LAPORAN PENDAHULUAN KEPRAWATAN MEDIKAL BEDAH

DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN PADA DIAGNOSA

MEDIS DIKUBITUS
DI RUANG MAWAR RSUP NTB

DISUSUN OLEH :
LILASUCIANA
NPM. 07.01.0656

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS-IX B

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM
MATARAM
2014

DEKUBITUS

A. Pengertian
Ulkus

dekubitus

adalah

kerusakan

atau

kematian

kulit sampai jaringan dari bawah kulit bahkan menembus

otot sampai mengenai tulang, akibat adanya penekanan pada
suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan
gangguan sirkulasi darah.
Ulkus dekubitus adalah

ulkus

yang

ditimbulkan

karena tekanan yang kuat oleh berat badan pada tempat

tidur.
Luka dekubitus adalah nekrosis pada jaringan lunak
antara tonjolan tulang dan permukaan padat, paling umum
akibat imobilisasi.
B. Etiologi
1. Faktor ekstrinsik
a. Tekanan
b. Kelembaban
c. Gesekan
2. Faktor Instrinsik
a. Usia
b. Temperatur
c. Nutrisi

3. Faktor lain
a. Menurunnya persepsi sensori
b. Immobilisasi, dan
c. Keterbaasan aktivitas
Ketiga faktor ini adalah dampak dari pada lamanya
dan intensitas tekanan pada bagian permukaan tulang yang
menonjol
C. Tanda dan Gejala

1.
2.
3.
4.
5.

Edema
Hiperemis
Kerusakan otot
Kerusakan jaringan kulit
Kemerahan

D. Patofisiologi
Tekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan
terjadinya

dekubitus,

kalau

salah

satu

bagian

tubuh

berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara dua

tekanan).

Jaringan

yang

lebih

dalam

dekat

tulang,

terutama jaringan otot dengan suplai darah yang baik akan

bergeser
kulit
yang

kearah

gradient

dipertahankan
semakin

pada

meningkat

yang

lebih

permukaan
dengan

rendah,

kontak

terdapatnya

sementara

oleh

friksi

kelembaban,

keadaan inimenyebabkan peregangan dan angggulasi pembuluh

darah (mikro sirkulasi) darah yang dalam serta mengalami
gaya geser jaringan yang dalam, ini akan menjadi iskemia
dan dapat mengalami nekrosis sebelum berlanjut ke kulit.
Immobilisasi/terpancang pada tempat tidurnya secara
pasif dan berbaring (lebih dari 2 jam),tekanan daerah
sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai
30-45 mmHg (normal: tekanan daerah pada kapiler berkisar
antara 16 mmHg-33 mmHg), Iskemik, nekrosis jaringan kulit
selain faktor tegangan, ada faktor lain yaitu: Faktor
teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada
penderita dengan posisi dengan setengah berbaring. Faktor
terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus
dengan

alas

tempat

tidur,

sehingga

seakan-akan

kulit

tertinggal

dari

area

tubuh

lainnya

(Heri

Sutanto,

2008).
E. Klinikal pathway
F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Darah lengkap
Peningkatan
tertentu
konsentrasi,

awal

sehubungan

kehilangan

cairan

defisiensi

nutrisi

dan

dengan
untuk

pada

menunjukkan

hemo

perpindahan

atau

mengetahui

klien.

Jika

adanya
terjadi

leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi

luka

dan

respon

inflamasi

terhadap

edema.

Glukosa

serum yang terjadi peningkatan karena respon stres.

2. Biopsi luka
Untuk mengetahui jumlah bakteri.
3. Kultur swab
Untuk
mengidentifikasi
tipe

bakteri

pada

permukaan ulkus.
4. Pembuatan foto klinis
Dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya
kelainan

kulit

atau

ulkus

dan

dipergunakan

untuk

perbaikan setelah dilakukan terapi.

G. Penatalaksanaan Medis
1. Perawatan luka decubitus
2. Terapi fisik, dengan menggunakan
menghilangkan jaringan yang mati
3. Terapi obat
a. Obat
antibacterial
topical

pusaran

air

untuk

untuk

mengontrol

pertumbuhan bakteri, seperti kloramphenikol 2 gram.

b. Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi,
Amoxilin 4x500 mg selama 1530 hari, Siklosperm 12
gram selama 310 hari.
4. Terapi diet

Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat,

maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari kalori,
protein, vitamin, mineral dan air.
H. Komplikasi
1. Infeksi
2. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi
3. Septikemia
4. Anemia
5. Hiperbilirubin
6. Kematian
I. Masalah Keperawatan Yang Mungkin Muncul dan Data Yang
Perlu Dikaji
1. Masalah keperawatan yang mungkin muncul
a. Kerusakan integritas jaringan Kerusakan

mobilitas

fisik
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
c. Risiko tinggi terhadap infeksi
d. Nyeri
2. Data yang perlu dikaji
a. Biodata
b. Keluhan Utama
Adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya
terdapat

pada

daerah-

misalnya

pada

daerah

daerah
belakang

yang

menonjol,

kepala,

daerah

bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang

mengalami

ischemia

sehingga

decubitus.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Kapan keluhan dirasakan,
intensitas,

lamanya

memperberat
keluhanupaya

atau

keluhan

yang

telah

menghubungkan

atau

yang

dilakukan

masalah

lokasi

frekuensi,

memperingan
lain

terjadi

keluhan,

faktor

serangan,

menyertai
perawat

kulit

ulkus

dan

disini

dengan

yang
serta

upayaharus

gejalanya

seperti:

gatal,

panas,

mati

rasa,

nyeri, demam, edema, dan neuropati.

d. Riwayat Personal dan Keluarga
1) Riwayat penyakit keluarga
Penyakit yang
diturunkan

immobilisasi,

seperti:

DM,

alergi, Hipertensi ( CVA ).

2) Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang
pernah dialami klien.
Hal ini untuk memberikan informasi apakah
perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari
penyakit

sistemik

seperti:

infeksi

kronis,

kanker, DM.
e. Riwayat Pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan.
Yang perlu dikaji perawat yaitu:
1) Kapan pengobatan dimulai
2) Dosis dan frekuensi
3) Waktu berakhirnya minum obat
f. Riwayat Diet
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan,
pertumbuhan
sehari-

badan

hari.

menyebabkan

dan

makanan

Nutrisi

kulit

mudah

yang
terkena

yang

dikonsumsi

kurang
lesi

dan

adekuat
proses

penyembuhan luka yang lama.

g. Status Sosial Ekonomi
Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan
tingkat perekonomian yang dapat mempengaruhi pola
hidup

sehari-

hari,

karena

hal

ini

dapat menyebabkan penyakit kulit.

h. Riwayat Kesehatan, seperti:
1) Bed-rest yang lama
2) Immobilisasi
3) Inkontinensia
4) Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat
i. Pengkajian Psikososial

memungkinkan

Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang

tampak pada klien yaitu:
1) Perasaan depresi
2) Frustasi
3) Ansietas/kecemasan
4) Keputusasaan
5) Gangguan Konsep Diri
6) Nyeri
j. Aktivitas Sehari- Hari
Jika terjadi paraplegi

maka

akan

terjadi

kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah),

penurunan

peristaltik

usus

(terjadi

konstipasi),

nafsu makan menurun dan defisit sensori pada daerah

yang paraplegi.
k. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Umumnya penderita
sakit

dan

gelisah

atau

datang

dengan

cemas

keadaan

akibat

adanya

kerusakan integritas kulit yang dialami.

2) Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah normal, nadi cepat,
meningkat dan respirasi rate meningkat.
3) Pemeriksaan Kepala Dan Leher
a) Kepala Dan Rambut
Pemeriksaan
meliputi
bentuk
penyebaran

dan

perubahan

warna

suhu

kepala,

rambut

serta

pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada

daerah

tersebut,

menyebabkan

nyeri dan kerusakan kulit.

b) Mata
Meliputi
kesimetrisan,
reflek

pupil

penglihatan.
c) Hidung

terhadap

cahaya

timbulnya

rasa

konjungtiva,
dan

gangguan

Meliputi
kebersihan,

pemeriksaan

tidak

timbul

mukosa

hidung,

pernafasan

cuping

hidung, tidak ada sekret.

d) Mulut
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir
kering.
e) Telinga
Catat bentuk gangguan pendengaran karena
benda

asing,

perdarahan

dan

serumen.

