Status pasien

Kelompok F

Identitas Pasien
Nama : Bapak Puguh
Kelamin : Laki-laki
Umur : 72th
Alamat : Kedung Cangkring
Agama : Islam
No.CM : 13618
Ruangan: Flamboyan
Tgl MRS : 5 -07-14
Tgl Pemeriksaan : 16-07-14

 Auto/hetero anamnesa
Keluhan Utama : pusing mual muntah
RPS : pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan
pusing mulai beberapa hari, pasien juga
mengeluhkan mual dan muntah saat pasien makan
pasien langsung ingin memuntahkannya, pasien
hanya minum saja karna merasa mual saat makan,
muntah seperti bercampur lendir, pasien juga
mengeluhkan tidak bias BAB selama 12 hari, pasien
juga mengeluhkan badan sebelah kiri sadah lemas
tidak sulit untuk di gerakkan.
RPD : HT dan DM

TD kanan kiri : 110/70

RR : 15x/m
Gizi : kurang tampak sakit
Kepala : DBN
Leher : DBN
Paru-paru : DBN
Jantung : DBN
TB : Nadi : 82x/menit
Suhu : 36c
Abdomen : DBN
Hati : DBN
Limpa : DBN

 Stat. Psikiatri Singkat

Emosi dan Afek :DBN
Proses berpikir
:DBN
Bentuk :DBN
Aus :DBN
Isi :DBN
Kecerdasan :DBN
Ingatan:DBN
Pencerapan :DBN
Kemauan :DBN
Psikomotor :DBN

Status NEUROLOGIK
A.kesan umum
Kesadaran : BAIK
Kualitatif : CM
Kuantitatif : GCS 456
Pembicaran : Baik

Disartri : Monoton : Scanning : Afasia : -

Motorik : Sensorik : Amnestik : -

 KEPALA

Bentuk/besar : Normo Cepal

Asimetris Sikap PAksa Torticollis -

MUKA
MASK Myopathik FUllmoon Lain2 -

Pemeriksaan Khusus
1.rangsangan selaput otak
- Kakukuduk : Laseque : Brudzinski Tanda leher : Brudzinski Tungkai Kontralateral : Brudzinski Tanda Pipi : Brudzinski Tanda Symphisi Pubis : Kernig : -

2. Saraf Otak
N1 kanan
Anosmia Hiposmia Parosmia Halusinasi-

kiri
-

3. Extremitas
Superior
Inspeksi :
Atrofi otot :
Pseudohypertrofi :

Palpasi :
Nyeri :
Kontraktur :
Konsistensi :

Perkusi :
Normal :
Reaksi miotonik :

Motorik
Kekuatan otot;
(NB : 5= Normal (100%), 4= dapat melawan tahanan minimal (75%), 3= dapat
melawan gravitasi (50%), 2= dapat menggerakkan sendi (25%), 1= masih ada
kontraksi otot (10%), 0= tidak ada gerak sama sekali (0%))

Lengan Kanan
Kiri
M. Deltoid (Abduksi lengan atas) :
4 3
M. Biceps (Flexi lengan bawah) :
4 3
M. Triceps (Ekxtensi lengan bawah) :
4 3
Flexi sendi pergelangan tangan :
4 3
Ekstensi sendi pergelangan tangan :
4 3
Membuka jari-jari tangan :
4 3
Menutup jari-jari tangan :
4 3
Tonus otot
Tonus otot lengan
Hypotoni
Spastik
Rigit
Rebound phenomen

Kanan
- +
- - -

Kiri
+
-

Refleks fisiologis kanan kiri

BPR + +
TPR
Refleks patologi
Hoffman - Tromner - -

Sensibilitas
Eksteroseptik Kanan Kiri
Rasa nyeri + +
Rasa suhu (panas/dingin) + +
Rasa raba ringan + +
Propioseptik
Rasa getar + +
Rasa tekan+ +
Rasa nyeri tekan + +
Rasa gerak dan posisi + +
Enteroseptik
Referred pain + +
Rasa Kombinasi
Stereognosis + +
Barognosis+ +
Graphestesia+ +
Sensory extinction + +
Loss of body image + +
Two point tactile discrimination + +

++

Inferior
Inspeksi Kanan Kiri
Atrofi otot + +
Pseudohypertrofi - Palpasi
Nyeri - Kontaktur - Konsistensi kenyal kenyal
Perkusi
Normal + +
Reaksi myotonik - -

Motorik
Kekuatan otot
(NB : 5= Normal (100%), 4= dapat melawan tahan minimal (75%), 3=
dapat melawan gravitasi (50%), 2= dapat menggerakkan sendi (25%),
1= masih ada kontaksi otot (10%), 0= tidak ada gerak sama sekali
(0%))

