Anda di halaman 1dari 13

ANTI DEPRESI

1. DEPRESI
Pengertian
Depresi merupakan gangguan psikiatri yang paling banyak ditemukan, dan
menurut perkiraan terdapat 340 juta penderitanya. Prevalensinya antara wanita adalah
rata-rata 25%, pria 10%, dan remaja 5%.1,2 Depresi adalah gangguan yang heterogen.
Menurut American Psyciatric Associations Diagnostic and Statistical manual of
Mental Disorders, 4th ed, text revision (DSM-IV-TR), depresi termasuk dalam
gangguan mood. Pada klasifikasi ini depresi terbagi menjadi 2 yakni :3,4

Depresi mayor

Depresi mayor adalah keadaan perasaan sedih, melankolis, ataau murung yang
berlanjut hingga mengganggu fungsi sosial dan kehidupan sehari-hari pasien.5

Gangguan distimia

Distimia adalah suatu gangguan mood depresi yang ditandai dengan ketiadaan
kesenangan atau kenikmatan hidup yang berlangsung terus menerus selama paling
sedikit 2 tahun. Gejala umumnya adalah menghindar dari kehidupan sosial,
gangguan tidur, dan tidak bisa menikmati hidup, yang paling buruk dapat berupa
keinginan bunuh diri, dan isolasi terhadap kehidupan sosial.5
Etiologi
Penyebab depresi adalah akibat terganggunya keseimbangan neurotransmitter
di otak, terutama adalah kekurangan serotonin (5HT) dan/atau noradrenalin di sarafsaraf

otak.

Serotonin

atau

5-hidroksitriptamin

(5HT)

berfungsi

sebagai

neurotransmitter pada komunikasi antara neuron-neuron otak. Zat ini berkhasiat


memperbaiki suasana jiwa, menghambat nafsu makan juga meningkatkan rasa kantuk
dan ambang nyeri.2

Manifestasi klinis

Gejala emosional, antara lain : berkurangnya kemampuan untuk merasakan


kesenangan, kehilangan minat terhadap aktivitas yang biasa dilakukan,

kesedihan, kelihatan pesimis, sering menangis, putus harapan, ansietas,


perasaam bersalah, dan tanda-tanda psikosis.3

Gejala fisik, antara lain : keletihan, kesakitan (terutama sakit kepala),


gangguan pada nafsu makan (menurun atau meningkat), kehilangan minat
seksual, dan keluhan mengenai saluran cerna dan kerdiovaskular (terutama
palpitasi).3

Gejala intelektual atau kognitif, meliputi : penurunan kemauan untuk


berkonsentrasi atau keterlambatan proses berfikir, ingatan yang lemah
terhadap kejadian yang baru terjadi, kebingungan dan ketidakyakinan.3

Gangguan psikomotor, meliputi : retardasi psikomotor (perlambatan gerakan


fisik, proses berfikir, dan berbicara) atau agitasi psikomotor.3

Diagnosis
Depresi mayor ditandai oleh satu atau lebih episode depresi mayor sesuai
dengan kriteria American Psyciatric Associations Diagnostic and Statistical
manual of Mental Disorders, 4th ed, text revision (DSM-IV-TR) berikut.3,4
A. Lima (atau lebih) gejala berikut ini muncul dalam satu episode (2 minggu) dan
menunjukkan adanya perubahan dari fungsi sebelumnya, setidaknya salah satu
dari gejala tersebut adalah (1) depresi suasana hati atau (2) kehilangan minat
terhadap kesenangan. Catatan : jangan mengikutsertakan gejala yang jelas
terkait dengan kondisi medis umum ataupun halusinasi atau delusi yang tidak
sesuai dengan suasana hati.
1. Depresi suasana hati hampir sepanjang hari dan terjadi hampir setiap hari
2. Penurunan minat atau kesenangan yang signifikan terhadap aktivitas
apapun hampir sepanjang hari dan terjadi hampir setiap hari
3. Penurunan berat badan yang signifikan walaupun tidak melakukan diet,
atau peningkatan berat badan (misalnya perubahan berat badan lebih dari
5% dalam 1 bulan) atau penurunan nafsu makan hampir setiap hari
4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari
5. Agitasi psikomotor atau retardasi hampir setiap hari (dinilai oleh orang
lain, tidak hanya berdasarkan penilaian subjektif bahwa merasa tidak
bersemangat atau lebih lamban)
6. Keletihan atau kehabisan energi hampir setiap hari

