ERICKA TA V ARES PINHEIRO

INVESTIGAO DE BACTRIAS ASSOCIADAS AO

INSUCESSO DO TRATAMENTO ENDODNTICO

Dissertao apresentada Faculdade de Odontologia de

Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, para
obteno de grau de Mestre em Clnica Odontolgica,
rea de Endodontia

PIRACICABA

2000

ERICKA TAVARES PINHEIRO

INVESTIGAO DE BACTRIAS ASSOCIADAS AO

INSUCESSO DO TRATAMENTO ENDODNTICO

Dissertao apresentada Faculdade de Odontologia

de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas,
para obteno de grau de Mestre em Clnica
Odontolgica, rea de Endodontia

Orientadora:
Profa. Dra. Brenda Paula Figueiredo de Almeida Gomes
Banca Examinadora:
ProfDr. Caio Cezar Randi Ferraz
Profa. Dra. Brenda Paula Figueiredo de Almeida Gomes
Prof. Dr. Jos Freitas Siqueira Jnior

PIRACICABA
2000

CI'"1-00155181-5

Ficha Catalogrfica

P655i

Pinheiro, Ericka Tavares.

Investigao de bactrias associadas ao insucesso do tratamento
endodntco. I Ericka Tavares Pinheiro.- Piracicaba, SP: [s.n.],
2000.
XX, J85p. : jJ.
Orientadora : Profa. Dra. Brenda Paula Figueiredo de
Almeida Gomes.
Dissertao (Mestrado) - Universidade Estadual de Campinas,
Facuidade de Odontologia de Piracicaba.

1. Endodontia. 2. Bactria 3. Testes de sensibilidade bacteriana.

l. Gomes, Brenda Paula Figueiredo de Almeida. I!. Universidade
Estadual de Campinas. Facuidade de Odontologia de Piracicaba.
IIl. Ttulo.

Ficha cata!ogrfica elaborada pela Bibliotecria Marilene Girello CRB /8-6159, da

Biblioteca da F acuidade de Odontologia de Piracicaba I UNI CAMP.

lV

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
UNJCAMP

A Comisso

sesso

Julgadora

pblica

dos trabalhos de Defesa de Tese de MESTRADO,

realizada

em

15

de

Dezerrbro de 2000, considerou a

candidata ERICKl\ TAVARES PINHEIRO aprovada.

l. Profa. Dra. BRENDA PAULA FIGUEIREDO DE ALMEIDA

2. Prof. Dr.

em

JOS FREITAS SIQUEIRA

3. Prof. Dr. CAIO CEZAR RANDI

'J fBL f

Dedico este trabalho ao meu esposo Fbio,

por

todo

amor,

apow

compreenso,

fundamentais para a realizao deste sonho.

Aos meus pais, Jos Wylo e Valda, pelo
exemplo de vida e de sabedoria, pelo amor e
ateno constantes em todos os momentos da
minha vida.

vi i

AGRADECIMENTOS

Agradeo a DEUS, pelo amor de Pai, pelo dom

da vida, pelos momentos alegres e pela fora nos
momentos difceis.

ix

 minha orientadora, Profll. Dra. Brenda Gomes,

pelo incentivo, pela dedicao e disponibilidade em
transmitir seus conhecimentos, fundamentais para
minha formao cientfica; pela ateno, pacincia,
confiana, e amizade, meu sincero agradecimento.

xi

Ao Prof. Dr. Francisco de Souza Filho, pela

oportunidade de compartilhar seus conhecimentos
clnicos

cientficos,

dedicao e exemplo.

xiii

pela ateno,

estmulo,

Ao Prof. Dr. Luiz Valdrighi, pelo seu grande

conhecimento e experincia. pela simplicidade e pelo
carinho. Meu respeito e admirao.

XV

 Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, na

pessoa de seu diretor, Prof. Dr. Antnio Wilson Sallum, pelo apoio necessrio para a
realizao deste trabalho.

Profa. Dra. Altair Antoninha Del Bel Cury, coordenadora do curso de ps-graduao

da FOP!UNICAMP, pela apoio recebido.

Profa. Dra. Brenda Paula Figueiredo de Almeida Gomes, coordenadora do curso de

ps-graduao em Clnica Odontolgica da FOP!UNICAMP, pela dedicao, apoio e

orientaes.

Ao Prof. Dr. Francisco Jos de Souza Filho, responsvel pela rea de Endodontia da
FOP!UNICAMP, pelo exemplo profissional, pelo estmulo e ateno dispensada sempre que
solicitado.

Ao Prof. Dr. Alexandre Augusto Zaia, Prof. Dr. Caio Cezar Randi Ferraz e Prof. Dr.
Fabrcio Batista Teixeira, professores da disciplina de Endodontia da FOP!UN!CAMP,
pelos conhecimentos transmitidos e pela amizade recebida.

Ao Professores Srgio Arajo Holanda Pinto, Roberto Borges e Mnica do Vaie, da

disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Cear,
pela formao, incentivo e amizade recebidos.

Aos Professores das reas de Farmacologia e Microbiologia da FOP!UNICAMP, pela

ateno dispensada sempre que solicitada.

Aos amigos de Mestrado em Endodontia, Ccero Gad-Neto, Ronaldo Rodrigues, Nobol'll

Imura, Ezilmara Rolim de Sousa, Soraia Carvalho e Ttis Sauia, pelo companheirismo,
colaborao e amizade.

xvii

Aos amigos de ps-graduao Eneida Santos de Arajo e Joo Eduardo Gomes Filho,
por toda amizade, fora e carinho, muito importantes nos momentos vividos.

Aos demais colegas do curso de ps-graduao e da graduao da FOP!UNICAMP, pela

amizade.

Aos funcionrios da Disciplina de Endodontia Denize L. de Pinho, Maria Aparecida

Buscariol, Rubens M. Payo, Adalton dos Santos Lima e Maria Aparecida Riva, pela
convivncia e pelo auxlio recebido para a realizao deste trabalho.

s estagirias do laboratrio de Microbiologia da rea de Endodontia, Kli Cristina de

Carvalho, Patrcia Maria Maccagnan e Morgana Eli Viana, pela amizade e cooperao.

Aos pacientes, meu agradecimento especial, sem os quais a realizao desse trabalho no
seria possvel.

FAPESP pelo apoio financeiro, possibilitando o desenvolvimento deste trabalho.

A todos que de alguma forma contriburam para a realizao deste trabalho.

xviii

SUMRIO

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE TABELAS

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

RESUMO

ABSTRi\CT

L INTRODUO

ll

2. REVISO DA LITERATURA

15

3. PROPOSIO

69

4. MATERIAIS E MTODOS

71

5. RESULTADOS

91

6. DISCUSSO

101

7. CONCLUSO

111

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ll3

ANEXOS

133

xix

LISTA DE FIGURAS
Figura 4.1 A. Coleta do canal radicular

77

Figura 4.1 B. Meio de transporte VMGA IH

77

Figura 4.1 C. Diluio

77

Figura 4.lD. Agitador de tubos

77

Figura 4.1 E. Inoculao

77

Figura 4. I F. Incubao na cmara de anaerobiose

77

Figura 4.2A. Primeira cultura

79

Figura 4.2B. Cultura pura

79

Figura 4.2C. Requerimento gasoso

79

Figura 4.2D. Morfologia microscpica

79

Figura 4.2E. Teste da catalase

79

Figura 4.2F. Kit de identificao api20 Strep

79

Figura 4.2G. Identificao da espcie bacteriana

79

Figura 4.3. E-test

85

Figura 4.4A Cultura pura

87

Figura 4.4B. Preparo do inculo bacteriano

87

Figura 4.4C. Agitao do inoculo bacteriano

87

Figura 4.4D. Verificao da turbidez do meio no espectofotmetro

87

Figura 4.4E. Inoculao

87

Figura 4.F. E-test

87

Figura 4.4G. Fita do E-test na placa inoculada

87

Figura 4.4H. Incubao

87

Figura 4.4I. Halo de inibio em forma de elipse

87

Figura 4.5A. Halo de inibio em forma de elipse

89

Figura 4.5A. Verificao da CIM

89

Figura 5.1. Distribuio de espcies microbianas em 30 canais

94

radiculares de dentes com insucesso endodntico

Figura 5.2. Freqncia de bactrias anaerbias estritas, anaerbias

96

facultativas, Gram-positivas e Gram-negativas.

Figura 5.3. Prevalncia dos gneros bacterianos isolados em 30 canais

97

radiculares de dentes com insucesso endodntico

Figura II. Meios de cultura

145

Figura IV .1. Cmara de anaerobiose

151

Figura V.!. Kit Api 20 Strep

157

Figura V.2. Kit Api Staph

163

Figura V.3. Kit Rapid ID 32 A

169

Figura V.4. Kit RapiD ANA II

175

Figura V.5. Kit Rapld NH

181

LISTA DE TABELAS
Tabela 4.1. Valores interpretativos das concentraes inibitrias
mnimas (!lg/mL) dos antimicrobianos avaliados nos testes de
Enterococcus spp.

83

Tabela 4.2. Valores interpretativos das concentraes inibitrias

mnimas (!.tg/mL) dos antimicrobianos avaliados nos testes de
bactrias anaerbias

84

Tabela 5.1. Caractersticas clnicas de 30 dentes com msucesso

endodntico

90

Tabela 5.2. Caractersticas radiogrficas de 30 dentes com insucesso

endodnti co

90

Tabela 5.3. Microrganismos isolados de 30 canais de dentes com

insucesso endodntico

92

Tabela 5.4. Valores interpretativos das concentraes inibitrias

mnimas (!lg/mL) dos antibiticos testados contra Enterococcus
faecalis

95

Tabela 5.5. Suscetibilidade antimicrobiana de Enterococcus faecalis

baseadas nos valores interpretativos da NCCLS

96

Tabela 5.6. Valores interpretativos das concentraes inibitrias

mnimas (f.lg/mL) dos antibiticos testados contra espcies do gnero
Peptostreptococcus

96

Tabela 5.7. Suscetibilidade antimicrobiana de espcies do gnero

Peptostreptococcus baseadas nos valores interpretativos da NCCLS

96

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

% - porcentagem

& -e

f.lg/mL- microgramas por mililitros

+-mais
AC - amoxicilina
c.- cido

ADA- American Dental Association

AZ- azitromicina
CIM- Concentrao Inibitria Mnima
CM - clindamicina
Cy gs carbnico
EM - eritromicina
et ai. - e outros
FAA- Fastidious Anaerobe Agar
FAB

Fastidious Anaerobe Broth

Fig. -Figura
g- gramas
h -horas
H 2 - hidrognio
I - intermedirio
KAN- Kanamicina

mg - miligramas
mL - mililitros
mm - milmetros
n -nmero de amostras
nm - nanmetros
N 2- nitrognio
NAL- cido nalidxico
NCCLS -National Committee for Clinicai Laboratory Standards
NEO- Neomicina
N- nmero
0 2 -oxignio
C - graus Celsius
p- nvel de significncia
PG - benzilpenicilina
R - resistente
S- sensvel
spp. - spec1es
Tab. -Tabela
UK - United Kingdom
USA - United States of America
VAN - V ancomicina
VMGA - Viability Medium Goteborg Agar
XL - amoxicilina associada ao cido clavulnico

RESUMO
Vrios fatores esto envolvidos no insucesso do tratamento endodntico, entretanto as
bactrias so os principais agentes etiolgicos. Tais microrganismos podem ter sobrevivido
ao tratamento endodntico anterior ou reinfectado o canal atravs das microinfiltraes.
Estudos revelam que a microbiota do canal radicular do dente tratado endodonticamente
associado leso periapical persistente difere substancialmente da microbiota de dentes
com polpas necrosadas e no tratados. A microbiota dos canais com insucesso endodntico
composta por um nmero bastante limitado de espcies bacterianas, que se apresentam
mais resistentes aos mtodos de combate infeco utilizados na Endodontia. O objetivo
deste trabalho foi estudar a microbiota de 30 dentes com insucesso do tratamento
endodntico e realizar testes de sensibilidade antimicrobana das bactrias isoladas. Foram
utilizados meios de transporte, cultura e incubao que propiciam o crescimento de
bactrias anaerbias estritas. Microrganismos viveis estavam presentes em 80% dos casos,
sendo que a maioria dos canais apresentava somente 1 ou 2 espcies bacterianas. Do total
de 55 espcies bacterianas isoladas, 58% eram bactrias anaerbias facultativas, 42%
anaerbias estritas, 80% Oram-positivas e 20% Oram-negativas. Os gneros bacterianos
mais freqentemente isolados dos canais radiculares foram: Enterococcus (36,7%),
Streptococcus (33,3%), Peptostreptococcus (23,3%), Actinomyces (13,3%), Prevotella
(10%), Staphy/ococcus (10%), Gemella (10%), Fusobacterium (6,7%), Veillonella (6,7%),
Lactobacillus (6,7%), Propionibacterium (3,3%) e Haemophilus (3,3%). Espcies dos
gneros Enterococcus e Peptostreptococcus foram testadas quanto suscetibilidade
antimicrobiana atravs do mtodo do E-test, utilizando as seguintes substncias:
benzilpencilina, amoxicilina, amoxicilina + cido clav11lnico, eritromicina, azitromicina e
clindamicina. Enterococcus faecalis e Peptostreptococcus spp. foram

sensveis a

benzilpenicilina, amoxicilina e amoxicilina + cido clavulnico. Entretanto, 20% dos

Enterococcus faecalis foram resistentes a eritromicina e 60% a azitromicina. Conclumos
que a microbiota dos canais de dentes com insucesso do tratamento endodntico
composta em sua maioria por bactrias anaerbias facultativas, predominantemente Orampositivas. Os testes de suscetibilidade antimicrobiana revelaram a presena de resistncia
bacteriana entre espcies de Enterococcus faecalis spp. aos antibiticos eritromicina e
azitromicina.
Palavras-Chave: endodontia, bactria, suscetibilidade antimicrobiana

ABSTRACT
Il'i\'ESTIGATION OF BACTERIA ASSOCIATED WITH ENDODONTIC FAILURE

Although many failure cases of endodontic therapy are caused by technical problems during
treatment, the cause is generally believed to be intracanal infection ressting treatment or
microorganisms invading the canal via coronal leakage of the root filling. Studies of the
microbiota from the canais of teeth with failure o f endodontic therapy have revealed that the
flora differ markedly from that of untreated necrotic dental pulps. It appears to be a very
limited assortment of microorganisms, and studies have indicated difficulties in the
elimination o f this microbiota during endodontic retreatments. This study aimed to evaluate
the microbiota o f 30 teeth with failed endodontic treatrnent and to test the sensivity of this
microbiota to antibiotics. Microbial samples, isolation and speciation were done using
advanced microbiologic techniques for anaerobic species. Microorganisms were recovered
from 80% of the examined teeth. In most of the cases, one or two strains per canal were
found. From the 55 microbial species isolated, 58 % were facultative anaerobe species, 42
% strict anaerobes, 80% Gram-positive organisms and 20 % Gram-negatives. The most
frequently bacterial genera recovered from the root canais were Enterococcus (36,7%),
Streptococcus (33,3%), Peptostreptococcus (23,3%), Actinomyces (13,3%), Prevotella
(10%), Staphylococcus (10%), Gemella (10%), Fusobacterium (6,7%), Veillonella (6,7%),
Lactobacillus (6,7%), Propionibacterium (3,3%) and Haemophilus (3,3%). Antibiotic
sensivity of Enterococcus and Peptostreptococcus species was accomplished with the E-test
System. These bacterial isolates were tested for their susceptibility/resistance to
benzylpenicilin,

amoxicilin, amoxicilin combined with clavulanate,

erythromycin,

azithromycin, and clindamycin. Enterococcus spp. and Peptostreptococcus spp. were

susceptible to benzylpenicilin, amoxicilin, amoxicilin combined with clavulanate.
However, 20% of the Enterococcus spp. isolates were resistant to erytromycin and 60% of
these isolates were resistant to azitromycin. It was cocluded that microbial flora in canais
after failure of the endodontic therapy comprised predominantly facultative anaerobic
species and Gram-postive organisms. Antibiotic susceptiblity results showed erythromicin
and azithromycin resistance among Enterococcus spp.
Key-words: endodontics, bacteria, antibotic susceptibility

I. INTRODUO

Bactrias desempenham um papel fundamental na etiopatogenia das alteraes

pulpares e periapicais (KA.KEHASHI et aL, 1965; MLLER et al., 1981; TAKAHASHI,
1998). O tratamento endodntico tem como principal objetivo a mxima eliminao de
bactrias do sistema de canais radiculares. A eliminao da infeco do canal radicular
propicia um ambiente favorvel ao reparo das leses periapicais, enquanto a persistncia de
microrganismos exerce um papel significante nas falhas do tratamento endodntico
(SJGREN et al., 1997).

Embora muitos fatores de ordem tcnica possam estar envolvidos, as bactrias

resistentes ao tratamento endodntico que se proliferam no canal radicular, ou aquelas que
contaminam o canal aps o tratamento endodntico atravs das infiltraes coronrias, so
os principais responsveis pelo fracasso do tratamento endodntico (LIN et al., 1991, 1992;
DAHLN & MLLER, 1992; CHEUNG, 1996; SIQUEIRA JR & LOPES, 1999).

O insucesso do tratamento endodntico determinado clinicamente baseado em

acompanhamento radiogrfico; surgimento, persistncia ou aumento de uma leso
periapical; e em sinais e sintomas do dente tratado endodonticamente (STRINDBERG et

aL, 1956). Um acompanhamento por um perodo de no mnimo 4 anos seria considerado

desejvel (STRINDBERG et al., 1956; ENGSTRM et al., 1964; SJGREN et aL, 1997).
Para resoluo dos casos de insucesso existem duas modalidades de tratamento: o
retratamento endodntico e a cirurgia apicaL O retratamento endodntico , de acordo com
a maioria dos autores, o tratamento de primeira escolha, porm a cirurgia periapical consiste
em um tratamento adicional nos casos em que o retratamento fracassou ou no foi possvel
de ser realizado (FRIEDMAN & STABHOLTZ, 1986; HEPWORTH & FRIEDMAN,
1997; BRIGGS & SCOTT, 1997).

ALLEN et a!. (1989) e HEPWORTH & FRIEDMAN (1997), analisando o sucesso do

retratamento endodntico, encontraram urna taxa de aproximadamente 66%. Esse ndice se
apresenta modesto quando comparado com a alta taxa de sucesso do tratamento

l]

endodntico- 85% a 96% (SWARTZ et al., 1983; SJGREN et al., 1990; SMITH et al.,
1993). O menor ndice de sucesso do retratamento endodntico pode indicar, alm de
dificuldades tcnicas devido a fatores iatrognicos do tratamento anterior, uma dificuldade
na eliminao da microbiota do canal radicular de dentes com insucessos do tratamento
endodntico (MOLANDER et al., 1998; SUNDQVIST et al., 1998).

Enquanto a microbiota da polpa necrtica tem sido minuciosamente estudada atravs

de tcnicas microbiolgicas avanadas (SUNDQVIST et al., 1989; BAUMGARTNER,
1991; BAUMGARTNER & FALKER, 1991; SUNDQVIST, 1992a,b; SATO et al., 1993;
GOMES, 1995; GOMES et al., 1994, 1996a,b,c; BAUMGARTNER et al., 1999), os dados
sobre a microbiologia do canal radicular dos dentes com insucesso endodntico so raros
(SUNDQVIST et al. 1998, MOLANDER et al. 1998).

ENGSTROM (1964) e MLLER (1966) estudaram microbiologicamente os canais

de dentes tratados endodonticamente com leses periapicais e relataram um crescimento
bacteriano de 38% e 45,5% respectivamente, com predomnio de bactrias facultativas.
Porm, at a dcada de 70, as tcnicas de isolamento e cultivo de bactrias anaerbias eram
deficientes.

Estudos recentes realizados por MOLANDER et al. (1998) e SUNDQVIST et al.

(1998) mostraram que a microbiota de canais com insucesso do tratamento endodntico
difere daquela encontrada normalmente em dentes necrosados e no tratados, tanto
quanttativamente quanto qualitativamente, sendo caracterizada por monoinfeces com
predominncia de bactrias anaerbias facultativas.

A particularidade da microbiota encontrada nos canais com tratamento endodntico

prvio que fracassaram deve-se a um processo de seleo dependente da resistncia
especfica de determinados microrganismos aos procedimentos antimicrobianos e
medicamentos utilizados durante a teraputica endodntica; e da capacidade de
sobrevivncia em um meio nutricional restrito, no qual as relaes entre bactrias so

12

mnimas (SUNDQVIST et al., 1998). Novas estratgias de combate infeco devem ser
baseadas no real conhecimento da microbiota desses dentes (MOLANDER et al., 1998).

Estudos tm demonstrado que os microrganismos isolados de dentes tratados

endodonticamente so de dificil remoo. Enterococcus faecalis e Candida albicans tm
sido encontrados em canais com leses periapicais persistentes aps o tratamento
endodntico (NAIR et al., 1990a; SUNDQVIST et al., 1998; MOLANDER et al., !998).
Os gneros Propionibacterium e Actinomyces podem se estabelecer e sobreviver nos
tecidos periapicais, sendo responsveis pelo insucesso do tratamento endodntico
(SUNDQVIST & RETERVING, 1980; NAIR & SCHOEDER, 1984; SJOGREN et a!.,
1988).

DEBELIAN et a!. (1995), estudando a bacteremia associada terapia endodntica,

isolaram Propionibacterium e Actinomyces do canal radicular e do sangue dos pacientes
durante e aps o tratamento endodntico. Os referidos autores, em trabalho anterior,
enfatizaram que microrganismos que entram na circulao sangunea so geralmente
eliminados pelo hospedeiro dentro de minutos; entretanto, em pacientes com disfunes de
vlvulas cardacas ou doenas vasculares, a bacteremia pode ser um perigo potencial,
levando comumente endocardite bacteriana (DEBELIAN et al., 1994).

Embora antibiticos no sejam comumente utilizados como adjuntos ao tratamento

endodntico de dentes associados a alteraes crnicas, como no caso de leses
perirradiculares persistentes aps o tratamento endodntico, em pacientes com risco de
desenvolvimento de endocardite bacteriana eles se tomam importantes para proteo do
paciente durante o retratamento, assim como em casos de reagudizao e sintomatologia
e/ou exsudato persistente (ABBOTT et al., 1990; GRAD, 1997).

O tratamento desses casos pode ser auxiliado pela determinao da sensibilidade

antimicrobiana das bactrias patognicas. Porm, como esses resultados demoram mais de
48 horas - para isolamento de bactrias e testes de sensibilidade antimicrobiana - devemos

13

obter, para aplicao da teraputica clnica, um conhecimento das bactrias envolvidas

nesses casos de insucesso e um padro de sensibilidade dessas bactrias aos antibiticos
(ABBOTT et a!., 1990). Entretanto esses padres mudam com a possibilidade de
surgimento de bactrias resistentes, o que torna importante o monitoramento desse padro
atravs de testes de sensibilidade antimicrobiana, permitindo o desenvolvimento de
mtodos de ao para um tratamento mais eficaz (FINEGOLD et al., 1988; ROSENBLATT
& BROOK, 1993; FORBES et al., 1998).

Este trabalho teve o objetivo de estudar a microbiota dos canais de dentes tratados
endodonticamente associados a leses periapicais e realizar testes de suscetibilidade
antimicrobiana dessas bactrias para avaliar sua sensibilidade ou resistncia aos antibiticos
comumente usados na Endodontia. Um maior estudo das bactrias associadas ao fracasso
do tratamento endodntico poderia nos levar a uma melhoria das tcnicas de combate
infeco e, conseqentemente, elevar as taxas de sucesso do retratamento.

14

2. REVISO DA LITERATURA

SUCESSO E INSUCESSO DO TRATAMENTO ENDODNTICO

O insucesso do tratamento endodntico determinado com bases nos achados
radiogrficos e smms e/ou sintomas clnicos do dente tratado endodonticamente
(STRlNDBERG, 1956). Segundo o autor, eram considerados fracassos os dentes com
rarefaes sseas que aumentavam, permaneciam inalteradas, somente diminuam de
tamanho ou surgiam aps o tratamento endodntico.

Critrios clnicos e radiogrficos de avaliao do sucesso ou fracasso endodntico,

foram apresentados pela Associao Americana de Endodontia em 1987 (QUALITY
ASSURANCE GUIDELINES). Segundo esta Associao, para avaliao clnica, os
seguintes critrios subjetivos e objetivos devem ser usados: dor a palpao, mobilidade
dentria, doena periodontal, fistula, sensibilidade percusso, funo do dente, sinais de
infeco ou edema, e sintomas subjetivos. Assim, so considerados fracassos endodnticos,
dentes que apresentam sintomas subjetivos persistentes, fistula recorrente ou edema,
desconforto palpao ou percusso, evidncia de uma fratura irreparvel da unidade
dentria, excessiva mobilidade ou perda periodontal progressiva, e inabilidade do dente
exercer sua funo. Os critrios radiogrficos demonstram insucesso quando h: um
aumento da espessura do ligamento periodontal; ausncia do reparo sseo no interior da
leso ou aumento do tamanho da rarefao; ausncia da formao de uma nova lmina
dura; presena de rarefaes sseas em reas onde previamente no existiam; espaos noobturados visveis no canal, apicalmente ou lateralmente; e reabsores ativas associadas a
outros sinais radiogrficos de insucesso.

tempo

de

proservao

ps-tratamento

endodntico

para

determinar

sucesso/insucesso varia entre os autores. Estudos tm indicado um periodo mnimo de 4

anos ps-tratamento endodntico (STRlNDBERG et a!., 1956; ENGSTRM et al., 1964;
QUALITY ASSURANCE GUIDELINES, 1987; SJGREN et al., 1997); enquanto outros

15

recomendam 2 anos (BENDER et al., 1966; BERGENHOLTZ et al., 1979), 1 ano e meio
(FRIEDMAN et ai., 1995) e 1 ano (REIT, 1987).

Estudos tm demonstrado que o tratamento endodntico apresenta uma alta taxa de

sucesso. SJOGREN et al. (1990), em uma avaliao clnico-radiogrfica de 356 dentes aps
8 a 10 anos do tratamento endodntico, encontraram 96% de sucesso em dentes sem leso
periapical e 86% naqueles com necrose pulpar e leso. SWARTZ et al. (1983) analisaram o
sucesso endodntico de 1.007 dentes aps 20 anos do tratamento endodntico, e
encontraram uma taxa de sucesso de 87,79%. SMITH et a!. (1993), realizando um estudo
retrospectivo por um perodo de 5 anos de 821 casos, detectaram uma taxa de sucesso de
84,29%. FRJEDMAN et al. (1995), verificaram um ndice de sucesso de 97% em casos de
dentes sem leses periapicais, enquanto em dentes com leses, o reparo estava presente em
apenas 63,2% dos casos.

Esses autores demonstraram que determinados fatores, como a presena da leso

periapical, influem no prognstico do tratamento endodntico. Em relao ao fracasso do
tratamento endodntico, vrios fatores e causas tm sido mencionados (LIN et al., 1992;
CHEUNG, 1996, NAIR et al., 1999).

ETIOLOGIA DO INSUCESSO ENDODNTICO

O fracasso do tratamento endodntico est associado ao surgimento ou

persistncia de uma inflamao periapical (STRINDBERG et al., 1956). Bactrias presentes
no interior dos canais radiculares constituem os principais agentes etiolgicos da
inflamao periapical (KAKEHASHI et al., 1965; MLLER et al., 1981; TAKAHASHI,
1998). O objetivo do tratamento endodntico a eliminao da infeco, atravs do preparo
qumico-mecnico e obturao dos canais radiculares, propiciando um ambiente favorvel
manuteno da sade periapical ou ao reparo de leses periapicais pr-existentes. Na
maioria dos casos em que o tratamento endodntico fracassa, o insucesso ocorre devido a
procedimentos insatisfatrios de controle e eliminao da infeco (NAIR et ai., 1999).

16

Problemas comuns que podem levar ao fracasso da terapia endodntica incluem a falta de
controle assptico durante o tratamento, acesso incorreto cavidade pulpar, canais no
detectados, falhas na instrumentao, obturaes inadequadas, e restauraes coronrias
insatisfatrias ou ausentes aps o tratamento endodntico (CHEUNG, 1996).

SMITH et ai. (1993) ressaltaram a influncia dos fatores tcnicos, como o nvel da
obturao, na taxa de sucesso do tratamento endodntico. Os autores encontraram que os
canais com sobre-obturaes e obturaes incompletas apresentavam um maior ndice de
insucesso quando comparado com aqueles obturados a 2mm do pice radiogrfico.
Entretanto esses fatores s foram determinantes de insucesso em canais com polpas
necrosadas e leses periapicais.

