Anda di halaman 1dari 24

Presentasi Kasus

Reyjen-406117069

1.

DAFTAR MASALAH
NO
1
2

MASALAH AKTIF
Cor Pulmonale Chronicum

TGL
29-11-2012

Ventrikel Ekstrasistol

29-11-2012

2. IDENTITAS PENDERITA

Nama

Ny. T

Umur

58 Tahun

Jenis Kelamin

Perempuan

Agama

Islam

Status

Menikah

Pekerjaan

Tidak bekerja

Alamat

Desa Temulus RT 06 RW 04, Kecamatan Mejobo

MRS

29 November 2012

Meninggal

4 Desember 2012

Dikirim oleh

IGD

Dirawat di Ruang

Bougenville 2 kamar D1

Nomor CM

547546

Tanggal dikasuskan

29 November 2012

Tanggal diperiksa

29 November 2012

3. ANAMNESIS (autoanamnesa dan alloanamnesa dengan istri penderita)


Autoanamnesa dan alloanamnesa (dengan anak penderita) dilakukan 29 November
2012 di Ruang Triage IGD RSUD Kudus.
KELUHAN UTAMA : Sesak napas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu yang lalu, dan dirasakan
semakin memburuk. Sesak sering kambuh pada malam hari, terutama saat tidur,
sehingga mengganggu tidur pasien, namun pasien menyangkal memiliki alergi dingin
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

ataupun debu. Sesak dirasakan semakin berat pada saat beraktivitas, berjalan, dan
berbaring sehingga menggangu kegiatan hidup sehari-hari. Sesak dirasakan berkurang
pada saat pasien memposisikan dirinya duduk ataupun setengah berbaring. Pasien
mempunyai kebiasaan tidur dengan menggunakan 2 bantal. Pasien juga memgeluh
sakit pada perutnya, kembung, dan membengkak sejak 2 minggu yang lalu. Pada 6
tahun lalu pasien dinyatakan menderita penyakit TBC dan berobat di Balai
Pengobatan Penyakit Paru-paru selama 2 bulan dan berhenti. 2 tahun lalu pasien
pernah dirawat dengan keluhan batuk, sesak, dan demam pada malam hari tetapi tidak
ditemukan darah pada dahak. 6 bulan yang lalu pasien kembali dirawat dengan
keluhan yang sama. Pasien tidak mempunyai masalah dalam BAB dan BAK. Pasien
mengaku tidak pernah merokok dan mengkonsumsi jamu-jamuan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat pengobatan OAT (+)
Riwayat batuk lama (+)
Riwayat asma disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama disangkal
Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal
Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal
Riwayat pengobatan OAT dalam keluarga disangkal
Riwayat batuk lama dalam keluarga disangkal
Riwayat asma dalam keluarga disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN

Kebiasaan merokok disangkal


Kebiasaan mengkonsumsi jamu-jamuan disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI


Pasien sudah tidak bekerja lagi, dahulu pasien bekerja sebagai petani. Pasien tinggal
bersama anak keduanya, menantu dan 1 cucu pasien.
Biaya perawatan selama di rumah sakit dibiayai JAMKESDA.
Kesan sosial ekonomi kurang.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

4. OBJEKTIF
Kesan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi

: Lemah
: Compos Mentis, GCS = E4M6V5= 15
: 110/80 mmHg
: 47 x/menit, reguler, isi dan tegangan kurang,
teraba sama kanan dan kiri
: 36 x/menit
: 36,3 C (axiler)
: 153 mg/ dl
: 71 %
: 155 cm
: 46 kg
: 19.1 ( normoweight)

Laju Pernafasan
Suhu
GDS
SPO2
TB
BB
BMI
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
:
Mata

Hidung
Mulut
Leher

:
:
:

Thorax

Paru

mesocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah


dicabut.
konjungtiva palpebrae anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor diameter 2 mm, refleks cahaya
(+/+).
nafas cuping hidung (-), sekret ( -/- ).
bibir sianosis (-), lidah kotor(-)
trakea letak ditengah, JVP R+5 cmH2O
(meningkat), refluks hepatojugular (+), pembesaran
KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
normothorax
Kanan