7. Perasaan tidak berharga atau perasaan bersalah yang berlebihan atau tidak
selayaknya (bisa jadi merupakan delusi) hampir setiap hari
8. Penurunan

kemampuan

untuk

berfikir

atau

berkonsentrasi

atau

ketidakyakinan, hampir setiap hari


9. Berulang kali memikirkan kematian (tidak hanya ketakutan akan
kematian), berulang kali memiliki ide bunuh diri walaupun tanpa rencana
yang spesifik, atau usaha bunuh diri atau gagasan yang spesifik untuk
melakukan bunuh diri
B. Gejala yang dapat mengakibatkan stress yang bermakna klinis atau gangguan
pada sosialisasi, pekerjaan, atau fungsi lain yang penting.
C. Gejala yang tidak terkait langsung dengan efek fisiologi dari suatu obat
(seperti: penyalahgunaan obat, suatu pengobatan), atau kondisi medis umum
(seperti: hipotiroidisme)
D. Gejala yang tidak dapat dikaitkan dengan reaksi yang dialami akibat
kehilangan orang yang dicintai: gejala bertahan selama lebih dari 2 bulan atau
ditandai dengan gangguan fungsional yang signifikan; dipenuhi pemikiran
yang tidak wajar mengenai perasaan tidak berharga, ide bunuh diri, gejala
psikosis, retardasi psikomotor.
Terapi
Tujuan terapi episode depresi akut adalah untuk mengeliminasi atau
mengurangi gejala depresi, meminimalkan efek samping, memastikan kepatuhan
terhadap pengobatan, membatu pengembalian ke tingkat fungsi sebelum sakit dan
mencegah episode depresi lebih lanjut.3
Pendekatan umum pada depresi adalah terapi non farmakologi dan terapi
farmakologi. Efikasi psikoterapi dan obat antidepresi dapat dikatakan saling
menambahkan. Dengan penanganan psikoterapi dan antidepresi progress penyakit
akan membaik, separuh dari penderita sembuh dalam 3-4 bulan.3
2. OBAT ANTI DEPRESI
Obat antidepresi terdiri dari 3 golongan, yaitu:
Generasi 1

Obat antidepresi trisiklik

Obat antidepresi MAOI-Reversible


Generasi 2

Obat antidepresi SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)


Generasi 3

Obat antidepresi SNRI (Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor)


Pada tulisan ini, kami akan membahas mengenai antidepresi golongan trisiklik
dan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor).

a. Antidepresi trisiklik
Imipramin

suatu

derivat

dibenzazepin

dan

amitriptilin

derivat

dibenzosikhloheptadin, merupakan antidepresi klasik yang karena struktur


kimianya disebut sebagai anti depresi trisiklik. Anti depresi trisiklik memiliki
struktur dasar cincin tiga, mirip dengan struktur antipsikotropika fenothiazine dan
thioxanten. Berdasarkan rumus bangun kedua antidepresi ini telah ditemukan
antidepresi lain. Sebagai derivat desmetil telah ditemukan desipramin (demetilasi
impiramin) dan nortriptilin (demetilasi amitriptilin). Obat trisiklik yang memiliki
2 gugus metal dinamakan amin tersier, sedangkan produk demetilasi dengan
hanya 1 gugus metal dinamakan amin sekunder. Dengan mengubah beberapa
unsur rumus bangun, diperoleh obat klomipramin, doksepin, opipramol daan
trimipramin. 1,5
Farmakodinamik
Obat antidepresi trisiklik menghambat pompa reuptake amin (noreoineprine
atau serotonin), yaitu off switches neurotransmisi amin. Dengan demikian
memberi kemungkinan pada neurotransmitter lebih lama berada pada reseptor.
Secara biokimia, obat amin sekunder diduga berbeda mekanisme dengan obat
amin tersier.
Amin sekunder menghambat ambilan kembali norepinefrin, sedangkan amin
tersier menghambat ambilan kembali serotonin pada sinaps neuron.1,4
Farmakokinetik
Umumnya trisiklik tidak diabsorbsi sempurna dan mengalami first pass
metabolism yang besar. Volume distribusi besar karena banyak terikat pada protein
dan kelaritan lipid yang relatif tinggi. Antidepresi trisiklik dimetabolisme melalui

2 cara yaitu transformasi inti trisiklik dan perubahan pada rantai samping alifatik.
Yang pertama berupa hidroksilasi dan konjugasi membentuk glukuronid, dan yang
berikutnya sebagian besar demetilasi nitrogen.1,5
Efek samping obat
Mengantuk, efek aditif dengan obaat sedatif lain, tremor, insomnia,
penglihatan kabur, konstipasi, sukar kencing, hipotensi ortostatik, gangguan
konduksi jantung, aritmia, psikosis bertambah berat, sindrom putus obat, kejang,
gangguan seksual.2
Dosis
Imipiramin tersedia dalam bentuk tablet berlapis gula 10 mg dan 25 mg dan
dalam bentuk sediaan suntik 25 mg/2 ml. dosis biasanya dimulai dengan 75 mg
atau 100 mg terbagi dalam beberapa kali pemberian untuk 2 hari pertama,
kemudian 50 mg tiap hari sampai dicapai dosis total harian 200-250 mg. Efek
mulai timbul setelah 2-3 minggu. Dosis yang memeberikan antidepresi
dipertahankan selama beberapa minggu, lalu lambat laun dikurangi hingga 50-100
mg sehari dan dipertahankan selama 2-6 bulan atau lebih.5
Amitriptilin tersedia dalam bentuk tablet 10 mg dan 25 mg, dan dalam
bentuk larutan suntik 100 mg/10 ml. Dosis awal 75 mg sehari kemudian
ditinggikan sampai timbul efek terapeutik, biasanya antara 150 mg-300 mg
sehari.5
Interaksi obat
Interaksi farmakokinetik obat dengan antidepresi trisiklik3

Meningkatkan konsentrasi plasma antidepresi trisiklik


Simetidin diltiazem, etanol pada konsumsi akut, SSRI, haloperidol, labetalol,
metilfenidat, kontrasepsi oral, fenotiazin, rpopoksifen, kuinin, verapamil.

Menurunkan konsentrasi plasma antidepresi trisiklik


Golongan barbiturate, karbamazepin, etanol pada konsumsi kronis

Meningkatkan konsentrasi plasma obat yang berinteraksi dengan antidepresi


trisiklik
Golongan hidantoin, golongan oral antikoagulan

Menurunkan konsentrasi plasma obat yang berinteraksi dengan antidepresi


trisiklik
Levodopa

Interaksi farmakodinamik obat dengan antidepresi trisiklik3


Obat yang berinteraksi dengan
antidepresi trisiklik

Efek

Alkohol

meningkatkan efek depresi SSP

Golongan amfetamin

meningkatkan efek golongan amfetamin

Golongan androgen

delusi, sikap bermusuhan

Golongan obat dengan efek


antikolinergik

Bepredil

Klonidin

Disulfiram

Golongan estrogen

efek antikolinergik yang berlebihan

meningkatkan efek anti aritmia

menurunkan efikasi antihipertensi

sindrom otak organik akut

meningkatkan atau menurunkan respon


antidepresi, meningkatkan toksisitas

Insulin

meningkatkan efek hipoglikemik

Litium

potensial menambah
ambang kejang

menurunkan efikasi antihipertensi, takikardi,


stimulasi SSP

meningkatkan
efek
terapeutik
dan
kemungkinan juga efek toksik dari
keduanya, krisis hipertensi, delirium,kejang,
hiperpireksia, sindrom serotonin

meningkatkan efek hipoglikemik

Metildopa

Golongan
penghambat
monoamine oksidase

Golongan obat hipoglikemik


oral

Fenitoin

efek

penurunan

potensial menurunkan ambang kejang dan


menurunkan respon antidepresi

meningkatkan depresi SSP

meningkatkan efek farmakologi golongan


simpatomimetik yang bekerja secara

Golongan obat sedatif

Golongan obat dengan efek


simpatomimetik

langsung (direct acting), menurunkan efek


golongan simpatomimetik yang bekerja
tidak langsung (indirect acting)

meningkatkan
efek
terapeutik
kemungkinan juga efek toksik
keduanya, stimulasi SSP, takikardia.

dan
dari

Hormon tiroid

b. Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor (SSRI)


