Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT FAMILY CARE MEDICINE

Nama Mahasiswa

: Muhd Hazim Afif Amirudin

NIM

: 102009328

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : Dr Suryadi Sp A

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. Gusta Lutfi Maulana

Jenis kelamin : Lelaki

Tempat / tanggal lahir : Yogjakarta 30/8/2008

Suku bangsa : Jawa

Umur : 4 tahun 11 bulan

Agama : Islam

Alamat : Jl Mayjen Sutoyo no.38 Yogyakarta

Pendidikan : -

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

Tanggal : 09/07/2013
Masuk

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis Ny.Neliam

tanggal : 09 July 2013 , jam : 1800

Keluhan Utama : Kejang Demam


Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien anak mula panas sejak tengah malam hari semalam. Panas yang semakin meninggi
membuat ibu pergi berjumpa dokter pada pagi hari dan diberi obat penurun panas. Panas anak
menunjukkan penurunan sedikit. Sore SMRS anak menderita kejang seluruh badan selama lebih
kurang 1 menit dan hanya sekali serangan sahaja. Ibu pasien memberitahu pasien masih
berespon dengan pertanyaan setelah kejang hilang. Sebelum ini pasien tidak pernah mengalami
seperti ini malah tidak ada riwayat kejang sebelum ini. Ibu memberitahu pasien juga ada
mengalami batuk-batuk pada pagi hari, riwyat asma dan riwayat alergi. Selama panas itu pasien
buang air kecil dan besar normal sahaja. Ibu sering memberi pasien minum air putih. Pilek, mual
dan muntah semua disangkal oleh ibu. Ibu juga memberitahu sekitar tetangganya ada yang
menderita chikugunya dan denggi.

Riwayat Kelahiran (Birth History) :


Anak tersebut lahir secara section caeseran dengan indikasi ketuban pecah dini di rumah sakit.
Umur kehamilan cukup bulan (36 minggu). Bayi langsung menangis kencang saat dilahirkan.
BBL 3200g, dan panjang badan 48cm. Bayi tidak sianosis dan gerak aktif.
Riwayat Imunisasi :
Menurut ibunya, imunisasi pasien sesuai umur pasien. Ibu pasien masih menyimpan kartu KMS
pasien.
(+) DPT, 4 kali
(+) BCG, 1 kali pada umur 0 bulan
(+) Polio,4kali
(+) Campak, 1 kali
(+) Hep B, 1 kali, pada umur 0 bulan

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History) :


Susu
: ASI ekslusif sehingga 12 bulan, diteruskan dengan susu formula
Makanan padat
: Dimulai usia 6 bulan
Makanan sekarang
: Nafsu makan : Baik.
Variasi : nasi, sayur & ikan
Jumlah : 1 piring setiap kali makan
Frekuensi : 2-3 kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) :


Tengkurap : 4 bulan
Duduk
: 7 bulan
Merangkak : 8 bulan
Gigi Pertama : 8 bulan
Bediri : 11 bulan
Berjalan : 14 bulan
Kesan : Riwayat perkembangan sesuai usia
Penyakit Dahulu
( - ) Sepsis
( - ) Tuberkulosis
( + ) Asma
( - ) Diare akut
( - ) Disentri
( - ) Tifus Abdominalis
( - ) Cacar air
( - ) Batuk rejan
( - ) Demam Rematik Akut
( - ) Glomerulonephritis

(- ) Meningoencephalitis
(- ) Pneumoni
(- ) Alergi Rhinitis
(- ) Diare Kronis
(- ) Kolera
(- ) DHF
(- ) Campak
(- ) Tetanus
(- ) Penyakit Jantung Rematik
(- ) Penyakit Jantung Bawaan

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi

Ya

Tidak

Asma

Tuberkulosis

Hipertensi

Diabetes

Kejang Demam

Epilepsy

Silsilah Keluarga ( Familys Tree)

Hubungan

(- ) Kejang demam
(+) Alergi
(- ) Gastritis
(- ) Amoebiasis
(- ) Difteri
( -) polio
(- ) Sindroma Nefrotik
(- ) ISK
(- ) Kecelakaan

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History):


Lingkungan rumah Os sedang, higiene baik, ukuran rumah tidak diketahui oleh ibu Os yang
mana terdapat 3 kamar yang terdiri dari 4 orang kepala Hubungan adik-beradik sangat baik.
Ventilasi/pengudaraan rumah baik, sarana pembuangan sampah 10 meter dari sumber air bersih.
Ibu Os menggunakan air sumur yang ditanak sebagai sumber minuman. Saluran air baik, tidak
terdapat air yang bergenang. Tidak didapatkan ahli keluarga yang menderita penyakit yang sama.
Tetapi tetangga sekitar ada yang menderita demam denggi dan demam chikugunya.
ANAMNESIS SISTEM (Review of System)
Kulit
( - ) Bisul
( - ) Kuku
Kepala
( - ) Trauma
( - ) Sinkop

( - ) Rambut
( - ) Kuning

( - ) Keringat malam
( - ) Sianosis

( - ) Sakit kepala
( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Merah
( - ) Sekret
( - ) Trauma
Telinga
( - ) Nyeri
( - ) Sekret
Hidung
( - ) Rhinnorhea
( - ) Nyeri
( - ) Sekret
( - ) Trauma

( - ) Nyeri
( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Ketajaman penglihatan

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Tersumbat
( - ) Gangguan penciuman
( - ) Epistaksis
( - ) Benda asing / foreign body

Mulut
( - ) Bibir
( - ) Gusi

( - ) Lidah
( - ) Mukosa

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru paru)


