Anda di halaman 1dari 15

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA MATERNITAS

Oleh:
Rizki Prastika Ayu Dewanti (1201100003)
Rafi Farhany

(1201100013)

Riza Lutfiyani

(1201100022)

Aprilia Puspita Ningrum

(1201100031)

Naning Hikmatul Isro

(1201100039)

Ardy Saputra Dirgantara

(1201100047)

Reza Dwi Darmawan

(1201100055)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG


JURUSAN KEPERAWATAN
D-III KEPERAWATAN MALANG
September 2013

FORMAT PENGKAJIAN
DATA KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1.. Pengumpulan data
Biodata
1.

Nama istri
Umur
Pendidikan
Alamat
Pekerjaan

: Ny. S
: 29 tahun
: SD
: dsn. Bantardawa Rt 03 / Rw 01, desa Rejasari
: Ibu Rumah Tangga

2.

Nama
Umur
Pendidikan
Alamat
Pekerjaan

: Tn. P
: 43 tahun
: SD
: dsn. Bantardawa RT 03 / RW 01, desa Rejasari
: Buruh

3. Keluhan utama
Klien mengeluh merasakan pusing, pegal dan kesemutan pada bagian kaki.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
MRS pada tanggal 19 september 2013, dikaji pada tanggal 20 september
2013. Pada saat dikaji klien mengeluh pusing, pegal, kesemutan pada
bagian kaki dan klien juga mengeluh cemas dan khawatir dengan
proses operasi SC nanti. Keluhannya meningkat pada saat beraktivitas dan
keluhannya menurun saat beristirahat atau tidur. Keluhan pegal di bagian
kaki yang dirasakan klien yaitu nyeri seperti di tarik-tarik dan terasa
menegang dengan skala nyeri 1 (nyeri tanpa gangguan). Klien mengatakan
keluhan yang dirasakan klien hilang pada saat malam hari ketika sedang
tidur.
5. Riwayat Haid
Menarche
Siklus
Keluhan

: 17 tahun
: 28 hari
: dismenorrhea

Banyak darah
HPHT

: normal
: 12 oktober 2012

6. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan
Berapa kali menikah
Usia pernikahan
Lama pernikahan

: Kawin
:1x
: 18 tahun
: 11 tahun

7. Riwayat kehamilan/persalinan yang lalu


No
1

Tahun
2002

Usia ibu
19 th

Usia
Lahir di
Tindakan
kehamilan
persalinan
36 minggu
Paraji
Normal

Kondisi bayi
PB
BB
Patologis
49 cm 3000
gram

8. Riwayat kehamilan/persalinan/nifas sekarang


Usia kehamilan
Test kehamilan
Keluhan atau masalah

: 38 minggu
: + hamil
: ibu mengatakan merasakan pusing,
pegal-pegal dan kesemutan pada
daerah kaki.
Mulai pergerakan anak
: klien mengatakan ada pergerakan
janin pada usia 25 minggu
Pemakaian obat-obatan
: klien mengatakan tidak pernah
menggunakan obat-obatan selain dari
petugas kesehatan.
Kebiasaan (merokok/minum alkohol)
: klien mengatakan tidak
pernah merokok dan
meminum minuman
beralkohol.
Pemeriksaan kehamilan (ANC) : klien mengatan telah melakukan
pemeriksaan ANC sebanyak 6 kali.
Keikutsertaan pada kelas persalinan
: klien mengatakan suka
mengikuti penyuluhanpenyuluhan di posyandu.
Imunisasi
: klien mengatakan sudah
mendapatkan imunisasi TT 1
dan TT 2.
GPA
: G2P1A0

9. Riwayat nifas
Tanyakan mengenai riwayat nifas yang lalu. Apakah ada masalah atau
tidak.
10. Riwayat KB:
Jenis
Mulai menggunakan

: Pil KB
: klien mengatakan mulai menggunakan pil

KB 10 tahun yang lalu.