SSRI merupakan kelompok kimia obat antidepresan yang unik yang khusus
menghambat re-uptake serotonin, memiliki selektivitas 300-3000 kali lebih besar
terhadap transporter serotonin dibandingkan transporter norepinefrin. SSRI
memiliki sedikit kemampuan untuk memblok transporter dopamine. Obat ini
berlawanan dengan antidepresan trisiklik yang tidak selektif menghambat uptake
norepinefrin dan serotonin. Selain itu, SSRI sedikit memblok aktivitas muskarinik,
-adrenergik, dan reseptor histamine H1. Sehingga efek samping yang umum
terjadi yang berhubungan dengan antidepresan trisiklik, seperti hipotensi
orthostatic, sedasi, mulut kering, dan pandangan kabur, tidak terlihat pada SSRI.
Karena SSRI memiliki efek samping lebih sedikit dan relative aman meski pada
penggunaan overdosis, SSRI secara luas digunakan sebagai obat pilihan untuk
mmengobati depresi menggantikan antidepresan trisiklik dan monoamine oxidase
inhibitor. SSRI terdiri dari fluoxetine, citalopram, escitalopram, fluvoxamine,
paroxetine, dan sertraline.7,10
Farmakodinamik
SSRI memblok re-uptake serotonin, menyebabkan peningkatan konsentrasi
neurotransmitter di celah sinap sehingga meningkatan aktivitas neuron post sinap.7
Farmakokinetik7
Absorbsi: diabsorbsi dengan baik. Kadar puncak dicapai rata-rata 5 jam.
Hanya sertraline yang mengalami metabolism lintas pertama.

Distribusi: semua obat didistribusi dengan baik. Kebanyakan SSRI nemiliki


waktu paruh plasma abtara 16-36 jam.
Metabolisme: dimetabolisme oleh enzim P450-dependent dan glukoronida
atau konjugasi sulfat. Fluoxetine berbeda disbanding obat SSRI lainnya karena
fluoxetine memiliki waktu paruh yang lebih lama (50 jam), dan tersedia dalam
bentuk sustained release sehingga dapat digunakan sekali seminggu.
Fluoxetine dan paroxetine adalah penghambat poten isoenzime sitokrom P450
(CYP2D6) bertanggung jawab terhadap eliminasi obat antidepresan trisiklik,
obat neuroleptic, dan beberapa obat antiaritmia dan antagonis -adrenergic.
Ekskresi: SSRI secara primer diekskresikan melalui ginjal, kecuali paroxetine
dan sertraline, yang juga mengalami ekskresi melalui feses (35-50%). Dosis
semua obat SSRI harus disesuaikan pada pasien dengan gangguan hati.
Efek samping obat
Walaupun SSRI memiliki efek samping yang lebih rendah dan sedikit
dibandingkan antidepresan trisiklik dan monoamine oxidase inhibitor, SSRI dapat
menyebabkan efek gastrointestinal, lemah, disfungsi seksual, dan interaksi obat.7
Indikasi
Indikasi primer SSRI adalah untuk depresi, yang sama efektifnya dengan
antidepresan trisiklik. Sejumlah gangguan psikiatrik lainnya juga memberikan
respon yang baik terhadap SSRI, meliputi gangguan obsesif-kompulsif (indikasi
satu-satunya untuk fluoxamine), gangguan panic, kecemasan umum, dan bulimia
nervosa.7
Dosis
Dosis awal dewasa fluoxetine 20 mg/hari diberikan setiap pagi, bila tidak
diperoleh efek terapi setelah beberapa minggu, dosis dapat ditingkatkan 20
mg/hari hingga 30 mg/hari. Dosis awal sertraline untuk dewasa adalah 50 mg/hari
pagi atau sore. Dapat dinaikkan hingga 50 mg/hari dengan rentang waktu 7 hari.
Dosis awal citalopram adalah 20 mg sekali sehari pagi atau sore dengan dosis
maksimum 60 mg/hari.5
Interaksi obat

Interaksi farmakodinamik yang berbahaya akan terjadi bila SSRI


dikombinasikan dengan penghambat MAO, yaitu akan terjadi peningkatan efek
serotonin secara berlebihan yang disebut sindrom serotonin.5
Obat
Sertraline

Paroxetine

Fluvoxamine

Eficacy
FD: bersifat lebih
selektif terhadap
SERT (transporter
serotonin)
dan
kurang
selektif
terhadap
DAT
(transporter
dopamine),
FK: A: diabsorpsi
lambat di GIT,
puncak
kadar
plasma 4,5 -8,4
jam.
D:
didistribusi
luas di tubuh,
iikatan proteinnya
98%
M: di metabolism
di hati, t 26 jam
E: di urine dan
feses
FK: A: cepat di
absorpsi di GIT
D: ikatan protein
plasmanya 95%
M: di metabolism
di
hati
oleh
sitokrom p450
E: t 21 jam, via
urine dan feses
FD: Menghambat
secara
spesifik
menghambat
ambilan
serotonin.