Kiri

Pergerakan kedua paru simetris

Pergerakan kedua paru simetris

statis dan dinamis, retraksi (+),

statis dan dinamis, retraksi (+),

hiperpigmentasi(-), spider

hiperpigmentasi(-), spider

Palpasi

naevi(-), ginekomastia(-)
Stem fremitus paru kanan dan

naevi (-), ginekomastia(-)


Stem fremitus paru kanan dan

Perkusi

kiri sama kuat


Sonor pada seluruh lapang paru

kiri sama kuat


Sonor pada seluruh lapang paru

Depan
Inspeksi

Paru Belakang
Kanan
Auskultas
Suara
dasar
bronkial
Inspeksi
Pergerakan kedua
paru simetris
i
Wheezing
(-), ronkhi
statis
dan dinamis,
retraksibasah
(-)
Palpasi

halus (+)
Stem fremitus paru kanan dan

Kiri
Suara
dasar
bronkial
Pergerakan
kedua
paru simetris
Wheezing
(-), ronkhi
basah
statis
dan dinamis,
retraksi
(-)
halus (+)
Stem fremitus paru kanan dan

kiri sama
kuat
kiri sama kuat
Kepaniteraan Klinik
Ilmu
Penyakit Dalam
Perkusi
Sonor pada
seluruh lapang
paru Sonor pada seluruh
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012
Auskultasi Suara dasar bronkial

lapang paru

Suara dasar bronkial

Wheezing (-), ronkhi basah

Wheezing (-), ronkhi basah

halus (+)

halus (+)

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

Jantung
Inspeksi

Palpasi

Pulsasi ictus cordis tampak di ICS VI garis axilaris


anterior sinistra. Tampak pulsasi jantung kanan pada
epigastrium.
Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI garis axilaris
anterior sinistra, kuat angkat dengan lebar 3 cm.
Pulsasi jantung kanan teraba pada epigastrium, kuat

Perkusi

Auskultasi

angkat dengan lebar 2 cm


Redup
Batas jantung atas ICS III garis parasternal kiri
Batas jantung kanan ICS VI 1 cm lateral garis
parasternal kanan
Batas jantung kiri ICS VI garis axilaris anterior kiri
Kesan: Batas jantung melebar
BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-), keras pada

pulmonal
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

:
:
:
:

datar, benjolan(-), venektasi (-)


bising usus (+) normal
redup pada regio lumbar kanan dan kiri, pekak alih (+),
, liver span 10 cm, area troube timpani,
nyeri ketok CVA dexra et sinistra (-)
supel, nyeri tekan dan lepas pada seluruh lapang
abdomen(+), hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae
dan lien tidak teraba,

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

Lingkar Perut :

ballottement test (-/-)


68 cm

Ekstremitas
Petekhie
Palmar eritem
Palmar pucat
Edema
Clubbing finger
Pembesaran KGB aksila
Pembesaran KGB inguinal
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Kekuatan motorik
Genitalia, anus, dan rektum

Ekstremitas Superior
-/-/-/-/-/-/-/+/+
-/5/5
:

Ekstremitas Inferior
-/-/-/+/+
-/-/-/+/+
-/5/5

Perempuan, anus dan rektum (+)

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Data yang sudah ada sebelum dikasuskan)