SJGREN et ai. (1990) relataram que o nvel da instrumentao e obturao dos

canais radiculares apresentou uma influncia significante no prognstico do tratamento
endodntico de dentes com polpas necrosadas e leses periapicais, que apresentaram uma
taxa de sucesso inferior aos dentes com polpas vitais. Os autores ressaltaram que fatores
no identificados ou analisados no estudo, como a persistncia de bactrias viveis no
sistema de canais radiculares, podem ser criticos no prognstico de dentes tratados
endodonticamente.

Segundo DAHLN & MLLER (!992), as falhas tcnicas do tratamento

endodntico no podem, por si s, causar ou manter a inflamao periapicaL Entretanto,
obturao incompleta do canal radicular deixa um espao na regio apcal, favorecendo a
persistncia de microrganismos e seus produtos, que causam danos aos tecidos periapicais.
Alm desse fator, uma obturao incompleta resulta muitas vezes de uma instrumentao
inadequada, o que proporciona a manuteno de restos necrticos e bactrias no canal
radicular.

GUTIRREZ

et ai. (1999), atravs da anlise, em microscopia eletrnica de

varredura, de dentes com leses periapicais e limas endodnticas ultrapassando o pice ou

17

canais sobre-obturados, demonstraram a presena de bactrias nas espirais das limas que
ultrapassavam o forame apical, e principalmente na superfcie radicular ao redor do forame
principal, firmemente aderidas em lacunas de reabsoro radicular. No grupo controle, que
consistia de dentes com polpas vitais, sobre-instrumentados e sobre-obturados, nenhuma
bactria foi detectada na superfcie das limas, no pice, ou no cone de guta-percha extrudo
alm do pice.

Casos de acidentes, como desvios, degraus, perfuraes, instrumentos fraturados e

sobre-obturaes, usualmente resultam em fracasso quando associados a um processo
infeccioso (SIQUEIRA JR. & LOPES, 1999).

Fatores microbianos

Estudos demonstram que as bactrias e seus produtos so os principais responsveis

pelo insucesso do tratamento endodntico (MALOOLEY et a!., 1979; PITT FORD, 1982;
LIN et a!., 1991, 1992).

LIN

et

a!.

(1991)

estudaram,

clinicamente,

radiografcamente

histobacteriologicamente, 150 casos com insucesso do tratamento endodntico, e

detectaram bactrias em 69% dos dentes, presentes principalmente no interior dos canais
radiculares, estando relacionadas com a severidade da inflamao periapical.

LIN et ai. (1992 ), analisando os fatores associados ao fracasso do tratamento

endodntico de 236 dentes atravs da anlise clnica, radiogrfica e histobacteriolgica,
detectaram a presena de bactrias nos canais radiculares em 67% dos casos. Os autores
relataram que a persistncia da infeco bacteriana no sistema de canais radiculares, e a
presena pr-operatria de uma leso periapical, constituam os principais fatores
associados ao insucesso endodntico. A extenso apical da obturao do canal radicular,
isto , sobre-obturado ou sub-obturado, parecia no haver correlao com os fracassos do
tratamento endodntico.

18

Os microrganismos presentes nos canais de dentes tratados endodonticamente que

fracassaram podem ser derivados de microrganismos presentes originalmente no canal
radicular infectado (FUKUSHIMA et al., 1990; SJOGREN et al., 1997), ou introduzidos no
canal por procedimentos inadequados durante o tratamento endodntico (SIREN et al.,
1997), ou ainda, microrganismos que penetraram no canal atravs de um selamento
coronrio defeituoso (CHEUNG, 1996).

FUKUSHIMA et al. (1990) estudaram as bactrias presentes em dentes tratados

endodonticamente com leses periapicais, as quais eram consideradas leses fechadas, por
no apresentarem o canal radicular exposto ao meio bucaL F oram utilizados 21 dentes
extrados, cujos pices radiculares foram examinados atravs da microscopia eletrnica de
varredura e atravs de coletas microbiolgicas. Bactrias foram isoladas em 60% das
coletas, e, atravs da microscopia eletrnica de varredura, estavam localizadas entre o
trmino do material obturador e o forame apicaL Os autores sugeriram que, devido
ausncia de contato com a microbiota oral, as bactrias isoladas eram derivadas de
microrganismos que colonizaram o canal antes ou durante o tratamento endodntico.

SJOGREN et al. (1997) estudaram a relao entre a presena de bactrias no canal

radicular no momento da obturao e o sucesso do tratamento endodntico em 55 dentes

com periodontite apicaL Os dentes com cultura negativa aps a instrumentao
apresentaram sucesso em 94% dos casos, enquanto nos dentes com cultura positiva, o
sucesso era de apenas 68%. Os autores ressaltaram que essas bactrias resistentes ao
preparo qumico-mecnico, se permanecerem

viveis, podem manter a inflamao

periapical, sendo um importante fator no insucesso do tratamento endodntico.

Microrganismos sobreviventes s medidas de desinfeco podem morrer ou manterse viveis, dependendo da quantidade de nutrientes disponveis e da capacidade de
sobreviver em condies de carncia nutricionaL Os microrganismos que permaneceram
viveis somente resultaro em fracasso se tiverem acesso aos tecidos periapicais, se forem

19

patognicos e se estiverem em nmero suficiente para induzir ou perpetuar uma leso

periapical (GOMES, 1995; GOMES et a!., l996b; LOPES et a!., 1999).

Mesmo em casos de canais radiculares bem tratados, algumas bactrias podem

permanecer vivas, devido complexidade anatmica do sistema de canais radiculares (IDA
&

GUTMANN, 1995). Bactrias presentes em regies de istmos, ramificaes,

reentrncias, tbulos dentinrios, reabsores apicais externas, podem no ser afetadas

pelas medidas usadas no controle de infeco endodntica (NAIR et a!., 1987, 1990a,
1999).

NAIR et a!. (1990a) detectaram a presena de bactrias e fungos nos canais

radiculares de dentes tratados endodonticamente com leses periapicais refratrias ao
tratamento endodntico. Os autores analisaram 9 dentes utilizando a microscopia ptica e
eletrnica de transmisso, e verificaram a presena de microrganismos em 6 casos, 4
contendo bactrias e 2 contendo fungos. Os microrganismos foram detectados em deltas
apicais e reabsores radiculares, em canais laterais no obturados que apresentavam
comunicao com o forame apical, e entre o material obturador e as paredes dentinrias dos
canais radiculares. Os resultados sugeriram que a maioria dos dentes tratados
endodonticarnente com leses periapicais resistentes ao tratamento convencional, pode
conter microrganismos persistentes, que podem desempenhar um papel significante do
fracasso do tratamento endodntco.

Em uma minoria dos casos, segundo CHEUNG (1996), o insucesso endodntico

pode estar relacionado a urna infeco extracanal. Estudos tm demonstrado a presena de
bactrias na superficie externa radicular (TRONSTAD et a!., 1990; MOLVEN et a!., !991;
KIRYU et a!., 1994; LOMAH et a!., 1996; HARN et a!., 1998) ou na leso periapical
(SUNDQVIST & REUTERVING, 1980; NAIR et a!., 1987; TRONSTAD et a!., 1987;
SJOGREN et a!., 1988; IWU et a!., 1990; WAYMAN et a!., 1992; WASFY et a!., 1992;
ABOU-RASS & BOGEN, 1998).

20

Segundo SIQUEIRA JR. & LOPES (1999), poucas espcies bacterianas so capazes
de sobreviver no interior dos tecidos perirradiculares, tornando-se, assim, responsvel pelo
insucesso do tratamento endodntico. A sobrevivncia nesta regio, onde as defesas do
hospedeiro tm maior acesso ao agente infeccioso, somente possvel para os
microrganismos dotados da capacidade de anular essas defesas (SIQUEIRA JR., 1997).

Estudos tm reportado o isolamento de espcies de Actinomyces israelli

(SUNDQVIST & REUTERVING, 1980; SJOGREN etal., 1997), Actinomyces spp. (NAIR
et al., 1984) e "Arachnia propionica" (SJOGREN et a!., 1988) de leses penapicms

resistentes ao tratamento endodntico, caracterizando uma actinomicose periapical.

FIDGOR et al. (1992), estudando a patogenicidade de espcies de Actinomyces israelli e
"Arachnia propionica" em animais, observaram que uma cepa bacteriana isolada de uma

leso periapical pode formar colnias coesas, com grande nmero de clulas, escapando
assim coletivamente da fagocitose que deveria ser realizada pelas clulas de defesa. A
espcie "Arachnia propionica" foi includa no gnero Propionibacterium, sendo atualmente
denominada Propionibacterium propionicum (SUNDQVIST, 1994).

Um outro mecanismo bacteriano de evaso s defesas do hospedeiro, o arranjo em

biofilme das bactrias presentes na superfcie externa radicular. O biofilme perirradicular
caracterizado por uma populao de microrganismos aderidos ao cemento e/ou dentina na
poro apical da raiz, que esto envolvidos por urna camada polissacaridica externa
conhecida como glicoclice, a qual forma uma matriz intermicrobiana. A estrutura da
matriz polissacaridica que envolve o biofilme limita o acesso de molculas de defesa
(anticorpos e complemento) e de clulas fagocticas (macrfagos e neutrfilos) (PALMER
& WHITE, 1997; SIQUEIRA & LOPES, 1999).

TRONSTAD et a!. (1990) analisaram, atravs da microscopia eletrnica de

varredura, a superfcie dos pices radiculares de I O dentes com tratamento endodntico
prvio e leses periapicais persistentes que foram submetidos cirurgia periapicaL Os
autores verificaram que na regio adjacente ao forame apical, nas irregularidades e

21

reabsores cementrias, havia uma placa bacteriana formada por uma variedade de formas
(predominantemente cocos e bacilos), que eram mantidas juntas por um material
extracelular.

HARN et al. (1998) relataram um caso de leso periapical e fistula persistente ao

tratamento endodntico, no qual, no ato cirrgico, foi verificado um depsito semelhante a
um clculo no pice da raiz. Os autores sugeriram que o clculo era originado da
calcificao da placa bacteriana da superficie externa apical, representando um meio
propcio para reteno de bactrias extraradiculares, o que, nesse caso, poderia ter um papel
importante na manuteno da inflamao periapical aps um tratamento endodntico bem
realizado.

NAKANO-HASEGAW A et al. (I 999) estudaram in vitro a capacidade de

microrganismos isolados de canais radiculares infectados de formar o biofilme. Os autores
selecionaram para o estudo

espcies de Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis,

Bacillus subtilis, Pseudomonas aureginosa e Candida albicans, por serem microrganismos

de dificil eliminao durante a terapia endodntica. A capacidade de formao do biofilme
foi determinada pela habilidade dos microrganismos de aderirem a um disco de colgeno
colocado em um frasco contendo meio de cultura. Fragmentos do disco foram removidos
aps um periodo de incubao de 3, 7 e 14 dias e foram examinados atravs da microscopia
eletrnica de varredura. Uma substncia semelhante ao glicoclice foi observada em todos
microrganismos estudados com exceo da Candida albicans. A quantidade da substncia
semelhante ao glicoclice formada aumentava com o perodo de incubao. Os autores
sugeriram que esses microrganismos tinham a capacidade de formar o biofilme devido
produo de substncias semelhantes ao glicoclice.

Alm dos problemas anatmicos, que consistem em reas inacessveis

instrumentao, o fracasso endodntico pode advir da resistncia de determinadas bactrias
aos mtodos qumicos e mecnicos utilizados na terapia endodntica convencionaL
GOMES et al. (1996b) estudaram a suscetibilidade da microbiota dos canais radiculares aos

22

procedimentos qumico-mecnicos, e relataram que a terapia endodntica no foi capaz de

eliminar completamente as bactrias do sistema de canais radiculares, apresentando
algumas espcies mais resistentes ao preparo qumico-mecnico do que outras.

Algumas bactrias tm sido relacionadas a infeces endodnticas persistentes aps

o preparo qumico-mecnico, sendo Enterococcus Jaecalis freqentemente isolados desses
canais radicu1ares (BENDER & SELTZER, 1952; ENGSTROM, 1964; GOLDMAN &
PEARSON, 1969; CA VALLERI et al., 1989; GOMES et al., 1996b). Estudos tm
demonstrado a persistncia de espcies de Staphylococcus aps a realizao do preparo
qumico-mecnico dos canais radiculares (GOLDMAN & PEARSON, 1969; GOMES et
al., !996b). Bacilos entricos Gram-negativos, incluindo espcies de Enterobacter clocae e
Klebsiella pneumoniae (HAAPASALO et al., 1983), espcies de Pseudomonas aureginosa

(RANTA et al., 1988) e fungos (WAL TIMO et al., 1997) foram isolados em casos de
infeces que no responderam adequadamente aos procedimentos qumico-mecnico
durante o tratamento endodntico convencional, geralmente com persistncia de exsudato e
dor percusso.

Segundo SIREN et ai. (1997), as bactrias entricas no esto presentes comumente

na microbiota de canais radiculares infectados. Essa diferena da composio da microbiota
de dentes com infeces persistentes pode ser devido a dois fatores: a presena de uma
pequena quantidade de bactrias entricas na infeco original do canal radicular, que
aumenta sua proporo durante o tratamento endodntico devido a maior suscetibilidade de
outras bactrias terapia endodntica; ou bactrias entricas podem entrar no canal
radicular durante o tratamento endodntico devido a um isolamento inadequado do campo
de trabalho, a uma infiltrao pelo material restaurador temporrio, ou quando um canal
deixado aberto para drenagem. Com o objetivo de estudar a relao entre os procedimentos
clnicos e a presena de bactrias entricas facultativas, os autores realizaram coletas
microbiolgicas dos canais radiculares durante diferentes procedimentos ao longo do
tratamento endodntico. Os resultados demonstraram que Enterococcus faeca/is, outras
bactrias entricas facultativas (Enterobacter spp. e Klebsel/a spp.) e Pseudomonas spp.

23

foram encontradas mais freqentemente em casos onde os canais radiculares no foram

selados em algum ponto do tratamento endodntico, ou em casos com grande nmero de
sesses. Enterococcus faecalis foi a espcie mais freqentemente isolada. Os autores
enfatizaram a importncia do controle da cadeia assptica durante a terapia endodntica no
prognstico do tratamento.

O insucesso do tratamento endodntico tem sido relacionado ausncia de um

selamento coronrio adequado aps o tratamento endodntico. Trabalhos demonstram que
bactrias e seus produtos podem penetrar nas falhas marginais de uma restaurao
defeituosa e na interface entre o material obturador e o canal radicular, e atingir a regio
periapical (CHEUNG, 1996).

SWARTZ et al. (1983), avaliando os fatores de sucesso e insucesso de 1.007 dentes

tratados endodonticamente, relataram que dentes com restauraes coronrias imprprias
ou ausentes apresentavam um ndice de sucesso significantemente

menor quando

comparado aos dentes com restauraes adequadas.

RA Y & TROPE (1995) investigaram 1.010 dentes tratados endodonticamente e

restaurados com o objetivo de avaliar a relao entre a qualidade da restaurao coronria e
da obturao do canal radicular

no ndice de sucesso do tratamento endodntico. Os

resultados demonstraram que tratamentos endodnticos e restauraes coronrias de boa

qualidade resultaram em um sucesso de 94%; tratamentos endodnticos adequados e
restauraes defeituosas, o ndice caa para 44, I%; tratamentos endodnticos com falhas e
boas restauraes coronrias, o ndice de sucesso era de 67,6%; e tratamento endodnticos e
restauraes inadequadas, um baixo ndice de 18, I%. Os autores concluram que a
qualidade da restaurao coronria definitiva era significantemente mais importante do que
a qualidade tcnica do tratamento endodntico para manuteno da sade periapical de
dentes tratados endodonticamente.

24

TORABINEJAD et al. (1990) estudaram in vitro a infiltrao bacteriana em 45

dentes tratados endodonticamente e no selados, expostos a espcies de Staphylococcus
epidermidis e Proteus vulgaris, e observaram que 50% dos canais estavam completamente

contaminados por Staphylococcus epidermidis aps 19 dias, e por Proteus vulgaris aps 42
dias.

ALVES et al. (1996) demonstraram que as endotoxinas bacterianas penetravam

mais rapidamente do que as bactrias nas obturaes dos canais radiculares. Os autores
utilizaram dentes anteriores extrados, que foram instrumentados, obturados e preparados
para o espao prottico, deixando 5 mm de guta-percha, e introduzidos em um dispositivo
que deixava a cmara pulpar em contato com as bactrias, e o pice radicular em contato
com um meio de cultura. Uma soluo contendo uma cultura mista de bactrias em um
meio rico em nutrientes, em contato com a cmara pulpar, era trocada a cada trs dias.
Amostras do meio de cultura em contato com o pice radicular, eram coletadas para
deteco da infiltrao de endotoxinas e bactrias. A infiltrao de endotoxinas ocorreu
aps 9 dias , e a infiltrao bacteriana no foi detectada at o 35 dia.

MAGURA et al. (1991), estudando a microinfiltrao coronria in vitro de saliva

humana em dentes tratados endodonticamente atravs da infiltrao de corantes e da anlise
histolgica, verificaram que a infiltrao aps 90 dias foi significantemente maior do que os
outros periodos estudados (2, 7, 14 e 28 dias). Os autores sugeriram a realizao do
retratamento endodntico em dentes sem restauraes coronrias e expostos ao meio bucal
por trs meses ou mais.

LAGE-MARQUES et al. (1996) avaliando 1.805 dentes tratados endodonticamente,

observaram que 25,7% dos casos apresentavam restauraes temporrias, um fator critico
no sucesso desses tratamentos. Estudos tm demonstrado que os materiais restauradores
temporrios no oferecem um selamento coronrio adequado, permitindo infiltrao de
bactrias (KELLER et al., 1981; DEVEAUX et al., 1992; IMURA et al., 1997; BARTHEL
et al., 1999).

25

!MURA et al. ( 1997), estudando in vitro a penetrao das bactrias da saliva atravs
do material restaurador temporrio em dentes tratados endodonticamente, relataram que a
mdia do tempo para a infiltrao bacteriana em toda extenso do canal radicular obturado
foi de 9,8 dias para dentes selados com Cavit e 12,95 dias para o grupo do IRM.

BARTHEL et al. (1999) estudaram in vitro a infiltrao de Streptococcus mutans

em I 03 dentes tratados endodonticamente e selados com diferentes materiais restauradores
temporrios. A mdia do tempo de infiltrao da bactria at a regio apical da obturao
radicular foi de 4,5 dias para o grupo do Cavit, 4 dias para o IRM e 2 dias para o grupo
restaurado com ionmero de vidro. Os autores recomendaram que a restaurao definitiva
fosse realizada o mais rpido possvel aps a obturao dos canais radiculares.
Fatores no-microbianos

Embora os microrganismos sejam os principais agentes etiolgicos dos casos de

fracasso da terapia endodntica, outros fatores independentes podem afetar adversamente o
prognstico do tratamento endodntico (NAIR et ai., 1999).

NAIR et ai. ( 1990b) relataram um caso de reao de corpo estranho dos tecidos
periapicais a um material obturador dos canais radiculares. O estudo consistiu na bipsia de
uma leso periapical assintomtica persistente aps o tratamento endodntico, que foi
verificada atravs de microscopia ptica e eletrnica de varredura. A nica caracterstica da
leso era a presena de clulas multi-nucleadas semelhantes a clulas gigantes da reao de
corpo estranho, e a presena de magnsio e silicone, que foram considerados remanescentes
do excesso do material obturador do tratamento endodntico prvio.

LIN et a!. (1991), em seu estudo, relataram que tecidos necrticos e materiais
obturadores nocivos poderiam agir como irritantes, causando uma inflamao periapical. Os
autores tambm encontraram casos diagnosticados como cistos apicais, que foram
considerados fatores de insucesso.
26

NAIR et al. (1993), atravs da anlise, em microscopia ptica e eletrnica de

varredura, da bipsia de uma leso que no regrediu aps o tratamento endodntico,
relataram que a leso foi diagnosticada como cisto e apresentava um grande nmero de
cristais de colesterol no tecido conjuntivo que circundava o revestimento epitelial da loja
cstica. Uma vez que microrganismos no foram detectados, os autores atriburam a causa
da persistncia da leso a fatores endgenos, como o acmulo de cristais de colesterol e a
prpria condio cstica da leso.

NAIR et al. (1999), no estudo de bipsias de 6 leses periapicais persistentes ao

tratamento endodntico, encontraram 2 casos com infeces persistentes no interior do
sistema de canais radiculares, um caso de cisto, 2 casos de tecido fibroso denominado
cicatriz apical, e um granuloma. Os autores confirmaram estudos prvios de que infeco
intraradicular e cistos periapicais so causas importantes do insucesso endodntico, porm,
algumas radioluscncias periapicais podem ocasionalmente ser devido cura.

MICROBIOTA DE DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE ASSOCIADOS

A LESES PERIAPICAIS

Informaes sobre a natureza das infeces dos canais radiculares de dentes com
tratamento endodntico prvio e leses periapicais persistentes so escassas. Porm,
estudos tm revelado que a microbiota de dentes com fracasso do tratamento endodntico
(MLLER, 1966; MOLANDER et al., 1998; SUNDQVIST et al., 1998) difere
marcadamente daquela encontrada em canais radiculares de dentes com polpas necrosadas e
no tratados endodonticamente (SUNDQVIST et al., 1989; BAUMGARTNER, 1991;
BAUMGARTNER & FALKER, 1991; SUNDQVIST, 1992a,b; SATO et al., 1993;
GOMES, 1995; GOMES et al., 1994, 1996a,b,c; BAUMGARTNER et al., 1999).

Vrios estudos demonstraram

que a infeco de canais radiculares com polpas

necrosadas e no-tratados, caracteriza-se pela presena de uma microbiota mista e

27

polimicrobiana, comumente em combinaes de 4 a 7 espcies, predominantemente

anaerbia estrita, com um relativo equilbrio entre bactrias Gram-positivas e Gramnegativas. Espcies bacterianas pertencentes ao gnero Fusobacterium. Prevotella,
Porphyromonas, Peptostreptococcus e Eubacterium, so freqentemente isoladas de canais
radiculares

infectados

(SUNDQVIST,

1989,

1992a,b;

BAUMGARTNER,

1991;

BAUMGARTNER & FALKER, 1991; SATO et al., 1993; GOMES, 1995; GOMES et al.,
1994, 1996a,b,c).

MLLER (1966), realizando um estudo microbiolgico de 654 canais radiculares de

dentes com polpas vitais, polpas necrticas e com tratamento endodntico prvio associado
a leses periapicais, relatou que a microbiota de dentes com fracasso da terapia endodntica
era composta por um nmero menor de microrganismos quando comparada aos dentes com
polpas necrticas, apresentando uma mdia de 1,6 espcie bacteriana por canaL Dos 264
dentes estudados com tratamento endodntico prvio, 120 (45,5%) apresentaram culturas
positivas. Os autores relataram que havia um equilbrio entre as bactrias anaerbias
facultativas e estritas, com as ltimas correspondendo a 51% do total das bactrias isoladas,
e um predomnio de bactrias Gram-positivas, compreendendo 80% dos isolados. Espcies
dos

gneros

Streptococcus,

Enterococcus,

Peptostreptococcus,

Lactobacillus

Eubacterium, foram isoladas freqentemente; enquanto Prevotella e Fusobacterium foram

menos freqentes. Enterococcus faecalis foi isolado em 29% dos casos que apresentavam
culturas positivas.

ENGSTRM (1964), investigando a presena de Enterococcus spp. nas infeces

endodnticas, verificou que estavam presentes em 20,9% das amostras de dentes com
tratamento endodntico prvio, enquanto representavam 12, 1% das amostras de polpas
necrosadas. O autor ressaltou, em seu trabalho, a dificuldade em eliminar esses
microrganismos dos canais radiculares, constituindo um problema na teraputica
endodntica.

28

Espcies de Enterococcus pertenciam anteriormente ao gnero Streptococcus,

classificadas como estreptococos do Grupo D de Lancefield. Trabalhos da dcada de 60 e
70 (MLLER, 1966; MIRANDA, 1969; NORD & WADSROM, 1973; HEJNTZ et al.,
1975) referiam-se a espcies de Streptococcus faecalis, que atualmente so denominadas
Enterococcus faecalis (ROSAN, 1997).

MOLANDER et al. (1998) analisaram o estado microbiolgico de 100 dentes

tratados endodonticamente com periodontite apical visvel radiograficamente. Os dentes
estudados apresentavam-se assntomticos, e com a obturao do canal apresentando uma
distncia mxima de 5 mm aqum do pice radiogrfico. A remoo do material obturador
foi realizada utilizando brocas de Gates-Glidden e limas endodnticas, e em 21 casos, foi
utilizado clorofrmio como material solvente da guta-percha. Os resultados mostraram que
bactrias estavam presentes em 68 dentes, porm o uso do clorofrmio foi considerado um
fator influente, diminuindo o crescimento bacteriano. Dos 21 casos onde foi utilizado o
clorofrmio, houve crescimento bacteriano em apenas lO casos (47,3%), enquanto nos 79
dentes restantes o cresimento foi detectado em 58 canais (73,4%). Um total de 117 amostras
microbianas foi isolado, com 114 bactrias e 3 fungos. A maioria dos canais continha uma
ou duas espcies bacterianas (85% dos casos). As bactrias anaerbias facultativas Grampositivas predominaram, constituindo 69% das espcies isoladas. Os microrganismos
isolados foram: Enterococcus spp., Streptococcus spp., Lactobacillus spp., Staphylococcus
spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp., bacilos Gram-positivos anaerbios,
bacilos Gram-negativos facultativos, Veillonella spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp.
e Candida spp. Enterococcus foi o gnero bacteriano mais freqentemente isolado, presente
em 47% dos canais com bactrias. Os autores concluram que a microbiota dos dentes
tratados endodonticamente diferenciava, tanto quantitativamente quanto qualitativamente,
dos dentes com polpas necrosadas.

SUNDQVIST et al. (1998) realizaram coletas microbiolgicas de 54 dentes tratados

endodonticamente, assintomticos, e com leses periapicais visveis radiograficamente.
Todos os dentes, com exceo de I com obturao defeituosa, apresentavam a obturao

29

dos canais com um padro radiogrfico razovel. A tcnica do retratamento foi realizada
sem o uso de solventes da guta-percha. O crescimento bacteriano foi detectado em 24 casos,
sendo caracterizado por monoinfeces de microrganismos predominantemente Grampositivos (87% das bactrias isoladas), com propores aproximadamente iguais de
bactrias anaerbias facultativas (58%) e estritas (42% ). Os gneros isolados foram:
Enterococcus,

Streptococcus,

Peptostreptococcus,

Actinomyces,

Eubacterium,

Propionbacterium, Fusobacterium e Bacteroides. Candida spp. foi detectada em 2 casos.

Enterococcus faecalis foi a espcie bacteriana mais freqente, isolada em 38% dos canais
radiculares que apresentavam presena de bactrias.

nmero

limitado

de

microrganismos

encontrados

nos

dentes

tratados

endodonticamente deve-se a fatores de seleo que determinam a persistncia das bactrias

capazes de resistir aos procedimentos antimicrobianos e medicamentos utilizados na terapia
endodntica, e de sobreviver em um meio escasso de nutrientes (SUNDQVIST et al.,
1998).

Geralmente as bactrias anaerbias facultativas so mms resistentes atividade

antimicrobiana do que as anaerbias estritas, podendo persistir mais freqentemente em
canais radiculares aps a terapia endodntica. Os microrganismos anaerbios facultativos
podem permanecer em uma fase latente, com uma baixa atividade metablica por um
perodo, e mudanas das condies ambientais, como uma infiltrao coronria, podem
ativar o seu crescimento (MOLANDER et al., 1998).

Enterococcus faecalis,

microrganismos

freqentemente

isolados

de

canms

radiculares de dentes com insucesso endodntico (MLLER, 1966; MOLANDER et al.,

1998; SUNDQVIST et al., 1998), representam uma proporo pequena da microbiota
inicial de dentes com polpas necrosadas e leses periapicais (SUNDQVIST et al., 1992;
GOMES, 1995; GOMES et al., l996a). Enterococcus faecalis, que so cocos Grampositivos anaerbios facultativos, tm demonstrado resistncia aos procedimentos
endodnticos de desinfeco durante o preparo qumico-mecnico (GOMES et al., 1996b;

30

SUNDQVIST et al., 1998), e a capacidade de sobreviver em canais radiculares como

microrganismos nicos sem a relao cooperativa de outras bactrias (F ABRICIUS et al,
1982; SUNDQVIST et al, 1998).

