FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus : 6 Maret 2014

RUMAH SAKIT

: Family Medical Center

Nama

: Richard Leonardo

Nim

: 102010324

Dr. Pembimbing/ Penguji

: dr. Yvonne Marthina, Sp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : M.A.N
Tempat/ tanggal lahir : Bogor, 4 September 2012
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : Hubungan dengan orang tua : anak kandung

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 1 tahun 6 Bulan
Agama : Islam
Alamat : Bogor

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis pada ibu pasien, Ibu S. Tanggal 5 Maret 2014 Jam 10.00 WIB.
Masuk RS pada tanggal 4 Maret 2014.
Keluhan utama :
Mencret sejak 3 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak empat hari SMRS, orang tua pasien mengaku bahwa pasien mual dan muntah. Pasien
muntah

setelah

meminum

susu kotak.

Setelah

minum

susu tersebut,

pasien

langsung

memuntahkannya. Muntah pasien berupa cairan , tidak ada darah dan lendir. Keluhan demam, sakit
perut, mencret,batuk dan pilek disangkal orang tua pasien.

Sejak tiga hari SMRS, pasien mencret, BAB konsistensi cair, berwarna agak kekuningan, tidak
ada lendir dan tidak ada darah. Frekuensi BAB 5 kali dalam sehari.
Os mengkonsumsi susu formula sejak lahir, tidak mendapatkan ASI. Pasien biasa
mengkonsumsi susu sebanyak lima kali sehari. Diketahui Os mengkonsumsi jenis susu formula
tertentu. Os juga biasa sudah mengkonsumsi makanan lunak, namun sejak muntah-muntah, nafsu
makan sangat menurun dan gerakan menjadi tidak aktif. Os juga merasa gelisah dan sulit tidur. Os
mengaku batuk dan pilek setelah masuk RS. Demam disangkal. Pasien ada riwayat di rawat di RS
sebelumnya dengan gejala yang sama, namun tidak didahului oleh muntah setelah minum susu kotak.
Riwayat imunisasi lengkap, dan riwayat perkembangan baik.
Riwayat penyakit dahulu :
Sebelumnya saat berumur 7 bulan Os dirawat dengan gejala yang sama , namun tidak didahului
oleh muntah setelah minum susu kotak. Selain itu os tidak menderita penyakit lain.

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah

(+) Rumah bersalin

(-) RS Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter

(+) Bidan

(-) Dukun

(-) Lain-lain
Persalinan

: (+) Normal

(-) SC

Usia Kandungan

: (+) Cukup bulan

(-) Preterm

BB Lahir

: 3,5 Kg

Panjang Badan Lahir : 48 cm

Komplikasi

: Tidak ada

Riwayat Imunisasi :
(+ ) BCG

(+) DPT 3 kali

( +) Hep. B 3 kali

(+) Campak

(+) Polio 4 kali

Kesimpulan : imunisasi lengkap

Riwayat Nutrisi :
Susu

: Formula sejak lahir.

Makanan padat

: Dimulai umur 10 bulan

Makanan sekarang

: Tidak Nafsu makan .

Bervariasi.
Jumlah yang mampu dimakan sedikit.
Frekuensi 3 sampai 4 kali sehari

Riwayat Tumbuh Kembang :

Pasien sudah bisa tengkurap saat berumur 5 bulan. Pasien sudah bisa mengucapkan papa-mama saat
berumur 6 bulan. Pasien sudah bisa duduk tanpa dibantu saat berumur 10 bulan. Pasien sudah bisa
berjalan tanpa dibantu saat berumur 1 tahun 2 bulan. Saat ini pasien sudah bisa berlari
Kesimpulan : Tumbuh kembang anak sesuai dengan usia.

Penyakit Dahulu
( - ) Sepsis

( - ) Meningoencephalitis

( - ) Kejang Demam

( - ) Tuberculosis

( - ) Pneumonia

( - ) Alergi lainnya :

( - )Asma

( - ) Alergi Rhinitis

( - ) Gastritis

( + ) Diare akut, saat

( - ) Diare Kronis

( - ) Amoebiasis

berumur 7 bulan

( - ) Kolera

( - ) Difteri

( - ) Disentri

( - ) DHF

( - ) Polio

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Campak

( - ) Peny. Jantung Bawaan

( - ) Cacar Air

( - ) Tetanus

( - ) ISK

( - )Batuk Rejan

( - ) Penyakit Jantung Rematik

( - ) Kecelakaan

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Sindroma Nefrotik

( - ) Lain-lain

( - ) Glomerulonefritis

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang

Ya

Demam
Epilepsy

Silsilah Keluarga

Tidak
+
+
+

Hubungan

Nenek dari ibu

+
+
+

Riwayat Sosial Personal

Os memiliki riwayat sosial personal yang baik. Di lingkungannya, banyak anak seusianya dan
sering bermain bersama. Di rumah os, sudah ada WC dan dapur sendiri. Cahaya matahari cukup
masuk ke dalam rumah terutama saat siang menuju sore hari. Lingkungan tempat tinggal cukup baik,
air bersih mudah didapat dari PAM. Namun Os jarang menggunakan alas kaki

