STIKES BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian

: 6 Mei 2014

Pukul

: 08.00 WIB

Oleh

: Ni Agata Puspita Pratiwi

I; IDENTITAS
A; Pasien
Nama

: Ny. M

Tempat/tgl lahir (umur)

: Yogya, 28 Februari 1964

Agama

: Kristen

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SMK

Pekerjaan

: Penjahit

Lama Bekerja

: 10 tahun

Suku / Bangsa

: Jawa/ Indonesia

Tgl. Masuk RS

: 6 Mei 2014

No. RM

: 04-5xxx

Ruang

: Filipi

Diagnosis Medis

: Diagnosa Defenitif (Diagnosa Pasti): Stroke

Alamat

: Sleman

B. Keluarga/ penanggungjawab
Nama

: Tn. S

Hubungan

: Suami

Umur

: 52

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Guru

Alamat

: Sleman

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

II;

RIWAYAT KESEHATAN
A; Kesehatan pasien
1; Keluhan utama saat dikaji : otot-otot terasa lemas
2; Keluhan tambahan/keluhan yang lain saat dikaji:
Susah menelan dan pusing
3; Alasan utama masuk Rumah Sakit
Karena tiba-tiba pingsan dan ingin sembuh dari penyakitnya.
4; Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit ia sedang menjahit kemudian jatuh
dan pingsan lalu klien dibawa suaminya ke UGD RS Royal. Klien mengatakan
otot-otot terasa lemas dan pusing, di UGD klien dilakukan pemerisaan fisik,
tekanan darah 160/100mmHg, nadi 110x/menit, nafas 20x/menit, lalu diberi terapi
O2 3L/menit binasal, kemudian dipasang infus pada tangan kiri, setelah itu diberi
obat heparin 0,3ml, lalu dilakukan pemeriksaan CT scan dan laboratorium,
kemudian dipasang kateter. Setelah itu klien dibawa ke ruang Filipi untuk diberi
tindakan keperawatan lebih lanjut.
5; Riwayat Penyakit yang lain
-

Nama penyakit: hipertensi

Upaya pengobatan: pergi ke rumah sakit dan minum obat ramipril ogb dexa

Hasil: Belum teratasi

6; Alergi
-

Jenis: makanan laut

Reaksi Alergi : gatal, kulit memerah

Tindakan : menghindari konsumsi makanan laut

Hasil : tidak terjadi alergi

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

2
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

B. Kesehatan Keluarga
X

52

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
X

: Mati

------- : Anggota serumah

: Pasien
_____

: Cerai
: Abortus
: Terminasi Kehamilan
: Lahir Mati
: Lahir Kembar

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

3
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

50

55

19

17

III; POLA FUNGSI KESEHATAN

A; Pola nutrisi-Metabolik
1; Sebelum sakit
- Frekuensi makan (dalam 24 jam)

: 3 x sehari

- Jenis makanan

: nasi putih, ikat laut, daging ayam kampung,

lalapan

- Porsi yang di habiskan

: semua habis

- Makanan yang disukai

: makanan manis, ayam kampong digoreng.

- Makanan yang tidak disukai

: tidak ada makanan yang tidak disukai.

- Makanan pantang

: tidak ada makanan yang pantang.

- Makanana tambahan/vitamin

: tidak ada

- Kebiasaan makan

: di luar rumah.

- Nafsu makan

: pasien mengatakan nafsu makan baik.

- Banyaknya minum

: 9 gelas / hari ( 1.800 cc )

- Jenis minuman

: air putih

- Minuman yang disukai

: kopi dan teh, diminum dipagi hari.

- Minuman pantang

: Alkohol.

2; Selama sakit (saat di Rumah Sakit)

-

Jenis makanan : Bubur + Zf Bcva 100cc

Frekuensi makan : 3x sehari

Porsi makan yang dihabiskan (tidak hanya makanan yang didapat di rumah
sakit): porsi dari porsi yang dihidangkan.