Tungkai Kanan
Kiri
Flexi artic coxae (tungkai atas) 5 3
Extensi artic coxae (tungkai atas) 5 3
Flexi sendi lutut (tungkai bawah) 5 3
Extensi sendi lutut (tungkai bawah) 5 3
Flexi plantar kaki 5 3
Extensi dorsal kaki 5 3
Gerakan jari-jari 5 3

N.II

Kanan
Visus
1/60
Yojaya Penglihatan
Melihat Warna
Funduskopi

Kiri
+

1/60
+

N.III, IV, VI
Kanan Kiri
Kedudukan bola mata normal normal
Pergerakan bola mata
Ke nasal
+
+
Ke temporal atas
+
+
Ke bawah
+
+
Ke atas
+
+
Ke temporal bawah
+
+
Celah mata (ptosis)
Pupil
Bentuk regular (bulat) regular (bulat)
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan lebar
r. cahaya langsung
+
+
r. cahaya Konsensuil
+
+
r. akomodasi
+
+
r. konvergensi

N. V
Kanan Kiri
Cabang Motorik
Otot masseter
+ +
Otot temporal
+ + Otot pterygoideus int/ext
+ +
Cabang Sensorik ( I )
+ +
Cabang sensorik ( II )
+ +
Cabang sensorik ( III )
+ +
Refleks kornea langsung
+ +
Refleks kornea konsensuil
+ +

N.VII
Waktu diam

Kerutan dahi
simetris
simetris
Tinggi alis
simetris
simetris
Sudut mata
simetris
simetris
Lipatan nasolabial
simetris
simetris

Waktu gerak

Mengerut dahi
simetris
Menutup mata
simetris
Bersiul
Memperlihatkan gigi
+
Pengecapan 2/3 dpn lidah
Hyperakusis
Sekresi air mata
+

simetris
simetris
+

N.VIII
Kanan Kiri
Vestibular
Vertigo
Nistagmus ke
Tinnitus aureum
-

Cochlear
Weber
Rinne
Schwabach
Tuli konduktif
Tuli perseptif

N IX, X
Bagian motorik
Suara biasa/ parau/ tak bersuara
: suara biasa
Menelan : +
Kedudukan arcus pharynx : simetris
Kedudukan uvula : simetris
Pergerakan arcus pharynx / uvula : +
Vernet rideau phenomenon :
Detik jantung : +
Bising usus : +

Bagian sensorik
Refleks muntah (pharynx)
Refleks palatum molle : +

:+

N XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu + Memalingkan kepala +

N.XII
Kedudukan lidah
Waktu istirahat ke simetris Simetris
Waktu gerak ke simetris simetris

Atrofi
Fasikulasi / tremor
Kekuatan lidah menekan dlm pipi

Tonus Otot Tungkai

KananKiri

Hypotoni
Spastik
Rigid
Rebound phenomen

Refleks fisiologis
KPR
APR

+
+

+
+

Refleks patologis

Babinsky
Chaddok
Openheim
Gordon
Gonda
Schaeffer
Rossolimo
Gordon
Mendel Bechterew
Stransky `` -

Sensibilitas KANAN KIRI

Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial + +
Rasa suhu (panas/dingin) + +
Rasa raba ringan + +

Propioseptik
Rasa
Rasa
Rasa
Rasa

getar + +
tekan + +
nyeri tekan + +
gerak dan posisi + +

Enteroseptik
Referred pain + +

Rasa Kombinasi
Stereognosis
Graphestesia
Loos of body image
Two point tactile discrimination
Barognosis
Sensory extinction

4. Badan
Inspeksi : Flat, Simetris, tidak ada bekas operasi
Palpasi
tot Perut : Dalam Batas Normal
Otot Pinggang : Dalam Batas Normal
Kedudukan Diafragma : - Gerak
: Simetris

- Istrahat : Simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bising Usus (+)
Motorik
Gerakan Cervical Vertebrae
Fleksi : tidak dapat dievaluasi
Ekstensi : tidak dapat dievaluasi
Rotasi : tidak dapat dievaluasi
Lateral Deviation : tidak dapat dievaluasi

Gerakan dari tubuh

Membungkuk : tidak dapat dievaluasi
Ekstensi : tidak dapat dievaluasi
Lateral Deviation : tidak dapat dievaluasi
Refleks reflex
Refleks dinding abdomen : tidak dapat dievaluasi
Refleks interskapula : tidak dapat dievaluasi
Refleks gluteal : tidak dapat dievaluasi
Refleks cremaster : tidak dapat dievaluasi
Refleks anal : tidak dapat dievaluasi