Pada

penderita yang bet rest dengan posisi miring

maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah
daun telinga.
f) Leher
Mengetahui
karotis,

ada

posisi

trakea,

tidaknya

denyut

pembesaran

nadi
vena

jugularis dan kelenjar linfe.

4) Pemeriksaan Dada Dan Thorax
Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru,
auskultasi

irama

pernafasan,

vokal

premitus,

adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi

jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari
ketidak normalan pada daerah thorax.
5) Abdomen
Bentuk perut datar atau flat, bising usus
mengalami penurunan karena inmobilisasi, ada masa
karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor
jika dispensi abdomen atau tegang.
6) Urogenital
Inspeksi adanya kelainan pada
Biasanya

klien

dengan

ulkus

dan

terpasang kateter untuk buang air kecil.

7) Muskuloskeletal

perinium.
paraplegi

Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan

klien bet rest dalam waktu lama, sehingga terjadi
penurunan kekuatan otot.
8) Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS.
Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat
(syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi,
mual muntah, dan kaku kuduk.
l. Pengkajian Fisik Kulit
1) Insfeksi Kulit
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area
kulit

termasuk

membrane

mukosa,

kulit

kepala,

rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji

yaitu

warna,

tekstur

kulit

suhu,
(kasar

vaskularitas.
Yang
harus
yaitu:
a) Warna,

kelembaban,
atau

halus),

diperhatikan

dipengaruhi

oleh

kekeringan,
lesi,

oleh

perawat

aliran

darah,

oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.

Lesi yang dibagi dua yaitu:
Lesi primer, yang terjadi

karena

adanya

perubahan pada salah satu komponen kulit

Lesi sekunder adalah lesi yang muncul
setelah adanya lesi primer. Gambaran lesi
yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu
warna, bentuk, lokasi dan kofigurasinya.
b) Edema
Selama inspeksi kulit, perawat mencatat
lokasi,

distribusi

edema.
c) Kelembaban

dan

warna

dari

daerah

Kelembaban meningkat karena peningkatan

aktivitas
kulit

atau

kering

suhu

dapat

lingkungan
disebabkan

yang
oleh

tinggi

beberapa

faktor, seperti lingkungan kering atau lembab

yang

tidak

cocok,

intake

cairan

inadekuat, proses menua.

d) Integritas
Yang harus diperhatikan

yaitu

yang

lokasi,

bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase

atau infeksi.
e) Kebersihan kulit
f) Vaskularisasi
Perdarahan

dari

pembuluh

darah

menghasilkan petechie dan echimosis.

g) Palpasi kulit
Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada
kulit,

kelembaban,

suhu,

tekstur

atau

elastisitas, turgor kulit.

m. Pemeriksaan Penunjang
1) Darah lengkap
2) Biopsi luka
3) Kultur swab
4) Pembuatan foto klinis
J. Diagnose Keperawatan
1. Kerusakan
integritas

jaringan

berhubungan

dengan

destruksi mekanis jaringan sekunder terhadap tekanan,

gesekan dan fraksi.
2. Kerusakan
mobilitas
pembatasan

gerak

dikondisikan,

fisik

yang

berhubungan

diharuskan,

kehilangan

perubahan status mental.

3. Perubahan
nutrisi
kurang

dengan

status

yang

control

motorik

akibat

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukkan oral.

4. Risiko

tinggi

pemajanan

terhadap

dasar

infeksi

dekubitus,

berhubungan
penekanan

dengan
respons

inflamasi.
5. Nyeri berhubungan dengan peradangan di area dekubitus.

K. Intervensi
1. Kerusakan

integritas

jaringan

berhubungan

dengan

destruksi mekanis jaringan sekunder terhadap tekanan,

gesekan dan fraksi.
a. Tujuan
Kerusakan integritas kulit tidak terjadi
b. Kriteria hasil
Menunjukan regenerasi jaringan, seperti:
1) Sensasi normal
2) Elastisitas normal
3) Warna
4) Tekstur
5) Jaringan bebas lesi
6) Adanya pertumbuhan rambut dikulit
7) Kulit utuh
c. Rencana tindakan
1) Terapkan prinsip pencegahan luka dekubitus.
Rasional: prinsip
pencegahan
luka
dekubitus,
meliputi

mengurangi

atau

merotasi

tekanan dari jaringan lunak.