Laboratorium Darah Rutin tanggal 29 November 2012
WBC

3.8 / mm3

3,5 10,0

Normal

RBC

4.87 / mm3

3,80 5,80

Normal

HBG
HCT
PLT

12.6 g/dL
43.6 %
152/mm3

11,0 16,5
35,0 50,0
145 - 390

Normal
Normal
Normal

MCV
MCH

85 m
27.5 pg

80 - 97
26.5 - 33.5

Normal
Normal

MCHC

32.3 g/dl

31.5 35.0

Normal

RDW

13.4 %

10.0 15.0

Normal

MPV

8.0 m

6.5 11.0

Normal

PDW

14.5%

10.0 18.0

Normal

LYM

2.5 10/mm

1.2 3.2

Normal

MON
GRA

0.6 10/mm
1.7 10/mm

0.3 0.8
1.2 6.8

Normal
Normal

Laboratorium Kimia Darah tanggal 29 November 2012


Ureum

54.2 Mg/dl

11.0 55.0

Normal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

Creatinin

1.1 Mg/dl

0.6 1.36

Normal

Cholesterol

70 Mg/dl

s/d 200

Normal

H.D.L

38 Mg/dl

>35

Normal

44.0 Mg/dl

<150

Normal

Trigriserida

63 Mg/dl

40-165

Normal

C.K.M.B

24

<24

Meningkat

Cholesterol
L.D.L
Cholesterol

EKG 29 November 2012

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

Rhythm

: Sinus

Heart rate

: 92 x/menit

Regularity

: Ireguler

Axis

: Right axis deviation

P wave

:P Pulmonal pada lead II, III, dan aVF

PR interval

: Normal

QRS complex

Q patologis

:-

R wave progression

: Normal

Tinggi gelombang R di v5

: 8 mm

Tinggi gelombang R di v6

: 8 mm

Tinggi gelombang S di v2

: 24 mm

Rasio R/S di v1

: 2 mm

Kesan :

- Right ventricular hypertrophy


-

ST segmen

: Normal

T wave

: Normal

Kesan

: -Sinus rhythm

Right atrium hypertrophy

-Right axis deviation,


-Right ventricular hypertrophy
-Right atrium hperthrophy
-Ventrikel ekstrasistol

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

FOTO THORAX 29 November 2012

Kesan:
-

Kardiomegali
Suspect KP lama aktif

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

DAFTAR ABNORMALITAS

Dyspneu deffort
Orthopneu
Paroxysmal nocturnal dyspneu
Peningkatan JVP
Ronkhi basah halus
Kardiomegali
Edema kedua tungkai
Aktivitas terganggu
Ascites

6. PROBLEM
AKTIF:
1. Cor Pulmonale Chronicum ( CPC)
2. Ventrikel Ekstrasistol
7. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1

: Cor Pulmonale Chronicum ( CPC)

In. Ass

Hipoksik Vasokonstriksi, Oklusi vaskular paru, dan penyakit


parenkim paru

In. Plan Dx

Plan Terapi

Echocardiography, EKG, PCWP, foto thorax (AP dan Lateral)

Plan Monitoring:

Batasi minum (maksimal 500 cc)


Posisikan pasien duduk atau setengah berbaring
Infus NaCl 12 tpm
Oksigen 2 L/menit
Inj.Furosemid (Lasix) 2 x 1 ampul (20 mg/2 mL)
Warfarin (Simarc) 1 x 1 tab oral (2 mg)
Amiodaron 2 x 1 oral (200 mg)
KCl (KSR) 1 x 1 tab oral (600 mg)

Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, EKG


,elektrolit, BGA, balance cairan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

Plan edukasi

Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan


pengobatan yang akan dilakukan.

Problem 2

: Ventrikular Ekstrasistole (VES)

In. Ass

VES et causa gangguan structural jantung, VES et causa


gangguan imbalance elektrolit.

In. Plan Dx

EKG serial, echocardiography, pemeriksaan elektrolit darah


(Na, K, Ca,Mg, Cl)

Plan Terapi

Plan Monitoring:

Amiodaron 2 x 1 oral (200 mg)


Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, EKG
,elektrolit, BGA, balance cairan

Plan edukasi

Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan


pengobatan yang akan dilakukan.

