Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN KASUS

Oleh

: Rio Aditya

NIM

: 07120110047

Penguji

: dr. Agung, Sp.P

Kepanitraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Angakatan Laut Marinir Cilandak

IDENTITAS PASIEN
1. Nama
: Tn. A
2. No.MR
: 33 74 44
3. Usia
: 75 tahun
4. Agama
: Islam
5. Pekerjaan :
6. Alamat
: Pasar Minggu
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Autoanamesis pada tanggal 23 Maret 2015
Keluhan Utama

: Muntah-muntah

Keluhan tambahan : Batuk berdahak


Sesak nafas
Lemas
Mual
Muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD pada pukul 00.20 dengan keluhan muntah muntah
semenjak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien dalam sehari bisa
muntah sampai 5x sehari. Pasien menjadi muntah setiap sehabis batuk. Muntah
berisi makanan dan terkadang air. Pasien juga mengeluhkan batuk batuk yang
semakin parah semenjak 3 minggu terakhir. Batuk berdahak berwarna putih dan
kental, terkadang terdapat bercak-bercak berwarna coklat. Pasien mengatakan
bahwa batuk lebih sering muncul di malam hari. Pasien juga mengeluhkan demam
semenjak 7 hari SMRS. Pola demam tidak spesifik. Pasien pada tanggal 16 sudah
berobat ke puskesmas, namun tidak terjadi perbaikan. Anak pasien mengatakan
bahwa pasien terlihat semakin lama semakin kurus dalam beberapa minggu
terakhir. Anak pasien juga mengatakan bahwa pasien sudah kurang lebih 2 hari
tidak buang air besar, namun buang air kecil normal tidak terganggu.

Riwayat Penyakit dahulu

Pasien menderita hernia scrotalis semenjak 3 bulan SMRS namun belum


di operasi. Pasien tidak pernah minum OAT . Pasien menyangkal memiliki
hipertensi(-), diabetes(-)
Riwayat Sosial dan kebiasaan
Pasien merupakan perokok berat sejak usia muda, dalam sehari bisa 3 -5
bungkus/ hari.Pasien masih tetap merokok sampai sebelum masuk rumah sakit.
Kebiasaan minum minuman beralkohol (-), NAPZA (-), olahraga rutin (-). Pasien
sudah tidak bekerja.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
1. Keadaan umum
2. Tanda-tanda vital

3. Kepala

: pasien tampak sakit sedang


: Tekanan darah ( 210/110)
Nadi ( 125x/menit)
Laju napas ( 40x/menit)
Suhu ( 38,2 C)
: tidak ada bekas trauma atau bekas operasi.

4. Mata

: RCL(+/+),RCTL(+/+)CA (+/+), SI (-/-)

5. THT

: tidak hyperemis, tidak ada pembesaran Tonsil

6. Leher

: tidak ada pembesaran KGB, tidak terlihat distensi


vena jugularis

7. COR

: Inspeksi : tidak terlihat deformitas, terlihat


ichtus cordis di linea mid clavicula kiri, ICS

4
Perkusi : Batas jantung normal
Palpasi : teraba ichtus chordis di linea mid
clavicula kiri, ICS 4, Thrill (-), heave
(-)
Auskultasi : S1-S2 reguler, Murmur(-), Gallop(-)

8. Pulmo

: Inspeksi : tidak terlihat deformitas, retraksi dada


(+), Pernafasan simetris kanan-

kiri
Palpasi : chest expansion simetris, tactile fremitus
menurun pada basal paru bilateral.
Perkusi :

Wheezing (-/-),

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Dull

Dull

Auskultasi : Vesikuler (+/+),

Rhonchi

9. Abdomen

: Inspeksi : perut terlihat cembung, tidak ada bekas


operasi, striae (-), caput medusa

(-)
Auskultasi : Bising usus meningkat (+), metallic
sound (+)
Perkusi : Hipertimpani pada regio umbilicus dan
suprapubik

Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepatomegaly(-),


Splenomegaly(-), terdapat distensi
di regio

umbilicus dan suprapubik


10. Ekstremitas

: Akral hangat, CRT < 2, Edema (-)

Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
Hb

12,0

13-17

Ht

36%

37-54

Trombosit

404

150-400

Leukosit

22,5

5-10

LED

40

Analisa Gas Darah


pH
pCO2
pO2
HCO3
TCO2
BE
O2 Sat

7,55
40,5
321,5
35,9
37,2
+ 13,0
99,9%

Gula darah sewaktu

7,35 -7,45
32 45
72-104
22-30
(-2)- (+2)

