Anda di halaman 1dari 2

4.1.1.

Identitas Pesrta Didik


Nama Siswa

Jenis Kelamin

Alamat

Tempat dan Tanggal Lahir

Warga Negara

Agama

Pendidikan

Anak ke

Status Anak

Ayah :
Nama

Usia

Warga Negara

Pendidikan

Alamat

Ibu

Nama

Usia

Warga Negara

Pendidikan

Alamat

4.1.2. Riwayat Kelahiran


A. Sebelum Kelahiran

B. Saat Kelahiran

1. Lama Kandungan

2. Melahirka di

3. Ditolong oleh

4. Proses Kelahiran

5. Kelainan Bawaan

Keterangan tambahan

6. Makanan yang pertama diberikan

C. Perkembangan
1. Dibandingkan dengan saudara/anak lainnya pada umunya maka :
1.1 Perkembangan Tengkurap

1.2 Perkembangan Merangkak Anak :


1.3 Perkembangan Duduk Anak

2. Dibandingkan dengan saudara/anak lainnya pada umunya maka :


2.1 Mulai mengucapkan kata-kata pada usia : terlambat / ada kelainan
2.2 Lancar Berbicara pada Usia

: Terlambat/ada kelainan

3. Dibandingkan dengan saudara/anak lainnya pada umunya maka :


3.1 Mengisap jempol

3.2 Mengompol

3.3 Perhatian terhadap lingkungan

3.4 Perasaan malu

3.5 Kegiatan sehari-hari

4. Dibandingkan dengan saudara/anak lainnya pada umunya maka :


4.1 Mandi sendiri

4.2 Buang air sendiri

4.3 Berpakaian sendiri

4.4 Makan sendiri

4.5 Bermain dengan mainan

4.6 Bergaul dengan anak sebaya

4.7 Taat kepada orang tua

5. Subyek pernah diserang penyakit serius :