8.CATATAN KEMAJUAN
30 November 2012
Subjektif

: Sesak nafas (+), Perut sakit (+)

Objektif

Keadaan umum

: Compos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 81 x/menit

Pernafasan

: 21x/menit

Suhu

: 36 C

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

10

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

Leher

: JVP meningkat

Paru

: Ronki basah halus (+)

Jantung
Inspeksi

Palpasi

Pulsasi ictus cordis tampak di ICS VI garis axilaris


anterior sinistra. Tampak pulsasi jantung kanan pada
epigastrium.
Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI garis axilaris
anterior sinistra, kuat angkat dengan lebar 3 cm.
Pulsasi jantung kanan teraba pada epigastrium, kuat

Perkusi

Auskultasi

Abdomen
Perkusi

Palpasi

Lingkar Perut :
Extremitas

Assessment

angkat dengan lebar 2 cm


Redup
Batas jantung atas ICS III garis parasternal kiri
Batas jantung kanan ICS VI 1 cm lateral garis
parasternal kanan
Batas jantung kiri ICS VI garis axilaris anterior kiri
Kesan: Batas jantung melebar
BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-)
redup pada regio lumbar kanan dan kiri, pekak alih (+),
, liver span 10 cm, area troube timpani,
nyeri ketok CVA dexra et sinistra (-)
supel, nyeri tekan dan lepas pada seluruh lapang
abdomen(+), hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae
dan lien tidak teraba,
ballottement test (-/-)
68 cm

: Edema tungkai

:
-

Plan Terapi

Cor Pulmonale Chronicum ( CPC)


Ventrikular Ekstrasistole (VES)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

11

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

Batasi minum (maksimal 500 cc)


Posisikan pasien duduk atau setengah berbaring
Infus NaCl 12 tpm
Oksigen 2 L/menit
Inj.Furosemid (Lasix) 2 x 1 ampul (20 mg/2 mL)
Warfarin (Simarc) 1 x 1 tab oral (2 mg)
Amiodaron 2 x 1 oral (200 mg)
KCl (KSR) 1 x 1 tab oral (600 mg)

Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, EKG,


elektrolit, BGA, balance cairan
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan
dilakukan.
Laboratorium Kimia Darah tanggal 30 November 2012
GDS

146 Mg/dl

70 - 150

Normal

Ureum

49.5 Mg/dl

11.0 55.0

Normal

Creatinin

1.1 Mg/dl

0.6 1.36

Normal

S.G.O.T

36 U / l

< 37

Normal

S.G.P.T

27 U / l

<41

Normal

Kalium

4.9 mmol / l

3.6 5.5

Normal

Natrium

145 mmol / l

135 - 155

Normal

Chlorida

99 mmol / l

75 - 106

Normal

1 Desember 2012
Subjektif

: Sesak nafas (+), Perut sakit (+), Mual(+)

Objektif

Keadaan umum

: Compos mentis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

12

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

:80 x/menit

Pernafasan

: 26x/menit

Suhu

: 37 C

Leher

: JVP meningkat

Paru

: Ronki basah halus (+)

Jantung
Inspeksi

Palpasi

Pulsasi ictus cordis tampak di ICS VI garis axilaris


anterior sinistra. Tampak pulsasi jantung kanan pada
epigastrium.
Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI garis axilaris
anterior sinistra, kuat angkat dengan lebar 3 cm.
Pulsasi jantung kanan teraba pada epigastrium, kuat

Perkusi

Auskultasi

angkat dengan lebar 2 cm


Redup
Batas jantung atas ICS III garis parasternal kiri
Batas jantung kanan ICS VI 1 cm lateral garis
parasternal kanan
Batas jantung kiri ICS VI garis axilaris anterior kiri
Kesan: Batas jantung melebar
BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-), keras pada

pulmonal
Abdomen
Perkusi

Palpasi

Lingkar Perut :
Extremitas

: Edema tungkai

redup pada regio lumbar kanan dan kiri, pekak alih (+),
, liver span 10 cm, area troube timpani,
nyeri ketok CVA dexra et sinistra (-)
supel, nyeri tekan dan lepas pada seluruh lapang
abdomen(+), hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae
dan lien tidak teraba,
ballottement test (-/-)
68 cm
-

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

13

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

+
Assessment

:
-

Plan Terapi

Cor Pulmonale Chronicum ( CPC)


Ventrikular Ekstrasistole (VES)

Batasi minum (maksimal 500 cc)


