Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Departamentul Pediatrie

ef Departament: d.h..m.,profesor universitar Nineli Revenco

Conductorul grupei :d..m.,confereniar universitar Adela Stamati

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC A

COPILULUI
Copilul : Pociumban Evelina
Diagnosticul clinic:
Diagnosticul principal: MCC.DSA. Stare dupa plastia 2011. Comisurotomie
AP. Cordaj fals in VS. Prolapsul valvei mitrale grad I(3.00 mm).IVP gr II, IVT
gr II. HTP usoara.Insuficienta Cardiaca clasa funcional II dupa (NYHA).

Diagnostice secundare (complicaii): HTP usoara.Insuficienta Cardiaca

clasa funcional II dupa (NYHA). Carii dentare.

nceputul curaiei :16.03.2015

Finisarea curaiei :19.03.2015
Curator: Portnoi Elena. gr 1507,
facultatea Medicina generala,an V.
Chisinau,2014

FOAIE DE OBSERVAIE PEDIATRIE

Numele, Prenumele copilului :Pociumban Evelina
Data nateri: 01.02.2010
Vrsta : 5 ani
Domiciliul: or. Glodeni,satul Cobani
Ocupaia :
Data i ora spitalizrii:12.03.15 ora 11.25
Data externrii: 10.02.2014
Zile pat spitalizate:7 zile
Trimis de : medicul de familie
Diagnosticul de trimitere: de sinestator
Diagnostic la internare: MCC.DSA. Stare dupa plastia 2011. Comisurotomie AP. Cordaj fals in
VS. Prolapsul valvei mitrale grad I(3.00 mm).IVP gr II, IVT gr II.Insuficienta Cardiaca clasa
funcional II dupa (NYHA).
Diagnosticul clinic la externare:
Diagnosticul Principal: MCC.DSA. Stare dupa plastia 2011. Comisurotomie AP.
Cordaj fals in VS. Prolapsul valvei mitrale grad I(3.00 mm).IVP gr II, IVT gr
II.Insuficienta Cardiaca clasa funcional II dupa (NYHA).

Complicaii: HTP usoara(ps AP-37 mm Hg). Insuficienta Cardiaca clasa funcional II

(NYHA).
Boli concomitente:
Carii dentare.

I.ANAMNEZA BOLI:
1. MOTIVELE INTERNRII
Acuze la internare-fatigabilitate, scadera tolerantei la efort ,dispnee la efort fizic
moderat,cardialgii periodice,transpiratii.
Acuze la ziua curaiei fatigabilitate ,dispnee la efort fizic moderat
2. ISTORICUL BOLII ACTUALE;
Din spusele mamei,pacienta este bolnava de la nastere,depistata primar la virsta de 3 luni cu defect
e sept atrial.A fost operata pe 13.01.2011 cind s-a efectuat plastia defect sept atrial.
ANAMNEZA VIEII:
1. Date despre perioada perinatal:
Copil nscut de la sarcina I, naterea a I;
Evoluia sarcinii: mama s-a pus la evidenta la 12 saptamini de sarcina,in primul trimestru
a administrat peparate de fier(sorbifer),acuza toxicoza n I trimestru de sarcin (greaa,
voma,edeme periferice) .
Patologii ale mamei n timpul sarcinii- neaga.
Evoluia naterii: la termen-40 de saptamini;
Perioada neonatal,din spusele mamei:
Masa-3225g, lungimea coprului-50 cm,

