Anda di halaman 1dari 17

1

PENDAHULUAN

Demam reumatik adalah sindrom klinis sebagai akibat infeksi Streptokokus


hemolitik grup A, dengan salah satu gejala mayor yaitu, poliartritis migrans
akut, karditis, korea minor, nodul subkutan dan eritema marginatum 1,2,3,4.
Demam reumatik biasanya terjadi akibat infeksi beta-streptokokus
hemoliticus grup A pada saluran pernafasan bagian atas. 1,2 Mekanisme
patogenesis yang menimbulkan perkembangan demam rematik akut belum
diketahui secara pasti namun ada dua teori dasar yang berupaya menjelaskan
perkembangan sekuele faringitis streptokokusus grup A ini, yakni pengaruh
toksis yang dihasilkan oleh toksin ekstra seluler streptococcus grupa A pada
organ sasaran seperti miokardium, katup, sinovium dan otak, dan kelainan
respon imun oleh hospes manusia. 4,5 Perjalanan klinis demam reumatik dapat
dibagi dalam 4 stadium.
Stadium I berupa infeksi saluran nafas bagian atas oleh kuman streptokokus B
hemolitikus grup A. Umumnya keluhan berupa demam, batuk, rasa sakit waktu
menelan, muntah, dan bahkan pada anak kecil dapat terjadi diare. Pada
pemeriksaan fisik sering didapatkan eksudat di tonsil yang menyertai tandatanda peradangan lainnya. Kelenjar getah bening submandibular seringkali
membesar.
Stadium II disebut juga periode laten, yaitu masa antara infeksi streptokokus
dengan permulaan gejala demam reumatik, biasanya periode ini berlangsung 1-3
minggu.
Stadium III adalah fase akut demam reumatik, saat timbulnya berbagai
manifestasi klinis demam reumatik. Manifestasi klinis tersebut dapat
digolongkan dalam gejala peradangan umum dan manifestasi spesifik demam
reumatik.
Gejala peradangan umum biasanya penderita mengalami demam yang tidak
tinggi, anoreksia, lekas tersinggung dan berat badan tampak menurun, anak
pucat karena anemia, athralgia, sakit perut. Pada pemeriksaan laboratorium akan
didapatkan tanda-tanda reaksi peradangan akut berupa terdapatn
ya C reaktiv protein dan leukositosis serta meningginya laju endap darah. Ti
ter ASTO meninggi pada kira-kira 80% kasus. Pada pemeriksaan EKG dapat
dijumpai pemanjangan interval PR. Sebagian gejala-gejala peradangan umum
dikelompokkan sebagai gejala minor. Manifestasi spesifik berupa karditis,
poliartritis migrans, korea, eritema marginatum, nodul subkutan dikelompokkan
sebagai gejala mayor4,5,6
Pemeriksaan penunjang untuk membantu menegakkan diagnosis demam

reumatik dengan biakan tenggorok, ASTO, DNAase B dan uji AH, LED faktor
rheumathoid, uji adanya antibodi anti nuklear, dan penentuan kadar komplemen,
gamma globulin serum, elektrokardiogram dan rontgenogram
dada.5 Kriteria diagnosis demam reumatik akut (DRA) berdasarkan
Kriteria Jones (revisi 1992), ditegakkan bila ditemukan 2 kriteria mayor atau 1
kriteria mayor ditambah 2 kriteria minor, ditambah dengan bukti in
feksi streptokokus grup A
tenggorok positif dan peningkatan titer antibodi St
reptokokus
2,3,4,5,6,7,8,9

Jantung merupakan satu-satunya organ yang dapat men


derita kelainan permanen
akibat demam rematik. Sebagian penderita demam reum
atik akut dengan valvulitis
dapat melewati stadium III dan sembuh tanpa gejala
sisa katup, sebagian lagi akan
tenang dengan meninggalkan gejala sisa katup, denga
n atau tanpa kardiomegali atau
gagal jantung
3,4

.
Kriteria derajat penyakit demam reumatik ini terbag
i 4 yakni, derajat 1 dengan
artritis atau korea tanpa karditis. Derajat 2 denga
n karditis tanpa kardiomegali. Derajat 3
dengan karditis disertai gagal jantung. Derajat 4 d
engan karditis yang disertai gagal
jantung.
7