Posisikan pasien duduk atau setengah berbaring
Metoclopramide HCl (Sotatic) 2 x ampul ( 5 mg/mL)
Terapi lain tetap

Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, EKG, elektrolit,
BGA, balance cairan
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan
dilakukan.
Laboratorium Darah Rutin tanggal 1 Desember 2012
WBC

4.8 / mm3

3,5 10,0

Normal

RBC

5.04 / mm3

3,80 5,80

Normal

HBG
HCT
PLT

13.7 g/dL
43.6 %
158/mm3

11,0 16,5
35,0 50,0
145 - 390

Normal
Normal
Normal

MCV
MCH

86 m
27.2 pg

80 - 97
26.5 - 33.5

Normal
Normal

MCHC

31.4 g/dl

31.5 35.0

Normal

RDW

16.0 %

10.0 15.0

Normal

MPV

8.4 m

6.5 11.0

Normal

PDW

13.5%

10.0 18.0

Normal

LYM

1.0 10/mm

1.2 3.2

Normal

MON
GRA

0.2 10/mm
3.6 10/mm

0.3 0.8
1.2 6.8

Normal
Normal

2 Desember 2012
Subjektif

: Sesak nafas (+), Perut sakit (+), Pusing (+), mual (+)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

14

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

Objektif

Keadaan umum

: Compos mentis

Tekanan darah

: 140/80 mmHg

Nadi

:88 x/menit

Pernafasan

: 24x/menit

Suhu

: 36 C

Leher

: JVP meningkat

Paru

: Ronki basah halus (+)

Jantung
Inspeksi

Palpasi

Pulsasi ictus cordis tampak di ICS VI garis axilaris


anterior sinistra. Tampak pulsasi jantung kanan pada
epigastrium.
Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI garis axilaris
anterior sinistra, kuat angkat dengan lebar 3 cm.
Pulsasi jantung kanan teraba pada epigastrium, kuat

Perkusi

Auskultasi

angkat dengan lebar 2 cm


Redup
Batas jantung atas ICS III garis parasternal kiri
Batas jantung kanan ICS VI 1 cm lateral garis
parasternal kanan
Batas jantung kiri ICS VI garis axilaris anterior kiri
Kesan: Batas jantung melebar
BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-), keras pada

pulmonal
Abdomen
Perkusi

Palpasi

redup pada regio lumbar kanan dan kiri, pekak alih (+),
, liver span 10 cm, area troube timpani,
nyeri ketok CVA dexra et sinistra (-)
supel, nyeri tekan dan lepas pada seluruh lapang
abdomen(+), hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae
dan lien tidak teraba,

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

15

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

ballottement test (-/-)


Lingkar Perut :

Extremitas

67 cm

: Edema tungkai

Assessment

:
-

Plan Terapi

Cor Pulmonale Chronicum ( CPC)


Ventrikular Ekstrasistole (VES)

Batasi minum (maksimal 500 cc)


Posisikan pasien duduk atau setengah berbaring
Tambahan Inj.Furosemid (Lasix) 1 x 1 ampul (20 mg/2

mL)
Terapi lain tetap

Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, EKG, elektrolit,
BGA, balance cairan
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan
dilakukan.
3 Desember 2012 Pagi (8.10)
Subjektif

: Sesak nafas (+), Perut sakit (+), pusing (+)

Objektif

Keadaan umum

: Compos mentis

Tekanan darah

: 170/100 mmHg

Nadi

:88 x/menit

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

16

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

Pernafasan

: 26x/menit

Suhu

: 36 C

Leher

: JVP meningkat

Paru

: Ronki basah halus (+)

Jantung
Inspeksi

Palpasi

Pulsasi ictus cordis tampak di ICS VI garis axilaris


anterior sinistra. Tampak pulsasi jantung kanan pada
epigastrium.
Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI garis axilaris
anterior sinistra, kuat angkat dengan lebar 3 cm.
Pulsasi jantung kanan teraba pada epigastrium, kuat

