Anda di halaman 1dari 52

PRESENTASI KASUS

SNAKE BITE (GIGITAN ULAR)

Pembimbing
dr. Witra, SpB(K)V
Mayla
Larisa
Oliv

ILUSTRASI
KASUS

IDENTTAS PASIEN

Nama : Tn S
No.MR : 01337204
Usia : 44 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Satpam
Alamat : Kp. Babakan Sirna Cilebut Timur
Sukaraja
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
St. perkawinan : Kawin
Pendidikan terakhir : Tamat SLTA
Masuk RSF : 12-12-2014

Anamnesis
Autoanamnesis
dan
tanggal 15-12-2014

alloanamnesis,

Keluhan Utama :
Digigit ular cobra pada jari telunjuk sejak
4 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


Digigit ular di telunjuk kiri sejak 4 jam SMRS
Ular berwarna hitam di bagian kepala dan coklat tua di
bagian badan dengan panjang kira-kira 20 cm dengan
diameter 3 cm.
Mempunyai dua taring besar dan kepala berbentuk
segitiga.
Setelah digigit pasien mengeluh lemas, pusing, mual.
Muntah disangkal.
Pasien langsung di bawa ke RSCM dan RS Tarakan dekat
rumah pasien. Namun, dokter menyuruh pasien dirujuk ke
RSF
agar
mendapatkan
penganganan
luka
dan
mendapatkan antiserum ular. Pasien hanya mendapatkan
antinyeri saja.
Pasien diikat dengan kain tangannya, lalu di rujuk ke
RS.Fatmawati.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengeluhkan pegal pada tangan kiri,
jari telunjuk semakin menghitam
Pasien menyangkal adanya mimisan, muntah
darah, sesak nafas, kelemahan tangan,
kejang, demam, pandangan buram.
BAB dan BAK normal seperti biasa, berwarna
kuning.
Saat ini pasien masih menolak untuk dioperasi
karena merasa takut untuk dioperasi dan
memutuskan untuk pulang paksa.

Riwayat Penyakit Dahulu

Alergi (-)
Asma (-)
Hipertensi (-)
Diabetes Mellitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat digigit ular (-)


Alergi (-)
Asma (-)
Hipertensi (-)
Diabetes Mellitus (-)

Riwayat kebiasaan dan


sosial
Pasien sehari-hari bekerja sebagai
satpam perumahan. Pasien merokok
1-3 bungkus/hari, minum kopi 3-4
gelas/hari. tidak minum alkohol.
Makan teratur 3x/hari, suka makan
buah dan sayur. Pasien jarang
olahraga.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Sakit Ringan
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 120/80mmHg
- Nadi
: 88 x / menit
- Pernapasan : 20 kali / menit
- Suhu : 37,3 0C

Kepala & Leher


Kepala

normocephali, rambut hitam diselingi uban distribusi


merata
Wajah simetris
Mata konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor kanan dan kiri, refleks cahaya langsung
dan tidak langsung (+/ +).
Hidung septum nasi ditengah sekret dan darah ( -/- )
Mulut : Perdarahan gusi (-), mukosa lembab, pucat
Leher : Trakea lurus di tengah, KGB tidak teraba
membesar

Paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis dan
dinamis
Palpasi : vokal fremitus teraba sama di kedua lapang paru
Perkusi: sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler di kedua lapang paru,
rhonki -/-,
wheezing -/Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: iktus kordis teraba di ICS V linea
midklavikula sinistra
Perkusi
:
Batas kanan
: ICS IV linea parasternalis dekstra
Batas kiri
: ICS V linea midklavikularis sinistra
Pinggang
: ICS II linea parasternalis sinistra
Auskultasi
: BJ I dan II regular, murmur (-), gallop
(-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen

Inspeksi
: Datar, kelainan kulit (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) Normal
Perkusi
: Timpani, Shifting dullness (-)
Palpasi
: Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),defans
muscular (-)

Ekstremitas
Ekstremitas
Akral hangat, edema (+) pada tangan kiri, CRT <2, nyeri
tekan (+) pada kaki kiri

Status Neurologis

Tanda Rangsang Meningeal (-)


Nervus cranial : parese (-)
Refleks fisiologis : +2/+2
Refleks patologis : -/Sensorik : baik
Motorik : baik, motorik tangan kiri sulit dinilai karena nyeri
Otonom : baik

Status Lokalis
Regio Dorsum manus sinistra :
Look : tampak luka gigitan pada digiti
II, dorsum manus, edema +, kulit hitam,
bulla +, fluktuasi +, perdarahan aktif (-),
Feel : Perabaan dingin, nyeri tekan (+),
a.radialis (+), a.ulnaris (+),
Movement : Range of Movement
terbatas karena nyeri