Kelainan katup yang paling sering ditemukan adalah


katub mitral, kira-kira 3
kali lebih banyak dari pada katub aorta. Komplikasi
yang dapat timbul antara lain
insufisiensi Mitral, stenosis mitral dan insufisien
si aorta.
3.,4,6

PENATALAKSANAAN DEMAM REUMATIK


PENATALAKSANAAN DEMAM REUMATIK
PENATALAKSANAAN DEMAM REUMATIK
PENATALAKSANAAN DEMAM REUMATIK
Terapi demam reumatik akut dapat dibagi menjadi lim
a pendekatan :
8

PENGOBATAN KAUSAL
Pengobatan kausal dilakukan dengan cara eradikasi k
uman Streptokokus pada
saat serangan akut dan pencegahan sekunder demam re
matik. Cara pemusnahan
Streptokokus dari tonsil dan faring sama dengan pen
gobatan faringitis Streptokokus,
yakni pemberian penisilin benzatin intramuskuler de
ngan dosis 1,2 juta unit untuk
pasien dengan berat badan > 30 kg atau 600.000 sama
pi 900.000 unit untuk pasien
dengan berat badan < 30 kg. Penisilin oral 400.000
unit (250 mg) diberikan 4 kali sehari
selama 10 hari dapat digunakan sebagai alternatif.
Eritromisin 50 mg/kgBB sehari
dibagi 4 dosis yang sama, dengan maksimum 250 mg 4
kali sehari selama 10 hari
dianjurkan untuk pasien yang alergi penisiin. Obat
lain seperti sefalosforin yang
diberikan dua kali sehari selama 10 hari juga efekt
if untuk pengobatan faringitis
streptokokus, seperti pada tabel di bawah ini :
5,8

Tabel 2.1
Pengobatan eradikasi kuman Streptokokus
Pemberian
Jenis antibiotik
Dosis
Frekuensi
Intramuskuler Penisilin Benzatin BB > 30 kg 1,2 jut
a

BB< 30 kg 600.000
Satu kali
Oral -Penisilin V
-Eritromisin
-Yang lain seperti
Sefalosporin,
Klindamisin,
Nafsilin,
Amoksisilin
400.000/250 mg
50 mg/kgBB/hari
Dosis bervariasi
4 x/hari selama 10 hari
4x/hari selama 10 hari
Cara pencegahan sekunder yang diajukan The American
Heart Association dan
WHO yaitu dengan pemberian suntikan penisilin berda
ya lama setiap bulan. Pada
keadaan-keadaan khusus, atau pada pasien resiko tin
ggi, suntikan diberikan setiap 3
minggu. Meskipun nyeri suntikan dapat berlangsung l
ama, tetapi pasien lebih suka
dengan cara ini karena dapat dengan mudah dan terat
ur melakukannya satu kali setiap 3
atau 4 minggu, dibandingkan dengan tablet penisilin
oral setiap hari. Preparat sulfa yang
4

tidak efektif untuk pencegahan primer terbukti lebi


h efektif dari pada penisilin oral
untuk pencegahan sekunder. Dapat juga digunakan sul
fadiazin yang harganya lebih
murah daripada eritromisisn, seerti tertera pada ta
bel dibawah ini.
5,8

Tabel 2.2
Pencegahan sekunder demam reumatik
Pemberian
Jenis Antibiotik
Dosis

Frekuensi
Intramuskuler Penisilin Benzatin BB>30 kg 1,2 juta
BB<30 kg 600.000
Setiap 3-4 minggu
Oral Penisilin V
Eritromisin
Sulfadiazin
250 mg
250 mg
BB > 30 kg 1gr
BB< 30 kg 0,5 gr
2 kali sehari
2 kali sehari
Sekali sehari
Sekali sehari
Lama pemberian pencegahan sekunder sangat bervarias
i, bergantung pada
berbagai faktor, termasuk waktu serangan dan serang
an ulang, umur pasien dan keadaan
lingkungan. Makin muda saat serangan, makin besar k
emungkinan untuk kumat, setelah
pubertas kemungkinan kumat cenderung menurun. Sebag
ian besar kumat terjadi dalam
5 tahun pertama sesudah serangan terakhir. Dengan m
engingat faktor-faktor tersebut,
maka lama pencegahan sekunder disesuaikan secara in
dividual. Pasien tanpa karditis
pada serangan sebelumnya diberikan profilaksis mini
mum lima tahun sesudah serangan
terakhir, sekurangnya sampai berumur 18 tahun.
Pencegahan sekunder harus dilanjutkan selama pasien
hamil, akan tetapi
sebaiknya tidak dipakai sulfadiazin karena mendatan
gkan risiko terhadap janin. Remaja
biasanya mempunyai masalah khusus terutama dalam ke
taan minum obat, sehingga
perlu upaya khusus terutama dalam ketaatannya minum
obat, sehingga perlu upaya

