Anda di halaman 1dari 13

PENGOBATAN

Stroke Iskemik adalah suatu keadaan kegawatdaruratan medis. Setiap


pasien dengan stroke iskemik akut harus dirawat di rumah sakit untuk evaluasi
segera (36.2 tabel) dan pengobatan. Manajemen individual harus menurut proses
patofisiologi.

A. Tindakan Umum. Perhatian khusus harus diberikan pada parameter berikut


(Tabel 36.3).

1. Tindakan Medis
a) Perlindungan saluran pernapasan dan infeksi.
Jalan napas dari pasien harus dilindungi. Beberapa pasien sakit
kritis memerlukan bantuan ventilasi. Aspirasi dan atelektasis harus
dicegah. Pneumonia nosokomial sering mempersulit stroke dan merupakan
penyebab utama kematian di minggu kedua - keempat setelah infark
serebral. Faktor risiko pneumonia nosokomial termasuk usia, rawat inap

lama, komorbiditas medis yang serius, imunosupresi, dan intubation


endotrakeal.
Dysphagia umumnya terjadi setelah stroke. Kegagalan proses
menelan meningkatkan risiko aspirasi, malnutrisi, dan dehidrasi. Risiko
pneumonia meningkat dengan aspirasi, yang terjadi sebanyak 25% pada
stroke hemisfer unilateral dan 70% pada hemisfer bilateral atau stroke
pada batang otak. Anamnesis teliti dan pemeriksaan fisik oral, faring, dan
tahapan esofagus dengan barium swallow dimodifikasi menggunakan
videofluorography dianjurkan. Konsumsi oral makanan atau cairan sering
dilarang dalam 24 sampai 48 jam. Makan melalui nasogastric tube sering
diperlukan. Beberapa pasien mungkin memerlukan gastrostomy untuk
menjaga asupan gizi yang memadai.
b) Infeksi saluran kemih.
Disfungsi kandung kemih dapat mempersulit stroke, terutama lesi
di ganglia basalis, frontoparietal, dan stroke hemisper bilateral. Disini 3
mekanisme dari inkontinensia urin setelah stroke iskemik akut: 1)
Distruption dari jalur neuromicturition yang mengakibatkan kandung
kemih hyperreflexia dan inkontinensia urgensi. 2) Stroke terkait kognitif
dan deficit bahasa dengan fungsi kandung kemih yang normal; 3)
Bersamaan neuropati atau penggunaan obat itu hasil dari hyporefleksi
kandung kemih dan inkontinensia overflow
Infeksi saluran kemih merupakan penyebab penting hiperpireksia
setelah stroke. ISK berkontribusi terhadap hampir sepertiga kematian
terkait stroke dan ada di hampir setengah dari pasien dalam seri otopsi.
Pasien mengompol atau koma harus dipasang kateter, sebaiknya dengan
kateter kondom untuk laki-laki atau kateter Foley ditutup untuk
perempuan. Banyak pasien memerlukan kateter, yang berhubungan dengan
risiko infeksi. Selain itu, bahkan pasien dapat memiliki residu postvoiding
yang juga meningkatkan kemungkinan infeksi saluran kemih.
c) Gangguan elektrolit dan metabolik
1. gangguan elektrolit. Pasien stroke beresiko gangguan elektrolit akibat
penurunan asupan oral, berpotensi meningkatkan gastric dan skin

losses, serta terjadinya penurunan sekresi hormon antidiuretik (ADH).