Terakhir menggunakan : 25 Desember 2012
Keluhan
: Tidak ada

11. Riwayat kesehatan yang lalu: klien mengatakan tidak pernah


menderita penyakit berat.
12. Pola aktivitas sehari-hari: Kegiatan dalam pekerjaan selama hamil
memasuki trimester ke- III klien istirahat bekerja hanya diam
dirumah,membantu memasak dan bersih-bersih rumah,olahraga jalanjalan pagi dan ikut senam hamil 0,5 jam 1 jam keluhan dalam
aktivitas nyeri pinggang dan pusing.
Eliminasi
BAB
: BAB sehari satu kali dengan konsentrasi padat, warna

BAK
Nutrisi
Makan
Minum

kuning khas feces.


: BAK sehari 6 kali sehari dengan warna kuning jernih
: makan dengan jenis nasi, sayuran juga lauk pauk dengan
frekuensi tiga kali sehari.
: minum frekuensi 8 gelas = 2000 ml/ hari dengan jenis
air putih dan air teh.

Istirahat
Tidur siang hari
Tidur malam hari

: tidur siang 1 jam, kualitas tidak nyenyak.


: tidur malam 6 jam dengan kualitas tidak
nyenyak.

Kebersihan diri
Pemeliharaan badan

: mandi dua kali sehari, cuci rambut tiga kali

seminggu dan ganti pakaian 2 kali sehari.


Pemeiharaan gigi dan mulut: gosok gigi dua kali sehari
13. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit keturunan
yang berat maupun menular

14. Riwayat Psikososial


Yaitu berisi tentang masalah-masalah psikologis yang dialami klien yang
ada hubungannya dengan keadaan sosial masyarakat atau keluarga dan lainlain.
Taking In
(Fase ini merupakan periode ketergantungan, yang berlangsung dari hari
pertama sampai hari ke dua setelah melahirkan. Ibu terfokus pada dirinya
sendiri, sehingga cenderung pasif terhadap lingkungannya.
Ketidaknyamanan yang dialami antara lain rasa mules, nyeri pada luka
jahitan, kurang tidur, kelelahan. Hal yang perlu diperhatikan pada fase ini
adalah istirahat cukup, komunikasi yang baik dan asupan nutrisi.
Gangguan psikologis yang dapat dialami oleh ibu pada fase ini adalah:
Kekecewaan pada bayinya, Ketidaknyamanan sebagai akibat perubahan
fisik yang dialami, Rasa bersalah karena belum bisa menyusui bayinya,

Kritikan suami atau keluarga tentang perawatan bayinya)


Perawat mengkaji apakah ada gangguan dalam fase ini.
Taking Hold
(Fase ini berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Ibu merasa
khawatir akan ketidakmampuan dan rasa tanggung jawab dalam perawatan
bayinya. Perasaan ibu lebih sensitif sehingga mudah tersinggung. Hal yang
perlu diperhatikan adalah komunikasi yang baik, dukungan dan pemberian
penyuluhan/pendidikan kesehatan tentang perawatan diri dan bayinya.
Tugas bidan antara lain: mengajarkan cara perawatan bayi, cara menyusui
yang benar, cara perawatan luka jahitan, senam nifas, pendidikan

kesehatan gizi, istirahat, kebersihan diri dan lain-lain).


Perawat mengkaji apakah ada gangguan dalam fase ini.
Letting Go
(Fase ini merupakan fase menerima tanggungjawab akan peran barunya.
Fase ini berlangsung 10 hari setelah melahirkan. Ibu sudah mulai dapat
menyesuaikan diri dengan ketergantungan bayinya. Terjadi peningkatan
akan perawatan diri dan bayinya. Ibu merasa percaya diri akan peran
barunya, lebih mandiri dalam memenuhi kebutuhan dirinya dan bayinya.
Dukungan suami dan keluarga dapat membantu merawat bayi. Kebutuhan
akan istirahat masih diperlukan ibu untuk menjaga kondisi fisiknya)
Perawat mengkaji apakah ada gangguan dalam fase ini.