Anamnesis Sistem
Kulit
(+) Bisul

(-) Rambut

(-)Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning/ikterus

(-) Sianosis

(-) Sakit kepala

(-) Nyeri pada sinus

Kepala
(-) trauma

Mata
(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Kuning/ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret
Hidung
(+) Rhinorrea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(+) Sekret

(-) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing

Mulut
(-) Bibir

(-)Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Thorax (jantung dan paru-paru)

(-) Sesak napas

(-) Mengi

(+) Batuk

(-) batuk darah

Abdomen (Lambung/ Usus)

(+) Mual

(+) Muntah

(+) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium

(-) nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan

Saluran kemih/ Alat kelamin

(-) Disuria

(-) hematuria

(-) Enuresis.

Saraf dan Otot

(-) Riwayat Trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata

: 10,5 kg

Berat badan tertinggi

: 11 kg

Berat badan sekarang

: 10 kg, turun menjadi 9,5 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang, tidak aktif, dan tampak haus.
Tanda-tanda vital : T : 37,20 C

RR : 28x/menit, ronchi -, wheezing -.

HR: 130x/menit, murmur -, gallop-.

Anthropometrics

: TB : 72 Cm (persentile <3)

BB: 9,5 Kg (persentil <3)

Lingkar kepala 47 cm (persentile 3-15) Lingkar lengan 14 cm (persentil 15-50)

BB/U = 0 s/d -2 SD (normal)

BB/TB= 0 s/d + 2 SD (normal)

TB/U = < -3 SD (Severely stunted)

Kepala

: Normocephali, ubun-ubun tidak cekung.

Mata

: kelopak cekung, konjungtiva anemis -/-,Sklera ikterik -/-,pupil isokor, air mata sedikit

Telinga

: Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya +

Hidung

: Septum deviasi (-), sekret (+)

Tenggorokan : T1-T1 tenang, tidak hiperemis

Leher

: KGB dan tiroid tidak membesar

Gigi-Mulut

: Mukosa mulut kering, caries dentis (-).

Thorax

Paru-paru

Inspeksi

: Simetris dalam batas normal kanan dan kiri

Palpasi

: Dalam batas normal kanan dan kiri

Perkusi

: Tidak dilakukan, karena pasien tidak koperatif

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing dan tidak ada ronchi. Kanan dan kiri

Jantung
Inspeksi

: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Tidak dilakukan, karena pasien tidak koperatif

Perkusi

: Tidak dilakukan, karena pasien tidak koperatif

Auskultasi

: BJ I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: Bentuk rata, tidak tampak massa atau benjolan, bising usus tidak terlihat

Palpasi

: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), turgor menurun

Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Tidak teraba

Perkusi

: timpani di seluruh lapang perut.

Auskultasi

: bising usus meningkat

Alat kelamin : tidak dilakukan, karena tidak ada indikasi

Colok Dubur : tidak dilakukan, karena tidak ada indikasi

Ekstremitas (lengan dan tungkai):

Extremitas
Tonus : Normal

Akral hangat:

Massa : Normal

Sendi : Normal

Kekuatan :

Edema :

+5

+5

+5

+5

Sensori :

Cyanosis :

Pemeriksaan neurologis :
Tingkat kesadaran

: GCS 15 (E 4 M 5 V 6)

Delirium

:-

Orientasi tempat, waktu, orang : Baik, kesadaran penuh, tidak ada halusinasi, ataksia, dll.