khusus mengingat risiko terjadinya kumat cukup besa


r. Untuk pasien penyakit jantung
reumatik kronik, pencegahan sekunder untuk masa yan
g lama, bahkan seumur hidup
dapat diperlukan, terutama pada kasus yang berat. B
eberapa prinsip umum dapat
dikemukakan pada tabel berikut.
8

Tabel 2.3
Durasi pencegahan sekunder demam reumatik
Kategori
Durasi

Demam rematik dengan karditis


dan kelainan menetap

Demam rematik dengan karditis


tanpa kelainan katub yang
10 th sejak episode terakhir sampai usia
40 th. Kadang seumur hidup
10 th atau sampai berusia 25 th
5 th atau sampai berusia 18 th
5

menetap

Demam rematik tanpa karditis


PENGOBATAN SUPORTIF
1.
Tirah Baring
Semua pasien demam reumatik akut harus tirah baring
, jika mungkin di rumah
sakit. Tirah baring di rumah sakit untuk pasien dem
am reumatik derajat 1 , 2, 3 dan 4
berturut-turut 2, 4, 6,12 minggu. Serta lama rawat
jalan untuk pasien demam reumatik
derajat 1,2,3 dan 4 berturut-turut 2, 4, 6, 12 ming
gu. Karditis hampir selalu terjadi
dalam 2-3 minggu sejak dari awal serangan, hingga p

engamatan yang ketat harus


dilakukan selama masa tersebut. Sesudah itu lama da
n tingkat tirah baring bervariasi.
Tabel berikut merupakan pedoman umum untuk mendukun
g rekomendasi tersebut.
7,8

Tabel 2.4
Pedoman umum tirah baring dan rawat jalan pada pas
ien demam reumatik
Status karditis
Penatalaksanaan
Derajat 1
(tanpa karditis)
Derajat 2
(Karditis tanpa kardiomegali)
Derajat 3
(Karditis dengan kardiomegali)
Derajat 4
( Karditis dengan gagal jantung)
Tirah baring selama 2 minggu dan
sedikit demi sedikit rawat jalan selama
2 minggu dengan salisilat
Tirah baring selama 4 minggu dan
sedikit demi sedikit rawat jalan selama
4 minggu
Tirah baring selama 6 minggu dan
sedikit demi sedikit rawat jalan selama
6 minggu
Tirah baring ketat selama masih ada
gejala gagal jantung dan sedikit demi
sedikit rawat jalan selama 12 minggu
2. Diet
Tujuan diet pada penyakit jantung adalah memberikan
makanan secukupnya
tanpa memberatkan kerja jantung, mencegah atau meng
hilangkan penimbunan garam
atau air. Syarat-syarat diet penyakit jantung antar
a lain: energi yang cukup untuk

mencapai dan mempertahankan berat badan normal, pro


tein yang cukup yaitu 0,8
gram/kgBB, lemak sedang yaitu 25-30% dari kebutuhan
energi total (10% berasal dari
lemak jenuh dan 15% lemak tidak jenuh), Vitamin da
n mineral cukup, diet rendah
6

