Oleh:
Ferry Effendi
109170010
Pembimbing
dr. Ludmila Sp.S
RSUD WALED
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG
JATI CIREBON
2014
1
BAB I
PENDAHULUAN
Nyeri punggung bawah adalah gejala yang paling sering timbul di masyarakat
kita. Hampir setiap orang pernah mengalami episode nyeri punggung bawah di
sepanjang hidupnya. Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung lama sampai
sedang dan sebentar. Ini akan membaik dalam beberapa minggu bagi kebanyakan
orang.
Anamnesa dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk bisa
mengetahui penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah ini seperti, riwayat
trauma, demam, riwayat kanker, penggunaan steroid yang lama, dan lain-lain.
Prevalensi di Amerika Serikat sekitar 15-20%, dan tertinggi pada usia 45-60
tahun, sedangkan di Indonesia menurut Community Oriented Program for Control of
Rheumatic Disease 13-18% dan puncak insidens terjadi pada usia antara 45-60 tahun.
Nyeri punggung bawah harus mendapat perhatian penting karena berefek
terhadap pekerjaan pasien, 80% orang dewasa bekerja akan mengalami nyeri
punggung bawah dan 1 dari tiga jumlah tersebut tidak dapat bekerja karena nyeri
punggung bawah.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Definisi
Nyeri Punggung Bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan di daerah
punggung bawah, yang dapat merupakan nyeri lokal, maupun nyeri radikuler atau
keduanya, atau nyeri yang berasal dari punggung bawah yang dapat menjalar ke
daerah lain atau sebaliknya (referred pain).
NPB merupakan perasaan nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliaka
yang disertai penjalaran ke tungkai dan kaki. Mobilitas punggung bawah sangat
tinggi, disamping itu juga menyangga beban tubuh, dan sekaligus sangat
berdekatan dengan jaringan lain yaitu traktus digestivus dan traktus uranius.
Kedua jaringan atau organ ini apabila mengalami perubahan patologik tertentu
dapat menimbulkan nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah.
II.2 Struktur Punggung dan Organ Lain yang Berdekatan
Garis besar struktur punggung bawah adalah sebagai berikut:
a. Kolumna
vertebralis
dengan
jaringan
ikatnya
termasuk,
diskus
Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit unit fungsional yang terdiri dari
segmen anterior dan segmen posterior.
1. Segmen anterior
Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan.
Segmen ini meliputi korpus vertebra dan diskus intervertebralis yang diperkuat
oleh ligamentum longitudinale anterior dan ligamentum longitudinale posterior.
Ligamentum longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai sakrum; di
daerah setinggi vertebra lumbal ke satu menyempit sehingga di bagian akhir
tinggal separuh di bagian atas.
Hal ini mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah lumbal, namun
hal ini juga menyebabkan tidak terlindunginya daerah posterolateral diskus
intervertebralis sehingga diskus ini lebih mudah mendesak ke dalam kanalis
spinalis, yang dalam kenyataannya banyak dijumpai.
2. Segmen posterior
Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus
spinosus. Satu sama lain dihubungkan dengan sepasang artikulasi dan beberapa
ligamentum serta otot. Gerakan tubuh yang terbanyak ialah gerakan fleksi dan
ekstensi, dan gerakan ini paling banyak dilakukan oleh sendi L5 S1, yang
dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya tidak datar tetapi membentuk sudut 30
derajat dengan garis datar. Titik tumpu berat badan terletak kira kira 2,5cm di
depan S2. Titik ini penting karena setiap pemindahan titik tersebut akan
memaksa tubuh untuk mengadakan kompensasi dengan jalan mengubah sikap.
3. Diskus intervertebralis
Diskus ini terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Anulus
vibrasus terdiri dari beberapa anyaman serabut fibro elastik yag tersusun
sedemikian rupa sehingga tahan untuk mengikuti gerakan vertebra atau tubuh.
Tepi atas dan tepi bawahnya melekat pada korpus vertebra.
besar atau
menonjol
dapat menekan
medula
spinalis
atau
(prostaglandin,bradikinin
dll)
Mediator
inflamasi
2.
Aktivitas
ektopik
menyebabkan
timbulnya
nyeri
neuropatik
Faktor resiko fisiologis : usia 20-50 tahun, kurangnya latihan fisik, postur
tubuh yang tidak anatomis, kegemukan, scoliosis berat (Kurvutura berat >80),
HNP, spondilitis, spinal stenosis, osteoporosis, merokok
2.