SIREN et al. (1997) demonstraram que Enterococcus faecalis podem penetrar no

canal pela infiltrao coronria, resistir ao tratamento e persistir aps a obturao dos
canais. Os autores relataram que os canais que continham espcies de Enterococcus faecalis
resultaram em um maior nmero de casos com insucessos, necessitando de retratamento
endodntico, quando comparados com os dentes que no apresentavam essas bactrias na
sua microbiota.
SUNDQVIST et ai. (1998) analisaram, em seu trabalho, a taxa de sucesso/insucesso
dos dentes que foram submetidos ao retratamento, e verificaram que de 9 canais que
continham Enterococcus faecalis na cultura inicial, 3 (33,3%) apresentaram a persistncia
desse microrganismo aps o preparo qumico-mecnico com hipoclorito de sdio a 0,5% e
curativo com pasta de hidrxido de clcio (Calasept), e resultaram em insucesso aps um
perodo de proservao de 4 anos.
READER et al. (1994) isolaram Staphylococcus aureus, como microrganismo
nico, aps incubao anaerbia e aerbia do exsudato de um dente com tratamento
endodntico prvio e leso periapical persistente.

HAAPASALO et al. (1983), realizando a investigao microbiolgica de um dente

com tratamento endodntico prvio e leso periapical, isolaram Enterobacter cloacae, um
bacilo Gram-negativo facultativo, como microrganismo nico presente no canal radicular.
Os autores relataram que esse microrganismo era um bacilo entrico ocasionalmente
encontrado no canal radicular, porm quando isolado, parecia estar associado a infeces
endodnticas persistentes. Os autores, discutindo a via de entrada dos bacilos entricos
Gram-negativos nos canais radiculares, citaram a contaminao atravs de instrumentos
manipulados com as mos, de solues irrigadoras no-estreis, e de canais deixados em
comunicao com a cavidade oral.

31

A presena de fungos no canal radicular tambm pode ser resultado de

contaminao durante o tratamento endodntico (WALTIMO et ai., 1997), e pode estar
associada ao insucesso de dentes tratados endodonticamente (NAIR et a/., 1990;
MOLANDER et ai., 1998; SUNDQVIST et ai., 1998). W ALTIMO et al. (1997), estudando
os microrganismos isolados de 692 amostras de canais radiculares com persistncia de
infeces aps o preparo qumico-mecnico, isolaram fungos em 48 amostras (7% dos
casos), sendo Candida albicans a espcie mais isolada dos canais radiculares. Os fungos
tm demonstrado resistncia a medicamentos comumente usados no processo de
desinfeco endodntica (WALTIMO et ai., 1999). Esses microrganismos, assim como as
espcies de Enterococcus faecalis, parecem ter a habilidade de utilizar oportunidades
criadas pela remoo de outros microrganismos, e tambm ter capacidade de viver em um
meio pobre em nutriente, como o canal do dente tratado endodonticamente (SUNDQVIST
et ai., 1998).

O nmero de espcies bacterianas isoladas de casos de retratamento est

provavelmente relacionado qualidade do tratamento endodntco inicial. Dentes com
tratamentos endodnticos de m qualidade, isto , dentes com obturaes muito aqum do
pice ou com falhas, apresentam uma microbiota similar quela encontrada nos dentes notratados, os quais contm um maior nmero de espcies bacterianas (SUNDQVIST et a!.,
1998).

TANI et a!. (1992) isolaram bactrias dos canais radiculares de 40 dentes com
tratamento endodntico prvio e leso periapical. Todos pacientes tinham dor percusso e
palpao, e radiograficamente todos os canais envolvidos revelaram obturaes deficientes.
As bactrias isoladas incluam: Bacteroides spp., Vei!!onel!a parvula, Streptococcus
constellatus,

Peptostreptococcus

anaerobius,

Clostridium

spp.,

epidermidis, Lactobacil/us plantarum e Propionibacterium propionicum.

32

Staphylococcus

GOMES et al. (1996a), com o objetivo de estudar a microbiota dos canais

radiculares e sua associao com sma1s e sintomas clnicos, realizaram coletas
microbiolgicas de 70 canais infectados, dos quais, 21 apresentavam tratamento
endodntico prvio e, em sua maioria, a presena de dor. Propionibacterium foi o gnero
mais freqentemente isolado nos canais com tratamento endodntico prvio. Entretanto,
espcies anaerbias pertencentes ao gnero Prevotella, Peptostreptococcus, assim como
espcies facultativas como Streptococcus, Lactobacillus e Actinomyces, tambm foram
isoladas. Neste estudo os autores verificaram a associao de dor com espcies de
Prevotella spp. e Peptostreptococcus spp., o que foi confirmado em outro trabalho

(GOMES et al., 1996c).

Os gneros Propionibacterium e Actinomyces tm sido associados a leses

periapicais persistentes aps o tratamento endodntco (SUNDQVIST & REUTERVING,
1980; NAIR et al., 1984; SJOGREN et al., 1988, 1997). Essas bactrias se apresentam
menos suscetveis aos procedimentos qumicos e mecnicos durante a terapia endodntica
(GOMES et al., 1996b; SJOGREN et al., 1997), e, uma vez instalados no canal radcular,
podem atingir os tecidos periapcais e sobreviver fora do canal radicular, causando
infeces que s podem ser removidas cirurgicamente (SUNDQVIST & REUTERVING,
1980; NAIR et ai., 1984; SJOGREN et al., 1988, 1997).

SJOGREN et al. (1997), com o objetivo de investigar o papel da infeco no

prognstico do tratamento endodntico, realizaram coletas microbiolgicas de 55 dentes
com polpas necrosadas e leses periapicais antes e aps o preparo qumico-mecnico. Aps
a realizao das coletas microbiolgicas, os canais foram obturados na mesma sesso, e
foram proservados por um perodo de 5 anos. Aps a realizao da instrumentao, 22
canais continham bactrias, dos quais 7 (32%) apresentaram insucesso endodntico, com
persistncia da leso periapical. Os autores verificaram que 2 casos que resultaram em
fracasso endodntico, apresentavam Actinomyces israeli nos canais radiculares no
momento da obturao. A anlise histolgica das leses periapicais desses dentes revelou a
presena dessa bactria nos tecidos periapicais, caracterizando uma actnomicose periapical.

UN
33

Ai

SUNDQVIST et al. (1998) relacionaram um caso de leso periapical persistente

aps o retratamento endodntico, com a presena de Actinomyces israelii no canal no
momento da obturao, mesmo aps a instrumentao e curativo com pasta de hidrxido de
ccio (Calasept).

FUKUSHIMA et ai. (1990) localizaram e identificaram bactrias de 21 dentes

tratados endodonticamente com leso periapical, assintomticos, atravs da coleta dos
pices de dentes extrados. Aps a extrao, 5 mm do pice radicular foram cortados
transversalmente e depois longitudinalmente. Uma das partes do pice foi estudada na
microscopia eletrnica de varredura e a outra foi fragmentada em pequenos pedaos e
colocadas em um meio de transporte, sendo processada para o isolamento e cultivo de
bactrias anaerbias. Bactrias foram isoladas em 13 (60%) dos 21 dentes. Bactrias
anaerbias estritas estavam presentes em 12 casos, e as anaerbias facultativas em 8. Foram
identificadas

espcies

anaerbias

dos

gneros:

Eubacterium,

Propionibacterium,

Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, Fusobacterium e Veillonella.

Entre as bactrias facultativas, Lactobacillus, Streptococcus e Enterococcus foram os

gneros mais prevalentes. Enterococcus faecalis estava presente em 3 casos. Os autores
sugeriram que essa alta proporo de anaerbios em dentes tratados endodonticamente e
assintomticos era devido tcnica de coleta atravs da fragmentao de pices de dentes
extrados, pois a coleta do canal radicular pode no refletir a total composio da
microbiota no pice radicular.

TRATAMENTO DO INSUCESSO ENDODNTICO

As principais modalidades de tratamento dos insucessos endodnticos so o

retratamento convencional e a cirurgia periapical (FRIEDMAN & STABHOLTZ, 1986;
HEPWORTH & FRIEDMAN, 1997; BRIGGS & SCOTT, !997). Cada modalidade
apresenta vantagens e riscos especficos, o que exige uma anlise criteriosa da situao
clnica, para optar pelo tratamento mais indicado (FRIEDMAN & STABHOL TZ, 1986).

34

O retratamento endodntco consiste em realizar a remoo do material obturador, a

renstrumentao e reobturao do sistema de canais radiculares, com o objetivo de superar
as deficincias da terapia anterior. O retratamento busca obter, radiograficamente, uma
imagem que revele uma obturao adequada do canal radicular, quanto compactao e ao
limite apical, permitindo supor uma favorvel evoluo quanto reparao tecidual
(LOPES et al., 1999).

Como a maioria dos fracassos endodntcos resulta de uma proliferao bacteriana

dentro do canal do dente com tratamento endodntico prvio, a razo para se realizar o
retratamento convencional, isto , a desinfeco do sistema de canais radiculares, obedece
tanto aos princpios biolgicos quanto aos princpios tcnicos que regem a terapia
endodntica (HEPWORTH & FRIEDMAN, 1997).

Estudos indicam o retratamento convencional como primeira opo de tratamento

nos casos de insucesso (HEPWORTH & FRIEDMAN, 1997; BRIGGS & SCOTT, 1997;
RUDDLE, 1997). Nos casos em que o acesso ao canal no for possvel ou em casos em que
o retratamento convencional fracassou, o tratamento a cirurgia periapical (FRIEDMAN &
STABHOLTZ, 1986; HEPWORTH & FRIEDMAN, 1997; BRIGGS & SCOTT, 1997;
RUDDLE, 1997). importante ressaltar que a realizao do retratamento convencional,
antes da cirurgia periapical, aumenta o ndice de sucesso da mesma (HEPWORTH &
FRIEDMAN, 1997; BRIGGS & SCOTT, 1997).

A cirurgia periapical oferece um acesso imediato ao pice radicular. Nesse

procedimento, possvel realizar a limpeza dos tecidos ao redor do pice; a apicectomia
para remoo de 2 a 3 mm do pice, que freqentemente contm ramificaes dos canais
com infeco; e a obturao retrgrada para um bom selamento (HEPWORTH &
FRIEDMAN, 1997; BRIGGS & SCOTT, 1997).

35

Os ndices de sucesso das duas modalidades de tratamento, retratamento

convencional e cirrgico, so semelhantes, no apresentando diferenas estatsticas nos
estudos realizados (ALLEN et al., 1989; HEPWORTH & FRIEDMAN, 1997). ALLEN et
al. (1989), analisando rerospectivamente 633 casos, mostraram que a taxa de sucesso do

retratamento convencional era de 72, 7%, e o cirrgico com obturao retrgrada era de
60%. HEPWORTH & FRIEDMAN (1997), em uma reviso da literatura, estimaram uma
mdia de sucesso de 66% e 59% dos retratamentos no-cirrgicos e cirrgicos,
respectivamente.

SJGREN et al. (1990) reportaram uma taxa de sucesso de 62% em casos de

retratamento endodntico de dentes com leses periapicais. Entretanto, verificaram sucesso
do tratamento endodntico em 86% dos dentes com polpa necrosada e leso periapical, e
em 96% dos dentes com polpas vitais e no-vitais sem leso periapical.

VAN NIEUWENHUYSEN et al. (!994) e SUNDQVIST et al. (1998) relataram um

ndice de sucesso de 78% e 74%, respectivamente, em casos de retratamentos endodnticos
convencionais.

A menor taxa de sucesso do retratamento endodntico, quando comparado ao

tratamento endodntico de polpas necrosadas, tem sido relacionada a dificuldades tcnicas
devido a fatores iatrognicos cometidos no tratamento endodntico anterior (LEWIS &
BLOCK, 1988). MOLANDER et al. (1998) ressaltaram que essas baixas taxas de sucesso
podem indicar uma dificuldade na eliminao da microbiota presente nos dentes com
tratamento endodntico prvio, que representa um grupo limitado de microrganismos
altamente resistentes teraputica do retratamento endodntico. Os autores concluram em
seu estudo que as estratgias do retratamento convencional deveriam ser reconsideradas, e
sugeriram que fossem realizados mais estudos sobre a microbiota de dentes tratados
endodonticamente, sua composio e suscetibilidade a substncias medicamentosas
utilizadas no tratamento, com o objetivo de elevar os ndices de sucesso.

36

O USO

DE

ANTIBITICOS SISTMICOS

COMO COMPLEMENTO

TERAPUTICA DE CASOS DE INSUCESSOS ENDODNTICOS

A razo para o uso de antibiticos sistmicos se baseia em cinco fatores: indicao

apropriada, habilidade da droga de alcanar o stio de infeco em concentraes
adequadas, eficcia da droga contra os microrganismos, efeitos adversos mnimos ao
paciente, e estado do sistema imune do paciente (WALKER, 1992; GRAD, 1997).

O uso de antibiticos por via sistmica, nos casos de infeces endodnticas, est
indicado apenas quando infeces periapicais agudas apresentam sinais de disseminao do
processo infeccioso, ou sinais e sintomas de ordem sistmica (ABBOTT et al., 1990;
GRAD, 1997; ANDRADE, 1999).

Infeces crnicas geralmente no requerem terapia antibitica, exceto durante uma

exarcebao aguda (ABBOTT et ai., 1990). Os autores explicam que leses periapicais
crnicas esto associadas a dentes com polpas necrosadas ou com tratamento endodntico
prvio, que no possuem suprimento sanguneo. Logo, quando um antibitico
administrado por via sistmica, a concentrao de antibitico que alcana o local de
infeco, ou seja, o canal radicular, insignificante e insuficiente para inibir o crescimento
bacteriano.

Embora antibiticos de uso sistmico no seJam normalmente utilizados no

tratamento de leses periapicais crnicas, em pacientes com risco de desenvolvimento de
endocardite bacteriana eles se tornam um importante complemento teraputica
endodntica, sendo utilizados em regimes profilticos (ABBOTT et al., 1990; GRAD,
1997).

DEBELIAN et al. (1995), com o objetivo de estudar a bacteremia associada ao

tratamento endodntico, realizaram coletas microbiolgicas de 26 canais radiculares
associados a periodontites apicais crnicas antes da instrumentao, e coletas sanguneas

37

durante e I O minutos aps a instrumentao endodntica. Microrganismos anaerbios

foram isolados de todos os canais radiculares e de li coletas sanguneas. As espcies
microbianas

isoladas

Peptostreptococcus

da

corrente

prevoti,

sangunea

Fusobacterum

foram:
nucleatum,

Proponbacterum
Prevotella

acnes,

ntermedia,

Saccharomyces cerevisae, Actinomyces israelii, Streptococcus intermedus e Streptococcus

sanguis. Testes bioqumicos e antibiogramas revelaram que os isolados dos canais

radiculares e do sangue tinham o mesmo padro. Os resultados demonstraram que os

microrganismos encontrados no sangue tinham como fonte o canal radicular.

Em pacientes de nsco, a profilaxia antibitica recomendada nos seguintes

procedimentos endodnticos, de acordo com as recomendaes preconizadas pela Amercan
Heart Association: instrumentao (alm do pice dental); cirurgia perirradicular e

reimplante de dentes avulsionados (DAJANI et al., 1997; ANDRADE et a!., 1998).

ABBOTT et a!. (1990) advertem que, devido dificuldade de garantir que toda a
instrumentao vai estar confinada no interior do canal radicu!ar, a profilaxia antibitica
deve ser recomendada para todos os pacientes de risco, durante a teraputica endodntica.

As condies cardacas mais associadas endocardite bacteriana so classificadas

de acordo com a American Heart Association, em condies de alto risco e risco moderado.
As condies cardacas consideradas de alto risco so: vlvulas cardacas protticas;
endocardite bacteriana prvia; condutos pulmonares sistmicos construdos cirurgicamente;
e doenas cardacas cianticas complexas, como estados ventriculares simples, transposio
de grandes artrias e tetralogia de Fallot. As de risco moderado, compreendem: a maioria
das malformaes cardacas congnitas; disfuno valvular adquirida; cardiomiopatia
hipertrfica; prolapso da vlvula mitral com regurgitao valvular e/ou espessamentro dos
folhetos valvulares. Em ambas condies, recomenda-se o regime antimicrobiano
profiltico para preveno da endocardite bacteriana (DAJANI et al., 1997; ANDRADE et
ai., !998).

38

Para o uso correto da profilaxia antibitica, um dos princpios bsicos o

conhecimento dos principais microrganismos causadores da infeco e sua suscetibilidade
antmicrobiana (GRAD, !997).

Streptococcus viridans (estreptococos a-hemolticos) ainda so considerados como

a causa mais comum de endocardite infecciosa aps certas intervenes odontolgicas, do

trato respiratrio superior e do esfago (DAJANI et al., 1997; ANDRADE et al., 1998).

Segundo ROSAN (1997), Streptococcus viridans uma designao errnea, porm

utilizada at atualmente em alguns artigos. Anteriormente estreptococos eram classificados
em trs categorias de acordo com a presena ou ausncia de hemlise no meio de cultura: I)
estreptococos a-hemolticos eram aqueles que provocavam uma lise incompleta das clulas
vermelhas do sangue, dando um aspecto esverdeado no meio de cultura, sendo portanto
denominados Streptococcus vridans; 2) estreptococos (3-hemolticos eram os que
produziam uma hemlise completa, identificada no meio de gar sangue como uma zona
clara ao redor das colnias bacterianas, e foram denominados Streptococcus hemolyticus; e
3) y-hemolticos, eram os que no produziam hemlise. Atualmente os estreptococos ahemolticos ou Streptococcus viridans so divididos em uma variedade de espcies: grupo
dos Streptococcus sanguis (S. sanguis, S. parasanguis, S. oralis, S. gordon), grupo dos
Streptococcus milleri (S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius ), Streptococcus mitis,
Streptococcus mutans, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus vestibularis, e S.
salivarius (GOMES, 1995).

NORD & HEIMDAHL (1990) explicaram que a produo de dextrano, um

polissacardeo extra-celular, pelos S. mutans e S. sanguis, facilita a adeso na superficie do
endocrdio, constituindo um fator de virulncia na patogenicidade da endocardite.

Bactrias anaerbias so consideradas causas incomuns, porm importantes, da

endocardite infecciosa (NORD, I 982). Entretanto, estudos tm demonstrado um aumento
na incidncia de bacteremia por bactrias anaerbias aps procedimentos dentais

39

(DEBELIAN et a!., 1992, 1995; SAPICO & SARMA, 1982; SAPICO & ALDRJDGE,
1993). Segundo DEBELIAN et al. (1994), isso se deve melhoria das tcnicas
microbiolgicas.

O regime profiltico padro recomendado pela American Heart Association consiste

em uma nica dose de amoxicilina, por via oral. Os antibiticos amoxicilina, ampicilina e
penicilina so igualmente efetivos, in vitro, contra os estreptococos a-hemolticos;
entretanto, a amoxicilina recomendada porque melhor absorvida pelo trato
gastrintestinal, proporcionando nveis sricos mawres e mais duradouros. A dose
recomendada de 2,0 g, para ser administrada 1 hora antes dos procedimentos dentais
(DAJANI et al., 1997; ANDRADE et al., 1998).

Pacientes alrgicos s penicilinas (amoxicilina, ampicilina ou penicilina) devem ser

tratados com regimes alternativos. A clindamicina uma opo recomendada, administrada
por via oral, 1 hora antes do procedimento, em urna dose de 600 mg. Azitromicina ou
claritromicina tambm so agentes alternativos para os pacientes alrgicos s penicilinas
(DAJANI et al., 1997). Essas drogas so relacionadas quimicamente eritromicina, mas
possuem um nvel srico maior e mais prolongado, um espectro antibacteriano mais amplo,
e causam menos efeitos adversos no trato gastrintestinal, quando comparados eritromicina
(CHAMBERS & SANDE, 1995; ANDRADE, 1999).

Segundo DAJANI et al. (1997), a eritromicina no est mais includa nas novas
recomendaes devido a efeitos adversos no trato gastrintestinal e a farmacocintica
complicada das vrias formulaes.

Cefalexina ou cefadroxil so cefalosporinas, e esto indicadas pelo protocolo da

American Heart Association, como uma droga alternativa para pacientes alrgicos s

penicilinas, desde de que os mesmos no apresentem histria de reaes alrgicas imediatas

s penicilinas (urticria, angioedema e anafilaxia) (DAJANI et ai., 1997). Segundo GRAD
(1997), devido possibilidade dos pacientes alrgicos s penicilinas apresentarem

40

sensibilidade cruzada e desenvolverem reaes alrgicas s cefalosporinas e devido

existncia de outras opes de profilaxia antibitica, em pacientes alrgicos s penicilinas,
as cefalosporinas s devem ser consideradas se o paciente no poder tomar clndamicina,
azitromicina ou claritromicina.

Para pacientes mcapazes de fazer uso da droga por v1a oral, recomendada a
ampicilina por via intra-muscular ou intra-venosa, 30 minutos antes dos procedimentos. Em
indivduos alrgicos s penicilinas, a clindamicina ou a cefazolina esto recomendadas
(DAJANI et ai., 1997).

ANTIBITICOS: MECANISMO DE AO E RESISTNCIA

O uso indiscriminado dos antibiticos tem levado ao aparecimento de bactrias

resistentes aos antmicrobianos (TOMASZ, 1994). O mecanismo de resistncia resulta de
alteraes fisiolgicas ou estruturais da clula bacteriana, que representa uma estratgia de
sobrevivncia ao ataque abusivo dos agentes antimicrobianos (FORBES et al.,l998).

HARRISON (1999) alertou para o problema do surgimento de infeces resistentes

aos antibiticos atualmente disponveis, que no respondem ao tratamento. FORBES et ai.
(1998) relataram que existiam espcies de Enterococcus spp. e Pseudomonas aureginosa
para as quais no havia terapia antibitica eficaz. ROTIMI et ai. (1999), em seu estudo,
encontraram espcies de Bacteroides spp. multi-resistentes a drogas comumente utilizadas
para tratar infeces anaerbias.

WALTON & CHIAPPINELLI (1993) condenaram a prtica comum de muitos

dentistas de prescreverem antibiticos aos pacientes aps procedimentos endodnticos,
alegando que no h evidncia de que o antibitico reduza a dor ou acelere o processo de
cura.

41

O uso indiscriminado de antibiticos pelo dentista deve ser desencorajado,

prevenindo um efeito a longo prazo sobre uma populao inteira, especialmente no que diz
respeito ao desenvolvimento da resistncia bacteriana (ABBOTT et al., 1990).

Penicilinas

As

penicilinas,

como

um

grupo,

so

os

agentes

antimicrobianos

mms

freqentemente utilizados, e constituem a primeira opo como coadjuvante no tratamento

das infeces odontolgicas leves ou moderadamente severas, e na preveno da
endocardite bacteriana (GREENBERG et al., 1979; MOENNING et al., 1989; ABBOTT
et al., 1990; BAKER & FOTOS, 1994; SANDS et al., 1995; ANDRADE, 1999).

As penicilinas so compostos naturais ou semi-sintticos, com propriedades

diferentes no que diz respeito sua ao antimicrobiana, podendo apresentar pequeno ou
largo espectro de ao biolgica (WALKER, 1992; ANDRADE, 1999).

As penicilinas naturais so tambm conhecidas por benzilpenicilinas ou penicilina G, e

so consideradas de pequeno espectro de ao, atuando principalmente sobre os segunites
microrganismos (ANDRADE, 1999):
a) Cocos anaerbios facultativos Gram-positivos: Streptococcus, Enterococcus e
Staphylococcus no produtores de beta-lactamases.
b) Cocos aerbios GraJn-negativos: Neissera

c) Anaerbios

GraJn-positivos:

Actnomyces,

Eubacterium,

Bifidobacterum,

Peptococcus e Peptostreptococcus.

d) Anaerbios

GraJn-negativos:

Fusobacterium

nucleatum,

Veillonella,

Porphyromonas, Prevotella e algumas espcies de Bacteroides (raramente atinge o

Bacterodes fragilis ). As penicilinas naturais no agem contra espcies produtoras

de beta-lactamases.

42

As penicilinas naturais so inativadas pelo suco gstrico, devendo ser administradas por
vias parenterais, ou seja, intramuscular ou intravenosa. A fenoximetilpenicilina potssica ou
penicilina V so penicilinas semi-sintticas resistentes ao cido gstrico, e permitem a
administrao do antibitico por via oral. Seu espectro de ao idntico ao das penicilinas
G, porm sua melhor absoro oral resulta em uma maior aplicao clnica (WALKER,
1992; ANDRADE, 1999).

A ampicilina e a amoxicilina so classificadas como penicilinas semi-sintticas de

espectro de ao estendido, por inibir a maioria das bactrias sensveis s penicilinas G e V,
e apresentar ao adicional contra bactrias Gram-negativas, especialmente espcies de
Eschercha col, Salmonella, Shgella e Proteus mirablis (MOENNING et al., 1989;

W ALKER, 1992; BAKER & FOTOS, 1994).

Apesar de possurem o mesmo espectro de ao, a ampicilina e a amoxicilina diferem

quanto s suas caractersticas farmacolgicas. A amoxicilina apresenta urna melhor
absoro estomacal quando comparado a ampicilina aps administrao por via oral.
Utilizando doses orais semelhantes, a amoxicilina atinge aproximadamente o dobro da
concentrao da ampicilina no sangue e nos tecidos (WALKER, 1992; ANDRADE, 1999).

DAJANI et al. ( 1994) observaram, aps a administrao por via oral de uma nica dose
de 2g de amoxicilina, os picos plasmticos da droga aps I, 2, 4 e 6 horas, e encontraram,
respectivamente, 9,0; 14,5; 10,7 e 3,7 1-tg/mL. Os autores relataram que as concentraes
obtidas eram maiores do que as concentraes necessrias para impedir o crescimento da
maioria dos estreptococos da cavidade oral.

Devido alta concentrao e a nveis prolongados da droga no sangue, a amoxicilina

0

agente de escolha para a profilaxia antibitica em pacientes com risco de

desenvolvimento da endocardite bacteriana (DAJANI et ai., 1997).

43

As penicilinas fazem parte do grupo dos antibiticos beta-lactmicos, devido presena

de um anel beta-lactmico em sua estrutura qumica. Esses compostos possuem ao
bactericida, e agem inibindo a sntese da parede celular (WALKER, 1992; ANDRADE
1999).

FORBES et ai. (1998), explicando o mecanismo de ao das penicilinas, relatam que o

anel beta-lactmico a chave do modo de ao dessas drogas, pois se ligam a enzimas
envolvidas no processo de sntese da parede celular, inativando-as. Um dos principais
componentes dessa parede a camada de peptideoglicano, cuja sntese ocorre em diversos
estgios. Somente a ltima fase ocorre no exterior da membrana citoplasmtica, e
corresponde polimerizao dos aminocidos para formao de cadeias lineares, as quais
vo se unir, atravs do processo denominado transpeptidao, para formar a estrutura
protica final. Esse processo exige a participao de diversas enzimas. Evidncias indicam
que os antibiticos beta-lactmicos inativam o processo de transpeptidao por ter afinidade
de ligao com essas enzimas, o que resulta em uma ausncia de ligao entre as cadeias de
peptideoglicana e uma falta de resistncia tenso, acarretando a ruptura da clula
bacteriana por presso osmtica.

O principal mecanismo de resistncia de bactrias s penicilinas a produo de betalactamases pelas clulas bacterianas. As beta-lactamases so enzimas que tm a propriedade
de destruir o anel beta-lactmico de algumas penicilinas, e a estrutura alterada da droga no
permite a ligao com as enzimas responsveis pela sntese da parede celular, impedindo
sua ao bactericida (WALKER, 1992; FORBES et al., 1998; ANDRADE, 1999).

Staphylococcus so as bactrias Gram-positivas que mais comumente produzem betalactamases, inativando as penicilinas (FORBES et ai., 1998). Vrias alteraes na estrutura
dos agentes beta-lactmicos tm sido desenvolvidas para proteger o anel beta-lactmico
contra a hidrlise enzimtica, aumentando a eficcia do antibitico nos microrganismos
produtores de beta-lactamases. As isoxazolil-penicilinas, que comprendem a oxacilina e
dicloxacilina, so antibiticos de pequeno espectro, resistentes s beta-lactamases,

44

indicados quase exclusivamente em infeces estafiloccicas (WALKER, 1992; FORBES

et al., 1998; ANDRADE, 1999). Como os Staphylococcus no constituem os patgenos
primrios das infeces odontognicas, essa droga no est indicada na maioria dos casos
(MOENNING et al., 1989).

Entre as bactrias anaerbias, a produo de beta-lactamases tambm constitui o

principal mecanismo de resistncia aos antibiticos beta-lactmicos (RASMUSSEN et al.,
1993). Espcies de Bacteroides fragilis produzem beta-lactamases em 96% a 100% dos
casos (JACOBS et al., 1990).

Segundo JOHNSON (1993), em uma reviso da literatura sobre a suscetibilidade de

bactrias anaerbias a antibiticos beta-lactmicos nos Estados Unidos, o nmero de
espcies bacterianas capazes de produzir beta-lactamases tem aumentado no decorrer dos
anos. Espcies pertencentes aos gneros Bacteroides (outras espcies alm dos Bacteroides
fragilis), Prevotella, Porphyromonas e Fusobacterium tm demonstrado resistncia aos
antibiticos beta-lactmicos.