168mg/dL

Thorax x-ray

Resume
Pasien datang ke UGD pada pukul 00.20 dengan keluhan muntah muntah
semenjak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien dalam sehari bisa
muntah sampai 5x sehari. Pasien menjadi muntah setiap sehabis batuk. Muntah
berisi makanan dan terkadang air. Pasien juga mengeluhkan batuk batuk yang
semakin parah semenjak 3 minggu terakhir. Batuk berdahak berwarna putih dan
kental, terkadang terdapat bercak-bercak berwarna coklat. Pasien mengatakan
bahwa batuk lebih sering muncul di malam hari. Pasien juga mengeluhkan demam
semenjak 7 hari SMRS. Pola demam tidak spesifik. Pasien pada tanggal 16 sudah
berobat ke puskesmas, namun tidak terjadi perbaikan. Anak pasien mengatakan
bahwa pasien terlihat semakin lama semakin kurus dalam beberapa minggu
terakhir. Anak pasien juga mengatakan bahwa pasien sudah kurang lebih 2 hari
tidak buang air besar, namun buang air kecil normal tidak terganggu.
Pasien belum pernah didiagnosa TB dan belum pernah minum OAT. Pasien tidak
memiliki riwayat Hipertensi(-), Diabetes (-).Pasien memiliki kebiasaan merokok
sejak usia muda, dan dalam sehari bisa sampai 3-5 bungkus. Pasien masih suka
merokok sampai sebelum dirawat di rumah sakit.
Pada pemeriksaan fisik di UGD tgl 23 Maret 2015 didapatkan kesadaran pasien
compos mentis namun tampak sakit sedang. Tekanan darah pasien 210/110, HR
125x/menit, RR 40x/menit dan T : 38,2 C. Pada pemeriksaan status generalis

pasien, didapatkan yang berarti adalah conjuntiva pasien anemis (+/+), Pada
inspeksi thorax terlihat retraksi dada saat pasien bernafas, pada perkusi didpatkan
dull di basal paru bilateral, dan rhonchi .Sedangkan pada abdomen didapatkan
bising usus yang meningkat, metallic sound(+), hipertimpani pada regio umbilicus
dan suprapubic, serta perut terasa terdistensi.

Kesimpulan pemeriksaan awal


Diagnosis

: Pneumonia, suspek Illeus obstruktif

Pneumonia
Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit). Pneumonia yang disebabkan oleh
Mucobacterium tuberculosis tidak termasuk. Sedangkan peradangan paru yang
disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obatobatan dan lain-lain) disebut pneumonitis.
Patogenesis
Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme di paru. Keadaan ini
disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara
daya tahan tubuh, mikroorganisme dapat berkembang biak dan menimbulkan penyakit.
Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada kemampuan mikroorganisme untuk sampai
dan mersuak permukaan epitel saluran nafas. Ada beberapa cara mikroorganisme
mencapai permukaan :

Inokulasi langsung
Penyebaran melalui pembuluh darah
Inhalasi bahan aerosol
Kolonisasi di permukaan mukosa.

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara kolonisasi. Secara
inhalasi terjadi pada infeksi virus, mikroorganisme atipikal, mikrobakteria atau jamur.

Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung, orofaring) kemudian terjadi
aspirasi ke saluran nafas bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme, hal ini merupakan
permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi paru.
Klasifikasi Pneumonia

Berdasarkan klinis dan epidemiologis


o Pneumonia komuniti (Community-acquired pneumonia)
o Pneumonia nosokomial (Hospital acquired pneumonia)
o Pneumonia Aspiraso
o Pneumonia pada penderita immunocompromised
Berdasarkan penyebab
o Pneumonia bakterial/tipikal
o Pneumonia atipikal, disebabkan Mycoplasma, Legionella dan Chlamydia
o Pneumonia virus
o Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama
pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
Berdasarkan predileksi infeksi
o Pneumonia Lobaris. Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen
kemingkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya : pada
aspirasi benda asing atau keganasan.
o Bronkopneumonia. Ditandai dengan bercak bercak infiltrat pada
lapangan paru. Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus. Sering pada
bayi dan orangtua.
o Pneumonia Interstitial

Diagnosis

Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 40C, batuk dahak mukoid atau purulen kadang-kadang dapat
disertai darah, sesak nafas, dan nyeri dada

Pemeriksaan Fisik
Temuan pemeriksaan fisik dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada inspeksi

dapat terlihat bagian yang sakit, tertinggal waktu bernafas, pasa palpasi fremitus dapat

mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengan suara nafas bronkovesikuler
sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki
basah kasar pada stadium resolusi.