Yang lain

15. Pemeriksaan Fisik


Tanda-tanda vital
: 36,5 OC
: 110/80

Suhu
TD

mmHg
TB
: 153 cm
Nadi : 80 x/mnt
RR
: 20

BB

sebelum hamil : 43

kg
-

BB saat ini

51 kg

x/mnt

Pemeriksaan Kepala dan Leher


- Kepala/rambut
Inspeksi : Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala klien bersih, tidak
ada keluhan.
Palpasi : tidak ada benjolan.
- Wajah
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada edema, tidak sembab, dan tidak
pucat.
Palpasi : tidak ada cloasma gravidarum
- Mata
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, fungsi penglihatan klien baik
terbukti klien dapat membaca papan nama yang mengkaji dalam jarak
-

30 cm
Telinga
Tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada sekret, tidak ada radang,
telinga simetris.
Mulut/faring
Tidak ada nyeri telan atau radang pada faring.
Inspeksi:
- Gigi
: Gigi lengkap, tidak ada karies gigi maupun gigi
palsu, gigi berlubang berjumlah 2
- Mukosa mulut: tidak berbau.
- Lidah : warna lidah merah muda, tidak ada lesi dan

perdarahan
Leher
Inspeksi :- tidak ada pembengkakan pada otot leher
- tidak ada pembesaran limfa nodes, laring, trakea, dan
kelenjar tiroid.
Palpasi : - tidak ada pelebaran vena jugularis

Pemeriksaan Integumen
Yaitu pemeriksaan fisik pada kulit secara keseluruhan.
- Warna
- Turgor (memeriksa apakah turgor normal atau menurun)
- Tekstur/kekenyalan
- Kelembaban
- Kelainan pada kulit (contoh: decubitus, lesi)

Pemeriksaan Thorax

Paru paru
a. Inspeksi
Bentuk simetris, bunyi jantung reguler, Lakukan inspeksi terhadap
bentuk thorax, pola atau irama pernapasan (teratur, periodik cheynes
stokes, periodik biot, kussmaul-cepat dan dalam-hiperventilasipernapasan yang dalam-atau irama satu-satu,seperti klien sebelum
meninggal.
Pada inspeksi, lakukan pengamatan terhadap adanya batuk,
dyspnea (ketidaknyamanan bernapas), kesulitan bernapas, sesak napas.
Kemudian amati juga adanya cyanosis disekitar bibir atau mulut dan
dasar kuku.
b.Palpasi
Palpasi thorax untuk menilai getaran parukiri dan kanan. Dengan
palpasi, dapat terasakan getaran paru sama kuat kiri dan kanan, atau ada
perbedaan kuat lemahnya getaran paru. Hal ini digunakan untuk menilai
adanya kelainan atau gangguan pada paru.
c. Perkusi
d. Auskultasi
Tidak terdapat bunyi ronchi maupun wheezing
Jantung
a. Inspeksi

Inspeksi jantung dilakukan untuk melihat ada tidaknya denyutan


apeks jantung atau normal tidaknya gerakan. Dengan inspeksi juga
dapat dihitung frekuensi nadi apikal apabila terlihat. Pada orang gemuk
dan pada wanita, biasanya denyutan apeks jantung ini jarang atau tudak
terlihat karena ada penimbunan lemak dan payudara.
b. Palpasi
Palpasi jantung dilakukan untuk mengetahui ukuran denyutan
apeks jantung. Normalnyatidak lebih dari 1-2cm. Bila lebih dari ukuran
normal, dicurigai adanya pembesaran jantung (Augustinus, 2007).
c. Perkusi
Perkusi dilakukan untuk menentukan batas atas, kanan, dan kiri
jantung. Dengan demikian, dapat diketahui ada tidaknya pembesaran
jantung.Menurut Augustinus (2007), batas atas jantung normalnya inter
kosta 2-3, batas kanan linia sternalis, dan batas kiri jantung di linea
medio clavikula.
d. Auskultasi
Tindakan auskultasi untuk mendengarkan bunyi jantung (BJ) I, II,
dan kemungkinan adanya bunyi jantung tambahan (BJ III).