Espcies dos gneros Prevotella e Porphyromonas que correspodem aos bacilos

anaerbios produtores de pigmentos negros eram anteriormente includas no gnero
Bacteroides,

denominadas

"black-pigmented

Bacteroides".

Estas

espcies

foram

subseqentemente divididas, sendo as espcies pigmentadas de negro assacarolticas

classificadas dentro do gnero Porphyromonas e as espcies sacarolticas dentro do gnero
Prevotella. As espcies do gnero

Porphyromonas mais freqentemente isoladas das

infeces endodnticas so: P. asaccharolytica, P. endodontalis e P. gingivalis. As

espcies pigmentadas do gnero Prevotella mais isoladas dos canais radiculares infectados
compreendem: P. corporis, P. denticola, P. intermedia. P. loescheii, P. melaninogenica, e
P. nigrescens (SUNDQVIST, 1994; GOMES, 1995). Entre as espcies no-pigmentadas do
gnero Prevotella, foram isolados dos canais radiculares espcies de: P. bivia, P. buccae, P.
buccalis, P. disiens, P. oralis, P. oris, P. oulora. P. veroralis (GOMES, 1995).

45

Uma estratgia teraputica a associao de substncias inibidoras das beta-lactamases

s penicilinas. O clavulanato de potssio, sal potssico do cido clavulnico, exerce uma
ao inibitria das beta-lactamases, se unido irreversivelmente a estas enzimas e
inativando-as, tornando o microrganismo sensvel s penicilinas que normalmente eram
suscetveis ao das beta-lactamases, estendendo assim de forma efetiva o espectro de
ao antibitica das penicilinas (W ALKER, 1992; FORBES et al., 1998; ANDRADE,
1999).

APPELBAUM et al. (1990) estudaram a produo de beta-lactamases e a

suscetibilidade antimicrobiana a diversos antibiticos de 320 espcies do gnero
Bacteroides no pertencentes ao grupo dos B. fragilis (neste estudo os autores incluem

nesse grupo espcies de "black-pigrnented Bacteroides", atualmente denominados de

Prevotella e Porphyromonas) e 129 espcies bacterianas do gnero Fusobacterium, em 28

centros dos Estados Unidos. Os autores relataram que 64,7% das espcies do gnero
Bacteroides e 41,1% do Fusobacterium eram beta-lactamases positivas. Neste estudo, o

cido clavulnico aumentou significantemente a atividade antimicrobiana da amoxicilina.

Enquanto somente 45,9% das espcies produtoras de beta-lactamases foram suscetveis in
vitro amoxicilina sozinha, 90,4% foram suscetveis associao da amoxicilina ao cido

clavulnico. Os autores concluram que embora a resistncia s penicilinas tenha

aumentado entre espcies estudadas, as penicilinas associadas a inibidores de betalactamases (amoxicilina + cido clavulnico) continuam altamente efetivas contra essas
bactrias.

CULLMANN et al. (1993) investigaram a suscetibilidade antimicrobiana de bactrias

anaerbias pertencentes aos gneros Bacteroides (incluindo Bacteroides fraglis ),
Prevotella,

Fusobacterium,

Propionibacterium,

Peptostreptococcus,

Clostridium,

Actinomyces,

e Veillonella, utilizando diversos antibiticos. Os resultados

demonstraram que as espcies de Bacteroides foram as mais resistentes, e o composto mais

ativo contra as bactrias isoladas foi a combinao das penicilinas com inibidores de beta-

46

lactamases. As bactrias Oram-positivas foram amplamente sensveis maioria dos

antibiticos testados.

Segundo FORBES et al. (1998) outro mecanismo de resistncia das bactrias Oramnegativas aos antibiticos beta-lactmicos a diminuio de absoro da droga pela clula
bacteriana. Esse mecanismo no possvel nas bactrias Oram-positivas, pois o antibitico
alcana diretamente as enzimas para impedir a sntese da parede celular. As bactrias Oramnegativas porm, possuem uma membrana externa que cobre a parede celular, pela qual o
antibitico vai ter que passar para atingir o seu alvo. Mudanas no nmero e caractersticas
dos poros da membrana externa podem reduzir a entrada do antibitico e contribuir para a
resistncia. Esse mecanismo, associado presena de beta-lactamases no espao
periplasmtico, podem resultar em nveis clinicamente relevantes de resistncia das
bactrias Oram-negativas.

A resistncia aos antibiticos beta-lactmicos tambm pode ser adquirida quando as

bactrias alteram o alvo onde antibitico vai agir. Nesse mecanismo, o microrganismo
muda, ou adquire de outro microrganismo, os genes que codificam as enzimas responsveis
pela sntese da parede celular. Essas novas enzimas, derivadas de mutaes genticas,
continuam sua funo mesmo na presena do antibitico beta-lactmico, geralmente porque
esses no apresentam afinidade suficiente por essas enzimas (FORBES et al., 1998).

Esse o mecanismo pelo qual espcies de Staphylococcus podem apresentar resistncia

s penicilinas (ao grupo das penicilinas resistentes s beta-lactamases) e a outros agentes
beta-lactmicos. Esse mecanismo tambm responsvel pela resistncia aos

beta-

lactmicos observadas entre espcies de Enterococcus e algumas espcies de Streptococcus

pneumoniae e estreptococos viridans (FORBES et al., 1998).

Segundo o Conselho de Assuntos Cientficos da ADA (American Dental Association),

em sua reunio em 1997, a resistncia aos antibiticos tem aumentado em uma taxa
alarmante. A resistncia penicilina de Streptococcus pneumoniae tem crescido de

47

praticamente zero, h poucos anos atrs, a 25% a 60% de todas espcies isoladas. Essa
resistncia penicilina tem aumentado tambm entre espcies de estreptococos viridans.

HUNT & MEYER (1 983) coletaram espcimes de infeces odontognicas no perodo

de 1978 a 1981, e constataram que, em contraste com os resultados de 1978, onde no foi
encontrada nenhuma espcie de estreptococos viridans resistente penicilina, as ltimas
espcies isoladas no estudo apresentaram resistncia penicilina em aproximadamente 15%
dos casos.

Estreptococos vridans requerem teste de suscetibildade antimicrobiana quando

implicam em risco de endocardites (FORBES et ai., 1998). PARlLLO et ai. (1979)
relataram dois casos em que estreptococos viridans resistentes s penicilinas produziram
endocardites em pacientes que receberam o regime profiltico com estas drogas.

Estreptococos resistentes s penicilinas podem estar presentes na cavidade oral

de

pacientes que fazem uso constante das pencilinas, como nos casos de preveno da febre
reumtica aguda. De acordo com as recomendaes da American Heart Association, nessas
situaes deve-se selecionar uma droga de um outro grupo, como a clindamicina,
azitromicina ou a claritromicina para a profilaxia da endocardite bacteriana (DAJANI et ai.,
1997; ANDRADE et ai., 1998).

Lincosaminas

A clindamicina a nica droga do grupo das lincosaminas que possui indicao na

odontologia e constitui um dos antibiticos mais eficazes contra infeces odontognicas
srias (MOENNING et al., 1989; BAKER & FOTOS, !994; GRAD 1997; ANDRADE,
1999).

Essa droga ativa contra a mmona das bactrias Gram-positivas, abrangendo

espcies anaerbias e facultativas, inclusive o Staphylococcus aureus e outras espcies

48

produtoras de beta-lactamases. A clindamicina particularmente ativa contra quase todos

anaerbios Gram-negativos, incluindo o Bacteroides Jragilis (WALKER, 1992; MOENNIG
et al., 1989; SANDS et al., 1995; ANDRADE, 1999). As bactrias Gram-negativas

aerbias no so sensveis a clindamicina (WALKER, 1992; CHAMBERS & SANDE,

1995)

O grupo das lincosaminas atua na sntese protica, dificultando a traduo da

informao gentica que permite essa sntese. Todas as reaes qumicas que ocorrem na
clula so catalisadas por enzimas especficas. Essas enzimas so protenas cuja estrutura
determinada pela informao contida no DNA do microrganismo, que vai ser convertida,
atravs do processo de traduo gentica, em uma protena funcional. Esses antibiticos
inibem a sntese protica fixando-se a subunidade 50S dos ribossomos, impedindo a ligao
do t-RNA (cido ribonuclico-transportador). Essas drogas so bacteriostticas, ou seja,
impedem o crescimento e a reproduo bacteriana (WALKER, 1992; ANDRADE, 1999).

Devido ao seu uso estar associado a efeitos adversos snos, como a colite
pseudomembranosa (GILL & PALLASCH, 1981), a clindamicina deve ser reservada para
as infeces odontognicas graves, anaerbias, que no responderam adequadamente aos
antibiticos

de

primeira

escolha,

normalmente

as

penicilinas

(W ALKER,1992;

ANDRADE, 1999). Segundo MOENNING et al. (1989) e BAKER & FOTOS (1994),
devido ao fato da clindamicina ter seu uso limitado, essa droga continua efetiva contra a
maioria dos microganismos envolvidos nas infeces odontognicas.

APPELBAUM et al. (1992), analisando a suscetibilidade de 540 bacilos Gramnegativos anaerbios, relataram que a clindamicina foi ativa contra 98% das espcies
testadas.

CULLMANN et al. (1993) investigando a suscetibilidade antimicrobiana de

diversas bactrias anaerbias a diferentes agentes, relataram que, dentre os antibiticos no
beta-lactmcos, a clindamicina foi o composto mais ativo. Essa droga tambm se mostrou

49

eficaz contra os Bacteroides spp., que foram consideradas, no estudo, as espcies mais
resistentes aos agentes antibacterianos.

WEXLER et a/. (1991) estudando in vitro a atividade da clindamicina, entre outros

antibiticos, contra as bactrias anaerbias, encontraram espcies de

Bacteroides,

Clostridium e Peptostreptococcus resistentes. APPELBAUM et al. (1992) alertaram que,

nos Estados Unidos, a resistncia clindamicina est comeando a surgir devido ao uso
hospitalar generalizado desse composto.

FORBES et al. (1998) explicam que o mecanismo de resistncia bacteriana a esse

composto pode ser mediado por alterao gentica no stio de ligao da subunidade 50S
dos ribossomos, fazendo com que a clindamicina no se ligue a eles, no inibindo assim, a
sntese da protena. Outro mecanismo de ao, citado pelos autores, a diminuio da
absoro da droga, que tambm pode ser auxiliado por um sistema de refluxo que certas
bactrias possuem, no qual elas devolvem o antibitico para fora da clula, diminuindo sua
concentrao intracelular e impedindo assim seu efeito.

WALKER (1992) e CHAMBERS & SANDE (1995) relatam que microrganismos

resistentes clindamicina freqentemente apresentam resistncia-cruzada com os
macroldeos. Entretanto as espcies resistentes eritromicina no so necessariamente
resistentes clindamicina.

Macroldeos

Os macroldeos so um grupo de antibiticos que possuem em comum, na sua

estrutura qumica um anellactnico de 15 tomos. Este grupo inclui a eritromicina e outras
drogas relacionadas quimicamente com eritromicina, como a claritromicina e
roxitromicina (ANDRADE, 1999). A azitromicina difere dessas drogas pela a insero de
apenas um tomo de nitrognio no anellactnico de 15 tomos, o que parece conferir a essa
droga mudanas em algumas caracteristicas farmacocinticas, como uma meia-vida

50

plasmtica biolgica bastante prolongada nos tecidos, e wn maior espectro de ao

(CHAMBERS & SANDE, 1995; ANDRADE, 1999).

Os macroldeos so bacteriostticos, e agem inibindo a sntese protica bacteriana,

atravs da ligao s subunidades 50S dos ribossomos (W ALKER, 1992; ANDRADE,
1999).

A eritromicina apresenta espectro de ao similar ao das penicilinas G e V, com

ao contra a maioria dos cocos Gram-positivos e a maioria das bactrias anaerbias orais
(MOENNING et al., 1989; SANDS et al., 1995). Porm, muitas bactrias anaerbias e
aerbias tm desenvolvido resistncia a essa droga (BAKER et al., 1985; CULLMANN et
al., 1993).

A mawna das bactrias Gram-negativas apresenta resistncia intrnseca a

eritromicina devido sua incapacidade de penetrar o complexo membrana externa e parede
celular. A resistncia adquirida pode ser mediada por plasmdeos que codificam uma
alterao no stio de ligao na subunidade 50S ou por enzimas que inativam a eritromicina
(W ALKER, !992).

BAKER et al. (1985) isolaram 139 amostras bacterianas da cavidade oral,

anaerbias estritas e facultativas, e testaram a suscetibilidade bacteriana a diversos
antibiticos. Os resultados demonstraram que praticamente todos os grupos bacterianos
continham espcies resistentes eritromicina, compreendendo espcies de Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Bacteroides oralis, Campylobacter spp., Eikenella corrodens,
Fusobacterium nucleatum e Veillonella parvula.

CULLMANN et al. (1993), em seu estudo da suscetibilidade antimicrobiana de

bactrias anaerbias, relataram que a eritromicina no foi eficaz contra os patgenos
anaerbios Gram-negativos, no sendo eficaz contra Bacteroides spp. e Fusobacterium spp.

51

Os autores mostraram que at mesmo algumas espcies Gram-positivas apresentavam

resistncia, entre elas Peptostreptococcus spp. e Propionibacterium spp.

HUNT et al. (1978) relataram que aproximadamente 50% das espcies de

Streptococcus e Staphylococcus isoladas de infeces orais eram resistentes a eritromicina.

Segundo CHAMBERS & SANDE (1995), embora no sejam comuns a todas as

localidades,

as espcies de Streptococcus resistentes a eritromicina parecem estar

aumentando, e freqentemente tambm apresentam resistncia a clindamicina.

A azitromicina devido a sua diferena estrutural, apresenta um espectro de ao

aumentado

quando comparado a

eritromicina (CHAMBERS &

SANDE,

1995;

ANDRADE, 1999). Segundo FASS (1993), a azitromicina se apresenta mais ativa contra
espcies Gram-negativas, como Haemophlus influenzae e Fusobacterium spp., e alguns
bacilos Gram-negativos entricos, o que presumivelmente se deve a uma melhor penetrao
da droga atravs da membrana externa e parede celular. Porm, segundo o autor, a
azitromicina menos ativa que a ertromicina contra os organismos Gram-positivos,
especialmente Streptococcus spp. e Enterococcus spp. As duas drogas apresentam atividade
equivalente contra Staphylococcus spp. e bactrias anaerbias Gram-positivas. O autor
verificou que embora a atividade antibacteriana dessas duas drogas variasse entre
microrganismos, como regra geral, os microrganismos que eram relativamente suscetveis a
um eram suscetveis ao outro, assim como microrganismos resistentes a um, tambm
apresentavam resistncia-cruzada ao outro; com exceo do Fusobacterium, que se mostrou
suscetvel somente a azitromicina.

PETERS et al. (1992), em uma reviso da literatura sobre a atividade

antimicrobana da azitromicina e de outros macroldeos, relataram que embora a
azitromicina apresentasse menor atividade do que a eritromicina in vtro contra os
microrganismos Gram-positivos, clinicamente, as concentraes da azitromicina nos
tecidos eram superiores as da eritromicina. Aps a administrao oral, as concentraes

52

sanguneas da azitromicina so menores que a eritromicina, porm isso reflete a rpida

movimentao da droga da circulao para os compartimentos intracelulares, resultando em
uma maior concentrao tissular do que a comumente vista com a eritromicina. Entretanto,
a desvantagem potencial da baixa concentrao sangunea da azitromicina est relacionada
a bacteremia que pode ocorrer em pacientes que esto comprometidos severamente.
Contudo, a concentrao tissular mais importante que a srica para o tratamento de
doenas do trato respiratrio e outras infeces (PETERS et al., 1992).

Segundo ANDRADE (1999), ainda no existe um nmero suficiente de trabalhos na

rea odontolgica, que permita avaliar a relao risco/beneficio da azitromicina no
tratamento das infeces odontolgicas.

TESTES DE SUSCETIBILIDADE ANTIMICROBIANA

Muitas bactrias, clinicamente importantes, so capazes de adquirir e expressar

resistncia a agentes antimicrobianos comumente usados para tratar infeces, o que torna
necessrio, em determinadas situaes, a realizao de testes laboratoriais para detectar a
resistncia ou suscetibilidade antimicrobiana desses microrganismos (FINEGOLD et al.
1988; CULLMAN et al. 1993; van STEENBERGEN et ai. 1993; ROSENBLATT &
BROOK 1993; WEXLER 1993; BAR.NARD et al. 1996; FORBES et a/.,1998).

Os testes de suscetibilidade antimicrobiana esto indicados, de acordo com o

National Commitee for Clinicai Laboratory Standards - NCCLS, nas seguintes situaes:
determinao do padro de suscetibilidade dos microrganismos a novos agentes
antimicrobianos; monitoramento peridico dos padres de suscetibilidade de bactrias
dentro de uma rea geogrfica ou centro de sade; auxlio ao tratamento de pacientes em
casos de fracassos de teraputica ou infeces persistentes, em casos da presena de uma
espcie resistente aos agentes antimicrobianos comumente utilizados, na ausncia de uma
teraputica comprovada para uma infeco em particular e da severidade da infeco
(FINEGOLD et al., 1988).

53

Testes de suscetibilidade geralmente consistem na avaliao da atividade direta do

agente antimicrobiano sobre a bactria, que so colocados juntos em um mesmo meio in
vitro para verificar a viabilidade da bactria na presena de um determinado medicamento
em uma determinada concentrao (FORBES et al., 1998). Os mtodos mais utilizados so
os testes de suscetibilidade convencionais como a diluio em caldo (BARNARD et al.,
1996), a diluio em gar (BAKER et al., 1985; YAMAMOTO et al., 1989) e o mtodo da
difuso de discos em gar (ZELDOW & INGLE, 1962); e os testes de suscetibilidade
comerciais, que so variaes dos mtodos convencionais de diluio (CULLMAN et al.,
1993) e difuso (CITRON et al., 1991; NGUI-YEN et ai., 1992; OLSSON-LIJEQUEST,
1992; BROWN, 1992; BOLMSTRM, 1993; CONTI, 1997; LE GOFF et al., 1997; VIGIL
et al., 1997).

Os testes de suscetibilidade antimicrobiana so usados para determinar a

concentrao de um antibitico necessria para inibir o crescimento do microrganismo in
vitro. A menor concentrao da droga capaz de inibir o microrganismo denominada de

concentrao inibitria mnima (CIM) (WALKER, 1992).

Baseado nos critrios estabelecidos pelo NCCLS, quando a CIM do medicamento

testado determinada para uma bactria em particular, esta pode ser classificada como
suscetvel, suscetbilidade intermediria ou resistente. Esses critrios de interpretao so
resultados de estudos que correlacionam a CIM com o nivel srico atingido para cada
agente antimicrobiano, mecanismos de resistncia e sucesso da terapia. Portanto, se o
microrganismo inibido pela concentrao do agente antimicrobiano que pode ser atingida
no sangue ou tecidos do paciente que toma as doses recomendadas, o microrganismo
suscetvel quela medicao. Se a concentrao do agente antimicrobiano requerida para
inibio de um microrganismo maior que a obtida no sangue e tecidos durante a terapia, o
microrganismo resistente. E se a concentrao inibitria igual ou ligeiramente maior do
que aquela normalmente obtida no sangue, o microrganismo apresenta uma suscetibilidade
intermediria medicao (FORBES et ai., 1998).

54

Porm, segundo CHAMBERS &

SANDE (1995), os testes de suscetibilidade

antimicrobiana apresentam suas limitaes, pois a concentrao inibitria mnima (CIM) no

plasma no reflete a concentrao do antibitico no stio de infeco.

Mtodos laboratoriais para se testar a suscetibilidade antimicrobiana

Mtodo da diluio em caldo

Segundo FORBES et al. (1998) no mtodo da diluio em caldo, tambm

denominado microdiluio ou macrodiluio, a bactria e o agente antimicrobiano so
colocados em um meio de cultura lquido. Cada agente antimicrobiano testado usando
uma srie de concentraes, comumente expressas em f..lg da droga!mL do caldo; a menor
concentrao

que

inibe

completamente

o crescimento bacteriano denominada

concentrao inibitria mnima (CIM). O exame do crescimento bacteriano realizado

atravs da anlise da turbidez do meio.

Uma limitao desse mtodo que ele no fornece resultados acurados em bactrias
de crescimento lento, pois periodos de incubao prolongados, superiores a 24 horas,
podem permitir a deteriorizao do agente antimicrobiano e resultar em uma falso resultado
de resistncia (FINEGOLD et al., 1988; ROSENBLATT & BROOK, 1993; WEXLER,
!993; FORBES et al., 1998).

O teste de diluio em caldo pode se apresentar comercialmente como painis para

microdiluies j preparados com as diferentes concentraes dos antibiticos e formatados
de acordo com as recomendaes para o mtodo convencional (BARNARD et al., 1996,
WEXLER, 1993; FORBES et al., 1998).

55

Mtodo da diluio em gar

O teste de diluio em gar consiste no preparo de placas contendo meios a base de

gar com diferentes concentraes de um determinado agente antimicrobiano, nos quais
sero posteriormente inoculadas bactrias. Aps o perodo de incubao, as placas so
examinadas quanto ao crescimento bacteriano, e a CIM a menor concentrao do agente
antimcrobiano no agar que inibe completamente o crescimento visvel de colnias
bacterianas. Para cada diluio de um determinado antibitico a ser estudada, ser
necessria uma placa, o que torna o mtodo caro, trabalhoso e demorado, no representando
o mtodo de escolha de muitos laboratrios clnicos, que precisam testar muitos agentes
antimicrobianos (FINEGOLD et al., 1988; NGUI-YEN et al., 1992; ROSENBLATT &
BROOK, 1993; WEXLER, 1993; FORBES et al., 1998).

Mtodo da difuso em gar

O mtodo da difuso em gar consiste no uso de discos de papel ou outros

recipientes contendo uma determinada concentrao do agente antimicrobiano, que so
colocados na superficie de uma placa inoculada com a bactria. O agente antimicrobiano
difunde e forma um gradiente de concentrao ao redor do disco e, aps a incubao, o
dimetro da zona de inibio ao redor do disco medido em milmetros e, obedecendo um
critrio de interpretao, classificado em suscetvel, intermedirio ou resistente. Esse
mtodo prtico e conveniente para testar vrias substncias contra uma bactria (FORBES
et al., 1998).

Uma das principais desvantagens desse mtodo no determinar a CIM,

impossibilitando conhecimentos mais precisos quanto ao grau de resistncia ou
suscetibldade da bactria. Esse tambm no um mtodo aceitvel para o teste de
microrganismos de crescimento lento (FINEGOLD et al., 1988; ROSENBLATT &
BROOK, 1993; WEXLER, 1993).

56

Epsilometer test (E-test)

Um teste de suscetbilidade comercial, que representa uma variao do mtodo de

difuso em gar, o E-test (AB BIODISK, Solna, Sucia), foi desenvolvido combinando a
convenincia e praticidade do mtodo do disco com a habilidade de determinar a CIM
(BOLMSTRM, 1993).

O E-test consiste em uma fita plstica de 50mm de comprimento e 3mm de largura,

que contm em um lado um gradiente de concentrao de antibitico, e do outro, uma
escala numrica que indica a concentrao do medicamento. A fita colocada sobre uma
placa de gar, previamente inoculado com a bactria a ser estudada, propiciando a difuso
de um gradiente de antibitico. Aps o periodo de incubao, uma zona elptica de inibio
formada; o ponto de interseo da borda da zona de inibio com a escala numrica da
fita, referente concentrao da droga, representa a concentrao inibitria mnima (CIM)
(BOLMSTRM 1993)

O E-test constitui um mtodo simples de realizar e fcil de interpretar para se testar

a suscetibilidade antimicrobiana (CITRON et al., 1991; NGUI-YEN et al., 1992; OLSSONLIJEQUEST, 1992; BROWN, 1992; BOLMSTROM, 1993; CONTI, 1997; LE GOFF et al.,
1997; VIGIL et al., 1997). Para a maioria das combinaes antibitico-bactria, a elipse
formada clara, com a CIM bem definida (CITRON et al., 1991; BOLMSTROM, 1993)

OLSSON-LILJEQUIST (1992) comparou as CIMs determinadas pelo E-test com as

CIMs obtidas pelo mtodo de difuso em gar de diversos antibiticos em grupos controles
recomendados (American Type Culture Collection- ATCC) ou em grupos com CIMs j
estabelecidas. Foram estudadas as seguintes espcies bacterianas: Escherichia coli,
Pseudomonas aureginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis e Haemophilus
influenzae. Os resultados demonstraram uma excelente concordncia entre as CIMs obtidas

pelos dois mtodos, com uma diferena no superior a I grau de diluio.

57

BRO\VN (1992) utilizou um grande nmero de espcies bacterianas isoladas

clinicamente, em sua maioria anaerbias facultativas, para correlacionar os resultados das
CIMs de onze agentes antimicrobianos pelos mtodos do E-test e da difuso em gar. As
CIMs dos dois testes apresentaram uma concordncia de 87,9% ( I grau de diluio). O
autor concluiu que o E-test apresentou boa correlao com o mtodo da diluio em agar
para determinao das CIMs para as bactrias estudadas, e ressaltou a versatilidade e a
facilidade do uso do E-test, caractersticas desejveis para a rotina de um laboratrio de
microbiologia clnica.

NGUI-YEN et al. (1992) avaliaram a exatido e a reprodutibilidade do E-test,

comparando-o ao mtodo da microdiluio. Para avaliar a exatido do mtodo, foram
utilizadas 208 espcies bacterianas, incluindo os gneros Streptococcus, Enterococcus e
Staphylococcus, onde foi encontrada uma concordncia entre as CIMs dos dois mtodos. O

E-test se mostrou um mtodo confivel quanto capacidade de reproduzir os resultados,

quando se repetiu o teste por cinco dias sobre um grupo selecionado de bactrias, e os
mesmos resultados foram obtidos, dentro de um intervalo de I diluio. Os autores
concluram que o E-test constitui um mtodo simples, seguro e capaz de ser reproduzido
para a determinao da CIM de organismos Gram-positivos.

O E-test considerado um mtodo eficaz para a determinao da suscetibilidade

antimicrobiana de bactrias aerbias e anaerbias facultativas (OLSSON-LILJEQUIST,
!992; BROWN, 1992; NGUI-YEN et al., 1992). Seu uso tambm indicado para testar
suscetibilidade de bactrias anaerbias estritas (CITRON et al., 1991; NACHNANINI et
al., 1992; BOLSMTRM, 1993; CONTI, 1997).

Os testes de suscetibilidade das bactrias anaerbias so mais desafiantes do que os

das aerbias, em parte, devido ao crescimento lento de algumas espcies anaerbias
(FINEGOLD et al., 1988; ROSENBLATT & BROOK, 1993, WEXLER, 1993).

58

As bactrias anaerbias so reconhecidamente patgenos significantes, no s nas

infeces

endodnticas

(SUNDQVIST

et

a!.,

1989;

SUNDQVIST

1992a,b;

BAUMGARTNER, 1991, 1996; GOMES, 1995; GOMES et al., 1994, 1996a,b,c), como
em outras infeces importantes em vrias reas do corpo (CULLMAN et ai., 1993;
ROSENBLAT & BROOK, 1993). H um problema evidente da crescente resistncia dos
anaerbios aos agentes antmicrobianos, aumentando a demanda para o teste de
suscetibilidade antimicrobiana; porm h uma discordncia quanto aos mtodos utilizados
para determinar a suscetibilidade antimicrobiana desses microrganismos (FINEGOLD et

a!., 1988; ROSENBLATT & BROOK, 1993, WEXLER, 1993).

Dentre os mtodos disponveis para testar a suscetibilidade de bactrias anaerbias,

no h um consenso quanto ao teste que deveria servir como padro, devido ao problema da
falta de reprodutibilidade do teste e/ou inabilidade de crescimento das bactrias
anaerbias estritas em determinados meios (ROSENBLATT & BROOK, 1993; WEXLER,
1993).

Os mtodos estandardizados para testar a suscetibilidade de bactrias anaerbias

preconizados pela NCCLS constituem o mtodo da diluio em gar e o mtodo da
microdiluio em caldo (FINEGOLD et al., 1988; WEXLER, 1993). O mtodo da diluio
em gar no um teste prtico para o uso de um laboratrio clnico, devido ao seu custo
elevado e tempo de trabalho. O mtodo da microdiluio em caldo seria o mais
conveniente, entretanto algumas bactrias anaerbias no crescem suficientemente bem
nesse sistema (FINEGOLD et ai., 1988; ROSENBLATT & BROOK, 1993; WEXLER,
1993).