Pemeriksaan penunjang
o Pemeriksaan laboratorium
Dapat terjadi leukositosis lebih dari 10.000/ul kadang kadang mencapai 30.000/ul
dan pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri, serta terjadi
peningkatan laju endap darah. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan
pemeriksaan dahak, kultur darah, dan serologi. Analisa gas darah menunjukan
hipoksemia dan hiperkarbia , pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis
respiratorik.
o Gambaran radiologis
Foto thorax (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air bronchogram, penyebab bronkogenik dan interstisial
serta gambaran kaviti. Foto thorax saja tidak dapat secara khas menentukan
penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi,
misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Streptococcus
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral
atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering
menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat
mengenai beberapa lobus.
Differential diagnosis : TB paru, Bronkiris kronik

Tuberkulosis
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis
complex.
Klasifikasi Tuberkulosis

Tuberkulosis Paru
o Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA)
Tuberkulosis paru BTA (+)
Tuberkulosis paru BTA (-)
o Berdasarkan tipe pasien
Kasus baru
Kasus kambuh (relaps)
Kasus defaulted atau drop out
Kasus gagal
Kasus kronik/persisten
Tuberkulosis extra paru

Tuberkulosis extra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru,
misalnya pleura, kelenjar getah bening, selaput otak, perikard, tulang, persendian , kulit,
usus , ginjal , saluran kencing, alat kelamin dan lain-lain
Diagnosis
Gejala klinik
Gejala respiratorik
o Batuk 2 minggu
o Batuk darah
o Sesak nafas
o Nyeri dada
Gejala sistemik
o Demam
o Gejala sistemik lain : malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan

menurun
Gejala tuberkulosis ekstra paru ( tergantung dari organ yang terlibat)

Pemeriksaan fisik
Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama

daerah apeks dan segmen posterior (S1 &S2), serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada
pemeriksaan jasmani ditemukan antara lain suara nafas bronkial, amforik, suara nafas
melemah, ronki basah, tanda tanda penarikan paru, diafragma & mediastinum. Pada
pleuritis tuberkulosa, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari banyaknya cairan di

10

rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, ada auskultasi suara nafas yang melemah
sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.

Pemeriksaan bakteriologik Pemeriksaan BTA


Pemeriksaan radiologik
Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi : foto

lateral, top-lordotikm oblik, CT-scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat
memberi gambaran bermacam macam bentuk (multiform). Gambaran radiologik yang
dicurigai sebagai lesi TB aktif

Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru

dan segmen superior lobus bawah


Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan

atau nodular
Bayangan bercak milier
Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif :

Fibrotik
Kalsifikasi
Schwarte atau penebalan pleura

Pemeriksaan lain

Analisis cairan pleura


Pemeriksaan histopatologi jaringan
Pemeriksaan darah
Uji tuberkukin

Tatalaksana :

Oxygen NRM 8L/menit


Nebulizer ( Ventolin NaCl 100cc) /8 jam
Infus IVFD RL 7tpm
Inj. Levofloxacin 1x750mg IV
11

Inj. Lasix 2 amp. 1-0-0


Vectrin tab 3 x 1
ISDN SL 5mg

Follow up ( 24 Maret 2015, pukul 08.00)

S
O

: Pasien mengeluhkan muntah 1x, dahak berkurang, sulit berbicara


:
o Tanda-tanda vital : ( BP: 90/50, HR: 78x/menit, RR:19x/menit,
Temperatur : 36,6 C)
o Status generalis :
Eye : RCL (+/+),RCTL (+/+)CA (+/+), SI (-/-)
THT : Tidak hyperemis, tidak ada pembesaran Tonsil
Leher : tidak ada pembesaran KGB
COR : S1S2 reguler, MR (-), GL (-)
Pulmo : Vesiculer +/+, Rh
Wh (-/-)

+
Abdomen

: perut terlihat terdistensi, BU meningkat,Metallic

sound (+), hipertimpani pada regio umbilicus dan suprapubic, NT

(-)
Extremitas
: Akral hangat, CRT < 2s
A
: Pneumonia,dd TB, susp. Illeus obstruktif
P
:
o Diagnostic planning
Saran BNO 3 posisi
Serum elektrolit
o Therapeutic planning
Inj. Ceftriaxon 1 x 2gr
Inj. Lasix stop
Inj. Dopamin 5g - syringe pump
Terapi lanjut

