39

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Perfusi jaringan cereberal tidak

efektif B/D Gangguan afinitas Hb
oksigen, penurunan konsentrasi
Hb, Hipervolemi, hipoventilasi,
gangguan transport O2 dan
gangguan aliran vena

2.

Hipertermi b/d Proses penyakit,

peningkatan metabolism, aktivitas
yang berlebih dan dehidrasi

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
NOC :
NIC :
Circulation status
Monitor tanda-tanda vital
Neurologic status
Monitor
AGD,
ukuran
pupil,
Tissue prefusion : cerebral
ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Monitor adanya diplopia, pandangan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
kabur, nyeri kepala
3 x 24 jam ketidakefektifan perfusi jaringan
Monitor level kebingungan dan
cerebral teratasi dengan criteria hasil :
orientasi
- Tekanan systole dan diastole dalam
Monitor tonus otot pergerakan
rentang yang diharapkan
Monitor tekanan intracranial dan
- Tidak ada ortostatikhipertensi
- Komunikasi jelas
respon neurologis
- Menunjukan konsentrasi dan orientasi
Catat perubahan pasien dalam
- Pupil seimbang dan reaktif
merespon stimulus
- Bebas dari kejang
Monitor status cairan
- Tidak mengalami nyeri kepala
Pertahankan parameter hemodinamik
Tinggikan kepala 0-45 tergantung
pada konsisi pasien dan order medis
NOC :
NIC :
thermoregulasi
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Monitor tanda-tanda vital
selama 3 x 24 jam, pasien menunjukan suhu
Monitor penurunan tingkat kesadaran
tubuh normal dengan criteria hasil:
Monitor Wbc, Hb dan Hct
suhu 36-37

40

nadi dan respirasi dalam rentang

normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak pusing, merasa nyaman

3.

Defisit perawatan diri b/d

penurunan kesadaran

NOC :
Self care : Activity Daily Living
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, deficit perawatan diri
teratasi dengan kriteria hasil:
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk ADL
Dapat melakukan ADL dengan
bantuan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC :

dari kebutuhan tubuh berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan intake yang tidak adekuat
selama 3 x 24 jam, nutrisi pasien terpenuhi

Monitor intake dan output

Kolaborasi pemberian antipiretik
Berikan cairan intra vena
Kompres dingin klien pada aksila
Monitor hidrasi
NIC :
Self care assistane : ADLs
Monitor kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri
Monitor kebutuhan klien untuk alatalat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan
Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk melakukan
self care
Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki
Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya
NIC :
Nutrition management
Kaji adanya alergi makanan

41

dengan kriteria hasil:

Peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda dan gejala malnutrisi
Menunjukan
peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang bearti

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan
diet
yang
dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitoring adanya penurunan berat
badan

42

5.

Deficit
volume
cairan
b/d NIC :
kegagalan mekanisme pengaturan
Fluid balance
Hydration
Nutritional status : Food and Fluid
Intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x
24 jam deficit volume cairan teratasi dengan
criteria hasil :
- Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ uurine normal

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang

biasa dilakukan
Monitor interaksi interaksi anak atau
orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jkam makan
Monitor kluit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat kemerahan dan
kekeringan jaringan konjungtiva
NOC :
Pertahankan catatan intake output
yang akurat
Monitor ststus hidrasi
Monitor hasil laboratorium yang
sesuai dengan retensi cairan
Monitor vital sign
Monitor status nutrisi
Beriakan cairan oral
Berikan penggantian nasogastrik

43

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh

dalam batas normal
Tidak ada tanda dehidrasi, elastic
turgor kulit baik, membrane mukosa
lembab, tidak ada rasa hau yang
berlebihan
Orientasi terhadap tempat dan waktu
baik
Intake oral dan intravena adekuat

sesuai output
Dorong keluarga membantu pasien
makan
Pasang kateter bila diperlukan