O mtodo da difuso de discos em gar foi abolido pela NCCLS para testar a
suscetibilidade de bactrias anaerbias. BOLMSTROM (1993) explica que os testes de
difuso de discos geralmente no so aplicados para testar a suscetibilidade de bactrias
anaerbias porque, em sua maioria, elas crescem lentamente e os discos podem formar um
gradiente de antibitico ao seu redor em um tempo inferior ao tempo necessrio para o seu

59

incio de crescimento. Uma zona larga de inibio pode simplesmente refletir um

crescimento lento e no representar realmente a suscetibilidade. Testes baseados em um
gradiente de antibitico deve ser confivel somente se esse se manter estvel por um
perodo maior que o tempo crtico para o crescimento dos organismos testados.

O mtodo do E-test tem sido avaliado para testar a suscetibilidade de bactrias

anaerbias estritas, e tem apresentado boa correlao com o mtodo estandardizado da
diluio em gar (CITRON et ai., 1991; NACHNANINI et al., 1992; BOLSMTROM,
1993; CONTI, !997; ROTIMI et al., !999). Quando transferido para o gar, o gradiente de
antibitico do E-test se mantm estvel por no mnimo 12 horas, o que cobre o tempo
critico de iniciao do crescimento da maioria das bactrias anaerbias (BOLMSTROM,
1993).

CITRON et al (1991) avaliou a correlao das CIMs determinadas pelos mtodos do

E-test e da diluio em gar em l 05 espcies bacterianas anaerbias, isoladas clinicamente.
Os resultados demonstraram uma concordncia das CIMs dos dois mtodos em 87% ( 1
diluio) e em 98% ( 2 diluies), aps uma incubao de aproximadamente 20 horas
(ovemight). Aps 48 hs, os resultados concordavam em 86% e 97% dos casos
respectivamente. Os autores concluram que as CIMs obtidas pelo E-test estavam de acordo
com aquelas obtidas pelo mtodo da diluio em gar, na maioria dos casos, constituindo
um mtodo confivel para o teste de suscetblidade tanto de bactrias anaerbias de
crescimento rpido, cujos resultados foram lidos "overnight", quanto para aquelas de
crescimento mais lento, que apresentaram bons resultados aps 48 horas de incubao.

BOLMSTROM (1993), avaliando o E-test para o teste de suscetibilidade de

bactrias anaerbias, utilizou cepas controle (American Type Culture Collection - ATCC)
de Bacteroides fragilis,

Bacteroides thetaiotaomicron,

Clostridium peifringens e

Eubacterium lentum, e dezesseis antibiticos para comparar as CIMs com o uso do E-test e

do mtodo da diluio em gar. Cerca de 90% dos valores das CIMs determinadas com o Etest e com a diluio em gar estavam de acordo, com uma diferena de

60

I diluio. A

reprodutibilidade dos resultados do E-test foi de 98% ( I diluio), enquanto o mtodo da

diluio em gar foi de 95% ( I diluio). Os pontos de leitura das CIMs do E-test eram
geralmente bem definidos e reproduzveis. A autora focou nesse trabalho detalhes tcnicos
do mtodo do E-test, comparando diferentes meios, diferentes inculos, e tempo de leitura
aps 24 e 48 horas. Os meios testados foram: diferentes marcas de Wilkens-Chalgren Agar;
Brucella Agar mais 5% de sangue de carneiro desfibrinado, 1% de vitamina K e 0,5% de
hemina; Schaedler Agar (Unipath) mais 5% de sangue; e meio para suscetibilidade
antimicrobiana PDM (AB BIODISK) mais 5% de sangue. Duas concentraes de inculo
bacteriano, correspondente ao padro McFarland 0.5 e l, foram testadas em paralelo.
Brucella Agar com sangue suplementado com vitamina K e hemina apresentaram um bom
crescimento e forneceram os resultados das CIMs mais consistentes. A suspenso com
padro McFarland I para o E-test forneceu resultados mais prximos ao do procedimento
estandardizado da diluio em gar. As leituras realizadas com 24 e 48 horas foram
equivalentes quando a densidade do inculo estava correta.

LE GOFF et a!. (1997) utilizaram o E-test para estudar a suscetibilidade

antimicrobiana de bactrias isoladas de polpas necrticas e relataram que de 66 bactrias
anaerbias estritas estudadas, apenas 38 testes deram resultados confiveis aps a leitura no
tempo mximo permitido de 48 horas, usando o meio Brucella Agar + 5% de sangue de
carneiro desfibrinado + I% de vitamina K + 0,5% de hemina, e uma suspenso bacteriana
com padro McFarland L Os testes foram lidos aps 24 e 48h de incubao, sendo a
segunda leitura idntica diluio mais prxima. Segundo os autores, embora os resultados
do E-test fossem satisfatrios, a razo entre o nmero de espcies testadas e o nmero de
resultados obtidos era insuficiente, o que confirmava que nenhum mtodo universalmente
aplicvel para as bactrias anaerbias. Os autores explicaram que algumas bactrias
requerem um perodo de incubao superior a 48h, tempo durante o qual as molculas de
antibiticos poderiam sofrer degradao, impedindo uma correta mensurao.

CONTI (1997) utilizou o E-test para testar a suscetibilidade antimicrobiana de 20

cepas de Prevotella intermedia!Prevotella nigrescens e 19 de Porphyromonas gingivalis

61

isoladas da regio periodontal. Os testes foram realizados em duplicata, utilizando o meio

Brucella Agar + 5% de sangue de carneiro desfibrinado + 1% de vitamina K + 0,5% de
hemina e uma suspenso com padro McFarland 1, e os resultados foram lidos aps 48h.
As CIMs foram estabelecidas para todas as espcies testadas e seu padro de suscetibilidade
determinado. A autora concluiu que o E-test mostrou-se um ensaio prtico e sensvel para
determinar o padro de suscetibilidade das cepas das bactrias anaerbias fastidiosas
estudadas, alm de possuir a qualidade de reprodutibilidade.

ROTIMI et al. ( 1999), estudando a suscetibilidade de espcies bacterianas do gnero

Bacteroides pelo mtodo do E-test, aprovaram o mtodo e detectaram a presena de

espcies resistentes a diversos antibiticos. Os autores ressaltaram que, devido ao problema

crescente da resistncia bacteriana, os testes de suscetibilidade de bactrias anaerbias se
tomam obrigatrios para a conduta teraputica de determinados pacientes, havendo ento a
necessidade de testes precisos, rpidos, e que suportem o crescimento adequado da maioria
das bactrias clinicamente importantes.

SUSCETIBILIDADE ANTIMICROBIANA DE BACTRIAS ISOLADAS DE

INFECES ENDODNTICAS

Se um microrganismo clinicamente importante, preciso conhecer quais as

chances dele ser resistente aos agentes antimicrobianos comumente utilizados para erradiclos, ou seja, as drogas de escolha. Segundo FORBES et al. (I 998), a crescente disseminao
de resistncia entre as bactrias clinicamente importantes tem diminudo a lista de bactrias
cuja suscetibilidade antimicrobiana possa ser predita com confiana baseada apenas na
identificao, sem a necessidade de realizar testes. A resistncia adquirida a vrios agentes
antimcrobianos explica a necessidade da realizao de testes de suscetibilidade em todas
bactrias isoladas clinicamente significantes, incluindo diversos grupos, gneros e espcies.
Bactrias dos gneros Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Enterobacteriaceae,
Pseudomonas

Acinetobacter,

comumente

antimicrobiana (FORBES et a!., 1998).

62

requerem

testes

de

suscetibilidade

FINEGOLD et ai. (1988), em uma reviso sobre os testes de suscetibilidade de

bactrias anaerbias, recomendou que organismos que so reconhecidos como virulentos
e/ou comumente resistentes, como membros do grupo Bacteroides fragilis, "Bacteroides
produtores de pigmento preto", Bacteroides gracilis, certas espcies de Fusobacterium spp.
e de Clostridium spp., deveriam ser considerados para teste.

ZELDOW & INGLE (1962), estudando a sensibilidade antimicrobiana de bactrias

facultativas isoladas do canal radicular, testaram a suscetibilidade, atravs do mtodo do
disco, de espcies de Staphylococcus, Streptococcus e Enterococcus, utilizando os
seguintes antibiticos: penicilina, eritromicina, tetraciclina e clorafenicol. Os resultados
demonstraram que 32,4% dos Staphylococcus eram resistentes penicilina e 24,3%
tetraciclna. Em geral, os Streptococcus foram sensveis aos antibiticos estudados,
enquanto os Enterococcus foram resistentes penicilina em 83% dos casos e tetraciclina
em 33%. Todos microrganismos estudados foram sensveis eritromicina e ao clorafenicol.

ENGSTROM (1964), testando a suscetibilidade de 68 amostras de Enterococcus

isolados de infeces endodnticas, atravs do mtodo do disco, verificou que esse
microrganismo foi sensvel eritromicina, porm apresentou resistncia penicilina em 6%
dos casos. Das amostras de Enterococcus que foram sensveis penicilina, poucas espcies
eram eliminadas com dosagens normais, sendo necessrias alta dosagens do antibitico para
o tratamento de infeces generalizadas.

MIRANDA (1969) avaliaram a suscetibilidade antimicrobiana de espcies

resistentes ao preparo qumico-mecnico durante o tratamento endodntico, atravs do
mtodo do disco. Obsevou-se uma predominncia de bactrias dos gneros Streptococcus e
Enterococcus. As bactrias pertencentes ao gnero Enterococcus foram as mais resistentes,
apresentando praticamente 90% das espcies resistentes penicilina, enquanto os
Streptococcus apresentavam 24%.

63

NORD & WADSTROM (1973) estudaram a suscetibilidade antimicrobiana de

espcies de Enterococcus isoladas de pacientes com periodontites apicais e pulpites. As
amostras

foram

identificadas

como

Enterococcus faecalis,

suscetibilidade

antimicrobiana dessas espcies foi testada atravs do mtodo de diluio em gar. A

concentrao inibitria mnima da ampicilina (0.5 - 2.0 11g/mL) foi menor que a da
benzilpenicilina (1.0- 4.0 11g/mL) e fenoximetilpenicilina (2.0- 8.0 11g/mL) para todas as
espcies testadas. A maioria das espcies testadas foram sensveis eritromicina, porm
havia uma grande variao no grau de suscetibilidade das bactrias a essa droga (0.5 - > 128
Jlg/mL), com o aparecimento de espcies resistentes. A concentrao inibitria mnima de
drogas do grupo das 1incosaminas variava entre 8 e > 128 11g/mL, sendo portanto,
Enterococcus altamente resistentes s Iincosaminas. Os autores concluram que a
ampicilina foi mais efetiva do que a penicilina contra o Enterococcus faecalis, e que a
eritromicina e a lincosamina apresentavam um uso limitado devido presena de espcies
resistentes.

HEINTZ et al. (1975) estudaram, atravs do mtodo do disco, a sensibilidade

antmicrobiana de 50 espcies de Enterococcus spp. que persistiram no canal aps preparo
qumico-mecnico e medicao intracanal. Todas as espcies testadas foram sensveis
ampicilina e vancomicina. Mais de 90% das espcies foram sensveis eritromicina.
Todos os microrganismos foram parcialmente ou totalmente resistentes penicilina e
clindamicina.

ERNEST et al. ( 1977) testaram o grau de sensibilidade antimicrobiana de bactrias

anaerbias estritas e facultativas isoladas dos canais radiculares de 55 dentes com polpas
necrosadas. As bactrias anaerbias estritas isoladas continham espcies pertencentes aos
gneros

Bifidobacterium,

Eubacterium,

Propionibacterium,

Peptostreptococcus,

Bacteroides e Fusobacterium, e foram testadas quanto suscetiblidade atravs de um

mtodo de diluio em caldo. As bactrias anaerbias facultativas compreendiam espcies
de Corynebacterium, Lactobacillus, Staphylococcus e Streptococcus, e o teste utilizado foi
o mtodo do disco. Os autores demonstraram que, para as bactrias anaerbias estritas

64

estudadas, a clindamicina foi a droga mais eficaz, mostrando-se ativa em I 00% dos casos.
A ampicilina e a penicilina G foram eficazes em 85% e 83%, respectivamente. A
eritromicina foi a droga menos eficaz contra as bactrias anaerbias estritas, apresentandose eficaz em apenas 58% dos casos. As bactrias anaerbias facultativas testadas
apresentaram alta incidncia de resistncia: 58% das espcies facultativas eram resistentes
penicilina G

e 81% clindamicina. A ampicilina e a eritromicina foram eficazes,

respectivamente, em 71% e 61% das bactrias facultativas estudadas. Os autores

concluram que a ampicilina era uma droga eficaz para o tratamento de infeces
endodnticas, constituindo a droga de escolha. Entretanto, segundo os autores, se os
resultados bacteriolgicos indicassem uma infeco puramente anaerbia, a droga preferida
seria a clindamicina.

HUNT et a/.( 1978) analisaram a suscetibilidade antimicrobiana de bactrias isoladas

de exsudatos de infeces odontognicas agudas em 74 pacientes atendidos na
Universidade de Emory, EUA, no periodo entre 1973 e 1976. Espcies de "Streptococcus

viridans ", Staphylococcus aureus,

Staphylococcus epidermidis, Peptostreptococcus,

Enterococcus, Lactobacillus e "Bacteroides" foram testadas atravs do mtodo do disco,

utilizando ampicilina, cefalotina, eritromicina e penicilina. Todas as espcies de

Streptococcus isoladas foram suscetveis ampicilina, cefalotina e penicilina.

Entretanto, aproximadamente 50% das espcies de "Streptococcus viridans" foram
resistentes eritromicina. Dentre as espcies de Staphylococcus aureus isoladas, 20%
foram resistentes ampicilina e penicilina, e cerca de 50% foram resistentes
eritromicina.

Com o objetivo de estudar a evoluo da microbiologia das infeces orais e sua

suscetibilidade antimicrobiana, HUNT & MEYER (1983) estudaram 235 pacientes com
infeces odontognicas agudas, entre 1978 e 1981. Os autores encontraram, em contraste
com seu estudo em 1978, que aproximadamente 15% das espcies de Streptococcus

viridans isoladas se tomaram resistentes penicilina. Segundo os autores, talvez o fato de

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65

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maior importncia, foi o aparecimento de espcies de Peptostreptococcus (cerca de 15%)

resistentes ampicilina e penicilina.

MA TUSOW ( 1981) analisou a suscetibilidade antimicrobiana de microrganismos

isolados de 78 canais radiculares de dentes com abscessos dento-alveolares agudos. Do total
de 105 microrganismos isolados, 82 eram aerbios e anaerbios facultativos, cuja
sensibilidade antimicrobiana foi testada atravs do mtodo do disco. Dentre essas bactrias,
somando-se as espcies sensveis e de sensibilidade intermediria aos antibiticos testados,
73 espcies se apresentaram suscetveis eritromicina; 72, ampicilina; 67, penicilina e
59, clindamicina. A suscetibilidade das 23 bactrias anaerbias isoladas tambm foi
estudada atravs do mtodo do disco, embora, segundo o autor, este mtodo seja
padronizado apenas para bactrias aerbias e anaerbias facultativas. A clindamicina e a
ampicilina foram efetivas contra todas as 23 espcies bacterianas anerbias estritas
estudadas, seguidas da penicilina, que demonstrou eficcia contra 22 espcies. A
eritromicina apresentou eficcia moderada, sendo ativa contra 19 espcies. Neste estudo, o
gnero Streptococcus foi o mais predominante, e o Enterococcus o mais resistente. Dentre
as espcies de Enterococcus, 59,7% foram resistentes clindamicina, 21,5% resistentes
penicilina e ampici1ina, enquanto nenhuma resistncia foi apresentada eritromicina.

YAMAMO TO et al. (I 989) testaram a suscetibilidade antimicrobiana de espcies

dos gneros Eubacterium, Peptostreptococcus e Bacteroides, isoladas de canais radiculares
de dentes com inflamaes apicais agudas. Os resultados dos testes, utilizando o mtodo da
diluio em gar, demonstraram que espcies de Eubacterium, Peptostreptococcus e
"Bacteroides pigmentados de negro" foram sensveis benzilpenicilina e amoxicilina. Os

trs grupos apresentaram certa resistncia eritromicina. Os Bacteroides no pigmentados

se apresentaram mais resistentes quando comparados com os pigmentados, apresentando
suscetibildade intermediria penicilina e muitas espcies resistentes eritromicina. Os
autores concluram que as drogas do grupo das penicilinas foram mais efetivas contra as
bactrias estudadas, o que as tomam as drogas de escolha para o tratamento de canais
radiculares com periodontites apicais agudas.

66

STERN et ai. (1990) testaram a suscetibilidade antimicrobiana de bactrias isoladas

aps o preparo qumico-mecnico de canais radiculares. Os autores revelaram que a maioria
das culturas positivas era representada por monoinfeces (92, 19%), e as espcies mais
freqentemente isoladas pertenciam ao gnero Streptococcus, principalmente espcies de
"Streptococcus viridans" (a-hemolticos) e Streptococcus do grupo D de Lancefield
(Enterococcus). A suscetibilidade antimicrobiana dessas espcies foi testada utilizando o
mtodo do disco. Das espcies de "Streptococcus viridans" (a-hemolticos) estudadas,
97,9% foram sensveis ampicilina, 93,7% penicilina e 85% eritromicina. Entre as
espcies de Enterococcus, 92,8% foram sensveis ampicilina, 36,1% penicilina e 61,9%
eritromicina. O estudo foi realizado entre o ano de 1981 e 1987, e os autores relataram
que no houve uma mudana significante no padro de suscetibilidade das bactrias no
perodo estudado.

BARNARD et ai. (1996) estudaram a suscetibilidade antimicrobiana de uma cepa

de Actinomyces israelii isolada de uma leso perapical persistente ao tratamento
endodntico, atravs do mtodo da diluio em caldo. Os autores relataram que o
crescimento bacterano foi inibido por baixas concentraes dos antibiticos testados:
ampicilina, amoxicilina, cefalexina, eritromicina, clindamicina e tetraciclina.

LE GOFF et ai. (1997) avaliaram a microbiota do canal radicular e sua

suscetibilidade antimicrobiana em 26 dentes com polpas necrosadas e leses periapicais
crnicas. Foram isoladas 84 espcies bacterianas, em sua maioria anaerbias estritas,
representadas principalmente por espcies de Bacteroides gracilis, Propionibacterium
acnes, Fusobacterium nucleatum, Prevotella buccae e Eubacterium lentum. O teste de
suscetibilidade foi realizado atravs do E-test, e o resultado de 38 cepas estudadas
demonstrou que as bactrias anaerbias estritas isoladas das infeces endodnticas foram
altamente sensveis amoxici!ina e amoxicilina associada ao cido clavulnico, no
apresentando resistncia por produo de beta-lactamases.

67

VIGIL et al. (1997) estudaram o padro de suscetibilidade de microrganismos

isolados de 28 leses periapicais refratrias ao tratamento endodntico. Os microrganismos
mais comumente isolados foram: Propionibacterium acnes. Staphylococcus epidermidis,
Streptococcus intermedius, "Wolinella recta", Fusobacterium spp. e Clostridium spp. Os

autores utilizaram o E-test para avaliar a suscetibilidade dessas bactrias e concluram que
os resultados encontrados no deixaram evidncias claras de resistncia antibitica
significativa entre as cepas testadas.

68

3. PROPOSIO

1. Estudar a composio da microbiota dos canais radiculares de dentes tratados

endodonticamente com imagens radiogrficas sugestivas de leses periapicais
persistentes com necessidade de retratamento endodntico
2. Analisar a sensibilidade antimicrobiana de cepas de Enterococcus faecalis e
Peptostreptococcus spp. isoladas de canais radiculares de dentes com insucesso
endodntico

69

4. MATERIAIS E MTODOS

4.1- Coleta, isolamento, purificao e identificao das bactrias dos canais

radiculares de dentes tratados endodonticamente.

4.1.1

Pacientes

4.1. 1.1

Seleo dos pacientes

Foram selecionados pacientes que apresentavam dentes com necessidade de

retratamento endodntico. O insucesso do tratamento endodntico foi evidenciado pela
constatao de uma rea radiolcida na regio periapical do dente envolvido, acompanhada
ou no de sinais e sintomas, indicando a persistncia da leso por um perodo mnimo de 2
anos aps o tratamento endodntico. Os pacientes com necessidade de retratamento por
indicao prottica, ou seja, os casos nos quais a obturao endodntica no estava
satisfatria, porm no apresentava presena de leso periapical visvel na radiografia, no
foram includos na pesquisa.

Foram obtidos os dados relativos ao sexo, idade, doenas sistmicas e uso de

medicamentos. Os pacientes com doenas sistmicas e com histria de antibioticoterapia
inferior a 6 meses no foram includos no estudo.

Foi estudado um total de 30 dentes. Os pacientes assmaram um termo de

consentimento elaborado de acordo com as normas do Comit de tica em Pesquisa da
Faculdade de Odontologia de Piracicaba- UNICAMP (Anexo I).

4.1.1.2

Aspectos clnicos e radiogrficos

Para cada paciente foram anotados dados pessoais, histria mdica e histria
dentria. No exame subjetivo foram anotados dados sobre a condio atual do dente a ser

71

retratado, quanto presena ou ausncia de dor. No exame objetivo foram anotados dados
tais como a presena de edema, de fistulas, presena ou no de restauraes do dente
tratado endodonticamente, cries e fraturas. F oram realizados testes para verificar dor
percusso, palpao e mobilidade, alm da realizao de sondagem periodontal.

Na anlise radiogrfica, foram avaliados os limites das obturaes prvias dos

canais radiculares, que foram divididos nos seguintes intervalos: 0-2 mm do pice, 3-5 mm,
>5mm do pice; e a qualidade da obturao, que foi classificada em boa, quando
radiograficamente no se observava reas radiolcidas na obturao ou entre o material
obturador e a parede do canal, e em ruim, quando havia a presena de falhas radiolcidas na
obturao, indicando um selamento deficiente. A leso periapical visvel radiograficamente
relacionada ao dente tratado endodonticamente estava presente em todos os casos indicados
para retratamento.

4.1.2. Coleta de amostras

O mtodo utilizado neste estudo j foi descrito previamente em detalhe por GOMES
(1995) e GOMES et ai. (1994; !996a,b,c).

Os seguintes princpios foram observados ao coletar as amostras dos canais

radiculares:
L Tcnicas asspticas foram usadas durante a terapia endodntica e coleta
de amostra.
2. Anestesia local.
3. Remoo dos contaminantes coronrios.
4. Restaurao de todas as vias de contaminao externa.
5. Isolamento absoluto do dente.
6. Descontaminao do campo operatrio.
7. Evitar contaminao qumica do espao pulpar.
8. Assegurar um acesso fcil ao instrumento de amostra.

72

9. Coletar amostras eficientemente e efetivamente.

Aps a colocao do isolamento absoluto, a descontaminao do campo operatrio

(dente, grampo, lenol de borracha e arco) foi feita com a soluo de hipoclorito de sdio a
1%. Para evitar a contaminao qumica do canal radicular com essa soluo, realizou-se a
neutralizao do hipoclorito com o tiossu1fato de sdio a 5% (MLLER, 1966). A seguir,
realizou-se a abertura coronria, e, em cada caso, foi coletada amostra de um nico canal
radicular, de maneira a confinar o exame microbiolgico em um nico ambiente ecolgico.
Assim, em casos de dentes multirradiculares, o primeiro critrio era a presena de leso
periapical associada ao canal a ser coletado, em caso de presena de leso periapical em
todas as razes, escolhia-se o canal mais amplo.

Antes da coleta de amostras, foi executada a remoo do material obturador com

brocas de Gates G!idden e limas endodnticas, sem o uso de solventes da guta-percha. Foi
realizada uma tomada radiogrfica para obteno do comprimento de trabalho (1,0 mm do
pice radiogrfico) e para verificar a remoo do material obturador. A seguir, realizou-se
uma irrigao do canal radicular com soluo salina para remover qualquer resduo do
material obturador, e deixar o canal mido para a coleta.

Para a coleta de amostra bacteriolgica, cones de papel absorvente autoclavados

foram introduzidos no comprimento de trabalho pr-estabelecido permanecendo nesta
posio por 60 segundos (Fig. 4.1A). O papel absorvente, ao ser retirado do canal, foi
imediatamente introduzido em tubo de Eppendorf contendo I ,O mL de meio de transporte
VMGA III- Viability Medium Gteberg Agar (MLLER 1966, DAHLN et ai. 1993)
(Fig. 4.1B), o qual foi transportado para o laboratrio de Microbiologia. A coleta das
amostras dos canais radiculares foi realizada sob fluxo contnuo de nitrognio (BERG &
NORD, 1973).

73

4.1.3. Inoculao e Incubao

No laboratrio de Microbiologia da disciplina de Endodontia da FOP, dentro da

cabine de anaerobiose (DON WHITLEY SCIENTIFIC, Bradford, Inglaterra) (Anexo IV), o
tubo de Eppendorf contendo VMOA IIl e o cone de papel absorvente foi agitado (Agitador
MA 162-MARCONI, So Paulo, SP, Brasil) por 60 segundos. A seguir, foram realizadas
diluies seriadas a 1110, 11100, l/1.000 e l/10.000 utilizando

"Fastdious Anaerobe

Broth" (FAB- Lab M, Bury, Inglaterra) (Fig. 4.1C e 4.ID), e foram inoculados 50 !!L de
cada diluio em placas pr-reduzidas contendo "Fastdious Anaerobe Agar" (FAA - Lab
M, Bury, Inglaterra)+ 5% de sangue de carneiro e FAA + 5% de sangue de carneiro+
suplementos seletivos para anaerbios (Fig. 4.1E), as quais foram incubadas em uma
cmara de anaerobiose (Fig. 4.1F), a 37C numa atmosfera de !0% H2, 10% C02 e 80%
N2 at 14 dias, para permitir a deteco de microrganismos de crescimento mais lento.

As amostras do canal radicu!ar foram inoculadas e incubadas como a seguir:

Placas de gar contendo 5% de sangue de carneiro+ FAA (Fastidious Anaerobe Agar),

37 C, aerobicamente, por 2 dias (anaerbios facultativos e aerbios)

Placas de gar contendo 5% de sangue de carneiro+ FAA, 37 o C, anaerobicamente, por

2, 5 e 14 dias.

Placas de gar contendo 5% de sangue de carneiro + FAA + cido nalidxico (NAL)

(Lab M, Bury, UK), 37 C, anaerobicamente, por 2, 5 e 14 dias para selecionar
anaerbios Oram-positivos e actinomicetos.

Placas de gar contendo 5% de sangue de carneiro + FAA + NAL + vancom1cma

(VAN) (Lab M, Bury, UK), 37 o C, anaerobicamente, por 2, 5 e 14 dias para selecionar
anaerbios Oram-negativos.

Placas de gar contendo 5% de sangue de carneiro+ FAA + neomicina (NEO) (Lab M,

Bury, UK), 37 C, anaerobicamente, por 2, 5 e 14 dias para selecionar clostridios e
outros anaerbios.
74

O presente estudo utilizou mews de cultura na forma de p desidratado e

suplementos seletivos pr-fabricados, que foram preparados de acordo com as orientaes
do fabricante (Anexo II).

Os meios de transporte foram preparados de acordo com a

frmula descrita por DAHLN et ai. 1993 (Anexo III).

4.1.4

Isolamento e identificao microbiana

As placas com crescimento bacteriano foram examinadas em lupa estereoscpica

(LAMBDA LET 2, ATTO INSTRUMENTS CO., Hong Kong) em aumento de 3 vezes, e as
colnias foram diferenciadas de acordo com as suas caractersticas macroscpicas na placa
(Fig. 4.2A), observando tamanho, cor, forma, textura, elevao, opacidade e hemlse. As
colnias bacterianas foram isoladas em 2 placas contendo 5% de sangue de carneiro+ FAA,
e testadas quanto ao seu requerimento gasoso, colocando uma placa na estufa de 02 e uma
na cmara de anaerobiose, e observando em qual condio gasosa houve o crescimento
bacteriano. As culturas puras (Fig. 4.2B), aps serem testadas quanto ao requerimento
gasoso (Fig. 4.2C), foram coradas pelo mtodo do Gram (Fig. 4.2D) e testadas quanto
produo de catalase (Fig. 4.2E). Os seguintes mtodos de identificao padronizados
(Anexo V) foram utilizados para a especificao primria dos organismos isolados:

Rapd ID 32A (BioMrieux SA, Marcy-I'Etoile, Frana) para os bastonetes Gramnegativos e Gram-positivos, anaerbios obrigatrios.

