Anda di halaman 1dari 4

Kuesioner Penelitian

Hubungan Karakteristik Ibu Hamil Trimester III Dengan


Tingkat Kecemasan Dalam Menghadapi Persalinan
Di Poli KIA PuskesmasTuminting
A. Petunjuk Pengisian
1. Menjawab setiap pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda ()
pada tempat yang disediakan.
2. Mengisi jawaban pada () yang telah disediakan.
3. Bila ada yang tidak dimengerti dapat ditanyakan kepada yang meneliti
B. Kuesioner Karakteristik Ibu Hamil
Pertanyaan:
1. Inisial :
2. Umur
:
( ) kurang dari 20 tahun
( ) 21-35 tahun
( ) lebih dari 35 tahun
3. Pekerjaan
( ) tidak bekerja
( ) bekerja
4. Pendidikan terakhir:
a. ( ) Tidak sekolah
b. ( ) SD
c. ( ) SMP
d. ( ) SMA
e. ( ) Perguruan Tinggi
5. Kehamilan anak keberapa
a. ( ) Anak pertama
b. ( ) Ke-2 atau lebih, keberapa..
6. Kehamilan saat ini
a. Usia kehamilan saat ini .. Bulan
b. Komplikasi pada kehamilan saat ini
1) ( ) tidak ada, normal
2) ( ) ada,
sebutkan:
c. Persentasi letak bayi pada kehamilan saat ini:
1) ( ) letak bayi dalam rahim sungsang
2) ( ) normal.
d. Rencana persalinan
1) ( ) lahir normal
2) ( ) lahir dengan tindakan,
Misalnya: operasi Caesar.
C. Kuesioner Tingkat Kecemasan HARS

Berilah tanda () jika terdapat gejala yang terjadi


1. Perasaan Cemas
( ) Apakah selama kehamilan ibu merasakan adanya firasat buruk?
( ) Apakah ibu merasakan takut akan pikiran sendiri?
( ) Apakah selama kehamilan ibu mudah tersinggung?
2. Ketegangan
( ) Apakah ibu merasa tegang jika setiap kali akan memeriksakan
kehamilan?
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering merasakan lesu?
( ) Apakah ibu mudah terkejut apabila mendengar sesuatu yang tidak
menyenangkan?
( ) Apakah selama kehamilan, ibu tidak dapat istirahat dengan nyenyak?
( ) Apakah selama kehamilan ibu mudah menangis?
( ) Apakah ibu sering merasa gemetar pada saat kehamilan?
( ) Apakah saat tidur ibu sering gelisah?
3. Ketakutan
( ) Apakah ibu merasa takut pada saat tidur dengan keadaan gelap?
( ) Apakah ibu merasa takut bila di tinggal sendiri di rumah?
( ) Apakah ibu merasakan takut bila bertemu dengan orang asing?
( )Apakah ibu takut binatang besar?
( ) Apakah ibu suka pada keramaian lalulintas?
( ) Apakah ibu merasa nyaman pada kerumunan banyak orang?
4. Gangguan tidur
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering sukar memulai tidur?
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering terbangun malam hari?
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering mimpi buruk?
( ) Apakah pada waktu tidur ibu pernah mimpi yang menakutkan?
5. Gangguan kecerdasan
( ) Dayaingat buruk
( ) Apakah selama kehamilan ibu sulit berkonsentrasi?
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering bingung?
6. Perasaan depresi
()Apakah dengan adanya kehamilan, ibu kehilangan minat terhadap
sesuatu yang akan dilakukan?
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering merasakan sedih?
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering bangun dini hari?
( ) Apakah dengan adanya kehamilan, minat atau hobi berkurang?
( ) Apakah perasaan ibu sering berubah-ubah setiap hari?
7. Gejala somatik (oto-otot)
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering merasakan nyeri pada otot?
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering merasakan kaku pada bagian
tangan atau kaki?
( ) Gigi gemertak

( ) Apakah selama kehamilan suara ibu pernah mengalami gangguan


(takstabil)?
8. Gejala sensorik
( ) Telinga berdengung
( ) Apakah penglihatan ibu mengalami gangguan (kabur)?
( ) Apakah selama kehamilan muka ibu pernah menjadi merah dan pucat?
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering merasa lelah?
9. Gejala kardiovaskuler
( ) Denyut nadi cepat
( ) Apakah jika ada berita yang tidak baik ibu sering berdebar-debar?
( ) Apakah ibu sering merasakan nyeri dibagian dada?
( ) Apakah selama kehamilan ibu pernah merasa lemah seperti mau
pingsan?
( ) Detak jantung hilang sekejap
10. Gejala pernapasan
( ) Rasa tertekan di dada
( ) Perasaan tercekik
( ) Apakah selama kehamilan ibu pernah merasa nafas pendek/sesak?
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering menarik nafas panjang karena
kelelahan?
11. Gejalan gastrointestinal
( ) Apakah ibu pernah mengalami gangguan pencernaan (sulitmenelan)?
( ) Apakah pada saat hamil ibu merasakan mual muntah?
( ) Apakah berat badan ibu menurun pada saat hamil?
( ) Apakah selama kehamilan, ibu sulit buang air besar (konstipasi)
( ) Perut melilit
( ) Apakah ibu sering merasakan nyeri lambung sebelum/sesudah makan?
( ) Rasa panas di perut
( ) Perut terasa penuh/kembung
12. Gejala urogenetalia
( ) Apakah selama kehamilan ibu sering kencing?
( ) Tidak dapat menahan kencing
( ) Apakah sebelum hamil, ibu mempunyai masalah dalam menstruasi?
13. Gejala autonom
( ) Mulut kering
( ) Muka kering
( ) Mudah berkeringat
( ) Sering pusing atau sakit kepala
( ) Bulu roma berdiri
14. Tingkah laku (sikap)
( ) Gelisah
( ) Tidak tenang
( ) Jari gemetar
( ) Mengerutkan dahi atau kening
( ) Muka tegang
( ) Napas pendek dan cepat
( ) Muka merah