Tingkat ADH meningkat setelah stroke. Dalam beberapa kasus,
sekresi ADH menempatkan pasien pada risiko hiponatremia.
Mekanisme yang mungkin termasuk kerusakan pada hipotalamus
anterior dan posisi telentang berkepanjangan. Dalam kebanyakan
kasus, perubahan ini tidak bertahan melampaui minggu pertama
setelah stroke.
2. Hiperglikemia pada stroke akut merupakan fenomena umum dan
berkorelasi dengan hasil yang buruk. Hiperglikemia meningkatkan
kerusakan otak iskemik. Kadar glukosa tinggi serum meningkatkan
metabolisme anaerobik, meningkatkan produksi asam laktat pada
jaringan otak iskemik, dan menyebabkan asidosis seluler. cairan
hipotonik atau cairan yang mengandung glukosa harus dihindari.
d) Tromboemboli vena (VTE) merupakan komplikasi umum di antara pasien
dengan stroke iskemik akut. Risiko tertinggi pada minggu-minggu awal
setelah tekanan ritmik, tetapi tetap signifikan dalam fase kronis. Frekuensi
trombosis vena dalam (DVT) berkisar antara 60% sampai 75% pada
pasien dengan hemiplegic, dan emboli paru yang mematikan terjadi
diantara kurang dari 3%. Pencegahan termasuk penggunaan tekanan
stoking gradien, stoking kompresi pneumatik, heparin unfractioned
subkutan dosis rendah (UFH) (5.000 unit setiap 8 sampai 12 jam), atau
heparin low molecular wight (Enoxaparin 40 mg sekali sehari, Dalteparin
5.000 unit sekali sehari-hari, atau Tinzaparin 4.500 unit sekali sehari).
e) Peristiwa jantung merupakan penyebab penting kematian setelah stroke
akut karena 40% sampai 70% dari pasien ini memiliki dasar penyakit
arteri koroner. Manifestasi jantung yang dapat terjadi setelah stroke
iskemik akut termasuk kelainan EKG, aritmia jantung, peningkatan CKMB atau kadar troponin selektif jantung, disfungsi ventrikel kiri, dan MI.
Sekitar 15% dari kematian setelah stroke iskemik adalah dari aritmia fatal
atau MI. Sebanyak 30% dari pasien mengalami depresi segmen ST pada
EKG di 48 jam pertama setelah kejadian, dan 35% memiliki ventrikel

couplet atau takikardia. Perubahan lain termasuk perpanjangan interval


QT, inversi gelombang T, atau peningkatan durasi dan amplitudo
gelombang T. pasien dengan lesi dari hemisfer serebral kiri, khususnya
insular area, telah dikaitkan dengan gangguan jantung. hipertensi arteri,
aritmia jantung, meningkatkan risiko cedera miokard, tingkat katekolamin
mengangkat, dan peningkatan kerentanan terhadap kematian mendadak.
f) Autoregulasi cerebral hilang selama stroke iskemik akut. Tekanan darah
harus sering diukur selama beberapa hari pertama setelah stroke iskemik.
Sementara peningkatan tekanan darah setelah infark serebral akut dan
normalisasi selama beberapa hari tanpa pengobatan yang umum.
Hipertensi ringan sampai sedang mungkin dikompensasi, dan menurunkan
tekanan darah yang cepat pada umumnya tidak dianjurkan. Pengecualian
untuk ini termasuk pasien dengan hipertensi ensefalopati dan iskemia
serebral sekunder untuk diseksi aorta.
g) Tekanan luka. Pasien stroke, seperti pasien lain dengan keterbatasan gerak,
memiliki peningkatan risiko untuk dekubitus. Tingkat kesadaran yang
berubah, penyakit pembuluh darah perifer, dan kekurangan gizi merupakan
faktor yang berperan. Tekanan luka sebagian berkembang lebih sering
pada bagian yang menonjol tulang sacrum, iskium, trochanters, dan
daerah sekitar pergelangan kaki dan tumit. Posisi pasien harus sering
diganti untuk mengurangi tekanan dan gaya geser. Perawatan tempat tidur
membantu mengurangi risiko. Perawatan termasuk debridement dan
berpakaian lembab. Pengobatan bedah kadang-kadang diperlukan. Selulitis
pada kulit sekitarnya dan infeksi sistemik memerlukan terapi antibiotik.
h) Depresi. Depresi terjadi dalam beberapa minggu pertama setelah stroke,
tetapi maksimal antara 6 dan 24 bulan sesudahnya. Pasien dengan stroke
frontal kiri tampaknya lebih rentan daripada orang-orang dengan belahan
otak kanan atau stroke pada brainstem, tapi ini masih diperdebatkan.
Depresi juga berkorelasi dengan keparahan defisit neurologis dan kualitas