RapiD ANA II System (Innovatve Diagnostic Systems Inc., Atlanta, GA., EUA) para
os cocos Gram-positvos e bacilos Gram-negativos e Gram-positivos, anaerbios
obrigatrios

API Staph (BioMrieux SA, Marcy-I'Etoile, Frana) para os estafilococos e micrococos

(cocos Gram-positivos, catalase positiva)

API 20 Strep (BioMrieux SA, Marcy-I'Etoile, Frana) para os estreptococos (cocos

Gram-positvos, catalase negativa) (Fig 4.2 F e 4.2G)

75

Rapid ID 32 Strep (BioMrieux SA, Marcy-l'Etoile, Frana) para os estreptococos

(cocos Oram-positivos, catalase negativa)

RapiD

NH System (Innovative Diagnostic Systems Inc., Atlanta, GA., EUA) para

Eikenella, Haemophilus, Neisseria eActinobacillus

4.1.5 Anlise estatstica

Os dados coletados, referentes aos aspectos clnicos e radiogrficos e s espcies

bacterianas isoladas dos dentes estudados, foram introduzidos numa planilha de clculo
(QUATTRO PRO, Bordland International Inc., Scotts Vailey, CA, EUA) e estatisticamente
analisados usando SPSS for Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA). O teste de
"Pearson Chi-square", ou "Fisher's Exact Test" quando apropriado, foram utilizados para
testar a hiptese nula de que no existe relao entre os aspectos clnicos e radiogrficos
dos dentes com tratamento endodntico prvio e a presena de espcies bacterianas
especficas.

76

Figura 4.1. A- Coleta do canal radicular, B- Meio de transporte VMGA III, C- Diluio, D- Agitador de
tubos, E- Inoculao, F- Incubao na cmara de anaerobiose.

,,.

'

Js; .f:}':?:'!.Y!~:.!f!Yf\lit::J,
~

'

'KI

bioMrieux

",.... Enterococcus
COCOS GRAM + I CATALASE NEGATIVA

faecalis

Figura 4.2. A- Primeira cultura (monoinfeco), B- Cultura pura, C- Requerimento gasoso, D- Morfologia
microscpica, E- Teste da catalase, F- Kit de identificao api 20 Strep, G- Especificao bacteriana.

4.2- Teste de suscetibildade antimicrobiana das espcies bacterianas dos gneros

Enterococcus e Peptostreptococcus isoladas dos canais radiculares de dentes tratados

endodonticamente.

Dez cepas de Enterococcus faecalis, cocos Oram-positivos anaerbios facultativos,

e 6 cepas de Peptostreptococcus spp., cocos Oram-positivos anaerbios estritos, foram
testadas quanto sua suscetibilidade/resistncia atravs do mtodo do E-test (AB BIODISK,
Solna, Sucia). Os agentes antimicrobianos testados foram: benzilpenicilina (PO),
amoxicilina (AC), amoxicilina +cido clavulnico (XL), clindamicina (CM), eritromicina
(EM) e azitromicina (AZ).

O sistema do E-test consiste em uma fita plstica de 50mm de comprimento e 3mm

de largura, que contm em um lado um gradiente de concentrao de antibitico, e do outro,
uma escala numrica que indica a concentrao do medicamento. A fita do E-test pode
detectar uma CIM que varia de 0,016 a 256 11g/mL, com um total de 29 diferentes
concentraes, que so agrupadas de duas em duas, representando 15 nveis de diluio
(BOLMSTROM 1993) (Fig. 4.3).

Para preparar o inculo, aps 24-48 h de incubao da espcie bacteriana em placas

de gar sangue (Fig. 4.4A), as colnias bacterianas foram transferidas para o meio lquido
"Fastidious Anaerobic Broth" (FAB) e agitadas (Fig. 4.4B e 4.4C), para atingir a turbidez
que equivale ao padro 0,5 de McFarland (NEFELOBAC, PROBA C, So Paulo, SP, Brasil)
para bactrias anaerbias facultativas, ou padro I para bactrias anaerbias estritas, que foi
verificado no espectofotmetro (FEMTO 432, MARCONI, So Paulo, SP, Brasil) (Fig.
4.4D) com comprimento de onda de 800 nm.

Placas contendo 4 mm de espessura de Brucella Agar (OXOID, Hampshire,

Inglaterra)+ 5% de sangue de carneiro desfibrinado, 1% de vitamina K + 0,5% de hemina
(para bactrias anaerbias estritas) ou Mueller-Hinton gar (OXOID, Hampshire, Inglaterra)
(para bactrias anaerbias facultativas), foram utilizadas para o repique das cepas. A

81

semeadura foi realizada em toda a extenso da placa, uniformemente, atravs de swab

estril, umedecido na suspenso bacteriana (Fig. 4.4E). Aps a secagem das placas (10 a 15
minutos), as fitas de E-test (Fig. 4.4F), que haviam sido previamente removidas do
congelador e j se encontravam a temperatura ambiente cerca de 20 minutos, foram
distribudas nas placas (Fig. 4.4G) com o auxlio de pina estril para cada substncia a ser
testada. O experimento foi executado em duplicata e sempre em fluxo laminar.

As placas contendo Peptostreptococcus spp. foram imediatamente incubadas em uma

cmara de anaerobiose, a 3 JOC numa atmosfera de I 0% H2, I 0% C02 e 80% N 2 (Fig. 4.4H)
e a leitura do halo foi realizada aps 24-48 h de incubao (Fig. 4.4G). As placas contendo
Enterococcus faecalis foram incubadas em condies aerbicas, e a leitura realizada aps

16-20 horas. Os valores das concentraes inibitrias mnimas (CIMs) foram determinados
pela leitura no ponto de interseco entre o halo de inibio em forma de elipse e a fita do
E-test, considerando o ponto de inibio completa de crescimento (Fig. 4.5A e 4.5B).

De acordo com as recomendaes do fabricante, a interpretao dos valores das CIMs

do E-test em diferentes categorias de sensibilidade foi realizada seguindo o guia de
interpretao da NCCLS. As espcies de Enterococcus foram testadas com os seguintes
antibiticos: benzilpenicilina, amoxicilina, amoxicilina + cido clavulnico, eritromicina e
azitromicina. Segundo o National Commitee for Clinicai Laboratory Standards, a
clindamicina no clinicamente efetiva contra Enterococcus spp., logo testes com esse
antibitico no so recomendados, pois mesmo que a clindamicina aparea efetiva in vitro,
os isolados no devem ser reportados como suscetveis. Para se determinar o perfil de
suscetibilidade de espcies de Enterococcus spp. foi utilizado o guia de interpretao da
NCCLS-MIOO SJO (Tabela 4.1).

As espcies de Peptostreptococcus spp. foram testadas com a benzilpenicilina,

amoxicilina, amoxicilina + cido clavulnico, e clindamicina. A resistncia das espcies de
Peptostreptococcus spp. a eritromicina e a azitromicina no pde ser confiantemente

determinada com o E-test porque as CIMs desses antibiticos para as bactrias anaerbias

82

estritas no foram ainda determinadas (NCCLS-MIOO S8/Mll A4; VI GIL et al., 1997). O
documento da NCCLS-MlOO S8/Mll A4 fornece dados sobre as CIMs de diversos
antibiticos e os valores interpretativos para as bactrias anaerbias estritas (Tabela 4.2).

Tabela 4.1 - Valores interpretativos das concentraes inibitrias mnimas (flg/mL) dos
antimicrobianos avaliados nos testes de Enterococcus spp. (NCCLS- MlOO SlO)

Agentes antimicrobianos

Suscetvel

Intermedirio

Resistente

Benzilpenicilina

58

216

Amoxicilina

58

216

Amoxicilina + cido clavulnico

58

216

Eritromicina

50,5

1-4

28

Azitromicina

52

28

Tabela 4.2 - Valores interpretativos das concentraes inibitrias mnimas (flg/mL) dos
antimicrobianos avaliados nos testes de bactrias anaerbias estritas (NCCLS-M 100
S8/Ml!A4)

Agentes antimicrobianos

Suscetvel

Intermedirio

Resistente

Benzilpenicilina

50,5

22

Amoxicilina

:S0,5

22

Amoxicilina + cido clavulnico

54

216

Clindamicina

52

28

83

Figura 4.3. E-test

85

00
-.)

Figura 4.4. A- Cultura pura, B- Preparo do inculo bacteriano, C- Agitao do inculo, OVerificao da turbidez do meio no espectofotmetro, E- Inoculao, F- E-test, G- Fita do E-test
na placa, H- Incubao, I- Halo de inibio em forma de elipse.

Figura 4.5. A- Halo de inibio em forma de elipse, B- Verificao da CIM

5. RESULTADOS

TP.

.J lU

IR
As caractersticas clnicas e radiogrficas dos 30 dentes estudados so apresentadas
nas Tabelas 5.1 e 5.2. Dos 30 casos estudados, 6 (20%) canais no apresentaram
crescimento bacteriano, 13 (43,3%) canais abrigavam apenas I bactria por canal radicular,
2 (6,7%) apresentavam 2 bactrias, e 9 (30%) apresentavam 3 ou mais microrganismos por
canal radicular (Fig. 5.1).

Foi isolado um total de 56 microrganismos, compreendendo 55 bactrias e I fungo.

As espcies microbianas isoladas e sua prevalncia nos canais radiculares so mostradas na
Tabela 5.3. A espcie bacteriana mais comumente isolada foi o Enterococcus faecalis,
presentes em li (45,8%) dos 24 casos que apresentaram crescimento bacteriano. As
caractersticas clnicas e radiogrficas, e os microrganismos presentes em cada caso so
mostrados no Anexo VI.

Bactrias anaerbias facultativas estavam presentes em 63,3% dos casos estudados,

representando 58% do total de bactrias isoladas. Bactrias anaerbias estritas estavam
presentes em 40% dos canais, correspondendo a 42% do total de espcies isoladas. Os
canais radiculares apresentavam uma microbiota predominantemente Oram-positiva,
representando 80% do total de bactrias isoladas (Fig. 5.2).

A anlise estatstica dos dados no demonstrou associao entre as caractersticas

clnicas dos dentes estudados, como a presena ou ausncia de restaurao ou dor, com
nenhuma espcie bacteriana especfica, nem com o nmero de espcies bacterianas por
canal radicular. Quanto s caractersticas radiogrficas, embora o limite e a qualidade da
obturao endodntica no tenham mostrado associao com espcies bacterianas
especficas, apresentaram-se associados com o nmero de espcies por canal radicular. Os
resultados estatsticos revelaram correlao entre obturaes de m qualidade e a presena
de trs ou mais espcies bacterianas no canal radicular (p<0.05).

Os gneros bacterianos mais freqentemente isolados dos canais radiculares foram

Enterococcus (36,7%), Streptococcus (33,3%), Peptostreptococcus (23,3%), Actinomyces

(13,3%), Prevotella (10%), Staphylococcus (10%), Gemella (!0%), Fusobacterium (6,7%),

Veillonella (6,7%), Lactobacillus (6,7%), Propionibacterium (3,3%) e Haemophilus (3,3%)

(Fig. 5.3).

Dez cepas de Enterococcus faecalis, que foram as espcies anaerbias facultativas

mais freqentes, e 6 cepas de Peptostreptococcus spp., bactrias anaerbias estritas mais
isoladas, foram testadas quanto a suscetibilidade antimicrobiana. Nas Tabelas 5.4 e 5.5
podem ser observados os valores das concentraes inibitrias mnimas (CIMs) dos
antibiticos e os valores interpretativos da suscetibilidade das espcies de Enterococcus
testadas. Todas as espcies de Enterococcus faecalis foram sensveis benzilpenicilina,
amoxicilina e amoxicilina + cido clavulnico, com estes ltimos apresentando CIMs
menores quando comparados benzilpenicilina. Entretanto, dos 10 Enterococcus faecalis
estudados, apenas 1 (10%) foi sensvel eritromicina, 7 (70%) apresentaram suscetibilidade
intermediria, e 2 (20%) foram resistentes. Quando testados com a azitromicina, houve um
aumento dos valores das CIMs, e a resistncia foi verificada em 60% dos casos, e 40%
apresentaram um padro de suscetibilidade intermedirio.

Os valores das concentraes inibitrias mnimas (CIMs) dos antibiticos e os

valores interpretativos da suscetibilidade das espcies de Peptostreptococcus podem ser
verificados nas Tabelas 5.6 e 5.7. As espcies estudadas se mostraram altamente sensveis

benzilpencilina, amoxicilna, amoxicilina + cido clavulnico e clindamicina.

92

Tabela 5.1. Caractersticas clnicas de 30 dentes com insucesso endodntico

Nmero

Porcenta<>em

5
11
1
1
2
2
2
1
1
2
2

16,7%
36,7%
3,3%
3,3%
6,7%
6,7%
6,7%
3,3%
3,3%
6,7%
6,7%

19
6
5

63,3%
20%
16,7%

5
25

16,7%
83,3%

Dentes
11,21
12,22
13,23
14
15
31,41
32,42
37
44
45
46
Restaurao
Rest. Definitiva
Rest. Provisria
No restaurado
Dor
Dor presente
Assintomtico

Tabela 5.2. Caractersticas radiogrficas de 30 dentes com insucesso endodntico

Nmero

Porcenta<>em

17
11
2

56,7%
36,7%
6,7%

14
16

46,7%
53,3%

Limite da obturao
0-2 mm do pice
3-5 mm do pice
>5 mm do pice
Qualidade
obturao
Boa
Ruim

radiogrfica

da

93

50
AOO

45
w

40

"
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"

35

..."'

30

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25

20
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10 '-- 1-

6,7

1-

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10

Ju:E
2

00

00

00

;I

Nmero de espcies por canal radicular

O Nmero

Porcentagem

Figura 5.1. Distribuio de espcies microbianas em 30 canais de dentes com insucesso

endodntico.

94

Tabela 5.3. Microrganismos isolados de 30 canais de dentes com insucesso endodntico

Espcies microbianas

N de canais

%de canais

Enterococcus faecalis

11

36,7

Streptococcus sanguis

10

Streptococcus mitis

6,7

Streptococcus constellatus

6,7

Streptococcus anginosus

3,3

Streptococcus mutans

3,3

Streptococcus oralis

3,3

Streptococcus salivarius

3,3

Peptostreptococcus prevotii

16,7

Peptostreptococcus micros

6,7

Peptostreptococcus magnus

3,3

Peptostreptococcus saccharolyticus

3,3

Prevotella buccae

6,7

Prevotella intermediai nigrescens

3,3

Prevotella melaninogenica

3,3

Prevotella corporis

3,3

Prevotella loescheii

3,3

Actinomyces naeslundii

6,7

Actinomyces odontolyticus

3,3

Actinomyces viscosus

3,3

Propionibacterium acnes

3,3

Gemella morbillorum

10

Staphylococcus lentus

6,7

Staphylococcus aureus

''
.J,.J

Fusobacterium necrophorum

6,7

Veillonella spp.

6,7

Lactobacillus acidophilus

6,7

Haemophilus aphrophilus

3,3

Candida SJ2!2

3,3

95

90

80
80

70

60

50

40

30

20

10

o
Anaerbias
estritas

Anaerbias
facultativas

Gram-positivas

Gram-negativas

O Nmero de canais radiculares

E1J Nmero total de espcies bacterianas

% de canais radiculares

D% do total de espcies bacterianas

Figura 5.2. Freqncia de bactrias anaerbias estritas, anaerbias facultativas, Grampositivas e Gram-negativas.

96

"'o
"-.::"'
~

"""'e"'
"'
'"'"

"'"'o
"'
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'"'">
e

Haemophilus

~3,

Propionibacterium

~3,

Lactobacillus
Veil/onella
Fusobacterium
Geme/la
Staphylococcus

"O

Prevotella

.-..:..1

6,7
L

6,7

..=I L

6,7

-'-'-1 L

10
"'-'-'-' J

10

10

1 3

Actinomyces

"- Peptostreptococcus

2 3

i I

Streptococcus

3' 3

lU

I
Enterococcus

11

10

15

20

25

30

36,7
35

40

Nmero e % de canais radiculares

IO Nmero Porcentagem I
Figura 5.3. Prevalncia dos gneros bacterianos isolados em 30 canms de dentes
com insucesso endodntico

97

Tabela 5.4 - Valores das CIMs (f.lg/rnL) dos antibiticos testados contra Enterococcus
faecalis
Benzilpenicilina Arnoxicilina Arnoxicilina + c.
(PG}
clavulnico (XL}
(A C}
3,0
0,75
0,75

Caso
no

Bactria

E.faecalis

12

E.faecalis

2,0

0,38

0,5

0,75

6,0

13

E.faeca/is

1,5

0,5

0,5

0,75

4,0

18

E.faecalis

1,5

0,5

0,38

1,0

8,0

20

E.faecalis

1,5

0,5

0,38

0,5

4,0

23

E.faecalis

1,5

0,38

0,38

2,0

12,0

25

E.faecalis

3,0

0,5

0,5

>256

>256

26

E.faecalis

3,0

0,5

0,5

1,0

8,0

27

E.faecalis

2,0

0,5

0,5

1,0

4,0

29

E.faecalis

3,0

0,75

0,75

1,0

4,0

Eritromicina Azitromic
(EM}
(AZ2
8,0
24,0

Tabela 5.5 - Suscetibilidade antirnicrobiana de Enterococcus faecalis baseadas nos valores

interpretativos da NCCLS (MIOO S4 e MIOO S10)
Caso
no

Bactria

E.faecalis

12

E.faecalis

13

E.faecalis

18

E.faecalis

20

E.faecalis

23

E.faecalis

25

E.faecalis

26

E.faecalis

27

E.faecalis

29

E.faecalis

Benzilpenicilina Amoxicilina Amoxicilina + c.

(PG}
clavulnico (XL}
(A C)

s
s
s
s
s
s
s
s
s
s

s
s
s
s
s
s
s
s
s
s

s
s
s
s
s
s
s
s
s
s

S =Sensvel; I= Intermedirio; R= Resistente

98

Eritromicina Azitromici
(EM}
(AZ)
R
R
I

Tabela 5.6- Valores das CIMs (f.Lg/mL) dos antibiticos testados contra espcies do gnero
Peptostreptococcus

Caso Bactria
o
n
12 P. micros

Benzi!penicilina
0,25

Amoxicilina
(A C}
0,5

(PG}

Amoxicilina + cido
clavulnico {XL)
0,75

Clindamicina
{CM2
0,38

13

P.prevotii

0,38

0,38

0,38

0,19

13

P. magnus

0,25

0,19

0,125

0,38

22

P.prevotii

0,125

0,25

0,25

0,25

24

P. prevotii

0,25

0,25

0,25

0,19

26

P.prevotii

0,094

0,25

0,19

0,25

Tabela 5.7 - Suscetibilidade antimicrobiana de espcies do gnero Peptostreptococcus

baseadas nos valores interpretativos da NCCLS

Caso
no

Bactria

12

P. micros

13

P. prevotii

13

P. magnus

22

P. prevotii

24

P.prevotii

26

P. prevotii

Benzi!penicilina

(PG2

Amoxicilina
(Aq

s
s
s
s
s
s

s
s
s
s
s
s

S = Sensvel; I =Intermedirio; R- Resistente

99

Amoxicilina + cido
clavulnico {Xq

s
s
s
s
s
s

Clindamicina
{CM2

s
s
s
s
s
s

6. DISCUSSO
Embora a maioria dos casos de insucesso endodntico ocorra devido permanncia
de uma infeco no sistema de canais radiculares, que resulta na persistncia ou surgimento
de uma leso periapical aps o tratamento, poucos so os estudos das bactrias associadas
ao fracasso do tratamento endodntico. O presente trabalho utilizou tcnicas bacteriolgicas
avanadas para investigar quais microrganismos estariam associados ao insucesso
endodntico. Os resultados desse trabalho mostraram que a microbiota de canais radiculares
de dentes com tratamento endodntico prvio e leso periapical, era composta, em sua
maioria, de 1 ou 2 espcies, representadas principalmente por bactrias anaerbias
facultativas e Gram-positivas. Essa microbiota difere substancialmente dos canais
radiculares com polpas necrosadas e no tratados endodonticamente, que apresentam uma
infeco polimicrobiana, predominantemente anaerbia, com propores iguais de bactrias
Gram-positivas e Gram-negativas (SUNDQVIST 1989, 1992; BAUMGARTNER 1991;
GOMES 1995; GOMES et ai. 1994, 1996 a,b,c).

Microrganismos viveis foram isolados de 24 (80%) dos 30 dentes estudados. Esses

resultados esto de acordo com os achados de MOLANDER et ai. (1998), que detectaram
um crescimento bacteriano em 73,4% de 79 dentes retratados sem o uso de material
solvente da guta-percha. SUNDQVIST et al. (1998) detectaram crescimento, tambm sem o
uso de material solvente, em apenas 24 (44,4%) de 54 dentes com tratamento endodntico
prvio.

A presena de culturas negativas no significa a ausncia total de microrganismos

dos canais radiculares estudados. Embora as tcnicas de coleta e cultura microbiolgicas
utilizadas na presente pesquisa, sejam altamente efetivas para o isolamento de bactrias
extremamente sensveis ao oxignio (GOMES, 1995; GOMES et ai., 1994, 1996a,b,c),
possvel que alguns microrganismos tenham sido perdidos durante a coleta e processamento
microbiolgicos. SUNDQVIST et al. (1998) utilizaram tcnicas de coleta semelhantes
utilizada nesse estudo, e discutiram, em seu trabalho, a dificuldade da coleta microbiolgica
em canais de dentes com tratamento endodntico prvio. Microrganismos presentes em

101

reas inacessveis coleta, como as ramificaes do sistema de canais radiculares ou em

reas apicais que podem ter sido obliteradas durante o tratamento endodntico prvio, ou
ainda, se os microrganismos estiverem presentes em quantidade muito pequena no canal
radicular, podem no ser isolados pela tcnica da cultura microbiolgica. Alm disso,
microrganismos podem ser eliminados durante a remoo do material obturador prvio,
mesmo utilizando apenas mtodos mecnicos e sem solventes. Apesar das dificuldades, os
resultados das coletas microbiolgicas de canais com tratamento endodntico prvio so
considerados representativos e de grande importncia (SUNDQVIST et a!., J 998).

Dos 24 canais que apresentaram crescimento bacteriano, 13 canais abrigavaiTI

apenas 1 bactria por canal radicular, 2 apresentavam 2 bactrias, e 9 apresentavaiTI 3 ou
mais microrganismos. No estudo de SUNDQVIST et al. (J 998), dos 24 dentes que
apresentaraiTI crescimento bacteriano, 19 casos eraiTI caracterizados como monoinfeces, 4
apresentavam 2 microrganismos, e apenas 1 caso apresentava uma cultura polimicrobiana
contendo 4 espcies bacterianas. Essa diferena entre os trabalhos quanto freqncia de
monoinfeces e infeces polimicrobianas, provavelmente se deve qualidade do
tratamento endodntico. SUNDQVIST et al. (1998) analisaram dentes com tratamentos
endodnticos considerados de boa qualidade em quase totalidade dos casos, com exceo
de I canal que apresentava uma obturao bastante deficiente em selamento, que foi o nico
canal que apresentou infeco polimicrobiana. Em nosso estudo, os tratamentos de boa
qualidade estavaiTI presentes, aproximadamente, na metade dos casos; e dos 9 casos que
continhaiTI trs ou mais bactrias por canal radicular, 8 (Anexo VI- casos n 5, 12, 13, 16,
19, 21,22 e 26) apresentavaiTI, radiograficamente, uma obturao de m qualidade e apenas
1 canal apresentava uma obturao considerada de boa qualidade. Houve, portanto, uma
correlao entre o nmero de espcies bacterianas presentes no canal radicular e a qualidade
da obturao.

Por outro lado, nenhuma associao foi encontrada quando analisados o nmero de
espcies bacterianas por canal radicular e a presena ou ausncia de restauraes coronrias.
Dos 30 casos de insucessos estudados, 63,3% apresentavam restauraes definitivas e
36,7% apresentavam restauraes provisrias ou no estavam restaurados. Entretanto,

102

53,3% dos casos apresentavam obturaes endodnticas de m qualidade. Esses resultados

ressaltam a importncia da qualidade da tcnica endodntica para o sucesso do tratamento,
os quais discordam dos estudos deRAY & TROPE (1995) que concluram que a qualidade
da restaurao coronria era um fator significantemente mais importante do que a qualidade
da tcnica endodntica para a determinao do sucesso. CHEUNG (1996) relataram que as
bactrias associadas ao insucesso endodntico podem ser derivadas de bactrias presentes
originalmente no canal radicular infectado, que sobreviveram aps o preparo qumicomecnico e obturao deficiente, ou de bactrias que penetraram no canal aps o tratamento
endodntico atravs de microinfiltraes coronrias. O sucesso do tratamento endodntico
depende, portanto, do controle da assepsia durante o tratamento, da mxima eliminao de
microrganismos durante o preparo qumico-mecnico, de uma obturao hermtica e da
preveno da recontaminao do canal atravs de procedimentos restauradores adequados
em um menor tempo possvel aps o tratamento endodntico.

Do total de espcies bacterianas isoladas nesse estudo, 58% eram bactrias

anaerbias facultativas e 42% anaerbias estritas, 80% bactrias Gram-positivas e 20%
Gram-negativas. Esses resultados esto de acordo com os estudos anteriores. SUNDQVIST
et al. ( 1998) encontraram 58% de bactrias anaerbias facultativas, 42% de bactrias

anaerbias estritas, e 87% de microrganismos Gram-positivos, em dentes com canais

radiculares tratados endodonticamente com leses periapicais. MOLANDER et al. (1998)
verificaram uma freqncia de 69% de bactrias anaerbias facultativas, e 74,3% de Grampositivas.

Os gneros bacterianos mms freqentemente isolados dos canais radiculares de

dentes

com

tratamento

endodntico

prvio

foram:

Enterococcus,

Streptococcus,

Peptostreptococcus e Actinomyces. Esses microrganismos tambm foram encontrados com

freqncia no estudo realizado por SUNDQVIST et al. (1998).

No presente estudo, Enterococcus faecals foi a espcie bacteriana ma1s

freqentemente isolada dos canais radiculares com fracasso do tratamento endodntico,
estando presente em 45,8% dos canais com culturas positivas. Esse resultado est de acordo

103

com os estudos prvios realizados por MOLANDER et al. (1998) e SUNDQVIST et ai.
(1998), que isolaram essa espcie bacteriana em 47% e 38%, respectivamente, dos canais
radiculares infectados. Dos li casos isolados nesse estudo, 6 apresentavam o Enterococcus
faecalis como microrganismo nico presente no canal. Nos trabalhos de SUNDQVIST et
ai. ( 1998), dos 9 casos em que o Enterococcus faecaiis foi isolado, ele era o nico

microrganismo encontrado no canal. Esses estudos confirmam os achados de FABRICIUS

et ai. (1982), que mostraram que Enterococcus apresentam a capacidade de sobreviver

sozinhos em canais radiculares, sem o suporte de outras bactrias.

Uma espcie de Candida spp. foi isolada em I caso dos 30 canais estudados. Esse
achado coincide com os estudos de SUNDQVIST et ai. (1998), que isolaram Candida
aibicans em 2 de 54 canais; e de MOLANDER et ai. (! 998), que encontraram 3 fungos em

100 canais de dentes com tratamento endodntico prvio. Esses resultados esto de acordo
com as observaes de NAIR (1990), que detectaram a presena de fungos, atravs da
microscopia eletrnica de transmisso, em canais de dentes tratados endodonticamente, e
relacionaram a presena desses microrganismos com o insucesso endodntico.

Staphyiococcus aureus foi isolado em um canal (caso n 30, Anexo VI) como

microrganismo nico associado a uma infeco persistente de um dente com tratamento

endodntico prvio, aps a remoo da guta-percha durante o retratamento. READER et ai.
(1994) tambm isolarm essa espcie bacteriana como nico microrganismo associado a um
caso de leso periapical persistente ao tratamento endodntico. Os autores discutiram a
patogenicidade do Staphyiococcus aureus, e relataram que embora essas espcies no sejam
comumente isoladas dos canais radiculares, quando presentes, podem permanecer viveis
por longos perodos devido sua alta resistncia a alteraes provocadas no meio. O caso
relatado pelos autores foi solucionado aps a realizao de cultura microbiolgica e teste de
suscetibilidade antimicrobiana, que demonstrou resistncia bacteriana penicilina,
amoxiclina e ao metronidazol, e sensibilidade amoxicilina associada ao cido
clavulnico, o qual foi administrado para auxiliar o tratamento da infeco persistente. Os
autores ressaltaram a importncia desses testes para a seleo correta da antibioticoterapia.