Banyaknya minum dalam sehari : 3-4 gelas/ hari

Jenis minuman : air putih

Keluhan :

Mual, muntah, tidak nafsu makan, perut terasa penuh, diare, banyak
keringat, rasa haus, rasa lapar terus : pasien mual

Gangguan menelan : pasien agak lemah dalam menelan

Kesulitan menguyah : pasien agak lemah dalam mengunyah

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

4
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

Masalah gigi : tidak ada masalah pada gigi

Alat bantu untuk memasukan zat makanan : sonde Bcva dan infus.

Pengetahuan tentang zat gisi dan kegunaan makanan bagi tubuh : pasien
kurang mengerti tentang gizi.

B; Pola Eliminasi
1; Sebelum sakit
a; Buang air besar BAB
-

Frekuensi

: 1 kali sehari

Waktu

: pagi

Warna

: kuning kecoklatan

Konsistensi

: lembek

Posisi waktu BAB duduk/jongkok

: jongkok

Penghantar untuk BAB

: membaca buku.

Pemakaian obat

: tidak memakai obat.

Keluhan lain

: tidak ada keluhan selama BAB.

Upaya yang dilakukan

: Tidak ada.

b; Buang air kecil (BAK)

-

Frekuensi (dalam sehari)

: 5x sehari

Jumlah (cc/24 jam)

: 1000 cc

Warna

: Kuning jernih

Bau

: Khas urine

Keluhan

: Tidak ada keluhan

2; Selama sakit
a; Buang Air Besar (BAB)
-

Frekuensi

: tidak tentu

Waktu

: tidak tentu

Warna

: coklat tua

Konsistensi

: padat

Keluhan

Konstipasi sejak masuk rumah sakit

Upaya yang dilakukan keluarga/pasien untuk mengatasi keluhan :

Memberi buah-buahan dan minta obat pada perawat

b; Buang air kecil (BAK)

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
5
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

Frekuensi

: 3 kali

Jumlah (cc/jam)

: 900 cc

Warna

: kuning pekat

Bau

: amoniak

Keluhan

tertahan saat berkemih

Upaya yang dilakukan keluarga/ pasien : BAK secara perlahan

Alat bantu buang air kecil

: kateter sejak masuk rumah sakit

C; Pola Aktifitas istirahat-tidur

1; Sebelum sakit
a; Keadaan aktifitas sehari-hari

Kebiasaan olahraga: klien mengatakan tidak pernah olahraga.

Jenis olahraga : tidak ada

Lingkungan rumah/tempat kerja: sempit.

Alat bantu untuk memenuhi aktifitas setiap hari: tidak memakai alat bantu
aktifitas.

Apakah aktivitas sehari-hari dapat dilakukan : sendiri

Tabel 1. Aktivitas pasien sebelum sakit
AKTIFITAS

Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Memasak
Belanja
Merapikan rumah
(Sumber: wawancara pasien)
Ket.

0
;
;
;
;
;
;
;
;
;
;

0 = mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = tergantung total

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

6
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

b; Kebutuhan tidur

Jumlah tidur dalam sehari : 6-8 jam/hari

Tidur siang
: 1 jam sehari
Tidur malam(berapa kali) : 1x selama jam 6 jam
Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada pengantar untuk tidur
Pasien tidur bersama
: suami
Perangkat/alat selalu digunakan untuk tidur : selimut, bantal, guling.
Keluhan dalam hal tidur: susah tidur karena banyak pekerjaan menjahit.

c; Kebutuhan istirahat

Kapan
: saat disiang hari.
Berapa lama : 1-2 jam
Kegiatan untuk mengisi waktu luang : menonton TV
Apakah menyediakan waktu untuk istirahat pada waktu siang hari :

Menyediakan.
Dalam suasana yang bagaimana klien dapat istirahat dan mengisi waktu
luang : Tidak bekerja dan tenang.