Digiti II manus sinistra, edema


manus sinistra, kulit
kehitaman, bula +, nyeri,

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
Nilai rujukan
LABORATORIUM

Interpretasi

Hematologi
-

Hemoglobin

16.1

11.7-15.5 g/dl

Meningkat

Hematokrit

48

33-45 %

Meningkat

Leukosit

19.7

5-10 ribu/Ul

Leukositosis

Eritrosit

5.87

4.40-5.90 ribu/Ul

Normal

Trombosit

246

150-440

Normal

Hemostasis
-

APTT

33.5

27.4 39.3

Normal

Kontrol APTT

31.5

12.7 16,1

Normal

PT

13.1

11.3-14.7

Normal

Kontrol PT

13.5

INR

0.96

Normal

Kimia Klinik
Fungsi Hati
-

SGOT

27

0-34 U/I

Normal

SGPT

16

0-40 U/I

Normal

Fungsi Ginjal
-

Ureum Darah

17 mg/dl

20-40 mg/dl

Normal

Creatinin Darah

0.8 mg/dl

0.6-1.5 mg/dl

Normal

120 mg/dl

70-140 mg/dl

Natrium

140

135 - 147

Normal

Kalium

3.63

3.10 -5.10 mmol/L

Normal

Klorida

110

95 -108 mmol/L

Normal

- Gula darah sewaktu

ELEKTROLIT

RESUME
Laki-laki 44 tahun datang dengan keluhan digigit ular di
telunjuk kiri sejak 4 jam SMRS. Ular berwarna hitam di bagian
kepala dan coklat tua di bagian badan dengan panjang kirakira 20 cm dengan diameter 3 cm. Mempunyai dua taring
besar dan kepala berbentuk segitiga. Setelah digigit pasien
mengeluh lemas, pusing, mual. Muntah disangkal. Pasien
mengeluhkan pegal pada tangan kiri, jari telunjuk semakin
menghitam. Saat ini pasien masih menolak untuk dioperasi
karena merasa takut untuk dioperasi dan memutuskan untuk
pulang paksa. Pemeriksaan fisik pada regio dorsum manus
sinistra Look tampak luka gigitan pada digiti II, dorsum manus,
edema +, kulit hitam, bulla +, fluktuasi +, perdarahan aktif (-),
Feel: Perabaan dingin, nyeri tekan (+), a.radialis (+), a.ulnaris
(+), Movement: Range of Movement terbatas karena nyeri

Diagnosis
Snake Bites Grade II digiti II, susp.
Trombosis a. digitalis II

Penatalaksanaan
Pro debridement amputasi digiti II manus sinistrs, buku I
Bed Rest : Rawat biasa
Observasi tanda vital, perdarahan, tanda compartment
syndrome
Perawatan luka
IVFD NaCl 0,9% 500 cc + SABU 2 ampul
bolusHeparin 5000 in sc , syringe pum 20.000 dalam
NaCl 0.9%
Tramadol 3 x 100 mg
Ceftriaxon 2 x 1 gram
Tetragram 1 ampul
Konsul kardiologi

Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad
bonam
Quo ad sanactionam : bonam

TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan
Kasus gigitan ular merupakan masalah kesehatan masyarakat
yang sangat penting di berbagi negara, terutama di area
pedesaan
Kasus gigitan ular terbesar terjadi di Asia Selatan dan Afrika
Kurang lebih terjadi 25.000-30.000 kematian tiap tahunnya
akibat gigitan ular (WHO,2005)
98% gigitan terjadi di daerah ekstremitas.
Umumnya ular menggigit pada saat ia aktif, yaitu pada pagi
dan sore hari, apabila ia merasa terancam dan terganggu.
Permasalahan :
-

Luka gigitan
Infeksi pada luka
Reaksi alergi

PENDAHULUAN
Faktor-faktor yang mempengaruhi :
kurangnya manajemen komplikasi,
transportasi, peralatan rumah sakit
dan pengetahuan masyarakat umum
mengenai pertolongan pertama
Pemberian dini anti venom polivalen
telah mengurangi angka kesakitan
dan kematian
McGain F, Limbo A, Williams D, Didei G, Winkel KD. Snake bite mortality at Port Moresby General Hospital, Papua
New Guinea 19922001. Med J Aust 2004;181:68791.).
26

Patofisiologi
Bisa Ular
zat atau substansi yang berfungsi
untuk melumpuhkan mangsa dan
sekaligus juga berperan pada sistem
pencernaan

Sjamsuhidajat R, De Jong Wim; Buku-Ajar Ilmu Bedah. Ed. 2Jakarta : EGC.2004


27

Komposisi Bisa Ular


Neurotoksin,
nefrotoksin,
hemotoksin,kardi
otoksin dan
sitotoksin

Disfungsi
organ
atau
destruksi.