104

Porm, segundo ABBOTT et ai. (1990), antibiticos no esto indicados para o

tratamento de infeces endodnticas crnicas, exceto durante casos de exarcebaes
agudas com sinais de disseminao do processo infeccioso e envolvimento sistmico.
Entretanto, a utilizao de agentes antimicrobianos sistmicos pode ser indicada na
profilaxia da endocardite bacteriana.
Segundo DEBELIAN et ai. (1995) procedimentos durante o tratamento endodntico
podem lanar microrganismos do canal radicular para a corrente sangunea. Os
microrganismos que entram na corrente sangunea refletem quantitativamente e
qualitativamente a microbiota do local da infeco.
Segundo DAJANI et ai. (1997), a endocardite infecciosa causada pelos
Streptococcus do grupo viridans mais comum aps certas intervenes odontolgicas, do

trato respiratrio superior e do esfago, no sendo comum que esses microrganismos

causem complicaes em procedimentos invasivos do trato gastro-intestinal e genitourinrio. Similarmente, segundo os autores, a endocardite provocada por Enterococcus spp.
seria uma conseqncia de intervenes do trato gastro-intestinal, e no seria uma
conseqncia comum dos procedimentos odontolgicos.

Os nossos resultados mostraram que Enterococcus faecalis estava presente em

45,8% dos canais radiculares com insucesso do tratamento endodntico, o que sugere,
baseado nos estudos de DEBELIAN et al. (1995), que em casos de retratamento
endodntico, esses microrganismos possam entrar na corrente sangunea, causar uma
bacteremia, e ser uma possvel causa, em situaes de risco, da endocardite bacteriana.

Para uma profilaxia antibitica eficaz, os microrganismos que causam a infeco,

assim como a sensibilidade antimicrobiana destes, devem ser conhecidos (GRAD, 1997).
Segundo TOMASZ (1994), Enterococcus podem causar uma endocardite de dificil
tratamento devido a um nmero crescente de espcies resistentes atravs da produo de
beta-lactamases e de enzimas que inativam aminoglicosdeos ou espcies resistentes
vancomicina.

105

Os resultados dos testes de suscetibilidade de lO cepas de Enterococcus faecalis

isolados no presente trabalho mostraram que essas cepas foram sensveis benzilpenicilina,
amoxclina e amoxiclina + cido clavulnico. As concentraes inibitrias mnimas da
amoxicilna foram semelhantes as da amoxicilina + cido clavulnico, e foram inferiores s
concentraes inibitrias mnimas da penicilina; ou seja, necessita-se de uma concentrao
menor da amoxcilina para exercer uma ao bactericida contra a espcie Enterococcus
faecalis, quando comparada benzilpenicilina.

Esses resultados concordam com os achados de NORD & WADSTROM (1973) que
verificaram que a ampicilina e a benzilpenicilina foram efetivas contra Enterococcus
faecalis, sendo a ampicilina mais efetiva do que a penicilina. HEINTZ et ai. (1975) e

STERt'\1 et ai. (1990) relataram que cepas de Enterococcus faecalis foram altamente
sensveis ampicilina, porm apresentaram resistncia penicilina. Entretanto, trabalhos
realizados por MATUSOW (1981) detectaram cepas de Enterococcus faecalis resistentes
penicilina e ampicilna.

Segundo as recomendaes da NCCLS, as espcies de Enterococcus que so

classificadas como suscetveis penicilina, ampicilina e amoxicilina (CIM<S jlg/mL),
necessitam de uma alta dose teraputica para o tratamento de infeces enteroccicas srias.
Endocardites causadas por Enterococcus spp. requerem uma terapia combinada com alta
dosagem de penicilina ou alta dosagem de ampicilina, ou vancomicina, associadas a
gentamicina ou estreptomicina, para exercer ao bactericida.

As cepas de Enterococcus faecalis estudadas apresentaram um padro de

suscetibilidade variando de intermedirio a resistente quando testados com os antibiticos
eritromicina e azitromicina, com este apresentando um maior nmero de cepas resistentes.
Esses resultados esto de acordo com os achados de FASS (1993) que mostraram a
azitromicina com menor eficcia contra Enterococcus quando comparada com a
eritromicina.

106

Estudos de ZELDOW & INGLE (1962), ENGSTRM (1964), e MATUSOW

(1981) no detectaram resistncia eritromicina entre as cepas de Enterococcus spp.
isoladas dos canais radiculares. Porm estudos de

NORD & WADSTRM (1973)

mostraram que, embora a maioria das cepas de Enterococcus faecalis fosse sensvel
eritromicina, havia uma grande variao no grau de suscetibilidade (CIM variando de 0,5> 128 !J.g/mL), havendo presena de cepas resistentes. Estudos realizados por HEINTZ et al.
(1975) detectaram sensibilidade eritromicina em 96%, suscetibilidade intermediria em
2%, e resistncia em 2% dos casos estudados. STERN et al. (1990) detectaram
sensibilidade em 61,2% das espcies de Enterococcus estudadas.

No presente estudo, observou-se tambm uma grande variao das CIMs (0,5->256
!J.gfmL) da eritromicina para inibir o crescimento de Enterococcus faecalis, como
observado no trabalho de NORD & W ADSTRM (1973); porm 70% das espcies
apresentaram um padro de suscetibilidade intermedirio (CIM de 1-4 !J.g/mL), e apenas I
caso se apresentou sensvel eritromicina (CIM,0,5 IJ.glmL), com a presena de 2 cepas
resistentes (CIM ~ 8 !J.glmL). Esses resultados demonstraram que as cepas de Enterococcus
faecalis isoladas nesse estudo necessitaram de uma maior concentrao de eritromicina para
sofrer inibio.

Segundo FORBES et al. (1998), quando um microrganismo se torna menos

suscetvel a um determinado agente antimicrobiano, do que o que era anteriormente
observado, ele est adquirindo uma resistncia biolgica a essa droga. Os autores
explicaram que a resistncia biolgica no coincide necessariamente com a resistncia
clnica, que s adquirida quando esses microrganismos deixam de ser suscetveis droga
de tal forma que essa no seja mais efetiva clinicamente. Os autores ressaltaram que o
desenvolvimento da resistncia antimicrobiana um processo evolutivo, e que de
fundamental importncia o seu conhecimento e acompanhamento.

As cepas de Peptostreptococcus spp., que so cocos Gram-positivos anaerbios,

foram altamente sensveis benzilpenicilina, amoxicilina e amoxicilina + cido
clavulnico. Esses resultados coincidem com os achados de YAMAMOTO et al. (1989)

107

que verificaram uma alta suscetibilidade de 60 espcies de Peptostreptococcus isoladas de

canais radiculares com periodontites apicais agudas, quando testadas com drogas do grupo
das penicilinas, relatando que espcies resistentes s penicilinas eram raras. Porm HUNT
&

MEYER (1983) detectaram o aparecimento de resistncia entre espcies de

Peptostreptococcus, verificando em seu estudo de 1983, que aproximadamente 15% das

espcies isoladas eram resistentes a penicilina e a ampicilina, enquanto no estudo de 1978,
nenhuma resistncia havia sido encontrada entre essas espcies (HUNT et al., 1978).

A clindamicina foi efetiva contra todas as espcies de Peptostreptococcus

estudadas, confirmando os resultados de PETERS et al. (1992) que relataram uma boa
atividade da clindamicina contras essas espcies. Nossos resultados coincidem com os
trabalhos de ERNEST et al. (1977) e MATUSOW (1981) que verificaram 100% de
atividade da clindamicida contra as bactrias anaerbias estritas estudadas, incluindo
espcies de Peptostreptococcus. Segundo MOENNING et al (1989) e BAKER & FOTOS
(1994), essa alta efetividade da clindamicina contra bactrias anaerbias estritas se deve ao
seu uso limitado, e alertam para a problemtica do surgimento de resistncia devido ao uso
indiscriminado da droga.

Nossos resultados mostraram que a microbiota do dente tratado endodonticamente

associado leso periapical composta em sua maioria por bactrias anaerbias
facultativas e predominantemente Gram-positiva, sendo Enterococcus o gnero bacteriano
mais isolado, e Peptostreptococcus o gnero mais representativo das bactrias anaerbias
estritas presentes. Benzilpenicilina, amoxicilna e amoxicilna + cido clavulnico
apresentaram-se igualmente efetivas contra bactrias do gnero Peptostreptococcus quando
comparadas a clindamicina. Entre as cepas de Enterococcus faecalis, a amoxicilina e
amoxicilina + cido clavulnico apresentaram melhores resultados, ou seja, menores CIMs
quando comparadas penicilina. A amoxicilina e amoxicilina + cido clavulnico
apresentaram atividade antibacteriana semelhante contra Enterococcus faecalis, com CIMs
bem prximas, o que sugere que as cepas estudadas no apresentaram resistncia devido
produo de beta-lactamases. Logo, em pacientes de risco ao desenvolvimento da
endocardite bacteriana, ou quando indicada terapia antibitica durante o retratamento

108

endodntico, os resultados do nosso trabalho suportam a escolha da amoxicilina como

primeira opo de droga teraputica, por apresentar uma boa atividade antibacteriana e ser
de baixo custo.

VIGIL et al. (1997) estudaram o padro de suscetibilidade de microrganismos

isolados de leses periapicais refratrias ao tratamento endodntico, e no encontraram
evidncias claras de resistncia antibitica significativa entre as cepas estudadas. Os
resultados do nosso estudo, avaliando a suscetibilidade antimicrobiana de bactrias isoladas
de canais com tratamento endodntico e leses periapicais persistentes, revelaram que
cepas de Enterococcus faecalis apresentaram resistncia eritromicina e azitromicina.
Novas pesquisas, utilizando um nmero maior de amostras bacterianas, assim como o
estudo de outros gneros bacterianos, so necessrias para o maior conhecimento do padro
de suscetibilidade das bactrias associadas ao insucesso endodntico.

109

7. CONCLUSES

Baseados nos resultados obtidos e nas condies experimentais utilizadas nesse

estudo, pode-se concluir que:
1. A microbiota dos canais de dentes tratados endodonticamente composta em sua
maioria por bactrias anaerbias facultativas, predominantemente Oram-positivas,
representadas pelos gneros Enterococcus e Streptococcus e, em segundo plano, por
bactrias anaerbias estritas, em especial as do gnero Peptostreptococcus. Foram
ainda isoladas bactrias dos gneros Actinomyces, Prevotella, Staphylococcus,
Gemella,

Fusobacterium,

Veillonella,

Lactobacillus,

Propionibacterium

Haemophilus.

2. As cepas de Enterococcus Jaecalis foram sensveis benzilpenicilina, amoxicilina e

amoxicilina associada ao cido clavulnico. Entretanto verificou-se, entre essas
cepas,

resistncia bacteriana aos antibiticos eritromicina e

azitromicina. As

espcies dos gneros Peptostreptococcus foram sensveis benzilpenicilina,

amoxicilina, amoxicilina associada ao cido clavulnico e clindamicina.

'j

111

UNlCAMp
TECA

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132

ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIMENTO ESPECFICO PARA
A PESQUISA

Projeto de Pesquisa: "INVESTIGAO DE BACTRJAS ASSOCIADAS AO INSUCESSO DO

TRATAMENTO ENDODNTICO"
A presente pesquisa visa a identificao de bactrias que podem ser encontradas nos canais
radiculares dos dentes com insucesso de tratamento endodntico. Descobrindo estas bactrias
iremos correlacion-las com os aspectos clnicos como a dor, edema (inchao), exsudato
purulento (pus) e ento poderemos saber se elas esto mesmo envolvidas nestas condies. Isto
poder ajudar a entendermos a base de certos sinais e sintomas de origem endodntica . Deste
trabalho poder tambm sugerir um nova linha de tratamento onde sero usados mtodos
antibacterianos especficos para suplementar o programa de tratamento convencional, nesses
casos de infeces persistentes clinicamente importantes.

A coleta de amostra simples e faz parte do tratamento endodntico, no existindo outro mtodo
alternativo para tal. Ela consiste em colocar um cone de papel absorvente dentro do canal, no
comprimento pr-determinado atravs da radiografia. Este cone normalmente usado para secar
o canaL Nesta pesquisa, depois de secar o canal, ele ser colocado num meio de cultura lquido, o
qual ser posteriormente analisado microbiologicamente. O processo indolor. Se o paciente
sentir dor, esta no ser devido a coleta de amostra e sim a persistncia da infeco nos canais
radiculares e/ ou nos tecidos periapicais. Se a manifestao dolorosa ocorrer fora dos dias
marcados para a execuo do tratamento, o paciente poder ser atendido no Planto de
Emergncia da FOP-UNICAMP, que funciona normalmente de segunda sexta-feira, de 8:00 s
12:00 hs e de 13:30 s 17:30 hs.

A pesquisa no acarretar nenhum nus ao paciente. Se por acaso houver necessidade de

deslocamentos ou procedimentos adicionais para coleta de amostra, alm das necessrias para o
tratamento endodntico convencional, os gastos com este deslocamento sero ressarcidos. Se o
paciente se recusar a participar ou retirar o seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, este

133

no ser penalizado e no haver prejuzo ao seu tratamento, o qual ser prosseguido

normalmente. Apesar dos resultados clnicos e microbiolgicos serem divulgados publicamente,
ser preservada a privacidade do indivduo quanto aos dados confidenciais que possam a ser
envolvidos na pesquisa.

TERMO DE CONSENTIMENTO DO PACIENTE

Declaro para os devidos fins que eu, -----------------------------------------------------------------------,

me disponho a participar da pesquisa intitulada "INVESTIGAO DE BACTRIAS
ASSOCIADAS AO INSUCESSO DO TRATAMENTO ENDODNTICO" e permito a
divulgao dos dados clnicos e microbiolgicos obtidos desta pesquisa. Estou ciente dos
objetivos desta pesquisa e de todos os procedimentos e concordo com a metodologia para coleta
de amostras microbiolgicas dos canais radiculares do(s) dente(s) submetido(s) ao tratamento
endodntico, na Faculdade de Odontologia de Piracicaba- UNICAMP. Estou tambm ciente de
minha liberdade de recusar a participar ou retirar o meu consentimento, em qualquer fase da
pesquisa, sem ser penalizado e sem prejuzo ao meu tratamento, o qual ser prosseguido
normalmente.

Local e data:

Assinatura:

134

ANEXO 11- Meios de cultura

I. Fastdious Anaerobe Agar (FAA)- LAB M (Bury, UK)

1.1. Descrio

Meio primrio de isolamento capaz de favorecer o crescimento dos anaerbios de maiores

implicaes clnicas.

As peptonas so incorporadas para a mxima estimulao de crescimento. Amido e

bicarbonato atnam como agentes desintoxicantes, enquanto a hemna favorece a produo
de pigmento nos "Bacteroides" produtores de pigmento preto. Agentes especficos de
estimulao de crescimento so os seguintes: cistena para o Fusobacterium necrophorum,
Propionibacterium acnes e Bacteroides Jragilis; argnina para Eubacterium spp.,

pirofosfato solvel para Porphyromonas asaccharolytica. Piruvato contribu a neutralizao

do perxido de hidrognio e pode ser tambm utilizado pela Veillonella spp. como fonte de
energia. Vitamina K e succinato de sdio fornecem fatores essenciais de crescimento para
alguns anaerbios, como tambm O, I% de glcose. O nvel baixo de glicose impede a
produo de nveis elevados de cidos e lcoois que poderiam inibir o crescimento
bacteriano.

1. 2. Preparo

Adicionar 23,0 g do p em 500 ml de gua deionizada. A suspenso deve ser mantida em

repouso por I Omn. e depois agitada. esterilizada por autoclavagem a 121 C por 15 min e
resfriada a 47 C. Ento adicionar assepticamente 5% de sangue de carneiro desfibrinado,
misturar bem e distribuir nas placas de petri.

135

1.3. Aparncia

Vermelho devido a adio de sangue. O meio fica escuro (reduzido) mais tarde devido a
adio de redutores.

1.4. Armazenagem

Placas: at 7 dias a 4 C no escuro.

1.5. Inoculao

Em superficie, plaqueando para obter colnias puras.

1.6. Incubao

3 7 C anaerobicamente, por periodos de 48 horas e 7 dias.

136

1.7. Frmula

g!L

Frmula

Mistura de peptonas

23,0

Cloreto de sdio

5,0

Amido

1,0

Agarno. 2

12,0

Glicose

0,4

Piruvato de sdio

1,0

HCL cistena monoidratada

1,0

Hemina

0,5

VitaminaK

0,001

L-arginina

1,0

Pirofosfato solvel

0,25

Succinato de sdio

0,5

pH: 7,4 0,2

137

O meio FAA pode ser seletivo para vrias espcies de anaerbios atravs da adio
de antibiticos seletivos.

2. FAA +cido nalidxico (X 091)- LAB M (Bury, UK)

Este meio seletivo para anaerbios Oram-positivos no formadores de esporos.

Para o preparo de 500 ml de FAA, um vidro de p de cido nalidxico (X091)

diludo em 5 ml de gua destilada, e adicionado assepticamente ao meio esterilizado e
resfriado a 47 C. A concentrao final de cido nalidxico de 0,01 mg!ml.

3. FAA +cido nalidxico + vancomicina (X 090)- LAB M (Bury, UK)

Este meio seletivo para anaerbios Oram-negativos. A concentrao final de cido

nalidxico de 0,01 mg/ml, e da vancomicina de 0,0025 mg!ml.

4. FAA + neomicina (X 015)- LAB M (Bury, UK)

Quando adicionado ao gar-sangue, resultar em um mew que permite o

crescimento de Clostridium e outros anaerbios, como Bacteroides fragilis e alguns cocos
anaerbios. A concentrao final de neomicina de 0,075 mg/ml.

138

5. Fastidious Anaerobe Broth (FAB)- LAB M (Bury, UK)

5.1. Descrio

Meio de cultura lquido capaz de favorecer o crescimento de bactrias anaerbias.

As peptonas so incorporadas para a mxima estimulao de crescimento. Vitamina K,
hemina e L-cistena so tambm fatores de crescimento para alguns anaerbios. L-cistena e
tioglicolato de sdio reduzem o Eh (redox) do meio e o gar inibe a absoro do oxignio.

5.2 Preparo

Dispensar 14,85g do p em 500 mL de gua deionizada. A mistura dispensada em

tubos que so deixados semiabertos durante a esterilizao, que feita por autoclavagem a
12!C por 15 min. Os tubos so fechados o mais rpido possvel aps a autoclavagem.

5.3 Aparncia

Amarelo claro.

5.4 Annazenagem

Em tubos com tampas, at 3 meses a 15-20 C no escuro.

5.5 Inoculao

Se usado como meio de cultura com sangue, uma diluio mnima de I :I O deve ser
usada.

139

5.6 Incubao

3 7 C por 24-72 horas. Tubos bem fechados.

5.7. Frmula

giL

Frmula

-----------Mistura de peptonas

15,0

Cloreto de sdio

2,5

Extrato de levedura

1,0

Agarno. I

0,75

L-cistena

0,5

Hemina

0,005

Vitamina K

0,005

Resazurina

0,001

Bicarbonato de sdio

0,4

pH: 7,4 0,2

140

6. Brucella gar

6.1 Descrio

As peptonas so incorporadas para a mxima estimulao do crescimento

bacteriano. A glicose fornece fatores essenciais de crescimento para alguns anaerbios. O
nvel alto de glcose impede a produo de nveis elevados de cidos e de alcoois que
poderiam inibir o crescimento microbiano. O gar inibe a absoro do oxignio.

6.2 Preparo

Dispensar 22,5 g do p em 500mL de gua deionizada, adicionar 500J.!L da soluo

de hemina (5mg/mL) e 500J.!L da soluo de vitamina K (1 mg/mL), as quais so
preparadas previamente e so adicionadas ao meio para melhorar o crescimento de alguns
microrganismos. Misturar todos os igredientes e agitar a suspenso, que esterilizada por
autoclavagem a 121C por 15 mine resfriada a 47 C. Ento adicionar assepticamente 5%
de sangue de carneiro desfibrinado, misturar bem e distribuir nas placas de petri.

6.3. Aparncia

Vermelho devido a adio de sangue. O meio fica escuro aps acrescentar a hemina.

6.4. Armazenagem

Placas: at 7 dias a 4 C no escuro.

6.5. Inoculao

Em superficie, plaqueando para obter colnias puras.

141

6.6. Incubao

37 C anaerobicamente, por perodos de 48 horas e 7 dias.

6.7. Frmula

g!L

Frmula

Peptonas

10,0

Extrato de carne

5,0

Cloreto de sdio

5,0

Glicose

5,0

gar

15,0

pH: 7,5 0,2

142

7. Mueller-Hinton Agar (MHA) (Oxoid, Unpath Ltd, Basingstoke, Inglaterra)

7.1. Descrio:
Meio para testes de sensibilidade antimicrobiana onde pode se utilizar todas as
tcnicas estandardizadas reconhecidas internacionamente como por exemplo o mtodo de
difuso usando discos ou poos. Este meio, usado na tcnica de Bauer-Kirby, foi adotado
pelo "National Committee for Clinicai Laboratory Standards" (NCCLS) nos EUA como um
meio ideal para teste de suscetibilidade. O meio tem uma pequena quantidade de timina e
timidina, permitindo seu uso nos testes de trimetropim e sufonamida para assegurar os
tamanhos corretos dos halos de inibio obtidos pelos antibiticos aminoglicosdeos e
tetraciclina. F oi originalmente formulado como um meio para isolamento de espcies
patognicas de Neisseria.

7.2

Mtodo para reconstituio:

Dispensar 19,0 g do p em 500 mL de gua deonizada. A suspenso deve ser

mantida em repouso por 10 mm e depois agitada. E esterilizada por auloclavagem a 121C

por 15 mm e resfriada a 47C. Misturar bem e distribuir nas placas de petri.

7.3

Aparncia: Amarela clara (sem sangue)

7.4

Armazenagem do meio preparado

Placas: at 7 dias a 4 C no escuro

143

7.5 Inoculao
Em superfcie, de acordo com o NCCLS.

7.6 Incubao
37C aerobicamente por !6-18 h

7.7.

Frmula

g/L

---------------Carne de vaca, de infuso desidratada

300,0

Hidrolisado de casena

17,5

Amido

1,5

Agarno. 1

17,0

lons clcio

50-100 mg/L

lons magnsio

20-35 mg1L

pH: 7,4 0,2

144

Figura 11. Meios de Cultura

145

ANEXO 111 - Meio de transporte VMGA III- Viability Medium Gteborg Agar (descrito

por DHLEN et al., 1993)

1. Descrio

Meio de transporte para amostragens pequenas como, por exemplo, com ponta de papel
absorvente. Apresenta uma consistncia semi-slida em temperatura ambiente e semi-fluida
acima de 30 C.

2. Preparo
Soluo 1
gua destilada estril

540 mL

Triptose (DIFCO, Detroit, EUA)

0,5 g

Tbitone e Peptone (BBL, Cockeysville, EUA)

0,5 g

Dissolver com agitao e aquecimento.

Soluo 2
gua destilada estril

50mL

Bacto gar 4% (DIFCO, Detroit, EUA)

2g

Autoclavar a 121 C por 20 minutos.

Soluo 3
gua destilada estril previamente aquecida

300mL
0,5 g

Gelatina (DIFCO, Detroit, EUA)

Dissolver com agitao e aquecimento.
4. Acido tiogliclico (SIGMA, St Louis, EUA)

0,5 mL

5. Soluo dos sais de estoque*

100 mL

6. Soluo de cistena
L-cistena-dihidroclorito (SIGMA, St Louis, EUA)

0,5 g

gua destilada estril

!OmL

147

Misturar as solues I, 2 e 3 em um frasco de 2 L, na manta. Resfriar a 45-50 C.

Adicionar mistura l 00 mL. da soluo de estoque de sais* Adicionar 0,5 mL de cido
tiogliclico. Aquecer a soluo por 5 minutos at que a cor azul desaparea (fica amarelo
depois que ferve). Resfriar em gua morna sob fluxo de N 2

Levar para a cmara de

anaerobiose. Adicionar lO mL da soluo de cistena. Ajustar o pH 7,2 com uma soluo

de 8 M NaOH + 8 KOH. Colocar 1 mL da soluo em cada tubo de Eppendorf e deixar
levemente aberto. Permitir que os tubos fiquem na cabine de anaerobiose por pelo menos 2
horas. Depois de remover os tubos da cabine, feche-os firmemente. Autoclavar em I 15 C
por 20 minutos.

*Sais de estoque
I.

300m!

gua destilada estril

0,5 g

Acetato de fenilmercuriocromo
Dissolver em banho-maria durante a noite a 56 C.
2.

200m!

gua destilada estril

0,5 g

Glicerofosfato de sdio
Dissolver aquecendo levemente na manta
3. gua destilada estril

300 ml

Cloreto de clcio hidratado (CaCb.6 H 2 0)

1,6 g

Cloreto de potssio (KCI)

4,2 g

Cloreto de sdio (Na C!)

l 0,0 g

Sulfato de magnsio hidratado (MgS04

1,0 g

?H20)
Misturar a soluo I ,2 e 3 bem dissolvidas e resfriadas em uma proveta graduada e
adicionar gua destilada estril at completar o volume de 1000 mL. Adicionar 0,03 g de
azul de metileno, e colocar em frascos de 100 mL de soluo de sal.

148

ANEXO IV - Cmara de anaerobiose

A cmara de anaerobiose consiste em uma cmara de incubao, feita de resina

acrlica e tem a capacidade de armazenar placas de petri de at 180 x 90 mm. O acesso
cabine feito atravs de portas com luvas de borracha.

Um controlador de temperatura digital indica e matm uma temperatura constante

no interior da cabine.

A cabine utiliza o sistema "Anotox" e o catalisador Palladium Deoxo "D" para

manter anaerobiose estrita dentro da cabine e evitar a formao de metablitos volteis
txicos. A funo do "Anotox" purificar a atmosfera pela remoo de cidos graxos
volteis e hidrognio sulfrico da atmosfera. A funo do catalisador Palladium Deoxo "D"
catalisar rastros de oxignio dentro da cmara via hidrognio, o qual tambm est dentro

da cmara. O vapor de gua produzido pelo catalisador removido automaticamente por

um sistema de controle de umidade. O catalisador Palladium Deoxo "D" e o "Anotox"
devem ser trocados uma vez por ano no servio de manuteno. Se eles ficarem muito
midos durante o uso, devem ser removidos e secados. O "Anotox" que feito de material
plstico deve ser seco numa incubadora com temperatura de 37C - 60C por algumas
horas. O sach catalisador que feito de ao inoxidvel deve ser seco em forno a 160 C por
uma ou duas horas.

O controle de anaerobiose no interior da cabine feito com uma soluo de azul de

metileno ou outro indicador de reduo de oxignio.

A cabine apresenta um controle de umidade que permite que qualquer excesso de

umidade condensada nas placas seja canalizada para fora da cmara.

A iluminao na cabine feita por luzes fluorescentes.

149

Figura IV.l. Cmara de anaerobiose

151

ANEXO V - Kits de identificao bacteriana

L Api 20 Strep

L 1. Descrio

Api 20 Strep um mtodo padronizado que combina 20 testes bioqumicos que

permitem a identificao, em grupos ou espcies, da maioria dos Streptococcus encontrados
na microbiologia mdica.

A fita do Api 20 Strep consiste em 20 microtubos contendo substratos desidratados

para demonstrao da atividade enzimtica ou fermentao de acares.

Os testes enzimticos so inoculados com uma suspenso densa de microrganismos,

feita de uma cultura pura, que utilizada para reidratar os substratos enzimticos. Os
produtos metablicos finais produzidos durante o perodo de incubao so revelados
atravs de reaes caracterizadas por alteraes cromticas que ocorrem espontaneamente
ou por adio de reagentes.

Os testes de fermentao so inoculados com um meiO enriquecido (API GP

Medium) que reconstituem os substratos de acares. A fermentao de carboidratos
detectada por uma mudana no indicador de pH.

As reaes so lidas de acordo com o quadro de leitura do manual do fabricante, e a

identificao obtida no catlogo "Api 20 Strep Analytical Profile Index".

153

1.2.

Materiais

Um Kit contm:
25 fitas API 20 STREP
25 caixas para incubao
25 ampolas de API GP Medium
25 folhas de resposta
25 swabs

Produtos adicionais que no esto includos no Kit:

Meio para suspenso: Suspension Medium, 2 ml

Reagentes: NIN, VP I, VP 2, ZYM A, ZYM B

Pipetas plticas

Padro de McFarland

leo mineral
Catlogo: Api Staph Analytical Profile Index
Rack para ampolas
Placas de gar-sangue

Equipamentos laboratoriais requeridos:

Estufa de incubao a 37 C
Refrigerador
Bico de Busen
Cabine ou jarra de anaerobiose

154

1.3. Procedimentos para identificao

Microrganismos so cultivados em placas de gar-sangue por 18-24 horas a 37 C, em

condies aerbicas ou anaerbicas, de acordo com as melhores condies de crescimento
das amostras. A cultura pura foi anteriormente confirmada pela morfologia e colorao do
Gram, produo de catalase e requerimento gasoso. Esses procedimentos permitem a
identificao primria das amostras como cocos Oram-positivos, catalase negativa e
anaerbios facultativos.

Um swab estril de algodo utilizado para inoculao da bactria no mew para

suspenso "Suspension Medium" ou em gua destilada estril, para formar uma suspenso
bacteriana homognea com a turbidez equivalente ao padro de McFar!and 4.