 a ipat deodat,dupa nastere

icterul neonatal prezent
traume perinatalee nu a suportat;
ziua externrii din maternitate- a treia zi, masa la externare- 3170g, vaccinoprofilaxia
conform calendarului de vaccinare
cordonul ombilical a czut la a 5 a zi, cicatrizarea a 7 a zi
copilul a fost aplicat la sin imediat dupa nastere ,apoi a fost alimentat la sin 1an 3
luni,diversificarea alimentatie la 6 luni,cu introducerea de
sucuri,fructe,piureuri(morcov,cartofi),supe.
patologii suportate n aceast perioad.-la 7 ,9 luni-pneumonie
2. Dezvoltarea fizic i neuro-psihic a copilului:
Dinamica creterii masei corporale i a taliei:copilul in primele 3 luni adauga in greutae-300
g,ulterior cite 100-150 g pe luna.
Dezvoltarea neuro-psihic conform virstei;
Copilul frecventeaza gradinita de la virsta de 2 ani 5 luni,cunoaste partial
alfabetul,numara,scrie pina al 10;
Concluzii despre dezvolatrea fizic, neuro-psihic a copilului: Inca din primul an
de viata se observa o retinere in dezvoltarea fizica,dezvoltarea neuro-psihica conform
virstei.
3. Alimentaia copilului.
Copilul a fost alimentat la sin 1 an 3 luni
Diversificarea alimentaiei-la 6 luni
Regimul de alimentare:la moment este o restrictie in alimente bogate in grasimi,dulce,acru
si sarat.
4.
Vaccinoprofilaxia- s-au efectuat toate vacccinele la termen,ultimul vaccin-poliomielita
08.2013.
5. Patologii suportate:
Copilul a suportat la vista de 7,9 luni pneumonie .
6. Antecedentele eredo-colaterale-7 luni-pneumonie internata la IMSC;11,5 luni-plastia
defect sept atrial;4 ani-bronsita;5 ani-alergie pe miini,burta,picioare-urmat tartament cu
benzilbenzoat indicat de medicul de familie.
7.Anamneza alergologic -copilul suport bine medicamentele, vaccinele ,prezinta alergie la
oua si contactul cu ciine.n perioada de nflorire a anumitor tipuri de plante starea bolnavului nu se
schimb.
8. Anamneza epidemiologica:contact cu bolnavii de TBC,HIV/SIDA ,hepatita-neaga
Condiiile de trai: satisfctoare.
Tata: 32 ani,sanatos
Mama: 28 ani ,sanatoasa;
Starea arborelui genealogic n decursul a trei generaii :

!!! Bunica din partea mamei sufera de HTA.

De pe linia tatalui o sora cu DSA,si alta cu HTA.

EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)

La momentul curaiei:
Starea general a copilului gravitate medie,
Pacientului,raspunde adecvat la vizita, contacteaza cu cei din jur;
Poziia pacientului: activ,
Contiina: clar
Expresia feei: obinuit.
Tipul constituional: astenic.
Dispoziia: relativ bun
Somnul- linistit ,fara particularitati patologice
Pofta de mncare-pastrata
Date antropometrice:
Greutatea 16 kg, talia-103 cm ,PC-49cm;PT-56 cm.
Se observa o retinere in dezvoltare:masa se afla intre percentila 10(14,9 kg)->25(16,9kg);
Talia intre percentila 10(102,4 cm)->25(104,9 cm).Face parte din grupa a II de sanatate.
Tegumentele i mucoasele vizibile
Culoarea roz-pal;
Erupii, cicatrice cicatrice postoperatorie pe traiectul sternului;
Descuamarea lipsete ;
Unghiile au o form obinuit cu lipsa dereglrilor trofice i de aspect ; parul are aspect normal,
este lucios
Umiditatea este obinuit (normal).Turgorul pielii este elastic
esutul adipos subcutanat:
esutul adipos subcutanat: este slab dezvoltat.
Sistemul muscular: dezvoltarea muscular satisfctoare ,corespunde vrstei. Tonusul
muscular normal.
Sistemul osteo-articular:
Capul: : capul este simetric contralateral,caracterizat prin normocefalie.,nu se evideniaza puncte
dureroase prin apsare n regiunile anterioare ale feei (maxilare i frontale, sinusurilor i
apofizelor mastoide).
Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu pulseaz patologic.
Forma cutiei toracice-obisnuita.Articulaiile: configuraia neschimbat,nedureroase.
Sistemul ganglionar limfatic:
ganglionii cervicali anteriori,posteriori; submaxilari, retroauriculari, sub- i supraclaviculari,
axilari, cubitali, inghinali, poplitei nu se palpeaz,nu sunt mariti in dimensiuni.
APARATUL RESPIRATOR:
Acuze lipsesc.
Inspecia:
Frecvena respiraiei pe minut-21 r/min

