STATUS PSIKIATRI

IDENTIFIKASI PASIEN
Nama

: Nn. D

Umur

: 23 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir

: Jakarta, 30 Januari 1992

Pendidikan

: D-3 Kebidanan

Aga ma

: Islam

Suku /Bangsa

: Jawa

Status Pernikahan

: Belum menikah

Pekerjaan

: Bekerja

Alamat

: Cipinang, Jakarta Timur

Tanggal Masuk RSJI

: 15 Maret 2015

No. Rekam Medik

: 00-94-xx

Riwayat Perawatan
:
Tahun 2011-2012 (>20 kali) rawat jalan di RS Persahabatan
Tahun 2014-2015 (>3 kali) rawat inap di RSJI-Klender
1. April 2014 dirawat di RSJI-Klender
2. November 2014 dirawat di RSJI-Klender
3. Maret 2015 dirawat di RSJI-Klender

II

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis : Diambil tanggal 23 dan 24 Maret 2015 di bangsal RSJIKlender.
Alloanamnesis

:-

Rekam medik

: Diambil tanggal 24 Maret 2015

A Keluhan Utama
Menurut Autoanamnesis

: Pasien dibawa ke RSJI Klender oleh kakak dan

neneknya karena marah-marah, mengamuk sejak satu minggu sebelum masuk

rumah sakit.

Keluhan Tambahan
Pasien merasa nafsu makan berkurang, sulit untuk memulai tidur, melihat
bayangan hitam di dekat pintu kamarnya tetapi tidak dikenali dan merasa
mendengar bisikan gaduh dikedua telinganya yang tidak bisa dibedakan
telinga kanan atau kiri.
B Riwayat Gangguan Sekarang
Menurut pengakuan pasien, seminggu sebelum masuk rumah sakit
pasien merasa aneh dirumah. Pasien merasa mendengar bisikan gaduh di
kedua telinganya yang tidak bisa dibedakan telinga kanan atau kiri serta
melihat bayangan hitam yang tidak dikenali di dalam kamar nya saat hendak
tidur. Sejak kejadian itu pasien mulai marah-marah dirumah tanpa sebab,
namun pasien masih melakukan aktifitas sehari-hari seperti bekerja.
Menurut pengakuan pasien, 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien
mengantar adiknya untuk membuat SIM, tetapi karena saat itu tujuan tidak
tercapai karena terlambat pasien tiba-tiba merasa sedih dan menangis di
tempat umum.
Menurut pengakuan pasien, sehari sebelum masuk rumah sakit pasien
tidak bekerja karena keluarga menyarankan pasien untuk istirahat di rumah.
Sekitar jam 10.00 wib tanpa sebab yang jelas pasien mengamuk hebat dan
tidak dapat dikendalikan oleh keluarga, sehingga keluarga pasien memutuskan
untuk membawa pasien ke tempat rukiyah tidak jauh dari rumah. Setelah
dirukiyah pasien malah menjadi murung dan lebih suka menyendiri dikamar
karena menurut pasien jika bertemu dengan orang lain pasien merasa seperti
dihujat. Pasien juga merasa nafsu makan berkurang dan susah untuk memulai
tidur. Keesokan harinya pasien dibawa oleh kakak dan neneknya ke rumah
sakit RSIJ karena keluarga merasa tidak dapat mengendalikan pasien.
Saat diwawancara, pasien mengaku bahwa pasien sudah 3 bulan
belakangan ini tidak mau meminum obat karena pasien merasa bosan.
Keluarga pasien pun tidak memaksa pasien untuk minum obat.