Cinco mL de gua so colocados no recipiente de incubao para manter a umidade da

atmosfera e a tira do Api Staph colocada dentro da caixa.

Uma pipeta estril ento utilizada para preencher os microtubos da tira do Api Strep
com o inculo bacteriano preparado at a metade da fita (at o teste da arginina-ADH). A
seguir, abre uma ampola de "API GP Medium" e transfere o resto da suspenso para dentro
dela, mistura bem, e preenche a segunda metade da fita (testes de ribose-RlB at
glicognio-GLYG). O recipiente para incubao tampado, e incubado a 37 C por 4 horas.

Aps o periodo de incubao, so adicionados os reagentes VP I e VP 2 no teste do

piruvato de sdio (VP); ZYM A e ZYM B no teste de PYRA at LAP, e NIN no teste HIP.
Todas as reaes so lidas baseadas em cores que so classificadas como reaes positivas
e negativas de acordo com o quadro do item 1.4. Os resultados so colocados em uma folha
de resposta, os nmeros correspondentes s reaes positivas so somados, e os cdigos
numricos obtidos correspondem a uma determinada espcie bacteriana e so interpretados
no catlogo "Api Strep Analytical Profile Index".

155

1.3. Quadro de interpretao do Api Strep

TESTS

SUBSTRATES

REACTIONS/ENzyMES

RESULTS
NEGA TIVE

POSITIVE

VP 1 + VP 2/wait 10 min

VP

Pyruvate

Acetoin p;oduction

HIP

Hippurate

Hydrolysis

(3)

Pink~Red

Colorfess

NJN I wait 1 O min

ESC

E seu !in

Co!or!ess/Pafe b!ue

j3-g!ucosidase

Oark b!ueNiolet

4 hrs.

24 hrs.

4 hrs.

24 hrs.

Colorless

Colorless
Paleyeflow
Light grey

Black

Black

Pai e yeUow

Grey

ZYM A+ ZYM 8 I 10 min (PYRA lo lAP) ( 1)

if necessary, decolorize with intense !ight
PYRA

Pyrro!ido:-~y!

o:GAL

6-Bromo-2-naphthyl
a-0-galactopyranoside

a-galactosidase

pGUR

Naphtho! AS-81
j3-D-glucuronate

p-glucuronidase

Colorless

pGAL

2-naphthyi-P-0
galactopyranoside

p-galactosidase

Color!ess o r very pa!e vio!et

PAL

2-naphthy! phosphate

A!kaline phosphatase

---------- r--------------Co!or!ess or very pale vioJet

Violet

lAP

L-leucine-2-naphthylamide

Leucine aryfamldase

Colorfess

Orange

ADH

Arginine

Arginine dihydrolase

YeHow

Red

RIB

Ribose

2 naph!hylamide

Pyrro!idonyl ary:amidase

Colorless or very pale orange

O range

Co!orless

Violet

------------- --------------

------------- r------ -------B!ue

-------- r--------------Violet

------ r---------------

4 hrs

24 hrs.

4 hrs

24 hrs_

Acidification

Red

Orange/Red

Orange/YeHow

Yellow

ARA

L-Arabinose

Acidification

Red

Orange/Red

Orange/Yellow

Ye!!ow

MAN

--

MannitoJ

Acidification

Red

Orange/Red

Orange!YeJJow

Ye!Jow

SOR

Sorbito!

Acidification

Red

Orange/Red

Orange/Yellow

Yellow

lA C

Lactose

Acidlfication

Red

Orange/Red

Orange!Yellow

Yel!ow

TRE

Trehalose

Acidification

Red

Orange/Red

Orange!YeUow

Yellow

INU

I nu !in

Acidification

Red

Orange/Red

Orange!Yet!ow

Yellow

RAF
-

Raffinose

Acidification

Red

Orange/Red

Orange!Yellow

Yellow

AMO

Starch {2)

Acidlfication

Red

Orange/Red

Orange!Ye!Jow

YeUow

GLYG

Glycogen

Acidification

Red or Orange

156

Bright ye!low

~cpi 20 Strep
+

:<::-'

NJ

COCOSGRAM +I CATALASE NEGATIVA

Figura V.l. Kit Api 20 Strep

157

'"~'

<.--<

00 ,i~ Enterococcus
faecalls

2. Api Staph

2.1. Descrio

Api Staph (# 20 500) um sistema de identificao dos gneros Staphlococcus e

Micrococcus utilizando testes bioqumicos padronizados. O sistema consiste de uma tira

contendo substratos desidratados em microtubos individuais. Os testes so realizados

adicionando a cada tubo uma alquota do meio "Api Staph Medium" que foi inoculado com
a amostra bacteriana a ser estudada. Cada Kit contm 25 tiras, recipientes para incubao,
ampolas de "Api Staph Medium", folhas de resultados e um manual do Kit. A identificao
das amostras pode ser interpretada no catlogo "Api Staph Analytical Profile Index"
(bioMeriux, ref. 20 590).

2.2 Materiais

Produtos adicionais que no esto includos no Kit:

Reagentes: VP I, VP 2, NIT I, NIT 2, ZYM A, ZYM B

Padro de McFarland

Pipetas plticas

Swabs estreis

leo mineral

Catlogo: Api Staph Analytical Profile Index

159

2.3. Procedimentos para identificao

Microrganismos so cultivados em placas de gar-sangue por 18-24 horas a 37 C. a

cultura pura foi anteriormente confirmada pela morfologia e colorao do Gram, produo
de catalase e requerimento gasoso. Esses procedimentos permitem a identificao primria
das amostras como cocos Gram-positivos, catalase positiva e aerbios ou anaerbios
facultativos (Fig. V.2).

Um swab estril de algodo utilizado para inoculao da bactria no meio llquido

"Api Staph Medium" para formar uma suspenso bacteriana homognea com a turbidez
equivalente ao padro de McFarland 0,5.

Cinco mL de gua so colocados no recipiente de incubao para manter a umidade da

atmosfera e a tira do Api Staph colocada dentro da caixa.

Uma pipeta estril ento utilizada para preencher os microtubos da tira do Api Staph
com o inculo bacteriano preparado no "Api Staph Medium", evitando a formao de
bolhas. Aps preencher toda a tira, os tubos contento os testes da arginina (ADH) e uria
(URE) so preenchidos com leo mineral para promover anaerobiose. O recipiente para
incubao tampado, e incubado a 37 C por 18-24 horas.

Aps o periodo de incubao, so adicionados os reagentes VP 1 e VP 2 no teste do

piruvato de sdio (VP); NIT 1 e NIT 2 no teste do nitrato de potssio (NIT); e ZYM A e
ZYM B no teste do cido

~-nafttil

fosfato (PAL). Todas as reaes so lidas baseadas em

cores que so classificadas como reaes positivas e negativas de acordo com o quadro do
item 2.4. Os resultados so colocados em uma folha de resposta, os nmeros
correspondentes s reaes positivas so somados, e os cdigos numricos obtidos
correspondem a uma determinada espcie bacteriana e so interpretados no catlogo "Api
Staph Analytical Pro file Index".

160

2.4. Quadro de interpretao do Api Staph

TESTS

SUBSTRATE

II

RcACTIONS I ENZYMES

GLU

D~G!ucose

FRU

0-Fructose

rM,iE

0-Mannose

MAL

Maltose

Acid:fication due to

LAC

Lactose

ca;bohydrate utilization

TRE

0-Trehaiose

r,1AN

0-Mann!to!

XLT

Xylitol

MEL

0-Melibiose

Negave control

No subs:Ta!e

POSITIVE

NEGA TIVE

RESULT

red

(Positive contrai)

I
red

ye!!ov.r

NIT 1 + NIT 2 11 O mn
NIT

Potassium nitrate

Reuction of nitrate to nitrite

colorless-lght pnk

red

ZYM A + ZYM 8 I 1 O mn
PAL

~-naphthyl-acd

phosphate Alka!ne phosphatase

yellmv

violet

VP 1 + VP 2 /1 O mn
VP

Sodium pyruvate

Acetyl-methyl-carbinol production

color!ess

violet-pink

red

yellow

RAF

Raffinose

XYL

Xylose

SAC

Sucrose

.Acidification due to

MDG

a-methyl-D-glucoside

carb-ohydrate uti!ization

NAG

N-acety!-g lucosamine

ADH

Argnine

Arginine dihydrolase

yellow

orange-red

URE

Urea

Urease

yellow

red-vio!et

!61

'4

,.,,

r+

""

'

""'*

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J

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p#

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J

'

....

"",..,,.,'

~-

Figura V.2. A- Estufa de 02, B- Cocos Oram-positivas, C- Catalase positiva, DKit Api Staph

163

"'

" "

\'

" r

~-'')!

"'
w

''

"

3. Rapid ID 32 A

3.1. Descrio

Rapid ID 32 A um sistema de identificao para anaerbios utilizando testes

enzimticos estandardizados e em miniauturas. Cada Kit contm 25 fitas, recipientes para
incubao, folhas de resultados e um manual do Kit. Cada fita consiste de 32 cpulas, 29
das quais so utilizadas para testes e contm substratos desidratados. Aps o perodo de
incubao de 4 horas, as reaes podem ser lidas visualmente, e a identificao obtida
usando o catlogo "Rapid ID 32 A Analytical Pro file Index."

3 .2. Materiais

Produtos adicionais que no esto includos no Kit:

Meio para suspenso: Suspension Medium, 2 ml

Reagentes: JAMES, N1T 1, NIT 2, FB

Padro de McFarland
Pipetas
Swabs estreis
leo mineral
Catlogo: Rapid ID 32 A Analytical Profile lndex
Placas de gar-sangue com suplementos para o crescimento de bactrias anaerbias .

Equipamentos laboratoriais requeridos:

Estufa de incubao a 37 C
Refrigerador
Bico de Busen
Cabine ou jarra de anaerobiose

165

3.3. Procedimentos para identificao

Microrganismos so cultivados em placas contendo Fastidious Anaerobe Agar mais

sangue de carneiro desfibrinado por 24-48 horas a 37 C anaerobicamente. A cultura pura
foi anteriormente confirmada pela morfologia e colorao do Oram, produo de catalase e
requerimento gasoso.

Um swab estril de algodo utilizado para inoculao da bactria no meio llquido

"Suspension Medium" ou em gua destilada estril para formar uma suspenso bacteriana
homognea com a turbidez equivalente ao padro de McFarland 4,0.

Uma pipeta estril ento utilizada para preencher as cpulas com o

inculo

bacteriano preparado no "Suspension Medium". Duas gotas de leo mineral so

adicionadas a cpula URE (1.0). O recipiente para incubao tampado, e incubado a 37 C
anaerobicamete por 4 horas.

Aps o periodo de incubao, so adicionados os reagentes NIT 1 e NIT 2 no teste do

NIT (cpula 0.0) para verificar a reduo de nitratos; JAMES no teste IND (cpulaO.l) para
verificar a produo de indo!; e FB nos testes de PALa SerA (cpula 0.2 a O.E). Todas as
reaes so lidas baseadas em cores que so classificadas como reaes positivas e
negativas de acordo com o quadro do tem 3.4. Os resultados so colocados em uma folha
de resposta, os nmeros correspondentes s reaes positivas so somados, e os cdigos
numricos obtidos correspondem a uma determinada espcie bacteriana e so interpretados
no catlogo "Rapid ID 32 A Analytical Profile Index".

166

3.4. Quadro de interpretao do Rapid ID 32 A

CU PULE

TEST

REACT!ON

RESULT

1.0

URE
-

UREase

1.1

ADH

Arginine OiHydro!ase

1.2

aGAL

a!pha GALactosidase

1.3

PGAL

beta GALactosidase

1.4

pGP

1_5

aGLU

alpha GLUcosidase

1.6

PGLU

beta GLUcosidase

1.7

aARA

alpha ARAbinosidase

1.8

PGUR

beta GlucURonidase

1.9

(lNAG

beta N-Acety!-Giucosaminidase

1.A

MNE

MaNnosE fermentation

1.6

RAF

RAFfinose fermentation

1.C

GDC

Glutamic ac. DeCarboxylase

1.0

aFUC

1.E

NEGA TIVE

POS!TIVE

ye!!ow

red

colorless

yel!ow

red

yellow-orange

yellow-green

blue

color!ess

yel!ow

beta Galactosidase 6 Phosphate

a!pha FUCosidase
Empty cu pules

1.F

00

0.1

NIT

Reduction of N!Trates

!NO

INOole Production

PAL

Phosphatase Alcaline

NIT 1 + NIT 2 /5 min - < 1O min

co!orless

red

JAMES 15 min- < 10 min

colorless

pink

FB /5 min- < 10 min

0.2

colorless

purple

FB /5 min - < 1O min {ArgA -> SerA)

0.3

ArgA

Arginine Arylamidase

OA

ProA

Proline Ary!amidase

0.5

LGA

Leucyl Glycine Arylamidase

0.6

PheA

Phenylalanne Arylamidase

0.7

LeuA

Leucine Arylamidase

0.8

PyrA

Pyroglutamic ac. Ary!amidase

0.9

TyrA

Tyrosine Ary!amidase

O.A

AlaA

Alanine Arylamidase

0.6

GlyA

Glycine Arylamidase

O.C

HisA

Histidne Ary!amidase

O.D

GGA

G!utamyl Glutamic ac. Ary!amidase

O.E

SerA

Serine Arylamidase

O.F

colortess
pale orange

Empty cupule

167

o range

Prevotella
intermedia

Bacilo Gram-negativo

Figura V.3. Kit Rapid ID 32 A

169

4. RapiD ANA II

4 .I Descrio:

O sistema RapiD ANA II um mtodo miniaturizado empregado para identificao

bioqumica de substratos cromognicos e convencionais, neste caso, de bactrias anaerbias

clinicamente significantes.

Cada"kit" consiste de 20 recipientes para testes de RapiD ANA II, bloco de

anotaes para os resultados, manual de instrues, manual de dados (RapiD ANA II
System Code Compendium) e I frasco de reagente RapiD ANA li.

Cada recipiente de RapiD ANA II contm 1O cavidades com reaes (reaes

de hidratadas) e proporciona 18 se ores de teste. As cavidades de 3 a 10 so bifuncionais,
contendo 2 testes diferentes na mesma cavidade. Teste bifuncional significa que o primeiro
score obtido sem adio do reagente, mostrando o primeiro resultado do teste. Na mesma
cavidade observado outro score com a adio do reagente fornecendo o resultado do
segundo teste. A identificao obtida aps 4 horas de incubao.

O recipiente de teste RapiD ANA II e !reagentes devem ser estocados a 2-10 C. O

fluido para inoculao RapiD (RapiD Inoculation Fluid), deve ser estocado a 15-30 C, na
embalagem original.

4.2 Materiais:

a) 25 tubos fechados contendo em cada l mL de fluido de inoculao RapiD (#25-102)

KC1.. ................................................................................................ 7,5g

CaCh ................................................................................................ 0,5g

171

'
. . da ............................................................................... 1000 mL
Agua
dewmza

PH: 7,5-9,5.

b) 1 frasco contendo 15 mL de reagente Innova Spot Indole (#30-9002).

c) 1 frasco contendo reagente suficiente para 20 recipientes de RapiD ANA II Reagent

Ingredientes reativos:
3-fenil 4-metilaninoacrolein ............................................................... O,O! %
cido hidroclordrico .......................................................................... O, I %
cido actico ....................................................................................... l %
Detergente........................................................................................... O, 1 %

d) Swabs estreis

e) Pipetas estreis.

f) Padro McFarland: 3

g) Placas contendo FAA + 5% de sangue de carneiro desfibrinado.

h) Jarras para anaerobiose + gerador de anaerobiose (Anaerogen-OXOID, HampshreInglaterra) +indicadores de anaerobiose (OXOID, Hampshire-Inglaterra) ou Cmara de
anaerobiose.

172

4.3 Procedimentos para identificao:

Os microrganismos so subcultivados em placas contendo FAA + 5% de sangue de

carneiro por 18 a 24 horas a 37 C. As culturas puras so primariamente checadas pela
morfologia da colnia, colorao de Gram, produo de catalase e requerimento gasoso.

Um swab estril usado para inoculao das colnias bacterianas no fluido de

inoculao RapiD. A suspenso do microrganismo que ser testado deve atingir no mnimo
o equivalente ao padro MacFarland 3 (uma suspenso com turbidez menor que o padro
MacFarland 3 pode comprometer o desenvolvimento do teste). As suspenses so agitadas
(se necessrio) e usadas at 15 minutos do preparo. A pelcula de proteo do recipiente
devidamente deslocada para a inoculao bacteriana.

Uma pipeta estril introduzida na suspenso bacteriana e todo o contedo

transferido para o recipiente de teste, na cpula do canto direito superior. O recipiente para
teste ento selado novamente pela pelcula de proteo, mantendo-o em posio
horizontal em superficie plana. Este gentilmente inclinado, de forma que a suspenso seja
distribuda uniformemente nas cpulas superiores. Em seguida o recipiente inclinado
aproximadamente 45 C durante 4 horas.

Aps a incubao do recipiente, cada cavidade examinada quanto reao

enzimtica, observando presena ou ausncia de colorao, sendo este o primeiro resultado.

Ao adicionarmos os reagentes bnas cavidades de teste especficas, obtm-se o

segundo resultado, atravs da reao do reagente e observando-se a alterao de cor.

O resultado obtido comparado com o padro, que encontrado no manual de

dados.

173

4.4 Quadro de interpretao do RapiD ANA Il

Cavity
No.

Test
Code

Reaction

Reagent

Positve

BEFORE REAGENT ADDIT!ON

URE
Nane
1
Red or Purple

2
3
4

5
6

7
8
9
10

BLTS
aARA
ONPG
aGLU.
BGLU
aGAL
aFUC
NAG
P04

None

AFTER REAGENT ADDITION

3
LGY
4
GLY
PRO
RapiD
5
PAL
ANA !I
6
REAGENT
7
ARG
SER
8
PYR
9
10

IND

lnnova Spot
lndole
Reagent

Negativa

Yellow to orange

Medium or
brght yellow

Clear, tan or
very pale yellow

Purple, viole!
red or dark pink

Yellow, orange
or pale pink

Blue or
blue-green

Any other colar

174

lnnovativl! Dlagnostk Systems Nore:ros&, GA

lU illtl~ -~ 1

c~<;fRapiD ANA/I

System

Tech:
Soorce:

-!l

o
Micmcocte:

ldentific:ation:

Prevotella intermed1a

Figura V.4. Kit RapiD ANA 11

175

5. Rap!D NH
5.1 Descrio:

O sistema RapiD NH (# 1-1 00 I), um mtodo miniaturizado qualitativo empregado

para identificao de espcies clinicrunente significantes de Neisseria e Haemophilus,
Eikenella e Actinobacillus, atravs de substratos convencional e cromognico.

Cada "kit" consiste de 20 recipientes para testes de RapiD NH, blocos de anotaes
para os resultados e um manual de instrues.

O recipiente para teste do RapiD NH contm 10 cavidades para reaes (com

enzimas dehidratadas), que proporciona 12 "scores" para os testes, e se necessrio, um
dcimo terceiro "score" dew teste (N02). As cavidades de teste 8, 9 e I O so bifuncionais
contendo 2 testes diferentes na mesma cavidade. O primeiro teste obtido sem adio do
reagente, fornecendo o primeiro resultado. Na mesma cavidade adicionado o reagentew
que fornece o segundo resultado. Os testes bifuncionais so distintos e no necessariamente
relatados.
Aps 4 horas de incubao, as reaes so obtidas atravs da leitura visuaL
Identificaes so so realizadas usando cada "score" de teste individual, em conjunto com
as informaes obtidas atravs da morfologia da colnia, colorao de Gram, produo de
catalase e requerimento gasoso. O resultado padro do "score" positivo e negativo usado
como base para identificao do teste isolado pela comparao dos resultados obtidos com
com o resultado padro que encontrado no manual de dados (RapiD NH System Code
Compendium).

O recipiente de teste RapiD NH e reagentes devem ser estocados a 2-10 C. O flido

parsa inoculao RapiD (RapiD Inoculation Fluid), deve ser estocado a l 5-30 C , na
embalagem original.

177

5.2 Materiais:

a) 25 tubos fechados contendo em cada 1 mL de fluido de inoculao RapiD (#25-102)

KCI. .................................................................................................7 ,5g

CaCh ................................................................................................ 0,5g

.
. . da ............................................................................... 1000 mL
Agua
dewmza

PH: 7,5-9,5.

b) 1 frasco contendo 15 mL de reagente Innova Spot Indole (#30-9002).

c) 1 frasco contendo 15 mL de reagente Innova Nitrate Reagent A (#30-9003).

d) 1 frasco contendo 15 mL de reagente Innova Nitrate Reagent B (#30-9004).

e) Swabs estreis.

f) Placas contendo FAA + 5% de sangue de carneiro desfibrinado.

178

CIR

5.3 Procedimentos para identificao:

Os organismos so subcultivados em placas de agar (Columbia) com 5% de sangue

de cavalo por 18-24 horas a 37C. A pureza da cultura primariamente checada pela
morfologia da colnia, colorao de Gram, produo de catalase e requerimento gasoso.
Um swab de algodo estril usado para inocular as colnias bacterianas no RapiD
Inoculation Fluid, at obter-se urna suspenso leitosa com turbidez equivalente ao
McFarland 3 (suspenses preparadas com turbidez inferior ao McFarland 3 podem
comprometer o resultado do teste). A suspenso agitada no Vortex, devendo ser utilizada
dentro de I 5 minutos.

A tampa da cartela aberta para que seja feita a inoculao bacteriana.

Uma pipeta estril usada para transferir todo o inculo preparado (RapiD Inoculation
Fluid + bactrias) para a cartela que contm as enzimas reagentes. O inculo depositado
na cpula do canto superior direito. A cartela fechada novamente e inclinada para o lado
de forma que o inculo seja distribudo uniformemente por todas as cpulas. A cartela em
seguida inclinada cerca de 45 para o lado oposto fazendo com que a suspenso bacteriana
escoe para as cavidades que contm as enzimas reagentes. Volta-se a cartela a sua posio
horizontaL A cartela ento incubada em aerobiose a 3 7C por 4 horas.

Aps a incubao da cartela cada cavidade examinada quanto reao enzimtica

observando presena ou ausncia de colorao, sendo este o primeiro resultado.

O segundo resultado obtido aps a adio dos reagentes.

O resultado obtido comparado com o padro, que encontrado no manual de

dados.

179

5.4 Quadro de interpretao do RapiD NH

Cavity
No.

Test

Code

REACTION

Reagent

Positive

Negative

Comments

Yellow

Clcar or Tan

Any deve!opmenr of a
YELLOW calor should bE:
scored POSITIVE

BEFORE REAGENT AODITION:

1

2
3

PRO
GGT
ONPG

None

..

GLU

sue

None

--------------------------

Only a YELLOW or yellow

Yellow ar ye!low

Red or orange

orang:!

orange colar 15 POS!TiVE

Red or dark orange is

negat1ve test

The development of a
YELLOW or YELLOWORANGE calor througr10ut
the we/1 should be scored
PQSITIVE A red layer may
1orm on the top of the welL
Gently shake the pane! to m ix
and sc01 e as outhned.

fST

None

Y e Uow ar ye!low.
orange

Redor orange

RES

Nonc

Pmk

Purple. blue ar

ONL Y the deve!opment oi a

s1gmfcant PINK colar is a

YIOi1

POSITIVE test

P04

Nonc

Yclfow

Clear, tan. or
very pale yc!low

ORN

Nonc

Red

Yellow or orange

10

URE

Nane

Rcd or redf11st1

Yel!ow or l1ght
orangc

VIO!et

Only the deve!opment of a

S1gn1ficant YELLOW colar

should be scored POS!TIVE

On!y the developrnent ot a
REO calor should be scored
as POSITIVE
On!y the development of a
REO colar should be scored
as POSIT IVE.

AFTER REAGENT ADDITION:

Allow at least 1 minute, but no more than S rnmutc!:: for co!or dcvclopment Prolonged standmg of tests afler reagenl add1tJon may
lead to colar development in negative tcst cavftK~

N02

Nitrate A Reagent
Nilrate 8 Reagent

Clear nr straw

Redor p1nk

N03

Ntlrate A Reagent
N1trate B Reagent

Red or orangc

Yellow

10

IND

ANY development o f a REO or

PINKcolor 1sa NEGATIVE lest
ANY development of a RED or
O RANGE color is a POSITIVE
test

Spot Indo/e Reageni Brown, b!ack or

darken1ng

180

Orange or red

ANY developmentof a BROWN

or BLACK is a POSITIVE test

Figura V.S. Kit RapiD NH

181

ANEXO VI - Aspectos clnicos, radiogrficos e achados microbiolgicos de 30 dentes com tratamento endodntico prvio

Bactrias

no.
I

22

NR

3-5

Qual.
Obt.
B

41

RP

3-5

S. sanguis

32

RP

0-2

12

RD

0-2

S. salivarius

22

RP

0-2

S, mitis, E. faecalis, A. naeslundii

15

RD

3-5

P. micros, P. prevotii

14

RP

0-2

li

NR

0-2

P. saccharolyticus

46

RD

0-2

Propioni. acnes, E. faecalis

lO

22

RP

3-5

Caso

Dente

Sexo

Rest.

DP

DAP

Ed

LP

S/

Exs

Fist

Mob

Lim.Obt.
(mm)

S. sanguis

Rest = Restaurao; NR= No-restaurado; RD = Restaurao definitiva; RP = Restaurao provisria; D = Dor; DP = Dor prvia;
DAP =Dor percusso; Ed =edema; LP =Leso periapical, S/M = S (seco) ou M (molhado); Exs = exsudato, P =purulento, H=
hemorrgico, C = claro; Mob = Mobilidade; Lim. Obt. = limite apical da obturao em relao ao pice; Qual. Obt. = qualidade da
obturao; B = boa; R = ruim.

183

' ' (con t'muaao

'
rev10
Aspectos clnicos e achados microbiolgicos de 30 dentes com tratamento en dod'ontico
Lim.
Qual.
D DP DAP Ed LP S/M Exs Fist Mob
Caso
Dente Sexo Rest
no.

li

45

RD

12

li

RD

13

21

NR

Obt.

Obt.

(mm)
3-5

3-5

Bacterias

P. buccae, P. micros, L acidophilus, E.

faecalis

3-5

P. intermedia, P. melaninogenica, P.

corporis, F. necrophorum, P. prevotii, P.

magnus, S. constellatus, , E.faeca/is, S
lentus

14

45

NR

0-2

Veil/onel/a ssp, S. mutans, L. acidophi/us,

Candida spp.

15

31

RD

0-2

16

22

RD

0-2

S. mitis, S. anginosus, G. morbil/orum

17

44

RD

0-2

18

13

RD

3-5

E. fecalis

19

46

NR

>5

P. buccae, P. loeschei, A. naeslundii

20

12

RD

0-2

E. faecalis

''
- NR= No-restaurado; RD = Restaurao defiml!va;
Rest = Restauraao;
RP = Restaurao provtsna D = Dor; DP = Dor prvta;
DAP =Dor percusso; Ed =edema; LP =Leso periapical, SIM= S (seco) ou M (molhado); Exs = exsudato, P =purulento, H=
hemorrgico, C= claro; Mob =Mobilidade; Lim. Obt.= limite apical da obturao em relao ao pice; QuaL Obt.= qualidade da
obturao; B =boa; R =ruim.

184

Aspectos clnicos e achados microbiolgicos de 30 dentes com tratamento endodntico prvio (continuao)
DP

DAP

Ed

LP

SIM

Exs

Fist

Dente

Sexo

Rest

[)

21

12

RD

22

12

RP

Caso

Qual.

Lim.
Obt.
(mm)
0-2

-2

Mob

no.

Bactrias

Obt.

Fusobacterium ssp, S. oralis, A.

viscosus, G. morbil/orum
Veillonella ssp, P. prevotii, A.
odontolyticus, G. morbillorum, S.

lentus, H. aphrophilus

23

37

RD

0-2

E.faecalis

24

32

RD

>5

P. prevotii

25

22

RD

0-2

E.faecalis

26

12

RD

3-5

P. prevotii, E.faeca/is, S. sanguis

27

21

RD

3-5

E. jecalis

28

15

RD

3-5

S. constellatus

29

ll

RD

0-2

E. jecalis

30

22

RD

0-2

S. aureus

Rest =Restaurao; NR= No-restaurado; RD =Restaurao definitiva; RP =Restaurao provisria D =Dor; DP =Dor prvia;
DAP =Dor percusso; Ed =edema; LP =Leso periapical, S/M = S (seco) ou M (molhado); Exs = exsudato, P =purulento, H=
hemorrgico, C= claro; Mob =Mobilidade; Lim. Obt.= limite apical da obturao em relao ao pice; Qual. Obt.= qualidade da
obturao; B = boa; R = ruim.

185