2) Atur posis pasien senyaman mungkin.
Rasional: meminimalkan terjadinya jaringan yang
3) Balut

terkena dekubitus.
luka dengan balutan yang

mempertahankan

kelembaban lingkungan diatas dasar luka.

Rasional: luka yang lembab dapat mempercepat
kesembuhan.
2. Kerusakan
pembatasan

mobilitas
gerak

yang

fisik

berhubungan

diharuskan,

status

dengan
yang

dikondisikan,

kehilangan

control

motorik

akibat

perubahan status mental.

a. Tujuan
Kerusakan mobilitas fisik tidak terjadi
b. Kriteria hasil
1) Klien mampu beraktivitas, miring kanan

miring

kiri dengan dibantu oleh keluarga.

2) Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan.
3) Keadaan luka membaik
c. Rencana tindakan
1) Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi.
Rasional: Menghilangkan tekanan pada daerah yang
terdapat ulkus
2) Atur posisi klien tiap 2 jam.
Rasional: Penghilangan
tekanan
memungkinkan

darah

intermiten

masuk

kembali

ke

kapiler yang tertekan

3) Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi secara
sering.
Rasional: Sirkulasi

yang

terganggu

akan

dapat

menyebabkan oedem
4) Banti klien untuk latihan rentang gerak secara
konsisten

yang

diawalai

aktif.
Rasional: Mencegah

dengan

secara

engencangkan
meningkatka

pasif

kemudian

progresif

jaringan
pemeliharaan

untuk

parut

dan

fungsi

otot

atau sendi
5) Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas
sesuai kemampuannya.
Rasional: Meningkatkan

kemandirian

diri
6) Buat jadwal latihan secara teratur.
Rasional: Mengurang kelelahan dan

dan

harga

meningkatkan

toleransi terhadap aktivitas

7) Tingkatkan

latihan

ADL

melalui

hidroterapi, dan perawatan.

Rasional: Meningkatkan
hasil

fisioterapi,

latihan

secara

optimal dan maksimal

8) Kolaborasi dengan fisioterapi
Rasional: Membantu melatih pergerakan
3. Perubahan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukkan oral.

a. Tujuan
Berat badan pasien stabil
b. Kriteria hasil
1) Nafsu
makan

membaik

dimana

klien

dapat

menghabiskan porsi makan yang diberikan

2) Pasien akan menunjukkan peningkatan berat badan
mencapai

tujuan

dengan

nilai

laboratorium

dan

bebas tanda malnutrisi

3) Tidak mual dan muntah
c. Rencana tindakan
1) Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh
Rasional: Nutrisi yang asekuat akan meningkatkan
daya tahan tubuh terhadap penyakit
2) Beri makan dalam jumlah kecil, sering dan dalam
keadaan hangat.
Rasional: membantu

mencegah

distensi

gaster/ketidaknyamanan
meningkatkan

dan

pemasukkan,

menambah

napsu makan.
3) Bantu kebersihan oral sebelum makan.
Rasional: mulut/peralatan
bersih
meningkatkan
napsu makan yang baik.
4) Timbang berat badan tiap hari
Rasional: Terjadinya
perubahan

berat

badan

menunjukkan ketidak seimbangan cairan

5) Auskultasi bising usus

Rasional: Immobilitas

dapat

menurunkan

bising

usus
6) Kolaborasi dengan Tim gizi, Pemberian antiemetic,
dan

Tim

medis

untuk

pemberian

behring.
Rasional: Menentukan

kalori

infus
dan

albumin
kebutuhan

nutrisi, menghilangkan mual dan muntah

sehingga
penurunan

masukan

oral

jumlah

meningkat,
albumin

dan

dapat

menghambat proses penyembuhan luka.