garam 2-3 gram perhari, makanan mudah cerna dan tid


akmenimbulkan gas, serat cukup
untuk menghindari konstipasi, cairan cukup 2 liter
perhari. Bila kebutuhan gizi tidak
dapat dipenuhi melalui makanan dapat diberikan tamb
ahan berupa makanan enteral,
parenteral atau sulemen gizi.
3. Pengobatan simptomatis
Pengobatan anti radang amat efektif dalam menekan m
anifestasi radang akut
demam reumatik, sedemikian baiknya sehingga respon
yang cepat dari artritis terhadap
salisilat dapat membantu diagnosis. Pengobatan anti
radang yang lebih kuat seperti
steroid amat bermanfaat untuk mengendalikan perikar
ditis dan gagal jantung pada
karditis akut, tetapi tidak berpengaruh terhadap se
kuelejangka lama demam reumatik
aktif, yaitu insiden penyakit jantung reumatik. Res
pon yang baik terhadap steroid tidak
berarti memperkuat diagnosis demam reumatik karena
kebanyakan artritis, termasuk
artritis septik, berespon baik terhadap steroid, se
tidaknya pada stadium awal.
5,8

Obat anti radang seperti salisilat dan steroid haru


s ditangguhkan bila atralgia
atau artritis yang meragukan merupakan satu-satunya
manifestasi, terutama apabila
diagnosis belum pasti. Analgesik murni, seperti ase
taminofen dapat digunakan karena

dapat mengendalikan demam dan membuat pasien merasa


enak namun tidak
sepenuhnya mengganggua perkembangan poliartritis mi
grans. Munculnya poliartritis
migrans yang khas dapat menyelesaikan masalah diagn
osis. Pasien dengan artritis yang
pasti harus diobati dengan aspirin dalam dosis terb
agi 2 minggu, dan 75 mg/kgBB/hari
selama 2 samapi 6 minggu berikutnya. Kadang diperlu
kan dosis yang lebih besar.
Pada pasien karditis, terutama jika ada kardiomegal
i atau gagal jantung, aspirin
seringkali tidak cukup mengendalikan demam, rasa ti
dak enak serta takikardi. Pasien ini
harus ditangani dengan steroid, prednison adalah st
eroid terpilih, mulai dengan dosis 2
mg/kgBB/hari dengan dosis terbagi, maksimum 80 mg/h
ari. Pada kasus yang sangat
akut dan parah, tetapi harus dimulai dengan metil p
rednisolon intravena (10 sampai 40
mg), diikuti dengan prednison oral. Sesudah 2 sampa
i 3 minggu prednison dapat
dikurangi bertahap dengan pengurangan dosis harian
sebanyak 5 mg setiap 2 samapi 3
hari. Bila penurunan ini dimulai, aspirin dengan do
sis 75 mg/kgBB/hari harus
ditambahkan dan dilanjutkan selama 6 minggu setelah
prednison dihentikan. Terapi
tumpang tindih ini dapat mengurangi insiden
rebound
klinis pasca terapi, yaitu
munculnya kembali manifestasi klinis segera setelah
terapi dihentikan.Berikut
7

merupakan terapi anti radang yang dianjurkan untuk


mengendalikan manifestasi demam
rematik
.8

Tabel 2.5

Obat anti radang yang dianjurkan pada demam reumat


ik
8,9

Manifestasi Klinis
Pengobatan
Artralgia Hanya analgesik (mis: asetaminofen)
Artritis
Salisilat 100 mg/kgBB/hari selama 2 minggu dan 25
mg/kgBB/hari selama 4-6 minggu
Karditis
Prednison 2 mg/kgBB/hari selama 2 minggu,
tapering off
2 minggu, salisilat 75 mg/kg/BB/hari pada
minggu kedua, dianjurkan selama 6 minggu
Penatalaksanaan demam reumatik dan reaktivasi penya
kit jantung reumatik
seperti pada tabel di bawah ini :
6

Tabel 2.6
Tatalaksana demam reumatik dengan reaktivasi penya
kit jantung reumatik
Manifestasi Klinis
Tirah baring
Obat anti
inflamasi
Kegiatan
Artritis
Tanpa Karditis
Total : 2 Minggu
Mobilisasi
bertahap 2
Minggu
Asetosal
100 mg/kgBB
selama 2 minggu
75mg/kgBB
selama 4minggu
berikutnya
Masuk sekolah

setelah 4
minggu, bebas
berolah raga
Artritis + Karditis
tanpa Kardiomegali
Total 4 Minggu
Mobilisasi
bertahap 4
minggu
Asetosal
100 mg/kgBB
selama 2 minggu
75mg/kgBB
4mgg berikutnya
Masuk sekolah
setelah 2
minggu, bebas
berolah raga.
Artritis+kardiomegali Total 6 minggu
Mobilisasi
bertahap 6
minggu
Prednison
2mg/kgBB
selama 2 minggu,
tap off selama 2
minggu
Masuk sekolah
setelah 12
Minggu, jangan
olah raga berat
atau kompetitif
8

Asetosal
75 mg/kgBB
Mulai awal
minggu ke 3
selama 6 minggu.