 Respiraie ritmic,
Tipul respiraiei: abdominala;
Respiraia nazal: liber
Vocea: obisnuita ,neschimbata
Dispneea inspiratorie,la efort fizic moderat.
Palpaia:
Cutia toracic rezistent, elastic. Participa uniform n actul de respiraie; Nu sunt prezente
locuri dureroase,la nivelul toracelui.Freamtul vocal se transmite uniform pe ambele hemitorace
Percuia topografic:
Limitele pulmonare apexiene
Dreapta
Anterior
3 cm superior de
clavicul
Posterior
Procesul spinal al
vertebrei C7
Cmpul Kronig
4 cm

Stnga
3 cm superior de
clavicul
Procesul spinal al
vertebrei C7
4 cm

Limitele pulmonare bazale dup liniile topografice clasice:

Dreapta
Stnga
Parasternal
V
Medioclavicular
VI
Axilar anterioar
VII
VII
Axilar medie
VIII
VIII
Axilar posterioar
IX
IX
Scapular
X
X
Paravertebral
XI
XI

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie:

Dreapta
Stnga
4 cm de la unghiul scapulei
4 cm de la unghiul scapulei
Percuia comparativ: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice (pe ambele
hemitorace).
Auscultaia:
Auscultativ in pulmoni murmur inasprit.
Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.
Bronhofonia- aceeai pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.
APARATUL CARDIOVASCULAR:
Acuze: dispnee la efort fizic moderat.
Examenul fizic (inspecia)

Pulsaia i turgescena venelor si arterelor gtului nu se determin. Pulsaie precordial i epigastral

absenta. Inspecia regiunii precordiace: retracii sau bombri nu se determin. ocul apexian vizual se
determin.
Palpaie: Palpare: ocul apexian n spaiul V intercostals din stng, cu 0,5 cm lateral de linia
medioclavicular , puterea i rezistena accentuate, suprafaa de 2,0 cm2,socul cardiac nu se determina.
Pulsul pe artera radial:
1. frecvena 90b/min;
2. ritmul ritmic;
3. plenitudine plin;
4. rezisten moderat;
5. forma nalt;

Percutor limitele relative ale cordului sunt:La copilul ntre 2-7 ani
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Cu 1 exterior de linia
Cu 1cm exterior de linia
medioclavicular stng
parasternal dreapt
Limitele matitii cardiace absolute
Dreapta
Stnga
Cu 2cm medial de limita
Marginea sternal stng
matitii relative

Superior
Spaiul II intercostal.
Superior
Marginea inferioar a
coastei III

Dimensiunile pedicului vascular la nivelul spaului II intercostal este de 3,5 cm

Auscultaia:
caracterizarea zgomotelor cardiace:
Zg I- nemodificat,sonor,tonalitate joasa.
Zg II-dedublarea Zg II la AP
Zgomote ritmice, clare,suflu sistolic la apex,spatiu II-III intercostal.
APARATUL DIGESTIV:
ACUZE:la momentul curatie nu prezinta.
Inspecia cavitii bucale:
mucoasa culoare roz- pal, umed, curat,
limba roz-pala, umed, fara depuneri albicioase ; modificri de relief-absente, starea
papilelor linguale-satisfacatoare, ulceraii-absente, motilitatea limbii-pastrata .
dinii-prezena cariesului se determin la niveleul arcadelor atit inferioare cit si
superioare.
Inspecia abdomenului:
Form i volum normal, particip n actul de respiraie sincron cu toracele.Nu sunt prezente
colateralele venoase, cicatrici i alte formaiuni. Starea ombilicului fr particulariti.
Percuia abdomenului:

Sunet percutor abdominal specific

Palparea superficial a abdomenului:
Abdomenul moale,indolor la palpare.
FICATUL:
Inspecia: nu se evideniaz pulsaie n hipocondrul drept, nu proemineaz.
Percuia:. Dimensiunilor ficatului dup Kurlov:
1.linia medioclavicular 6 cm;
2.linia parasternal 4 cm;
3.linia orizontal 3 cm;
Ficatul este cu 1,5 cm peste rebordul costal , suprafaa neted, marginea rotungit.
SPLINA:
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei perimetrul longitudinal =4cm transversal = 3 cm.
Palpaia
Splina nu este mrit in volum, nedureroas.
Ganglionilor limfatici mezenteriali-nu se palpeaza
Pancreasul sensibil la palparea profunda
Auscultaia: : peristaltica pstrat, garguiment intestinal moderat;
Masele fecale: 1 data pe zi, consistena obisnuita
APARATUL RENO-URINAR:
Acuzele:pacientul nu prezinta acuze.
Inspecia:Nu este prezent tumefiere sau hiperemie a pielii n regiunea lombar. Edemul feei,
sau a membrelor inferioare lipsete.
Palpaia
Palparea bimanual a rinichilor: rinichii nu se palpeaz;
Palparea vezicii urinare: nu se palpeaz;
Percuia vezicii urinare: vezica urinar se situeaz la nivelul simfizei pubiane;
Pucte dureroase- costo-vertebrale, uretrale superioare i medii nu se depisteaz;
Semnul de tapotament Giordano Pasternaki -este negativ
Miciunea -este liber, indolor.
Frecvena miciilor-4 ori in zi
Tulburri de miciune -absente
Tulburri de diurez- absente.
Urina: Culoara-obisnuita, transparenta.
SISTEMUL NERVOS:
Contiina: clar.
Dispoziia: echilibrat. Prezint labilitate emoional. Somnul este normal fara modificari.Dureri
pe traiectul trunchiurilor nervoase pacientul neag. Convulsii nu prezint.
Nervul optic:
acuitatea vizual este normal la ambii globi oculari.
cmpul visual este n limitele normei.
reflexele de acomodaie a ochiului drept i stng sunt intacte.
Nervii oculomotori :
fantele palpebrale sunt egale, poziia globilor oculari este simetric. Diametrul pupilelor este
egal.

 motilitatea globilor oculari este deplin. Reaciile fotopupilare snt normale la ambii globi
oculari.
acomodaia la pacient este normal. Convergena este pstrat.
Nervul trigemen :
Sensibilitatea este pstrat. Puncte dureroase Walleix lipsesc.
Reflexele:
D
S
Corneal
intact
intact
Nervul facial :
faa este simetric. Sensibilitatea gustativ a 2/3 anterioare a limbii este pstrat.
Nervul vestibulocohlear :
Acuitatea auditiv a pacientului este normal.
La pacient vertijele lipsesc. i menine bine echilibrul n poza Romberg.
Nervul glosofaringian i vag:
poziia uvulei nu este deplasat. Vlul palatin este simetric. Reflexele vlului palatin sunt
prezente. Sensibilitatea gustativ pe 1/3 posterioar a limbii este pstrat.
Motilitatea este fr modificri patologice. Relieful muscular fr particulariti.
Fora muscular este de 4 puncte. Tonusul muscular este normal.
Sensibilitatea: tactil, algic, termic, dolor sunt fr modificri.
Semne de elongaie: negative.
Semnele meningiene: redoare occipital, Kernig, Brudzinski, Behterev sunt negative.
Sistemul vegetativ: reflexul pilomotor este pozitiv. Dermografismul rou.
Temperatura corpului este de 36,6 0 C n fosa axilar.
SISTEMUL ENDOCRIN
Se observa o usoara retinere in devoltarea esutul cellulo-adipos este slab dezvoltat. Glanda tiroid
nu se palpeaz. Organele genitale snt dezvoltate corespunztor vrstei.
Diagnosticul prezumtiv:

Lund n consideraie:
acuzele la momentul internarii: -fatigabilitate, dispnee la efort fizic moderat,cardialgii
periodice,transpiratii.
acuze la ziua curaiei fatigabilitate ,dispnee la efort fizic moderat
Datele din istoricul actualei boli:
Din spusele mamei,pacienta este bolnava de la nastere,depistata primar la virsta de 3 luni cu defect
e sept atrial.A fost operata pe 13.01.2011 cind s-a efectuat plastia defect sept atrial.
Datele examenului obiectiv
SISTEMUL CARDIOVASCULAR:
Palpare: ocul apexian n spaiul V intercostals din stng, cu 0,5 cm lateral de linia medioclavicular ,
puterea i rezistena accentuate, suprafaa de 2,0 cm2, soc cardiac absent.
Ausculttaiv:dedublazea Zg II la focarul AP,suflu sistolic sp. II-III i/c,apex

! Putem presupunem diagnosticul preliminar de :

MCC.DSA. Stare dupa plastia 2011. Comisurotomie AP. Cordaj fals in VS. Prolapsul valvei
mitrale grad I(3.00 mm).IVP gr II, IVT gr II.Insuficienta Cardiaca clasa funcional II dupa
(NYHA).

