Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha KBRP Cibubur
Disusun Oleh : Erick K.Limas (406127026)

IDENTITAS

Nama
: Tn. Sayono
Tempat/tanggal lahir
: Surabaya, 30 Oktober 1936
Umur
: 78 tahun
Status Perkawinan
: Duda (Bercerai)
Pendidikan Terakhir
: S1 ( Lulus Teknik di Japan )
Pekerjaan Terakhir
: Guru Les LIA Bahasa Inggris
Alamat
: Kelapa Gading
Jenis Kelamin
: Pria
Suku Bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Tanggal Masuk STW : 29 Juli 2004

RIWAYAT MEDIS
Autoanamnesa
( Tanggal 8 maret 22 maret 2015)
Keluhan Utama
Kedinginan
Keluhan tambahan
Bila Lupa minum obat dari dokter
terkadang buang air kecil tidak lancar

Riwayat Penyakit
Sekarang

Pasien mengeluh sering merasa kedinginan, tidak mudah

berkeringat, sering sulit buang air besar (terkadang 3-4 hari tidak
buang air besar), saat keluar dari kamar saat siang hari terbiasa
menggunakan baju disertai jaket.

Pasien juga mengeluhkan terkadang bila tidak minum obat dari

dokter buang air kecil terasa tidak tuntas.

Untuk keluhan tersebut Os mengaku sudah memeriksakan

kepada dokter di RSPJ dan sudah mendapat pengobatan
untuk 1 bulan berupa levotiroksin 1x50 microgram/hari,
namun os mengaku ketakutan dan hanya meminum obat
tersebut 1 bulan dan tidak kembali datang kontrol.

Untuk keluhan berupa BAK tidak tuntas, os juga sudah

memeriksakan ke RSPJ dan dilakukan USG Abdomen. Dari
hasil USG tersebut di dapatkan Pembesaran Prostat.

Pasien mengaku didiagnosa katarak pada mata kiri dan

kanan, penglihatan pasien kabur namun tidak berkabut .

 Opa sekarang rutin minum obat

Glikuidon 30 mg 1-1-1
Glukobay 100 mg 3x1
Hytroz 1x1mg
Ketosteril 4x2 mg
Catarlenst drops 3 x 1 ODS

Riwayat Makan

Nafsu makan baik, 3x sehari, porsi cukup dan teratur.

Sarapan

pagi

kurang

suka

makan

porsi

besar,

biasanya hanya konsumsi lemper / getuk (jajanan

pasar) dan minum segelas kopi.
Untuk makan sian mengkonsumsi makanan dari panti
seperti nasi, tempe orak arik, buncis, sayur asem.
opa seringkali memakan makan siangya sekitar pukul
15.00 WIB Untuk makan malam, opa seringkali makan
sekitar pukul 20.00 21.00.
Sering ketemu Koas saat makan pagi di STIKES

Riwayat BAK
Terkadang kurang lancar bila lupa minum obat,BAK sendiri

dikamar mandi tanpa bantuan, tidak menggunakan pampers.

BAK warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu berkemih (-)

Riwayat BAB
Tidak teratur, Opa merasa sulit BAB. Terkadang opa minum

Laxing untuk memperlancar BAB. Setiap BAB tidak pernah

ada darah atau nyeri. Feses warna coklat kehitaman,
konsistensi kadang keras kadang lunak, lendir (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

DM tipe 2 sejak 1968 ( 46 tahun yang lalu)
Gangguan Fungsi Ginjal ( sejak tahun 1998)
BPH ( Sejak tahun 2000)
Katarak Senilis Immature ODS ( Sejak
1996)
Hipotiroid (sejak 2010)
Dislipidemia disangkal
Penyakit paru disangkal
Asma disangkal
Alergi disangkal
Keganasan disangkal

Riwayat Penyakit Dalam

Keluarga

Darah tinggi : disangkal

Asma
: disangkal
Kencing manis : disangkal
Penyakit jantung koroner : disangkal
Alergi
:
disangkal

Riwayat Kehidupan
Pribadi
Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak
dan remaja
Opa S.Y adalah anak ke dua(2) dari enam bersaudara.
Opa lahir di Surabaya 30 Oktober 1936 secara
spontan tanpa penyulit. opa S.Y mengaku tidak ada
masalah selama masa kecil hingga dewasa. Opa
merasa senang ketika sekolah Teknik di Japan. Opa
mengaku sebagai anak yang mudah bergaul dengan
teman dan sering bercerita dengan teman-temannya.