2; Selama sakit
a; Keadaan Aktifitas
Kemampuan Perawatan Diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di TT
Berpindah
Ambulasi/ROM
Ket.

3
;

;
;
;
;
;
;

0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4

= tergantung total

b; Kebutuhan Tidur
-

Jumlah tidur dalam sehari

Tidur siang

: 2-3 jam

Tidur malam

: 7 jam

Penghantar untuk tidur

: Tidak ada

Keluhan tidur

: klien mengatakan tidur kurang nyenyak.

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

7
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

Apakah klien kesakitan atau sesak nafas: Tidak ada keluhan.

c; Kebutuhan Istirahat
-

Apakah klien mengungkapkan perasaan jenuh, bosan atau capai/lelah,

kurang istirahat : klien mengatakan jenuh, susah tidur dan ingin pulang.

Apakah klien merasa terganggu dengan suasana lingkungan yang baru :

klien mengatakan kurang nyaman karena ribut.

Apakah ada alat-alat medik yang dipakai klien/klien lain yang

mengganggu klien untuk istirahat: tidak ada.

D; Pola Kebersihan Diri (sebelum sakit)

1; Kebersihan kulit
-

Kapan kebiasaan mandi

: pada pagi dan sore hari.

Apakah mandi menggunakan sabun

: mandi menggunakan sabun.

Keluhan

: tidak ada keluhan.

2; Kebersihan rambut
-

Kebiasaan mencuci rambut: mencuci setiap 2 hari sekali, menggunakan sampo.

Keluhan

: rambut rontok.

3; Kebersihan telinga
-

Kapan merawat/membersihkan telinga: saat setelah mandi.

Apakah menggunakan alat pendengar, bila ya bagaimana cara merawatnya:

klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu dengar.

Keluhan: tidak ada keluhan.

4; Kebersihan mata
-

Kebiasaan membersihkan mata : saat setelah mandi.

Keluhan

: tidak ada keluhan.

5; Kebersihan mulut
-

Berapa kali menggosok gigi tiap hari

: 2 kali sehari

Apakah menggunakan pasta gigi

: menggunakan pasta gigi dan sikat

gigi.
-

Keluhan

: tidak ada keluhan pada mulut.

6; Kebersihan kuku
- Kapan memotong kuku
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
8
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

: saat kuku sudah panjang

- Apakah anda biasa menggunakan cat kuku :klien mengatakan tidak

menggunakan cat kuku.
- Keluhan: tidak ada keluhan.
E; Pola Managemen Kesehatan Persepsi Kesehatan
1; Penggunaan tembakau
-

klien tidak merokok

2; NAPZA
-

klien tidak memakai NAPZA

3; Alkohol
-

Klien tidak mengkonsumsi alkohol

4; Intelektual
-

Pengetahuan tentang penyakit yang diderita : klien mengatakan kurang

mengetahui tentang penyakit yang dialami.

F; Pola reproduksi-seksualitas
-

Gangguan hubungan seksual

: tidak ada

Pemahaman terhadap fungsi seksual : paham

Masalah menstruasi/hormonal

Pap smear terakhir : klien mengatakan belum pernah melakukan papsmear.

: tidak ada masalah dalam menstruasi.

G; Pola kognitif - persepsi/sensori

1; Keadaan mental
-

Afasia
gelisah

2; Berbicara
-

Tidak jelas

3; Bahasa yang dikuasai : Indonesia

4;

Kemampuan membaca : susah membaca

5; Kemampuan berkomunikasi : susah untuk berkomunikasi karena mengalami afasia

6; Kemampuan memahami informasi : kurang memahami informasi
7; Tingkat ansietas (dengan alasannya) : sedang
8; Ketrampilan berinteraksi: kurang memadai
9; Pendengaran: baik tanpa alat bantu.
10; Penglihatan
-

Kacamata

11; Vertigo : klien mengatakan kadang-kadang mengalami vertigo

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
9
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

12; Tak nyaman/nyeri : nyeri kepala.