Pentru confirmarea diagnosticului sunt importante urmatoarele explorri

paraclinice:
1.Analiza general a sngelui
2.Analiza general a urinei
3.Analiza biochimic a sngelui( + enzimele cardiace specifice creatinchinaza MB,LDH)-pentru
a evalua metabolismul tesutuli cardiac.IONOGRAMA(K.Na,Ca,Fe)
4.ECG
5.Ecocardiografie + Doppler color.
6.USG abdominala(pentru a evalua starea organelor abdominale)
7.Radiografia organelor cutiei toracice.
SUPLIMENTAR: consultul medicului stomatolog.
REZULTATELE INVESTIGAIILOR PARACLINICE efectuate in stationar:
Analiza general a sngelui: 13.03.2015
Hemoglobina 100 g/l
Eritrocite 3,6x1012/l
Indicele de culoare 0.94
Leucocite 6.4x109/l
Trombocite 340 x10/l
Neutrofile nesegmentate 6%
segmentate 54%
Eozinofile 0%
Limfocite 32%
Monocite 8%
VSH-21 mm/h
Concluzie: se observa o anemie,plus VSH crescut
Analiza general a urinei: 13.03.2015
Cantitatea: 100 ml
Culoarea: galben
Transparena :transparent
Densitatea relativ: 1019
Reacia : acid
Proteine: Epiteliu plat :in cantitati neinsemnate 0-2 c/v
Leucocite 3-4 n c/v
Eritrocite : Cilindri :Concluzie-fara modificari patologice
Analiza biochimic a sngelui: 13.03.2015
Ureea 3,2 mmol/(N- 2,5-8,3 mmol/l)
Creatinina 48 mmol/l
Bilirub. Totala-10,1
ALA-11

AST - 26

Creatinchinaza MB 26U/L (norma: 1-24 U/l)

Ionograma : 13.03.2015
K-5,11(N-3,5-5,5 mmol/l )
Na-131( N-135-148 mmol/l)
Fe- 15,8 mmol/l
Mg-0,92 mmol/l
ECG:. Ritm sinusal,neregulat.AE- verticala.Bloc partial de ramura dreapta a fasc His.

Echo-grafie + Doppler color: 14.03.2015

Aorta as-18
AS-26
AD-31x27
PAVD-4
VD-13
Vt D VS-51 ml
Vt S VS-15
FS VS-39%
FE VS-71%
Valva Ao-amplitudine de deschidere 12mm
VM-prolabarea valvei (3.0 mm) cuspa anterioara
Valva pulmonara-indurata
Pericardul sec
SIV,SIA - etansate
Dopller: presiunea A.pulmonara 33 mmHO (N-25),usor dilatata cavitatea AD.
Concluzie: Functia de pompa a miocard Vs-N.Insuficienta VP gr. II. MCC-Stare dupa OPERATIE
PE CORD.Insuficienta tricuspida gr. I-II,plastia a DSA,comisurotomie a valvei AP. HTPusoara.
Cordaj fals in VS.
Consultatia stomatologului: V IV III II I / I II III IV V
V IV III II I / I II III IV V
Dinti cariati.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Criterii
Clinic

Defect septal ventricular

Un defect septal ventricular mic
( sub 1 cm2):
- este asimptomatic de cele mai multe
ori;
- cresterea ponderala a copilului
este normala.
2. Un defect septal ventricular mare
(peste 1 cm2):

Defect septal atrial

poate fi: asimptomatic
sau poate determina
fatigabilitate (oboseal),
dispnee de diferite grade
(senzatie de lips de
aer), palpitaii (resimite
de pacient ca bti rapide
regulate sau neregulate),

Auscultativ

Suflu

ECG

ECO-CG

- dezvoltarea staturo-ponderala a
copilului este deficitara;
- frecvent, copilul transpira si este palid;
- toracele este deformat, bombat in
partea superioara.
- deseori face infectii respratorii;
- respiratia este dificila.

infectii pulmonare. La
copii, DSA se poate
manifesta prin apetit
sczut i o dezvoltare
staturo-ponderal
necorespunzatoare .

la ascultaie, acesta prezint un suflu

sistolic n spaiul III-IV intercostal
stang;cu iradiere n regiunea
parasternal stng.
Suflul sistolic,cu fregven nalt gr 46,holosistolic,crescendo sau crescendo
descrescendo,cu iradiere n regiunea
parasternal stng,n situaii grave
iradiaz n fosa jugular ,n unele cazuri
poate fi un suflu fin ,ntrerupt la
mijlocul sistolic.
ECG normala la DSV mic,rsR n V1 sau
R n V4,devierea AEC spre
stnga,hipertrofia VD sau a ambilor
ventriculi,uneori unde P bifazice.
Depistarea localizrii defectului.