dukungan sosial yang tersedia. Terapi untuk depresi pasca stroke adalah
sama dengan depresi endogen.
2. Langkah-langkah neurologis.
Sekitar 30% pasien dengan stroke iskemik akut memburuk setelah
kejadian awal, tapi kerusakan setelah stroke atau "stroke pada evolusi" tidak
selalu sama dengan menyebarkan thrombus atau emboli berulang (Tabel 36.4).
Infark hemisfer besar memiliki tingkat kematian yang tinggi. Besar MCA
wilayah stroke (5% dari semua stroke) berhubungan dengan prognosis buruk.
Infark serebral akut dapat menyebabkan kompresi batang otak dengan
hidrosefalus.

a. Edema otak adalah penyebab paling umum dari kerusakan dan kematian
dini selama minggu pertama setelah infark serebral akut. Pasien muda dan
pasien dengan infark besar paling terpengaruh. Besar edema serebral
mempersulit sekitar 10% dari stroke hemisfer yang besar. Edema
berkembang dalam beberapa jam setelah penghinaan otak iskemik akut
dan puncak sekitar 4 hari. Edema otak iskemik awalnya sitotoksik dan
kemudian vasogenik. Edema sitotoksik melibatkan sebagian besar grey

matter, sedangkan edema vasogenik melibatkan sebagian besar white


matter. Tidak ada agen farmakologis tertentu yang telah terbukti efektif
terhadap iskemik edema serebral. Kortikosteroid belum terbukti
bermanfaat dalam pengelolaan iskemik edema serebral dan bahkan dapat
merugikan. Manitol tidak menyeberangi blood brain barier (BBB) dan
dapat menonjolkan tekanan gradien kompartemen antara daerah otak yang
abnormal dan normal. Hipernatremia, hipokalemia, hipokalsemia dan
dapat hasil dari osmoterapi berlebihan. Osmoterapi berlebihan juga dapat
menyebabkan penurunan volume intravaskular dan hipotensi arteri.
Larutan garam yang normal diberikan untuk mencegah penipisan
intravaskular. Dalam apresiasi peran pergeseran jaringan otak, administrasi
salin hipertonik atau evakuasi bedah untuk menyelamatkan kehiduan
infark supratentorial dengan cara hemicraniectomy dan duroplasty
mungkin harus dipertimbangkan. Dalam kasus infark sereberal dengan
efek masa, ketika ventricular empat terkompresi dan hidrocefalus adalah
perhatian

utama,

beberapa

bedah

saraf

menyiapkan

persiapan

ventrikulostomi. Prosedur ini berhubungan dengan meningkatnya resiko


herniasi serebral melalui tepi batas dari insisura tentorial (gambar 36.5).
Untuk alasan ini, dokter bedah saraf lainnya mendukung pembedahan
dekompresi melalui fossa posterior untuk pasien tersebut.

b. Transformasi hemoragik terjadi pada sekitar 40% dari semua infark


iskemik, dan ini, 10% menunjukkan perburukan klinis sekunder.
Transformasi hemoragik sering terjadi dalam beberapa minggu pertama
setelah stroke, paling sering di 2 minggu pertama. Faktor risiko untuk
transformasi hemoragik termasuk stroke luas dengan efek massa,
peningkatan pada kontras CT scan, dan defisit neurologis awal parah.
c. Kejang terjadi pada 4% sampai 6% dari kasus infark iskemik, terutama di
wilayah karotis infark kortikal. Infark dalam sirkulasi posterior yang
jarang berhubungan dengan kejang. Stroke kardioembolik telah ditemukan
lebih epileptogenik dari stroke atherothrombotik, namun beberapa
penelitian tidak menemukan perbedaan yang signifikan. Kejang yang
berhubungan dengan infark lakunar sangat langka. Kejang parsial lebih
umum daripada yang umum tonik-klonik. Banyak kejang terjadi dalam
waktu 48 jam dari timbulnya gejala. Secara umum, kejang sembuh sendiri
dan merespon dengan baik untuk obat antiepilepsi. Pasien dengan kejang

yang terjadi dalam beberapa hari pertama setelah kejadian iskemik tidak
memiliki peningkatan mortalitas. Status epileptikus tidak biasa.
3. Rehabilitasi.
Pencegahan komplikasi adalah tahap pertama rehabilitasi. Pasien
yang membutuhkan rehabilitasi rawat inap yang dipindahkan ke fasilitas
rehabilitasi yang sesuai. Prognosis jangka panjang untuk stroke tergantung
pada tingkat keparahan dan jenis defisit neurologis, penyebab stroke,
komorbiditas

medis,

kepribadian

premorbid,

konstelasi

keluarga,

lingkungan rumah, jenis masyarakat dan layanan yang tersedia, dan tim
rehabilitasi. Kira-kira, 50% sampai 85% dari korban jangka panjang stroke
dapat berjalan secara independen, sebagian besar pemulihan mengambil
tempat di 3 bulan pertama. Kira-kira, dua-pertiga dari korban jangka
panjang akhirnya menjadi independen untuk aktivitas sehari-hari, dan
sekitar 85% dari pasien-pasien yang akhirnya kembali ke rumah.

B. Pengobatan khusus
1. Terapi medis. Pengobatan umum dan penggunaan agen antitrombotik
(antiplatelet/ antikoagulan) dan agen trombolitik masih merupakan terapi
utama untuk stoke iskemik akut.
a. Agen antiplatelet, seperti aspirin, clopidogrel, dan kombinasi dari
extended release dipyridamole ditambah aspirin memainkan peran
penting pada pencegahan sekunder dari kejadian aterotrombotik.
Terapi antiplatelet sangat efektif dalam mengurangi resiko kejadian
vaskuler rekuren dan direkomendasi lebih daripada warfarin untuk
stroke nonkardioembolik.
i. Aspirin, mekanisme aspirin merupakan inhibisi ireversibel
dari fungsi platelet melalui inaktivasi dari sikooksigenase.
Penelitian metaanalisis telah menunjukkan bahwa aspirin
mengurangi resiko stroke, myokardial infark dan kematian
vaskular

sebanyak

25%.

Penelitian

membuktikan

efektivitas dari aspirin pada pencegahan sekunder stroke

menggunakan

dosis

dari

30-1500mg/

hari.

FDA

merekomendasikan dosis 50-325mg/ hari untuk pasien


stroke. Efek samping utama merupakan ketidaknyamanan
ulu hati. Perdarahan gastrointestinal terjadi 1-5% kasus.
ii. Clopidogrel, merupakan antagonis dari reseptor platelet
adenosin difosfat. Pada penelitian yang melibatkan 19000
pasien dengan penyakit vaskular aterosklerotik yang
bermanifestasi sebagai stroke iskemik, myokardial infark
dan penyakit arterial perifer yang simtomatik, 75mg
clopidogrel sangat efektif (8.7% pengurangan resiko)
daripada 325mg aspirin dalam mengurangi resiko stroke
iskemik, myokardial infark, dan kematian vaskular. Efek
samping

berupa

Trombotik

trombositopenik

purpura

dilaporkan pada 11 pasien. Tapi beberapa pasien tadi


menggunakan obat lain secara bersamaan.
iii. Ticlopidine, bekerja sebagai inhibitor ireversibel dari jalur
adenosine

difosfat

membran

platelet.

Ticlopidine

mengurangi resiko untuk mortalitas dan stroke nonfatal


sebanyak 12% dibandingkan aspirin. Dosis rekomendasi
untuk ticlopidine adalah 250mg 2 kali/ hari. Ticlopidine
memiliki efek samping yang lebih banyak dibandingkan
dengan aspirin, termasuk diare, mual, dispepsia, dan ruam.
Penggunaannya terbatas oleh karena adanya efek samping
hematologik,
agranulositosis,

termasuk
anemia

neutropenia
aplastik,

reversibel

dan

pansitopenia,

dan

trombositopenia. Kasus TTP fatal juga terjadi pada pasien


menggunakan Ticlopidine. Penggunaan ticlopidine sudah
ditinggalkan di amerika.
iv. Dipyridamole dengan aspirin. Dipyridamole adalh inhibitor
fosfodiesterasi nukleotida siklik. Pada penelitian The
Second European Stroke Prevention Study yang melibatkan
6602 pasien dengan riwayat TIA atau stroke dengan

monoterapi aspirin (25mg 2kali/hari), modified release


dipyridamole (200mg 2 kali/ hari), kombinasi 2 agen atau
plasebo. Peneliti melaporkan adanya efek tambahan dari
dipyridamole (37%) jika digabung dengan aspirin. Terjadi
pengurangan stroke jika menggunakan terapi kombinasi
dibandingkan

dengan

monoterapi

(aspirin,

18%;

dipyridamole, 16%). Dosis rendah aspirin dan dosis tinggi


dipyridamole lebih baik daripada plasebo. Kombinasi
aspirin dan dipyridamole efektif dalam mengurangi stroke
nonfatal, tetapi memiliki efek yang kecil pada myokardial
infark, atau stroke fatal. Efek samping utama dari
dipyridamole adalah distres gastrointestinal dan sakit
kepala.
v. Terapi antiplatelet dual (clopidogrel dan aspirin). Hingga
saat ini, tidak ada bukti mengenai efektivitas dari
kombinasi clopidogrel dan aspirin pada pasien dengan
stroke iskemik.
vi. Agen lainnya. Tidak ada bukti yang cukup pada
penggunaan sulfinpyrazone atau suloctidil.
vii. Kesimpulan. Aspirin pada dosis 50-325mg/ hari (atau lebih
tinggi), dipyridamole dengan extended-release 200mg
ditambah dengan aspirin 25mg 2 kali/ hari, atau clopidogrel
75mg/ hari, adalah terapi inisial yang dapat diterima.
b. Antikoagulan
i. Pencegahan. Warfarin menginhibisi Vitamin K-dependent
gammacarboxylation dari faktor II, VII, IX dan X. warfarin
diindikasikan untuk pencegahan primer dan sekunder stroke
pada pasien dengan atrial fibrilasi nonvalvular. Resiko
stroke adalah sama pada pasien dengan kronik atau fibrilasi
atrial paroksismal. Warfarin juga diindikasikan pada
pencegahan stroke pada pasien dengan atrial fibrilasi
reumatik, katup jantung prostetik mekanikal, dan pada
pasien dengan resiko tinggi penyakit kardioembolik.

ii. Pengobatan
1. Penelitian

antikoagulan

untuk

unfractionated

heparin (UFH), low-molecular weight heparin


(LMWH) atau heparinoid pada pengobatan stroke
iskemik arterial akut terus menunjukkan tidak
adanya manfaat dalam pengurangan mortalitas
akibat stroke, morbiditas akibat stroke, rekurensi
stroke awal dan prognosis stroke, kecuali pada
kasus trombosis vena serebral.
LMWH dan heparinoid telah dievaluasi untuk
profilaksis dan manajemen Deep Vein Thrombosis.
Manfaat potensial pada agen ini daripada UFH
termasuk bioavaibilitas yang meningkat dan paruh
waktu yang lebih panjang. Mereka memiliki
aktivitas antitrombotik yang lebih baik melalui
inhibisi faktor X dan efek samping perdarahan yang
lebih sedikit oleh karena fungsi platelet yang
terpelihara/ terjaga.
2. Trombolitik. Trombolisis terapetik merangsang jalur
fibrinolitik intrinsik untuk mengontrol trombosis
patologik. Terapi trombolitik telah menjadi batu
loncatan utama dalam manajemen stroke iskemik
akut. Pada juni 1996, FDA menyetujui penggunaan
tPA intravena untuk stroke iskemik dalam onset 3
jam. Hingga kini, hanya National Institute of
Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA
(recombinant tissue plasminogen activator) Stroke
Study Group menunjukkan pengobatan dengan tPA
intravena dalam onset stroke iskemik 3 jam
meningkatkan hasil terapik dalam 3 bulan. Sekitar

30%

pasien

dengan

tPA intravena

memiliki

disabilitas minimal atau tidak sama sekali, jika


dibandingkan dengan pasien plasebo. Penelitian
lanjutan dari NINDS telah menunjukkan manfaat
tPA intravena pada bulan ke 6 dan 12 setelah
intervensi pada pasien yang diobati dalam waktu 3
jam setelah onset gejala stroke iskemik. Penggunaan
tPA intravena dibatasi karena resiko perdarahan,
neurotoksisitas dengan aktivasi berlebihan dari
reseptor N-methyl-D aspartate. Agen trombolitik
kelas baru (reteplase, tenecteplase, lanoteplase,
anistreplase,

staphylokinase,

desmoteplase) sedang diteliti.


Recombinant prourokinase

saruplase
(r-pro-UK)

dan
telah

diperiksa pada penelitian Prourokinase in Acute


Cerebral

Thromboembolism

(PROACTII)

pada

penelitian ini, 180 pasien dengan oklusi MCA


(middle cerebral artery) secara angiografi terbukti
diberikan pro-UK dalam 6 jam setelah onset gejala
muncul. Empat puluh persen pasien yang diobati
dapat

melakukan

aktivitas

secara

mandiri,

dibandingkan pada grup plasebo hanya 25% pasien


setelah pengobatan 3 bulan. Pasien yang diobati,
memiliki faktor resiko yang lebih tinggi terjadinya
perdarahan
aktivitas

intracranial
neurologis

dengan

dalam

24

memburuknya
jam

setelah

pengobatan (10%, 2% pada plasebo).


2. Terapi medikal eksperimental terdiri dari agen neuroprotektif yang
ditujukan pada neuron yang masih bisa diselamatkan pada area infark yang
disebut penumbra. Namun ratusan penelitian pada manusia yang
melibatkan

ribuan

subjek

dan

investigasi

beberapa

neuroprotektif hingga kini memiliki hasil yang negatif.

intervensi

3. Pembedahan. Sekitar 15% dari stroke iskemik disebabkan oleh stenosis


arteri karotis internal ekstrakranial. Selain stenosis, struktur plak juga
sudah dikemukakan sebagai faktor kritis dalam mendefinisikan resiko
stroke. Beragam sifat dari morfologi plak telah digunakan untuk
mengidentifikasi resiko simtomatik. Seperti pada sindrom arteri koroner
akut, proses yang sama dalam ruptur plak juga dapat terjadi pada plak
arteri karotis. Secara patologi anatomi pada spesimen plak karotis
menunjukkan bahwa ulserasi lebih sering pada pasien simtomatis, dan
formasi trombus sering pada kasus plak yang terulserasi. Endarterektomi
karotis (carotid endareterectomy/ CEA) menunjukkan hasil yang baik pada
stroke-free survival pada pasien simtomatis jika dilakukan oleh operator
yang berpengalaman. Dengan pengurangan stenosis arteri karotis interna,
dapat mengurangi resiko iskemik serebral rekuren ataupun kematian
secara signifikan. Kontroversi dalam memilih pasien asimtomatik untu
endarterektomi karotis (CEA) ini. Stenting dan angioplasti karotis
(Carotid angioplasty and stenting/ CAS), diperkirakan memiliki efek yang
sama dengan CEA, namun apakah CAS lebih aman/ sama dengan CEA
masih merupakan sebuah kontroversial.