Follow up 2 ( 25 Maret 2015, pukul 07.00)

Pasien mengeluhkan muntah 3x,mual (+), Belum BAB semenjak

dirawat, masih bisa buang gas, batuk masih berdahak, suara masih suka serak

12

:
o Tanda-tanda vital : ( BP: 130/70, HR: 104x/menit, RR:24x/menit,
Temperatur : 36 C)
o Status generalis :
Eye : RCL (+/+),RCTL (+/+)CA (+/+), SI (-/-)
THT : Tidak hyperemis, tidak ada pembesaran Tonsil
Leher : tidak ada pembesaran KGB
COR : S1S2 reguler, MR (-), GL (-)
Pulmo : Vesiculer +/+, Rh
Wh (-/-)

+
+
+
+
Abdomen

: perut terlihat terdistensi, BU meningkat,Metallic

sound (+), hipertimpani pada regio umbilicus dan suprapubic, NT

(-)
Extremitas
: Akral hangat, CRT < 2s
A
: Pneumonia,dd TB, susp. Illeus obstruktif
P
:
o Diagnostic planning
Darah rutin

Hb

11,2

13-17

Ht

33,7

37-54%

17,1

5-10

362

150-400

Gula darah sewaktu 118 mg/dL


Saran Ureum & creatinine, GFR, AGD ulang, BNO 3 posisi

o Therapeutic planning
Oxygen NRM 4L/menit
Inj.ranitidin 2 x 1
Terapi lanjut

13

Follow up 3 ( 26 Maret 2015, pukul 07.00)

: Pasien mengeluhkan muntah 1x,mual (+), sudah BAB namun jumlah

sedikit dan mencret, batuk masih berdahak, suara sudah tidak serak, sesak nafas

berkurang.
O
:
o Tanda-tanda vital : ( BP: 90/60, HR: 80x/menit, RR:16x/menit,
Temperatur : 36 C)
o Status generalis :
Eye : RCL (+/+),RCTL (+/+)CA (+/+), SI (-/-)
THT : Tidak hyperemis, tidak ada pembesaran Tonsil
Leher : tidak ada pembesaran KGB
COR : S1S2 reguler, MR (-), GL (-)
Pulmo : Vesiculer +/+, Rh
Wh (-/-)

Abdomen

: perut terlihat terdistensi, BU meningkat,Metallic

sound (-), hipertimpani pada regio umbilicus dan suprapubic, NT

(-)
Extremitas
: Akral hangat, CRT < 2s, edema (-)
A
: Pneumonia,dd TB, susp. Illeus obstruktif
P
:
o Diagnostic planning
Serum Ureum
76
mg/dL
Serum Creatinine
1,37 ng/mL
eGFR EPI
49,1
eGFR MDRD 53,4
CURB 65
4
PSI score
147
Analisa Gas Darah

pH
pCO2
pO2
HCO3
TCO2
BE

7,505
46,1
59,3
36,7
38,1
+ 12,6

7,35 -7,45
32 45
72-104
22-30
(-2)- (+2)

14

O2 Sat

92,1%

Saran serum Elektrolit dan Darah Rutin


o Therapeutic planning
Oxygen NRM 4L/menit
Inj.ranitidin 2 x 1
Terapi lanjut

Follow up 4 ( 27 Maret 2015, pukul 07.00)

: Sesak nafas berkurang, mual (+), muntah 1x, Batuk berdahak berwarna

putih, BAB berbentuk cair dan sedikit


:
o Tanda-tanda vital : ( BP: 120/70, HR: 84x/menit, RR:20x/menit,
Temperatur : 36 C)
o Status generalis :
Eye : RCL (+/+),RCTL (+/+)CA (+/+), SI (-/-)
THT : Tidak hyperemis, tidak ada pembesaran Tonsil
Leher : tidak ada pembesaran KGB
COR : S1S2 reguler, MR (-), GL (-)
Pulmo : Vesiculer +/+, Rh
Wh (-/-)

+
+
Abdomen

: perut terlihat terdistensi, BU meningkat,Metallic

sound (+), hipertimpani pada regio umbilicus dan suprapubic, NT

(-)
Extremitas
: Akral hangat, CRT < 2s
A
: Pneumonia,dd TB, susp. Illeus obstruktif
P
:
o Diagnostic planning
Darah rutin
Serum elektrolit