Refleks
Kanan
Refleks Tendon
Bisep
Patela
Achilles
Reflek primitive
Refleks patologis

Pemeriksaan penunjang
Tanggal 4 Maret 2014
Darah :
Hemoglobin

Kiri
(+2)
(+2)
(+2)
(+2)
(-)
(-)

: 12,0 g/dL

(+2)
(+2)
(+2)
(+2)
(-)
(-)

Leukosit

: 11600/ uL

Hematokrit

: 30,4%

Trombosit

: 383.000/ UL

Elektrolit
Na

: 133mEq

: 3,5 mEq

Cl

: 97 mEq

Feses :
Warna

: kuning

Konsistensi

: lunak

Epitel

:+

Leukosit

: + (3-4/lapang pandang)

Bakteri

:-

RINGKASAN (RESUME/SILENT FEATURES)

Anamnesis :
Os Mencret 3 hari SMRS cair,tanpa darah dan lendir frekuensi 5 kali sehari, didahului dengan
muntah-muntah sehari sebelumnya setelah minum susu kotak. Muntah setiap makan dan minum.Os
minun susu formula sejak lahir

Pemeriksaan Fisik:
Tampak sakit sedang, tidak aktif, dan tampak haus. Turgor menurun, mata cekung.

Pemeriksaan penunjang :
Leukositosis, trombositosis, hiponatremi. Pada pemeriksaan feses terdapat warna kuning dengan
konsistensi lunak.
DIAGNOSIS KERJA
1. Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang ec suspect rotavirus
Dasar diagnosis

: Merupakan penyebab tersering, diare cair akut pada anak. Tidak adanya lendir
dan darah pada tinja, turgor menurun dan mata cekung. Perlu diperiksa adanya

perianal rash pada os dan pemeriksaan feses dengan metode rapid antigen test
menggunakan enzim immunoassay (EIA) atau latex agglutination test untuk
diagnosis pasti.
2. Kwashiorkor
Dasar diagnosis

: Pada pengukuran antropometri didapatkan kelainan pada tb/u yang menandakan

adanya malnutrisi kronik. Dengan bb/u yang normal mungkin menandakan
adanya udem ringan di daerah perut.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
1. Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang ec. suspect ETEC
- Dasar diagnosis diferensial

: Adanya leukositosis menandakan kemungkinan infeksi

bakteri yang menyebabkan diare pada anak tersebut.

-Dasar yang tidak mendukung

: leukosit pada feses yang kurang bermakna yaitu 3-4, yang

didiagnosis pasti jika leukosit feses >5/lapang pandang. Dan
perlu dilakukan kultur tinja untuk melihat bakteri penyebab.

2. Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang ec. alergi susu sapi
Dasar diagnosis diferensial
: Mencret-mencret dengan konsistensi cair, muntah setelah
minum susu kotak. Pemeriksaan tinja tidak menunjukan adanya
lendir dan darah. Turgon menurun, mata cekung.
Dasar yang tidak mendukung

PENATALAKSANAAN :
Medikamentosa
Ranitidin 2 X 10 mg I.V
Ondansetron 3 X 1 mg I.V
Probiotik 2 X 1 sachet

: ibu tidak mengetahui susu apa yang diberikan ke pasien.

Zinc 1 X 20 mg syrup

Non Medikamentosa
Terapi rehidrasi : Ringer Asetat 300 ml dalam 30 menit. Dilanjutkan dengan 700cc selama 2,5 jam.
Dilanjutkan dengan 200 cc 10 TPM/k
Nutrisi :
Susu dengan makanan lunak rendah serat Tinggi kalori dan tinggi protein.Pemberian sedikit demi
sedikit. Hentikan bila muntah dan dicoba lagi beberapa saat kemmudian.
Edukasi
Meminta ibu untuk rajin memberikan minum buat anak tsb. Meminta untuk tidak memberikan
anaknya jajan sembarangan. Memeritahu tentang intoleransi laktosa sehingga tidak memilih susu yang
salah buat anaknya. Memberikan anjuran gizi yang baik pada ibu tersebut..
Rencana Pemeriksaan Lanjutan
Tes keasaman tinja, pemeriksaan kultur tinja untuk menyingkirkan diagnosis, serta pf inspeksi perianal
rash dan pemeriksaan feses dengan enzim immunoassay (EIA) atau latex agglutination test untuk
diagnosis pasti.

PROGNOSIS
ad vitam

: dubia ad bonam

ad functionam

: dubia ad bonam

ad sanationam

: dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal 6 maret 2014 jam10.00 WIB.
Subjective

: Sudah tidak lemas tampak lebih aktif ,namun masih muntah-muntah sehingga
masih sulit makan. Sulit tidur. Frekuensi mencret berkurang

Objective

: Tampak lebih aktif. turgor kulit baik, mata sudah tidak cekung. Tinja masih cair

Assesment

: Diare cair akut ec. suspect rotavirus. DD: Diare cair akut ec. suspect ETEC,
Diare cair akut ec. alergi susu sapi

Planning

: Meneruskan tatalaksana yang ada sebelumnya. Meminta ibu tetap meberikan

susu, dan makanan lunak rendah serat. Tinggi kalori tinggi protein.