Riwayat pendidikan
Pendidikan Opa SY dimulai dari SD dan
berlanjut hingga S1 di Japan. Setelah itu
opa langsung bekerja di Pertamina di
bagian Drilling ( pengeboran minyak) dan
tidak melanjutkan sekolah ke jenjang
yang lebih tinggi lagi. ( ada keinginan
ambil S2) namun di larang oleh Pertamina

Riwayat masa dewasa

Riwayat Pekerjaan

opa S.Y setelah lulus dari Perguruan Tinggi di japan Opa bekerja di
Perusahaan

Pertamina

bagian

pengeboran

(Drilling)

hingga

pensiun tahun 1992.

Setelah pensiun dari Pertamina, Opa pernah mengajar sebagai
guru Bahasa Inggris di LIA.

Riwayat perkawinan
Opa SY menikah pada tahun 1971 dan dikaruniai
seorang anak perempuan pada tahun 1972, namun
satu tahun kemudian pasien bercerai dengan Istri
karena ketidakpahaman dan waktu kerja Opa SY
sebagai pekerja Pertamina yang jarang pulang ke
Rumah

Riwayat kehidupan sosial

Saat ini opa tinggal di STW. Opa juga masih
sering berpergian keluar untuk mengurus
pajak

rumahnya

terlihat
terpegok

akrab
di

di

dan

bangsal

kelapa
sering

gading.

Opa

beberapa

kali

cempaka

sedang

mengobrol dengan opa Ted) opa SY juga

sering mengobrol dengan Akper yang sedang
magang di STW

Situasi kehidupan sekarang

opa S.Y menghuni STW sejak 29 Juli 2004. Opa
masuk STW atas kemauan sendiri. Opa ingin
menghabiskan masa tuanya di STW. opa S.Y
sudah merasa STW adalah rumahnya sendiri dari
dulu dan sangat nyaman berada di STW. Opa S.Y
merasa tinggal di STW supaya tidak merepotkan
anak dan saudara-saudaranya yang lain.

Persepsi tentang diri dan

kehidupannya
opa S.Y merasa senang dan bahagia
dengan kehidupannya baik sebelum
dan sesudah masuk STW.
Tidak ada yang membuat stress atau
cemas
sekarang.

dalam

kehidupannya

Pemeriksaan fisik
Dilakukan tanggal Tanggal Maret 2015
KEADAAN UMUM
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis.
TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi
: 78 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup.
Pernapasan
: 20 x/menit, thoraco-abdominal
Berat badan
: 67 kg
Tinggi badan
: 167 cm
Status Gizi
: IMT = BB ( kg )
= 67 = 24,02
TB2(m) (1,67)2
Status gizi : overweight

 STATUS INTERNUS
KEPALA : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut warna hitam-keputihan
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit kepala
MATA

OD
OS
Palpebra

Edema -

Edema -

Xantelasma -

Xantelasma -

Anemis -

Anemis -

Hiperaemis

Hiperaemis

Sclera

Ikterik

Ikterik

Kornea

Jernih

Jernih

Arcus senilis -

Arcus senilis -

Reflek kornea +

Reflek kornea +

Konjungtiva

Pupil

Bulat, isokor, 3 mm, RCL Bulat, isokor, 3 mm, RCL

+, RCTL +

+, RCTL +

Lensa

Keruh (shadow test +)

Keruh (shadow test +)