Artritis+Kardiomegali+
Dekomp. Kordis
Total selama
dekomp. Kordis
mobilisasi
bertahap
Prednison
2mg/kgBB
selama 2 minggu,
tap off selama 2
minggu
Asetosal
75 mg/kgBB
Mulai awal
minggu ke 3
selama 6 minggu.
5 tahun
Masuk sekolah
setelah 12
Minggu, dekom
teratasi selama
17 minggu
dilarang olah
raga.
Pengobatan Karditis

Pengobatan karditis masih kontroversial, terutama u


ntuk pemilihan pengobatan
pasien dengan aspirin atau harus steroid. Digitalis
diberikan pada pasien dengan karditis
yang berat dan gagal jantung. Dosis digitalisasi to
tal adalah 0,04-0,06 mg/kg dengan
dosis maksimum 1,5 mg. Dosis rumatnya adalah antara
sepertiga sampai seperlima
dosis digitalisasi total, diberikan dua kali sehari
. Pengobatan obat jantung alternatif
dipertimbangkan bila pasien tidak berespon terhadap
digitalis.
8

Pengobatan Korea

Pada kasus korea yang ringan pada umumnya hanya mem


erlukan tirah baring. Pada
kasus berat, obat antikonvulsan mungkin dapat menge
ndalikan korea. Obat yang sering
dipergunakan adalah fenobarbital dan haloperidol. K
eberhasilan obat ini bervariasi.
Fenobarbital diberikan dalam dosis 15 sampai 30 mg
tiap 6 sampai 8 jam, bergantung
pada respon klinis. Pada kasus berat, kadang diperl
ukan 0,5 mg setiap 8 jam. Obat
antiradang tidak diperlukan pada korea, kecuali pad
a kasus yang sangat berat, dapat
diberikan steroi
9

4. Pengobatan Rehabilitatif

Pengobatan rehabilitatif untuk pasien demam reumati


k sesuai dengan derajat
penyakitnya. Untuk pasien demam reumatik derajat 1,
kegiatan olahraga dapat
dilakukan setelah 4 minggu pulang perawatan di ruma
h sakit. Untuk derajat 2, kegiatan
olahraga bukan kompetisi dapat dilakukan setelah 8
minggu pulang perawatan di rumah
sakit. Untuk derajat 3, kegiatan olahraga bukan kom
petisi dapat dilakukan setelah 12
minggu pulang dari rumah sakit. Sedangkan untuk der
ajat 4 tidak boleh melakukan
kegiatan olahraga.
5. Pengobatan operatif
a. Mitral stenosis

Prinsip dasar pengelolaan adalah melebarkan lubang


katup mitral yang menyempit,

tetapi indikasi intervensi ini hanya untuk penderit


a kelas fungsional III ke atas.
Intervensi dapat bersifat bedah (valvulotomi, rekon
struksi aparat sub valvular,
kommisurotomi atau penggantian katup.
b. Insufisiensi Mitral

Penentuan waktu yang tepat untuk melakukan pembedah


an katup pada penderita
insufisiensi mitral masih banyak diperdebatkan. Nam
un kebanyakan ahli sepakat bahwa
tindakan bedah hendaknya dilakukan sebelum timbul d
isfungsi ventrikel kiri. Jika
mobilitas katup masih baik, mungkin bisa dilakukan
perbaikan katup (valvuloplasti,
anuloplasti). Bila daun katup kaku dan terdapat kal
sifikasi mungkin diperlukan
penggantian katup (mitral valve replacement). Katup
biologik (bioprotese) digunakan
terutama digunakan untuk anak dibawah umur 20 tahun
, wanita muda yang masih
menginginkan kehamilan dan penderita dengan kontra
indiksi pemakaian obat-obat
antikoagulan. Katup mekanik misalnya Byork Shiley,
St.Judge dan lain-lain, digunakan
untuk penderita lainnya dan diperlukan antikoagula
untuk selamanya.
c. Stenosis Aorta

Pasien dengan gejala-gejala akibat stenosis aorta m


embutuhkan tindakan operatif.
Pasien tanpa gejala membutuhkan penanganan yang san
gat hati-hati serta follow up
untuk menentukan kapan tindakan bedah dilakukan. Pe
nanganan stenosis dengan
pelebaran katup aorta memakai balon mai diteliti. P
asien-pasien yang dipilih adalah
pasien yang tidak memungkinkan dilakukan penggantia

n katup karena usia, adanya


penyakit lain yang berat, atau menunjukkan gejala y
ang berat. Pasien-pasien dengan
gradien sistolik 75 mmHg harus dioperasi walaupun t
anpa gejala. Pasien tanpa gejala
10

tetapi perbedaan tekanan sistolik kurang dari 75 mm


hg harus dikontrol setiap 6 bulan.
Tindakan operatif harus dilaksanakan bila pasien me
nunjukkan gejala terjadi
pembesaran jantung, peningkatan tekanan sistolik ao
rta yang diukur denagn teknik
doppler. Pada pasien muda bisa dilakukan valvulotom
i aorta sedangkan pada pasien tua
membutuhkan penggantian katup. Risiko operasi valvu
lotomi sangat kecil, 2% pada
penggantian atup dan risiko meningkat menjadi 4% bi
la disertai bedah pintas koroner.
Pada pembesaran jantung dengan gaga jantung, risiko
naik jadi 4 sampai 8%. Pada
pasien muda yang tidak bisa dilakukan valvulotomi p
enggantian katup perlu dilakukan
memakai katup sintetis. Ahli bedah bisa menggunakan
katup jaringan
(Porsin/pericardial) untuk pasien-pasien lebih tua.
Keuntungan katup jaringan ini adalah
kemungkinan tromboemboli jarang, tidak diperlukan a
ntikoagulan, dan perburukan
biasanya lebih lambat bila dibandingkan dengan mema
kai katup sintetis.
d. Insufisiensi Aorta

Pilihan utuk katup buatan ditentukan berdasarkan um


ur, kebutuhan, kontra indikasi
untuk koagulan, serta lamanya umur katup. Penderita
dengan katup jaringan, baik
porsin atau miokardial mungkin tidak membutuhkan pe
nggunaan antikoagulan jangka

panjang. Risiko operasi kurang lebih 2% pada pender


ita insufisiensi kronik sedang
dengan arteri koroner normal. Sedangkan risiko oper
asi pada penderita insufisiensi berta
dengan gagal jantung, dan pada penderita penyakit a
rteri, bervariasi antara 4 sampai
10%. Penderita dengan katup buatan mekanis harus me
ndapat terapi antikoagulan
jangka panjang.
11

DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR PUSTAKA
1.
Kisworo B. Demam Reumatik. Cermin Dunia Kedokteran.
No 116. Jakarta.
1997
2.
Chin Thomas & Wisley C. Reumatik Fever, http://
www.emedicine.com
[
diakses tanggal 20 September 2007]
3.
Markum A.H. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1.
Jakarta : FKUI, 2002.
599-613.
4.
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. Ilmu Kesehatan A
nak Jilid 2. Jakarta :
FKUI, 1997. 734-758
5.
Behrman. Kliegman. Arvin. Ilmu Kesehatan Anak Nelso
n vol 2. Jakarta : EGC,
2000. 929-935
6.

Pusponegoro D hardiono. Standar Pelayanan Medis Kes


ehatan Anak Edisi 1.
Jakarta : IDAI, 2004.149-153
7.
Tambunan Taralan. Buku Panduan Tatalaksana & Prosed
ur Baku Pediatrik.
Jakarta : FKUI, 141-142
8.
Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Kardiologi.
Jakarta : Binarupa
Aksara, 1994. 307-313
9.
Mansjoer Arif et al. Kapita Selekta Kedokteran Edis
i 3. Jakarta : FKUI,
2000.454-457