Perkusi

Auskultasi

angkat dengan lebar 2 cm


Redup
Batas jantung atas ICS III garis parasternal kiri
Batas jantung kanan ICS VI 1 cm lateral garis
parasternal kanan
Batas jantung kiri ICS VI garis axilaris anterior kiri
Kesan: Batas jantung melebar
BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-), keras pada

pulmonal
Abdomen
Perkusi

Palpasi

Lingkar Perut :
Extremitas

redup pada regio lumbar kanan dan kiri, pekak alih (+),
, liver span 10 cm, area troube timpani,
nyeri ketok CVA dexra et sinistra (-)
supel, nyeri tekan dan lepas pada seluruh lapang
abdomen(+), hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae
dan lien tidak teraba,
ballottement test (-/-)
67 cm

: Edema tungkai

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

17

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

Assessment

:
-

Plan Terapi

Cor Pulmonale Chronicum ( CPC)


Ventrikular Ekstrasistole (VES)

Batasi minum (maksimal 500 cc)


Posisikan pasien duduk atau setengah berbaring
Infus NaCl 12 tpm
Oksigen 2 L/menit
Inj.Furosemid (Lasix) 1 x 1 ampul (20 mg/ mL)
Metoclopramide HCl (Sotatic) 2 x ampul ( 5 mg/mL)
Warfarin (Simarc) 1 x 1 tab oral (2 mg)
Amiodaron 2 x 1 oral (200 mg)
KCl (KSR) 1 x 1 tab oral (600 mg)
Lisinopril 1 x 1 tab oral (10mg)
Amlodipin 3 x 100 mg

Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, EKG, elektrolit,
BGA, balance cairan
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan
dilakukan.
3 Desember 2012 Malam (23.10)
Subjektif

: -

Objektif

Keadaan umum

: Apatis E3M5V2

Tekanan darah

: 100/80 mmHg

Nadi

:82 x/menit

Pernafasan

: 26x/menit

Suhu

: 36 C

Leher

: JVP meningkat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

18

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

Paru

: Ronki basah halus (+)

Jantung
Inspeksi

Palpasi

Pulsasi ictus cordis tampak di ICS VI garis axilaris


anterior sinistra. Tampak pulsasi jantung kanan pada
epigastrium.
Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI garis axilaris
anterior sinistra, kuat angkat dengan lebar 3 cm.
Pulsasi jantung kanan teraba pada epigastrium, kuat

Perkusi

Auskultasi

angkat dengan lebar 2 cm


Redup
Batas jantung atas ICS III garis parasternal kiri
Batas jantung kanan ICS VI 1 cm lateral garis
parasternal kanan
Batas jantung kiri ICS VI garis axilaris anterior kiri
Kesan: Batas jantung melebar
BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-), keras pada

pulmonal
Abdomen
Perkusi

Palpasi

Lingkar Perut :
Extremitas

Assessment

dan lien tidak teraba,


ballottement test (-/-)
67 cm

: Edema tungkai

:
-

Plan Terapi

redup pada regio lumbar kanan dan kiri, pekak alih (+),
, liver span 10 cm, area troube timpani,
nyeri ketok CVA dexra et sinistra (-)
supel, nyeri tekan dan lepas pada seluruh lapang
abdomen(+), hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae

Cor Pulmonale Chronicum ( CPC)


Ventrikular Ekstrasistole (VES)

Batasi minum (maksimal 500 cc)


Posisikan pasien duduk atau setengah berbaring
Infus NaCl 12 tpm

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

19

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

Oksigen 2 L/menit
Terapi sama dengan terapi pagi hari

Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, EKG, elektrolit,
BGA, balance cairan
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan
dilakukan.
4 Desember 2012 Pagi (7.30)
Subjektif

: -

Objektif

Keadaan umum

: Apatis E3M5V2

Tekanan darah

: 150/90 mmHg

Nadi

:88 x/menit

Pernafasan

: 26x/menit

Suhu

: 37 C

Leher

: JVP meningkat

Paru

: Ronki basah halus (+)

