Anda di halaman 1dari 12

Akred. Puskesmas. 09/07.

AKREDITASI PUSKESMAS
PELAYANAN MEDIK DASAR
Puskesmas:
Kriteria

1.1.1.

Kabupaten/ Kota:

Persyaratan
1. Ada pertemuan dengan pelanggan,
2. Ada pertemuan membahas hasil informasi dari pelanggan.
3. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP komunikasi dengan
pelanggan

Ada

Nilai

4.
5.
6.
7.
8.
9.

Jenis pelayanan Puskesmas (ditempel),


Ada instrumen informasi kebutuhan pelanggan,
Ada bukti komunikasi dengan pelanggan (presensi, notulen),
Ada jadual komunikasi dengan pelanggan,
Ada SOP komunikasi dengan pelanggan,
Ada bukti keselarasan harapan pelanggan dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.
10. Ada dokumen pertemuan pemabahsan hasil harapan pelanggan
(presensi, notulen)
11. Ada bukti pertemuan pembahasan hasil informasi pelanggan
Komentar:
1.1.2.

1. Ada pertemuan/ kajian perubahan harapan pelanggan


2. Ada pertemuan pembahasan perubahan harapan pelanggan.
3. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP kajian perubahan
harapan pelanggan
4. Ada SOP kajian perubahan harapan pelanggan,
5. Ada instrumen kajian perubahan harapan pelanggan,
6. Ada bukti pertemuan/ kajian perubahan harapan pelanggan,
7. Ada bukti pertemuan pembahasan hasil kajian perubahan harapan
pelanggan,
8. Ada bukti umpan balik dari pelanggan,
9. Ada bukti merispon perubahan harapan pelanggan.
Komentar:
1.1.3.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP dan IK pemeriksaan


2. Ada informasi tindakan medic ditempel,
3. Ada SOP/ IK pemeriksaan/ tindakan medic,
4. Ada formulir persetujuan tindakan (Informed consent),
Komentar:
1.1.4.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP dan IK pelayanan


Puskesmas,
2. Ada pertemuan penyusunan/ analisis kepuasan pelanggan,
1

Akred. Puskesmas. 09/07.

3. Hak dan kewajiban pasien/ keluarga ditempel,


4. Uraian kompetensi petugas pendaftaran,
5. Instrumen identifikasi kepuasan pelanggan,
6. SOP/ IK pelayanan Puskesmas,
7.
8. Sudah dilakukan?
9.
10. Sudah dilakukan?
11.
12. Sudah dilakukan?
13.
14. Sudah dilakukan?
15.
16. Sudah dilakukan?
17.
18. Sudah dilakukan?
19.
20. Sudah dilakukan?
21.
22. Sudah dilakukan?
23.
24. Sudah dilakukan?
25.
26. Sudah dilakukan?
27.
28. Sudah dilakukan?
29.
30. Sudah dilakukan?
Komentar:
1.1.5.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP rujukan medis internal


dan ekternal.
2. Ada bagan alir pelayanan medis,
3. Ada SOP rujukan medis internal,
4. Ada SOP rujukan medis ekternal
5. Ada bukti dokumen pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP rujukan
medis internal, dan ekternal.
Komentar:
1.2.1.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP/ IK pengkajian pasien.


2. Ada SOP/ IK pengkajian pasien,
3. Ada acuan pemeriksaan dan diagnosis,
4. Ada bukti dokumen pertemuan penyusunan SOP/ IK pengkajian.
Komentar:
1.2.2.

Ada bukti hasil pemeriksaan antar profesi di dalam pemeriksaan pasien.


2

Akred. Puskesmas. 09/07.

Komentar:
1.3.1.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan uraian kompetensi dan


pendellegasian wewenang.
2. Ada bukti pemeriksaan sesuai dengan kompetensi,(paraf/ tanda tangan
petugas),
3. Ada uraian kompetensi tenaga kesehatan,
4. Ada uraian pendelegasian wewenang,
Komentar:
1.3.2.

1. Ada daftar inventaris sarana dan prasarana pemeriksaan,


2. Ada bukti kalibrasi alat ukur pemeriksaan,
3. Ada bukti perbaikan/ perawatan sarana dan prasarana
Komentar:
1.4.1.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP/ kebijakan rencana


asuhan,
2. Ada pertemuan evaluasi rencana asuhan
3. Ada SOP/ kebijakan rencana asuhan,
4. Ada bukti evaluasi SOP/ kebijakan rencana asuhan,
5. Ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi rencana asuhan,
6. Ada bukti pertemuan penyusunan SOP/ kebijakan rencana asuhan,
(presensi, notulen, rencana tindak lanjut),
Komentar:
1.4.2.