Safety
ES:
sindrom
Ekstrapiramidal,
mulut
kering,
mual,
muntah,
dyspepsia,
konstipasi, diare,
anoreksia,
penurunan berat
badan,
ansietas,
insomnia,
halusinasi,
ortostatik
hipotensi, retensi
urine, gangguan
menstruasi
dan
jarang:
eritema,
dan pancreatitis

Suitability
KI:Gangguan
hati, gangguan
ginjal, Laktasi,
dan anak

ES:
sindrom
Ekstrapiramidal,
mulut
kering,
mual,
muntah,
dyspepsia,
konstipasi, diare,
anoreksia,
penurunan berat
badan,
ansietas,
insomnia,
halusinasi,
ortostatik
hipotensi, retensi
urine
FK: A: diabsorpsi ES:
sindrom
cepat di GIT, Ekstrapiramidal,
tidak dipengaruhi mulut
kering,
makanan,
mual,
muntah,
D:
didistribusi

KI:
Laktasi,
Anak,
kehamilan,
gangguan hati,
gangguan ginjal

Cost
Berkisar Rp.
200 ribu ke
atas

KI:
pasien Rp. 300.000dengan
600.000
peningkatan
enzim
hati,

Fluoxetin

Citalopram

secara
luas,
dengan
ikatan
protein plasmanya
80%,
M: di metabolism
di hati menjadi
metabolit inaktif,
E: melalui urine ,
2% dalam bentuk
awal, t 15 jam
FD: Menghambat
secara
selektif
ambilan
serotonin
FK: A: cepat di
absorbs di GIT
D:
Didistribusi
secara
luas
dengan
protein
binding 95%
M: di metabolism
di
hati
dan
menghasilkan
metabolit aktif
E: melalui urine, t
1-3 hari setelah
pemberian jangka
pendek dan 4-6
setelah
penggunaan
jangka panjang
FD: menghambat
secara
spesifik
ambilan serotonin
FK: A: diabsorpsi
secara cepat di
GIT,
D: distribusi ke
seluruh
tubuh,
protein plasma <
80%,
M: di metabolism
di hati menjadi
bentuk metabolit
aktif dan inaktif,

dyspepsia,
Laktasi, geriatric,
konstipasi, diare, gangguan
hati
anoreksia,
dan ginjal
penurunan berat
badan,
ansietas,
insomnia,
halusinasi,
ortostatik
hipotensi, retensi
urine, bradikardi

ES:
sindrom
Ekstrapiramidal,
mulut
kering,
mual,
muntah,
dyspepsia,
konstipasi, diare,
anoreksia,
penurunan berat
badan,
ansietas,
insomnia,
halusinasi,
ortostatik
hipotensi, retensi
urine

KI:
kejang, Rp.
40.000Penyakit jantung, 200.000
gangguan
hati
dan ginjal, Hamil
dan laktasi

ES:
sindrom
Ekstrapiramidal,
mulut
kering,
mual,
muntah,
dyspepsia,
konstipasi, diare,
anoreksia,
penurunan berat
badan,
ansietas,
insomnia,
halusinasi,

KI:
Laktasi,
anak, gangguan
hati, gangguan
jantung

E:
eksresi
terutama
lewat
hati
dan
dan
sisanya
lewat
urine, di eksresi
dalam
bentuk
tidak
terkonjugasi, t
36 jam
FD:
bekerja
dengan
menghambatan
secara
spesifik
ambilan
dari
serotonin

ortostatik
hipotensi, retensi
urine, peningkatan
selera
makan,
penambahan berat
badan, cardiotoxic