Retina

Tidak

Visus

pemeriksaan
VOD = 6/60

dilakukan Tidak
pemeriksaan
VOS = 6/60

dilakukan

Telinga

AD

AS

Bentuk

Normotia

Normotia

Daun telinga

Fistel preaurikuler

Fistel preaurikuler

Fistel retroaurikuler

Fistel retroaurikuler

Abses mastoiditis

Abses mastoiditis

Nyeri tekan tragus

Nyeri tekan tragus

Nyeri tarik aurikuler

Serumen -

Nyeri tarik aurikuler

Serumen -

Lapang

Lapang

Hiperemis

Hiperemis

Sekret

Sekret

Liang telinga

Membran

Corpus alienum Corpus alienum Utuh, warna putih seperti Utuh, warna putih seperti

timpani

mutiara,

tidak mutiara,

tidak

hiperaemis, reflek cahaya hiperaemis, reflek cahaya

 HIDUNG

bentuk normal, septum nasi di

tengah, tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis,

sekret -/-

MULUT :

bentuk simetris, perioral sianosis -, bibir

merah muda, kering (-), lidah kotor -, letak uvula di

tengah, faring tidak hiperaemis, tonsil T1-T1, tidak
hiperaemis, detritus

LEHER

trakea di tengah, struma -,

KGB

retroaurikuler, submandibula, cervical,

supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar.

THORAX

Pulmo

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

Kesan
Jantung
lnspeksi
Palpasi
Perkusi

simetris dalam keadaan statis dan dinamis

stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.
sonor pada kedua lapang paru.
vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.

: Tidak ada kelainan

: pulsasi ictus cordis tidak tampak.
: pulsasi ictus cordis tidak teraba.
:

pinggang jantung di ICS III parasternal line sinistra

Batas kanan di ICS IV sternal line dextra
Batas kiri di ICS VI midclavicular line sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)
Ekstrasistol.

Kesan : Aritmia

ABDOMEN
Inspeksi: datar, caput medusa (-), spider
nevi (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),
hepar dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi
: timpani, nyeri ketok ginjal (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal

Kesan : tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

Superior

Inferior

Edema

-/-

-/+

Clubbing finger -/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Akral pucat

-/-

-/-

CRT

< 2 detik

< 2 detik

kuku

Spoon nails - Spoon nail -

Deformitas

-/-

-/-

Status Neurologis

Kesadaran
Rangsangan meningeal
Peningkatan TIK
Nn. Cranialis
N. olfaktorius
N. optikus
N. occulomotorius
N. trochlearis
N. trigeminus
N.abducent
N. fasialis
N. vestibule troklearis
N. glosofaringeus
N. vagus
N. ascesorius
N. hipoglosus

: compos mentis
:(-)
:(-)
:
:
:
:
:
:

:
dalam
dalam
:
:
dalam
dalam
:
dalam
dalam
:
:

dalam batas
batas normal
batas normal
dalam batas
dalam batas
batas normal
batas normal
dalam batas
batas normal
batas normal
dalam batas
dalam batas

normal
normal
normal
normal
normal
normal

Motorik
Kekuatan

Kanan

Kiri

Superior

5555

5555

Inferior

5555

5555

Tonus : Normotonus
Trofi : eutrofi
Sensorik
Tajam
: (+) sama kuat
Halus
: (+) sama kuat
Sistem otonom
: baik
Fungsi cerebellum&koordinasi
: baik
Fungsi luhur
: baik

 Reflek fisiologis

Superior

Inferior

Reflek bisep

+/+

+/+

Reflek trisep

+/+

+/+

Reflek patella

+/+

+/+

Reflek Achilles

+/+

+/+

Reflek patologis (-)

Tanda regresi dan dementia (-)

STATUS MENTAL

Deskripsi umum
Penampilan

Seorang pria berusia 78 tahun, tinggi badan sedang, dan cara berpakaian rapi dan
bersih. Sering menggunakan jaket saat ketemu

Pembicaraan
opa S.Y berbicara dengan suara yang cukup jelas dan pelontaran kata serta kalimat
yang jelas dan lantang serta menggunakan bahasa Indonesia. Pembicaraan opa S.Y.
tertata rapi dengan tata bahasa baik dan pilihan kata yang bagus. Pertanyaan
pemeriksa dapat dijawab dengan jawaban yang memiliki asosiasi baik dan tidak
membingungkan.

Sikap terhadap pemeriksa

opa S.Y kooperatif terhadap pemeriksa, ramah dan murah senyum, bicara sesuatu
hal yang dapat dipercaya, tidak ragu-ragu, ekspresif, dan bersahabat.