Payudara
Mammae simetris, tidak ada benjolan, puting susu menonjol, sudah

ada pengeluaran colostrum.

Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi, bentuk abdomen simetris, lingkar

perut 92 cm.
Pemeriksaan leopold
-

TFU = 29 cm

DJJ = 142 x / menit

Ballotemen

Pada fundus teraba keras bundar melenting yang berarti kepala.


-

Letak janin
Bagian kanan teraba keras memanjang yang berarti punggung.
Bagian kiri teraba bagian-bagian kecil yang berarti ekstermitas.

Presentasi
Bagian terbawah janin teraba lunak, kurang bulat, kurang melenting
yang berarti bokong.

Masuknya presentasi
Bokong belum masung PAP ( pintu Atas Panggul )

Linea dan striae gravidarum


Ada linea nigra, dan striae.

Pergerakan janin

: Normal

HIS

: 1 X / 10 menit, kekuatan 20 detik.

Genetalia

Flour albus

: Tidak ada

Perdarahan

: Tidak ada

Kebersihan

: Cukup

Keluhan

: Tidak ada.

16. Pemeriksaan Penunjang


No

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Jenis pemeriksaan
Hematologi
Darah perifer lengkap
Haemoglobin
Leucosit
Trombosit
Hematokrit
Eritrosit
Golongan darah

Hasil

Nilai normal

Satuan

10,6
12,1
213
33,0
4,38
B

10-18
4,0 - 11,0
150 - 450
31 - 55
4,76 - 6,95

g/dl
103/ul
103/ul
%
103/ul

17. Therapi atau pengobatan


Tidak ada terapi yang diberikan.

Tempat dan tanggal penulisan : diisi tempat dan tanggal


dilakukannya pengkajian.

Tanda tangan dan nama terang : diisi tanda tangan dan nama
perawat yang melakukan pengkajian.

B. ANALISA DATA

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S


Umur

: 29 tahun

No. Register : 204617

DATA PENUNJANG
1. S: klien merasa khawatir
dengan proses operasi SC
nanti.
O: Banyak bertanya
gelisah, tidak konsentrasi
dalam menjawab
pertanyaan, riwayat
persalinan caesar tidak
ada, TD=110/80 mmHg

MASALAH

KEMUNGKINAN PENYEBAB

Kecemasan

Hamil 38 minggu
Prosedur invasif yang akan
dilakukan
cemas

1. S: klien mengeluh sering

Hamil 38 minggu

Risiko cedera

pusing, keletihan, kaki

TD=110/80 mmHg

terasa pegal dan


Keletihan

kesemutan.
O:
TD=110/80 mmHg,
P=80x/m, R=20x/m,

cidera

S=36,5 cm
BB=51 kg, TB= 153 cm

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Cemas b.d prosedur invasif saat operasi SC yang akan dilakukan
2. Resiko terjadi cedera b.d keletihan
D. PERENCANAAN
Nama : Ny. S

Tgl MRS

Umur : 29 th

No. Med. Rec : 204617

JK

:P
Tgl/jam

No
1. 20/9/2013
10.00

: 19 September 2013

Diagnosa medis: G2P1A0 H. Aterm dengan Presbo

No Dx.
Perencanaan
Kep.
Tujuan
Intervensi
I Cemas berkurang atau 1. Kaji tingkat
1.
hilang setelah
kecemasan: ringan,
diberikan penyuluhan.
sedang, berat,
panik.
2.
Kriteria hasil :
2. Berikan kenyamanan
- Klien menjelaskan
dan ketentraman hati.
ia tidak lagi
khawatir.
3. Jelaskan tentang 3.
- Klien tidak lagi
perawatan hamil,
gelisah.
persalinan, pasca
persalinan, prognosa
dan prosedur yang
akan dilakukan
(operasi SC)

