Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELENGKAPAN


IMUNISASI DASAR DI PUSKEMAS
MEDAN KOTA
2015
Petunjuk Pengisian.
1

Kuesioner ini disebarkan dengan maksud untuk mengetahui Faktor-faktor yang

2
3

Berhubungan dengan Kelengkapan Imunisasi Dasar Di Puskesmas Medan Kota 2015 .


Bacalah dengan seksama dan sesuaikan jawaban ibu dengan kondisi sebenarnya.
Setelah kuesioner ini diisi, mohon dikembalikan.

Responden

: Ibu yang mempunyai bayi 12-24 bulan

Tanggal wawancara

: .

A IDENTITAS
Nomor Responden
Nama Ibu
Umur
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan

Nama Bayi
Umur
Alamat

: .
: .
: tahun
:1.
SD
3.
SMA
2.
SMP
4.
Diploma/Sarjan
:1.
PNS
2.
Petugas Kesehatan
3.
Wiraswasta
4.
Ibu Rumah Tangga
5.
Lain-lain, sebutkan
:..
:.bulan
: .

PENGETAHUAN
1 Menurut Ibu, apa yang dimaksud dengan imunisasi?
a Pemberian suplemen vitamin kepada tubuh
b Pemberian cairan makanan untuk tumbuh kembang bayi
c Pemberian vaksin untuk mencegah terjadinya penyakit tertentu

C informasi

Apakah ibu pernah memperoleh informasi atau penyuluhan tentang imunisasi dari
petugas kesehatan maupun media masa?
Pernah,dari:
1. dokter
2.bidan
3.koran
4.TV/radio

5.tidak pernahDAFTAR TILIK / CHEKLIST


STATUS IMUNISASI DASAR LENGKAP
A Identitas
No Responden
Nama bayi
Usia
Nama Orang Tua / Ibu
Alamat

:
:
:
:
:

___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________

B Status Imunisasi
No

Jenis Imunisasi

Hepatitis B

BCG

DPT 1 + HB 1

DPT 2 + HB 2

DPT 3 + HB 3

Polio 1

Polio 2

Polio 3

Polio 4

10

Campak

Diberikan
Ya
Tidak

Tanggal
Pemberian