KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X5 No. 4 - 9 Jakarta 12950,

Telp. 021-526.5717, 021-529.63487, 021-347.2306, 021-520.1590 Ext..4012; Fax (021) 526.5717
Email : kars.akreditasi@rocketmail.com; Web : www.kars.or.id
Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek No.0011802402

KARS

SURAT PERNYATAAN

1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah Surveior Komisi Akreditasi

Rumah Sakit, telah mendapatkan ijin untuk melakukan Survei Akreditasi
Rumah Sakit pada tanggal ............s/d ...................di RS ..............................
2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi
rumah sakit mencakup antara lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam
medis, melakukan wawancara, melakukan observasi dan diskusi,
a. akan saya jaga kerahasiaannya,
b. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau
menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak
atau

orang

lain

dengan

cara

apapun,

yang

memungkinkan

teridentifikasi atau terkaitnya rumah sakit ini dengan hal atau pun
dokumen yang didiskusikan atau dilihat.

Jakarta, .............................
Surveior,
( ................................. )
Nama Lengkap