Jantung
Inspeksi

Palpasi

Pulsasi ictus cordis tampak di ICS VI garis axilaris


anterior sinistra. Tampak pulsasi jantung kanan pada
epigastrium.
Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI garis axilaris
anterior sinistra, kuat angkat dengan lebar 3 cm.
Pulsasi jantung kanan teraba pada epigastrium, kuat

Perkusi

angkat dengan lebar 2 cm


Redup
Batas jantung atas ICS III garis parasternal kiri

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

20

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

Auskultasi

Batas jantung kanan ICS VI 1 cm lateral garis

parasternal kanan
Batas jantung kiri ICS VI garis axilaris anterior kiri
Kesan: Batas jantung melebar
BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-), keras pada

pulmonal
Abdomen
Perkusi

Palpasi

redup pada regio lumbar kanan dan kiri, pekak alih (+),
, liver span 10 cm, area troube timpani,
nyeri ketok CVA dexra et sinistra (-)
supel, nyeri tekan dan lepas pada seluruh lapang
abdomen(+), hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae
dan lien tidak teraba,
ballottement test (-/-)
67 cm

Lingkar Perut :

Extremitas

Assessment

: Edema tungkai

:
-

Plan Terapi

Cor Pulmonale Chronicum ( CPC)


Ventrikular Ekstrasistole (VES)

Batasi minum (maksimal 500 cc)


Posisikan pasien duduk atau setengah berbaring
Infus NaCl 12 tpm
Oksigen 2 L/menit
Inj. Ranitidin 3 x 1 ampul (
Inj. Ceftriakson 1x 2 gram
Terapi lain tetap

Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, EKG, elektrolit,
BGA, balance cairan
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan
dilakukan.
4 Desember 2012 Malam (18.00)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

21

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

Subjektif

: -

Objektif

Keadaan umum

: Apatis E3 M5 V2

Tekanan darah

: 148/84 mmHg

Nadi

:94 x/menit

Pernafasan

: 28x/menit

Suhu

: 39 C

Leher

: JVP meningkat

Paru

: Ronki basah halus (+)

Jantung
Inspeksi

Palpasi

Pulsasi ictus cordis tampak di ICS VI garis axilaris


anterior sinistra. Tampak pulsasi jantung kanan pada
epigastrium.
Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI garis axilaris
anterior sinistra, kuat angkat dengan lebar 3 cm.
Pulsasi jantung kanan teraba pada epigastrium, kuat

Perkusi

Auskultasi

angkat dengan lebar 2 cm


Redup
Batas jantung atas ICS III garis parasternal kiri
Batas jantung kanan ICS VI 1 cm lateral garis
parasternal kanan
Batas jantung kiri ICS VI garis axilaris anterior kiri
Kesan: Batas jantung melebar
BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-), keras pada

pulmonal
Abdomen
Perkusi

Palpasi

redup pada regio lumbar kanan dan kiri, pekak alih (+),
, liver span 10 cm, area troube timpani,
nyeri ketok CVA dexra et sinistra (-)
supel, nyeri tekan dan lepas pada seluruh lapang

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

22

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

abdomen(+), hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae


dan lien tidak teraba,
ballottement test (-/-)
67 cm

Lingkar Perut :

Extremitas

Assessment

: Edema tungkai

:
-

Cor Pulmonale Chronicum ( CPC)


Ventrikular Ekstrasistole (VES)

Plan Therapy :

Batasi minum (maksimal 500 cc)


Posisikan pasien duduk atau setengah berbaring
Infus NaCl 12 tpm
Oksigen 2 L/menit
Inj. Ranitidin 3 x 1 ampul (
Inj. Ceftriakson 1x 2 gram
Terapi lain tetap

Plan Monitor : Keluhan Subjektif, pemeriksaan fisik, tanda vital, EKG, elektrolit,
BGA, balance cairan
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan dan pengobatan yang akan
dilakukan.
4 Desember 2012 (18.45)
Subjektif

: -

Objektif

Bradicardi (+), Bradipneu (+)

Dilakukan RJP tetapi tidak berhasil, Pasien meninggal.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

23

Presentasi Kasus
Reyjen-406117069

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 12 November 2012 19 Januari 2012

24