Faktor resiko lingkungan : duduk terlalu lama, terlalu lama menerima getaran,
terpelintir.
3.
II.7 Patofisiologi
Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus
menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri
disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system nosiseptif
dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan berbeda diantara individu. Tidak
semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas
nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak
terasa bagi orang lain.
Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang
berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak,
dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri
merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat
dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh
darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. Stimuli serabut
ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan
vasodilatasi. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang
lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system saraf
dan dengan organ internal yang lebih besar. Sejumlah substansi yang dapat
meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin,
asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin dimana zat tersebut yang dapat
meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin. Substansi lain
dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah
endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam
system saraf pusat.
Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori,
dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden
harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang
terletak dalam kulit dan organ internal. Proses nyeri terjadi karena adanya
interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri.
Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna
vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun
atas banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama
lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis.
Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara
disisi lain tetap dapat memberikanperlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan
vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan
tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas
mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur
pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan peregangan
berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia
bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago
dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat
dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri
punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stress
paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau
kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar
dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf
tersebut.
II.8 Klasifikasi
a. Berdasarkan perjalanan klinis
1. Acute Low Back Pain
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba tiba, keluhan dirasakan kurang dari
6 minggu. Rasa ini dapat hilang atau sembuh. Acute Low Back Pain dapat
disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakan mobil atau terjatuh, rasa
nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut dapat merusak
jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Sampai saat ini
penatalaksanaan awal nyeri pingang akut terfokus pada istirahat dan
pemakain analgetik.
2. Chronic Low Back Pain
Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang
ulang atau kambuh kembali.
10
berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat
terjadi karena osteoartritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus
intervertebralis dan tumor.
b.
11
memilih berbaring diam dalam posisi tertentu yang paling meredakan rasa
nyerinya.
Adanya ulserasi atau tumor didinding ventrikulus dan duodenum
akan menimbulkan induksi nyeri didaerah epigastrium. Tetapi bila dinding
bagian belakang turut terlibat dan terutama apabila ada perluasan
retroperitoneal, maka nyeri mungkin juga akan terasa di punggung. Nyeri
tadi biasanya terasa digaris tengah setinggi lumbal pertama dan dapat naik
sampai torakal ke-6.
2. NPB Vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri
punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal dapat
menimbulkan NPB dibagian dalam dan tidak ada hubungannya dengan
aktivitas tubuh. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan
nyeri dibagian pantat, yang makin memperberat pada saat berjalan akan
mereda pada saat diam berdiri. Nyeri ini dapat menjalar kebawah, sehingga
mirip dengan iskialgia, tetapi nyeri ini tidak berpengaruh terhadap
presipitasi tertentu, misalnya membungkuk dan mengangkat benda berat.
Klaudikasio intermintens- nyeri interminten di betis sehubungan
dengan penyakit vaskular perifer, suatu saat akan sangat menyerupai
iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. Namun demikian, dengan
adanya riwayat yang khas ialah nyeri yang makin berat pada saat berjalan,
dan kemudian mereda pada saat diam berdiri, tetap memberikan gambaran
ke aarah insufiensi vaskular perifer.
3. NPB Neurogenik
Keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan NPB yaitu pada :
a. Neoplasma
Neoplasma intrakanalis spinal yang sering ditemukan adalah
neurinoma, hemangioma, ependimoma, dan meningioma. Nyeri yang
diakibatkan neoplasma ini sering sulit dibedakan dengan nyeri akibat
HNP. Pada umumnya gejala pertama adalah nyeri kemudian timbul
gejala neurologik yaitu gangguan motorik, sensibilitas, dan vegetatif.
Rasa nyeri sering timbul waktu sedang tidur sehingga membangunkan
12
tuberkulosa.
Trauma yang
menyebabkan
fraktur
maupun
spondilositesis
satu sisi.
- Metabolik, misalnya osteoporosis, osteofibrosis.
b. NPB Diskogenik :
- Spondilosis, ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif
pada
diskus
menyempitnya
intervertebralis,
jarak
antar
yang
vertebra
mengakibatkan
sehingga
makin
mengakibatkan
13
ini
disebabkan
oleh
terjadinya
osteoartritis
dan
14
15
kontraksi.
Defisiensi otot, disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari
mekanisme yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun
karena mobilisasi.
