Anda di halaman 1dari 3

SURAT KETERANGAN

Nomor: 00X/KET/XXX XXX FTUI/I/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama
NPM
Jurusan
Jabatan

: Muhammad Reza
: 1206xxxxxx
: Teknik Industri
: Ketua Umum BEM FTUI

Dengan ini menyatakan bahwa kebenaran dari nama-nama terlampir sebagai orang-orang
yang berkomitmen untuk mewakili XXX FTUI sebagai Steering Committee (SC) Pembinaan dan
Kaderisasi IKM FTUI 2015 sesuai peran yang diamanahkan, disertai pernyataan tertulis yang
bertandatangan dan dibubuhi materai.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar dapat digunakan
sesuai dengan keperluannya.

Depok, 8 Januari 2015


BEM FTUI 2015
Ketua Umum

Muhammad Reza

Lampiran Nomor: 00X/KET/XXX XXX FTUI/I/2015


SC Pembinaan dan Kaderisasi XXX FTUI 2015
I. Berikut merupakan nama-nama perwakilan XXX FTUI sebagai Steering Committee (SC)
Pembinaan dan Kaderisasi IKM FTUI 2015 beserta perannya.

SC Pembinaan Awal - Masa Adaptasi Dunia Kampus


MReza, Teknik Industri 14
SC Pembinaan Awal - Masa Bimbingan
Bagjasatiya, Teknik Ninja 12
AchyarUI, Teknik Menjahit 13
SC Pembinaan 2
Riandika Nur Fakhri, Teknik Mesin 12
SC Pembinaan Lanjut
DST
SC Kaderisasi
DST

II. Berikut merupakan pernyataan tertulis dari nama-nama terlampir untuk berkomitmen sesuai
perannya, dan akan mematuhi seluruh peraturan yang akan disepakati bersama, serta siap
menerima konsekuensi apapun yang diberikan apabila melanggar kesepakatan. Pernyataan
tertulis berupa tanda tangan dari nama-nama terkait yang dibubuhi materi.

TTD & MATERAI

Muhammad Reza
SC Pembinaan Awal - Masa Adaptasi Dunia Kampus

TTD & MATERAI

Achyar UI
SC Pembinaan Awal Masa Bimbingan

TTD & MATERAI

TTD & MATERAI

Abu Rizal Bakri


SC Kaderisasi

Bakri Abu Rizal


SC Kaderisasi

DST