1. Fluoksetin
Obat ini merupakan obat golongan SSRI yang paling luas digunakan, karena obat
ini kurang menyebabkan antikolinergik, hampir tidak menimbulkan sedasi dan
cukup diberikan satu kali sehari.
Dosis awal dewasa 20 mg/hari diberikan setiap pagi, bila tidak diperoleh efek
terapi setelah beberapa minggu, dosis dapat ditingkatkan 20 mg/hari hingga 30
mg/hari.
Belakangan ini tengah diujicobakan pemberian fluoksetin 1 kali/minggu dalam
bentuk tablet salut enteric 90 mg sebagai terapi pemeliharaan.
2. Sertralin
Suatu SSRI serupa fluoksetin, tetapi bersifat lebih selektif terhadap SERT
(transporter serotonin) dan kurang slektif terhadap DAT (transporter dopamine).
Sama dengan fluoksetin dapat meningkatkan kadar benzodiazepine, klozapin
dan warfarin.

Pengaturan dosis
Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan :
Onset efek primer sekitar 2-4 minggu, onset efek sekunder sekitar 12-24 jam. Waktu
paruh 12-48 jam,6

Ada 5 proses dalam pengaturan dosis :6


1. Initiating Dosage (test dose) yang diberikan untuk mencapai dosis anjuran selama
1 minggu. Misalnya, Amitriptypine 25 mg/hari = hari 1 dan 2
50 mg/hari = hari 3 dan 4
100 mg/hari = hari 5 dan 6
2. Titrating Dosage (optimal dose), mulai dosis anjuran sampai mencapai dosis
efektif hingga tercapai dosis optimal. Misalnya, amitriptyline 150 mg/hari = hari 7
s/d 14 (minggu II). Minggu III 200 mg/ hari, minggu IV 300 mg/hari
3. Stabilizing Dosage (stabilization dose), dosis optimal dipertahankan selama 2-3
bulan. Misalnya amitriptyline 300 mg/hari dipertahankan selama 2-3 bulan lalu
diturunkan sampai dosis pemeliharaan.
4. Maintaining Dosage (maintenance dose) diberikan selama 3-6 bulan. Biasanya
dosis pemeliharaan = dosis optimal. Misalnya Amitriptyline 150 mg/hari
diberikan selama 3-6 bulan.
5. Tapering Dosage (tapering dose) diberikan selama 1 bulan. Kebalikan dari proses
initiating dosage. Misalnya, amitriptyline 150 mg/hari menjadi 100 mg/hari (1
minggu) menjadi 75 mg/hari (1 minggu) menjadi 50 mg/hari (1 minggu) dan
menjadi 25 mg/hari (1 minggu).
Dengan demikian obat antidepresi dapat diberhentikan total. Apabila kemudian
sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.6

DAFTAR PUSTAKA
1. Katzung, BG. Farmakologi Dasar dan Klinik. Edisi VI. Jakarta : EGC. 1997.
Hal 467-476
2. Tjay TH, Rahardja K. Obat-Obat Penting, Khasiat, Penggunaan, dan EfekEfek Sampingnya. Edisi 6. Jakarta: PT. Elex media Komputindo. Hal 467-475
3. Sukandar EY, Andrajati R, Sigit JI, dkk. ISO Farmakoterapi. Jakarta : PT. ISFI
Penerbitan. 2008. Hal 215-234
4. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry.
Behavioral Science/Clinical Psychiatri. Ninth Edition. Philadelphia :
Lippincott Williams & Wilkins. 2003. Hal 534-569
5. Departemen Farmakologi dan terapeutik FKUI. Farmakologi dan Terapi. Edisi
5. Jakarta : Gaya baru. 2007. Hal 171-177
6. Maslim R. Panduan Praktis penggunaan Klinis Obat psikotropika. Edisi
ketiga. 2001. Hal
7. Harvey, R. A., & Champe, P. C. (2006). Lippincott's Illustrated Reviews
Pharmacology. New Jersey: Lippincott Williams & Wilkins.
8. Ellsworth, A. J., Witt, D. M., Dugdale, D. C., & Oliver, L. M. (2006). Mosby's
Medical Drug Reference. Washington: Elsevier.
9. Harvey, R. A., & Champe, P. C. (2006). Lippincott's Illustrated Reviews
Pharmacology. New Jersey: Lippincott Williams & Wilkins.
10. Katzung, B. G. (2001). Basic & Clinical Pharmacology. San Fransisco: The
Mc-Graw-Hill.