BNO 3 posisi
o Therapeutic planning
Oxygen NC 3L/menit
Infus NaCl 15 tpm

15

Inj. Ceftriaxone 1 x 2gr drip NaCl 100cc


Inj. Ondansentron 3 x 8mg
Inj. Ranin 2x 1
Inj. Dopamin 4g syringe pump
Vectrin caps 3x1

Follow up 5 ( 30 Maret 2015, pukul 08.00)

Sulit berbicara, sesak bila tiduran dan membaik bila duduk, batuk

berdahak + bercak coklat , muntah 1 x, 2 hari tidak BAB namun bisa buang gas,
produksi urin sedikit

:
o Tanda-tanda vital : ( BP: 100/70, HR: 98x/menit, RR:26x/menit,
Temperatur : 36 C)
o Status generalis :
Eye : RCL (+/+),RCTL (+/+)CA (+/+), SI (-/-)
THT : Tidak hyperemis, tidak ada pembesaran Tonsil
Leher : tidak ada pembesaran KGB
COR : S1S2 reguler, MR (-), GL (-)
Pulmo : Vesiculer +/+, Rh
Wh (-/-)
+
+

+
+

Abdomen

Sonor

Sonor

Dull

Dull

Dull

Dull

: perut terlihat terdistensi, BU meningkat,Metallic

sound (+), hipertimpani pada regio umbilicus dan suprapubic, NT

(-)
Extremitas
: Akral hangat, CRT < 2s
A
: Pneumonia,dd TB, PPOK susp. Illeus obstruktif
P
:
o Diagnostic planning
Darah rutin

16

Serum elektrolit

BNO 3 posisi
o Therapeutic planning
Oxygen NC 3L/menit
Infus NaCl 15 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 x 2gr drip NaCl 100cc
Inj. Ondansentron 3 x 8mg
Inj. Ranin 2x 1
Inj. Dopamin 4g syringe pump
Vectrin caps 3x1

Follow up 6 ( 31 Maret 2015, pukul 08.30)

: Pasien masih muntah-muntah kurang lebih 3-4x, sesak nafas (+), belum

BAB 3 hari, produksi urin masih sedikit, kaki pasien bengkak


:
o Tanda-tanda vital : ( BP: 120/70, HR: 96x/menit, RR:26x/menit,
Temperatur : 36 C)
o Status generalis :
Eye : RCL (+/+),RCTL (+/+)CA (+/+), SI (-/-)
THT : Tidak hyperemis, tidak ada pembesaran Tonsil
Leher : tidak ada pembesaran KGB
COR : S1S2 reguler, MR (-), GL (-)
Pulmo : Vesiculer +/+, Rh
Wh (-/-)
+
+

+
+

Abdomen

Sonor

Sonor

Dull

Dull

Dull

Dull

: perut terlihat terdistensi, BU meningkat,Metallic

sound (-), hipertimpani pada regio umbilicus dan suprapubic, NT

(-)
Extremitas

: Akral hangat, CRT < 2s, pitting edema pada

tungkai bawah

17

A
P

: Pneumonia,dd TB, PPOK, susp. AKI susp. Illeus obstruktif


:
o Diagnostic planning
Darah rutin
Serum elektrolit
Ureum, Creatinine & eGFR
Albumin

BNO 3 posisi
o Therapeutic planning
Oxygen NC 3L/menit
Infus NaCl 15 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 x 2gr drip NaCl 100cc
Inj. Ondansentron 3 x 8mg
Inj. Ranin 2x 1
Inj. Dopamin 4g syringe pump
Vectrin caps 3x1
Domperidone 3 x 1
Kateter lepas

Follow up 7 ( 1 Maret 2015, pukul 07.30)

: pasien masih muntah 2x, mual(+), sesak nafas(+), belum bisa buang air

kecil semenjak dilepas kateter, kaki bengkak(+)


:
o Tanda-tanda vital : ( BP: 120/70, HR: 88x/menit, RR:24x/menit,
Temperatur : 36 C)
o Status generalis :
Eye : RCL (+/+),RCTL (+/+)CA (+/+), SI (-/-)
THT : Tidak hyperemis, tidak ada pembesaran Tonsil
Leher : tidak ada pembesaran KGB
COR : S1S2 reguler, MR (-), GL (-)
Pulmo : Vesiculer +/+, Rh
Wh (-/-)
-