13; Upaya yang dilakukan untuk mengatasi nyeri : istirahat.
H; Pola Konsep Diri Persepsi Diri
1. Pola Konsep diri
a; Identitas diri
b;
c;
d;
e;

Ideal diri
Harga diri
Gambaran diri
Peran diri

: bisa menjelaskan dan menyebutkan nama dari klien

walaupun kurang jelas.
: klien ingin cepat sembuh karena ingin bertemu keluarga.
: klien merasa senang dan ingin cepat pulang.
: klien masih menerima apa adanya.
: peran klien sebagai kepala istri sekaligus ibu dari suami
dan anak-anaknya.

2. Identitas personal
Pasien mengatakan pandai menjahit sehingga dapat membantu keuangan keluarga.
3. Keadaan fisik :
Pasien tidak menyukai rambutnya karena rontok dan badannya tidak ideal.
4. Riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologis
Pasien mengatakan minder karena badannya tidak ideal.
I; Pola Mekanisme Koping
1; Pengambilan keputusan : dibantu orang lain, oleh suami.
2; Hal-hal yang dilakukan jika mempunyai masalah:
-

Mencari pertolongan.

J; Pola Peran - berhubungan

1; Status pekerjaan:
-

Bekerja

2; Jenis pekerjaan : menjahit

3; Apakah klien berkecimpung dalam kelompok masyarakat (sebutkan) : arisan PKK
4; Sistem pendukung :
-

Ada. Suami, anak-anak, dan tetangga.

Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit : didukung penuh oleh suami
dan anak-anak.

5; Kesulitan dalam keluarga

-

Hubungan dengan orang tua : baik.

Hubungan dengan anak saudara : baik.

Hubungan perkawinan : baik.

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

10
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

6; Selama sakit
-

Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga : baik.

Bagaimana hubungan dengan masyarakat : baik

Bagaimana hubungan dengan pasien lain, anggota kesehatan lain : terjalin

baik.

K; Pola Nilai dan keyakinan

1; Sebelum sakit
-

Agama

: Kristen.

Larangan agama

: Tidak ada

Kegiatan keagamaan
Macam : ibadah setiap hari minggu.

2; Selama sakit
-

Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit : berdoa

ditempat tidur.

Membutuhkan bantuan : tidak ada.

Membutuhkan kunjungan rohaniawan : kunjungan pendeta.

IV; PEMERIKSAAN FISIK

A; Pengukuran TB : 160cm
B; Pengukuran BB
Sebelum sakit 70Kg, Setelah sakit 69Kg, BB Ideal 60 Kg
Persentase penurunan berat badan saat ini 10%
C; Pengukuran tanda vital
1; Tekanan darah: 160/100mmHg, diukur di lengan kanan, posisi pasien lateral, ukuran
manset dewasa
2; Nadi: 110x/menit, reguler, diukur di arteri radialis, kualitas kuat
3; Suhu: 373oC, diukur di aksila
4; Respirasi: 20x/mnt, reguler, tipe pernapasan dada
5; Nyeri : pasien mengatakan nyeri
O (Onzet)

= pasien mengatakan nyeri berlangsung pada malam

hari sekitar 5-10 menit

P (Provocative/ palliative)

= pasien mengatakan aktivitas memperberat nyeri

Q (Quality/ Quantity)

= pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

11
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

R (Region/ Radiation)

= pasien mengatakan nyeri di bagian kepala

S (Severity Scale)

= pasien mengatakan nyeri skala 6

T (Treatment)

= pasien mengatakan pernah terapi akupuntur

U (Understanding)

= pasien tidak mengerti cara mengatasi

V (Value)

