Anda di halaman 1dari 2

SURAT RUJUKAN

No. 128/18/12/14

Kamis,18 Desember, 2014

Hal

: Rujukan

Puskesmas / Rumah Sakit

: Puskesmas Sumber sari

Wilayah

: Jember
Kepada Yth.TS.
drg. Budi Sumarsetyo Sp.BM
Bagian Bedah Mulut RSGM
Universitas Jember

Mohon pemeriksaan,pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :


Nama pasien

: Tn. Jerry Saputra

Umur

: 45 th

Jenis Kelamin

:L

Alamat Rumah

: Jl. Baturaden Raya no 102 Jember

Dengan hasil pemeriksaan puskesmas sebagai berikut:


Anamnesa

: Rasa tidak enak dan terdapat benjolan di dasar lidah

Pemeriksaan Fisik

: TD =
R = 20

120
80

T = 37
N = 80

Diagnosa Sementara : Mucocele dasar lidah


Diagnosa Banding

: Salivary Gland Neoplasm,Hemangioma

Terapi/obat yang di berikan : Atas bantuan dan perhatian sejawat kami ucapkan terimakasih
Dokter puskesmas / Rumah Sakit

(drg.Ika Ayu)