+
+
Sonor

Sonor

Sonor

Dull

Sonor

Dull

18

Abdomen

: perut terlihat terdistensi, BU meningkat,Metallic

sound (-), hipertimpani pada regio umbilicus dan suprapubic, NT

A
P

(-)
Extremitas

: Akral hangat, CRT < 2s, pitting edema pada

tungkai bawah
: Pneumonia,dd TB, PPOK, susp. AKI susp. Illeus obstruktif
:
o Diagnostic planning
Protein total
6,37 (6-8)
Albumin
3,11 (3,4-4,8)
Globulin
3,26 (2,6-3,4)
Darah rutin
Serum elektrolit
Ureum, Creatinine & eGFR

BNO 3 posisi
o Therapeutic planning
Oxygen NC 3L/menit
Infus NaCl 15 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 x 2gr drip NaCl 100cc
Inj. Ondansentron 3 x 8mg
Inj. Ranin 2x 1
Inj. Dopamin 4g syringe pump
Vectrin caps 3x1
Domperidone 3 x 1

Follow up 8 ( 2 Maret 2015, pukul 08.30)

namun jumlahnya sedikit


dan masih cair, BAK sudah mulai keluar sedikit
O
:
o Tanda-tanda vital : ( BP: 119/65, HR: 92x/menit, RR:36x/menit,

: Sesak nafas lebih berat dari biasanya(+), muntah 1 x , sudah bisa BAB

Temperatur : 37,2 C)
o Status generalis :
Eye : RCL (+/+),RCTL (+/+)CA (+/+), SI (-/-)
THT : Tidak hyperemis, tidak ada pembesaran Tonsil
Leher : tidak ada pembesaran KGB

19

COR : S1S2 reguler, MR (-), GL (-)


Pulmo : Vesiculer +/+, Rh
Wh (-/-)
+
+
+

+
+
+

Abdomen

Dull

Dull

Dull

Dull

Dull

Dull

: perut terlihat terdistensi, BU meningkat,Metallic

sound (+), hipertimpani pada regio umbilicus dan suprapubic, NT

(-)
Extremitas

: Akral hangat, CRT < 2s, pitting edema pada

tungkai bawah
: Pneumonia,dd TB, PPOK, severe sepsis, susp. AKI susp. Illeus

obstruktif
P
:
o Diagnostic planning
Darah rutin

Hb

10,5

13-17

Ht

31%

37-54%

19,3

5-10

391

150-400

Serum elektrolit
Ureum, Creatinine & eGFR

BNO 3 posisi
o Therapeutic planning
Oxygen NC 3L/menit
Nebulizer (Bisolvon NaCl) /12 jam
Infus NaCl 15 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 x 2gr drip NaCl 100cc
Inj. Ondansentron 3 x 8mg

20

Inj. Ranin 2x 1
Inj. Dopamin 2g syringe pump
Vectrin caps 3x1
Domperidone 3 x 1

8 Maret 2015 (13.00)

S
: Sesak nafas berat, kesadaran menurun
O
:
o TTV
: Kesadaran Somnolen, BP 150/100, HR 100x/menit, RR
20x/menit, T 36 C
o Status generalis :
Eye : RCL (+/+),RCTL (+/+)CA (+/+), SI (-/-)
THT : Tidak hyperemis, tidak ada pembesaran Tonsil
Leher : tidak ada pembesaran KGB
COR : S1S2 reguler, MR (-), GL (-)
Pulmo : Vesiculer +/+, Rh
Wh (-/-)
+
+
+

+
+
+

Abdomen

Dull

Dull

Dull

Dull

Dull

Dull

: perut terlihat terdistensi, BU meningkat,Metallic

sound (+), hipertimpani pada regio umbilicus dan suprapubic, NT

(-)
Extremitas

: Akral hangat, CRT < 2s, pitting edema pada

tungkai bawah
Pukul 14.00 pasien apnea BP dan pulse tidak teraba --> RJP 5 siklus reflux
berwarna hitam dari mulut
EKG flat, T.O.D 14.55

21

Referensi

1. Purwanto, I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta: Interna Publishing;


2009
2. Fauci AS, et al. Harrison's Principles Of Internal Medicine. 19 th ed. New
York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2012
3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komuniti : Pedoman
Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia; 2003
4. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis : Pedoman Diagnosis

& Penatalaksanaan di Indonesia; 2002

22