Patofisiologi

Jurkovich,Gregory J, Gentilello,Larry M. Envenomation and Enviromental Injuries in Greenfield's


Surgery: Scientific Principles and Practice.ed :Mulholland et all.4 th edition. Lippincott Williams &
29
Wilkins.chapter 33.2006

DIAGNOSIS
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan pada lokasi gigitan
- Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan penunjang

WHO. Guidelines for the Clinical Managementof Snake bite in the South-East Asia Region .2005
Jurkovich,Gregory J, Gentilello,Larry M. Envenomation and Enviromental Injuries in Greenfield's Surgery: Scientific
Principles and Practice.ed :Mulholland et all.4th edition. Lippincott Williams & Wilkins.chapter 33.2006

30

Gejala khusus :
Hematotoksik;
perdarahan di tempat
gigitan, paru, jantung,
ginjal, peritonium, otak,
gusi, hematemesis dan
melena, perdarahan kulit,
hematuri, hemoptoe,
koagulasi intravaskulae
(KID)
Neurotoksik : hipertonik,
fasikulasi, paresis,
paralisis pernapasan,
paralisis otot laring,
refleks abnormal, kejang
dan koma.
Kardiotoksik: hipotensi,
henti jantung, koma.
Sindrom kompartemen:
edema tungkai dengan
tanda 5P (pain, pallor,
parasthesia, paralysis,
pulselesness).

Gejala Klinis
Tanda gigitan taring (fang
marks),
Gejala lokal: edema, nyeri
tekan pada luka gigitan,
eritem, ptekie, ekimosis
(dalam 30 menit-24 jam)
Gejala sistemik: hipotensi,
kelemahan otot,
berkeringat, menggigil,
mual, hipersalivasi,
muntah, nyeri kepala dan
pandangan kabur.

Patofisiologi
Gigitan
ular
berbisa

Bisa ular
Merusak sel
endotel dan
eritrosit
Permeabiltas
meningkat
- Edema
perifer
- Edema paru
- Perdarahan
- hipotensi

Blok reseptor
Ach

- Ptosis
- Disfagia
- Paresis
- Kejang
- koma

Aktivasi faktor
V,IX,X
Mengubah
fibrinogen fibrin
- Aktivasi
kaskade
koagulasi
- Consumptive
coagulopathy
- Unstable clot
formation
DIC

Gigitan Ular

Ankistrodon
rhodostoma

Trimeresurus
albolabris

Bungarusfasciatus

Ular kobra

Perbedaan ular berbisa dan


tidak berbisa
No

Ular tak berbisa

Ular berbisa

1.

Bentuk kepala

Segiempat panjang

Segitiga

2.

Gigi taring

Gigi kecil

Dua gigi taring besar di


rahang atas

3.

Bekas gigitan

Luka halus di sepanjang

Dua luka gigitan utama

lengkungan bekas

akibat gigi taring yang

gigitan

berbisa.

Penatalaksanaan
Langkah-langkah penatalaksanaan gigitan ular meliputi
(WHO,2005) :
1. Pertolongan pertama
2. Transportasi ke rumah sakit
3. Penilaian klinik dan resusitasi segera
4. Penilaian klinik lengkap dan diagnosis
5. Pemeriksaan laboratorium
6. Observasi respon terhadap antivenom ( menentukan
apakah diperlukan penambahan dosis antivenom)
7. Terapi suportif
8. Penatalaksanaan pada bagian luka gigitan
9. Rehabilitasi
WHO. Guidelines for the Clinical Managementof Snake bite in the South-East Asia Region .2005

43

1. Pertolongan pertama
Tujuan pertolongan pertama :
Mengurangi absorbsi bisa ular secara
sistemik
Menyelamatkan kehidupan dan
mencegah komplikasi sebelum paien
menerima pengobatan secara medis (
di rumah sakit atau klinik)
Merencanakan transportasi pasien ke
tempat dimana pasien dapat
memperoleh penatalaksanaan medis.
44

Pertolongan Pertama
Tenangkan pasien
metode pressure immobilisation
hindari berbagai tindakan
intervensi pada luka gigitan karena
akan meningkatkan infeksi,
meningkatkan absorbsi bisa ular
dan perdarahan lokal.