C Riwayat Gangguan Dahulu

2

1. Gangguan Psikiatri
Menurut pasien sejak duduk dibangku kelas XI SMA tahun 2009,
pasien tiba-tiba merasa sering lemas, lebih suka menyendiri dikamar dan
malas pergi ke sekolah tanpa alasan yang jelas. Selama SMA pasien mengaku
kurang lebih pernah 1 bulan tidak masuk sekolah karena malas. Saat dibangku
kuliah tahun 2011, oleh kakaknya pasien disarankan untuk kontrol ke psikiater
di rumah sakit Persahabatan tempat kakaknya berobat. Sejak itu pasien pun
rutin kontrol tiap bulan hingga tahun 2012.
Pada April tahun 2014 pasien kembali menunjukkan gejala dimulai
dari pasien suka marah tanpa sebab dan mengamuk dirumah, sehingga
keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa
Islam Klender dan dirawat disana selama satu minggu, lalu pasien dibolehkan
pulang.
Pada November 2014 pasien kembali menunjukkan gejala seperti
tidak betah dirumah dan memilih untuk jalan-jalan tanpa tujuan yang jelas
serta menghambur-hamburkan uang untuk sesuatu yang tidak penting,
sehingga keluarga pasien kembali membawa pasien ke rumah sakit yang sama
untuk dirawat kurang lebih selama 2 minggu, lalu pasien dibolehkan pulang.
Saat ini pasien dirawat karena dirumah pasien sering marah-marah dan
mengamuk tanpa sebab yang jelas dan keluarga tidak dapat mengendalikan
pasien.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah menderita penyakit medis seperti kelainan bawaan sejak
lahir, kejang, penyakit jantung, penyakit diabetes mellitus dan trauma kepala.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengaku tidak merokok dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol
maupun obat obatan terlarang.

D Riwayat Kehidupan Pribadi

1

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir cukup bulan dengan riwayat persalinan normal, spontan.
Pasien ditolong oleh paraji. Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara, beda
usia pasien dengan kakak pasien 7 tahun dan beda usia pasien dengan
adik pasien 6 tahun. Pasien lahir dari pernikahan yang sah dan anak
yang diharapkan.

Masa Kanak-kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kakek nenek pasien karena kedua orang tua pasien
tuna rungu. Saat usia ini pasien seperti anak seusianya. Pasien tidak
pernah kejang, sakit sampai dirawat, serta makan teratur. Pasien
diberikan ASI sampai usia 1 tahun. Usia 1,5 tahun pasien sudah dapat
bicara lancar dan tidak cadel. Pasien suka bermain dan tidak pernah
merusak mainan.

Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-6 tahun)

Pada masa kanak-kanak pertengahan, dilalui pasien dengan baik,
pasien tumbuh seperti anak-anak seusianya. Sehari-hari pasien selama
di taman kanak-kanak pergaulannya baik dan memiliki banyak teman.
Pasien mengatakan selama masa kanak-kanak pasien tidak mengalami
kesulitan dalam bermain dan bergaul.

Masa Kanak-kanak pertengahan (7-12 tahun)

Pada masa kanak-kanak pertengahan, pasien mulai masuk sekolah
dasar usia 7 tahun. Dalam pergaulan sehari-hari disekolah pasien
memiliki banyak teman, tidak pernah membuat masalah. Pasien
mampu bekerja sama dengan teman-temanya. Tidak ada gangguan
konsentrasi saat belajar.

Masa pubertas dan remaja

a

Hubungan sosial
Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar baik. Menurut
pasien, pasien juga termasuk orang yang rajin beribadah. Pasien
juga mengikuti beberapa komunitas sosial seperti Bipolar Care
Indonesia (BCI), Komunitas Peduli Pendidikan Anak Jalanan
(KOPPAJA) dan Charity Children Education (CCE) untuk mengisi
waktu luang. Menurut penilaian teman-temannya pasien adalah
sosok yang mudah bergaul.

Riwayat pendidikan
Pasien bersekolah mulai dari SD hingga kuliah di jakarta.
Pendidikan terakhir pasien D3 Kebidanan di AKBID Mitra
Persahabatan. Pasien mengatakan ia memiliki hubungan yang baik
dengan guru/dosen dan teman-temannya, tidak pernah berkelahi.
Pasien tidak memiliki kesulitan dalam mengerti pelajaran. Pasien
juga pernah mengikuti khursus bahasa inggris saat SMA.

Perkembangan kognitif dan motorik

Pasien tidak memiliki gangguan belajar, prestasi belajar dinilai
baik. Pasien dapat beasiswa berprestasi saat kuliah semester 1 dan
2, IPK pasien 3,32. Selama ini pasien mampu melakukan aktivitas
dan kegiatan sehari-hari dengan baik seperti makan, minum, toilet
dan kesehatan diri.