1. Ada bukti rencana asuhan setiap pasien,


2. Ada bukti dalam rencana melibatkan pasien/ keluarga,
Komentar:
1.4.3.

1. Ada bukti dokumen rencana asuhan pasien,


2. Ada bukti asuhan dievaluasi.
Komentar:
1.5.1.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP, IK rujuak, persiapan


rujukan.
2.Ada SOP rujukan internal Puskesmas,
3. Ada SOP rujukan ekternal Puskesmas,
4. Ada IK/ SOP persiapan rujukan ekternal,
5. Ada daftar alat angkut rujukan ekternal (ambulance, daftar peralatan
dalam ambulan, kartu/ catatan perawatan alat angkut).
Komentar:

Akred. Puskesmas. 09/07.

1.5.2.

1. Ada formulir persetujuan rujukan,


2. Ada bukti kerja sama dengan tempat rujukan ekternal.
Komentar:
1.6.1.

1. Ada pertemuan mereview pedoman medis


3. Ada informed consent,
4. Ada acuan asuhan pasien (asuhan medis),
5. Ada bukti dokumen yang diberikan kepada pasien,
6. Ada bukti pertemuan mereview pedoman medis, (presensi, notulen,
hasil review),
7. Ada bukti catatan hasil perubahan pasien.
Komentar:
1.6.2.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP, dan IK.


2.Ada bukti catatan kasus-kasus gawat darurat,
3. Ada SOP penanganan gawat darurat,
4. Ada SOP penanganan persalinan risti,
5. Ada SOP rawat inap,
6. Ada SOP/ kebijakan transpusi darah,
7. Ada SOP/ IK pemasangan infus,
8. Ada SOP pencegahan infeksi nosokomial,
9. Ada bukti pertemuan (presensi, notulen).
Komentar:
1.6.3.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP,


2. Ada pertemuan penilaian asuhan
3. Ada data pencapaian tujuan,
4. Ada bukti hasil penilaian asuhan baik kuantitatif maupun kualitatif,
3.Ada acuan sebagai indicator ,
4.Ada SOP pengumpulan data,
5.Ada instrumen pengumpulan data,
6.Ada bukti hasil pengumpulan data,
7.Ada bukti perbandingan sarana kesehatan serupa,
8.Ada bukti perbaikan proses berdasarkan hasil pemanfaatan data,
9.Ada bukti pertemuan penyusunan SOP dan penilaian asuhan (presensi,
notulen)
Komentar:
1.6.4.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP,

2. Ada bukti pertemuan penyusunan SOP identifikasi keluhan pelanggan


(presensi, notulen),
3. Ada SOP mekanisme menanggani keluhan pelanggan/ pasien,
Komentar:

Akred. Puskesmas. 09/07.

1.6.5.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP,

2. Ada SOP memadukan asuhan medis dan non medis,


3. Ada bukti pertemuan penyusunan SOP (presensi, notulen, SOP)
Komentar:
1.7.1.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP,


1. Ada SOP penyuluhan dalam asuhan,
2. Ada bukti penyuluhan dalam asuhan,
3. Ada bukti pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP (presesnsi, notulen)
Komentar:
1.8.1.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP,


2. Ada SOP pemulangan dan/ tindak lanjut kesarana kesehatan lain (SOP
rujuan internal/ekternal)
3. Ada bukti umpan balik pemulangan dan/ tindak lanjut kesarana
kesehatan lain,
4. Ada SOP tidak mungkin dilakukan pemulangan dan/ tindak lanjut
kesarana kesehatan lain,
Komentar:
1.8.2.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP,


2. Ada SOP identifikasi informasi tindak lanjut pemulangan dan/ tindak
lanjut kesarana kesehatan lain,
3. AdaSOP evaluasi informasi tindak lanjut pemulangan dan/ tindak
lanjut kesarana kesehatan lain,
4. Ada bukti pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP (presensi, notulen)
Komentar:
1.8.3.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP,


2. Ada SOP pilihan pasien,
3. Ada standar pasien dirujuk,
4. Ada bukti pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP (presensi, notulen)
Komentar:
2.1.1.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP,


2. Ada evaluasi kinerja petugas laboratorium
3. Ada bukti kompetensi petugas laboratorium (fotocopy ijasah,
sertifikat pelatihan,
4. Ada SOP evaluasi kinerja petugas laboratorium,
5. Ada bukti hasil kinerja petugas laboratorium,
6. Ada bukti perbandingan dengan gold standar,
7. Ada bukti penyusunan/ perbaikan SOP (presensi, notulen),
5

Akred. Puskesmas. 09/07.