= pasien mengatakan ingin nyeri hilang dan bisa

beraktivitas dengan normal

D; Tingkat Kesadaran
1; Kualitatif : compos mentis
2; Kuantitatif dengan Glassgow Coma Skala (GCS)
E: 4, V: 5, M: 6
E; Keadaan umum:
Tampak sakit berat
Alasan: mengalami hemiplegi, terpasang NGT dan douwer catheter
F; Urutan Pemeriksaan Fisik:
1. Integumen secara umum:
Warna : sawo matang
Tekstur : lembut
Turgor: baik
Kehangatan: normal
perubahan pada kulit: tidak terdapat lesi
2. Kepala
-

Bentuk kepala

: normal, simetris

Kulit kepala

: bersih

Rambut

: terdapat ketombe

Pertumbuhan rambut: lebat

3. Mata
-

Kebersihan, gangguan pada mata

: mata bersih, hipermetrofi

Pemeriksaan konjungtiva

: warna merah muda

Sklera

: berwarna putih

Pemeriksaan pupil

: pupil isokor

Pemeriksaan tekanan bola mata (TIO) : Tekanan sama.

Refleks terhadap cahaya

: pupil isokor.

4; Telinga
-

Fungsi pendengaran : pasien masih dapat mendengar

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

12
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

Bentuknya : semetris

Periksa lubang telinga dan membrana tympani : (-)

Kebersihan : bersih

5; Hidung
-

Posisi septum : simetris

Sekret hidung : tidak ada

Nyeri sinus, polip : tidak mengalami nyeri.

Fungsi pembauan : dapat membau dengan baik

Penggunaan aksesoris : pasien tidak memakai aksesoris

6; Mulut dan tenggorokan

-

Kemampuan berbicara : mengalami afasia

Warna lidah : pucat.

Keadaan palatum : bersih.

Uvula : central

Gigi gerigi, letak gigi, kondisi gigi : rapi, terdapat karies.

Orofaring : bau napas.

Tonsil: T1.

Penggunaan aksesoris : menggunakan anting-anting.

7; Leher
-

Bentuk, gerakan : semetris dan dapat bergerak kekanan dan kekiri

Pembuluh darah (JVP) : tidak terkaji

Pembesaran thiroid : tidak ada pembesaran tiroid

Deviasi thrakea : tidak terkaji

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran KGB.

8; Tengkuk
-

Kaku kuduk : negatif (-)

9; Dada
a; Inspeksi
-

Dada : semetris

Kelainan bentuk dada : tidak ada kelainan bentuk dada.

Retraksi dada : abdomen -torakal

Ketinggalan gerak

Jenis pernafasan : vaskuler

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

13
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

Ukuran (konfigurasi) dada anterio-posterior : transversal

b; Palpasi
-

Simetris atau tidak pada waktu bernafas : simetris

Rasa sakit : tidak ada rasa sakit

Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan

Adanya masa : tidak terdapat masa

c; Perkusi
-

Suara normal lub-dub

Batas-batas jantung : Ics 2-5

Batas-batas paru-paru : Ics 2-6

d; Auskultasi
-

Suara vesikuler: normal, bersifat halus, nada rendah

Suara bronkhovesikuler: inspirasi sama dengan ekspirasi

Suara bronkheal: bersifat kasar, nada tinggi, inspirasi lebih pendek dari
ekspirasi

10;

Tidak ada suara tambahan

Payudara

a; Inspeksi
-

Bentuk : simetris

Kebersihan : cukup

Papilla menonjol atau tidak : tidak ada kelainan.

b; Palpasi
1; Konsistensi : tidak terkaji
2; Pembesaran kelenjar mammae : tidak ada pembesaran.
3; Massa/tumor : tidak ada massa atau tumor.
11; Punggung
12;

Bentuk : tidak ada kelainan.