Perkembangan emosi dan fisk

Pasien mengatakan tidak mudah tersinggung dan emosinya stabil,
namun jika sedang kambuh emosinya menjadi tidak stabil.

Riwayat psikoseksual
Pasien mengatakan mengalami menstruasi pertama saat usia 12
tahun. Menstruasi lancar tiap bulan. Pasien mengerti bahwa itu
merupakan tanda yang normal yang dialami setiap perempuan.

Masa dewasa
a

Riwayat pekerjaan
Tahun 2014 sampai sekarang pasien kerja di koperasi sebagai
financial advisor sebagai karyawan serta membantu paman nya di
asuransi Warna Artalife.

Riwayat pernikahan
Pasien mengaku belum menikah.

Riwayat beragama
Pasien mengaku beragama Islam, sejak kecil pasien diajarkan
pendidikan

agama

oleh

keluarganya.

Pasien

melakukan

kewajibannya dengan baik seperti shalat lima waktu. Pasien juga

rajin mengaji. Pasien memiliki pengalaman spiritual yang tidak
fanatik. Keluarga memahami bahwa gangguan jiwa bukan
disebabkan oleh lemahnya iman ataupun dari gangguan ilmu
ghaib.
d

Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat,
tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak
pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hokum.

E Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara. Pasien tinggal bersama kedua
orang tuanya, nenek, tante, seorang sepupu usia 2 tahun dan adiknya yang
duduk di bangku SMK. Hubungan pasien dengan orang tuanya baik, namun
kurang begitu dekat karena orang tua nya tuna rungu. Begitu pun
hubungannya dengan anggota keluarga yang lainnya baik. Pasien sangat dekat
dengan kakak perempuannya, walaupun kakak perempuannya sudah menikah
dan tinggal bersama suaminya mereka masih suka jalan bersama.

Genogram Keluarga

F Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal didaerah pemukiman yang cukup besar. Hubungan antara
tetangga baik. Lingkungan di tempat pasien bekerja juga baik dan
menyenangkan menurut pasien.
G Impian, Fantasi dan nilai-nilai
Mimpi
: Pasien ingin buka praktek kebidanan sendiri.
Khayalan
: Ingin bisa membantu dan menolong orang banyak.
Sistem penilaian
: penilaian tentang baik buruk. baik
III

STATUS MENTAL
A Deskripsi Umum
1

Penampilan
Pasien seorang perempuan, 23 tahun, penampilan sesuai
dengan usianya, badan berisi dan berkulit sawo matang. Pakaian
rapi, bersih, memakai jilbab, bersikap ramah, dan tidak mudah
tersinggung.

Aktivitas dan Prilaku Psikomotor

Pasien tampak bersemangat pada saat wawancara. Pasien

langsung menjawab pertanyaan yang diajukan, tidak tampak tegang
dan tidak ada perlambatan psikomotor dan gerakan tubuh.
3

Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif cukup sopan, kontak mata baik, menjawab
pertanyaan dengan baik, perhatian cukup dan bersahabat.

B Bicara
Volume : keras
Irama
: teratur
Artikulasi : jelas
Kecepatan: cepat
C Mood, Afek dan Keserasian
1
2
3

Mood
Afek
Keserasian

: Eutimia
: Luas
: Serasi

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

Auditorik

:
: Riwayat halusinasi auditorik (mendengar

bisikan gaduh pada kedua telinganya)

Visual

: Riwayat halusinasi visual (melihat bayangan

hitam yang tidak dikenali di dalam kamar)

Taktil

: tidak ada

Olfaktori

: tidak ada

Gustatorik

: tidak ada

2. Ilusi

: Tidak ada

3. Depersonalisasi

: Tidak ada

4. Derealisasi

: Tidak ada

E. Pikiran
1

Proses Pikir
Produktifitas

: cukup ide
8

Kontuinitas
o Blocking
o Asosiasi Longar
o Inkoheren
o Flight of Idea
o Sirkumstansia
o Tangensial
o Neologisme
o Word Salad
o Hendaya Berbasa

: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada

Isi Pikir
a

Waham
1 Waham Kebesaran: Tidak ada
2 Waham Bizzare
: Tidak ada
3 Waham Kejar
: Tidak ada
4 Waham Persekutorik
: Tidak ada
5 Waham Referensi
: Tidak ada
6 Waham Dikendalikan
Thought withdrawal : Tidak ada
Thought insertion : Tidak ada
Thought broadcast : Tidak ada
Thought control
: Tidak ada
7 Waham nihilistik
: Tidak ada

F. Fungsi Kesadaran dan Kognitif

1
2

Kesadaran
Orientasi

: Compos Mentis (E4M6V5=15)

:

a. Waktu: baik (pasien dapat menyebutkan tanggal, hari, bulan dan

tahun)
b. Tempat
c. Orang
3

: baik ( pasien sadar berada di RS)

: baik (pasien dapat mengingat nama-nama perawat

yang berada diruang rawat inap)

Daya ingat
a. Daya ingat panjang : baik (pasien dapat menyebutkan usia pasien
serta dapat mengingat pengalaman masa lalu saat masa sekolah nya)
b. Daya ingat sedang : baik (pasien mampu mengingat tanggal masuk
ke RSJI-Klender)
c. Daya ingat pendek

: baik (pasien mampu menyebutkan tiga buah

benda setelah dokter muda mengalihkan konsentrasinya)

d. Daya ingat segera : baik (pasien masih mampu mengulangi tiga
4

benda dari dokter muda)

Konsentrasi dan Perhatian: baik (Pasien dapat menghitung 100-7, 93-7,
86-7, 79-7, 72-7)
9

Visuospasial

: baik (Pasien dapat menggambar bangunan segi lima

yang bersinggungan yang dicontohkan pemeriksa)

Pikiran abstrak : Baik ( pasien dapat mengartikan peribahasa Bagai

punduk merindukan bulan)

Kemampuan informasi dan intelegensi : Baik (pasien mengetahui presiden
pertama dan terakhir RI)

Daya Nilai dan Tilikan

Penilaian sosial

: baik (pasien mampu mengenal dan

bersosialisasi dengan pasien lain)

Uji Daya Nilai

: baik (pasien mengatakan jika menemukan

dompet yang berisi uang di jalanan yang bukan haknya, maka pasien
akan mengembalikan kepada pemiliknya atau melaporkan ke polisi)

Penilaian realita

: Saat ini tidak terganggu

Tilikan
Derajat VI : Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai
motivasi untuk mencapai perbaikan.

10 Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya
I

Status Fisik
D Status Internus
1. Keadaan umum: Baik
2. Kesadaran

: Compos Mentis

3. Tekanan darah : 126/80 mmHg

4. Nadi

: 82x/menit

5. Suhu

: 36,6oc

6. Pernapasan

: 22x/menit

E Status Neurologis

GCS
Mata
Gerakan
Bentuk pupil
Rangsang cahaya
Motorik

: 15 (E4, V5, M6)

: Baik ke segala arah
: Bulat, isokor
: +/+

10

Tonus
Turgor
Kekuatan
Koordinator
Refleks
IV

: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Tidak dilakukan

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pada pemeriksaan didapat :
a. Keluhan Utama

: Pasien dibawa ke Rumah sakit jiwa islam klender

karena marah dan mengamuk di rumah sejak seminggu sebelum masuk rumah
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

sakit.
Kesadaran
: Compos Mentis
Mood
: Eutimia
Afek
: Luas
Keserasian
: Serasi
Gangguan Proses Pikir: Normal
Gangguan Persepsi : Riwayat halusinasi auditorik dan visual
RTA
: Tidak terganggu
Tilikan
: Derajat VI
Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya

FORMULA DIAGNOSTIK
AKSIS I :
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini
digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini dikelompokkan
sebagai Gangguan Mental dan perilaku. Maka menurut PPDGJ 3, Gangguan
Mental dan Perilaku ini dapat digolongkan Gangguan Bipolar 1 (F.31) sesuai
dengan diagnosis sebagai berikut:
Kriteria Diagnosis Gangguan Bipolar (F.31)
-Tanda episode berulang sekurangnya dua episode, episode yang satu
menunjukkan peningkatan mood, energi, dan aktivitas yang jelas terganggu
(mania dan hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan mood,energi
dan aktivitas depresi dengan masa remisi sempurna diantaranya.
-Episode manic :