Perilaku dan aktivitas psikomotor

opa S.Y saat ini merasa nyaman dan senang tinggal di STW. opa
S.Y masih mengikuti kegiatan yang diadakan di STW seperti
senam setiap sabtu,. opa S.Y masih akrab dan terbuka untuk
bersosialisasi,sering mengobrol dengan penghuni yang lain dan
karyawan yang berada di pantry. opa S.Y masih mampu
melakukan segala aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa
bantuan orang lain.
Keadaan Mood, Afektif Dan Keserasian
Mood : euthymic
Afek : luas
Keserasian : serasi

Gangguan Persepsi Dan Kognitif

Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi visual
: tidak ada
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi
: tidak ada
Apraksia
: tidak ada
Agnosia
: tidak ada

Pikiran
Arus Pikir
Produktivitas
: baik
Kontinuitas Pikiran
: baik
Hendaya Bahasa : tidak ada
Bentuk Pikir
Asosiasi Longgar : tidak ada
Ambivalensi
: tidak ada
Flights of Ideas
: tidak ada
Inkoherensi
: tidak ada
Verbigrasi
: tidak ada
Persevarasi
: tidak ada
Isi Pikir
Fobia
: tidak ada
Obsesi : tidak ada
Kompulsi
: tidak ada
Ideas of Preferance: tidak ada
Waham : tidak ada

Pengendalian Impuls
opa S.Y duduk tenang, berperilaku sopan, dan tidak agresif saat wawancara.

Fungsi Intelektual
Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.
Orientasi
Waktu : baik, opa S.Y mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan, tahun) saat wawancara.
Tempat : baik, opa S.Y. mengetahui tempat dimana dirinya sekarang.
Orang : baik, opa S.Y mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya, perawat dan
nama nama teman opa di STW.
Atensi : pemusatan dan mempertahankan perhatian baik.

Memori
Jangka Panjang: baik, opa S.Y. ingat masa mudanya.
Jangka Sedang : baik, opa S.Y ingat kapan masuk ke STW
Jangka Pendek : baik, opa S.Y ingat menu makan siangnya.
Jangka Segera : baik, opa S.Y dapat mengulang dengan benar 3 macam benda
yang disebutkan oleh pemeriksa.
Daya Konsentrasi & Kalkulasi : baik, opa S.Y dapat menghitung angka 100 7
sebanyak 5 kali.
Kemampuan Baca Dan Tulis : baik, opa S.Y dapat menuliskan namanya sendiri,
dan membaca tulisan tersebut.
Kemampuan Visospasial : baik, opa S.Y dapat menggambarkan jam bulat,
lengkap dengan semua angka, serta menempatkan jarumnya sesuai.
Pikiran Abstrak : baik, opa S.Y dapat mengartikan peribahasa besar pasak
daripada tiang.
Intelegensi & Kemampuan Informasi
nama presiden Indonesia saat ini.
Bahasa
: cukup
Agnosia
: tidak ditemukan

: baik, opa S.Y dapat menyebutkan

Uji Daya Nilai

Daya Nilai Sosial
: baik
Discriminative Insight
: baik
Discriminative Judgement: baik
Kesadaran
: compos mentis

Tilikan
: derajat 6
Realibilitas
Kesan

: secara umum dapat dipercaya

: status mental baik.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPSMQ )

Tanggal berapa hari ini?
Jawaban : Benar
Hari apa sekarang ?
Jawaban : Benar
Apa nama tempat ini ?
Jawaban : Benar
Kapan anda lahir ?
Jawaban : Benar
Dimana tempat anda lahir ?
Jawaban : Benar
Berapa umur anda ?
Jawaban : Benar
Berapa saudara yang anda miliki ?
Jawaban : Benar
Siapa nama teman di sebelah kamar anda ?
Jawaban : Benar
Siapa nama kakak anda ?
Jawaban : Benar
Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ?
Jawaban : Benar

Kesimpulan : Salah 0 (Fungsi Intelektual Utuh)

Interpretasi hasil :
Salah 0-3
: Fungsi Intelektual Utuh
Salah 4-5
: Kerusakan Intelektual ringan
Salah 6-8
: Kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan : skor = (tidak ada gangguan

RESUME
Telah diperiksa seorang Pria usia 78 tahun Pasien
mengeluh sering merasa kedinginan, tidak
mudah berkeringat, sering sulit buang air besar
(terkadang 3-4 hari tidak buang air besar), saat
keluar dari kamar saat siang hari terbiasa
menggunakan baju disertai jaket. Pasien juga
mengeluhkan terkadang bila tidak minum obat
dari dokter buang air kecil terasa tidak tuntas.