4. Risiko

tinggi

pemajanan

terhadap

dasar

infeksi

dekubitus,

berhubungan
penekanan

respons

inflamasi.
a. Tujuan
Tidak terjadi infeksi pada pasien
b. Kriteria hasil
1) Tidak terjadi infeksi
2) Tanda-tanda vital dalam batas normal
3) Luka mengalami granulasi
c. Rencana tindakan
1) Pantau
terhadap
tandatanda
(rubor, dolor, kalor, fungsiolesa).
Rasional: Respon jaringan terhadap
patogen
darah

dan

dengan
aliran

dengan

infeksi
infiltrasi

peningkatan

aliran

limfe(edema,

merah,

bengkak).
2) Observasi tanda- tanda vital ( suhu, respirasi
rate, nadi, tensi).
Rasional: Patogen yang
3) Cuci

bersirkulasi

merangsang

hipotalamus untuk menaikkan suhu tubuh

tangan
sebelum
dan
sesudah
melakukan

tindakan.

Rasional: Mencegah
4) Lakukan

terjadinya

infeksi

silang

dari lingkungan luka ke dalam luka

rawat luka dengan tehnik aseptik

antiseptik.
Rasional: Mencegah
5) Anjurkan

terjadinya

invasi

kontaminasi bakteri.
klien untuk menghabiskan

kuman
porsi

dan
dan
yang

tersedian terutama tinggi protein dan vitamin C.

Rasional: Nutrisi dapat meningkatkan daya tahan
tubuh
rusak
6) Jaga

dan

mengganti

dan

penyembuhan.
personal higiene

pakaian).
Rasional: Sesuatu
7) Kolaborasi

yang

jaringan

mempercepat

proses

klien(

badan,

kotor

merupakan

yang baik bagi kuman

dengan tim medis

dalam

yang

tempat,
media

penentuan

antibiotik dan pemeriksaan leukosit dan LED.

Rasional: meningkatan leukosit dan LED merupakan
indikasi terjadinya infeksi.
5. Nyeri berhubungan dengan peradangan di area dekubitus.
a. Tujuan
Nyeri berkurang
b. Kriteria hasil
1) Melaporkan nyeri berkurang/terkontrol
2) Menunjukan ekspresi wajah yang rileks
c. Rencana tindakan
1) Kaji tingkat nyeri,catat lokasi, karateristik,
durasi, dan skala nyeri (0-10)
Rasional: membantu
mengkaji
intervensi,

kebutuhan
dan

mengidintifikasikan
komplikasi.
2) Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri

untuk
dapat

terjadinya

Rasional: pernyataan

memungkinkan

pengungkapan

emosi dan dapat meningkatkan mekanisme

koping.
3) Libatkan pasien dlam penentuan jadwal aktivitas,
pengobatan, pemberian obat.
Rasional: meningkatkan rasa
4) Jelaskan

control

pasien

kekuatan mekanisme koping

prosedur/berikan
informasi

dengan tepat.
Rasional: mengetahui

apa

memberikan

yang

kesempatan

dan

seiring
diharapkan

pada

pasien

untuk menyiapkan diri dan meningkatkan

rasa kontrol.
5) Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif
dan aktif sesuai indikasi
Rasional: gerakan
dan
kekakuan
tetapi
6) Dorong
pedoman

sendi

tipe

latihan
dan

latihan

menurunkan

kelelahan

otot

tergantung

pada

lokasi dan luas cedera

penggunaan
teknik
relaksasi,
imajinasi,

terapeutik.
Rasional: membantu
efektif

visualisasi,

pasien
dan

untuk

contoh

aktivitas

istrahat

memfokuskan

lebih

kembali

perhatian,dapat meningkatkan kemampuan

koping,

menurunkan

ketidaknyamanan.

nyeri

dan

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 1995. Diagnosa Keperawatan Aplikasi
Pada
Praktek
Klinik.
Edisi
6.
Penerbit
Buku
Kedokteran EGC: Jakarta
Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Keperawatan : Pedoman
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.
Jakarta : EGC
Ganong

F. William. 1998. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran

Edisi 17. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta

Marison
Moya.
2004.
Manajemen
Luka.
EGC,
Jakarta.
Doenges, M. G. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan,
Edisi 3. EGC: Jakarta
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses,dan Praktik. Edisi 4, Vol. 2. Alih
Bahasa: Renata Komalasari. Jakarta: EGC