( + ) Sesak napas
( - ) Mengi
( + ) Batuk
( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada
( - ) Berdebar debar

Abdomen (Lambung /Usus)


( - ) Mual
( - ) Diare
( - ) Nyeri epigastrium
( - )Tinja berdarah
( - ) Benjolan

( - ) Muntah
(- ) Konstipasi
(- ) Nyeri kolik
(- ) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih / Alat kelamin


( - ) Disuria
( - ) Enuresis

( - ) Hematuria

Saraf dan Otot


( - ) Riwayat Trauma

Ekstremitas
( - ) Bengkak
( - ) Nyeri

PEMERIKSAAN FISIK

( - ) Nyeri

( - ) Deformitas
( - ) Sianosis

( - ) Bengkak

Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis


Tanda-tanda vital: Tanggal 9/7/2013
T : 39.3C

RR : 46x/menit

HR : 148x/menit

BP : 100/70mmHg

Anthropometrics :
TB : 112 cm
BB : 21.5 kg

BB/U : antara 0 hingga 1 SD


TB/U : antara 0 hingga 1 SD
BB/TB : antara 0 hingga 1 SD (gizi baik)
Kulit

: Sawo matang

Kepala

: normocephali, distribusi rambut normal warna hitam, ubun-ubun tertutup.

Mata

: konjuntiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , pupil isokor

Telinga

: normotia, serumen (-), membran timpani intak, refleks cahaya positif

Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis


Hidung

: tidak terdapat deviasi septum, sekret (-)

Bibir

: tidak tampak kering, tidak sianosis, tidak ada radang

Leher

: KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax :
Paru-paru :
Inspeksi : simetris pada statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)
Palpasi : gerakan simetris
Perkusi : bunyi paru sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-), efusi pleura (-)
Jantung :

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat, kuat angkat negatif.

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba


Perkusi : Jantung tidak ada pembesaran
Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi

: Mendatar, tiada lesi, tiada bekas operasi

Palpasi

: turgor kulit masih baik, cepat kembali ke keadaan semula, lunak, nyeri
tekan (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba

Perkusi

: timpani seluruh lapangan. Ascites (-)

Auskultasi

: bising usus (+)

Extremitas (lengan & tungkai) :


Kekuatan :

Edema :

Sensori :

Cyanosis :

Lain-lain : kedua-dua extremitas teraba hangat


Pemeriksaan Neurologis
Tingkat kesadaran : GCS (E 4 M 6 V 5) kontak adekuat.
Refleks patologis : Babinski (-)

Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinski (-)


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 13/3/2013
Hematologi

RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) :


Anamnesis :
Anak perempuan berumur 7 tahun dengan keluhan panas sejak 7 hari SMRS. Pusing +, Mual +,
Muntah +, Batuk -, Pilek -, Bibir kering, BAB cair frekuensi 2 kali per hari, nafsu makan
minum menurun.
Pemeriksaan Fisik :
T : 38C
RR : 20x/menit
HR : 90x/menit
BP : 110/80mmHg
Pemeriksaan Penunjang :
Hematologi
Hb : 10.6 g/dL
Leukosit : 4000 /uL
Hematokrit : 29 % /uL
Trombosit : 157000/uL
Eritrosit : 366000 uL
Immunoserologi
Widal Test = S.Typhi : 1/350
S. Paratyphi A: 1/80
S.Paratyphi B : Negatif
S.Paratyphi C : Negatif
DIAGNOSIS KERJA: Demam Tifoid

Dasar diagnosis : panas tinggi pada malam hari, Nyeri kepala +, Pusing +, Mual (+), Muntah
(+),BAB cair frekuensi 2 kali per hari. Badan lemah dan lesu. Widal S.Typhi 1/320, Widal
S.Paratyphi A 1/80.

DIAGNOSIS DEFERENSIAL:
1) Demam Berdarah Dengue
Dasar diagnosis : demam, nafsu makan berkurang, badan lemah dan lesu
2) Viral Acute Gastroentritis
Dasar diagnosis : BAB cair frekuensi banyak per hari disertai demam

PENATALAKSANAAN:
Medika mentosa:
Pasang infus Ringer Laktat 20 tetes per menit
Kloramfenikol 3x500mg per oral
Ranitidin 2x20mg iv
Paracetamol 3x500mg
Non Medikamentosa:
Tirah baring total
Makan makanan tinggi kalori dan protein
Makan makanan yang lunak

PROGNOSIS :
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

FOLLOW UP :
21 Maret 2013, jam 1400
S : Panas sudah turun. Mual muntah sudah tiada. Pusing kepala sudah tiada. Bibir kering sudah
tidada. Diare sudah berkurang Pasien mengeluh nyeri perut.
O:

KU: tampak sakit sedang

Kesedaran : Compos mentis


Tanda-tanda vital:
HR : 84x/menit
RR : 20 x/ menit
T : 36,5%
BP : 100/70 mmHg

Kepala : normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/- , sclera ikterik -/Thoraks : Bunyi jantung I-II regular murni, murmur (-), gallop (-)
Paru : suara napas vesikuler, ronki-/- , wheezing -/Abdomen : supel, datar, bising usus (+), nyeri tekan (+), hepatomegali (+) 3 jari
Ekstremitas : akral hangat

A: Demam tifoid belum sembuh sepenuhnya. Terdapat hepatomegali.


P : KAEN IB 800cc/jam
Ceftriaxon 1x1.5g iv
Amikasin 2x250mg iv
Ranitidin 2x20mg iv
Ondansetron 2x2mg iv
Somerol 2x2mg iv