Suflu sistolic in spatiul IIIII intercostal

sting,dedublarea Zg II la AP
Suflu sistolic apex

Bloc de ram drept

incomplet
Depistarea localizarii
defectului.

Diagnosticul clinic definitiv:

Luind in consideratie:
Acuzele pacientului,istoricul actuale boli ,examenului obiectiv ,datele investigatiilor paraclinice
si concluziile suplimentare ale medicilor specialisti confirmam urmatorul diagnostic final:

Diagnosticul Principal: MCC.DSA. Stare dupa plastia 2011. Comisurotomie AP.

Cordaj fals in VS. Prolapsul valvei mitrale grad I(3.00 mm).IVP gr II, IVT gr
II.Insuficienta Cardiaca clasa funcional II dupa (NYHA).

Complicaii: HTP usoara(ps AP-37 mm Hg). Insuficienta Cardiaca clasa funcional II

(NYHA).

Boli concomitente:
Carii dentare.

Etiologia i patogenia bolii- Este n funcie de: -importana untului

- marimea defectului
-vascularizarea pulmonar

Suprncrcarea (dilatare) diastolic ale VD i AD accentueaz vascularizarea pulmonar care cu timpul

duce la HTP cu evoluie n fix la 20-30 ani.

Tratamentul pacientului :
NEMEDICAMENTOS:
Dieta : 10
Alimentele permise in dieta pentru inima sunt:
A.
B.

Lactatele: lapte degresat, branza de vaci, cas slab, nesarat;Carne (150-200 g, de 3-4
ori/saptamana): vita, pui, preparate prin fierbere sau fripte, peste slab (stiuca, salau,
crap etc.);
Grasimile: unt (10-15 g/zi), ulei de floarea-soarelui, de soia, de masline sau porumb (4050 g zilnic);

C.

Painea alba sau intermediara, fara sare. Se recomanda sa fie consumata veche de o zi sau
prajita;

D.

Fructele proaspete sau preparate sub forma de compoturi, sucuri etc.;

E.

Legumele sarace in sodiu (sare) si celuloza: morcovi, dovlecei, fasole verde, salata verde,
vinete, rosii etc.;

F.

Condimentele: patrunjel, tarhon, marar, leustean, dafin, cimbru, lamaie;

G.

Dulciurile trebuie preparate fara bicarbonat si fara sare, din aluat fiert, uscat;

Alimentele interzise in dieta pentru inima sunt:

H.
I.

Lactatele: lapte integral, branzeturi sarate si grase;

Carnea grasa (in special porc, vanat, mezeluri);

J.

Painea neagra;

K.

Alcoolul sub orice forma, cafeaua, ceaiul verde, apele minerale clorurosodice;

L.

Condimentele iuti: piper, boia, sare, ceapa, hrean, usturoi;

M.

Legumele cu un continut crescut de sare (telina, spanac, varza acra etc.) sau conservate
(muraturile);

N.

Fructele oleaginoase (nuci, alune, arahide);

O.

Dulciurile preparate cu bicarbonat, cu aluat dospit, cu cantitate crescuta de unt si

galbenus de ou;

P.

Grasimile emulsionate (maioneza, frisca)

!!! Alimentaia conform vrstei.