Otot yang hipersensitif, akan menciptakan satu daerah kecil yang
apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke
daerah tertentu (target area). Daerah kecil tadi disebut sebagai noktah
picu, dalam pemeriksaan klinik terhadap penderita NPB, tidak jarang
dijumpai adanya noktah picu ini. Tidak ini apabila ditekan dapat
menimbulkan rasa nyeri bercampur rasa sedikit nyaman.
5. NPB Psikogenik
Pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan, dan
depresi atau campuran antara kecemasan dan depresi. Pada anamnesis akan
terungkap bahwa penderita mudah tersinggung, sulit tertidur atau mudah
terbangun di malam hari tetapi akan sulit untuk tidur kembali, kurang tenang
atau mudah terburu buru tanpa alasan yang jelas.
II.9 Tanda dan Gejala
Berdasarakan pemeriksaan yang cermat, LBP dapat dikategorikan ke dalam
kelompok :
a. Simple Back Pain (LBP sederhana) dengan karakteristik :
1. Adanya nyeri pada daerah lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran atau
keterlibatan neurologis
2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung dari
aktivitas fisik
3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik.
b. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau lebih
tanda atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis
16
Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa baal
di daerah nyeri
c. Red flag a LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi
patologis yang berat pada spinal. Karakteristik umum :
-
Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi
terlentang
Risiko terjadinya kondisi yang lebih berat adalah awitan NPB pada
usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 55 tahun.
II.10 Diagnosis2,4
Anamnesa
Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu?apa pekerjaan seharihari?adakah suatu trauma?
17
Bagaimana sifat nyeri ?apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu?
Apakah bertambah pada kegiatan tertentu
Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam. Ada tidak
gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido
Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Pada inspeksi yang peru diperhatikan :
-
Perlu
dicari
kemungkinan
adanya
atrofi
otot,
fasikulasi,
Pemeriksaan Neurologik
18
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang
bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.
1. Pemeriksaan sensorik
Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf
tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan
menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat
diketahui. Pemeriksaan sensorik ini meliputi pemeriksaan rasa rabaan, rasa
sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi). Bila ada kelainan maka
tentukanlah batasnya sehingga dapat dipastikan dermatom mana yang
terganggu.
2. Pemeriksaan motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang
terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka
musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya. Pemeriksaan yang
dilakukan :
a. Kekuatan : fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu
jari, dan jari lainnya dengan menyuruh penderita melakukan gerakan
fleksi dan ekstensi, sementara pemeriksaan menahan gerakan tadi.
b. Atrofi : perhatikan atrofi otot
c. Perlu perhatikan adanya fasikulasi ( kontraksi involunter yang bersifat
halus) pada otot otot tertentu.
3. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron
bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang
disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun
atau menghilang
19
20
timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non
neurologik misalnya coxitis.
e. Chin chest maneuver
Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan
mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis
]spinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas
juga, terutama yang berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas.
Jika terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akat saraf tersebut
f. Viets dan naffziger test
Penekanan vena jugularis dengan tangan (viets)atau dengan manset
sebuah alat ukur tekanan darah hingga 40 mmhg(naffziger)
g. Obers sign
Penderita tidur miring ke satu sisi. Tungkai pada sisi tersebut dalam
posisi fleksi. Tungkai lainnya di abduksikan dan diluruskan lalu secara
mendadak dilepas. Dalam keadaan normal tungkai ini akan cepat turun
atau jatuh ke bawah. Bila terdapat kontraktur dari fascia lata pada sisi
tersebut maka tungkainya akan jatuh lambat.
h. Neris sign
Penderita berdiri lurus. Bila diminta untuk membungkuk ke depan
akan terjadi fleksi pada sendi lutut sisi yang sakit.
i. Percobaan Perspirasi
Percobaan ini untuk menunjukkan ada atau tidaknya gangguan saraf
autonom, dan dapat pula untuk menunjukkan lokasi kelainan yang ada
yaitu sesuai dengan radiks atau saraf spinal yang terkena.
21
22
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah
1. Laju endap darah
Pada proses keganasan ataupun keradangan akan dijumpai peningkatan laju
endap darah yang menyolok.
2. Leukositosis
Pada proses keradangan (infeksi tulang pyogenik terjadi leukositosis)
3. Protein elektroporesis dan imunoelektroporesis
Pada multiple myeloma akan dijumpai protein yang abnormal
4. Serum kalsium, alkali dan acid pospatase (pria), rheumatoid faktor.
Pemeriksaan Cairan Otak
Pada tumor myelum mungkin dijumpai kenaikan jumlah protein tanpa kenaikan
jumlah sel. Pada keradangan myelum justru akan dijumpai kenaikan jumlah sel dalam
cairan otak. Mungkin juga ditemukan sel-sel ganas dalam cairan otak.
