Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISIWA

PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS


TAHUN AKADEMIK 2014/2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Riezka Hanafiah Putri

Nomor BP

: 1110342019

Tempat /Tanggal Lahir

: Solok/ 7 Januari 1994

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Fakultas

: Kedokteran Gigi

Jurusan/Program Studi

: Pendidikan Dokter Gigi

Alamat di Padang

: Jl. Perintis Kemerdekaan NO 48c Jati Padang Timur

Telp/HP

: 085271098747

Email

: riezkahanafiah@gmail.com

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas
Andalas tahun akademik 2014/2015
Padang, 13 Maret 2015
Saya yang mendaftar,

(Riezka Hanafiah Putri)


BP. 1110342019

B I O D ATA
MAHASISWA PESERTA KKN UNAND
TAHUN AKADEMIK 2014/2015

Nomor :
I. KHUSUS
1. Nama
2. Nomor BP
3. Tempat / Tgl. Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Fakultas
7. Jurusan / Prog. Studi
8. Semester ke
9. Negeri Asal
10. S t a t u s
11. Pekerjaan

: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ........................................../.........................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: ........................................../.........................................................
: ....................................................................................................
: ....................................................................................................
: Belum kawin / kawin / janda / duda *)
: Mhs. Reguler / Mhs. Non-Reguler / PNS / Peg. Swasta *)

II. U M U M
1. Asal SLTA
: ..................................................................
2. Tamat SLTA Tahun
: ..................................................................
3. Masuk Univ. Andalas Tahun
: ..................................................................
4. Jika pindah dari Perguruan
Tinggi lain sebutkan perguruan
Tinggi tsb.
: ..................................................................
III. LAIN-LAIN
1. Organisasi Ekstra yang pernah diikuti : ....................................................................
2. Organisasi Intra (SEMA, MENWA,dll) : ....................................................................
3. H o b b i
: ....................................................................
4. Penyakit yang pernah diderita
(Sebutkan dengan jelas, terutama
Penyakit yang agak berat/kronis)
: ....................................................................
5. Alamat anda terdekat (di Padang jika
Sewaktu-waktu perlu dihubungi
: ....................................................................
6. Orang Tua / Wali :
a. Nama
: .................................................................................
b. U m u r
: .................................................................................
c. Agama
: .................................................................................
d. Pendidikan terakhir
: .................................................................................
e. Pekerjaan terakhir
: .................................................................................
f. Alamat / Telpon
: .................................................................................
Padang, ....................20...
Saya yang mendaftar,
(_____________)
NO.BP