Regimul- cu restrictii de la efort fizic greu si eliberare de la cultura fizica

MEDICAMENTOS:
Preparatele medicamentoase primite de pacient in stationar :
Tinctura de valeriana cite 5 picaturi de 2 ori pe zi
Captopril- 3,5 mg (1/4) x 2 ori pe zi,per os
Verospiron- 0.025 mgx1/zi la ora 9.00
Zinat-7,5 mlx2ori/zi
Tothema-50mg-10 ml x2 ori per os
Vit. E- 3 pic. 1/zi

Zilnicul de eviden a bolnavului:

Data: 16.03.2015
Starea general a pacientului satisfctoare. Contiina clar. Poziia bolnavului activ. Faa cu o
expresie obinuit. t0=370C.
Acuze: lipsesc.
Tegumentele de culoare roz-pal, curate. Ganglionii limfatici periferici - nepalpabili. Edemul membrelor
inferioare lipsete.
Sistemul respirator: Respiraie nazal liber. Percutor:n plmni se auscult murmur inasprit. FR 21/min.
Sistemul cardio-vascular: Zgomotele cardiace ritmice,clare. Suflu sitolic la apex,sp. i/c II stinga.Pulsul
90b/min.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed,
Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat. Limba este umed, curat, fr erupii, papilele
n stare satisfctoare, depuneri albicioase nesemnicative.
Abdomenul particip n actul de respiraie sincron cu toracele. La palpare abdomenul este elastic indolor,
defence muscular lipsete Ausultativ pristaltica intestinal e obinuit. Frotaie peritoneal absent.
Scaunul e oformat.
Aparatul urogenital: durerea, tumefierea sau hiperemia pielii n regiunea lombar - lipsete. Edemul feei,
sau a membrelor inferioare lipsete. Semnul de tapotament Giordano Pasternaki este negativ. Miciunea
este liber, indolor. Continua tratamentul in stationar conform fisei de indicatie.
Data: 17.03.2015
Starea general a pacientului satisfctoare. Contiina clar. Poziia bolnavului activ. Faa cu o
expresie obinuit. t0=36,6C.
Acuze: lipsesc.
Tegumentele de culoare roz-pal, curate. Ganglionii limfatici periferici - nepalpabili. Edemul membrelor inferioare
lipsete.
Sistemul respirator: Respiraie nazal liber. Percutor:n plmni se auscult murmur inasprit. FR 21/min.

Sistemul cardio-vascular: Zgomotele cardiace ritmice,clare. Suflu sitolic la apex,sp. i/c II stinga.Pulsul
90b/min.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed,
Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat. Limba este umed, curat, fr erupii, papilele
n stare satisfctoare, depuneri albicioase nesemnicative.
Abdomenul particip n actul de respiraie sincron cu toracele. La palpare abdomenul este elastic indolor,
defence muscular lipsete Ausultativ pristaltica intestinal e obinuit. Frotaie peritoneal absent.
Scaunul e oformat.

Aparatul urogenital: durerea, tumefierea sau hiperemia pielii n regiunea lombar - lipsete. Edemul feei,
sau a membrelor inferioare lipsete. Semnul de tapotament Giordano Pasternaki este negativ. Miciunea
este liber, indolor. Continua tratamentul in stationar conform fisei de indicatie.
Data: 18.03.2015
Starea general a pacientului satisfctoare. Contiina clar. Poziia bolnavului activ. Faa cu o
expresie obinuit. t0=36,80C.
Acuze: lipsesc.
Tegumentele de culoare roz-pal, curate. Ganglionii limfatici periferici - nepalpabili. Edemul membrelor
inferioare lipsete.
Sistemul respirator: Respiraie nazal liber. Percutor: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei
toracice. n plmni se auscult murmur vezicular. FR 22/min.
Sistemul cardio-vascular: Zgomotele cardiace ritmice,clare. Suflu sitolic la apex,sp. i/c II stinga.Pulsul
90b/min.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed,
Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat. Limba este umed, curat, fr erupii, papilele
n stare satisfctoare.
Abdomenul particip n actul de respiraie sincron cu toracele. La palpare abdomenul este elastic indolor,
defence muscular lipsete Ausultativ pristaltica intestinal e obinuit. Frotaie peritoneal absent.
Scaunul e oformat.
Aparatul urogenital: durerea, tumefierea sau hiperemia pielii n regiunea lombar - lipsete. Edemul feei,
sau a membrelor inferioare lipsete. Semnul de tapotament Giordano Pasternaki este negativ. Miciunea
este liber, indolor.Continua tratamentul in stationar conform fisei de indicatie.
Data: 19.03.2015.
Starea general a pacientului satisfctoare. Contiina clar. Poziia bolnavului activ. Faa cu o
expresie obinuit. t0=36,60C.
Acuze: lipsesc.
Tegumentele de culoare roz-pal, curate. Ganglionii limfatici periferici - nepalpabili. Edemul membrelor
inferioare lipsete.
Sistemul respirator: Respiraie nazal liber. Percutor: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei
toracice. n plmni se auscult murmur vezicular. FR 22/min.
Sistemul cardio-vascular: Zgomotele cardiace ritmice,clare. Suflu sitolic la apex,sp. i/c II stinga.Pulsul
90b/min.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed,
Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat. Limba este umed, curat, fr erupii, papilele
n stare satisfctoare.
Abdomenul particip n actul de respiraie sincron cu toracele. La palpare abdomenul este elastic,indolor,
defence muscular lipsete Ausultativ pristaltica intestinal e obinuit. Frotaie peritoneal absent.
Scaunul e oformat.
Aparatul urogenital: durerea, tumefierea sau hiperemia pielii n regiunea lombar - lipsete. Edemul feei,
sau a membrelor inferioare lipsete. Semnul de tapotament Giordano Pasternaki este negativ. Miciunea
este liber, indolor.
Foii de monitorizare a termometriei,
Temperatura pacientului in timpul aflarii in stationar s-a incadrat in urmatoarele limite: 36,637,000 C
Prognosticul.

