Anda di halaman 1dari 14

I.

I.

PENGKAJIAN

BIODATA.

1. IDENTITAS PASIEN
Nama

Tn.S

Umur

52 Thn.

Jenis kelamin

Laki-Laki.

Pendidikan

SMA

Agama

Islam.

Suku / Bangsa

Banjar / Indonesia.

Status perkawinan

Kawin.

Alamat

Jln.Sutoyo S Rt.07

Tgl masuk RS / Pusk

10-01-2011

Tgl pengkajian

10-01-2011

Nomor register

91 65 28

Dignosa medis

A.

II.
A.

TB + HEMAPTOE.

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB.


Nama

Tn. A.

Umur

42 th.

Jenis kelamin

Laki-laki

Pendidikan

SLTA

Pekerjaan

Swasta.

Agama

Islam.

Hubungan dgn pasien

: Saudara Kandung

RIWAYAT PENYAKIT.
Keluhan utama.
Klien mengeluh sesak nafas, batuk berdarah ,dan tidak nafsu makan

B.

Riwayat penyakit sekarang.


Klien mengeluh batuk darah sejak tadi malam, warna merah segar berbau amis, selanjutnya
klien ada muntah berwarna putih berisi makanan yang dimakan, batuk sejak 4 bulan yang
lalu , berdahak warna putih lender , riwayat pengobatan TB pada 2 bulan yang lalu, berjalan

2 minggu di stop oleh klien, sejak 2 minggu yang lalu klien sesak dan sesak tidak berkurang
dengan istirahat.
C.

Riwayat penyakit terdahulu.


Klien menderita penyakit TB, dan telah di berikan pengobatan di puskesmas ,
tetapi setelah 2 minggu pengobatan, klien menghentikan pengobatan , klien

tidak
menderita hipertensi.
III.

PEMERIKSAAN FISIK.

A.

Keadaan umum.
Kesadaran
Vital sign

B.

Composmentis. GCS : 4 5 6
TD : 100 / 70 mmhg
Nadi : 100 x / mt

Temp : 37,2 C

Kulit.
Akral hangat, kelembaban kulit baik.

Turgor cepat kembali < dari 2 detik setelah dicubit.

Syanosis tidak ada. Lesi tidak ada.

C.

Resp : 30 x / mt

Kepala.
Bentuk kepala mesosepal, tidak terdapat adanya benjolan.

Distribusi rambut merata, warna rambut hitam , sebagian ditumbuhi uban.

Kulit kepala bersih, tidak terdapat adanya kotoran / ketombe.

D.

Penglihatan.
Gerakan bola mata simetris, refleks terhadap cahaya (+).

Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, gejala peradangan (-).

Pasien menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata).

E.

Penciuman & Hidung.


Bentuk hidung simetris.

Lubang hidung bersih, tidak terdapat adanya sekret.

Penciuman berfungsi baik, pasien dapat membedakan aroma / bau-bauan.

F.
Pendengaran & Telinga.
Letak telinga simetris dextra dan sinistra.

Lubang telinga bersih, tidak terdapat adanya sekret.

I.

Pendengaran berfungsi baik, dapat mendengarkan detakan jam tangan.

G.
Mulut.
Bentuk bibir simetris atas dan bawah.

Mukosa bibir dan mulut lembab, tidak terdapat adanya gejala cyanosis.

Jumlah gigi tidak lengkap, sebagian ada yang tanggal,

H.
Leher.
Tidak ada peningkatan DVJ.

Tidak ada pembatasan gerak leher.

Dada / Pernafasan / Sirkulasi.


Bentuk dada simetris.

Fremitus vokal simetris dextra dan sinistra.

Terdengar BJ 1 dan Bj 2 tunggal

Terdengar ronchi basah pada dada kiri dan kanan.

Terdengar whezzing pada dada kiri atas

J.

Abdomen.
Bentuk simetris. Kembung (-).

Tidak teraba pembesaran hati dan limfe.

Terdengar peristaltik usus.

K.

Sistem reproduksi.
Jenis kelamin Laki-Laki.
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan system reproduksi nya.

L.

Ekstremitas atas & bawah.


Akral hangat. Bentuk tangan simetris kiri dan kanan. Jumlah jari lengkap. Tidak ada

pembatasan gerak ekstremitas atas.


Bentuk kaki simetris, tidak terdapat gejala dan tanda oedema. Tidak ada pembatasan gerak
ekstremitas bawah.

IV.
A.

KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL & SPIRITUAL.


Aktivitas & Istirahat.

Sebelum masuk RS : klien mengatakan istirahat siang biasa 1-2 jam, dan tidur malam 7-8

jam.
Sesudah masuk RS

: klien istirahat siang 1 jam , dan tidur malam 6-7 jam , karena pada

malam hari klien mengalami batuk-batuk.


B.

Personal hygiene.
Sebelum masuk RS : di rumah klien mandi 2x sehari , gosok gigi 2x sehari dan potong kuku

bila panjang.
Sesudah masuk RS : Klien mandi hanya 1x sehari , dan gosok gigi 1x sehari , dan klien belum
potong kuku.

C.

Nutrisi.
Sebelum masuk RS : frekuensi makan 2x sehari, minum biasa nya 5-7 gelas sehari ( teh/air

putih )
Sesudah masuk RS : makan 3x sehari, dengan diet BBTKTP , dan minum 5 -6 gelas sehari ,
pasien hanya menghabis kan Porsi dari makanan yang di sediakan di rumah sakit.

D.

E.

Eliminasi.
Sebelum masuk RS : BAB 1x sehari, BAK 6-8x sehari , warna kuning muda , nyeri saat BAK
tidak ada
Sesudah masuk RS : BAB tidak ada , BAK 7-9x sehari dan klien tidak terpasang kateter
Psikososial.
Pasien tampak ramah dan kooperatif terhadap perawat dan pasien lainnya, komunikasi
lancer , selama klien di rawat klien di tunggu oleh istri nya.

F.

Spiritual.
Klien seorang yang beragama islam , selama di rawat tampak klien tidak melaksanakan shalat
5 waktu , klien hanya dapat berdoa meminta kesembuhan.

V.
A.

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN.


Laboratorium 10-01-2011
Hb

: 10,8 ( 14,0-18,0 )

Leukosit

: 8.100 ( 4.100-10.500 )

Eritrosit

: 4,18 ( 4,50-6,00 )

Hematokrit

: 30

( 40-50 )

Trombosit

B.

: 559.000 ( 150.000- 450.000 )

BTA SPUTUM
Sputum sewaktu

: Muco Purulen

Sputum pagi

: Muco Purulen

D.

Pengobatan

IVFD RL 18 TPM + DRIP NB 5000 1 Amp/hari

Injeksi Ceftriaxon

2x1 Gram

Injeksi Ondancentron

3x4 Gram

P.Oral Codein

3x2 Mg

P.Oral Salbutamol

3x10 Mg

ANALISA DATA
N
O
1.

DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF


Data Subyektif :

ETIOLOGI
Anoreksia

Klien mengatakan tidak

MASALAH
Intake nutrisi tidak
adekuat.

nafsu makan.

Data Obyektif :
Klien hanya
menghabiskan porsi
dari yang disediakan oleh
RS

2.

Data Subyektif :

Sekresi yang

Bersihan jalan nafas tak

Pasien mengatakan sesak

kental/darah

efektif.

bila beraktivitas, batuk


berdahak disertai darah.

Data Obyektif :
Batuk berdahak

bercampur darah.
Terdengar ronchi basah
pada dada kiri dan

kanan.
Frekuensi nafas 30 x /
mt. Ritme tidak teratur.

3.

Data Subyektif :
Pasien menyatakan hanya
mandi 1x sehari dan
gosok gigi 1x sehari

Data Obyektif :
Klien tampak sedikit
kotor

Kelemahan

Gangguan personal
hygiene

INTERVENSI KEPERAWATAN

N
O
1.

HARI &
TANGGA

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

10-0111

Bersihan jalan nafas


tak
efektif berhubungan
dengan sekresi yang
kental/darah ,
ditandai dengan :

Batuk berdahak
bercampur darah.

Terdengar ronchi
basah pada dada kiri
dan kanan.

PERENCANAAN

Frekuensi nafas 30 x
/ mt. Ritme tidak
teratur.

TINDAKAN

Bersihan jalan
1.
nafas efektif
setelah di
lakukan
tindakan
keperawatan.

Berikan posisi
yang nyaman
sesuai dengan
indikasi dari
dokter.

kriteria
evaluasi :
2.
-respirasi
normal
-tidak ada
batuk
darah lagi

Observasi TTV.

IMPLEMENTASI

RASIONALISASI
1.

Meningkatkan
1. Berikan posisi yang
inspirasi maksimal ,
nyaman sesuai
meningkatkan
dengan indikasi dari
ekspansi paru dan
dokter.
ventilasi pada sisi
yang tidak sakit

2.

Untuk mengetahui
perkembangan klien.
3.

3.

Pertahankan
3. Agar klien tidak
perilaku tenang,
cemas
bantu klien untuk
control diri dengan
pernafasan lambat
dan dalam.

Observasi TTV.

Pertahankan perilaku
tenang, bantu klien
untuk control diri
dengan pernafasan
lambat dan dalam.

1.

2.
Intake nutrisi tidak
adekuat
berhubungan dengan
anoreksia. Ditandai
dengan :

2.

Penurunan nafsu
makan.

Klien hanya
menghabiskan
porsi dari yang
disediakan oleh RS

10-0111

Kaji penyebab.

Anjurkan klien
makan sedikit tapi
sering.
1.

3.

-Pasien
tampak
menghabiska
n porsi makan
-Pasien tidak
mengeluh
tidak nafsu 1.

Anjurkan

2.

Kaji penyebab.

2.

Anjurkan klien
makan sedikit tapi
sering.

Mengetahui
penyebab.

Beri motivasi
terus untuk makan

Pemenuhan
nutrisi
terpenuhi
dalam 3 hari 4. Penyuluhan
perawatan.
tentang penting
nya makan.
Kriteria
evaluasi:

1.

Memenuhi
kebutuhan nutrisi
klien.

3.

Beri motivasi terus


untuk makan

4.
3.

Agar klien mau


makan demi
kesembuhan nya.

4.

Agar klien mengerti


penting nya
pemenuhan nutrisi
untuk

Penyuluhan tentang
penting nya makan.

makan lagi
Gangguan personal
hygiene
berhubungan dengan
kelemahan Ditandai
dengan :

melakukan
kebersihan
perorangan sesuai
kemampuan klien

1.

Anjurkan melakukan
kebersihan
perorangan sesuai

2.

Klien tampak sedikit


kotor

Personal
hygiene
terpenuhi
dalam 2 hari
perawatan.
Kriteria
evaluasi:
-pasien
tampak bersih
dan segar.

10-01-

penyembuhan.

Libatkan keluarga
dalam kebersihan
diri klien
1.

2.

kemampuan klien
Melatih klien agar
mandiri dalam
2. Libatkan keluarga
kebersihan
dalam kebersihan diri
perorangan
klien

Agar kebersihan
perorangan benarbenar terlaksana

3.

11

NO
1.

HARI / TANGGAL
10-01-11

NO DXN
No 1

PERKEMBANGAN
S : Pasien mengatakan batuk (+) berdahak
O : Batuk (+). Sputum di sertai darah.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.

S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan


O :

Klien hanya menghabiskan

porsi dari yang disediakan oleh RS


2.

10-01-11

No 2

: Masalah belum teratasi.


: Lanjutkan Intervensi.

: Klien menyatakan hanya mandi 1x sehari dan gosok


gigi 1x sehari
: Klien tampak kotor.
: Masalah belum teratasi.
: lanjutkan intervensi.

PARAF

3.

10-01-11

No 3

Klien mengatakan batuk berkurang dan tidak ada


batuk darah lagi

RR : 23x/menit
Batuk klien tidak di sertai darah lagi.

11-01-11

Masalah teratasi.

Hentikan Intervensi.

Klien mengatakan sudah nafsu makan.

klien menghabiskan makanan yang di sediakan oleh

No 1

RS
:

Masalah teratasi.

Hentikan intervensi.

11-01-11

No 2

: Klien mengatakan mandi 2x sehari ( di seka oleh


keluarga ) dan sikat gigi 2x sehari

11-01-11

No 3

Klien tampak bersih.

Masalah teratasi.

Hentikan intervensi.