Rasional
Dapat dilakukan
penanganan secara
cepat dan tepat.
Meyakinkan klien
bahwa ia benar
mendapat
pertolongan.
Mengurangi
kecemasan karena
klien sudah
mengerti apa yang
akan
dihadapi /dijalaniny
a nanti.

2.

20/9/2013
12.00

II

Cedera tidak terjadi 1. Anjurkan klien


1. Mencegah
setelah diberikan
untuk tidak
terjadinya cedera.
penyuluhan.
melakukan aktivitas
Kriteria hasil :
sendiri dan
- Klien dapat
menghindari
mengidentifikasi
aktivitas yang
faktor-faktor yang
membahayakan
meningkatkan
dirinya dan
kemungkinan
kandungannya.
2. Aktivitas tetap
terhadap cedera. 2. Ajarkan klien untuk
dapat dilakukan
- Klien dapat
melakukan aktivitas
dengan resiko
menerangkan cara
yang aman dan
cedera minimal.
agar tidak sampai
ringan.
3. Kelainan menjelang
cedera.
3. Pantau TTV dan
proses persalinan
- TTV Normal
keluhan klien.
dapat segera
diketahui dan
diatasi.

E. PELAKSANAAN
Nama : Ny. S
Umur : 29 th
JK
:P
No Tgl/jam

1.

20/9/2013
10.00

No.
Dx.
Kep
I

Tgl MRS
: 19 September 2013
No. Med. Rec : 204617
Dx medis
: G2P1A0 H. Aterm dgn Presbo
Implementasi
Hasil/respon

1. Mengkaji tingkat
1.
kecemasan.
2. Memberikan
2.
kenyaman dan
ketentraman hati.
3. Menjelaskan tentang 3.
perawatan hamil,
persalinan, pasca
persalinan, prognosa
dan prosedur yang
akan dilakukan ( opera
si SC)

Hasil: Tingkat cemas klien


ringan
Hasil:
Klien merasa nyaman dan
tentram hati
Respon : klien mengatakan
paham terhadap tindakan
yang akan dilakukan klien
yaitu operasi SC

Pelaksana
an/ paraf

2.

20/9/2013
12.00

II 1. Menganjurkan klien 1.
untuk tidak
melakukan aktivitas
sendiri dan
menghindari aktivitas
yang
membahayakan diriny
a dan kandungannya.
2. Mengajarkan klien
2.
untuk melakukan
aktivitas yang aman
dan ringan.
3.
3. Memantau TTV dan
keluhan klien

Hasil : klien tidak


sepenuhnya melakukan
aktivitas sendiri, aktivitas
klien dibantu keluarganya.

Klien melakukan aktivitas


yang aman dan ringan.
TD = 110/80 mmHg
P = 80 x / menit
R = 20 x / menit
S = 36,5C
Keluhan klien sedang.

F. EVALUASI
Nama
: Ny. S
Tgl MRS
: 19 September 2013
Umur
: 29 th
No. Med. Rec : 204617
JK
:P
Dx medis
: G2P1A0 H. Aterm dgn Presbo
No
Tgl/Jam No. Dx.
Perkembangan Pasien
Pelaksana
Kep
1. 20
I
S: Klien mengatakan tidak lagi
September
merasa khawatir.
2013
O: Klien tidak lagi gelisah, tenang
dan tidak lagi tegang.
11.00
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
2. 20
II S: September
O: Klien dapat menjelaskan faktor
2013
apa saja yang dapat menimbulkan
cedera dan cara mencegah atau
13.00
menghindarinya
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi