Anda di halaman 1dari 2

]RS.

SITI KHODIJAH SEPANJANG


Jl. Pahlawan 260 sepanjang
LEMBAR TRIASE PASIEN IGD
Nama Pasien
Usia/Jenis Kelamin
Tanggal/Jam
INDIKATOR
A = Airway (Jalan
napas)
Lihat & Dengarkan
suara napas
B = Breathing
(Pernapasan)
Hitung RR
C = Circulation
(Sirkulasi)
Hitung Nadi
Hitung
CRT(Capirally Refill
Time)
D = Disability
(Kesadaran)
Nilai Kesadaran
Skala Nyeri
TOTAL
KEPUTUSAN

: ..
: .thn L / P
: /.
HIJAU

No.RMK

KUNING

MERAH

Bebas/Tidak
ada sumbatan

Bebas/Tidak
ada sumbatan

Ada
sumbatan/suara
napas tambahan

RR<20

RR>20

RR>30

Nadi <100

Nadi 100-120

Nadi >120

CRT<2 detik

CRT>2 detik

CRT>2 detik

GCS 15

GCS 13-15

GCS<13

Nyeri Ringan

Nyeri Sedang

Nyeri Berat

Sesuai Antrian

Masuk IGD

Masuk IGD
Petugas

RS. SITI KHODIJAH SEPANJANG

(..)

Jl. Pahlawan 260 sepanjang


LEMBAR TRIASE PASIEN IGD
Nama Pasien
Usia/Jenis Kelamin
Tanggal/Jam
INDIKATOR
A = Airway (Jalan
napas)
Lihat & Dengarkan
suara napas
B = Breathing
(Pernapasan)
Hitung RR
C = Circulation
(Sirkulasi)
Hitung Nadi
Hitung
CRT(Capirally Refill
Time)
D = Disability
(Kesadaran)
Nilai Kesadaran
Skala Nyeri
TOTAL
KEPUTUSAN

: ..
: .thn L / P
: /.
HIJAU

No.RMK

KUNING

MERAH

Bebas/Tidak
ada sumbatan

Bebas/Tidak
ada sumbatan

Ada
sumbatan/suara
napas tambahan

RR<20

RR>20

RR>30

Nadi <100

Nadi 100-120

Nadi >120

CRT<2 detik

CRT>2 detik

CRT>2 detik

GCS 15

GCS 13-15

GCS<13

Nyeri Ringan

Nyeri Sedang

Nyeri Berat

Sesuai Antrian

Masuk IGD

Masuk IGD
Petugas
(..)