I.
II.
Identitas
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Suku
Tanggal pemeriksaan
No RM
Anamnesis
A. Keluhan Utama
Telinga kanan dan kiri mendenging
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli THT diantar kedua orang tua dengan keluhan
pada telinga kanan dan kiri mendenging sejak 2 minggu yang lalu telinga
mendenging hilang timbul. Sebelumya tanggal 13- 12 2014 sudah
dibawa ke poliklinik THT untuk di perksa dan sudah dilakukan
pemeriksaan audiometri. Orang tua Pasien mengaku > 1 bulan yang lalu
mengalami pilek. Saat pemeriksaan pasien tidak mengeluhkan telinga
nyeri, gatal, maupun mengeluarkan cairan Pasien tidak demam. Tidak
ada keluhan lain pada hidung, seperti nyeri, mimisan, hidung tersumbat
dan gangguan membau. Tidak ada keluhan pada tenggorokan seperti
nyeri tenggorok, nyeri telan, sulit menelan, rasa mengganjal pada
tenggorokan, , suara sengau, sakit gigi, keluar ludah banyak, nafas
berbau.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat pilek sebelumnya diakui
Riwayat paparan suara keras disangkal
Riwayat asma diakui
Riwayat alergi disangkal
D. Riwayat Pribadi
Anak terbiasa tidur di lantai
E. Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan serupa dalam keluarga disangkal
Riwayat alergi dalam keluarga dakui
Riwayat asma dalam keluarga diakui
III.
Pemeriksaan Fisik
A. Telinga
Pemeriksaan
Kanan
Inspeksi
Bentuk telinga normal,
Palpasi
Otoskopi
Garpu Tala
Kiri
Bentuk telinga normal,
sekret (-)
Tragus pain (-),
CAE udem (-), hiperemis (-),
sekret (-)
Tragus pain (-),
CAE udem (-), hiperemis (-),
Kiri
Deformitas (-), sekret (-),
Palpasi
Rhinoskopi
Anterior
Rhinoskopi
Posterior
lakukan
Muara tuba eustachii : tdk
dilakukan
Muara tuba eustachii : tdk
dilakukan
Adenoid : tdk dilakukan
dilakukan
Adenoid : tdk dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
Test audiometri
Diagnosis Klinis
Tuba Catharlis
VI.
Diagnosis Banding
Otitis Media Akut
VII.
VIII.
Terapi
Rhinos junior 60 ml 2 x 1 cth 5 hari
o Harga : Rp. 20000
Dexamethasone 0.5 mg 2 x tablet 5 hari
o Harga Rp.
Prognosis
Dubia ad bonam
3