11

Paling sedikit satu minggu (bisa kurang bila dirawat) pasien mengalami mood
yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien ,memiliki, secara menetap, tiga atau
lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu :
-

Grandiositas atau percaya diri berlebihan (tidak ada)

Berkurangnya kebutuhan tidur (ada)

Cepat dan banyaknya pembicaraan (tidak ada)

Lompatan gagasan atau pikiran berlomba (tidak ada)

Perhatian mudah teralih (ada)

Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor (ada)

Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan,

dan sekolah (ada)

Tindakan- tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa

perhitungan yang matang) (ada)

-Episode depresi :
Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat symptom atau
tanda yaitu :
-

Mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang (ada)

Menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan

(ada)

Sulit atau banyak tidur (ada)

Agitasi atau retardasi psikomotor (tidak ada)

Kelelahan atau berkurang nya tenaga (ada)

Menurunnya harga diri (ada)

Ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu, dan menurunya

konsentrasi (tidak ada)

Pesimis (tidak ada)

Pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau

tanpa rencana) atau tindakan bunuh diri(tidak ada)

12

AKSIS II : Tidak ditemukan

AKSIS III : Tidak ditemukan
AKSIS IV : Berkaitan Dengan Keluarga
Pada Aksis IV terdapat faktor-faktor yang berperan terhadap kondisi pasien yaitu
masalah yang terkait dengan kedua orang tuanya ,dimana kedua orang tuanya tuna
rungu, serta ibu dan kakak pasien menderita gangguan bipolar juga.
AKSIS V :
GAF saat masuk RS : GAF 45 (Gejala berat)
GAF saat pemulangan : GAF 95 (Gejala tidak ada)
V

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: Gangguan afektif bipolar 1 episode kini manik dengan gejala

psikotik

Aksis II

: Tidak ada diagnosa

Aksis III

: Tidak ada

Aksis IV

: Faktor psikososial

Masalah dengan Primary support group (keluarga)

Aksis V

: GAF saat masuk RS : 45 (Gejala berat), GAF saat

pemulangan : 95 ( Gejala tidak ada)

VI

DAFTAR MASALAH

Problem patologis dan perilaku :

o Gangguan persepsi berupa riwayat halusinasi auditorik dan visual.

Problem keluarga :
Pasien merasa kurang dekat dengan kedua orang tua nya karena kedua orang
tuanya tuna rungu, serta ibu dan kakak pasien menderita gangguan bipolar
juga.

13

VII

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

Faktor yang memperingan :

Situasi keluarga yang mendukung kesembuhan pasien dan masih membiayai

pengobatan pasien.
Keluarga cepat tanggap jika pasien menunjukkan gejala kekambuhan.

Faktor yang memperberat:

VIII

Terdapat gejala yang berulang atau sering kambuh

Ketidakpatuhan minum obat

Setiap masalah selalu dipendam sendiri

RENCANA TERAPI
1

Psikofarmaka
-

Clozapin 50 mg 1x1
Risperidon 25 mg 3x1
Depakote ER 250 mg 1x1
THP 25 mg 2x1

Psikoterapi

Supportif
Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam

menghadapi masalah.
Mengingatkan pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan
sering kontrol setelah pulang dari perawatan.

Terapi Religius :

Memotivasi pasien untuk selalu taat beribadah kepada ALLAH

SWT, seperti: shalat, dzikir, puasa, berdoa dan berdzikir.

Rajin membaca buku tentang keagamaan.

Terapi Keluarga
14

Menjelaskan pada kelurga mengenai kondisi pasien yang

sebenarnya, agar keluarga dapat membantu dan mendukung

rencana terapi.
Memotivasi keluarga pasien untuk memperlakukan pasien
sebagai bagian dari anggota keluarga.

Psiko Edukasi

Keteraturan meminum obat dengan pantauan keluarga

Keluarga mengetahui tanda-tanda kekembuhan

15