: Jl. Perintis Kemerdekaan NO 48c Jati Padang Timur
Telp/HP
: 085271098747
Email
: riezkahanafiah@gmail.com
Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Andalas tahun akademik 2014/2015 Padang, 13 Maret 2015 Saya yang mendaftar,
(Riezka Hanafiah Putri)
BP. 1110342019
B I O D ATA MAHASISWA PESERTA KKN UNAND TAHUN AKADEMIK 2014/2015
Nomor : I. KHUSUS 1. Nama 2. Nomor BP 3. Tempat / Tgl. Lahir 4. Jenis Kelamin 5. Agama 6. Fakultas 7. Jurusan / Prog. Studi 8. Semester ke 9. Negeri Asal 10. S t a t u s 11. Pekerjaan
II. U M U M 1. Asal SLTA : .................................................................. 2. Tamat SLTA Tahun : .................................................................. 3. Masuk Univ. Andalas Tahun : .................................................................. 4. Jika pindah dari Perguruan Tinggi lain sebutkan perguruan Tinggi tsb. : .................................................................. III. LAIN-LAIN 1. Organisasi Ekstra yang pernah diikuti : .................................................................... 2. Organisasi Intra (SEMA, MENWA,dll) : .................................................................... 3. H o b b i : .................................................................... 4. Penyakit yang pernah diderita (Sebutkan dengan jelas, terutama Penyakit yang agak berat/kronis) : .................................................................... 5. Alamat anda terdekat (di Padang jika Sewaktu-waktu perlu dihubungi : .................................................................... 6. Orang Tua / Wali : a. Nama : ................................................................................. b. U m u r : ................................................................................. c. Agama : ................................................................................. d. Pendidikan terakhir : ................................................................................. e. Pekerjaan terakhir : ................................................................................. f. Alamat / Telpon : ................................................................................. Padang, ....................20... Saya yang mendaftar, (_____________) NO.BP
Dokumen Serupa dengan Formulir Pendaftaran Mahasisiwa 2011
