KETERANGAN

SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap

: _________________________________________________

NIP/NIY *)

: _________________________________________________

NIDN

: _________________________________________________

Pangkat/Golongan

: _________________________________________________

Instansi tempat bekerja

: _________________________________________________

menyatakan bahwa seandainya saya diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana

Universitas Negeri Semarang (PPs Unnes) tahun akademik 2013/2014 maka :
1. Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPs
Universitas Negeri Semarang.
2. Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPs
Universitas Negeri Semarang. (diketahui dan di setujui oleh pemberi sponsor)
3. Saya mengharapkan memperoleh beasiswa dari Beasiswa Pendidikan
Pascasarjana Dalam Negeri (BPPDN) Direktorat Jenderal

Pendidikan

Tinggi. (diketahui dan disetujui oleh pimpinan tertinggi lembaga)

___________, ______________
Mengetahui/Menyetujui

Pendaftar,

______________________

_________________________

(Tanda tangan dan nama jelas)

(Tanda tangan dan nama jelas)

Keterrangan:
Beri tanda v pada kotak yang sesuai.
BPPDN Ditjen Dikti hanya diperuntukkan bagi dosen Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan (Dosen PNS DPK, dosen Tetap yayasan yang telah mempunyai NIDN)
*) coret yang tidak perlu