Este favorabil , caci se presupune a fi un prolaps de valva mitrala functional, insuficienta

cardiaca clasa functionala II dupa NYHA.
Epicriza
Pacienta Pociumban Evelina(nscuta pe data de 01.02.2010), a fost internat n Clinica de
Cardilogie a ICM de pe data de .12.03.2015 pn la19.03.2015,cu urmatorul diagnostic:
Diagnostic la internare: MCC.DSA. Stare dupa plastia 2011. Comisurotomie AP. Cordaj fals in VS.
Prolapsul valvei mitrale grad I(3.00 mm).IVP gr II, IVT gr II.Insuficienta Cardiaca clasa
funcional II dupa (NYHA).
La internare prezenta urmtoarele acuze - fatigabilitate, scadera tolerantei la efort ,dispnee
la efort fizic moderat,cardialgii periodice,transpiratii
Acuze la ziua curaiei fatigabilitate ,dispnee la efort fizic moderat.
In urma examenului obiectiv s-a depistat:
SISTEMUL CARDIOVASCULAR: acuze- dispnee la un efort intens, oboseala, auscultatorsuflu sistolic la apex,sp II-III i/c stinga,dedublarea Zg. II la Ap
Datele clinico-paraclinice
ECOCARDIOGRAFIE-Concluzie: : Functia de pompa a miocard Vs-N.Insuficienta VP gr. II.
MCC-Stare dupa OPERATIE PE CORD.Insuficienta tricuspida gr. I-II,plastia a
DSA,comisurotomie a valvei AP. HTPusoara. Cordaj fals in VS.
ECG: Ritm sinusal,neregulat.AE- verticala.Bloc partial de ramura dreapta a fasc His.
A fost stabilit diagnosticul clinic: MCC.DSA. Stare dupa plastia 2011. Comisurotomie AP. Cordaj
fals in VS. Prolapsul valvei mitrale grad I(3.00 mm).IVP gr II, IVT gr II.HTP usoara.Insuficienta
Cardiaca clasa funcional II dupa (NYHA).Carie dentara.
A primit urmatorul tratament:
Tinctura de valeriana cite 5 picaturi de 2 ori pe zi
Captopril- 3,5 mg (1/4) x 2 ori pe zi,per os
Verospiron- 0.025 mgx1/zi la ora 9.00
Zinat-7,5 mlx2ori/zi
Tothema-50mg-10 ml x2 ori per os
Vit. E- 3 pic. 1/zi
Copilul este externat la a 7 zi ,starea starea general la externare-satisfacatoare
Recomadri.:
1. Evidena la medicul de familie i cardiolog.
2. ECG n dinamic.
3. Vitaminoterapie timp de o lun.si prelungirea tratamentului la domiciliu cu captopril in
doza indicata 3,5 mg in doua prize
4. Dieta 10
5. Sanarea focarelor de infecie la timp-adresarea la medicul stomatolog pentru tratarea cariei
dentare .
6. Prentmpinarea bolilor respiratorii acute.
7. Profilaxia maladiilor cronice.