,

5. Mata

luka(-)
: oedem palpebra (-/-), eksoftalamus
(-/-), konjungtiva pucat (-/-), sclera
ikterik (-/-), sclera putih mutiara (-/-),
perdarahan subkonjungtiva
arcus

senilis

(-/-),

pupil

(-/-),
isokor

diameter (3mm/3mm), reflek cahaya

(+/+), strabismus(-/-)
: secret (-), darah (-), nyeri tekan

6. Telinga

mastoid

(-),

gangguan

fungsi

7. Hidung

pendengaran (-)
: epistaksis (-), nafas cuping hidung(-),

8. Mulut

secret(-), fungsi penghidung baik

: sianosis (-), gusi berdarah (-), kering
(-),

stomatitis (-), pucat(-), lidah

tifoid(-), papil lidah atrofi (-), luka

pada sudut bibir (-),tonsil membesar
(-)
: JVP R+3 cm H20, trakea ditengah,

9. Leher

simetris, pembesaran kelenjar getah

bening (-)
: bentuk normochest, simetris, retraksi

10. Thoraks

intercostalis

(-),

spider

nevi

(-),

pernafasan abdominothoracal, sela iga

melebar (-), pembesaran kelenjar getah
bening aksila (-), rambut ketiak rontok
(-)
Jantung:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis tidak teraba
: Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis

dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea sternalis
dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC VI 4 cm linea

medioclavicularis sinistra

konfigurasi

jantung

kesan

melebar

ke

caudolateral
Auskultasi : HR: 84 kali/menit regular. Bunyi jantung I-II murni,
intensitas , regular, bising (+) sistolik, gallop (-)
Pulmo:
Depan
Inspeksi

:Statis
Dinamis
:Statis
Dinamis

: Normochest, simetris,
: pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi
: simetris
: pergerakan kanan = kiri
Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi :kanan
: sonor
Kiri
: sonor,
Batas paru hepar: pekak relative di SIC V
Pekak absolute di SIC VI
Auskultasi : kanan : suara dasar vesikuler, wheezing(-), ronki
basah kasar (+) di basal paru, ronki basah
Kiri

halus(-)
: suara dasar vesikuler, wheezing(-), ronki
basah kasar (+), ronki basah halus(-)

Belakang
Inspeksi : Statis

: Normochest, simetri, sela iga tidak

melebar, retraksi (-)
: Pengembangan dada kanan=kiri, sela

Dinamis

iga
Palpasi
Perkusi

tidak

melebar,

intercostalis(-)
: Statis
: simetris
Dinamis
: pergerakan kanan=kiri
Fremitus raba kanan= kiri
: sonor diseluruh lapang paru
Peranjakan diafragma sebesar 2 cm

retraksi

Auskultasi : Kanan :suara dasar vesikuler, wheezing(-), ronki

Kiri

basah kasar (+), ronki basah halus(-)

:suara dasar vesikuler, wheezing(-), ronki

basah kasar(+), ronki basah halus(-)

11. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra(-/-)
12. Abdomen
Inspeksi
: Dinding perut lebih tinggi dari dinding thorak,
Auskultasi
Perkusi

venektasi (-), sikatrik(-)

: bising usus (+) normal
: tympani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak

alih (-),
Palpasi

area trobe tympani

: Supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal.

Hepar dan lien tidak teraba.

Genitourinaria
: ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-)
13. Kelenjar getah bening inguinal : tidak membesar
14. Ekstremitas
Superior dekstra : pitting oedem(-), sianosis(-), pucat(-), akral
dingin(-), luka(-), ikterik(-), spoon nail(-), flat nail(-), kuku
pucat(-), jari tabuh(-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas(-), tremor halus(-)
Superior sinistra : pitting oedem(-), sianosis(-), pucat(-), akral
dingin(-), luka(-), ikterik (-), spoon nail(-), flat nail(-), kuku
pucat(-), jari tabuh(-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas(-), tremor halus(-)
Inferior dekstra

: pitting oedem(+), sianosis(-), pucat(-), akral

dingin(-), luka(-), ikterik(-), spoon nail(-), flat nail(-), kuku

pucat(-), jari tabuh(-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas(-), tremor halus(-)
Inferior sinistra

: pitting oedem(+), sianosis(-), pucat(-), akral

dingin(-), luka(-), ikterik(-), spoon nail(-), flat nail(-), kuku

pucat(-), jari tabuh(-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),

deformitas(-), tremor halus(-)
III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah Lengkap
Hb
: 12,1gr/dl
AL
: 10500/mm3
AT : 211.103
AE
: 4,21
Hct
: 38,1 Vol%
GDS
: 260 mg/dl
BUN
: 33,5 mg/dl
SGOT
: 65 U/I
SGPT
: 106 U/I
Kreatinin : 0,65 mg/dl

2. Hasil EKG ( 23 Agustus 2011) IGD

LVH
Susp. OMI Anteroseptal

27/8/2011 ICU

10

LVH
Susp OMI Anteroseptal

Foto Rontgen

11

Cor: CTR > 50%

Pulmo: corakan bronkhovaskuler meningkat
Sinus costophrenicus kanan-kiri tajam
Kesan: cardiomegaly
Oedem pulmo

IV.

RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan 3 jam
SMRS. Sesak nafas dirasakan terus-menerus tidak berkurang dengan
istirahat dan perubahan posisi. Pasien juga mengeluh dada ampeg,
berdebar-debar, nyeri dada (+)tidak menjalar, kepala terasa pusing,
nggliyeng, keringat dingin (-).Pasien mengeluh kaki bengkak (+) sejak 4
hari yang lalu, mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), batuk (+). Pasien
juga pernah mengeluh dada sesak kambuh-kambuhan sejak 1 tahun yang
lalu, timbul ketika aktivitas berat dan kecapekan, berkurang dengan

12

istirahat. Selain itu juga disertai nyeri dada beberapa saat, dan menghilang
dengan istirahat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan tampak sedang, CM,
gizi kesan cukup tensi 120/80 mmHg, respirasi 28 x/menit, nadi 84
x/menit, Suhu: 36,6 C. JVP R+2 cm, Pada pemeriksaan jantung
didapatkan ictus cordis tidak tampak dan tidak kuat angkat, konfigurasi
jantung kesan melebar ke caudolateral. Auskultasi HR: 84 kali/menit
regular, Bunyi jantung I-II murni, bising (+) sistolik. Hepar dan lien tidak
teraba. Ekstremitas Inferior didapatkan pitting oedema di kedua
ekstremitas.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan SGOT
65 U/I , SGPT 106 U/I , GDS 260 mg/dl .
Pada pemeriksaan foto rontgen thorax PA didapatkan kesan adanya
kardiomegali dan oedem pulmo.
Pada pemeriksaan EKG (27/8/2011) didapatkan Irama sinus
takikardi 104 x/mnt, OMI anteroseptal dan LVH.

V. DIAGNOSIS
Diagnosis anatomi

: Mitral Regurgitasi, Left Ventricle Hypertrophy

(LVH), Oklusi Left anterior descending artery
coronaria

Diagnosis fungsional

:, Decompensatio Cordis NYHA IV, Edema

paru akut

Diagnosis etiologi

: Penyakit Jantung Koroner

13

VI. TERAPI AWAL

VII.

1.

Non Medikamentosa
- Bed rest setengah duduk
- Oksigen 4 lt/ menit
- Diet rendah natrium tinggi kalium

2.

Medikamentosa
- Infus RL 20 tpm mikro
- Injeksi Ceftriaxon 1 gr/ 24 jam
- Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam
- Furosemid 5-20 mg/ jam
- Spironolakton 100 mg 1 x 1
- Digoxin 0,25 mg 2 x 1
- KSR 600 mg 1 x 1
- Codein 20 mg 1 x 1
- ISDN 3 x 5 mg

TERAPI BANGSAL-PULANG
1. Non Medikamentosa
Bed rest setengah duduk
Oksigen 3 lt/ menit
Diet rendah natrium tinggi kalium
2.

Medikamentosa
- Infus 20 tpm mikro
- Ceftriaxon 1 gr/ 24 jam
- Ranitidin 1 amp/ 12 jam
- Furosemid 40 mg 1 x 1
- Spironolakton 25 mg 1 x 1
- Digoxin 0,25 mg 1 x 1
- KSR 600 mg 1 x 1
- Codein 20 mg 1 x 1
- ISDN 3 x 5 mg
- Aspilet 1x 80 mg
- Clopidogrel 1 x 75 mg
- Captopril 2 X 12,5 mg

VIII. PLANNING
Pemeriksaan elektrolit
Pemeriksaan profil lipid
Pemeriksaan enzim jantung

14

Echocardiografi

IX. MONITORING AWAL

KUVS/Jam
Balance Cairan /24 Jam
EKG/hari
X. MONITORING LANJUTAN
Kontrol poliklinik seminggu setelah keluar rumah sakit
XI. PROGNOSA
Ad vitam

dubia

Ad sanam

dubia

Ad fungsionam

dubia

15