Komentar:
2.1.2.

1. Ada Pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP,


2. Ada SOP meminta, menerima, mengambil, menyimpan specimen,
3. Ada bukti hasil pemeriksaan,
4. Ada SOP pemeriksaan laboratorium diluar jam kerja,
5. Ada SOP pemeriksaan laboratorium resiko tinggi,
6. Ada bukti penyusunan/ perbaikan SOP (presensi, notulen),
Komentar:
2.1.3.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP


2. Ada SOP/ IK pengendalian mutu, kalibrasi/ verifikasi instrument,
3. Ada bukti pertemuan penyusunan SOP (presensi, notulen)
4. Ada bukti dokumen pengendalian mutu, kalibrasi/ verifikasi
instrument,
5. Ada bukti tindakan perbaikan dari temuan,
6. Ada informasi ditempel tidak melayani pemeriksaan laboratorium
Komentar:
2.2.1.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP.


2. Ada SOP menilai dan mengendalian obat,
3. Ada SK pengelola obat,
4. Ada SOP penyediaan obat,
5. Ada bukti pertemuan penyusunan SOP (presensi, notulen)
6. Ada daftar obat-obatan gawat darurat minimal untuk satu mingu dan
24 jam
Komentar:
2.2.2.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP.


2. Ada evaluasi dan pengendalian obat,
3. Ada evaluasi kompetensi petugas,
4. Ada pengawasan obat-obat psikotropika,
5. Ada SOP/IK pemberian resep,
6. Ada uraian kompetensi tenaga pemberian resep,
7. Ada bukti kompetensi petugas (foto coy ijasah, sertifikat),
8. Ada SOP evaluasi kompetensi petugas,
9. Ada SOP obat dibawa pasien,
10. Ada SOP pengawasan obat- obat psitropika,
11. Ada Bukti evaluasi kompetensi,
12. Ada bukti pengawasan obat psikotopika,
13. Ada bukti pertemuan/perbaikan SOP (presensi, notulen)
Komentar:
2.2.3.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP


6

Akred. Puskesmas. 09/07.

2. Ada acuan penyimpanan obat (FIFO/FEFO),


3. Ada bukti isi label obat nama, dosis, pemakaian, frukuensi),
4. Ada SOP pelayanan obat kepada pasien,
5. Ada SOP verifikasi obat- obat tertentu,
6. Ada bukti pertemuan penyusunan SOP (presensi, notulen)
7. Ada kartu stok obat, baik di gudang maupun dipelayanan
Komentar:
2.2.4.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP


2. Ada acuan pelaporan obat,
3. Ada SOP system pencatatan dan pelaporan obat,
4. Ada bukti pertemuan penyusunan SOP {presensi, notulen)
5. Ada bukti dokumen efek samping obat,
Komentar:
2.3.1.

1. Ada pertemuan penyusunan klasifikasi diagnosis


2. Ada acuan stadar klasifikasi diagnosis,
3. Ada standar klasifikasi diagnosis yang susun oleh Puskesmas,
Komentar:
2.3.2.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP


2. Ada monitoring dan evaluasi pelayanan medic.
3. Ada uraian tugas dan wewenang petugas pemberi pelayanan medis,
4. Ada SOP monitoring dan evaluasi pelayanan asuhan pelayanan medic,
5. Ada bukti pertemuan penyusunan SOP (presensi, notulen)
6. Ada SOP akses informasi pelayanan medic,
7. Ada bukti hasil monitoring dan evaluasi medic
Komentar:
2.3.3.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP


2. Ada acuan rekam medis,
3. Ada SOP pengkodean, penyimpanan rekam medis,
4. Ada bukti pertemuan penyusunan SOP (presensi, notulen)
Komentar:
2.3.4.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP


2. Ada evaluasi kelengkapan rekam medik
3. Ada bukti rekam medic tertulis diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, kontinuitas asuhan,
4. Ada SOP menilai kelengkapan rekam medic,
5. Ada bukti pertemuan penyusunan SOP (presensi, notulen)
6. Ada hasil evaluasi,
7. Ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi,
8. AdaSOP menjaga kerahasiaan informasi rekam medik.
7

Akred. Puskesmas. 09/07.

Komentar:
2.4.1.