Abdomen (IAPP)

a; Inspeksi
1; Warna kulit : kuning langsat
2; Bentuk/kontur : buncit
3; Simetris atau tidak : semetris
4; Striae gravidarum : tidak ada
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
14
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

5; Hiperpigmentasi linea alba : tidak ada

c; Auskultasi
1; Frekuensi peristaltik : cepat
2; Intensitas peristaltik : 20x/menit
3; Suara vaskuler
4; Suara friction rub
d; Perkusi
- Udara : (-)
- Cairan/tumor : (-)
e;

Palpasi
- Tonus otot : kanan : tangan kanan : 5, tangan kiri : 3, kaki kanan : 5, kaki
kiri : 3
- Massa : tidak ada massa
- Hernia

13;

Anus dan rektum

- Pembesaran vena / hemoroid : tidak ada pembesaran
- Adanya tumor : tidak terdapat tumor

14;

Genetalia
a; Pada wanita
- Varices : terdapat varices
- Keputihan : tidak ada
- Kebersihan: bersih
- Pembesaran kelenjar bartolini/bartolitis: tidak terjadi pembesaran
- Keadaan perineum: normal

15;

Ekstermitas
a; Atas
-

Kelengkapan anggota gerak : masi utuh

Kelainan jari (Syndactili, polidactili) : (-)

Tonus otot : kanan : 5, kiri : 3

Clubbing finger : tdak terdapat kelainan

Oedema/tidak : tidak terdapat oedema

b; Bawah
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
15
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

Adanya oedema : tidak ada oedema

Kelengkapan anggota gerak : masih utuh

Kekuatan otot : kanan : 5, kiri : 3

Bentuk kaki (X, O) : tidak terdapat kelainan

Telapak kaki (drop food, flatfood) :

Adanya kaki gajah : tidak terdapat kaki gajah

Varices : tidak terdapat varices

16;

Reflek-Reflek Neurologi:
-

Refleks fisiologis:

Refleks patologis:

V;

No.
1.

Babinski : dekstra (+), sinistra (+)

DIAGNOSTIK TEST

VI;

Biseps, triseps dekstra (-), sinistra (+)

Laboratorium
-

Hb: 10gr%

HCA: 33%

AL: 6300

CT. Scan
-

Ada hematoma

Oedema cerebri dextra

PROGRAM PENGOBATAN dan Analisa Obat

Nama Obat Indikasi

Efek Samping

Implikasi

Perdarahan,

Keperawatan
Perhatian

pada infark miokardinal perdarahan, pasien

trombositopenia,

pemberian pada

akut, embolisme

yang mengalami

reaksi alergi.

lansia, wanita

pulmoner akut,

perdarahan atau yang

Heparin 0,3 Terapi antikoagulan

ml

Kontra Indikasi
Mengalami

hamil,

trombosis vena dalam beresiko mengalami

trombositopenia,

akut, trombosis vein

bayi yang baru

perdarahan.

pinggul, consumption Pembedahan.

coagulophaty,
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
16
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

Gangguan berat fungsi

lahir.

hemodialisis, alat

hati atau ginjal.

jantung-paru untuk
mencegah pembekuan
darah, setelah terapi
dengan antikoagulan
lainnya (fibrinolisis),
pencegahan
2.

Dulcolac

tromboembolisme.
Sembelit,

Operasi perut akut,

Kram dan nyeri

Hindari

tablet 2 x 1 / menghilangkan rasa

ileus, obstruksi

abdomen, diare,

penggunaan

Vl

intestinal, kondisi pada reaksi alergi,

nyeri pada buang air

besar, seperti hemoroid, abdomen yang

termasuk

sebelum dan sesuadah memerlukan tindakan angioedema dan

operasi, persiapan

operasi termasuk

untuk barium enema,

apendisitis, penyakit

persiapan usus besar

inflamasi akut pada

untuk

usus besar, dan

jangka panjang.
Perhatian pada ibu
hamil dan laktasi.

reaksi anafilaktoid.

protoksigmoidoskopi. dehidrasi berat.