Untuk keluhan tersebut Os mengaku sudah memeriksakan

kepada dokter di RSPJ dan sudah mendapat pengobatan
untuk 1 bulan berupa levotiroksin 1x50 microgram/hari,
namun os mengaku ketakutan dan hanya meminum obat
tersebut 1 bulan dan tidak kembali datang kontrol.

Untuk keluhan berupa BAK tidak tuntas, os juga sudah

memeriksakan ke RSPJ dan dilakukan USG Abdomen. Dari
hasil USG tersebut di dapatkan Pembesaran Prostat.

Pasien mengaku didiagnosa katarak pada mata kiri dan

kanan, penglihatan pasien kabur namun tidak berkabut .
.Pada pemeriksaan Laboratorium di dapatkan
Ureum/kreatinin meningkat, FT4 Meningkat, TsHs normal
Pada pemeriksaaan mata kanan maupun kiri di dapatkan
shadow test (+)

PERMASALAHAN
Biologi
Sering merasa kedinginan

Psikososial
Tidak ada masalah

Lingkungan
Tidak ada masalah

Diagnosa kerja
- Hipotiroid Subklinis
- DM Tipe 2 terkontrol dengan obatobatan
- Obesitas grade I
- Katarak Senilis Imature ODS
-Gangguan Fungsi Ginjal
-BPH

Diagnosa
Hipotiroid
Subklinis

Rencana
Terapi non farmakologi
Pengelolaan
Terapi yang telah diberikan:
-ANJURAN :
Periksa LAB Ft4 TsHs
Kembali mengkonsumsi
levotiroksin 25 microgram 1x1

Terapi farmakologi
Terapi yang telah
diberikan:
Levotiroksin 25
microgram 1x1 selama 1
bulan namun pasien
berhenti berobat karena
cemas
ANJURAN :
- Memberikan edukasi
kepada pasien untuk
melanjutkan terapi

Diagnosa

Terapi non
farmakologis

Terapi farmakologis

DM Tipe 2 Terkontrol
dengan obat-obatan

ANJURAN :

ANJURAN :

Karbohidrat 45-65%

- Lanjutkan terapi yang

Lemak 20-25%

telah diberikan

Protein 10-20%

Glikuidon 3x30mg

Porsi 3 makanan utama

(Sulfonilurea)

2 selingan.

Glikobay 100 mg
(acarbose)

Diagnosa

Terapi non
farmakologis

Terapi farmakologis

Obesitas grade I

ANJURAN :

Terapi yang telah

diberikan: (-)

- Mengurangi berat
badan 7 10% selama
satu tahun pertama
- Menambah aktivitas
fisik intensitas sedang
secara teratur,
setidaknya 30 menit
kontinu / intermiten 3
hari/minggu (jalan pagi,
senam ringan,
berenang, bersepeda)

Gangguan Fungsi Ginjal

Terapi yang telah

Anjuran :Lanjutkan

Diagnosa

Terapi non
farmakologis

Terapi farmakologis

BPH

ANJURAN :

Terapi yang telah

diberikan: (-)
Hytroz 1x1 gr
ANJURAN :

- Memberikan edukasi
kepada pasien untuk
melanjutkan terapi

Katarak Senilis Imature

Terapi yang telah

diberikan:

Anjuran :Lanjutkan
Terapi yang telah
diberikan
Catarlens 3x1 tetes ODS

Prognosa
Ad vitam

Ad
functionam

Ad
Sanationam

Hipertiroid
Subklinis

Bonam

Bonam

Dubia ad
Bonam

DM Tipe 2
terkontrol
dengan obat

Bonam

Bonam

Bonam

Obesitas grade I Dubia ad

bonam

Dubia ad
bonam

Dubia ad
bonam

Katarak Senilis
Imatarue ODS

Bonam

Dubia ad
bonam

BPH

Bonam

Bonam

Dubia ad
bonam

Gangguan
fungsi ginjal

Bonam

Bnam

Dubia ad
bonam

ad malam