WHO. Guidelines for the Clinical Managementof Snake bite in the South-East Asia Region .2005

46

2.Transportasi ke Rumah
Sakit
Bawa pasien ke rumah sakit (tempat
dimana pasien dapat mendapatkan
penatalaksanaan medis)
Imobilisasi, kurangi pergerakan

WHO. Guidelines for the Clinical Managementof Snake bite in the South-East Asia Region .2005

47

3. Penatalaksanaan di
Rumah sakit
Primary survey
- Airway
- Breathing
- Circulation
- Disability
Secondary Survey

WHO. Guidelines for the Clinical Managementof Snake bite in the South-East Asia Region .2005

48

4. Pemeriksaan Penunjang
Darah perifer lengkap : anemia,
trombositopeni, leukositosis
Hemostasis : pemanjangan PT dan APTT
Fungsi hati : peningkatan transaminase,
bilirubin,
Fungsi Ginjal : peningkatan ureum dan
kreatinin
Urinalisis : hemoglobinuria
EKG : aritmia, bradikardi
WHO. Guidelines for the Clinical Managementof Snake bite in the South-East Asia Region .2005

49

5.Pemberian serum Anti


Bisa Ular
SABU immunoglobulin yang
dimurnikan dari serum atau plasma
kuda atau kambing yang telah
diimunisasi dengan bisa ular satu
atau lebih spesies ular

WHO. Guidelines for the Clinical Managementof Snake bite in the South-East Asia Region .2005
Jurkovich,Gregory J, Gentilello,Larry M. Envenomation and Enviromental Injuries in Greenfield's Surgery: Scientific Principles and
Practice.ed :Mulholland et all.4th edition. Lippincott Williams & Wilkins.chapter 33.2006
Sjamsuhidajat R, De Jong Wim; Buku-Ajar Ilmu Bedah. Ed. 2Jakarta : EGC.2004
50

Pemberian serum Anti Bisa


Ular
Indikasi :
- Gejala sistemik
- Gejala hematoksik
- gejala neurotoksik
- Gejala kardiotoksik
- gejala gangguan fungsi ginjal
- hemoglobinuria
- Gejala lokal :
- pembengkakan lokal
- pembengkakan yang meluas dengan cepat
- keterlibatan pembuluh limfe
WHO. Guidelines for the Clinical Managementof Snake bite in the South-East Asia Region .2005

51

Serum Anti Bisa Ular

GEJALA
Schwartz (Depkes,2001)
Derajat Venerasi

KLINIS

Luka
gigit

Nyeri

Udem/ Eritem

Tanda sistemik

+/-

<3cm/12>

+/-

3-12 cm/12 jam

II

+++

>12-25 cm/12
jam

+
Neurotoksik,
Mual, pusing, syok

III

++

+++

>25 cm/12 jam

++
Syok, petekia,
ekimosis

IV

+++

+++

>ekstrimitas

++
Gangguan faal
ginjal,
Koma, perdarahan

6. Penatalaksanaan Suportif
Pengobatan suportif terdiri dari
infus NaCl, plasma atau darah dan
pemberian vasopresor untuk
menanggulangi syok
Kelumpuhan pernapasan intubasi
Sindrom kompartemen fasiotomi

WHO. Guidelines for the Clinical Managementof Snake bite in the South-East Asia Region .2005

54

7.Penatalaksanaan Pada luka


gigitan
Infeksi bakteri
Sindrom kompartemen

WHO. Guidelines for the Clinical Managementof Snake bite in the South-East Asia Region .2005

55

TERIMA KASIH

56

Daftar Pustaka (1)


1. Wim de jong, Sjamsuhidajat. 2003. Buku ajar ilmu
bedah. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit buku kedokteran
EGC. Hal 85-89
2. Sudoyo, Aru W. Dkk. 2009. Sengatan serangga dan
penatalaksanaan gigitan ular berbisa dalam buku ajar
ilmu penyakit dalam. Edisi V. Jakarta: Internal
Publishing. Hal 275-83
3. Depkes. 2000.Petunjuk perencanaan dan
Penatalaksanaan kasus gigitan Hewan tersangka /
rabies Di Indonesia. Diambil pada hari jumat, tanggal
02-03-2012 dari,
http://www.depkes.go.id/downloads/Petunjuk%20Rabie
s.pdf
4. Dwidjoseputro,D., 2005, Dasar-Dasar Mikrobiologi.
Jakarta : Djambatan. Hal 127
5. WHO. 2012.Guidelines for the Clinical Managementof
Snake bite in the South-East Asia Region.

Daftar Pustaka (2)


6. Mulholland, Michael W, et al. 2006. Snakes and
snake bite in Greenfield's Surgery: Scientific
Principles and practice. Edisi ke-4. Hal 504-6
7. Oxford Textbook Book of Surgery: 2002. Snake
bite. Edisi ke-2.
8. Depkes. 2001. Penatalaksanaan gigitan ular
berbisa. Dalam SIKer, Dirjen POM Depkes RI.
Pedoman pelaksanaan keracunan untuk rumah
sakit, dari
http://www.pom.go.id/public/siker/desc/produk/R
acunUlarBerbisa.pdf
9. Spirilum minus. 2008. Diambil pada tanggal 0303-2012, diunduh dari,
http://mikrobia2.files.wordpress.com/2008/05/spi
rillum-minus.pdf
10. Mulholland, Michael W, et al. 2006. Spider bite
in Greenfield's Surgery: Scientific Principles and
practice. Edisi ke-4. Hal 508-9