Anda di halaman 1dari 1

FORM PEMANTAUAN PEMBERIAN OBAT

Nama Pasien
Umur / BB
Dokter
No.RM

:
:
:
:

th/

kg

Nama Obat
Obat oral

OBAT INFUS
&
INJEKSI
RL

Dosis
obat

Tgl Masuk
Ruangan
No. Bed
Status

Aturan pakai
a
c

dc

pc

Dosis

Aturan pakai

Obat

Iv

Im

Sc

:
:
:
:

Keluhan
Diagnosa
Riwayat Penyakit
Alergi Obat

Frek. Pemberian

Ke
t.

Si

So

Tgl pemberian
M

Frek. Pemberian
Ke
t

Si

So

Awal

Awal

Potensial interaksi

Potensial
inkompatibilitas

Keterangan

Akhir

Tgl pemberian
M

:
:
::-

Akhir

Potensial Interaksi

Potensial
Inkompatibilitas

Keterangan