1. Ada penyusunan/ perbaikan SOP .

2. Ada verifikasi inspeksi, pemamtauan, pemeliharaan dan perbaikan


instalasi listrik, kualitas air, gas dan system lain,
3. Ada SOP verifikasi, inspeksi, pemamtauan, pemeliharaan dan
perbaikan instalasi listrik, kualitas air, gas dan system lain,
4. Ada SOP perbaikan instalasi listrik, kualitas air, gas dan system lain,
5. Ada bukti dokumen presensi, notulen penyusunan/perbaikan SOP.
6. Ada rencana perbaikan instalasi listrik, kualitas air, gas dan system
lain,
7. Ada bukti dokumen inspeksi, pemamtauan, pemeliharaan, perbaikan,
Komentar:
2.4.2.

1. Ada Penyusunan/ perbaikan SOP,


2. Ada SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan penggunaan bahan
berbahaya,
3. Ada SOP pengendalian, pembuangan limbah berbahaya,
4. Ada bukti dokumen kejadian yang tidak dinginkan (seperti tertusuk
jarum, terkena instrument, limbah berbahaya tumpah dan lain-lain),
5. Ada acuan pengelolaan limbah,
6. Ada label-label bahan berbahaya
7. Ada presensi, notulen rapat penyusunan/perbaikan SOP,
Komentar:
2.4.3.

1. Ada SK petugas pengelola perencana, pelaksana keamanan


lingkungan fisik,
2. Ada bukti perencanaan, pelaksanaan, diklat, pemantauan dan evaluasi,
Komentar:
2.5.1.

1. Ada Pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP ,


2.Ada SOP pemeliharaan alat, sterilisasi dan inventaisasi alat-alat dan
alat khusus,
3. Ada SOP penerimaan bantuan alat/ pembelian alat,
4. Ada SOP penempatan alat/ tata graha alat.
5. Ada bukti pertemuan penyusunan SOP (presensi, notulen)
Komentar:
2.5.2.

1.
2.
3.
4.
5.

Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP


Ada perbaikan/perawatan peralatan secara rutin
Ada SK Pengelola inventaris,
Ada SOP/IK perawatan dan perbaikan alat,
Ada dokumen hasil perawatan dan perbaikan alat,
8

Akred. Puskesmas. 09/07.

6. Ada SOP pengadaan alat,


7. Ada bukti pertemuan penyusunan SOP (presensi, notulen)
Komentar:
2.6.1.

1. Ada pertemuan kredensial tenaga medis.


2. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP ,
3. Ada instrumen menilai kualifikasi tenaga medis,
4. Ada SOP/IK menilai kualifikasi tenaga medis,
5. Ada bukti melakukan kredensial tenaga medis,
6. Ada bukti pertemuan penyusunan SOP (presensi, notulen)
Komentar:
2.6.2.

1.
2.
3.
4.

Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP,


Ada evaluasi secara berkala tenaga medis.
Ada standar kualifikasi tenaga medis,
Ada bukti peranserta tenaga medis dalam peningkatan kinerja dan
mutu pelayanan medis,
5. Ada SOP/IK evaluasi kinerja klinis,
6. Ada dokumen hasil evaluasi tenaga medis,
7. Ada bukti pertemuan penyusunan SOP/IK (presensi, notulen
Komentar:
2.6.3.

1. Ada bukti informasi peluang pendidikan dan pelatihan,


2. Ada standar kompetensi tenaga medik
3. Ada renana pengembangan tenaga medic,
Komentar:
2.6.4.

1. Ada penilaian kewenangan tenaga medis.


2. Ada pertemuan penyusunan SOP/IK.
3. Ada uraian tugas dan wewenang tenaga medis,
4. Ada SK kewenangan khusus tenaga medis,
5. Ada instrumen penilaian kewenangan khusus tenaga medis,
6. Ada dokumen hasil penilaian kewenangan khusus,
7. Ada bukti evaluasi terhadap tugas dan wewenang tenaga medis,
8. Ada bukti pertemuan peyusunan SOP/IK (presensi, notulen
Komentar:
3.1.1.

1. Ada identifikasi kinerja klinis secara regular.


2.Ada bukti keterlibatan tenaga medis dalam merencanakan dan evaluasi
kinerja klinis,
3.Ada bukti tindak alnjut hasil evaluasi kinerja klinis,
4. Ada bukti penetapan kinerja klinis,
5. Ada bukti indicator yang disepakati secara regular,
6. Ada bukti proses mengidentifikasi kinerja klinis,
9

Akred. Puskesmas. 09/07.