Pemeriksaan Radiologi
1. Plain X-Ray Columna Vertebralis
Dalam posisi AP, lateral, obliq, berdiri, berbaring untuk mendapatkan
gambaran yang lebih jelas dari intervertebral space, foramen intervetebralis,
sacroiliac joint. Gambaran osteoporosis untuk nyeri punggung bawah kronis
bisa didapatkan.
2. X-foto dengan kontras
Untuk memperjelas kelaianan yang kurang jelas pada plain film.
3. Discografi
Untuk mendapatkan sumber nyeri berdasarkan anatomi dari pasien. Dengan
ini dapat diketahui adanya penyakit degenaratif pada discus yang dapat
menimbulkan nyeri. Discogram juga dapat digunakan untuk perencanaan
preoperative lumbar spinal fusion.5
23
4. CT-Scan
Dapat memperlihatkan beberapa kelainan seperti stenosis kanal sentral, lateral
recess entrapment, fraktur, tumor, infeksi. Dapat juga dilakukan CT Scan
kontras dengan memasukkan radioaktif marker IV.4,5
5. MRI
TABEL 2
indikasi selektif untuk pemeriksaan radiologi
usia >50 tahun
Riwayat trauma (+)
Defisit neuromotor
Kehilangan BB tanpa sebab yg jelas (10kg dlm 6 bln)
Suspek ankylosing spondylitis
Penyalahgunaan obat dan alkohol
Riwayat kankertory
Penggunaan kortikosteroid
Temperatur >=37.8C (100.0F)
Kunjungan terbaru dalam 1 bulan dgn keluhan sama dan tdk ada perbaikan
Adapted with permission from Deyo RA, Diehl AK. Lumbar spine films in primary care: current use and
effects of selective ordering criteria. J Gen Intern Med 1986;1:20-5.
24
Reprinted with permission from Heffernan JJ. Low back. In: Noble J, Greene HL II, Modest GA, Levinson
W, Young MJ, eds. Textbook of primary care medicine. 2d ed. St. Louis: Mosby, 1996:1026-40. By
permission of Mosby-Year Book.
Untuk mendiagnosa nyeri punggung bawah tidak mudah karena banyak factor yang
dapat menyebabkannya, termasuk factor non organic. Untuk itu pasien diminta untuk
mendeskripsikan distribusi nyeri, dan jenis nyeri. Jika distribusi yang ditunjukkan
tidak sesuai anatomi, harus dipertimbangkan adanya factor psikogenik. Test waddels
dapat dikerjakan untuk mengidentifikasi penyebab nonorganik .
TABEL 4
Waddell's Tests for Nonorganic Physical Signs
Test
Inappropriate response
Tenderness
Simulation
Axial loading
Rotation
Passive rotation of shoulders and pelvis in same plane causes low back pain
Distraction
Discrepancy between findings on sitting and supine straight leg raising tests
Regional disturbances
Weakness
Sensory
Overreaction
*--Three or more inappropriate responses suggest complicating psychosocial issues in patients with low
back pain.
Adapted from Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM. Nonorganic physical signs in low-back
pain. Spine 1980;5:117-25.
II.12 Penatalaksanaan
25
(salisilat,
parasetamol,
dll),
kortikosteroid
(prednison,
26
mempunyai
khasiat
antipiretik,
antiinflamasi
dan
jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad (kantong hangat)
Elektrostimulus
a. Acupunture
Menggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan
tetapi cara ini tidak terlalu efisien karena ditakutkan resiko
komplikasi akibat ketidaksterilan jarum yang digunakan sehingga
menyebabkan infeksi
b. Ultrasound
c. Radiofrequency Lesioning
Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf :
a. Spinal endoscopy
Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk
memindahkan atau menghilangkan jaringan scar
b. Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)
27
b.
NPB Psikogenik
Terapi: analgetik,sitostatika dan radioterapi
c.
d.
NPB Osteoporosis
Terapi analgesik, OAINS, fisioterapi, suntikan steroid epidural
Pembedahan bila ada defisit neurologik yg progresif atau nyeri menetap
28
e.
f.
NPB HNP
Terapi: tirah baring 2 hr, analgetik & NSAID, kompres hangat, jika perlu
suntikan lokal anestesi.
DAFTAR PUSTAKA
29
30