VII;

PROGRAM TINDAKAN
1; Pendidikan kesehatan
2; ROM
3; Pemberian terapi heparin 2x0,3 ml secara IV , dulcolac tablet 2x1/VI secara
oral
4; Pemeriksaan darah lengkap (leukosit, eritrosit, hb, hematokrit, trombosit,
hitung jenis leukosit dan laju endapan darah)
5; Pemeriksaan tanda tanda vital

VIII;

RENCANA PULANG
A; Di tempat tinggalnya, pasien tinggal dengan:
-

Dengan suami dan anak-anaknya

B; Keinginan tinggal setelah pulang

-

di rumah

C; Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
17
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

Puskesmas

D; Kendaraaan yang digunakan saat pulang

-

mobil

E; Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang

-

Menjual perhiasan

F; Antisipasi masalah perawatan diri

-

Memberikan pendidikan kesehatan tentang makanan yang kurang baik dan

harus dihindari, sepeti:
-

Kurangi minum kopi, teh, softdrink

Lemak: daging kambing, bebek

Makanan yang baik dikonsumsi :

1; Sayuran
2; Buah-buahan
Rajin olahraga minimal 2x seminggu
G; Bantuan yang diperlukan setelah pulang
Homecare

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

18
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

ANALISIS DATA
NO.
1.

PENGELOMPOKAN DATA (S - S)

MASALAH (P)

PENYEBAB (E)

DS:

Intoleransi

Ketidakseimbangan antara suplai

Pasien mengatakan kelemahan otot

aktivitas

dan kebutuhan oksigen, tirah

Pasien mengatakan nyeri kepala

TTV

baring

Suhu: 373oC
RR: 20x/menit
Nadi: 110x/menit
Tekanan darah: 160/100mmHg

2.

Klien tampak lemah

Reflex babinski (+)

Terpasang O2 3L/menit

Hemiplegi

Terpasang douwer catheter

DS:

Risiko

ketidakefektifan

Pasien mengatakan nyeri kepala

DO:

perfusi jaringan

otak

CT. Scan
-

Ada hematoma

Oedema cerebri dextra

TTV
Suhu: 373oC
RR: 20x/menit
Nadi: 110x/menit
Tekanan darah: 160/100mmHg

Kesadaran compomentis

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

19
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

Hematoma, oedema

3.

DS:

Gangguan

menelan

Pasien mengatakan susah menelan

Gangguan saraf cranial

DO:

4.

Terpasang NGT

Terpasang infus di tangan kiri 15x/menit

DS:
Konstipasi

Kurang aktivitas fisik, asupan

Pasien mengatakan sulit BAB

serat tidak cukup

Pasien mengatakan tidak pernah olahraga

DO:

Feses keras

Pasien terlihat lemah

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

20
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TGL/NO
1.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
hematoma, oedema
DS:

Pasien mengatakan nyeri kepala

DO:

CT. Scan
-

Ada hematoma

Oedema cerebri dextra

TTV
Suhu: 373oC
RR: 20x/menit
Nadi: 110x/menit
Tekanan darah: 160/100mmHg

2.

Kesadaran compomentis
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen, tirah baring
DS:

Pasien mengatakan kelemahan otot

Pasien mengatakan nyeri kepala

DO:

TTV
Suhu: 373oC
RR: 20x/menit
Nadi: 110x/menit
Tekanan darah: 160/100mmHg

Klien tampak lemah

Reflex babinski (+)

Terpasang O2 3L/menit

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

21
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

3.

Hemiplegi

Terpasang douwer catheter

Konstipasi berhubungan dengan kurang aktivitas fisik, asupan serat

tidak cukup
DS:

Pasien mengatakan sulit BAB

Pasien mengatakan tidak pernah olahraga

DO:

Feses keras

Pasien terlihat lemah

Tanda Tangan

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

22
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

23
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta