I.
PENGKAJIAN
BIODATA.
1. IDENTITAS PASIEN
Nama
Tn.S
Umur
52 Thn.
Jenis kelamin
Laki-Laki.
Pendidikan
SMA
Agama
Islam.
Suku / Bangsa
Banjar / Indonesia.
Status perkawinan
Kawin.
Alamat
Jln.Sutoyo S Rt.07
10-01-2011
Tgl pengkajian
10-01-2011
Nomor register
91 65 28
Dignosa medis
A.
II.
A.
TB + HEMAPTOE.
Tn. A.
Umur
42 th.
Jenis kelamin
Laki-laki
Pendidikan
SLTA
Pekerjaan
Swasta.
Agama
Islam.
: Saudara Kandung
RIWAYAT PENYAKIT.
Keluhan utama.
Klien mengeluh sesak nafas, batuk berdarah ,dan tidak nafsu makan
B.
2 minggu di stop oleh klien, sejak 2 minggu yang lalu klien sesak dan sesak tidak berkurang
dengan istirahat.
C.
tidak
menderita hipertensi.
III.
PEMERIKSAAN FISIK.
A.
Keadaan umum.
Kesadaran
Vital sign
B.
Composmentis. GCS : 4 5 6
TD : 100 / 70 mmhg
Nadi : 100 x / mt
Temp : 37,2 C
Kulit.
Akral hangat, kelembaban kulit baik.
C.
Resp : 30 x / mt
Kepala.
Bentuk kepala mesosepal, tidak terdapat adanya benjolan.
D.
Penglihatan.
Gerakan bola mata simetris, refleks terhadap cahaya (+).
E.
F.
Pendengaran & Telinga.
Letak telinga simetris dextra dan sinistra.
I.
G.
Mulut.
Bentuk bibir simetris atas dan bawah.
Mukosa bibir dan mulut lembab, tidak terdapat adanya gejala cyanosis.
H.
Leher.
Tidak ada peningkatan DVJ.
J.
Abdomen.
Bentuk simetris. Kembung (-).
K.
Sistem reproduksi.
Jenis kelamin Laki-Laki.
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan system reproduksi nya.
L.
IV.
A.
Sebelum masuk RS : klien mengatakan istirahat siang biasa 1-2 jam, dan tidur malam 7-8
jam.
Sesudah masuk RS
: klien istirahat siang 1 jam , dan tidur malam 6-7 jam , karena pada
Personal hygiene.
Sebelum masuk RS : di rumah klien mandi 2x sehari , gosok gigi 2x sehari dan potong kuku
bila panjang.
Sesudah masuk RS : Klien mandi hanya 1x sehari , dan gosok gigi 1x sehari , dan klien belum
potong kuku.
C.
Nutrisi.
Sebelum masuk RS : frekuensi makan 2x sehari, minum biasa nya 5-7 gelas sehari ( teh/air
putih )
Sesudah masuk RS : makan 3x sehari, dengan diet BBTKTP , dan minum 5 -6 gelas sehari ,
pasien hanya menghabis kan Porsi dari makanan yang di sediakan di rumah sakit.
D.
E.
Eliminasi.
Sebelum masuk RS : BAB 1x sehari, BAK 6-8x sehari , warna kuning muda , nyeri saat BAK
tidak ada
Sesudah masuk RS : BAB tidak ada , BAK 7-9x sehari dan klien tidak terpasang kateter
Psikososial.
Pasien tampak ramah dan kooperatif terhadap perawat dan pasien lainnya, komunikasi
lancer , selama klien di rawat klien di tunggu oleh istri nya.
F.
Spiritual.
Klien seorang yang beragama islam , selama di rawat tampak klien tidak melaksanakan shalat
5 waktu , klien hanya dapat berdoa meminta kesembuhan.
V.
A.
: 10,8 ( 14,0-18,0 )
Leukosit
: 8.100 ( 4.100-10.500 )
Eritrosit
: 4,18 ( 4,50-6,00 )
Hematokrit
: 30
( 40-50 )
Trombosit
B.
BTA SPUTUM
Sputum sewaktu
: Muco Purulen
Sputum pagi
: Muco Purulen
D.
Pengobatan
Injeksi Ceftriaxon
2x1 Gram
Injeksi Ondancentron
3x4 Gram
P.Oral Codein
3x2 Mg
P.Oral Salbutamol
3x10 Mg
ANALISA DATA
N
O
1.
ETIOLOGI
Anoreksia
MASALAH
Intake nutrisi tidak
adekuat.
nafsu makan.
Data Obyektif :
Klien hanya
menghabiskan porsi
dari yang disediakan oleh
RS
2.
Data Subyektif :
Sekresi yang
kental/darah
efektif.
Data Obyektif :
Batuk berdahak
bercampur darah.
Terdengar ronchi basah
pada dada kiri dan
kanan.
Frekuensi nafas 30 x /
mt. Ritme tidak teratur.
3.
Data Subyektif :
Pasien menyatakan hanya
mandi 1x sehari dan
gosok gigi 1x sehari
Data Obyektif :
Klien tampak sedikit
kotor
Kelemahan
Gangguan personal
hygiene
INTERVENSI KEPERAWATAN
N
O
1.
HARI &
TANGGA
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN
10-0111
Batuk berdahak
bercampur darah.
Terdengar ronchi
basah pada dada kiri
dan kanan.
PERENCANAAN
Frekuensi nafas 30 x
/ mt. Ritme tidak
teratur.
TINDAKAN
Bersihan jalan
1.
nafas efektif
setelah di
lakukan
tindakan
keperawatan.
Berikan posisi
yang nyaman
sesuai dengan
indikasi dari
dokter.
kriteria
evaluasi :
2.
-respirasi
normal
-tidak ada
batuk
darah lagi
Observasi TTV.
IMPLEMENTASI
RASIONALISASI
1.
Meningkatkan
1. Berikan posisi yang
inspirasi maksimal ,
nyaman sesuai
meningkatkan
dengan indikasi dari
ekspansi paru dan
dokter.
ventilasi pada sisi
yang tidak sakit
2.
Untuk mengetahui
perkembangan klien.
3.
3.
Pertahankan
3. Agar klien tidak
perilaku tenang,
cemas
bantu klien untuk
control diri dengan
pernafasan lambat
dan dalam.
Observasi TTV.
Pertahankan perilaku
tenang, bantu klien
untuk control diri
dengan pernafasan
lambat dan dalam.
1.
2.
Intake nutrisi tidak
adekuat
berhubungan dengan
anoreksia. Ditandai
dengan :
2.
Penurunan nafsu
makan.
Klien hanya
menghabiskan
porsi dari yang
disediakan oleh RS
10-0111
Kaji penyebab.
Anjurkan klien
makan sedikit tapi
sering.
1.
3.
-Pasien
tampak
menghabiska
n porsi makan
-Pasien tidak
mengeluh
tidak nafsu 1.
Anjurkan
2.
Kaji penyebab.
2.
Anjurkan klien
makan sedikit tapi
sering.
Mengetahui
penyebab.
Beri motivasi
terus untuk makan
Pemenuhan
nutrisi
terpenuhi
dalam 3 hari 4. Penyuluhan
perawatan.
tentang penting
nya makan.
Kriteria
evaluasi:
1.
Memenuhi
kebutuhan nutrisi
klien.
3.
4.
3.
4.
Penyuluhan tentang
penting nya makan.
makan lagi
Gangguan personal
hygiene
berhubungan dengan
kelemahan Ditandai
dengan :
melakukan
kebersihan
perorangan sesuai
kemampuan klien
1.
Anjurkan melakukan
kebersihan
perorangan sesuai
2.
Personal
hygiene
terpenuhi
dalam 2 hari
perawatan.
Kriteria
evaluasi:
-pasien
tampak bersih
dan segar.
10-01-
penyembuhan.
Libatkan keluarga
dalam kebersihan
diri klien
1.
2.
kemampuan klien
Melatih klien agar
mandiri dalam
2. Libatkan keluarga
kebersihan
dalam kebersihan diri
perorangan
klien
Agar kebersihan
perorangan benarbenar terlaksana
3.
11
NO
1.
HARI / TANGGAL
10-01-11
NO DXN
No 1
PERKEMBANGAN
S : Pasien mengatakan batuk (+) berdahak
O : Batuk (+). Sputum di sertai darah.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
10-01-11
No 2
PARAF
3.
10-01-11
No 3
RR : 23x/menit
Batuk klien tidak di sertai darah lagi.
11-01-11
Masalah teratasi.
Hentikan Intervensi.
No 1
RS
:
Masalah teratasi.
Hentikan intervensi.
11-01-11
No 2
11-01-11
No 3
Masalah teratasi.
Hentikan intervensi.