5. Kolumna vertebralis
Kelainan lokal
Skoliosis : tidak dapat dievaluasi
Kifose : tidak dapat dievaluasi
Kifoskoliosis : tidak dapat dievaluasi
Gibbus : tidak dapat dievaluasi

Nyeri tekan / ketok lokal : tidak dapat dievaluasi

Nyeri tekan sumbu : tidak dapat dievaluasi
Nyeri tarik sumbu : tidak dapat dievaluasi
Besar Otot
Atrofi : tidak dapat dievaluasi
Pseudohypertrophy : tidak dapat dievaluasi

Respons terhadap perkusi

Normal : tidak dapat dievaluasi
Reaksi Myotonik : tidak dapat dievaluasi

Palpasi Otot
Nyeri : tidak dapat dievaluasi
Kontraktur : tidak dapat dievaluasi
Konsistensi : tidak dapat dievaluasi

6. Gerakan gerakan involunter

Tremor
Waktu istirahat : Waktu gerak: -

Chorea : Athetose: Myokloni: Ballismus : Torsion Spasme: Fasikulasi : Myokmia : -

7. Gait dan Keseimbangan

Koordinasi
Jari tangan-jari tangan
Jari tangan hidung
Ibu jari kaki-jari tangan

: +
: +
: tde

(karena pasien terbaring lemas)

Tumit - lutut
Pronasi supinasi
Tapping dg jari-jari tangan
Tapping dg jari-jari kaki

:
:
:
:

tde
+
tde
tde

Gait station

Gait
Jalan di atas tumit
Jalan di atas jari kaki
Tandem walking
Jalan lurus lalu putar
Jalan mundur
Hopping
Berdiri dg satu kaki

:
:
:
:
:
:
:

tde (karena pasien vertigo)

tde
tde
tde
tde
tde
tde

Sebutkan macam-macam gait

Hemiplegik gait
Spastic gait
Cerebellar gait
Tabetic gait
Steppage gait
Waddling gait
Parkinsonian gait
Jiggling(pastic-ataksic)gait
Station
Romberg test: jatuh ke

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

tde
tde
tde
tde
tde
tde
tde
tde
tde
tde

(karena
(karena
(karena
(karena
(karena
(karena
(karena
(karena
(karena
(karena

pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien

vertigo)
vertigo)
vertigo)
vertigo)
vertigo)
vertigo)
vertigo)
vertigo)
vertigo)
vertigo)

8. Fungsi luhur
Apraxia: Alexia : Agraphia : Fingeragnosia : Membedakan kanan kiri : +
Acalculia : -

9. Reflek-refleks primitive
Grasp reflex : Snout reflex : Sucking reflex : Palmo-mental reflex : -

10. Susunan saraf otonom

Miksi: +
Salvasi : +
Gangguan tropic

Kulit : kenyal, pucat

Rambut : Kuku : dbn
Defekasi : tidak bisa BAB sejak 12 hari
Gangguan vasomotor : Sekresi keringat : +
Orthostatic hipotensi : tde

11. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan P.A
Pemeriksaan Radiologik
Tengkorak:

:
:

Plain X-foto
CT-scan
Cerebral angiografi
MRI

:
:
:
:

Columna vertebralis

Plain X-foto
Myelografi/caudiografi
CT-Scan

:
:
:

Pemeriksaan EEG
Pemeriksaan dg Enchepalografi
Pemeriksaan dengan Doppler:

Pemeriksaan Elektrodiagnostik
E.N.M.G / B.A.E.P/V.E.P/S.S.E.P
:
Electric stimulasi dari saraf perifer dan otot:

Pemeriksaan Laboratorium:
Pemeriksaan tambahan:

Anamnesis

Mual muntah +
Pusing +
Kelemahan otot ekstremitas superior inferior kiri

RPD

lemah anggota gerak kiri sejak 3th yang lalu

HT +
DM +

Pemeriksaan fisik:

Tonus meningkat
Refleks fisiologis, meningkat
Refleks patologis +

Atrofi otot

Diagnosa Banding:

SH

Assesment (A)
Diagnose klinis
Diagnosa

Klinis

:
: hemiparase sinistra

Assesment (A)
Diagnosa
Klinis
: hemiparase sinistra UMN vertigo
Topical
: hemisfere dextra
Etiologis
:SNH

Planning (P)

Terapi (TX)
Terapi umum :

Terapi khusus :

Diagnosis (DX)

Edukasi

Monitoring (mx)

Prognosis

Lembar Pemeriksaan Lanjutan

Tanggal :

S :

O:

A :

P :

TERIMAKASIH