7. Ada batasan-batasan kinerja klinis yang rendah,


8. Ada bukti dokumen komunikasi batasan kinerja klinis yang rendah,
Komentar:
3.1.2.

1. Ada bukti usulan tenaga medis untuk perbaikan berkelanjutan,


2. Ada bukti budaya mutu yang diterapkan,
3. Ada bukti keterlibatan tenaga medis dalam peningkatan mutu
Komentar:
3.1.3.

1. Ada kriteria sumberdaya yang ditentukan/ distandarkan,


2. Ada peranserta tenaga medic dalam peningkatan mutu dimasukan
dalam sintem insentif,
Komentar:
3.2.1.

1. Ada pertemuan proses penetapan pelayanan medic,


2.Ada bukti komitmen peningkatan mutu organisasi,
3. Ada bukti prioritas fungsi dan proses pelayanan medic,
4. Ada bukti keterlibatan tenaga medic dalam penetapan prioritas fungsi
dan proses pelayanan medic,
Komentar:
3.2.2.

1. Ada pertemuan penyusunan prioritas fungsi dan proses pelayanan


medic,
2. Ada bukti standar asuhan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan
proses pelayanan medic,
3. Ada bukti evidens untuk menentukan prioritas fungsi dan proses
pelayanan medic,
4. Ada acuan penyusunan standar,
5. Ada Bukti standar meliputi input, proses dan hasil.
6. Ada bukti pertemuan penyusunan prioritas fungsi dan proses
pelayanan medic,
Komentar:
3.3.1.

1. Ada instrumen pengukuran kinerja klinik,


2. Ada bukti pengukuran kinerja klinik mencakup penilaian pasien,
penunjang diagnosis, penggunaan obat, pengendalian infeksi
nosokomial.
Komentar:
3.3.2.

1. Ada pertemuan penetapan target kinerja klinik


2.Ada penetapan target kinerja klinik,
3. Ada bukti dasar penetapan berdasarkan pencapaian sebelumnya,
4. Ada bukti pertemuan melibatakan profesi lain (presensi, notulen)
10

Akred. Puskesmas. 09/07.

Komentar:
3.3.3.

1. Ada pertemuan tinjauan manfaat dan ketepatan asuhan,


2. Ada bukti data kinerja klinis,
3. Ada bukti tinjauan manfaat dan ketepatan asuhan,
4. Ada jadual staf dalam pelayanan terhadap pasien,
5. Ada bukti presensi staf,
6. Ada hasil evaluasi untuk mengidentifikasi strategi perbaikan mutu
kinerja klinik,
Komentar:
3.3.4.

1. Ada pertemuan penyusunan/perbaikan SOP/IK,


2. Ada evaluasi secara periodik
3. Ada acuan indicator klinis,
4. Ada hasil evaluasi secara periodic,
5. Ada bukti kaji banding,
6. Ada SOP kaji banding,
7. Ada bukti penyebarluasan hasil kaji banding ke unit kerja,
8. Ada bukti hasil kaji banding untuk perbaikan mutu,
9. Ada bukti pertemuan penyusunan SOP (presensi, notulen).
Komentar:
3.4.1.

1. Ada evaluasi kinerja klinik


2. Ada SK. pendelegasian mutu/ tim kinerja klinik,
3. Ada bukti hasil kinerja klinik,
4. Ada uraian tugas dan tanggung-jawab tim kinerja klinik,
5. Ada bukti peran utama tenaga medis mendorong kegiatan perbaikan
kinerja klinik.
Komentar:
3.4.2.

1. Ada pertemuan analisis masalah, penyebab masalah kinerja klinis


2. Ada bukti data kinerja klinik,
3. Ada bukti analisis masalah kinerja klinik,
4. Ada bukti analisis penyebab masalah kinerja klinik,
5. Ada hasil kesimpulan analisis kinerja klinik,
6. Ada bukti rencana implementasi,
7. Ada SK pemantau pelaksanaannya,
8. Ada bukti indicator monitoring pelaksanaannya.
9. Ada bukti pertemuan (presensi, notulen).
Komentar:
3.4.3.

1. Ada kegiatan pelaksanaan mutu kinerja klinis


2. Ada bukti setelah pelaksanaan peningkatan mutu,
3. Ada bukti perbaikan kinerja klinis,
11

Akred. Puskesmas. 09/07.

4. Ada penetapan standar hasil kinerja klinis.


Komentar:
3.4.4.

1. Ada pertemuan penyusunan/ perbaikan SOP,


2. Ada sosialisasi hasil peningkatan kinerja klinik,
3. Ada bukti dokumen hasil kinerja klinik,
4. Ada SOP.sosialisasi hasil peningkatan kinerja klinik,
5. Ada bukti pertemuan (presensi, notulen).
Komentar:
Kesimpulan akhir:

12