STATUS PASIEN DEMAM DENGUE/DHF

Nama
:
Jenis Kelamin
:No.Med Rec....
Nama ayah
:
Umur ayah
:
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Tanggal masuk:

Tgl. Lahir/umur
Alamat
Nama ibu
Umur ibu
Pekerjaan
Pendidikan
Tanggal keluar

:.
:.
:.
:.
:.
:.
:

ANAMNESIS
Riwayat Demam :
-Karakteristik demam:- Lama..............hari
- Mendadak tinggi/tdk
- Terus menerus atau naik turun
-Riwayat perdarahan : - Ada/ tdk Bintik-bintik merah yang tdk hilang saat ditekan (o/objek
glass/penggaris bening)
- Mimisan (apakah sering terjadi mimisan saat panas/baru pertama kali?)
- Gusi berdarah
- Manifestasi perdarahan lain:..
-Tanda-tanda lain:
Mual, muntah, nyeri ulu hati
-Tanda-tanda komplikasi:- GGA : diuresis ada/tdk
- Edema paru : Sesak ada/tdk
- Shock : +/- Dengue encephalopathy : kejang -/+ , pekesadaran -/+
-Riwayat pengobatan demam berdarah :

-Riwayat Kontak
- Keluarga/Tetangga yg terkena demam berdarah : -Kapan:.
-Jarak dgn rumah penderita:.....
-Dirawat/tdk:
PEMERIKSAAN FISIK
-Status pediatric
BB :kg
TB:cm
Status gizi:.
Lingkaran kepala :..cm
Keadaan umum:
Kesadaran :.
Kesan Sakit:
Tensi :. Nadi :.
Respirasi :
Temperatur:
Mata : sclera injection -/+ ,.conjunctiva injection -/+
,
Hidung : epitaksis -/+ ,
crusta sanguinolenta -/+
Mulut : Gusi berdarah -/+
Farings:.
Tonsil :
Cor/Pulmo :
Abdomen: Hepar : Lien:. Lingkar perut:.
Ekstremitas: Ptechie spontan (-/+), RL test : +/- , CRT :., akral hangat/dingin..
-Laboratorium : Hb : Hematokrit : Trombosit : Leukosit :
Hitung Jenis : Granulosit :.
Monosit:
Limfosit :
Pemeriksaan penunjang lainnya: Ig G dan Ig M Dengue
SGOT/SGPT
Foto thoraks
Hasil Pemeriksaan laboratorium serial:
Tanggal

Hb

Ht

Leukosit

Trombosit

Diagnosis Kerja : -Demam dengue

-Demam berdarah dengue : Grade I
Grade II
Grade III
Grade IV
Penanggung jawab:

Nama dokter muda : Kelompok: Tgl. Kepaniteraan: Tanda tangan: