Anda di halaman 1dari 6

Masalah

Keperawatan
Sindrom

NOC

NIC

NOC Label : self

NIC Label:

NIC Label:

deficit

care :bathing

Bathing

Bathing

perawatan diri

1.

Dapat menjangkau
peralatan

mandi

(skala: 3).
2. Menghidupkan keran
(skala :3).
3. Mencuci

muka

(skala:3).
4. Membersihkan badan
bagian atas (skala :
3).
5. Membersihkan daerah
pireneal (skala:3).
6. Mengeringkan badan
NOC Label : self-care :
hygiene
1

oral

(skala:4)
Perawatan kuku kaki

(skala : 3).
Pertahankan
kebersihan

(skala :3)..
Memakai

tubuh

mandi

Untuk
memfasilitasi

di tempat tidur.

klien

dan

meminimalisasi
pergerakan pada
2. Cuci

rambut

bila diperlukan 2
dan diinginkan.
3. Bantu dengan
membersihkan

daerah fraktur
Menjaga
kebersihan

area perineal.
4. Gunakan obat

rambut klien.
Menjaga hygiene
daerah

perineal

klien.
Mencegah

kulit

dan krim pada

kering

serta

area kulit yang

komplikasinya.

pelumas 4

penyebaran

mencuci tangan
setelah

Mencegah
bakteri

BAB
6

sebelum makan.
6. Monitor kondisi

melalui

tangan.
Memantau
adanya

resiko

kerusakan

kulit saat mandi

integritas kulit
NIC Label : Oral

pakaian health maintenance


1. Monitor warna,
pakaian

pada tubuh bagian atas


(skala : 3).

dengan

dan BAK dan

(skala : 3)
NOC Label : Self care
:dressing
1 Memilih

klien 1

kering.
5. Tawarkan

Petahankan
kebersihan

1. Bantu

salep

(skala:3)

Rasional

kecerahan
adanya
pada gigi.

dan
debris

NIC Label : Oral


health maintenance
2

Untuk
mengetahui
adanya

kelainan

Melepaskan
tubuh

pakaian

bagian

2. Ajarkan

dan

bantu

klien

atas

(skala : 3)
toileting

perawatan

mulut

kandung kemih terasa

makan

penuh (skala : 2).


Merespon ketika usus

sesering

besar
3

ketika

terasa

(skala : 2)
Posisikan diri

penuh

setelah
dan
yang

gigi

klien melakukan

dan

teratur.

perawatan mulut.
NIC Label : Nail

(skala : 2)
NIC Label : Nail

care
1 Untuk mengetahui
adanya

care.
1

Untuk
mempermudah

flossing secara

toilet atau commode

menjaga

dan gigi klien.

dibutuhkan.
3. Fasilitasi sikat

pada

Untuk

kebersihan mulut

melakukan

Merespon

untuk

NOC Label : Self care :


1

pada gigi.

Monitor

kelainan

pada kuku .

dan

bantu
pembersihan
kuku

sesuai
2 Untuk

dengan

kebersihan

kemampuan

perawatan

diri

individu.
Bersihkan

bagian

bawah

kuku

dengan

stik orange dan


angkat kutikula
dengan

menjaga

stik

kutikula
NIC Label : Self-

area

kuku klien

NIC Label : Selfcare

Assistance:

Dressing/ Grooming
1

Untuk

mencegah

hipotermi.

care

Assistance: 2

Untuk membantu

Dressing/

klien

Grooming

perawatan diri .

1. Membantu klien
berpakaian, jika

melakukan

Menjaga
kenyamanan klien

dibutuhkan.
2. Fasilitasi klien
cukuran
sisir

dan
rambut,

klien

kebutuhan
eliminasi klien.

NIC Label : SelfAssistance:

Toileting

2. Untuk membantu
pemenuhan
fasilitas

1. Bantu

klien

untuk

dalam

menjaga
kebersihan

toilet/bedpan/

perineal.
3. Menjaga

fracture pan.
2. Fasilitasi
kebersihan
perineal

Assistance:

1. Untuk memenuhi

saat berpakaian
care

care
Toileting

bila diperlukan.
3. Menjaga
privacy

NIC Label : Self-

kebersihan
area

setelah

setelah
BAB/BAK

menyelesaikan
BAK/BAB.
3. Mengganti
pakaian

klien

setelah
Gangguan

NOC label

BAB/BAK
NIC
Label

pertukaran gas Respiratory status

respiratory

monitoring.

RR normal (skala 4)..

: NIC

Label

respiratory
monitoring
1 Sebagai indikator

Ritme

respiratory 1. Monitor rata-rata

normal (skala 4).


Kedalamannafas

normal (skala 4).


Akumulasi
sputum

kedalaman, irama,
dan

usaha

pasien.
2

respirasi.
2. Monitor kelelahan

tidakada (skala 4)

otot

dan

dalamdaraharteri PaO2
2

(skala 4) .
Tekananparsialkarbon

kussmaul, cheyne

eri PaCO2 (skala 4).


PH daraharteri (skala

4).
Saturation

oxygen
:Tissue

perfusion : peripheral

2
3

Capillary refill finger

pada pasien.
4

usaha nafas pada

penggunaan

otot

tambahan

dan

retraksi

otot

pasien

NIC Label :Oxigen

intercostalis

Therapy
NIC Label :Oxigen 1 Memberikan

(Skala 4).
Capillary refill toes Therapy
1 Kaji kebutuhan
(Skala 4).
Temperature
oksigen
pasien 2
ekskremitas

kulit

(Skala 4).
Tekanan darah sistolik

(Skala 4).
Tekanan

diastolic (Skala 4).


Edema perifer (Skala

4).
Kerusakan kulit (Skala

Menunjukkan
peningkatan

stokes.
4. Monitor

(skala 4)

kelainan

napas: bradipnea,
takipnea,

Label

usaha

nafas pasien.
Mengetahui
adanya

pola

dioksidadalamdarahart

NOC

sebagai

indikator

Tekananparsialoksigen
3. Monitori

otot

utama pernafasan,

diafragma

paradoksis)

exchange

Diafragma
sebagai

(gerakan

Respiratory status : Gas


1

sistem pernafasan

sesuai keadaan.
Siapkan oksigen
yang
(nasal

darah

yang

tepat pada pasien.


Menyesuaikan
dengan kebutuhan
pasien.

diperlukan
kanul/

rebreathing/non3

intervensi

Untuk
memberikan

rebreathing).
Atur
aliran

intervensi

oksigen

tepat pada pasien.


Evaluasi setelah

sesuai

yang

4).

kebutuhan.

NOC Label :Vital sign


1. Suhu

tubuh

dalam

rentang 360C-370C.
2. Kecepatan pernapasan

dalam rentang 100120 mmHg.


4. Tekanan

darah

diastolik

dalam

rentang 60-80 mmHg.


5. Nadi dalam rentang

Monitor

respon

pasien

setelah

intervensi

dilakukan
pemasangan

dalam rentang 12-20


x/menit.
3. Tekanan darah sistolik

pemberian

NIC Label : Airway

oksigen

suctioning
NIC Label : Airway 1. Memberikan
suctioning
1 Kaji kebutuhan
oral

dan/atau

tracheal
2

80-100 x/menit
6. Kedalaman inspirasi

intervensi
sesuai

dengan

pasien
2. Evaluasi

keadaan

suctioning.
Auskultasi suara
nafas sebelum dan

pasien.
3. Memberikan

sesudah
3

pengetahuan

suctioning.
Informasikan
pasein
keluarga

yang

tentang suctioning
dan

pada keluarga.
4. Sebagai
alat

tentang

perlindungan

suctioning.
Gunakan

diri

petugas kesehatan.

perlindungan

standar

seperti

sarung

tangan,

masker,

goggle

5. Mendukung
pemberian
suctioning

jika diperlukan.
Berikan
hiperoksigenasi
dengan

NIC Label : Acid

100% Base Management

oksigen, gunakan 1

Untuk

ventilator

melancarkan aliran

NIC Label : Acid

udara keparu-paru.

Base Management

1. Pertahankan jalan

kadar asam basa

napas pasien.

darah.

2. Monitor

AGD(arteri)

Untuk mengatahui

dan

keseimbangan

serum dan level

dalam tubuh.

elektrolit urine.
4
3. Monito
status
hemodinamik.

Untuk mengetahui

Untuk

mencegah

kegagalan
pemenuhan

4. Monitor
dari

gejala
kegagalan

respirasi

oksigen
NIC

Label

:Vital

sign monitoring
1.Untuk

mengetahui

kondisi
NIC Label :Vital

umum

tubuh..

sign monitoring
1

Monitor

tekanan

darah, nadi, suhu,


dan
2

status

pernapasan
Auskultasi
tekanan

darah

pada tangan dan


bandingkan
dengan

tangan

yang lainnya

2.Untuk

mengetahui

keefektifan perfusi
O2 keperifer